ANESTETICO LOCALEANESTETICO LOCALE

Una sostanza che posta a Una sostanza che posta a contatto con una fibra nervosa contatto con una fibra nervosa

ne altera ne altera reversibilmentereversibilmente la la capacita’ di attivare e condurre capacita’ di attivare e condurre

un potenziale d’azione...un potenziale d’azione...

Cosa ci interessaCosa ci interessa di un anestetico locale? di un anestetico locale?

Onset timeOnset timeDurata del bloccoDurata del bloccoPotenza del farmacoPotenza del farmacoTossicita’ del farmacoTossicita’ del farmaco

Cosa dobbiamo conoscere?Cosa dobbiamo conoscere?

Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azioneStruttura molecolareStruttura molecolare Proprietà chimico-Proprietà chimico-fisichefisiche

Farmacocinetica Farmacocinetica

ASSONEASSONE

KK++

NaNa++

Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione

KK++

NaNa++

ANESTETICANESTETICO LOCALEO LOCALE

RR

RR

COCO OO CC22HH55

AminoesteriAminoesteri CocainaCocaina

BenzocainBenzocainaa

ProcainaProcaina

TetracainaTetracaina

ClorprocaiClorprocainana

CCOO

OO CHCH22 CHCH22HH22NN NN

CC22HH55

CC22HH55

19001900

19051905

18841884

19301930

19551955

HH22NN

Amino-esteriAmino-esteri ProcainaProcaina: : brevebreve durata d’azione (vasodilatante)durata d’azione (vasodilatante) alto potere allergenicoalto potere allergenico ClorprocainaClorprocaina:: onset rapido, bassa tossicità, breve onset rapido, bassa tossicità, breve

durata d’azione. Per via subaracnoidea danni durata d’azione. Per via subaracnoidea danni neurologici da metabisolfito usato come conservante in neurologici da metabisolfito usato come conservante in passato.Attualmente EDTA come conservante ma è passato.Attualmente EDTA come conservante ma è vietato l’uso spinale . Valido per blocchi nervosi vietato l’uso spinale . Valido per blocchi nervosi periferici e an.epidurale di 30-60 minperiferici e an.epidurale di 30-60 min

TetracainaTetracaina::lunga durata d’azione, onset lento, alta lunga durata d’azione, onset lento, alta tossicità. Usata per anestesia topica oftalmica e cutaneatossicità. Usata per anestesia topica oftalmica e cutanea

Benzocaina : Benzocaina : gel per uso odontoiatricogel per uso odontoiatrico

NNHH

CC

OO

CHCH

22

CHCH

33

CHCH

33

LidocainaCHCH33

N

NNCC22HH55

CC22HH55

CC33HH

77

N

CC44HH

99

N

Mepivacaina

Ropivacaina

Bupivacaina

Proprieta’ chimico-fisicheProprieta’ chimico-fisiche

Liposolubilita’Liposolubilita’Legame proteicoLegame proteicoCostante di Costante di dissociazionedissociazione

StereoisomeriaStereoisomeria

LidoLido BupiBupi RopiRopi LevoLevo

PMPM 234234 288288 274274 288288

PKaPKa 7,77,7 8,18,1 8,18,1 8,18,1

LipoLipo

solubilitàsolubilità44 3030 2,82,8 3030

Leg Leg proteineproteine

65%65% 95%95% 94%94% 95%95%

Conc Conc equipotenteequipotente

2%2% 0,5%0,5% 0,75%0,75% 0,5%0,5%

COSTANTE DI DISSOCIAZIONECOSTANTE DI DISSOCIAZIONE

ONSET DEL BLOCCOONSET DEL BLOCCO

R R = porzione non aminica = porzione non aminica

Ka = costante di dissociazioneKa = costante di dissociazione

[RN[RN--] [H] [H++]]Ka =Ka =

[RNH[RNH] ]

RNH = RNRNH = RN-- + H + H++

COSTANTECOSTANTE DI DISSOCIAZIONE DI DISSOCIAZIONE

pH = pKapH = pKa + + loglog

[RN[RN--]]

[RNH][RNH]

R R = porzione non aminica = porzione non aminica Ka = Ka = costante di dissociazionecostante di dissociazione

pKa = log. di KapKa = log. di KapH = log. di [HpH = log. di [H++]]

