Anno 35 2016 • Volume 34, n. 2 OTIZIARIO ALLERGOLOGIC...Anno 352016 • Volume 34, n. 2 ISSN...

Anno 35 - 2016 • Volume 34, n. 2

ISSN 2038-2553

ALLERGOLOGICNOTIZIARIO

Lo stress ossidativonell’asma

Ruolo delle Innate Lymphoid

cells di tipo 2 (ILC2) nella flogosi allergica

intervista Dott. Paola Minale e il Progetto GAIA

In copertina: Amata phegea Linneo, 1758

La fegea è una bella farfalla estiva con una livrea nera dai riflessi blu metallico che può raggiungere i 4 cm di apertura alare. Segni caratteristici sono le an-tenne nere che terminano con le pun-te bianche, il corpo affusolato con due cingoli gialli, uno addominale e l’altro toracico, e le ali punteggiate di macchie bianche caratteristiche. In Italia esistono altre specie molto simili: A. ragazzii ragazzii (Turati,1917) e le sottospecie A. ragazzii asperomontana (Stauder, 1917) e A. ragazzii silaensis (Obraztsov,1966) endemiche dell’Aspromonte.È un tipico caso di aposematismo e mimetismo muelleriano. Due o più specie anche lontane filogeneticamente, nel nostro caso il lepidottero zigenide Zygaena ephialtes imita l’erebidae Amata phegea e altre specie dello stesso genere, tossiche o velenose, si imitano a vicenda condividendo la stessa colorazione aposematica per segnalare la loro pericolositá. Strette tra le dita i due insetti emanano odore di muschio ma solo la zigena è velenosa. Questo trucco avvantaggia entrambe le specie, poiché i predatori devono imparare un unico segnale di avvertimento, anziché uno diverso per ogni specie, e le prede di conseguenza diminuiscono il numero di individui di ogni specie da sacrificare per consentire questo apprendimento al predatore.

Anno 35, 2016 - Volume 34, n. 2

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redazioneFabrizio Ottoboni

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Pubblicazione Quadrimestrale

Il Notiziario Allergologico è on-line su

www.lofarma.it

Fotografia diDaniela Zelaschi Ottoboni

sommarioNotiziario Allergologico, Anno 35 - 2016 - Volume 34, n. 2

editoriale 50Il filo conduttore: Entartete Kunst Fabrizio Ottoboni

recensioni Fabrizio Ottoboni

Fabrizio Ottoboni

L’anafilassi da polline delle api 86Choi J-H et al.

Perché le zanzare sono in aumento 87Rochlin I et al. & A. Marm Kilpatrick

La tossina peptidica della Candida 88Moyes DL, Wilson D, Richardon JP et al.

C. auris in UK, W la Brexit! 89Schelenz S, Hagen F, Rhodes JL, et al. Chatterjee S, Alampalli SV, Nageshan RK et al.

Akkermansia muciniphila Derrien et al. 902004, un probiotico da favolaDerrien M, Vaughan EE, Plugge CM, de Vos WM.

Lo stress ossidativo nell’asma 51Marcello Cottini

Ruolo delle Innate Lymphoid cells di tipo 2 72(ILC2) nella flogosi allergica.Lorenzo Cosmi

Dott.Paola Minale e il progetto GAIA 80

aggiornamenti

intervista

lofarma news Leonardo Ladina

Hyporal PPA integratore alimentare 96

open access Fabrizio Ottoboni

Una selezione di importanti articoli free 94

Not Allergol Anno 35 - 2016 • Vol. 34, n. 250

editoriale

Il filo conduttore:Entartete Kunst

Fabrizio Ottoboni

L a divulgazione dei principi nazisti era affidata non solo alla propagan-da oratoria di Adolf Hitler e dei suoi

uomini ma anche al cinema, alla stampa, al teatro, alla radio e all’arte, che dovevano tra-durre le nuove concezioni in immagini e miti facilmente comprensibili dal popolo. Nel 1935 egli espresse al Congresso sulla Cultura le sue idee <Sono certo che pochi anni di governo politico e sociale nazionalsocialista porteranno ricche innovazioni nel campo della produzio-ne artistica e grandi miglioramenti nel settore rispetto ai risultati degli ultimi anni del regime giudaico…Per raggiungere tale fine, l’arte deve proclamare imponenza e bellezza e quindi rap-presentare purezza e benessere. Se questa è tale, allora nessuna offerta è per essa troppo grande. E se essa tale non è, allora è peccato sprecar-vi un solo marco. Perché allora essa non è un elemento di benessere, e quindi del progetto del futuro, ma un segno di degenerazione e decadenza. Ciò che si rivela il “culto del primitivo” non è espressione di un’anima naif, ma di un futuro del tutto corrotto e malato…Chiunque ad esempio volesse giustificare i disegni o le scul-ture dei nostri dadaisti, cubisti, futuristi o di quei malati espressionisti, sostenendo lo stile primitivista, non capisce che il compito dell’arte non è quello di richiamare segni di degenerazione ma quello di trasmettere benessere e bellezza. Se tale sorta di rovina artistica pretende di portare all’espressione del “primitivo” nel sentimento del popolo, allora il nostro popolo è cresciuto oltre la primitività di tali “barbari”. Nel 1937 a Mo-naco furono inaugurate due mostre: la prima nella Casa dell’Arte Tede-sca, un bellissimo palazzo di marmo in stile neoclassico, esponeva l’arte che lui amava per celebrare il “Nuovo rinascimento Artistico dell’uomo ariano” ed una seconda, l’Entartete Kunst (arte degenerata) voluta da

Goebbels, un giorno più tardi, dentro all’Istitu-to Archeologico di Monaco, non lontano dalla Casa dell’Arte Tedesca. e sui muri scritte deri-sorie. La mostra fu inaugurata da un discorso di Hitler di oltre un’ora ed espose al pubblico ludibrio seicento opere sequestrate a vari mu-sei e destinate, in un secondo tempo, alla di-struzione, in realtà venduti all’asta in Svizzera e poi giunte in vari musei americani. Tra i 120 artisti degenerati c’erano George Grotz, Otto Dix, Edward Munch, Oscar Kokoschka, Ernst Luwdig Kirchner, Paul Klee, Vassily Kandinsky e “il più degenerato degli artisti” Pablo Picasso. La mostra Arte Degenerata attirò un pubblico tre volte maggiore di quella di arte ufficiale aria-na e la sua apertura dovette essere prolungata e per mesi folle raccolte in file ordinate attesero per vederla. Goebbels programmò di portarla anche a Berlino, Düsseldorf, Francoforte, Am-

burgo, Salisburgo e Vienna entro il 1941. Il pubblico complessivo fu il più vasto mai raccolto fino ad allora per un mostra: superò i 3 milioni di visitatori. Il risultato fu un’enorme pubblicità dell’arte degenerata che si diffuse ovunque pochi anni dopo a nazismo finito.In questo n° del Not Allergol i miei “artisti degenerati” sono decisamente bravi. Marcello Cottini con una esaustiva review sullo stress ossidativo con ben 186 voci bibliografiche che per ovvi motivi di spazio non ho po-tuto inserire nella rivista cartacea ma che potrete scaricare dal sito www. Lofarma.it. Lorenzo Cosmi vi introdurrà nel mondo quasi sconosciuto ma affascinante delle cellule linfoidi innate di tipo 2, molto importanti anche nelle patologie allergiche. Paola Minale nell’intervista descrive la nascita, lo sviluppo ed i risultati ottenuti in Liguria con il Progetto Gaia nato per contrastare l’incremento delle allergie alimentari. Buona lettura

Adolf Hitler il giorno dell’inaugurazione.


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introduzione

L’asma bronchiale è una delle patologie croniche più comuni e la più frequente malattia cronica non trasmissibile in età pediatrica (1). Secondo la World He-alth Organization, l’asma colpisce più di 300 milioni di persone al mondo (2), di cui circa trenta milioni in Europa (3); il “Global Burden of Disease Study” (4) sti-ma che l’asma rappresenti la quattordice-sima malattia più importante in termini di Disability-Adjusted Life Year (DALY), associandosi a un significativo impatto socio-economico, soprattutto per quanto riguarda i costi indiretti. L’asma è una ma-lattia eterogenea, caratterizzata normal-mente da un’infiammazione cronica delle vie aeree (5). L’andamento della malattia è tipicamente variabile da paziente a pa-ziente e gli asmatici possono manifestare differenti fenotipi, termine utilizzato per definire le caratteristiche osservabili di un organismo, risultanti dall’interazione fra il suo makeup genetico e l’ambiente (6). Una precisa definizione dei fenotipi

Marcello Cottini Specialista Allergologia e Immunologia ClinicaSpecialista Malattie Apparato Respiratorio Libero Professionista BergamoMembro della Società Italiana di Allergologia, Asma ed Immunologia Clinica -SIAAIC (Coordinatore Sezione Lombardia e referente per la libera professione ed i cultori della materia)Italian Chapter of InterasmaNorth-East Allergy Team (NEAT)

Lo stress ossidativonell’asma

Oxidative stress in asthma

riassunto

Parole chiave e sigle• Stress ossidativo (SO) • Antiossidanti • Asma bronchiale • Fenotipi dell’asma

L’asma è considerata una malattia eterogenea, caratterizzata normalmente da un’in-fiammazione cronica delle vie aeree. L’andamento della malattia è tipicamente variabile da paziente a paziente e gli asmatici possono manifestare differenti fenotipi. Un’au-mentata produzione di ossidanti è ben documentata nell’asma e, negli ultimi 20 anni, lo stress ossidativo è stato riconosciuto un fattore essenziale nella patogenesi di questa malattia. Alti livelli di ROS giocano un ruolo cruciale nell’infiammazione, nell’iperre-attività bronchiale e nel rimodellamento delle vie aeree, soprattutto in quei pazienti (e fenotipi asmatici) che rispondono poco alle terapie convenzionali, tra i quali i cor-ticosteroidi per via inalatoria. Al centro della fisiologica risposta allo stress ossidativo è il sistema Keap1/Nrf2/ARE, che regola la trascrizione di molti geni antiossidanti e detossificanti; inoltre, l’attivazione di Nrf2 induce una serie di eventi intracellulari che si associano a significativa riduzione di NF-kB e citochine pro-infiammatorie. Le diete notoriamente più “salutari”, anche nella prevenzione dell’asma, sono ricche in nutrienti in grado di attivare Nfr2. Le diete moderne al contrario sono caratterizzate da un basso intake di sostanze come polifenoli, tocoferoli gamma e delta e tocotrienoli, acidi grassi omega-3, carotenoidi, isotiocianati (sulforafano), terpenoidi. Questa review ha lo scopo di analizzare le recenti evidenze sul ruolo dello stress ossidativo nell’asma, soprattutto in alcuni fenotipi caratterizzati da ridotta risposta alle terapie convenzionali, e il ruolo di alcune strategie “nutrizionali”, potenzialmente utili nel modulare infiammazione e stress ossidativo, attraverso l’attivazione del sistema regolatorio Nrf2.

Not Allergol 2016; vol. 34: n.2: 51-71.


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dell’asma è diventata sempre più impor-tante, poiché il riconoscimento di speci-fici sub-fenotipi ed endotipi può miglio-rare la nostra conoscenza dei meccanismi fisiopatologici e della risposta ai farmaci, soprattutto nei pazienti poco responsivi alle comuni terapie (7). I farmaci antia-smatici non funzionano, infatti, in tutti i soggetti e comunque esiste una marcata variabilità di risposta terapeutica tra pa-ziente e paziente (8). Vi è evidenza sem-pre maggiore del ruolo assai importante svolto dallo stress ossidativo non solo nella patogenesi della malattia ma anche

nel determinare una ridotta risposta alla terapia, con conseguente minor controllo dell’asma, aumentato rischio di riacutiz-zazioni, peggiore qualità di vita e maggior ricorso alle strutture sanitarie (9). Questa review ha lo scopo di analizzare le recenti evidenze sul ruolo dello stress ossidati-vo (SO) nell’asma, soprattutto in alcuni fenotipi caratterizzati da ridotta risposta alla terapia convenzionale e da scarso controllo della malattia, e di valutare il ruolo di alcune strategie “nutrizionali”, potenzialmente utili nel modulare lo stress ossidativo e l’infiammazione.

lo stress ossidativo:aspetti generali

Nel nostro organismo è presente in condizioni normali un equilibrio tra so-stanze ossidanti, prodotte dalle cellule durante i processi metabolici endogeni (in primis la respirazione cellulare, ma anche l’attivazione delle cellule infiam-matorie) o provenienti da fonti esogene (agenti fisici, chimici, biologici) e l’effi-cienza dei sistemi di difesa antiossidanti (9) (Figura 1).Quando le sostanze ossidanti, i radicali liberi, prevalgono e/o le difese antiossi-danti si riducono, si instaura una condi-zione di stress ossidativo (modello “clas-sico”, Figura 2 A), meritevole di eventua-le correzione (10). I radicali liberi sono entità molecolari molto reattive aventi vita media di nor-ma brevissima, costituite da un atomo o una molecola formata da più atomi che presentano un elettrone spaiato: questo elettrone rende il radicale estremamente reattivo, in grado di legarsi ad altri radi-cali o di sottrarre un elettrone ad altre molecole vicine (11). Tale meccanismo dà origine a nuove molecole instabili ossidate e innesca una reazione a catena che può danneggiare le strutture cellula-ri. Tra i radicali liberi, le specie reattive dell'ossigeno (ROS, Reactive Oxygen Species), sono quelli a maggior diffusio-ne. Le più importanti sostanze chimiche reattive sono l'anione superossido O2-, il perossido d'idrogeno H2O2 e il radicale ossidrilico -OH, mentre le specie reatti-ve dell'azoto (Reactive Nitrogen Species) di maggior interesse sono l'ossido nitrico (NO) e il perossinitrito (ONOO-) (12).

summaryKey words and Acronyms

• Oxidative stress (OS) • Antioxidants • Bronchial asthma • Asthma phenotypes

Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. The course of disease is variable and typically can differ between individuals. Patients with asthma can exhibit different phenotypes. Enhanced oxidant production is well documented in asthma and, for the past 20 years or so, oxidative stress has been increasingly recognized as a contributing factor in the pathophysiology of this disease. High levels of reactive oxygen species (ROS), compared to antioxidant defenses, are considered to play a major role in airflow obstruction, airway hyperreactivity, and remodeling, especially in patients (and asthma phe-notypes) who respond poorly to current therapies , eg inhaled corticosteroids. At the center of the day-to-day biological response to oxidative stress is the Keap1/Nrf2/ARE pathway, which regulates the transcription of many antioxidant genes that preserve cellular homeostasis and detoxification genes; furthermore, Nrf-2 activation induces intracellular events that concur to NF-kB suppression and vice versa. The most healthful diets known, traditional Mediterrane-an and Okinawan, are rich in Nrf2 raising nutrients . Modern diets are deficient in such nu-trients, as phenolic antioxidants, gamma and delta-tocopherols and tocotrienols, long chain omega-3 fatty acids DHA and EPA, carotenoids, isothiocyanates from cruciferous vegetables, sulfur compounds from allium vegetables and terpenoids. The following review has the aim of analyzing the recent evidence about the role of oxidative stress in asthma, particularly in some phenotypes characterized by a reduced response to conventional therapy, and the role of some nutritional strategies that modulate inflammation and oxidative stress pathways, via activation of the master antioxidant switch Nrf2

Not Allergol Anno 35 - 2016 • Vol. 34, n. 2 53

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I radicali liberi sono responsabili del danno ossidativo a carico di macromo-lecole biologiche, come DNA, lipidi e proteine ma, aspetto recentemente assai rivalutato, non sono sempre solo danno-si: la produzione di ROS è, infatti, parte essenziale del metabolismo, e quindi un certo grado di stress ossidativo è richie-sto per i normali meccanismi fisiologici (13). A concentrazioni moderate, infatti, i ROS partecipano attivamente a una varietà di processi biologici complessi, quali la trasduzione dei segnali, il con-trollo dell’espressione genica, l’apoptosi, la senescenza cellulare. Un lieve squili-brio pro-ossidativo è pertanto fisiologico (modello “rivisitato”, Figura 2 B) e non va corretto (10).Con il termine “antiossidante” si fa rife-rimento a tutte quelle molecole capaci di stabilizzare o disattivare i radicali liberi pri-ma che essi danneggino le cellule, secondo il meccanismo mostrato in Figura 3.Per contrastare l’azione dei ROS, l’or-ganismo ha a disposizione una serie di meccanismi enzimatici o non-enzimatici di difesa (Figura 4). In particolare, gli enzimi antiossidanti cruciali per la pro-tezione delle vie respiratorie includono superossido dismutasi (SOD) e glutatio-ne perossidasi (GPx) (14). La nutrizione svolge un ruolo fondamentale nel man-tenere l’efficacia delle difese antiossidan-ti non enzimatiche (14).

stress ossidativoe infiammazione:

il sistema keap1-nrf2

Particolarmente interessante appare il legame tra stress ossidativo e infiam-

mazione: le specie reattive dell'ossigeno sono, infatti, in grado di modificare lo stato ossido-riduttivo delle cellule espo-ste e molteplici geni infiammatori con i relativi fattori di trascrizione (ad esem-pio NFkB e AP-1) sono regolati tramite meccanismi sensibili allo stato ossido-riduttivo. In particolare, l’attivazione di NF-kB da parte dei ROS determina la trascrizione di numerosi geni infiamma-tori codificanti citochine pro-infiamma-torie (TNF-α, TGF-β e interleuchine 1, 2, 6 e 12) e molecole di adesione (15). L’attivazione di NF-kB, inoltre, soppri-me la trascrizione di enzimi antiossidan-ti, con ulteriore formazione di ROS, de-terminando un circolo vizioso tra stress

ossidativo e infiammazione (Figura 5). Per difendersi dallo stress ossidativo gli organismi viventi hanno sviluppato mol-ti sistemi di risposta tra cui particolar-mente importante è quello che coinvolge il fattore Nrf2 (nuclear factor-erythroid 2-related factor 2). Nrf2 è un potente attivatore trascrizionale e funziona le-gandosi a un elemento di sequenza chia-mato “antioxidant/electrophile respon-sive element” (ARE/EpERE) presente sul promotore dei geni da esso regolati (16). Questo fattore induce la trascrizio-ne di oltre 500 geni che codificano, tra l’altro, per proteine coinvolte nelle difese antiossidanti e per enzimi di fase 2 im-plicati nell’eliminazione delle sostanze

Figura 1 Equilibrio tra sostanze ossidanti e sistemi di difesa


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estranee. L’attività di Nrf2 è regolata a vari livelli e con diversi meccanismi. Tra questi, quello più studiato è il sistema Nrf2/Keap1. La proteina Nrf2 in condi-zioni basali è localizzata nel citoplasma, legata alla proteina del citoscheletro cel-lulare Keap1. In seguito a stress ossidati-vo Nrf2 si stacca da Keap1 e migra nel nucleo, dove svolge la sua funzione di attivatore trascrizionale di geni implicati nella resistenza allo stress ossidativo (17). Altro aspetto d’importanza essenziale (soprattutto per le centinaia di milioni di persone esposte quotidianamente a elevati livelli di sostanze tossiche) è l’atti-

vazione da parte di Nrf2 di oltre 30 geni che codificano enzimi essenziali per i meccanismi di detossificazione da xeno-biotici ambientali (Figura 6). Altrettanto importante è l’azione an-tiinfiammatoria di Nrf2, che si esplica attraverso l’inibizione dell’attività di NF-kB e di una serie di mediatori pro-infiammatori e l’up-regulation della trascrizione di IL-10, potente citochina antiinfiammatoria (18). Il preciso mec-canismo inibitorio di Nrf2 su NF-kB è complesso e non ancora completamente noto, ma sembra probabile che giochino un ruolo cruciale Keap-1 (quando Nrf2

si stacca da Keap-1 per stimoli ossidativi, si assiste a un aumento del pool di Keap-1 non legata, che a questo punto può “catturare” IKKβ intracellulare, e inibi-re l’espressione di NF-kB), la riduzione Nrf2-dipendente dei livelli di ROS e la trascrizione di geni anti-infiammatori (18) (Figura 7).Di contro, NF-kB sembra poter diretta-mente reprimere il segnale Nrf2 a livello trascrizionale (Figura 5). L’interesse nei confronti dello stress ossidativo risulta evidente se si esegue una ricerca su Pub Med digitando “oxidative stress”: in data 5 luglio 2016 compaiono, infatti, oltre 157.000 articoli! Ovviamente molti stu-di si sono concentrati sui processi dell’in-vecchiamento, ma occorre ricordare che lo SO gioca un ruolo essenziale anche nella patogenesi di numerose malattie croniche (19) che, non sorprendente-mente, sono caratterizzate anche da alti livelli d’infiammazione (Figura 8).

stress ossidativo e asma

Il polmone presenta caratteristiche del tutto peculiari rispetto ad altri organi vitali, essendo direttamente esposto ad alti livelli di ossigeno; pertanto deve pos-sedere efficaci meccanismi antiossidanti per la protezione primaria delle vie aeree sia da ossidanti esogeni (20), che da fonti endogene (cellulari) di ROS, tra le quali ricordo neutrofili, eosinofili, macrofa-gi alveolari, cellule epiteliali e cellule endoteliali. Negli ultimi anni si è visto che lo SO gioca un ruolo critico nella patogenesi di varie malattie respiratorie tra cui asma, BPCO, ARDS, fibrosi pol-monare, fibrosi cistica e neoplasie (21).

Figura 2B Stress ossidativo "modello rivisitato"

Figura 2A Stress ossidativo "modello classico


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In particolare, i risultati di molti studi indicano che lo SO è importante nella fisiopatologia dell’asma. Ormai sono molteplici le evidenze, sia in bambini sia in adulti con asma, di alti livelli di SO e di ridotte difese antiossidanti, enzima-tiche e non (22-24). La misura diretta dei ROS non è agevole poiché altamente reattivi e caratterizzati da emivita assai breve; pertanto lo SO è spesso studia-to attraverso la misurazione di prodotti dell’interazione tra I ROS e lipidi, pro-teine o DNA, non solo nelle vie aeree ma anche a livello sistemico (Figura 9).Recentemente, molto interesse ha de-stato la dimetilarginina asimmetri-ca (ADMA), un inibitore endogeno dell'ossido nitrico sintasi (NOS); si ritiene, infatti, che, attraverso la for-mazione di perossinitrito, ADMA sia coinvolta in molteplici aspetti patoge-netici dell’asma, come lo SO, l’infiam-mazione delle vie aeree, l’iperreattività bronchiale ed il rimodellamento (25). I livelli di ADMA sono aumentati si-gnificativamente nello sputo indotto di asmatici allergici dopo challenge con allergene (25) e, in particolare, elevati livelli plasmatici di ADMA caratterizza-no il fenotipo asmatico “late-onset” che si sviluppa in un quadro di obesità (26). Per quanto riguarda l’età pediatrica, in un lavoro pubblicato su Chest nel 2013, un gruppo italiano ha evidenziato nel condensato esalato di bambini asmatici livelli di ADMA significativamente più elevati rispetto ai controlli, con valori non modificati dall’assunzione di ste-roidi inalatori (27). Un’analoga scarsa risposta alla terapia cortisonica di altri biomarkers di SO, come 8-isoprostano,

è stata riportata in diversi studi (28,29). Uno studio australiano ha evidenziato una significativa correlazione fra ridotte difese antiossidanti sistemiche e iperre-attività bronchiale aspecifica, severità/mancato controllo dell’asma, riduzio-ne della funzione respiratoria (30). Un importante effetto dello stress ossidativo e dell’infiammazione è rappresentato dall’up-regulation di geni antiossidanti, che svolgono un ruolo protettivo essen-ziale nelle cellule epiteliali e nelle vie ae-ree (31). Polimorfismi genetici del gene glutatione S-transferasi (GST) P1, M1 e T1, associati a perdita o a una consi-stente riduzione dell’attività dell’enzima, sono stati riconosciuti come importanti fattori di rischio per insorgenza di asma, soprattutto nei soggetti atopici (32). Bimbi asmatici con un polimorfismo GSTM1 sono inoltre più suscettibili agli effetti dannosi dell’ozono (33), partico-

larmente a carico delle piccole vie aeree. Negli ultimi anni sono risultati sempre più evidenti gli stretti legami tra l’in-fiammazione cronica tipica dell’asma e un aumentato SO delle vie aeree (9,34). Nell’asmatico i ROS, attraverso la tra-scrizione (meccanismo sensibile allo sta-to ossido-riduttivo) di nuclear factor-kB e AP-1 nelle cellule epiteliali bronchia-li, inducono produzione di citochine e chemochine pro-infiammatorie (Figura 5), che facilitano l’up-regulation di mo-lecole di adesione e l’aumentato rilascio di mediatori pro-infiammatori (36). A livello delle vie respiratorie lo stress ossidativo si è dimostrato in grado di peggiorare la funzione respiratoria, de-terminare iperreattività bronchiale aspe-cifica e indurre ipersecrezione di muco, shedding epiteliale, edema e rimodel-lamento potenzialmente non reversi-bile (35). I neutrofili isolati dal sangue

Figura 3 Meccanismo d'azione degli antiossidanti

antiossidanteelettrone

sostanza reattiva dell'ossigeno


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periferico di asmatici generano ROS in misura significativamente superiore ri-spetto alle cellule dei soggetti normali, e ciò correla con il grado d’iperreattività bronchiale aspecifica (37). Lo squilibrio tra produzione di radicali liberi e siste-ma antiossidante appare più evidente in alcuni fenotipi (figura 10) e nelle forme severe (38,39), anche se già nelle forme lievi/intermittenti sono evidenziabili li-velli di SO talora elevati. Recentemente, un esame del profilo “metabolomico” di bambini con asma grave ha mostrato una significativa correlazione della seve-rità della malattia con biomarkers meta-bolici associati a stress ossidativo (40). Sempre in bimbi asmatici, nelle forme più severe un elevato stress ossidativo (alti livelli di 8-isoprostano e malondial-

attività anti-fibrotiche nei polmoni (ma anche nel fegato e nei reni), inducendo una riduzione significativa dell’espressio-ne di TGF-β e della differenziazione dei fibroblasti. Nei bambini con forme seve-re, si evidenzia un’aumentata espressione del sistema Nrf2/ARE, che però appare decisamente “disfunzionale”, verosimil-mente per modifiche post-traduzionali indotte dallo SO (43).

stress ossidativoe riacutizzazioni

La maggioranza degli studi sul ruolo dello stress ossidativo ha preso in con-siderazione lo squilibrio tra produzione di radicali liberi e sistema antiossidan-te in fase di stabilità della malattia. Vi sono però anche molte evidenze di un aumentato SO durante le riacutizzazio-ni asmatiche, sia nelle vie aeree che a livello sistemico (44,45), e i markers di SO correlano con la frequenza delle ri-acutizzazioni (46). Molti trigger di ria-cutizzazioni asmatiche, tra cui allergeni, infezioni virali e inquinanti ambientali, possono, infatti, attivare la produzione di ROS, aumentando l’infiammazione e i sintomi asmatici. Markers indiretti di SO come isoprostani e H2O2 sono aumentati nel condensato esalato, nello sputo e nel BAL durante le esacerbazioni (47). In alcuni lavori condotti durante ri-acutizzazioni asmatiche, si è evidenziata, a livello plasmatico, anche una riduzione della Capacità Antiossidante Totale nel plasma (Plasma total antioxidant capaci-ty) (46). Bambini con asma instabile (più di 3 riacutizzazioni con uso di steroide per os nell’anno precedente) mostrano

Figura 4 Meccanismi di difesa contro lo stress ossidativo indotto dai radicali liberi

Tratta da M. Valko: Int J Blochem Cell Biol 2007; 39:44, con modifiche

deide) si associa ad attivazione/espressio-ne di TGF-β1 a livello delle vie aeree, rappresentando quindi un importante fattore di rischio per rimodellamento dei bronchi (41). Nrf2 è abbondantemente espresso nell’epitelio respiratorio e nei macrofagi alveolari e protegge i polmo-ni da stress ossidativo, apoptosi delle cellule alveolari, proteolisi della matrice extracellulare e infiammazione cronica. Alcuni lavori recenti hanno evidenziato una ridotta attivazione del sistema Nrf2/ARE negli asmatici adulti con forme moderate/severe (oltre che nei forti fu-matori e nei pazienti BPCO) e, a livello della muscolatura liscia, questo fenome-no pare correlato ad aumentata espres-sione di TGF-β (42). Il sistema Nfr2/ARE ha, infatti, dimostrato importanti


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livelli di 8-isoprostano nel condensato esalato significativamente più elevati ri-spetto ai controlli e ai bimbi con asma stabile (28). Va segnalato che nonostante la terapia steroidea (topica e sistemica), durante le riacutizzazioni i markers di stress ossidativo permangono elevati per lungo periodo, a differenza di quanto accade per FeNO, citochine Th2 e cys-leucotrieni (28). Al contrario di quanto accade in fase di stabilità, nelle riacutiz-zazioni asmatiche (soprattutto in quelle indotte da infezioni virali) è spesso evi-dente un’infiammazione neutrofila delle vie aeree, tendenzialmente resistente alla terapia con glucocorticoidi, topici e si-stemici, a causa della ridotta attività ed espressione dell’istone deacetilasi-2 (48), essenziale per la down-regulation dei geni pro-infiammatori da parte dei corti-costeroidi, fenomeno strettamente legato allo stress ossidativo (vedi Figura 11), ma verosimilmente giocano un ruolo impor-tante anche modifiche post-traduzionali del recettore per i glucocorticoidi (49). Fenotipi dell’asma e stress ossidativo La presenza di elevati livelli di SO è pra-ticamente una costante negli asmatici, soprattutto con forme moderate/severe e non controllate, ma è particolarmente si-gnificativa in alcuni fenotipi (Figura 10).

asma allergico

Markers indiretti di stress ossidativo come isoprostani e H2O2 risultano costantemente aumentati nel conden-sato esalato, nello sputo e nel BAL di pazienti asmatici dopo esposizione all’allergene (50,51). Studi nel modello murino hanno evidenziato una ridot-

ta espressione di Nrf2 dopo challen-ge con ovoalbumina, condizionante un’infiammazione Th-2 più severa e iperreattività bronchiale (52). Sempre in studi nell’animale, dopo challen-ge con ovoalbumina l’aumento dello stress ossidativo nei bronchi precede le altre classiche caratteristiche dell’a-sma allergico, quali infiammazione, ipersecrezione di muco e iper-reattività bronchiale (53). Anche nell’uomo si è evidenziato che l’infiammazione aller-gica indotta da challenge specifico è in grado di ridurre drammaticamente l’e-spressione di Nrf2 e SOD nei macro-fagi alveolari di soggetti asmatici (54). Recentemente si è visto che i granuli pollinici (ricchi di NAD (P) H ossida-si) e i loro estratti allergenici esercita-

no, entro pochi minuti dall’esposizio-ne, una potente attività pro-ossidante, che induce marcato stress ossidativo a carico delle mucose nasali/bronchiali e nella congiuntiva (55). Lo stress os-sidativo indotto dai granuli pollinici mostra un duplice impatto sulle cellule dendritiche, dimostrandosi capace di stimolarne la produzione di citochine pro-infiammatorie (immunità innata locale) e di agire come fattore adiu-vante nell’inizio delle risposte immuni adattative contro gli antigeni pollinici (56); attraverso la produzione di IL-27, lo stato ossido-riduttivo a livello delle cellule dendritiche influenza, infatti, la polarizzazione in senso Th2 (57). Una ridotta capacità dell’ospite di controlla-re lo stress ossidativo può agire quindi

Figura 5 Attivazione di NF-kB e conseguente traslocazione dei nucleo con produzione di citochine proinfiammatorie, soppressione della

trascrizione di enzimi antiossidanti e ulteriore formazione di ROS


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da “priming” per la sensibilizzazione allergica. Alcuni allergeni, come quel-li degli acari, hanno un’elevata attività proteasica, in grado di indurre stress ossidativo in vivo. Recentemente (58) è stato evidenziato che l’esposizione diretta delle cellule epiteliali bronchia-li umane all’acaro determina SO, che si accompagna ad aumentata apoptosi delle cellule e a maggior produzione di citochine pro-infiammatorie. Un lavo-ro italiano (59) ha evidenziato un si-gnificativo incremento di 8-isoprosta-no nel condensato esalato dopo chal-lenge in soggetti allergici al gatto e la stretta correlazione tra stress ossidativo e infiammazione leucotrienica nelle vie aeree. Va segnalato che in questo stu-dio un significativo stress ossidativo a carico delle vie aeree era già presente in pazienti con asma lieve intermittente.

(62). Questo fenotipo è caratterizzato da assai elevati livelli di stress ossidativo, che sono paragonabili a quelli riscontrati nei pazienti con BPCO (63)! Lo squilibrio tra produzione di radicali liberi e sistema antiossidante determina nelle vie aeree del fumatore asmatico alti livelli d’in-fiammazione e maggior rischio di rimo-dellamento: ciò spiega la maggior gravità del quadro clinico e la peggior prognosi nei pazienti fumatori, anche per gli stretti legami tra SO e ridotta risposta agli ste-roidi inalatori (64,65). Negli ultimi anni è risultato evidente che anche l’asmatico non fumatore ma esposto a fumo passi-vo è caratterizzato da alti livelli di SO, e questo giustifica il peggior controllo dell’asma e la maggior frequenza di ria-cutizzazioni nei pazienti asmatici (adulti e bambini) esposti a fumo passivo (66). Nei paesi in via di sviluppo decine di milioni di asmatici sono inoltre esposti a inquinamento indoor da biomasse, so-prattutto donne e bambini, e ciò rappre-senta un importante fattore di rischio per asma più severa/poco controllata, legan-dosi a situazioni di aumentato SO e ad alti livelli d’infiammazione, in particolare neutrofila, delle vie aeree (67).

outdoor pollution

I principali inquinanti ambientali eserci-tano un effetto negativo sulla salute at-traverso molti meccanismi, uno dei quali è l’induzione di SO nelle cellule e nei tessuti con cui vengono a contatto (21). Un’esposizione anche di breve durata a inquinanti legati al traffico è in grado di indurre infiammazione e marcato stress ossidativo a carico delle vie respiratorie

Figura 6 Meccanismo di detossificazione da xenobiotici

“smokingasthma”indoor pollution

Gli inquinanti ambientali respirabili pos-sono aumentare il livello di radicali liberi dell’ossigeno e attivare e sostenere i mec-canismi dello stress ossidativo, al quale contribuisce la formazione indiretta di ROS attraverso l’attivazione di macrofa-gi e leucociti polimorfo nucleati (21). Il fumo di sigaretta è un potente induttore di SO: già 15 minuti dopo l’inalazione si rileva significativo incremento di 8-iso-prostano nel condensato esalato (60) e ciò non sorprende, perché un’aspirazione contiene 1014 radicali, liberi! In Europa circa il 30% degli asmatici adulti fuma e il 20% è un ex fumatore (61). Soprat-tutto nel fenotipo asmatico “late-onset” il fumo sembra poter giocare un ruolo cruciale nell’insorgenza della malattia


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(68). L’esposizione a particolato diesel (DEP) induce importante formazione di ROS, per via diretta e indiretta (in-fiammazione) (69), ma tra gli inquinan-ti ambientali esterni è la formazione di Ozono (O3) come inquinante secon-dario, che costituisce il più importante fattore di rischio per stress ossidativo a livello dell’apparato respiratorio. Infatti, questo potente ossidante causa irritazio-ne e infiammazione delle vie aeree e, at-traverso meccanismi di tossicità da stress ossidativo, provoca un aumento delle ci-tochine infiammatorie e un significativo danno isto-patologico e funzionale del polmone (70). Il ruolo dell’inquinamen-to come fattore di rischio per insorgenza dell’asma appare ormai consolidato, so-prattutto in popolazioni a rischio come bambini (in associazione ad aumentato rischio di ridotta crescita della funzione respiratoria), ma anche negli anziani, che appaiono particolarmente suscetti-bili agli effetti avversi cardiorespiratori dell’outdoor pollution (71). Va però notato che, mentre l’esposizione a inqui-nanti ambientali rappresenta indubbia-mente un importante fattore di rischio per riacutizzazioni e maggior severità della malattia (72), alcuni studi non han-no evidenziato una chiara correlazione tra inquinamento outdoor e aumentata incidenza di asma, sia in età pediatrica sia negli adulti (73-75). Per spiegare tali contrastanti risultati, occorre considerare il ruolo di particolari polimorfismi gene-tici, in grado di condizionare la risposta allo stress ossidativo, in particolare in età pediatrica. Un recente studio ha valutato gli effetti dei polimorfismi del gene GST (Glutatione-S-Transferasi) nella relazione

tra esposizione a traffico nel primo anno di vita e rischio di asma in una coorte di 620 soggetti seguiti dalla nascita fino al diciottesimo anno di età. Nei portatori del polimorfismo GSTT1 null, alleli ile/ile per GSTP1 e alleli G per GSTCD si è osservato un rischio raddoppiato di asma a 12 anni di età (76). I risulta-ti degli studi di Romieu e collaboratori, hanno dimostrato che bambini asmati-ci con genotipo glutatione S-transferasi null M1 (GSTM1 null) e glutatione S-Transferasi P1 Valina/Valina (GSTP1 Val/Val) risultano maggiormente suscet-tibili allo sviluppo di sintomi di tipo respiratorio dopo esposizione a ozono (33). Al contrario, altri polimorfismi, ad esempio la presenza di un allele Val105 del genotipo GSTM1, costituiscono un

fattore di protezione verso l’insorgenza di asma da sforzo in bambini esposti a elevate concentrazioni di ozono (77). Infine polimorfismi dei geni che con-trollano la risposta immunitaria innata (polimorfismi dei TLR4 rs1927911, rs10759931, e rs6478317) modificano l’associazione dell’esposizione a PM-NO2 con la funzione respiratoria e l’in-cidenza di asma (78).

obesità e asma

L’obesità è caratterizzata da SO e infiam-mazione sistemica (79,80), e un’ampia letteratura negli ultimi anni ha eviden-ziato gli stretti legami intercorrenti fra SO e sindrome metabolica negli obesi (79,80). Il fenotipo “asmatico obeso”

Figura 7 Inibizione di NF-kB da parte di Nrf2: principali ipotesi


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è caratterizzato da una maggior severità (81,82), da peggiore funzione respirato-ria (83) e da una ridotta risposta ai corti-costeroidi (79). In effetti, andrebbero se-parati due distinti sub-fenotipi: un asma “early-onset”, complicata da obesità, e una forma “late-onset” che si sviluppa in un quadro di obesità; in quest’ultimo fe-notipo l’obesità sembra giocare un ruolo essenziale nell’insorgenza della patologia asmatica. In entrambi i sub-fenotipi, i markers di stress ossidativo nelle vie aeree e nel plasma dei pazienti obesi (84) sono aumentati, anche rispetto agli asmatici non obesi, ma è nella “late-onset obese asthma” che lo squilibrio tra produzione di radicali liberi e sistema antiossidante

sembra, dai dati recenti della letteratura, giocare un ruolo centrale nella patogenesi della malattia, condizionando alti livelli d’infiammazione (85). In particolare, lo SO si correla positivamente con l’attiva-zione di NF-κB nei polmoni (che a sua volta incrementa ulteriormente lo SO), verosimilmente anche mediante l’incre-mento significativo di leptine nelle vie aeree degli asmatici obesi (86,87). Infine, soprattutto nel sesso femminile, lo SO si associa a una flogosi prevalentemente neutrofila, poco responsiva alla terapia cortisonica (79,85). Un gruppo di asma-tici obesi particolarmente a rischio per alti livelli di SO è quello dei soggetti con apnee ostruttive del sonno (OSA) (88).