COSTANTECOSTANTE DI DISSOCIAZIONE DI DISSOCIAZIONE

più ilpiù il pKa è basso, più a pH fisiologico aumenta la quota non ionizzata liposolubile di anestetico che diffonde velocemente verso i recettori di membrana

Lidocaina

Mepivacaina

Bupivacaina

Levobupivacaina

Ropivacaina

% non ionizzata a pH 7.4

24%

39%

17%

17%

17%

7.9

7.7

8.1

8.1

8.0

pKa

COSTANTECOSTANTE DI DISSOCIAZIONE DI DISSOCIAZIONE

0

4

8

12

16

20

pKa

On

se

t o

f c

on

du

cti

on

b

loc

k (

min

)

7,6 8,0 8,4 8,87,4

L

B

A

P

L = LidocaineL = Lidocaine

B = BupivacaineB = Bupivacaine

A = A = AmethocaineAmethocaine

P = ProcaineP = Procaine

PER MODIFICARE L’ONSETPER MODIFICARE L’ONSET

riscaldamento: riscaldamento: modifica il pKamodifica il pKa

aggiunta di NAHCOaggiunta di NAHCO33: : migliora l’onset migliora l’onset variando il ph della variando il ph della soluzionesoluzione

l’aggiunta di Bicarbonato di sodio aumentando il l’aggiunta di Bicarbonato di sodio aumentando il pH della soluzione, aumenta la quota non pH della soluzione, aumenta la quota non ionizzata e liposolubile dell’anestetico e ionizzata e liposolubile dell’anestetico e accorcia l’onset accorcia l’onset

a causa del pKa elevato l’aggiunta di bicarbonato a causa del pKa elevato l’aggiunta di bicarbonato rischia di farli precipitarerischia di farli precipitare

L’acidosi nei tessuti infiammati determina L’acidosi nei tessuti infiammati determina aumento della quota ionizzata non diffusibile di aumento della quota ionizzata non diffusibile di anestetico e ritarda l’onsetanestetico e ritarda l’onset

Diffusibilità Diffusibilità

((maggiore idrosolubilità agevola maggiore idrosolubilità agevola diffusione in mezzo acquoso)diffusione in mezzo acquoso)Dose utilizzataDose utilizzataConcentrazioneConcentrazioneDove e come l’anestetico Dove e come l’anestetico

viene iniettatoviene iniettato

SPINALE > EPIDURALE > PLESSICOSPINALE > EPIDURALE > PLESSICO

LEGAME PROTEICOLEGAME PROTEICO

BG Covino. Pharmacology of local anaesthetic agents. Br J Anaesth BG Covino. Pharmacology of local anaesthetic agents. Br J Anaesth 1986;58:701-161986;58:701-16

DURATA DEL DURATA DEL BLOCCOBLOCCO

Lidocaina

Mepivacaina

Bupivacaina

Levobupivacaina

Ropivacaina

Durata(min)

100

100

175

175

150

65%

74%

95%

95%

94%

legame proteine (%)

11-glicoproteina acida -glicoproteina acida = =

Alta affinità, bassa capacitàAlta affinità, bassa capacità

Albumina Albumina = =

Bassa affinità, alta Bassa affinità, alta capacitàcapacità

Finchè l’anestetico trova siti proteici a Finchè l’anestetico trova siti proteici a cui legarsi, il livello plasmatico cui legarsi, il livello plasmatico aumenta lentamente.aumenta lentamente.

Quando i siti proteici sono saturi, si ha Quando i siti proteici sono saturi, si ha un rapido incremento dell’anestetico un rapido incremento dell’anestetico libero in circolo con severi effetti libero in circolo con severi effetti tossici senza segni premonitori.tossici senza segni premonitori.

Condizione simile si ha per la caduta Condizione simile si ha per la caduta del pH plasmatico che causa del pH plasmatico che causa dissociazione dell’anestetico dalle dissociazione dell’anestetico dalle proteineproteine

0

10

20

30

40

50

60

0 20 40 60 80

Bupivacaina Totale (mg/ml)

Bup

ivac

aina

Lib

era

(mg/

ml)

CONTROLLO IPOALBUMINEMICO

Raj PP. Clincal Practice of Regional Anesthesia. Raj PP. Clincal Practice of Regional Anesthesia. 1991:73-1051991:73-105

Reazione di fase acuta Reazione di fase acuta (infezione, stress chirurgico) (infezione, stress chirurgico)