adult-onset asthma

L’asma che esordisce in età adulta presen-ta alcune importanti differenze rispetto alla “early-onset asthma”: si associa molto meno spesso all’atopia e a malattie allergi-che, è più frequente nel sesso femminile, nei fumatori, negli obesi, nei soggetti con comorbidità rinosinusale, è generalmente più severa e mostra un più rapido declino funzionale (89.) Studi recenti hanno sug-gerito un ruolo cruciale delle difese an-tiossidanti nell’incidenza di nuova asma nell’adulto (90). Larkin e collaboratori, in una coorte di 65.000 donne (The Shang-hai Women’s Asthma and Allergy Study) di età compresa tra i 40 e i 70 anni, prive di asma al reclutamento e seguite per 8 anni, hanno, infatti, evidenziato che bassi livelli di difese anti-ossidanti, enzimatiche e non enzimatiche, basali rappresentava-no un importante fattore di rischio per nuova asma.

aerd(aspirin-exacerbaterespiratory disease)

Un importante fenotipo “late-onset”, ca-ratterizzato da sintomi severi e comorbi-dità rino-sinusale (poliposi!) é quello co-stituito dall’AERD (Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease), dove i sintomi a ca-rico delle alte e basse vie respiratorie sono “precipitati” dall’assunzione di farmaci anti-infiammatori non steroidei in grado di inibire gli isoenzimi COX-1 (91). Lo SO sembra giocare un ruolo importante in questi pazienti (92); infatti, aumentati livelli di 8-isoprostani sono stati ripetuta-mente evidenziati nel condensato esalato

Figura 8 Processo di invecchiamento


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di asmaticiASA-sensibili in fase di sta-bilità, non in terapia di fondo con ICS, con un aumento significativo dei valori dopo challenge, che correla con l’aumen-to concomitante di Cys-leucotrieni (93).

esacerbazioniindotte da virus

Molteplici sono le evidenze di un au-mentato stress ossidativo durante le esa-cerbazioni asmatiche indotte da virus, sia a livello polmonare sia sistemico, che si associa a riduzione delle difese anti-virali (in primis produzione di INF-λ) e della funzionalità mitocondriale delle cellule epiteliali infettate (94). Da tem-po è inoltre nota la correlazione diretta tra severità dei sintomi associati a infe-zione da rinovirus (RV, principale trig-ger di riacutizzazioni infettive dell’asma) e concentrazioni di IL-8 nelle secrezioni nasali; dati recenti indicano che la stimo-lazione, indotta da RV, di IL-8 a livello dell’epitelio respiratorio è mediata dalla produzione di ROS e dalla conseguente attivazione di NF-κB (95) Durante le riacutizzazioni asmatiche, l’up-regola-zione di NF-κB e IL-8 “richiama” nelle vie respiratorie neutrofili, e questo con-tribuisce a una ridotta risposta agli ste-roidi (47).

stress ossidativo e ridottarisposta ai farmaci

Gli steroidi inalatori (CS) sono utilizzati quotidianamente, come monoterapia o in combinazione con altre molecole, da milioni di pazienti asmatici, ma circa un terzo dei pazienti non trae particolare

Figura 9 Indicatori dello stress ossidativo e delle difese

beneficio da tale trattamento (8), con conseguente scarso controllo dell’asma, aumentato rischio di riacutizzazioni, ri-dotta qualità di vita, maggior ricorso alle strutture sanitarie e ridotta produttività (presenteismo, assenteismo). Vi è un’e-videnza sempre maggiore, soprattutto in alcuni fenotipi asmatici, del ruolo dello stress ossidativo nel determinare una ri-dotta risposta alla terapia. Infatti, nume-rosi studi, sia in bambini sia in adulti, hanno evidenziato alti livelli di stress ossidativo nelle vie respiratorie dei pa-zienti asmatici con asma non controllato dalla terapia, sia in fase di stabilità sia durante riacutizzazioni (28,29). In par-ticolare, nei meccanismi della resistenza agli steroidi negli ultimi anni è stato at-tentamente indagato il ruolo dell’Istone deacetilasi (HDAC2) (Figura 11).Nell’asma moderato/severo (e in ogni caso nei fenotipi asmatici dove lo stress ossidativo gioca un ruolo importante,

vedi Figura 10), la ridotta/assente rispo-sta ai cortisonici può essere riconduci-bile, in buona parte, ad un effetto ini-bitorio dello stress ossidativo sull’istone deacetilasi 2, enzima necessario perché i corticosteroidi possano spegnere i geni infiammatori attivati, con una conse-guente interferenza negativa sul loro meccanismo antinfiammatorio fonda-mentale. In pratica, si viene ad avere uno squilibrio tra un eccesso di acetilazione degli istoni legati a geni che codificano per mediatori infiammatori e un deficit di istone deacetilasi selettiva proprio per questi istoni (HDAC-2). Gli steroidi si trovano quindi privi del substrato che ne consente l'azione e il risultato è un net-to incremento della sintesi di mediatori come il TNF-α, IL-8 e metalloproteasi (MMP)-9, che amplificano ulteriormen-te la risposta infiammatoria e lo stress ossidativo (96). Eleganti studi con biop-sie bronchiali hanno evidenziato negli


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asmatici con forme moderate-severe (in particolare nei fumatori) ridotti livelli di HDAC2 (96) e in un esperimento su cellule epiteliali in vitro Ito e coll, bloc-cando selettivamente la HDAC2, hanno dimostrato un incremento nell'espres-sione dei geni per GM-CSF e una ridot-ta sensibilità ai corticosteroidi (48). Topi HDAC2−/− mostrano elevato reclu-tamento di neutrofili nelle vie aeree in risposta ai corticosteroidi. Recentemen-te, anche in bambini asmatici esposti in fumo passivo e con alti livelli di stress ossidativo (aumento livelli di malon-dialdeide) è stata evidenziata una ridotta efficacia della HDAC2, condizionante scarsa risposta ai cortisonici inalatori e peggior controllo/severità della malattia (97). Negli ultimi anni, una serie di la-vori nel modello murino ha evidenziato

il ruolo essenziale del sistema Keap1-Nrf2 (Figura 4) nel regolare la risposta ai corticosteroidi via HDAC2. Il deficit di Nrf2 conduce, infatti, a steroido-resistenza determinando sia la riduzio-ne di HDAC2, verosimilmente anche attraverso modifiche post-traslazionali (98) che l’attivazione basale di NF-κB, con l’aumentato afflusso di neutrofili nei polmoni, nota causa di “resistenza” agli steroidi. D’altro canto, la ridotta attivi-tà di HDAC2 determina acetilazione e minor stabilità di Nrf2, con conseguente riduzione delle difese antiossidanti (99) (Figura 12).Lo SO determina ridotta risposta ai cortisonici non solo mediante inibizio-ne dell’istone deacetilasi 2, ma anche tramite modifiche post-traduzionali del recettore per i glucocorticoidi, che ne ri-

ducono la funzione (verosimilmente per l’ossidazione dell’aminoacido cisteina indotta dai ROS), come recentemente evidenziato in bambini affetti da asma “difficult-to-treat” (49). Va infine ri-cordato che anche in pazienti con asma ben controllato, in regolare terapia con steroidi inalatori, possono essere co-munque evidenziati nelle vie aeree livel-li elevati di stress ossidativo (100,101). Per quanto riguarda altri farmaci, i cys-leucotrieni, in primis LT C4, rappresen-tano trigger assai importanti di danni cellulari e al DNA mediati da SO (102); anche se in molti lavori “face to face” montelukast appare generalmente meno efficace come controller rispetto agli ICS nell’asma lieve persistente, alcuni fenoti-pi (asma nei fumatori, ”obese-asthma”, AERD, “small airways disease”, asma da esercizio fisico ecc), non sorprendente-mente caratterizzati da alti livelli di stress ossidativo, sembrano rappresentare un potenziale bersaglio per i farmaci anta-gonisti dei Cys-LT (103). Va peraltro se-gnalato che alcuni studi (104,105) non hanno evidenziato da parte di monte-lukast un’azione significativa nel ridurre i livelli di SO. Recentemente (106) è sta-to dimostrato, in asmatici non obesi, che un pasto ricco di grassi induce infiam-mazione neutrofila delle vie aeree (espet-torato indotto), attivazione dell’immu-nità innata (aumentata espressione di TLR-4) e ridotta efficacia non solo dei cortisonici inalatori ma anche della te-rapia con broncodilatatori (perdita di reversibilità). Per quanto riguarda Oma-lizumab, sono presenti in letteratura po-chissimi dati (107). In uno studio con-dotto in asmatici allergici alla parietaria,

Figura 10 Stress ossidativo in alcuni fenotipi di asma


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Nicola Schichilone (108) ha dimostrato che un ciclo di immunoterapia sottocu-tanea pre-stagionale è in grado di ridurre i markers di stress ossidativo, durante e dopo la stagione pollinica.

dieta e stress ossidativo:aspetti generali

La restrizione calorica, intesa come ridu-zione dell’introduzione di calorie senza malnutrizione, si è ripetutamente dimo-strata una strategia in grado di prolunga-re la sopravvivenza in differenti specie, dai moscerini ai roditori e ai primati (109). Questo risultato si deve in gran parte alla riduzione dei livelli di stress ossidativo: la restrizione calorica riduce, infatti, la produzione di ROS, aumenta il sistema riduttivo delle membrane pla-smatiche, migliora il segnale insulinico e attenua l’infiammazione (110). La mag-gior parte di tali effetti è stata attribuita all’attivazione di Nrf2. Diversi lavori e alcune revisioni sistematiche concorda-no sul fatto che la dieta mediterranea (inclusa da UNESCO nel 2010 nella lista dei patrimoni culturali immateriali dell'umanità), ricca di antiossidanti di-retti e indiretti, tra i quali vitamina C, vitamina E, polifenoli & flavonoidi, olio di oliva, pesce, carotenoidi, isotiocianati e acidi grassi poli-insaturi omega-3, in aggiunta ad una importante quota di carboidrati complessi (zuccheri forniti da farinacei) e fibra alimentare, si associ a un miglioramento della capacità an-tiossidante totale e a ridotta incidenza di patologie strettamente correlate allo stress ossidativo (111). Analogo pote-re antiossidante sembrano possedere la

dieta “paleolitica” e quella di Okinawa (112,113). Come per gli effetti positivi della restrizione calorica (e del regolare esercizio fisico, di entità moderata), an-che per le diete “salutari” si è ipotizzato negli ultimi anni un ruolo cruciale del sistema regolatorio Nrf2 (Figura 13). In-fatti, in tali diete è abbondante il conte-nuto di nutrienti dalla dimostrata azione “attivante” Nrf2: polifenoli/flavonoidi, isotiocianati da crucifere (sulforafano in primis), composti vegetali solforati (aglio, cipolla), carotenoidi, tocoferoli e tocotrienoli, terpenoidi e Ω-3 (DHA ed EPA). Ovviamente alcuni di questi nu-trienti possiedono anche attività, sia an-tiossidanti dirette (scavengers dei ROS) che antiinfiammatorie, indipendenti dall’attivazione di Nrf2 (17). Anche in

soggetti anziani un elevato intake quo-tidiano di frutta e vegetali si associa con un miglioramento dell’equilibrio ossido-riduttivo rispetto a coetanei con diete a basso tenore di frutta e verdura (114).

perché e quando considerare

una “integrazione”?

Ovviamente l’utilizzo di antiossidanti “sintetici” non rappresenta una alterna-tiva al quotidiano consumo di frutta e vegetali. Va però ricordato che gran parte della popolazione mondiale non assume le dosi consigliate di frutta e verdura, e questo accade anche nei paesi indu-strializzati: negli Stati Uniti l’80% dei bimbi/adolescenti e il 68% degli adulti

Figura 11 Resistenza agli steroidi negli asmatici

Tratta da Barnes PJ, JACI 2013 con modifiche


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non assume le canoniche 5 porzioni/die. Dal 2000 ad oggi gli italiani hanno “rinunciato” a circa 1.700 tonnellate di frutta e verdura (-18%). La contrazione dei consumi pro capite ha riguardato soprattutto la frutta (calata del 15% ri-spetto al 2000), ma non ha risparmia-to nemmeno gli ortaggi (-6%). Inoltre l’impoverimento del suolo, la coltiva-zione in serre, i processi di raffinazione, trasformazione, conservazione, cottura e le talora notevoli, distanze tra luogo di produzione e di consumo dei cibi, pos-sono determinare una riduzione del con-tenuto di antiossidanti (soprattutto poli-fenoli) negli alimenti. Infine va ricordato che la maggioranza della popolazione mondiale è esposta a livelli elevati d’in-quinamento indoor e/o outdoor. Non

sorprendentemente, quindi, milioni di persone assumono quotidianamente antiossidanti sintetici nel tentativo di ridurre lo stress ossidativo, di modula-re/ritardare i processi d’invecchiamento e di migliorare la salute. Negli USA, i supplementi antiossidanti rappresen-tavano già a fine secolo scorso un mer-cato di oltre 7 miliardi di dollari (oltre 30 miliardi nel mondo) (10). Va subito precisato che, per quanto riguarda l’uso degli antiossidanti sintetici, in primis vi-tamine A, C e E, la letteratura scientifica non evidenzia, nella prevenzione/terapia delle malattie croniche (caratterizzate da alto stress ossidativo/infiammazione), risultati paragonabili a quelli delle diete “antiossidanti” citate in precedenza. Al contrario, molti studi clinici nei quali

ai partecipanti sono stati somministra-ti uno o più antiossidanti sintetici non hanno evidenziato risultati positivi. In particolare, nessuno studio che preve-deva come endpoint primari mortalità e morbidità ha mostrato risultati positivi con la supplementazione di antiossidanti come vitamina C, vitamina E, o βcarote-ne (115). Un punto di non ritorno è co-stituito da alcune revisioni sistematiche, tra cui la famosa meta-analisi di Bjelako-vic, nella quale gli autori evidenziavano che la supplementazione “chimica” per lungo periodo con antiossidanti, soprat-tutto liposolubili (beta carotene, vitami-na A, e vitamina E) si associava a mag-gior mortalità, almeno nelle popolazioni con adeguato intake di antiossidanti con la dieta (116). Risultati contrastanti sono stati evidenziati in studi con sup-plementazione di Vitamina C e selenio. Per comprendere le “tribolazioni” degli studi con antiossidanti sintetici, “scaven-gers” diretti dei ROS, occorre ripensare al ruolo dello stress ossidativo nei sistemi biologici, alle funzioni “fisiologiche” dei radicali liberi e al concetto di “ormesi”. Con il termine di ormesi si indicano gli effetti positivi derivanti dalla risposta di un organismo a stress di bassa intensità (117,118). I ROS non presentano solo aspetti negativi, ma giocano un ruolo es-senziale nelle normali funzioni cellulari, incluse differenziazione, proliferazione, invecchiamento e processi di riparazio-ne. NO e H2O2 sono poi importanti secondi messaggeri. Va ricordato che le cellule fagocitarie coinvolte nella risposta immune primaria (neutrofili, monociti o macrofagi) sintetizzano radicali liberi come parte dei processi di difesa contro

Figura 12 HDAC2 e riduzione delle difese antiossidanti


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organismi patogeni e cellule danneggia-te, tra cui quelle precancerose/cancero-se. Inoltre, lo stress ossidativo stimola la produzione di citochine anti-infiamma-torie, all’interno di un feedback negativo atto a controllare le risposte flogistiche (13). Questa nuova visione dello stress ossidativo può spiegare perché l’utilizzo cronico per via sistemica di antiossidanti “diretti” (soprattutto vitamine) non ne-cessariamente produca effetti benefici e anzi possa associarci a stress “riduttivo” potenzialmente dannoso e a effetti finali pro-ossidanti (10). L’assunzione di un singolo antiossidante, soprattutto ad alte dosi, può alterare il sistema di difesa cel-lulare, modificare l’apoptosi delle cellule e ridurre la sintesi di antiossidanti endo-geni (10). Sicuramente più promettente appare quindi un approccio che porti all’upregulation di network endogeni di antiossidanti, in grado di assicurare una più profonda e prolungata (lunga emivi-ta) protezione cellulare rispetto alla sup-plementazione con antiossidanti diretti. Il fattore di trascrizione Nrf2 è emerso recentemente come il "master regulator” delle difese antiossidanti cellulari, ideale bersaglio di antiossidanti “indiretti”, in grado di mantenere l’omeostasi ossido-riduttiva senza danneggiare il consoli-dato network delle difese antiossidanti (Figura 14). A basso dosaggio molti nutrienti noti come “antiossidanti” (sul-forafano, curcuma, resveratrolo, ecc) possiedono caratteristiche “ormetiche”, inducendo, infatti, un’iniziale formazio-ne di ROS a livello dei mitocondri e una successiva risposta adattativa a tale stress, con attivazione di fattori di trascrizione, tra cui Nrf2, che inducono l’espressione

di enzimi antiossidanti (10,17). Molti “attivatori” di Nrf2 sono sostan-ze naturali, di derivazione vegetale, ma altri sono composti chimici non pre-senti in natura. Recentemente è stato approvato anche in Italia l’utilizzo nella sclerosi multipla di un farmaco per via orale, il dimetilfumarato, che, legandosi a KEAP-1 consente la traslocazione nel nucleo di Nrf2, fornendo alle cellule dell’organismo una difesa fisiologica dall’infiammazione e dallo stress ossida-tivo tipici di questa malattia (119).

stress ossidativo, dieta, supplementazione:

e nell’asma?

Il “drammatico” incremento di preva-lenza dell’asma che si è verificato negli ultimi decenni nei paesi industrializzati

e, più recentemente, nei paesi che han-no acquisito uno stile di vita “occidenta-le”, suggerisce l’importanza, nell’esordio e nello sviluppo della malattia, di fattori ambientali (anche attraverso meccani-smi epigenetici), tra cui l’alimentazione. Alcuni Autori hanno sostenuto l’ipotesi che la dieta occidentale, caratterizzata da alti livelli calorici, ricca di grassi e cibi processati/raffinati e povera di nutrienti antiossidanti (frutta e verdura!), abbia notevolmente contribuito all’“epidemia” di asma (e obesità!) (120). Soprattutto gli studi in età pediatrica hanno eviden-ziato una correlazione tra dieta occiden-tale e maggior rischio di asma e iperreat-tività bronchiale (121,122) Anche se nell’adulto i differenti pattern dietetici non sempre correlano con maggior pre-valenza di malattia, la maggioranza dei lavori ha però identificato nella dieta

Figura 13 Influenza di Nrf2 nelle diete


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“occidentale” un importante fattore di rischio per aumentata severità dell’asma (123,124) e maggior frequenza di riacu-tizzazioni (125). In aggiunta, un chal-lenge con un pasto “fast food”, ricco di grassi, si associa a significativo peggiora-mento dell’infiammazione neutrofila delle vie aeree (87). Un elevato intake di grassi saturi attiva, sia a livello delle vie aeree che sistemico, la risposta immune innata, attraverso i toll-like receptor 4, induce una cascata infiammatoria gui-data da NF-kB, con un pattern infiam-matorio tendenzialmente più neutrofili-co, notoriamente meno responsivo agli steroidi (126,87). Un continuo surplus calorico/metabolico ovviamente rappre-senta anche il principale fattore di ri-schio per obesità: il tessuto adiposo è metabolicamente assai attivo e rilascia, fra l’altro, sia mediatori pro-infiamma-

tori come IL-6, TNF-α e PCR, che adi-pochine come la leptina (d’importanza cruciale nei pathways dell’immunità in-nata) (79,85). Le popolazioni dei paesi occidentali hanno inoltre aumentato il loro consumo di n-6 PUFA e, parallela-mente, ridotto l’introduzione di n-3 PUFA (127); alcuni studi sperimentali hanno evidenziato che i n-3 PUFA sono in grado di ridurre la produzione di pro-staglandine pro-infiammatorie e di leu-cotriene B4, e l’espressione di NFkB, TNF-α, IL-1β, e molecole di adesione, ma va segnalato che i dati sulla supple-mentazione nei soggetti asmatici con omega-3 sono contrastanti (128, 129). Infine, alcuni studi hanno correlato una maggior prevalenza e severità dell’asma con ridotti livelli di Vitamina D, in par-te attribuibili a modifiche dietetiche. Tra i fattori dietetici “protettivi”, la re-

strizione calorica ha evidenziato effetti positivi su infiammazione, stress ossida-tivo e sintomi/controllo anche in pa-zienti asmatici, soprattutto sovrappeso/obesi (130). Una recente meta-analisi, condotta su adulti e bambini, che ha analizzato 12 coorti, 4 studi di popola-zione controllati e 26 studi cross-sectio-nal ha evidenziato che il consumo di frutta e verdura correla inversamente con il rischio di asma (131), e questi dati si vanno ad aggiungere a quelli degli studi che hanno valutato la dieta medi-terranea (132-135). Recentemente, una analisi accurata delle esistenti revisioni sistematiche sui rapporti tra dieta e asma, condotta secondo le linee guida PRISMA selezionando lavori con score AMSTAR > 32, ha evidenziato una chiara relazione inversa tra asma e con-sumo di frutta/aderenza a una dieta di tipo mediterraneo (136). Analoga rela-zione inversa con asma era evidente per il contenuto nella dieta di vit C, E e D. Alcuni lavori hanno mostrato, soprat-tutto negli adulti, una chiara correlazio-ne tra alta aderenza a una dieta di tipo “mediterraneo” e comunque ricca di frutta e vegetali e maggior controllo/ri-dotta severità dei sintomi, minore fre-quenza delle riacutizzazioni e migliora-mento della funzione respiratoria (132,133,137-139). Recentemente, il gruppo australiano di Peter Gibson, in un trial randomizzato controllato, ha evidenziato che una dieta ad alto conte-nuto di antiossidanti (frutta e verdura) rispetto a una a basso contenuto si asso-cia a una miglior funzione respiratoria, a minori sintomi e a ridotto rischio di ria-cutizzazioni (140). In una recente meta

Figura 14 Network delle difese antiossidanti dirette e indirette


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analisi (134), Nurmatov evidenzia che l’aderenza alla dieta mediterranea du-rante la gravidanza si associa a una ridu-zione di asma prescolare del 78% (!) e di atopia del 45%. In particolare, alcune popolazioni di asmatici, caratterizzate da esposizione ad alti livelli di stress os-sidativo, hanno dimostrato di trarre par-ticolare beneficio da tale approccio die-tetico (ricordo soprattutto i fumatori attivi e passivi, gli asmatici obesi e i pa-zienti esposti ad alti livelli di PM, ozono e biomasse) (141). Se ci concentriamo sul contenuto nella dieta di particolari sostanze fitochimiche, in un lavoro del 2015 la supplementazione dietetica con sulforafano (142) ha migliorato (valore medio del 21%) la reattività bronchiale nel 60% degli asmatici studiati, verosi-milmente mediante l’attivazione del si-stema Nrf2. In un lavoro finlandese su oltre 10000 soggetti adulti, l’introdu-zione con la dieta di quercetina si mo-strava protettiva sull’incidenza di asma (143). In 300 asmatici adulti, un mode-rato-alto contenuto dietetico di isofla-voni di soia correlava con migliore fun-zione respiratoria e buon controllo della malattia (144). In adulti asmatici, un alto tenore dietetico di pomodori (lico-pene) si correla positivamente con una miglior funzione respiratoria e con ridu-zione dell’infiammazione neutrofila (145,146). Va infine ricordato il ruolo della curcumina, un estratto dalla Cur-cuma longa, parte integrante della me-dicina e fitoterapia di molti paesi del Sud-Est asiatico. La curcumina è un at-tivatore naturale di Nrf2 e ciò spiega le capacità antiossidanti e antiinfiammato-rie (inibizione TNF-α e NF-kB) della

molecola. Alcuni recenti lavori condotti su popolazioni di asmatici asiatici han-no evidenziato un significativo miglio-ramento dei sintomi e della funzione respiratoria con una dieta ricca di curcu-ma, soprattutto nei pazienti fumatori e over 65 (147). L’asma appare un “bersa-glio” ideale per un’eventuale supple-mentazione, dati i livelli elevati di stress ossidativo che la caratterizzano, soprat-tutto in pazienti con alimentazione non corretta. Nonostante bassi valori pla-smatici di vitamine “antiossidanti” rap-presentino un fattore di rischio per pa-tologie croniche ostruttive delle vie ae-ree (148,149), in diversi lavori la sup-plementazione con vitamine e omega-3 ha evidenziato effetti al più modesti (150-153) e, talora, dannosi (154,155).

Recentemente, in una revisione della letteratura su dieta ed asma, gli autori concludono che “…there is insufficient evidence to recommend the use of any vitamin supplement for the prevention or treatment of asthma” (156). Per quanto riguarda i contradditori risultati con la supplementazione di Vitamina E, è possibile che giochino un ruolo le dif-ferenti isoforme della vitamina (157). I risultati migliori con le vitamine antios-sidanti sono stati sicuramente ottenuti in studi su popolazioni a rischio, in quanto caratterizzate da ridotto apporto di antiossidanti con la dieta e alta espo-sizione a fonti ambientali di ROS. Alcu-ni studi hanno valutato il ruolo dell’in-troduzione di antiossidanti nella dieta di bambini maggiormente vulnerabili per

Figura 15 Componenti alimentari bioattive e sistema Nrf2


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le condizioni sfavorevoli di esposizione ambientale e per la presenza di polimor-fismi genetici (158). Romieu e coll, in uno studio randomizzato in doppio cie-co vs placebo, hanno dimostrato che in bambini con asma moderato/grave con supplementazione giornaliera di vitami-ne (50 mg/die di vitamina E e 250 mg/die di vitamina C) non erano presenti alterazioni funzionali spirometriche al contrario riscontrabili nel gruppo di asmatici trattati con placebo (159). In questi ultimi i livelli di ozono un giorno prima della spirometria erano inversa-mente associati in modo significativo a una riduzione di FEF 25-75, FEV1 e PEF. I risultati dello studio suggeriscono che la supplementazione con antiossi-

danti potrebbe modulare l’impatto dell’esposizione all’ozono sulle piccole vie aeree di bambini asmatici e prevenire un ridotto sviluppo della funzione respi-ratoria, noto rischio per insorgenza di BPCO (160).

antiossidanti “indiretti”nell’asma

Negli ultimi dieci anni ha suscitato molto interesse il possibile utilizzo, an-che nell’asma, di nutrienti e sostanze fitochimiche con nota azione antiossi-dante “indiretta” (17,161,162), in gra-do di attivare Nrf2 (con conseguente azione antiinfiammatoria da inibizione di NF-kB) (Figura 15).

Va però ricordato che alcune sostanze (vedi ad esempio curcuma e sulforafa-no) presentano anche un’attività an-tiossidante diretta, come scavengers dei ROS (10). La vitamina E ha dimostra-to di poter stimolare Nrf2, ma questo soprattutto grazie a γ e δ-tocoferolo, mentre α-tocoferolo, la comune for-ma di vitamina E presente nei sup-plementi, esplica solo una modesta attività di induzione di Nrf2 in vivo (17,163). Recentemente, nel modello murino γ-tocotrienolo si è dimostrato in grado di ridurre i livelli di NFkB e di aumentare quelli di Nfr2 nei tessu-ti bronchiali, rispetto a α-tocoferolo e prednisolone (164). Negli ultimi anni alla vitamina D è stata riconosciuta una attività antiossidante, che si svolge an-che attraverso la stimolazione di Nrf2-keap-1 (165). Analoghe considerazioni valgono per lo zinco, noto induttore del pathway ARE-Nrf2 (166). Ridotti livelli ematici di magnesio correlano nel modello murino con alti livelli di stress ossidativo. Sempre nel modello murino (animale sensibilizzato con ovoalbumi-na, acaro o altri allergeni e quindi sot-toposto a challenge per via inalatoria), diversi lavori hanno evidenziato che il pretrattamento con polifenoli, curcu-ma e sulforafano è in grado di esplicare un’azione antiallergica e antiinfiamma-toria (riduzione espressione di NF-kB, TNF-α e citochine Th2), migliorare la reattività bronchiale, ridurre la produ-zione di muco e i fenomeni di rimo-dellamento delle vie aeree (167-171) (Figura 16).Se consideriamo poi il ruolo che stress ossidativo e riduzione del fattore di

Figura 16 Componenti dietetiche bioattive e modello murino di asma allergico


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trascrizione Nrf2 rivestono nei mecca-nismi della steroido-resistenza, vanno ricordati alcuni studi, sia nel modello murino sia su cellule umane (cellu-le epiteliali e macrofagi alveolari), che hanno valutato i risultati della supple-mentazione di antiossidanti indiretti sul ripristino dell’azione dell’istone dea-cetilasi e conseguente “restore” dell’atti-vità dei corticosteroidi (96,172). Molto “intrigante” è l’azione (172) che la cur-cumina ha evidenziato in vitro (mono-citi umani esposti a fumo di tabacco), con possibili implicazioni terapeutiche nelle forme asmatiche resistenti agli steroidi (98); quest’aspetto è condiviso con altri polifenoli, ad esempio resvera-trolo, quercetina, catechine e con il sul-forafano (96) (Figura 17), anche se per quest’ultimo e per la curcuma l’azione antiossidante/antiinfiammatoria è solo parzialmente attribuibile ad attivazione del sistema Nrf2/Keap-1.Inoltre, dato il ruolo delle infezioni respiratorie virali (principale causa di esacerbazioni dell’asma) nell’induzione di una flogosi generalmente poco re-sponsiva ai corticosteroidi, particolar-mente “intrigante” è l’attività inibitoria sulla replicazione dei virus (RV, RSV, influenza A) che resveratrolo, querceti-na, sulforafano, curcumina e isoflavoni hanno evidenziato in studi su cellule epiteliali bronchiali, sia nel modello murino sia in quello umano (173-176); questo dato appare molto interessante negli asmatici, soprattutto allergici, in genere caratterizzati da una ridotta ri-sposta immunitaria innata (↓IFN-γ) nei riguardi dei virus respiratori (ad esempio rhinovirus e virus influenza-

li). Ultimamente, nei meccanismi della steroido-resistenza, è stato indagato an-che il ruolo del deficit di vitamina D: negli asmatici bassi livelli di vitamina D si associano, infatti, a ridotta risposta ai corticosteroidi. Cellule CD4+ T di soggetti cortisono-resistenti non sono in grado di produrre adeguati livelli di IL-10 dopo stimolazione in presenza di desametasone, e questo fenomeno è superato con la somministrazione di vi-tamina D (177,178). La Vit D ha inol-tre dimostrato effetti di potenziamento dell’azione dei corticosteroidi nei mo-nociti di pazienti asmatici (sia steroido-sensibili che steroido-resistenti), come dimostrato dall’incremento di produ-zione di MKP-1, fosfatasi che inattiva

selettivamente p38 MAPK, con conse-guente inibizione della produzione di citochine proinfiammatorie in risposta a desametasone, dopo pretrattamento con vit D. Infine, va anche ricordato in-fine il ruolo protettivo che la vitamina D esercita sui potenziali effetti avversi dei corticosteroidi, topici e sistemici, a carico del metabolismo osseo (179). Recentemente (180), uno studio con-dotto nell’Istituto Pio XII di Misurina (1756 metri sopra livello del mare) su bambini con asma moderata/severa, al-lergici agli acari, ha valutato l’efficacia di un supplemento nutraceutico “an-tiossidante” (a base di curcuma Meriva, resveratrolo, isoflavoni di soia, vit D, zinco, magnesio e selenio) sui livelli di

Figura 17 Azione dei polifenoli su monociti umani esposti al fumo


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NO nell’aria esalata. Precedenti lavori condotti nello stesso centro avevano evidenziato una riduzione dei livelli di FeNO (e dei markers di stress ossidati-vo) entro due settimane di permanenza ad alta quota, peraltro con raggiungi-mento di un plateau dei livelli, senza ul-teriore riduzione nonostante soggiorno più prolungato in ambiente mite-free. Dopo 4 settimane di supplementazio-ne “nutraceutica” i valori di FeNO si sono significativamente ridotti rispetto al gruppo controllo (verosimile stimo-lazione di Nrf2, con conseguente ini-bizione di citochine pro-infiammatorie e riduzione dell’espressione di iNOS, NO sintasi inducibili).

integratori “antiossidanti”:alcuni punti critici

Diversi studi in vitro e nell’animale sug-geriscono un ruolo importante per vari nutrienti, talora con il supporto di studi epidemiologici. Indubbiamente l’impat-to positivo di un alto consumo di frutta e verdura appare incontestabile, mentre, per quanto riguarda la supplementazio-

ne “non dietetica” di antiossidanti, van-no segnalati alcuni punti critici:

1. Ridotto numero di studi in vivo e man-canza studi RDBPC (Randomized double -blind placebo- controlled).

2. Biodisponibilità? Interazioni tra nu-trienti/sostanze fitochimiche? Dosaggi?

3. Safety? Eccessiva attivazione di Nrf2?

Nei prossimi anni saranno ovviamente necessari studi in vivo, sia RDBPC sia “real life” (vedi Misurina), caratterizzati

da durata adeguata, valutazione di out-comes clinici idonei, correzione per potenziali fattori confondenti (stato socioeconomico, BMI, consumo di altri nutrienti, esposizioni ambientali, eventuali polimorfismi genetici) e co-noscenza dei valori basali di SO pre-intervento. Per alcuni nutraceutici (ad esempio resveratrolo, quercetina e cur-cuma), va segnalata una biodisponibili-tà orale non ottimale, rispetto a quella degli stessi nutrienti assunti con la die-ta, a causa dei processi di solfatazione, glucoronazione e metilazione a livello epatico e del ridotto assorbimento in-testinale: ricordo che per il resveratro-lo la biodisponibilità da vino e succo d’uva è sei volte superiore a quella da compresse! Nel caso della curcuma, si rilevano 50ng/ml nel torrente emati-co dopo la somministrazione orale di 12g. Per aumentare la biodisponibilità è possibile associare tra di loro alcuni nutraceutici, ad esempio quercetina, resveratrolo e curcuma: questa strategia ha dimostrato di poter aumentare no-

Figura 18 Stress ossidativo

Figura 19 Sostanze fitochimiche e soglia di stress ossidativo


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tevolmente l’assorbimento intestinale di resveratrolo e curcuma (181); la con-temporanea assunzione di piperina o l’utilizzo di curcuma Meriva, arricchita con fosfatidilcolina (182), consentono infine un cospicuo incremento della biodisponibilità di curcuma (più di cin-que volte superiore per curcuma Meri-va). Per quanto riguarda i dosaggi e il profilo di sicurezza, è ormai assodato che, nell’ottica del concetto di “orme-si”, alti dosaggi di nutraceutici antiossi-danti, diretti o indiretti, sono del tutto inutili e anzi potenzialmente pericolosi, sia per un effetto “pro-ossidante”, che per la possibile insorgenza di “stress anti-ossidativo”, termine utilizzato per la prima volta da Dundar e Aslan (183) per descrivere gli effetti negativi degli antiossidanti (Figura 18).Ovviamente il rischio di stress anti-ossidativo sarà maggiore con l’utilizzo di nutraceutici, soprattutto singoli e ad alto dosaggio (aspetti assenti nelle diete “salutari”), in soggetti con forme asma-tiche lievi/intermittenti, appartenenti a fenotipi meno “a rischio”, con alimen-tazione corretta e senza significative esposizioni a inquinanti. L’assunzione di un solo antiossidante può alterare il complesso sistema endogeno di difesa antiossidante delle cellule, o modificare il sistema di apoptosi cellulare; la mo-difica dei livelli di un antiossidante può causare un cambiamento “compensato-rio” in altri antiossidanti, e la capacità antiossidante complessiva può risultare ridotta (10). Una dieta ricca di differen-ti sostanze fitochimiche appare, al con-trario, in grado di aumentare la soglia di stress ossidativo in grado di attivare

NFκB; l’aumentata resistenza cellulare allo stress ossidativo risultante dal pri-ming (166) del sistema Keap1/Nrf2/ARE risulta quindi protettiva verso l’infiammazione cronica (Figura 19), e a questo scopo appare sicuramente vin-cente l’associazione di diverse sostanze antiossidanti a bassi dosaggi, paragona-bili a quelli assunti ad esempio con la dieta mediterranea, sfruttando possi-bili effetti sinergici (vedi quercetina & resveratrolo, che mostra sinergia d’azio-ne su Nrf2, ma solo a basso dosaggio), meccanismi d’azione differenti nell’at-tivazione di Nrf2 e possibili interazioni potenzianti l’assorbimento intestinale. L’utilizzo di nutraceutici antiossidanti “indiretti”, attivanti Nrf2, in combina-zione e a bassi dosaggi, può in tal modo assicurare un profilo di safety paragona-bile a quello delle stesse sostanze con-tenute nelle diete più note per il loro effetto salutare. Va però ricordato il possibile ruolo dei polimorfismi gene-tici (184) e l’aspetto da “Giano bifron-te” del sistema Nrf2, ad esempio nella chemio prevenzione delle forme tumo-rali: decine di lavori hanno evidenziato, negli ultimi anni, che l’attivazione di Nrf2 ha un ruolo protettivo, riducendo il rischio di neoplasie attraverso la limi-tazione dello stress ossidativo e la pre-venzione dei danni del DNA a livello cellulare (185). Inoltre in molti tumo-ri l’induzione Nrf2-mediata di enzimi detossificanti di fase 2 è un momento d’importanza cruciale per combattere mutagenesi e carcinogenesi. D’altro canto, recentemente si è visto che in al-cuni tipi di tumori umani Nrf2 appare up-regolato, promuovendo lo sviluppo

delle cellule tumorali e la resistenza ai farmaci chemioterapici. Tali evidenze suggeriscono che processi cellulari di di-fesa Nrf2-mediati sono essenziali nella protezione dall’insorgenza delle neopla-sie, mentre, in alcune forme tumorali e in fasi avanzate della malattia neopla-stica, un’aumentata risposta Nrf2 può creare un ambiente intracellulare favo-revole per la crescita e la sopravvivenza delle cellule tumorali. Tale concetto è supportato da studi condotti in popola-zioni asiatiche con polimorfismi gene-tici che determinano aberrante produ-zione di Nrf2 e aumentato rischio, ad esempio di carcinoma polmonare non a piccole cellule (185,186). In presenza di forme tumorali accertate appare pru-denziale, pertanto, evitare supplemen-tazioni indiscriminate di antiossidanti (diretti e indiretti), soprattutto ad alto dosaggio.

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Bibliografia


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introduzione

1.1 Il sistema immunitario

Il sistema immunitario è formato da un insieme di cellule e molecole specializ-zate, sviluppatesi durante l’evoluzione, la cui funzione fisiologica è la difesa dell’organismo dagli agenti infettivi; tuttavia, possono indurre una risposta immunitaria anche sostanze estranee di natura non infettiva (i.e. allergeni, apte-ni). I meccanismi protettivi del sistema immunitario possono, in taluni casi, es-sere essi stessi causa di danno tissutale e di malattia. In generale, la funzione pro-tettiva del sistema immunitario si espli-ca tramite dei meccanismi suddivisibili in due categorie: l’immunità innata (o naturale o nativa) e l’immunità adatta-tiva (o acquisita o specifica). L’immuni-tà innata è filogeneticamente più antica dell’immunità adattativa: esiste, infatti, una notevole somiglianza di alcune com-ponenti dell’immunità innata di piante, insetti e mammiferi (e.g. le defensine,

peptidi tossici per batteri e funghi, co-muni a piante e a mammiferi, o, ancora, i recettori di tipo Toll-like, che si trovano in tutte le forme di vita, dagli insetti ai mammiferi), mentre un sistema immu-nitario adattativo si riscontra solo nei vertebrati. L’immunità innata costituisce la prima linea di difesa contro i patogeni, riconosce le cellule self dell’organismo quando sono danneggiate o morte, le elimina e inizia il processo di riparazio-ne del tessuto, e infine stimola e rende maggiormente efficace la risposta adatta-tiva. I componenti dell’immunità innata sono: le barriere fisiche e chimiche quali gli epiteli di rivestimento, proteine sieri-che come il complemento e altri media-tori della flogosi, e un gruppo eterogeneo di cellule comprendente i fagociti (i.e. i granulociti neutrofili e i macrofagi), i ma-stociti, i granulociti basofili e eosinofili, le cellule dendritiche, le Innate Lymphoid Cells (ILCs). L’immunità adattativa è presente in tutti i vertebrati e raggiunge il massimo sviluppo nei mammiferi. E’ de-finita “adattativa” perché si sviluppa e si

adatta a seguito dell’infezione, “specifica” perché è in grado di distinguere antigeni strettamente correlati e “acquisita” per-ché in grado di rispondere con maggior efficacia al secondo incontro con lo stes-so patogeno. Le principali caratteristiche dell’immunità adattativa sono: la specifi-cità, ovvero la capacità di generare rispo-ste diverse nei confronti di epitopi diversi; la diversificazione, ovvero la capacità di riconoscere un enorme numero di anti-geni; la tolleranza verso il self, che con-siste nella mancata risposta agli antigeni propri dell’individuo; la specializzazione, che consiste nella generazione di risposte ottimali per contrastare i diversi patogeni; l’auto-limitazione, che si traduce nell’at-tenuazione della risposta nel tempo per evitare danni all’organismo; la memoria, ovvero la capacità di aumentare l’efficacia della risposta ad incontri successivi con lo stesso antigene. Esistono due tipi di risposte immunitarie adattative, mediate da cellule e molecole diverse: l’immunità umorale e l’immunità cellulare. L’immu-nità umorale è mediata dai linfociti B e

Prof. Lorenzo CosmiDipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica MED/09 - Medicina interna Viale Pieraccini 6, 50139 Firenze

Ruolo delle InnateLymphoid cells di tipo 2 (ILC2) nella flogosi allergica.