11-glicoproteina -glicoproteina acidaacida

Riduzione del ph plasmaticoRiduzione del ph plasmatico

Capacita’ legante delle Capacita’ legante delle proteine plasmatiche proteine plasmatiche

GravidanzaGravidanza

[[αα11--glicoproteina acidaglicoproteina acida]]

Durata dell’effettoDurata dell’effetto

Dipende anche daDipende anche da

Dosaggio e concentrazioneDosaggio e concentrazione Riassorbimento dal tessuto al Riassorbimento dal tessuto al

sanguesangue

((↑↑con aggiunta di vasocostrittori ma ↑↑con aggiunta di vasocostrittori ma non per Levobupivacaina e non per Levobupivacaina e Ropivacaina)Ropivacaina)

D.J.Newton. Vasoactive characteristics of bupivacaine and levobupivacaine with and without epinephrine in peripheral human skin. Br.J.of Anaesth 2005,94;5:662-7

Levobupivacaina Levobupivacaina a basse concentrazioni (0,0625) ha a basse concentrazioni (0,0625) ha un’azioneun’azione

vasocostrittrice che ne prolunga l’effettovasocostrittrice che ne prolunga l’effetto

LIPOSOLUBILITA’LIPOSOLUBILITA’ PotenzaPotenza

Valutata con la Concentrazione minima efficace Valutata con la Concentrazione minima efficace (Cm):(Cm):la concentrazione minima di anestetico in grado di determinare la concentrazione minima di anestetico in grado di determinare entro 5 min una riduzione del 50%del potenziale d’azione di una entro 5 min una riduzione del 50%del potenziale d’azione di una fibra nervosa immersa in una soluzione a pH 7,4 e stimolata con fibra nervosa immersa in una soluzione a pH 7,4 e stimolata con frequenza di 30 cicli al secondofrequenza di 30 cicli al secondo

BG Covino. Pharmacology of local anaesthetic agents. BG Covino. Pharmacology of local anaesthetic agents. Br J Anaesth 1986;58:701-16Br J Anaesth 1986;58:701-16

Potenza comparativa degli anestetici localiPotenza comparativa degli anestetici locali

LiposolubilitàLiposolubilità Concentrazione Concentrazione equipotente equipotente

LidocainaLidocaina 44 2%2%

BupivacainBupivacainaa

3030 0,5%0,5%

LevobupivacLevobupivacainaaina

3030 0,5%0,5%

RopivacainRopivacainaa

2,82,8 0,75%0,75%

Occorre differenziare tra potenza Occorre differenziare tra potenza anestetica ed efficacia clinicaanestetica ed efficacia clinica

0

50

100

% risposta

Indice clinico di potenza MLACIndice clinico di potenza MLAC(minimum local analgesic concentration)(minimum local analgesic concentration)concentrazione efficace nel 50% concentrazione efficace nel 50%

della popolazione in studio (ECdella popolazione in studio (EC5050))

Ropivacaine MLAC 0.089%Ropivacaine MLAC 0.089%

Levobupivacaine MLAC 0.087%Levobupivacaine MLAC 0.087%

Patient code

Le

vob

upi

vaca

ine

do

se (

mg

)

0 20 40 60

10

12

14

EffectiveIneffective

Patient code

Ro

piv

aca

ine

do

se (

mg

)

0 10 20 30 40

13

14

15

16

17

EffectiveIneffective

The MLAD50 of

levobupivacaine for caesarean section was 11.10 mg (C.I.95%: 10.65-11.56)

Potency ratio spinal levobupivacaine/ropivacaine: 1.28 (C.I.95%: 1.20-1.36)

Minimum Local Anaesthetic Dose (MLAD) of intrathecal levobupivacaine and ropivacaine for caesarean section.