A new player in allergic inflammation: the Innate Lymphoid cells type 2 (ILC2).Not Allergol 2016; vol. 34: n.2: 72-79.


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riassunto

Parole chiave e sigle• Asma bronchiale • citochine • ILC (innate lymhoyd cells) • Th (T helper)

Recentemente, è stato individuato un nuovo subset cellulare del sistema immunitario, che origina dal precursore linfoide comune ma che non esprime recettori antigenici clonali, le Innate Lymphoid Cells (ILC). Questa nuova popolazione cellulare dell’immuni-tà innata, è localizzata prevalentemente nella sottomucosa delle vie aeree e del tratto gastroenterico, mentre è estremamente rara nel sangue periferico. Le ILC si classificano in tre sottopopolazioni, ILC1, ILC2 e ILC3, in base alla loro capacità di produrre citochine di tipo Th1, Th2 o Th17 rispettivamente; queste cellule giocano un ruolo importante in tutte le fasi della risposta immunitaria, nello sviluppo dei tessuti linfoidi e sono anche coinvolte in processi infiammatori cronici. Negli ultimi anni, in particolare, è andato crescendo l’interesse per le ILC2, che, in virtù della loro capacità di produrre citochine come IL-5 e IL-13 sono coinvolte nella patogenesi delle malattie allergiche e dell’asma bronchiale.

dalle molecole da loro secrete, cioè gli an-ticorpi (Ab). L’immunità cellulare o cel-lulo-mediata è mediata dai linfociti T, che riconoscono l’antigene tramite il TCR (T Cell Receptor), previa processazione del peptide antigenico da parte di cellule spe-cializzate dette APC (Antigen Presenting Cells) I linfociti T maturi, sulla base di specifici marcatori, sono distinguibili in due sottopopolazioni: i linfociti T CD4+, detti anche “helper” per la capacità di in-durre i linfociti B a produrre anticorpi, e i linfociti T CD8+, detti anche citotossici per il loro potenziale citolitico.

1.2 I tre tipi di immunità effettrice

Basandosi sul tipo di patogeno contro cui il nostro sistema immunitario rispon-de, si possono distinguere fondamen-talmente 3 tipi di immunità effettrice: l’immunità di tipo 1, coinvolta nelle risposte contro patogeni intracellula-ri, l’immunità di tipo 2, coinvolta nelle risposte contro elminti e veleni, e l’im-munità di tipo 3, in grado di risponde-re a patogeni extracellulari e funghi. I linfociti T helper CD4+ sono distinti in diverse sottopopolazioni funzionali, non soltanto in base al profilo di produzio-ne di citochine, ma anche e soprattutto per essere i protagonisti principali dei tre tipi di immunità effettrice suddetti. I linfociti Th1, implicati nella difesa da virus e batteri intracellulari, producono la citochina IFN-γ, che attivando le fun-zioni macrofagiche, promuove la risposta fagocito-dipendente. I linfociti Th2 sono invece caratterizzati dalla produzione di citochine (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13) che agiscono su linfociti B, granulociti eosi-

nofili e mastociti, nella risposta contro i parassiti. Infine, i linfociti Th17 sono implicati nella risposta verso micofiti e batteri extracellulari, grazie alla produ-zione della citochina proinfiammatoria IL-17, che promuove l’attivazione dei granulociti neutrofili. Ciascuna di queste sottopopolazioni linfocitarie può anche essere coinvolta nella patogenesi di diver-se malattie. Ciò si verifica quando ven-gano meno i meccanismi di regolazione della risposta immunitaria, o quando la risposta immunitaria sia diretta verso antigeni che non la meriterebbero. Le ri-sposte nei confronti di antigeni self che si verificano nel corso di malattie autoim-muni sono sostenute prevalentemente da linfociti Th1 e Th17, mentre le risposte Th2 nei confronti degli allergeni costitu-iscono il primum movens biologico delle malattie allergiche [1-3] (figura 1).

fisiopatologiadelle ilc2

2.1 Ruolo fisiologico delle ILC2

Le Innate Lymphoid Cells (ILC) sono una popolazione eterogenea di cellule dell’immunità con almeno due carat-teristiche distintive: appartengono alla linea linfoide (differenziano dal pre-cursore linfoide comune) e mancano di recettori antigenici specifici (fanno parte dell’immunità innata). Basandosi proprio sulla somiglianza delle citochine effettrici prodotte con quelle dei linfo-citi T “helper” si distinguono 3 gruppi di ILC: ILC1, che producono citochine simili alla controparte Th1, ILC2, che producono citochine simili a quelle dei Th2 e ILC3, che producono citochine simili a quelle dei Th17 [4] (figura 1).


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Già nel 2001 alcuni studi avevano iden-tificato cellule dell’immunità innata in grado di produrre citochine di tipo 2 [5], ma solo nel 2010 queste cellule furono caratterizzate nel topo: inizial-mente vennero identificate come “nuo-citi”, poi chiamate ILC2 [6]. Le ILC2 sono presenti nella mucosa delle vie re-spiratorie e del tratto gastro-intestinale al di sotto della barriera epiteliale, nella cute, nel tessuto adiposo, mentre sono più rare nel sangue periferico. Sono ca-ratterizzate dall’espressione di alti livelli

del fattore di trascrizione GATA-3 e da recettori di membrana che consentono loro la risposta a stimoli di attivazione e proliferazione. Tra questi i recettori delle citochine proliferative IL-2R, IL-4R, IL-7R, IL-9R, ma anche recettori di citochine di origine epiteliale come IL-33R, IL-25R, TSLPR. Le ILC2 esprimono inoltre il recettore della prostaglandina D2, CRTH2, il recet-tore dei cys-leucotrieni, e la molecola CD161 [4, 7]. Oltre a queste citochine altri segnali sono in grado di interferire

con lo stato di attivazione delle ILC2. In particolare TL1A, membro della su-perfamiglia del TNF (grazie alla capa-cità di legare il recettore DR3 espresso dalle ILC2), e ICOSL, (interagendo con ICOS), sono attivatori delle ILC2. D’altro canto esistono anche segna-li inibitori per le ILC2, come IFN-γ, E-caderina (grazie all’interazione con il recettore KLRG1), che possono bi-lanciare i segnali attivatori elencati in precedenza. Le ILC2, una volta attiva-te in risposta ai suddetti segnali, sono in grado di produrre tutte le citochine caratterizzanti la risposta di tipo 2, (IL-4, IL-5, IL-13, IL-9), ma anche amfi-regulina, membro dei fattori di crescita epiteliali (EGFs).Il ruolo protettivo delle ILC2, come quello esercitato dai linfociti Th2, si re-alizza mediante l’attivazione di masto-citi e granulociti eosinofili, e consiste nell’incremento della contrazione della muscolatura liscia intestinale e della se-crezione di muco da parte delle cellule mucipare, attività queste che favorisco-no l’espulsione dei parassiti. L’azione difensiva della risposta di tipo 2 si re-alizza anche nei confronti di xenobioti-ci nocivi, veleni di diversi ectoparassiti (e.g. zecche e zanzare), e irritanti am-bientali di natura non infettiva.Tuttavia la risposta di tipo 2 può in-staurarsi anche nei confronti di antigeni ambientali virtualmente innocui come gli allergeni. Questo è ciò che accade nei pazienti allergici, nei quali la rispo-sta di tipo 2 nei confronti di specifici allergeni, che molto spesso sono antige-ni ubiquitari, determina l’insorgenza di malattia infiammatorie croniche.

summaryKey words and Acronyms

• Bronchial asthma • cytokines • ILC (innate lymphoid cells) • Th (T helper)

Protection against helminths consists of adaptive responses by type 2 T helper (Th2) cells, as well as of innate responses by group 2 innate lymphoid cells (ILC2), these latter being well cha-racterized in mice but less in humans. ILC2 are capable of producing IL-4 and/or IL-13 and, in the steady state, they are considered as the major producers of IL-5. ILC2 differ from Th2 cells mainly because of the lack of T-cell receptor (TCR). Because of their similarities in the function and requirement of transcriptional machinery, it has been thought that both Th2 cells and ILC2 collaborate during type 2 immune responses, including protection against parasites and the genesis of allergic inflammation. ILC2 preferentially localize to the interface between the host and the environment (lung, intestine, skin) and respond to epithelium-derived cytokines associated with barrier disruption, such as IL-25, IL-33, and TSLP.Recently, we purified and characterized human circulating ILC2 from healthy subjects and compared their in vitro expanded progenies with the in vitro expanded progenies of auto-logous purified Th2 cells. ILC2 exhibited higher Toll-like receptor (TLR)1, TLR4 and TLR6 ex-pression than autologous Th2 cells and their stimulation via specific ligand induce IL-5 and IL-13 production. Moreover, ILC2 were found to express CD154 in response to a mixture of IL-25 and IL-33 (IL-25/IL-33), or a mixture of TLR ligands (Mix TLR-ligand). Accordingly, when co-cultured with autologous B cells, IL-25/IL-33- or TLR ligand-stimulated ILC2 were able to induce the production of IgM, IgG, IgA and also of IgE. In the circulation of atopic patients, ILC2 cells were found to be present in frequencies and numbers comparable with those found in nonatopic healthy subjects, but their ability to produce IL-4 in response to PMA/I appeared to be significantly higher.


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2.2 Ruolo delle ILC2 nella flogosi allergica

La risposta immunitaria di tipo 2 gioca un ruolo fondamentale nelle malattie allergiche, come dimostrato da studi genetici che hanno associato numerosi geni coinvolti in questo tipo di risposta (IL-33, IL-33R e IL-13) allo sviluppo di asma bronchiale [8]. IL-33, in particola-re, è ritenuta essere il maggior induttore delle ILC-2 a livello bronchiale, mentre la IL-25 agirebbe prevalentemente a livel-lo intestinale.L’ipotesi patogenetica nelle malattie aller-giche e nell’asma bronchiale è che esista una tendenza individuale alla produzione di allarmine, in risposta a noxae in gra-do di determinare un danno epiteliale a livello delle vie aeree (allergeni, elminti, inquinanti ambientali, ecc.). A seguito di uno di questi stimoli, le cellule epite-liali danneggiate rilasciano IL-25, IL-33 e TSLP che agendo sulle ILC2, ne in-ducono la produzione di IL-5, IL-13 e, probabilmente, piccole quantità di IL-4. Queste citochine sono in grado di atti-vare le cellule dell’immunità innata che caratterizzano la risposta di tipo 2, ovvero granulociti eosinofili, basofili, e mastociti Tuttavia, il ruolo delle ILC2 nella flogosi allergica non è limitato quest’effetto, ma coinvolge anche l’immunità specifica. Esistono infatti numerose dimostrazio-ni di come le ILC2 siano in grado di interagire in maniera diretta o indiretta con linfociti T, e recentemente abbiamo dimostrato come esista un colloquio an-che con i linfociti B [9]. In particolare le cellule dendritiche in risposta alla IL-13 prodotta dalle ILC2, migrano verso i lin-

fonodi dove avrà luogo il priming del lin-focita T naive. Le ILC2 sono inoltre una potenziale sorgente di IL-4 che favorisce l’acquisizione del fenotipo Th2 da parte del linfocita T naive, fenomeno questo in cui sono coinvolti anche segnali di membrana forniti dalla cellula dendritica (OX40L). Inoltre, si è anche ipotizzato un possibile ruolo di questo subset nella presentazione dell’antigene al linfocita T, in virtù dell’espressione in membrana di molecole MHC di classe II.

2.3 Le ILC2 svolgono un’azione “helper” per la produzione di IgE

Recentemente abbiamo dimostrato che un altro possibile interlocutore delle ILC2 è il linfocita B. Più precisamente le

ILC2 sono in grado, almeno in vitro, di indurre la produzione di tutte le classi di immunoglobuline in linfociti B autolo-ghi. Dal momento che le ILC2 attivate producono IL-4 e IL-13, non sorprende che siano in grado di indurre i linfociti B a produrre IgE a livelli comparabili a quelli ottenuti utilizzando linfociti Th2 ottenuti dagli stessi donatori come fonte di stimolo per gli stessi linfociti B. L’azio-ne helper per la produzione di anticorpi, che si verifica quindi in assenza di un linfocita T, avviene grazie alla capacità di questo subset cellulare, di esprimere in membrana la molecola CD154 (CD40L) dopo attivazione, oltre che alla già nota capacità di produrre IL-4 e IL-13. L’atti-vazione delle ILC2, che induce la produ-zione citochine e l’espressione di CD154,

Figura 1 ILCs e risposte ad esse associate

Modificato da Annunziato F et al. Jaci 2015


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può avvenire attraverso almeno due vie diverse. La prima via è quella costituita dalle “allar-mine” epiteliali IL-33 e IL-25. La presenza in coltura di queste citochine è infatti in grado di indurre nelle ILC2 la produzione di citochine, in particolar modo IL-13 e IL-5, e l’espressione di CD154. Quando le ILC2 attivate sono coltivate in presenza di linfociti B autologhi, esse inducono la produzione di IgM, IgG, IgA, IgE, feno-meno questo che è parzialmente inibito dalla presenza in coltura di anticorpi neu-tralizzanti il CD154. Tutto ciò dimostra come i segnali di membrana siano indi-spensabili per l’induzione alla produzione di immunoglobuline. D’altro canto, an-che le citochine rivestono un ruolo deter-minante, dal momento che la contempo-ranea neutralizzazione in coltura di IL-4 e Il-13, si traduce in una inibizione della ca-pacità di indurre la produzione delle sole IgE. L’altra possibile via di stimolazione delle ILC2 è rappresentata dai cosiddetti PAMPs (pathogen associated molecular

patterns), ovvero sostanze comuni a di-verse classi di patogeni in grado di attivare cellule dell’immunità innata che siano do-tate di recettori in grado di riconoscerle. Questi recettori, non clonali a differenza di quelli espressi dalle cellule dell’immu-nità specifica, sono definiti PRR (pattern recognition receptors). Esistono numero-se famiglie di PRR, e quella dei TLRs è una delle più note. I Toll-Like Receptors, deputati al riconoscimento di una grande varietà di molecole espresse dai patogeni ma non dalle cellule dell'organismo, pos-sono essere presenti sia sulle membrane extracellulari che intracellulari. Esistono sinora nove TLR funzionanti caratterizza-ti nell’uomo, cinque dei quali sono espres-si sulla membrana citoplasmatica (TLR1, TLR2, TLR4, TLR5 e TLR6). Ebbene, recentemente abbiamo dimostrato che le ILC2 possiedono livelli di mRNA per alcuni di questi TLRs (TLR1, TLR4 e TLR6) ben superiori a quelli espressi dai linfociti Th2, che, essendo cellule dell’im-munità specifica, riconoscono il patogeno

grazie al TCR. Quando in coltura si uti-lizzavano i ligandi di questi recettori (Pam 3 Cys, LPS e Chitina), le ILC2 venivano attivate sia in termini di espressione di CD154 che di produzione di citochine, divenendo capaci di indurre la produ-zione di immunoglobuiline in linfociti B autologhi. Analogamente a quanto os-servato per l’altra via di stimolazione, an-che in questo caso la neutralizzazione del CD154 determinava un’inibizione della produzione di Ig, mentre l’utilizzo di anti-corpi bloccanti la IL-4 e la IL-13 determi-nava una diminuzione della produzione delle sole IgE [9] (figura 2).Il fatto che le ILC2 possano indurre la produzione di Ig, e in particolare di IgE, è un dato assolutamente nuovo, che ha nu-merose ripercussioni nella comprensione della fisiopatologia delle malattie allergi-che. Si tratta infatti della prima dimostra-zione della possibilità di indurre una pro-duzione IgE policlonale, totalmente indi-pendentemente dal riconoscimento spe-cifico dell’allergene o dell’elminta, bensì determinata da PAMPs o da allarmine epiteliali. A questo scopo è doveroso sot-tolineare che i dati riportati fanno riferi-mento ad un sistema in vitro di cocultura tra ILC2 e linfociti B; dove avvenga que-sto potenziale colloquio in vivo è ancora tutto da dimostrare. Una prima possibili-tà è che tutto si realizzi nella sottomucosa, dove le ILC2 risultano particolarmente abbondanti e dove possono essere attivate dalle allarmine epiteliali o dai PAMPs ri-lasciati da patogeni che abbiano varcato la barriera epiteliale. La seconda possibilità è che le ILC2, una volta attivate, migrino a livello linfonodale, e che qui avvenga il confronto con i linfociti B (figura 3).

Figura 2 Le ILC2 in vitro inducono la produzione di IgE da parte di linfociti B


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2.4 Le ILC2 nelle malattie allergiche

La prima descrizione di un possibile ruo-lo delle ILC2 nella patogenesi delle ma-lattie allergiche, in particolare dell’asma bronchiale, risale addirittura a prima che queste cellule fossero definitivamente caratterizzate [10]. Infatti Allakhverdi e collaboratori nel 2009 descrissero un precursore linfoide non B/non T che rispondeva alla stimolazione con IL-25 e IL-33 producendo IL-5 e IL-13. Que-ste cellule risultavano quantitativamente più rappresentate nell’escreato di pazien-ti affetti da asma allergico rispetto a do-natori sani e il loro numero saliva ulte-riormente dopo inalazione dell’allergene responsabile della sensibilizzazione. Suc-cessivamente è stato dimostrato come nei bronchi di asmatici allergici vi siano elevate concentrazioni di IL-25, IL-33 e TSLP. Non solo, alcuni polimorfismi di TSLP e IL-33 sono stati associati ad una maggiore probabilità di sviluppare asma bronchiale. Il dato probabilmente più interessante è tuttavia quello riguardante l’asma severo steroido-resistente, dove le ILC2 risultano essere particolarmente abbondanti nell’escreato [11, 12]. Ciò autorizza a considerare questo subset come un potenziale target terapeutico in quelle forme di asma bronchiale che non rispondono ai trattamenti conven-zionali.Le ILC2 giocano un ruolo patogenetico probabilmente anche nell’oculorinite al-lergica. E’ stato infatti dimostrato come in soggetti allergici al polline, si verifi-chi un incremento numerico di questo subset nel sangue periferico, nella stagio-

nella dermatite atopica le ILC2 isolate da cute lesionale presentano un’espres-sione maggiore dei recettori per IL-25, IL-33 e TSLP rispetto a quelle che si tro-vano nella cute sana, a sostegno di un loro possibile ruolo nel mantenere lo sta-to d’infiammazione in quella sede [15].Complessivamente i dati in letteratura supportano un possibile ruolo patogene-tico delle ILC2 sia nell’innesco che nel mantenimento della flogosi allergica, e quindi candidano questo subset come possibile target terapeutico, soprattutto

ne di esposizione all’allergene. Curiosa-mente questo incremento stagionale non si verifica in pazienti sottoposti ad im-munoterapia specifica [13] . E’ possibile quindi ipotizzare che tra i meccanismi d’azione dell’immunoterapia specifica, ancora non del tutto noti, possa essere compresa anche un’azione immunomo-dulante sulle ILC2. Inoltre le ILC2 sono particolarmente abbondanti nella mu-cosa infiammata in corso di rinosinusite cronica associata a poliposi nasale e nella dermatite atopica [14]. In particolare

Figura 3 Le ILC2 come trade union tra epitelio e sistema immunitario


aggiornamenti

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in quelle patologie, come l’asma grave steroido-resistente nelle quali i tratta-menti sono ancora limitati o non del tutto efficaci [16].Attualmente in letteratura esistono due studi condotti su pazienti asmatici nei quali sono stati utilizzati farmaci biolo-gici che interferiscono con l’attivazione delle ILC2. Il primo studio è quello nel quale un gruppo di pazienti affetti da asma severo è stato trattato con broda-lumab [17], un anticorpo monoclonale specifico per IL17RA, ovvero una subu-nità recettoriale comune ai recettori per le citochine IL-17 e IL-25. I pazienti trattati non hanno mostrato significativi miglioramenti dell’asma quando esami-nati nel loro complesso. Tuttavia risultati nel sottogruppo di pazienti che presen-tava una maggiore reversibilità del FEV1 dopo broncodilatatore, si è registrato un miglioramento dell’andamento clinico registrato tramite Asthma Control Que-stionnaire (ACQ). Nel secondo studio è stata valutata l’efficacia di un anticorpo monoclonale anti-TSLP in pazienti af-fetti da asma lieve [18]. Ebbene il tratta-mento con questo anticorpo ha ridotto l’eosinofilia periferica, la presenza di eo-sinofili nell’escreato, la frazione di ossido nitrico esalato e la broncocostrizione in-dotta dal challenge aerosolico con l’aller-gene. Questi studi, ancorché preliminari e condotti su casistiche di pazienti piut-tosto disomogenee, lasciano sperare che in futuro possano essere sviluppate tera-pie biologiche in grado di interferire con l’attivazione delle ILC2 e soprattutto di controllare più efficacemente le malattie nella cui patogenesi queste cellule risul-tano coinvolte.

conclusioni

Le malattie allergiche sono sostenu-te da un complesso network cellulare e citochinico nel quale i linfociti Th2 rivestono sicuramente il ruolo di pro-tagonista. Tuttavia le ILC2 emergono come un subset cellulare, fino a pochi anni or sono del tutto ignoto, capace di mediare le interazioni tra gli epiteli, ovvero le barriere fisiche all’ingresso di patogeni nell’organismo, e le cellule del sistema immunitario, che rappresentano un meccanismo più evoluto di difesa dai microbi.Per quanto riguarda la possibilità di uti-lizzare le ILC2 come potenziale target

terapeutico, il loro ruolo deve essere me-glio caratterizzato nelle allergopatie, dal momento che gli studi sinora disponibili mettono in evidenza soltanto associazio-ni con l’asma bronchiale allergico e al-tre malattie Th2-mediate. Attualmente sono comunque in corso studi nell’asma bronchiale, per valutare la possibilità di interferire con l’attivazione delle ILC2 mediante anticorpi monoclonali che bloccano le citochine in grado di atti-varle (IL-25, IL-33, TSLP). I dati che emergeranno da questi studi ci daranno risposte più precise sulla effettiva pos-sibilità di implementare l’efficacia delle terapie delle malattie allergiche agendo sulle ILC2.

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aggiornamenti

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grass pollen immunotherapy. J Allergy Clin Im-munol 2014;134(5):1193-1195.14. Shaw JL, Fakhri S, Citardi MJ et al. - IL-33-responsive innate lymphoid cells are an im-portant source of IL-13 in chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(4):432–439.15. Peng W, Novak N- Recent developments in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immu-nol 2014; 14(5):417–422.16. van Rijt L, von Richthofen H, van Ree R - Type 2 innate lymphoid cells: at the cross-roads

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NEL PROSSIMO NUMERODEL NOT ALLERGOL

La storia della scoperta delle IgE 50 anni fa ad opera

di questo vispo signore 93enne del La Jolla Institute

for Allergy and Immunology, USA.

Prof. Kimishige Ishizaka


intervista

Dott. Paola Minale e il progetto GAIA Liguria

Paola Minale M.D. and the GAIA Liguria project Not Allergol 2016; vol. 35: n. 2: 80-85. a cura di Fabrizio Ottoboni

Prof. Paola Minale

ni nei primi 3 anni di vita, ma si possono presentare a qualsiasi età. La maggior parte delle reazioni allergiche sono da imputarsi a: latte vaccino, uovo, soia, grano, arachidi, noci, pesce e molluschi. I sintomi coinvol-gono diversi apparati con manifestazioni cutanee, ad es. orticaria e/o angioedema, dermatite atopica, sindrome orale allergi-ca, o con sintomi gastrointestinali come la le coliche infantili, la nausea, il vomito, la diarrea, il dolore addominale, o ancora sintomi a carico delle vie aeree superiori e inferiori come la rinite, o l'asma. In alcune situazioni si può verificare l'interessamento improvviso e contemporaneo di cute, appa-rato gastrointestinale, apparato respiratorio e circolatorio con un quadro di anafilassi che rappresenta la manifestazione più gra-ve di allergia alimentare, e può portare alla morte in maniera rapida ed improvvisa. L’allergia alimentare costituisce la prima causa di anafilassi in età pediatrica, e nell’ ultimo decennio si è osservato un aumento di circa 7 volte nei bambini tra 0 e 15 anni e rappresenta la seconda causa di anafilassi nell’adulto. Negli ultimi anni è aumenta-ta l'incidenza delle allergie alimentari nei bambini in età scolare, e la probabilità, da parte del personale scolastico, di dover ge-

stire studenti a rischio di gravi reazioni. L’intolleranza è la reazione anomala dell'or-ganismo ad una sostanza estranea, non me-diata dal sistema immunitario ed è deter-minata da una carenza di enzimi digestivi o da meccanismi farmacologici o tossici. L’intolleranza al lattosio, legata ad un deficit enzimatico, è la più diffusa dal punto di vista epidemiologico. Le condizioni di intolleran-za, pur essendo frequenti e fastidiose, non determinano un rischio grave per la salute.La celiachia è una reazione avversa a cibo, dovuta a un meccanismo di autoimmunità e spesso risulta associata ad altre patologie autoimmuni, ad es. la tiroide autoimmune. La diagnosi tempestiva e la corretta terapia consentono di prevenire le complicanze. La dietoterapia rappresenta il cardine del trattamento e consiste nell’esclusione com-pleta di tutti i cereali contenenti il glutine e la loro sostituzione con alimenti dietetici privi di tale frazione proteica. La non os-servanza della dieta, anche per esposizione a quantità minime di glutine, porta ad una riattivazione della malattia, portando nel tempo a gravi danni sulla salute.L'incremento significativo dei casi di aller-gia, intolleranza e celiachia sul totale della popolazione porta a rilevanti conseguenze,

Cara Paola, è un piacere parlare con te dell’innovativo progetto

Gruppo Allergie e Intolleranza Alimen-tari (GAIA) Liguria che hai iniziato nel 2014. Puoi spiegare ai nostri Lettori il problema e la soluzione che avete in-dividuato?

L'allergia alimentare interessa circa 2-4% della popolazione generale,

con maggiore incidenza nella età pediatrica dove è interessato il 6-8% dei lattanti e il 3-5% dei bambini fino agli 8 anni circa. La prevalenza dell'allergia alimentare nel mon-do occidentale è in aumento, in particolare la anafilassi da cibo.Si parla di allergia alimentare per indicare una reazione immunologica verso proteine alimentari normalmente tollerate. Sono in causa le IgE, anticorpi specifici della reazio-ne allergica; esistono anche forme di aller-gia alimentare non IgE-mediata. Allergie e intolleranze alimentari non sono sinonimi; si tratta di due patologie ben di-stinte, che presentano sintomi comuni e indicano due modalità differenti dell'orga-nismo di reagire a sostanze estranee. L’allergia può presentarsi con sintomi lievi o gravi, fino ad arrivare allo shock anafilat-tico. Le allergie alimentari sono più comu-


intervista

Curr

icul

um v

itae • Laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Genova nel luglio 1979 con lode.

• Specializzazione in Allergologia e Immunologia Clinica con il massimo dei voti, Università di Firenze 1982. • Specializzazione in Patologia Generale, Università di Genova con lode 1988. • Specializzazione in Ematologia generale, • Università di Genova con il massimo dei voti il 1991. • Idoneità primariale nella disciplina di Laboratorio di Analisi chimico cliniche e di Microbiologia sessione 1989• Medico Specialista Alta Professionalità in Immunologia e Allergologia Clinica e di Laboratorio U.O.C Allergologia IRCCS San Martino-IST.• Professore a contratto del corso di “Diagnostica Allergologica” presso la Scuola di Specializzazione in Allergologia ed Immunologia Clinica Università di Genova.• Membro del gruppo estensore del Documento Ministeriale Allergie Alimentari 2011.• Membro Gruppo di lavoro Nazionale AAITO su Anafilassi e Allergia Alimentare.• Membro Comitato Scientifico associazione di Pazienti Nazionale FEDERASMA e ALLERGIA e Regionale Associazione Ligure Allergici e Celiachia AIC LIGURIA• Co-estensore documento FNOMCEO 2015 su Allergie e intolleranze alimentari.• Promotore e Responsabile Scientifico Gruppo Regionale Ligure Allergie e Intolleranze

Alimentari (GAIA)

anche economiche, sul sistema sanitario, che potrebbero essere ridotte od evitate at-traverso interventi preventivi con una mo-dificazione dei comportamenti alimentari. Il sistema produttivo industriale alimentare e la distribuzione commerciale sono ugual-mente implicati nelle tematiche che atten-gono alla salute dei consumatori e per loro vanno ancor meglio definite e affrontate le scelte legate alla sicurezza alimentare. Esse-re affetti da allergia alimentare o celiachia rappresenta un grande peso per il paziente e per la sua famiglia, riduce la qualità di vita, oltre a rappresentare un costo sociale. Noi crediamo che focalizzarsi sulla condizione di allergia ed intolleranza alimentare e af-frontarla correttamente a più livelli porti a significativi miglioramenti nelle condizio-ni di vita delle persona e positive ricadute economiche sul sistema socio-assistenziale, oltre che sanitario.

La “politica” ha compreso l’entità del problema?In parte, ad esempio per migliorare la qualità di vita dei soggetti affet-

ti da allergia e intolleranza alimentare la Comunità Europea ha imposto normative all’industria ed alla distribuzione alimenta-

re, affinché vi sia la massima chiarezza nella commercializzazione e distribuzione degli alimenti, evitando anche i rischi connessi alla presenza di allergeni alimentari nasco-sti. Purtroppo, ad oggi, la norma impone l’indicazione obbligatoria esclusivamente per gli allergeni che sono aggiunti volon-tariamente al prodotto, cioè gli ingredienti, ma non prevede indicazioni specifiche per la contaminazione non volontaria, por-tando alla utilizzazione di diciture quali “può contenere tracce di .” che restano alla discrezione del produttore, anche per l’ assenza, per quanto riguarda gli allergeni, di limiti di riferimento e tale condizione è ancora molto sfavorevole al consumatore allergico. In considerazione della entità del rischio perciò è necessaria una continua vigilanza, la promozione della diffusione delle cono-

scenze e delle misure preventive adeguate nella somministrazione degli alimenti sia nella ristorazione pubblica che privata.

Quali sono i modelli concettuali cui vi siete ispirati?Come succede in qualsiasi sistema, le "soluzioni" per un problema pos-

sono però creare nuovi problemi in altri campi. Per quanto riguarda il cibo e la sa-lute, ad esempio, le misure di sicurezza ali-mentare per limitare la crescita microbica, come ad esempio l'aggiunta di sale, posso-no comportare rischi cronici di malattia, e lo sviluppo di orti urbani per migliorare la sicurezza del cibo può aumentare l'esposi-zione a una varietà di contaminanti. Fino ad oggi, le iniziative volte al miglio-ramento della salute pubblica con inter-venti legati all'alimentazione sono state


intervista

mirate alle singola patologie, senza una vera visione d’insieme; ma la comprensio-ne delle potenziali interazioni complesse tra iniziative di sanità pubblica volte a mi-gliorare aspetti specifici della salute della popolazione legate al cibo è di importan-za fondamentale, per prevedere come tali iniziative possano influenzarsi l'un l'altra, o dare esiti di salute, apparentemente non collegati, in modo inaspettato.Recenti studi hanno utilizzato per inda-gare tali temi “il pensiero sistemico”, che offre ai professionisti della salute pubblica un paradigma per inquadrare i problemi, valutando la complessità e le interrelazioni tra le parti di un tutto, e facilitando l'i-dentificazione delle influenze anche meno evidenti sulle conseguenze.Il Systems Thinking è un modo di pen-sare volto alla risoluzione di problemi complessi e parte dal principio base che il mondo è un insieme di entità tecniche e sociali altamente interconnesse e propone un modo rigoroso di integrare persone, obiettivi, processi e prestazioni, mettendo in relazione i sistemi con il loro ambien-te, comprendendo le situazioni inerenti a problemi complessi massimizzando risul-tati raggiunti, evitando l’impatto di conse-guenze non intenzionali; l’allineare gruppi di lavoro, discipline specialistiche e non, gruppi di interesse, permette di gestire in-certezza, rischi ed opportunità.Gli studi di cui sopra, sviluppati in un pa-ese come il Canada, sempre all’avanguar-dia nella gestione della salute pubblica e sui temi della allergia alimentare, hanno portato a sviluppare modelli concettuali per un approccio sui molteplici problemi di salute di popolazione legati all'alimen-tazione, raffigurando in che modo più

problemi di salute della popolazione legati al cibo, in considerazione di interazioni complesse, possano essere collegati tra loro tramite linee d’azione condivise, con l'o-biettivo finale di sostenere la collaborazio-ne tra settori di sanità pubblica applicata per guidare interventi coordinati.Questi modelli sono un punto di parten-za evidence-based per i ricercatori e pro-fessionisti di sanità pubblica che collabo-rano in tutte le aree delle patologie legate al cibo, ed hanno dimostrato in maniera inequivocabile come sia necessario un approccio coordinato, integrato, di ogni iniziativa volta ad affrontare i più rilevan-ti temi sanitari correlati all’alimentazio-ne, e cioè patologie tossinfettive, sicurez-za alimentare, contaminanti alimentari, obesità e allergie alimentari. L’approccio ha valore euristico nell'affrontare questi importanti problemi di salute pubbli-ca a livello di sistema, per prevedere gli aspetti imprevisti, e individuare chi in particolare ha il compito di farlo, e in-dividuare quali nuove figure professionali coinvolgere nelle discussioni. La validità evidence-based di tale modello è forte dal punto di vista delle scienze naturali e del-la salute, ma è ancora debole per quanto riguarda le scienze sociali, economiche e politiche, e quindi rafforza la necessità del coinvolgimento di esperti di questi settori, anzi indirizza ad un approccio il più ampio possibile negli interventi di politica sanitaria che riguardano i temi della alimentazione. La ricerca in situa-zioni specifiche di salute pubblica non può ormai prescindere da tali modelli concettuali, che ci permettono di inserire la nostra attività lavorativa quotidiana in un approccio di sistema.

Quali sono gli obiettivi e le fina-lità di GAIA?L’obiettivo di GAIA è stato fin dall’i-nizio quello di utilizzare tali stru-

menti per affrontare il tema della allergia ed intolleranza alimentare, settore rilevante ma considerato “di nicchia”, per costruire un approccio di sistema alla sicurezza ali-mentare, le contaminazioni, le tossinfezioni alimentari, l'obesità.Abbiamo disegnato un sistema integrato, che tiene conto delle potenziali interazioni complesse, creando una collaborazione nei settori della salute pubblica. A livello regio-nale locale l’Agenzia della Salute ha integra-to le norme comunitarie sulla segnalazione degli allergeni alla vitalità economica del settore della ristorazione e del turismo, la dieta e le considerazioni nutrizionali alla formazione scolastica, per generare un ap-proccio sano al “sistema alimentare”.

Chi sono i beneficiari del Progetto Gaia?Il progetto si svolge nella Regione Liguria, la cui vocazione turistica fa

affluire turisti, italiani o stranieri, per fruire, tra l’altro, della nostra cucina; ma tali sogget-ti, come la popolazione ligure stessa, spesso presentano le problematiche sopra riportate. Le azioni intraprese mirano ad un arricchi-mento culturale che favorisce l’empower-ment dei soggetti direttamente interessati, i caregivers, ed il mondo della alimentazione costituito da ristorazione, produzione e di-stribuzione del cibo che ruota intorno all’u-tente-consumatore, in questo caso affetto da allergia o intolleranza alimentare.L’obiettivo finale è quello di garantire una ragionevole sicurezza ed una migliore qua-lità di vita ai soggetti a rischio nel rispetto


intervista

delle normative europee in materia di eti-chettatura degli alimenti che contengono allergeni.

Perché è un progetto innovativo e che obiettivo si pone?L’innovazione è rappresentata dalla partnership tra Istituzioni Pubbliche,

Enti e Soggetti diversi, che coinvolge il mon-do della Sanità e della Scuola, determinanti per la sostenibilità del progetto, e, in misura paritetica, le Associazioni di Pazienti. L’o-biettivo di GAIA è promuovere azioni globa-li, integrate e coordinate, che rispondano alle esigenze dei soggetti allergici e celiaci pro-muovendo inoltre le eccellenze della Liguria.

Quali sono state le strategie d’intervento?L’ analisi della problematica ha se-guito lo schema di progettazione eu-

ropea della matrice del quadro logico, con individuazione degli stakeholder, albero dei problemi ed albero degli obiettivi; le stra-tegie di intervento si concretizzano in pro-poste di attività, in ambito sociosanitario e nell’ambito della ristorazione pubblica e privata, e nella produzione alimentare.Lo sviluppo delle proposte di attività ha te-nuto conto delle iniziative già presenti sul territorio, con l’obiettivo di mettere in rete e valorizzare il know-how e le buone pratiche preesistenti.

Il vostro non è stato un inter-vento calato dall’alto ma discus-

so e condiviso con le Associazioni dei Pazienti. Quale ruolo hanno avuto ed hanno tuttora?

Certo, in particolare con l’ Associa-zione Ligure Allergici (ALA) da non

confondere col partito di Verdini. Costitu-ita nel 2003, è un’organizzazione di volon-tariato, iscritta nell’apposito Registro della Regione Liguria. L’associazione si occupa di tutti i tipi di allergie e si avvale della colla-borazione di un Comitato Scientifico, il cui coordinatore sono io. L’ALA è associata a Federasma e Allergie Onlus – Federazione Italiana Pazienti, mantenendo così un atti-vo confronto con tutte le altre associazioni di pazienti allergici a livello nazionale, e attraverso l’EFA (European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients As-sociation) internazionale.Inoltre con l’Associazione Italiana Celia-chia/Sez. Liguria la cui mission è sempre stata la diffusione della conoscenza della celiachia e dell’alimentazione senza glutine. Da tempo, l’AIC ha messo in atto una pro-pria attività specifica destinata direttamen-te ai ristoratori (AFC: Alimentazione Fuori Casa senza glutine) che ha portato ad avere oggi un network di più di 3.500 strutture informate e seguite dall’Associazione, in grado di garantire un’offerta senza glutine.

Altre collaborazione importanti?In effetti, nell’ambito del controllo alimentare, vorrei ricordare la col-

laborazione con l'Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Piemonte, Liguria e Valle d'Aosta (IZSTO) e l’Ordine Tecnologi Ali-mentari Lombardia e Liguria (OTALL). L’IZSTO è un Ente Sanitario di Diritto Pubblico che fornisce prodotti e servizi per difendere la salute del cittadino attraverso la sicurezza degli alimenti e la salute degli animali che li producono.I Tecnologi dell’ OTALL sono professio-nisti che si occupano della sicurezza del

prodotto e del processo alimentare, dal campo alla tavola. Si occupano della salute del consumatore garantendo la tracciabilità delle operazioni necessarie alla produzione degli alimenti e conseguentemente dei pa-sti. La sensibilità nei confronti delle proble-matiche collegate alle allergie ed alle intol-leranze alimentari, trovano nelle tecnologie alimentari una vasta applicazione nella pro-duzione di alimenti privi delle componenti indesiderate e nelle procedure di autocon-trollo igienico di processo nel sistema della ristorazione fuori casa.

Avete coinvolto anche il mondo della scuola?Of course si, in particolare si è svi-luppato uno stretto rapporto di

collaborazione con gli Istituti Alberghieri Liguri (in particolare Marco Polo e Berge-se). Per formare i suoi allievi nella “Cultura dell’Ospitalità’, gli Istituti si pongono degli obiettivi fondamentali, che coinvolgono la persona non solo nella trasmissione di co-noscenze e di tecniche, ma nella acquisizio-ne di una “mentalità alberghiera”.Gli studenti sono pertanto orientati al raggiungimento di molti obiettivi quali la conoscenza della realtà turistica locale, nazionale e, possibilmente, internazionale; sviluppare la capacità di proporre e realizza-re menù che rispettino le esigenze dei con-sumatori allergici o intolleranti; compren-dere le interconnessioni fra i diversi settori dell’azienda albergo e saper portare nell’a-zienda alberghiero- ristorativa un apporto ragionato e autonomo. In tal modo, grazie a una più significativa attività didattica, ca-lata nel territorio in un reciproco scambio di proposte, l’allievo ha modo di verificare direttamente “sul campo” la spendibilità di


intervista

quanto imparato e riceve stimoli e confer-me per le sue scelte professionali.Il gruppo GAIA ha proposto ed attuato programmi di formazione per studenti delle Scuole Alberghiere, con formazione conti-nua peer to peer, creando un collegamento scuola-lavoro; organizzato corsi di aggior-namento e di perfezionamento rivolti agli operatori del settore alimentare; sviluppato proposte alimentari innovative non pena-lizzanti per gli allergici e intolleranti. Svolto inoltre programmi di formazione per do-centi scuole infanzia primaria e secondaria di 1° grado nonché per gli operatori della ristorazione scolastica. Come riportato dal-le Linee di indirizzo nazionale per la Risto-razione Scolastica, il corpo docente, o chi assiste al pasto, deve essere maggiormente coinvolto negli interventi per lo sviluppo di corrette abitudini alimentari del bambino e delle famiglie. Credo che sia opportuno prevedere interventi di formazione e ag-giornamento per tutti i soggetti coinvolti nella ristorazione scolastica, mirati sia agli aspetti di educazione alla salute che a quelli più strettamente legati alla qualità nutrizio-nale e alla sicurezza degli alimenti.

Con questo approccio collabora-tivo è stato possibile ottenere ri-

sultati concreti con i “decisori” politici Comune, Provincia e Regione?

Si, infatti già il Comune di Genova, consapevole che il rischio di presen-

za di allergeni nella dieta dei soggetti affet-ti da allergia alimentare, ha adottato delle Istruzioni Operative per la preparazione e distribuzione delle diete atte a garantire la sicurezza igenico-sanitaria della dieta di tali soggetti (Linee guida Erogazione Diete Speciali) e nel 2007 è nato un “Protocollo

d’Intesa”, mirato alla salute del bambino/bambina affetti da allergie gravi a rischio vita (rischio anafilassi), che deve essere tute-lato per l’intero arco della sua giornata sco-lastica, e non solo nei momenti di fruizione del pasto, garantendo inoltre la sommini-strazione di adrenalina autoiniettabile, con la stesura delle Linee Guida Somministra-zione Farmaci Salvavita. Il progetto anafi-lassi è incluso, insieme ad altri progetti del Comune di Genova, nel circuito Europeo di “CITTÀ SANE”.La Regione Liguria ha raccolto e coordi-nato le iniziative già in atto sul territorio regionale, supportandoci e costituendo un cluster multi-disciplinare e multi-profes-sionale, polo di riferimento per le proble-matiche riguardanti allergie, intolleranze alimentari e celiachia.

Per quanto riguarda l’anafilassi cosa puoi dire?In Europa e nel resto del mondo l’o-pinione pubblica chiede al decisore

politico azioni forti che affrontino il l’im-portante tema della prevenzione delle rea-zioni anafilattiche, ad es. negli Stati Uniti il presidente Obama ha da anni firmato una legge mirata alla prevenzione delle allergie alimentari a scuola. In Europa la Socie-tà Allergologica Europea ha lanciato una campagna per la prevenzione della anafilas-si con il coinvolgimento dei parlamentari del parlamento UE.

I celiaci possono stare tranquilli?La celiachia gode oggi di una partico-lare attenzione da parte del legislatore

e del mondo produttivo, data l’elevata inci-denza (1% della popolazione) che la pone tra

le principali intolleranze alimentari al mondo. Oltre a norme specifiche sovranazionali (Re-golamento europeo 41/2009), l’Italia gode di un patrimonio di eccellenza particolare nella tutela del consumatore celiaco. L’attenzione posta dal Ministero della Salute e Sanità Pub-blica Locale, nell’ambito della Legge italiana 123/2005, che impone alle mense pubbliche l’obbligo di garantire il pasto senza glutine ai celiaci e alle Regioni l’attivazione di specifici moduli formativi agli OSA, ha permesso di sviluppare un know-how particolare in tema di food-safety sul senza glutine. Know-how che è condiviso con l’Associazione Italiana Celiachia, con il Prontuario degli Alimenti, la concessione della Spiga Barrata e il proget-to Alimentazione Fuori Casa. Questa sinergia tra le Istituzioni pubbliche, nazionali e locali, e l’Associazione pazienti garantisce oggi un panorama di accessibilità per il celiaco unico al mondo.

In conclusione quali sono gli obiettivi finora raggiunti?Abbiamo creato un sito www.gaiae-atsafely.it e prodotto pubblicazioni

dirette al pubblico e alla classe medica, per rispondere alle esigenze sia dei consumato-ri sia dei produttori o distributori di cibo, garantendo informazioni scientifiche vali-date, esaurienti, aggiornate e comprensibili.Con interventi formativi, organizzazione di eventi o seminari in loco, abbiamo cerca-to di garantire a tutte le attività produttive territoriali, dalle mense scolastiche a quelle aziendali, dal grande ristorante al piccolo esercente, una informazione e formazione precisa sulle nuove normativa, fornendo gli strumenti per rendere il più semplice possi-bile la applicazione di tali normative, vigi-lando nel contempo sulla corretta applica-


intervista

zione. La Regione Liguria ha promulgato Linee Guida Regionali che favoriscono il recepimento delle recenti normative sulla gestione e comunicazione del rischio aller-geni nei piani HCCP per garantire ovun-que in Liguria la applicazione delle best practices a livello della ristorazione pubbli-ca e privata, con la creazione di un percorso mirato di “allergy expert” per i ristoratori che si impegnano a elevare il loro livello di competenza sul tema allergia alimentare, anafilassi e creano piatti privi di un aller-gene diretti alle esigenze dei consumatori allergici. Tali Ristoranti saranno certificati dal marchio GAIA Allergy expert.Abbiamo promosso e svolto ricerca sulle allergie alimentari e celiachia per fornire dati epidemiologici e di mercato; è in atto presso IRCCS San Martino –IST una in-dagine epidemiologica su 3000 dipendenti e 600 degenti; la mensa aziendale, che di-stribuisce circa 1000 pasti al giorno, è stata dotata di una dotazione informatica per il controllo degli allergeni e del valore nutri-zione dei pasti, svolgendo così una azione di informazione-formazione sui dipenden-ti. Stiamo promuovendo lo sviluppo com-merciale di prodotti alimentari o proposte alimentari adeguati a soggetti con allergia e intolleranza alimentareLe iniziative di GAIA rispondono in manie-ra globale e integrata alle esigenze di sogget-ti affetti da una diversità, come quella delle allergie alimentari, intolleranze e celiachia; le azioni in corso rappresentano un fiore all’occhiello della Regione Liguria, caratte-rizzata da una grande vocazione turistica.

Grazie Paola a nome dei nostri Lettori per il progetto GAIA così innovativo ed efficace.

UOC

In Liguria l’Unità Operativa Complessa di Allergologia di San Martino è il nodo centrale della RETE REGIONALE DI ALLERGO-LOGIA e coordina delle attività specialistiche di allergologia degli Specialisti Regionali, svolgendo funzioni di riferimento e supporto tecnico, scientifico ed organizzativo.La UOC Allergologia, nel settore di studio e

cura delle allergie e delle intolleranze alimentari, ha l’obiettivo di essere polo di riferimento per la Ricerca Clinica, per la Diagnosi, la Prevenzione, la Cura, la Gestione del PazienteLa UOC Allergologia si occupa di prevenzione, diagnosi e gestione della terapia dei sog-getti affetti da allergie respiratorie, cutanee, da farmaci, da alimenti, da puntura di insetti Imenotteri. Vengono trattate le malattie allergiche indotte dai diversi allergeni, nelle varie modalità di presentazione clinica. La UOC Allergologia per le allergie ed intolleranze alimentari, offre uno specifico percorso diagnostico che prevede test allergologici, visita dietistica, visita gastroenterologica, studio delle intolleranze a lattosio e della sindrome da overgrowth batterica intestinale mediante Breath test mirati, con successiva terapia mirata e supporto psicologico. Indagini mirate alla diagnosi della Sindrome Sistemica da Nichel (SNAS) comprendono Patch test, test di provocazione orale, visita dietistica e prescrizione di terapia iposensibilizzante specifica. Fa parte dell’attività istituzionale la formazione sull’uso dell’adrenalina auto iniettabile per la gestione dell’anafilassi rivolta sia ai Pazienti che alle figure professionali sociosanitarie coinvolte nei programmi di prevenzione della anafilassi. La UOC Allergologia promuove ed attua, in collaborazione con la Regione Liguria la for-mazione continua per medici ed assistenti sanitari facenti parte della medicina scolastica, e dietisti e cuochi della ristorazione scolastica del Comune. Organizza corsi di formazione per insegnanti ed operatori scolastici con la partecipazione di un team multidisciplinare (costituito da Allergologo, Pediatra, Psicologo, Dietista e Medico Legale) sulle problematiche inerenti l'allergia alimentare e l'anafilassi, in cui vengono trattati i diversi aspetti dell’al-lergia alimentare, dall’epidemiologia alla diagnosi, dagli aspetti clinici al trattamento, con una sessione dedicata anche agli aspetti medico-legali correlati alla somministrazione del farmaco salvavita in comunità e soprattutto in ambiente scolastico. La UOC ha attivato un Osservatorio Anafilassi sia per alunni che frequentano le mense scolastiche, sia per adulti per la gestione dell’emergenza.

recens ion i

86 Not Allergol Anno 35 - 2016 • Vol. 34, n. 2

L’anafilassi da polline delle api

Bee pollen-induced AnaphylaxisA Case Report and Literature Review.

Choi J-H et al.Allergy Asthma Immunol Res 2015;7:513-517.

I granuli di polline di api, sebbene non sia del tutto dimo-strato il loro effetto clinico, sono largamente utilizzati come

integratori “natural healthy”. Essi infatti costituiscono la più ricca e completa fonte di minerali, vitamine, enzimi e amino-acidi. In letteratura sono descritti casi di anafilassi conseguen-ti all’assunzione di polline di api ma non si è mai valutata l‘i-potesi se l’eventuale co-presenza di “airborne pollens” potesse rappresentare la causa dei suddetti episodi. In questo articolo gli autori descrivono il caso di un soggetto giunto al pronti soccorso con orticaria generalizzata, edema facciale, dispnea, nausea, vomito, dolori addominali e diarrea un’ora dopo la ingestione di un cucchiaino di granuli di pol-line di api. I suddetti sintomi si risolvevano con l’assunzione di epinefrina, clorfeniramina e desametasone. Un approfondi-mento del caso ha messo in evidenza che il soggetto era affet-to da rinite allergica autunnale nei confronti dei pollini della famiglia delle Composite. Una valutazione al microscopio dei

granuli di polline di api ingerito dal soggetto rilevava la pre-senza di diversi pollini aero-ambientali derivanti da Japanese hop (luppolo), Ambrosia, crisantemo e tarassaco. Il successivo skin prick test con l’estratto di polline di api risultava positivo mentre nel siero veniva riscontrata la presenza di IgE speci-fiche verso l’Ambrosia (25.2 kU/L), il crisantemo (20.6) e il tarassaco (11.4). Il test risultava invece negativo per il luppolo come per il veleno di api e vespe.Una conferma delle positività IgE veniva osservata mediante esperimenti di ELISA inhibition con l’estratto di polline di api, suggerendo chiaramente che la co-presenza, nel polline di api, di pollini di crisantemo, tarassaco e ambrosia fosse la cau-sa della reazione anafilattica osservata nel soggetto in studio.Una più attenta valutazione della letteratura ha evidenziato che il polline di api può contenere non solo i pollini degli insetti impollinatori ma anche i pollini di alberi o erbacee tra-sportati dal vento e questi possono quindi essere poi respon-sabili delle reazioni allergiche sistemiche dopo l’assunzione del suddetto integratore. Non solo, il polline di api potreb-be anche essere contaminato da spore fungine (Aspergillus e Cladiosporium) e quindi causare reazioni allergiche gravi in soggetti sensibilizzati ai suddetti miceti.Gli Autori concludono invitando gli “healthcare providers” come i consumatori, in particolare quelli allergici ai pollini, a prendere coscienza del potenziale rischio di reazioni allergiche assumendo anche modeste quantità di polline di api. G.M.

87Not Allergol Anno 35 - 2016 • Vol. 34, n. 2

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Perché le zanzare sono in aumento

Anthropogenic impacts on mosquito populationsin North America over the past century

Rochlin I et al. & A. Marm Kilpatrick Nature Communications 7, Article number: 13604 (2016)

Q uesto bel lavoro del gruppo californiano di A. Marm Kilpatrick ha il merito di sfatare il mito del cambia-

mento climatico come principale causa dell’incremento delle zanzare. Partendo dalla constatazione che le popola-zioni di Culex pipiens, la banale zanzara che ci tormenta di sera, sono incrementate di 5 volte nell’ultimo mezzo secolo a New York, nel New Jersey ed in California hanno deci-so di indagare le possibili cause del fenomeno utilizzando dati raccolti da entomologi, con trappole specifiche per le zanzare e finora mai pubblicati, e correlandoli a tempera-tura e precipitazioni (=clima), uso del territorio (= urba-nizzazione), uso del DDT (Dicloro Difenil Tricloroetano) e residui nel terreno. Le zanzare nelle tre regioni includono vettori di molti patogeni già stabiliti nel Nord America quali West Nile virus, eastern equine encephalitis virus e St Louis encephalitis virus, come potenziali vettori di altri virus quali Zika, Chikungunya e quello della Rift Valley

fever. L’abbondanza delle zanzare ed il n° delle specie erano molto basse nell’era del DDT e sono aumentate dal 1972 quando l’insetticida è stato bandito negli USA. Lo stesso fenomeno si è verificato per l’urbanizzazione che favori-sce le specie ematofaghe a scapito di quelle con altri stili di vita. L’effetto del cambiamento climatico si esplica solo a livello di estensione dell’areale di diffusione ad es. per specie tropicali come Aedes aegypti, che trasmette Zika, dengue, e altre malattie. Le conclusioni degli Autori sono: < we found that changes in mosquito communities were strongly correlated with changes in DDT concentration increases and urbanization, but were mostly uncorrelated with changes in annual temperature. The effects of land and chemical use on animal communities may exceed that of climate change.>Con la tendenza a considerare pericolosi i pesticidi e a limitarne l’uso è consigliabile avvisare i cittadini a quali pericoli andranno incontro nei prossimi anni: 10-100 epi-demie causate da virus tipo Zika. F.O.

P.S. L'Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2006 ha dichiarato che il DDT, se usato correttamente, non comporta rischi per la salute umana e può essere usato nella lotta alla malaria.


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La tossina peptidica della Candida

Candidalysin is a fungal peptide toxin critical for mucosal infection

Moyes DL, Wilson D, Richardon JP et al. Nature 2016;532:64–68.

Il lavoro è stato fatto a Jena, Borstel, Aberdeen e Londra (soprattutto) con il risultato di scoprire la prima tossina

di un lievito. Tutti conoscono la Candida albicans ed i pro-blemi che causa ma il meccanismo della sua patogenicità è rimasto sconosciuto. Questo lievito finché rimane unicel-lulare è simbionte, poi scatta qualcosa nel suo “cervello” e produce ife, patogene, che trapassano l’epitelio ed entrano nel circolo sanguigno causando i problemi che ben cono-scete.Questo studio ha dato una risposta importante: la can-didalisina, la prima tossina fungina con queste caratteri-stiche. Come agisce? Elegantemente “buca” la membrana cellulare ed entra causando un “black-out” cellulare.In natura le proteine pericolose vengono prodotte in con-dizioni prestabilite e tenute sotto controllo (vedi Der p1

che gestisce altre proteasi) . Il lievito vive tranquillo , “im-pazzisce”, e produce l’ifa che “buca” l’epitelio. La candi-dalisina è la molecola usata da Candida spp. per diventare patogena e prendere possesso dell’organo in cui vive. Il processo biochimico che sta alla base del fenomeno in que-sto studio è stato rivelato. Dapprima viene prodotta una proteina innocua Ece1 (extent of cell elongation 1) during the formation of hyphae ma poi Kex 1 e 2 (due proteasi) tagliano la proteina in vari frammenti.Uno di questi frammenti è la candidalisina ( 31 aminoa-cidi) che distrugge la barriera epiteliale e permette l’inse-diamento del lievito. Le parole degli Autori sono: <Here we identify the first, to our knowledge, fungal cytolytic peptide toxin in the opportunistic pathogen Candida albi-cans. This secreted toxin directly damages epithelial mem-branes, triggers a danger response signalling pathway and activates epithelial immunity. Membrane permeabilization is enhanced by a positive charge at the carboxy terminus of the peptide, which triggers an inward current concomitant with calcium influx.> segue la distruzione della cellula etc.. La tossina è anche responsabile dell’attivazione della rispo-sta immunitaria. Questa è la semplice spiegazione mole-colare ad una domanda che ha lasciato perplessi gli esperti del campo per decenni.Un gran passo avanti, vero? F.O.


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C. auris in UK, W la Brexit!

First hospital outbreak of the globally emerging Candida auris in a European hospital.

Schelenz S, Hagen F, Rhodes JL, et al. Antimicrob Resist Infect Control 2016;5:35.

Draft genome of a commonly misdiagnosed multidrug resistant pathogen Candida auris.

Chatterjee S, Alampalli SV, Nageshan RK et al. BMC Genomics. 2015;16:686. doi: 10.1186/s12864-015-1863-z.

Q uando nel 2009 dall’orecchio di un paziente giap-ponese ospedalizzato venne isolata la Candida auris

nessuno immaginava che si diffondesse tanto velocemente in USA e in Gran Bretagna e causasse tante morti in sog-getti fragili e comorbili. Nei pazienti deceduti il fungo era entrato in circolo causando un’infezione sistemica. E’ stato anche isolato in ulcere, ferite e infezioni dell’orecchio.Il lavoro di Schelenz e Coll. segnala la prima mini-epide-mia da C. auris in un ospedale londinese specializzato in chirurgia cardio-toracica con 50 casi, alcuni mortali.Perché preoccuparci? Lo spiega il secondo lavoro. < Com-parison with the well-studied species Candida albicans showed that it shares significant virulence attributes with other pathogenic Candida species such as oligopeptide transporters, mannosyl transfersases, secreted proteases

and genes involved in biofilm formation. . We also identi-fied a plethora of transporters belonging to the ABC and major facilitator superfamily along with known MDR transcription factors which explained its high tolerance to antifungal drugs.> inclusi gli antifungini fluconazole, amfotericina B e quelli di ultima generazione come le echi-nocandine.Un’altra caratteristica di C. auris è la capacità di diffusione. Nelle stanze dei pazienti infetti è stata trovata, mediante il sequenziamento del suo genoma, nei materassi, comodini, armadietti ed anche sui davanzali percui è di fondamentale

Tratta da: http://outbreaknewstoday.com Negli esami di laboratorio può essere facilmente scambiata per C. albicans o C. lusitanae.

Per saperne di più

• Duncan W et al. - The Missing Link between Candida albicans Hyphal Morphogenesis and Host Cell Damage. PLOS Pathogens. 2016;12: e1005867.• Birse CE et al. - Cloning and characterization of ECE1, a gene expressed in association with cell elongation of the dimorphic pathogen Candida albi-cans. Infect. Immun. 1993;61:3648–55.


recensioni

Per saperne di più

• Satoh K, Makimura K, Hasumi Y et al. - Candida auris sp. nov., a novel ascomycetous yeast isolated from the external ear canal of an inpatient in a Japanese hospital. Microbiol Immunol 2009;53:41–4.• Borman AM, Szekely A, Johnson EM - Comparative pathogenicity of Uni-ted Kingdom isolates of the emerging pathogen Candida auris and other key pathogenic Candida species. mSphere 2016;1(4):e00189–16.CDC (Centers for Disease Control). Clinical alert to U.S. healthcare faci-lities—June 2016: global emergence of invasive infections caused by the multidrug-resistant yeast Candida auris. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2016.• Lockhart SR, Etienne K, Vallabhaneni S, et al. Simultaneous emergence of multidrug resistant Candida auris on three continents confirmed by whole genome sequencing and epidemiological analyses. Clin Infect Dis . E-pub October 20, 2016.

importanza la disinfezione delle stanza, con prodotti a base di cloro e acqua ossigenata, e la disinfezione del personale con clorexidina. La Brexit è capitata a fagiolo oppure i buoi, pardon i lievi-ti, erano già scappati nel resto d’Europa? F.O.

Akkermansia muciniphila Derrien et al.

2004, un probiotico da favola

Akkermansia muciniphila gen. nov., sp. nov., a human intestinal mucin-degrading bacterium.

Derrien M, Vaughan EE, Plugge CM, de Vos WM. Int J Syst Evol Microbiol. 2004;54:1469-1476.

I l mantenimento di buone condizioni di salute e di pre-venzione dell’obesità e delle patologie croniche non-

trasmissibili collegate, è svolto dal microbiota. Ciascun individuo ha un microbiota unico per età, area geografica,

Fig. 1 Akkermansia muciniphila


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dieta, etnia, etc.. L’intestino umano durante la coevoluzio-ne di uomini e microbi è stato colonizzato da migliaia di specie di batteri come dimostrato dai 3.3 milioni di geni microbici vs i 23000 geni umani. Cambiamenti nella die-ta, varie infezioni, terapie antibiotiche etc., possono mo-dificarne la composizione ed avere uno stato di “disbiosi” che può essere temporaneo o cronicizzarsi e indurre una serie di serie malattie. Le complesse interazioni tra am-biente, microbiota e genetica dell’ospite sono oggetto di migliaia di ricerche e studi clinici e giorno dopo giorno nuovi tasselli vengono aggiunti al puzzle.Un “tassello” importante è stato il lavoro che cito del grup-po di microbiologi olandesi capitanati dal Prof. Willem de VosAntoon DL Akkermans grande microbiologo e mentore degli Autori, mentre il nome della specie deriva da una caratteristica del batterio gram-negativo di essere mucolitico. A. muciniphila (Figura 1) rappresenta il 3-5% dei batteri del colon. Creduto anaerobio per anni si è poi scoperto essere anche aerobio e si è aperta la possibilità di coltivarlo.Il meccanismo d’azione del batterio nel muco intestinale è stato delucidato (Figura 2).I topi alimentati con una dieta ricca di grassi sono di-magriti grazie all’aggiunta del brodo di coltura di Akker-mansia muciniphila. Anche se continuano a consumare grassi in modo smodato, perdono la metà del peso e gua-riscono dal diabete (Figura 3).Negli anni successivi , una volta dimostrata inequivocabil-mente la capacità di questo batterio di prevenire e trattare la sindrome metabolica, il diabete mellito di tipo 2, l’IBD e altro, il gruppo olandese ha depositato nel 2012 una domanda di brevetto, « Use of Akkermansia for treating metabolic disorders » numero WO2014075745 (A1), che cita come claim principali :<Akkermansia muciniphila or fragments thereof for tre-ating a metabolic disorder in a subject in need thereof.Akkermansia muciniphila or fragments thereof for treating a metabolic disorder according to claim 1, wherein said metabolic disorder is obesity. Akkermansia muciniphi-la or fragments thereof for treating a metabolic disorder according to claim 1, wherein said metabolic disorder is

Figura 1Figura 2Meccanismo d’azione

di Akkermansia muciniphila


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selected from the group comprising metabolic syndrome, insulin-deficiency or insulin-resistance related disorders, Diabetes Mellitus (such as, for example, Type 2 Diabe-tes), glucose intolerance, abnormal lipid metabolism, atherosclerosis, hypertension, cardiac pathology, stroke, non-alcoholic fatty liver disease, hyperglycemia, hepatic steatosis, dyslipidemia, dysfunction of the immune system associated with overweight and obesity, cardiovascular di-seases, high cholesterol, elevated triglycerides, atheroscle-rosis, asthma, sleep apnoea, osteoarthritis, neuro- degene-ration, gallbladder disease and cancer.>Di fronte ad un business del genere cosa ha fatto l’indu-stria? Il solito ! Ad es. la Danone sta per inondarci con il nuovo miracoloso probiotico che ci permetterà di non rinunciare alla malsana dieta occidentale e di abbuffarci di schifezze.Mi sono chiesto se c’è la possibilità di non utilizzare pro-dotti industriali per « accarezzare » la nostra Akkermansia muciniphila personale. La risposta è <si può fare !!> come dice Gene Wilder in Young Frankenstein di Mel Brooks del 1974. Una prima soluzione, già dimostrata, è quella di usare prebiotici (fruttoligosaccaridi e galattooligosaccari-di) capaci di stimolare la produzione di Short Chain Fatty Acids (acido propionico e acido butirrico) in grado di in-

crementare la popolazione del batterio di 100 volte. Una seconda soluzione promettente è usare l’aguamiel concen-trato ricco in saponine dell’Agave salmiana. E nella fibrosi cistica, nella BPCO e nell’asma?... questa è un’altra storia. F.O.

• Everard A et al. - Responses of gut microbiota and glucose and lipid me-tabolism to prebiotics in genetic obese and diet-induced leptin-resistant mice. Diabetes. 2011;60(11):2775–2786. • Everard A et al. - Cross-talk between Akkermansia muciniphila and in-testinal epithelium controls diet-induced obesity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013;110(22):9066-9071.• Belzer C and de Vos WM - Microbes inside—from diversity to function: The case of Akkermansia. ISME J. 2012;6(8):1449–1458. • El-Sayed N et al. – The Genome of Akkermansia muciniphila, a Dedicated Intestinal Mucin Degrader, and Its Use in Exploring Intestinal Metageno-mes, in PLoS ONE 2011;6(3):e16876• Il brevetto del 2012 è descritto nel sito: https://worldwide.espacenet.com/publicationDetails/description?CC=WO&NR=2014075745A1&KC=A1&FT=D&ND=&date=20140522&DB=&locale=#

Per saperne di più

Fig. 3 Topi sottoposti ad High-Fat DietA sinistra topo deprivato di A. muciniphila, a destra topo reinoculato con il batterio.

è socialseguici su:


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R enato Ariano, primario ospedaliero di Medicina, personaggio molto noto in

ambito allergologico essendo Membro del Direttivo Nazionale delle Società Ospedaliere di Allergologia (AAITO) nonché responsabile della Rete Nazio-nale di campionamento dei pollini in atmosfera, è autore di numerose pub-blicazioni scientifiche attinenti alla sua specializzazione di allergologo. Con grande piacere desidero segna-lare ai Lettori del nostro Notiziario Allergologico, che l’amico Renato, con il quale ho condiviso alcune del-le sue pubblicazioni scientifiche, si è recentemente cimentato nella veste di narratore, pubblicando un libro dal titolo “Il vento è un’autostrada per pollini”. Pur essendo il libro costru-ito su una storia che si basa anche su precisi riferimenti botanici, la sua lettura è estremamente piacevole. Il lettore viene infatti immerso in un mi-crocosmo della natura e si trova a se-guire il viaggio avventuroso del pro-tagonista, un granulo di polline di Cipresso (oggetto di diverse attenzio-ni da parte del Renato allergologo) in uno scenario fiabesco e allo stesso tempo ricco di messaggi filosofici. Come non condividere infatti il pen-siero sul significato da dare ad un viaggio: la parte più importante di un viaggio è il suo percorso, non il suo

punto di arrivo.Come non condividere il desiderio di libertà di Zeffirino (così viene chia-mato il granulo di polline), la sua curiosità “verso tutto ciò che c’è là fuori, nel mondo”, da cui il suo moto di ribellione nei confronti della cellu-la madre ovvero la Pianta Padre che gli ricordavano insistentemente come il dovere-destino di un bravo polline fosse quello di seguire la strada mae-stra dell’impollinazione.Come non farsi coinvolgere nelle av-venture e negli incontri più o meno gradevoli che Zeffirino compie una volta lasciata per sempre la confor-tevole protezione della sacca polli-nica che lo conteneva, e come non compiacersi quando, sotto la guida di Eudosso polline di Graminacea, trova alla fine la sua vera strada per il Giardino Nascosto dove incontrerà qualcuno che gli farà accettare se-renamente e consapevolmente quello che era il suo destino naturale. Certo era la stessa strada che gli avevano indicato all’inizio la Cellula Madre e la Pianta Padre, solo che adesso Zef-firino ne aveva capito il senso.In fondo la storia di Zeffirino è un apologo sulla condizione dell’uomo alla ricerca del senso da dare alla propria vita. Gianni Mistrello

TITOLOIl vento è un'autostrada

per polliniViaggio avventuroso

di un polline inquieto

AUTORERenato Ariano

EDITORE Leucotea2013

LUNGHEZZA171 pagine


open access

Una selezione di importanti articoli free.

Fabrizio Ottoboni

APPROPRIATENESS IN ALLERGIC RESPIRATORY DISEASES HEALTH CARE IN ITALY:

DEFINITIONS AND ORGANIZATIONAL ASPECTS

Lombardi C, Savi E, Costantino MT, Heffler E, Milanese M, Passalacqua G, Canonica GW,

and Italian Allergic Respiratory Diseases Task Force

Clin Mol Allergy. 2016; 14: 5. doi: 10.1186/s12948-016-0042-3

In Italy (but also in many other countries) there is a severe im-balance between the prevalence of allergic respiratory diseases and the number of hospital and community allergists. This could be improved through the following operational measu-res: increasing the number of specialists in allergy who each year graduate at the specialty schools; rebalancing the axis of hospital and community care, to develop in parallel both sy-stems and the continuity of care; promoting a real integration between allergists and other physicians (i.e., pneumologists, ENTs, pediatricians, and general practitioners) in the care of the patients with allergic respiratory diseases; developing sy-stem solutions to ensure the taking over and the continuity of care of chronic illness and frailty (i.e., severe asthma or elderly patients); overcoming the fragmentation of the territorial or-ganization; and maintaining developing high quality hospital

and territorial services through the establishment of clinical audit to verify the appropriateness of diagnostic and thera-peutic procedures. To improve the appropriateness, in the field of respiratory allergy, a direct interaction between spe-cialists and policy makers/institutions is mandatory, to bet-ter identify the medical needs and the patients’ needs and to properly re-allocate resources. As a testification of the unmet needs ad of the claim for appropriateness, we convened this cross-sectional task force, which involved different specialists, different scientific societies and a patients’ association. This document is therefore not intended as a guideline, or as a scientific statement, but rather as an approach to claim a more strict cooperation among all the involved health-care opera-tors, including deciders and governmental authorities.

WHY?

Fig. 1 Fundamental components and objectives to improve the appropriateness and the quality of health care


open access

PRECISION MEDICINE IN PATIENTS WITH ALLERGIC DISEASES: AIRWAY DISEASES AND

ATOPIC DERMATITIS—PRACTALL DOCUMENT OF THE EAACI AND THE AAAAI.

Muraro A, Lemanske RF, Hellings PW et al.J Allergy Clin Immunol 2016;137:1347-58.

"CUMULATIVE STRESS": THE EFFECTS OF MATERNAL AND NEONATAL OXIDATIVE

STRESS AND OXIDATIVE STRESS-INDUCIBLE GENES ON PROGRAMMING OF ATOPY.

Manti S, Marseglia L, D'Angelo G et al.Oxid Med Cell Longev. 2016;2016:8651820.

In this consensus document we summarize the current knowledge on major asthma, rhinitis, and atopic dermatitis endotypes under the auspices of the PRACTALL collaboration platform. PRACTALL is an initiative of the European Academy of Allergy and Clinical Im-munology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immu-nology aiming to harmonize the European and American approaches to best allergy practice and science. Precision medicine is of broad relevance for the management of asthma, rhinitis, and atopic derma-titis in the context of a better selection of treatment responders, risk prediction, and design of disease-modifying strategies.

To date, the exact underlying mechanisms of atopic disease are still not understood. Recently, more attention has been given to the critical role of OS-inducible genes in the pathogenesis of atopic di-seases. However, in spite of much evidence linking atopic predispo-sition, inflammatory status, and maternal and neonatal OS, much more remains to be investigated. Moreover, a genomic approach would clarify the role of oxidant/antioxidant pathways, in order to better understand the pathogenesis of atopic diseases and identify innovative therapeutic strategies.

WHY?

WHY?

Fig. 1 A Overview of the type 2 immune response in asthmatic patients. Three main phenotypes of type 2 immune response–driven asthma are described: eosinophilic inflammation; allergic sensitization, as depicted by the presence of antigen-specific IgE; and airway hyperreactivity and remodeling. Both the innate and acquired immune responses contribute to type 2 immune response endotypes. Endotype-driven asthma manage-ment targets most of the molecular pathways involved in type 2 immune response asthma: green, approved treatment targets for asthma; blue, un-der investigation; red, potential treatment targets. B Overview of the type 2 immune response in patients with rhinitis. Three main phenotypes of rhinitis are described, which are similar to those of asthma, with the exception of remodeling. Different cellular and molecular players contribute to type 2 immune responses in patients with rhinitis. In contrast to asthma, none of these molecular pathways are under investi-gation for targeted treatment. ILC, Innate lymphoid cell; NKT, natural killer T cell; PGD2, prostaglandin D2.


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funzione del sistema im-munitario e protegge le cel-

lule dallo stress ossidativo nei soggetti esposti ad inquinanti ambientali, fumo attivo e passivo, alimentazione scorret-ta, stress emotivo, cattivo stile di vita, eccessiva esposizione a raggi solari.

ma cos'è lo stress ossidativo?

Il termine stress ossidativo identifica un’alterazione dell’equilibrio tra la for-mazione e l’eliminazione delle sostanze ossidanti fisiologicamente prodotte nel nostro organismo. Queste ultime, det-te radicali liberi, possono formarsi in misura maggiore per diverse cause, ad esempio alimentazione scorretta, stress emotivo, cattivo stile di vita, eccessiva esposizione a raggi solari, fumo, inqui-namento. In questi casi, oltre a un’ali-mentazione variata ed equilibrata ed uno stile di vita sano, è utile integrare la

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conte per minuto counts per minute cpmcurie curie Cimillicurie millicurie mCimicrocurie microcurie μCchilogrammo kilogram Kggrammo gram gmilligrammo milligram mgmicrogrammo microgram μgnanogrammo nanogram ngpicogrammo picogram pgfemtogrammo femtogram fglitro litre L millilitro millilitre mLmicrolitro microlitre μLnanolitro nanolitre nLpicolitro picolitre pLchilometro kilometre Kmmetro metre mcentimetro centimetre cmmillimetro millimetre mmmicrometro micrometre μmnanometro nanometre nmpicometro picometre pmAngstrom Angstrom Åkilo Daltons kilo Daltons kDaora hour hminuto primo minute min minuto secondo second sec

I l Notiziario Allergologico è una pubblicazione quadrimestrale di ag-giornamento nel campo della Allergologia e delle discipline ad essa correlate, rivolta ai Medici ed ai Ricercatori. Il Notiziario Allergologico

non pubblica articoli sperimentali, ma aggiornamenti e rassegne concordati tra la Redazione e gli Autori, sia per quanto riguarda i contenuti che la lun-ghezza. Il Comitato Scientifico partecipa al reperimento delle informazioni e controlla la correttezza scientifica della rivista; comunque le affermazioni e le opinioni espresse negli articoli sono quelle degli Autori e non esprimono necessariamente il parere del Comitato Scientifico o della Redazione.

• I manoscritti per la pubblicazione devono venire inviati tramite posta elettronica a: [email protected] manoscritti, oltre al nome completo degli Autori, dovrà essere indicata l’affiliazione degli stessi e l’indirizzo postale dell’Autore al quale verranno inviate le bozze.

• Il testo dovrà essere in formato Word o analogo senza usare pro-grammi di impaginazione specifici.

• Le illustrazioni, le fotografie e le tabelle dovranno essere salvate e inviate in files separati (JPG, TIFF, PDF).

RIASSUNTO E SUMMARYOgni articolo sarà preceduto da un riassunto breve (250 parole, 1700 carat-teri spazi inclusi) e da un summary in inglese più ampio (450 parole, 3000 caratteri spazi inclusi).• Parole chiave: la lista di 4-8 parole chiave deve mettere in evidenza gli argomenti più significativi trattati nel lavoro.

BIBLIOGRAFIALa bibliografia verrà scritta in base alle indicazioni riportate di seguito:

• Lavori comparsi in periodici: cognome e iniziale del nome degli Autori, titolo del lavoro, titolo abbreviato del periodico, anno, numero del volume, pagina iniziale e finale.Es: Holt PG - Mucosal immunity in relation to the development of oral tolerance/sensitization. Allergy 1998;4:16-19.

• Monografie e i trattati: cognome e iniziale del nome degli Autori, tito-lo, editore, luogo e anno di pubblicazione.Es: Errigo E - Malattie allergiche. Etiopatogenesi, diagnostica e terapia. Lombardo Editore, Roma, 1994.

• Lavori pubblicati come capitoli di volumi: indicare cognome e ini-ziale dei nomi degli Autori, titolo del capitolo, titolo del volume in cui il lavoro è pubblicato, preceduto dall’indicazione del Curatore, e seguita da quella dell’Editore, luogo e anno di pubblicazione, pagina iniziale e finale del capitolo citato.Es: Philips SP, Whisnant JP - Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM (Eds.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and ma-nagement. 2nd ed., New York, Raven Press, 1995, p. 465-478.

La bibliografia verrà ordinata in ordine di citazione nel corso del testo e ogni citazione verrà contrassegnata da un numero progressivo di identifi-cazione. In casi particolare, quando la bibliografia sia composta da riviste sintetiche, trattati, monografie e sia limitata a poche voci, non verrà citata nel testo ma raggruppata alla fine del lavoro sotto il titolo “Letture consi-gliate”. I titoli delle riviste dovranno essere abbreviati secondo le indicazioni del Cumulated Index Medicus.

CITAZIONI DI SPECIALITÀOgni composto farmaceutico deve essere citato in base al suo nome chimi-co e/o alla sua denominazione comune internazionale, evitando di citare il nome del marchio. Quest’ultimo potrà essere indicato solo se inevitabile e con la lettera iniziale in maiuscolo.

ABBREVIAZIONIAbbreviazioni e simboli usati, secondo gli standard indicati in Science 1954; 120: 1078.Una volta definiti, essi possono venire usati come tali nel corso del testo.

BOZZELe prime bozze verranno inviate al primo Autore, a meno che non venga altrimenti indicato. Le seconde bozze verranno corrette in Redazione. Le bozze dovranno venire restituite nello spazio di sette giorni dalla data di arrivo, con l’approvazione dell’Autore.

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Anno 35 2016 • Volume 34, n. 2 OTIZIARIO ALLERGOLOGIC...Anno 352016 • Volume 34, n. 2 ISSN...

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