The MLAD50 of ropivacaine for

caesarean section was 14.22 mg (C.I.95%: 13.67-14.77)

Stereoisomeria Stereoisomeria

CH

R3

R2

R1

Left isomer

CH

R3

R2

R1

Right isomer

s-Bupivacaina e s-Ropivacainas-Bupivacaina e s-Ropivacaina

TOSSICITA’TOSSICITA’

rispetto a Bupivacainarispetto a Bupivacaina

Tossicità degli a. Tossicità degli a. localilocali

TossicitàTossicità

LocaleLocale

TossicitàTossicità

SistemicaSistemica

Tossicità locale (in vitro)Tossicità locale (in vitro)

Tutti gli a. locali hanno potenziale Tutti gli a. locali hanno potenziale

neurotossico diretto in vitroneurotossico diretto in vitro

Dosi impiegateDosi impiegateDurata dell’esposizioneDurata dell’esposizione

Transient radicular irritationTransient radicular irritationS. Cauda equinaS. Cauda equinaLesioni nervose permanentiLesioni nervose permanenti

Soluzioni iperbariche - elevate [ ] di a. localeSoluzioni iperbariche - elevate [ ] di a. locale

MaldistribuzioneMaldistribuzione

Errata somministrazione Errata somministrazione (iniezione intraneuronale)(iniezione intraneuronale)

Assorbimento sistemico Assorbimento sistemico Presenza in circolo di anestetico attivo cioè Presenza in circolo di anestetico attivo cioè

non legato alle proteinenon legato alle proteine

Si verifica perSi verifica per Dosi > di quelle consigliateDosi > di quelle consigliate Somministrazione accidentale in vaso sanguignoSomministrazione accidentale in vaso sanguigno

Gravità degli effetti dipende da:Gravità degli effetti dipende da: Tossicità del farmaco Tossicità del farmaco Lipofilia Lipofilia mepivacaina < lidocaina < mepivacaina < lidocaina <

ropivacaina ropivacaina <levobupivacaina <levobupivacaina < bupivacaina< bupivacaina

Frazione liberaFrazione liberaipoprotidemia, ipercapnia, acidosi metabolicaipoprotidemia, ipercapnia, acidosi metabolica

Dose somministrataDose somministrata Velocità e sede di somministrazioneVelocità e sede di somministrazione Condizioni del pazienteCondizioni del paziente

La gravidanza aumenta la La gravidanza aumenta la cardiotossicità della cardiotossicità della bupivacaina probabilmente bupivacaina probabilmente a causa della maggior a causa della maggior disponibilità di bupivacaina disponibilità di bupivacaina libera nel plasma da ridotto libera nel plasma da ridotto legame proteico plasmaticolegame proteico plasmatico

ELIMINAZIONEELIMINAZIONE

COMPARTIMENTCOMPARTIMENTOO

CENTRALECENTRALE

BLOCCO BLOCCO

ANESTETICOANESTETICO(PERIFERICO O (PERIFERICO O

CENTRALE)CENTRALE)

COMPARTIMENTCOMPARTIMENTO O

PERIFERICOPERIFERICO

INIEZIONE INIEZIONE A.L.A.L.

Farmacocinetica Farmacocinetica

Intrapleurico Intrapleurico intercostale intercostale caudale caudale epidurale epidurale plesso brachiale plesso brachiale sciatico-femoralesciatico-femorale

Assorbimento plasmaticoAssorbimento plasmatico (diverso nei vari distretti anatomici)(diverso nei vari distretti anatomici)

EliminazioneEliminazione(Diversa nelle due classi di A.L.)(Diversa nelle due classi di A.L.)

Aminoamidi: Aminoamidi: Metabolismo epaticoMetabolismo epatico

AminoesteriAminoesteri: : Idrolisi plasmatica dalle Idrolisi plasmatica dalle pseudocolinesterasi (procaina)pseudocolinesterasi (procaina)

Idrolisi + metabolismo epatico (cocaina)Idrolisi + metabolismo epatico (cocaina)

Clearance epaticaClearance epatica(aminoamidi)(aminoamidi)

A.L. ad elevata A.L. ad elevata estrazione estrazione

epatica epatica (lidocaina)(lidocaina)

ClClEE V VEE

A.L. a bassa A.L. a bassa estrazione estrazione

epatica epatica (mepivacaina, (mepivacaina, bupivacaina)bupivacaina)

VVmaxmax

AlAl freefree

ClClEE

TossicitàTossicità

Meccanismo:Meccanismo:

Blocco persistente dei canali del sodio Blocco persistente dei canali del sodio

Blocco della fosforilazione ossidativa nei Blocco della fosforilazione ossidativa nei mitocondrimitocondri

Marc Van de Velte atti ESRA 2007 ValenciaMarc Van de Velte atti ESRA 2007 Valencia

I sintomi sopraggiungono I sintomi sopraggiungono Immediatamente dopo iniezione di Immediatamente dopo iniezione di

anestetico (iniez intravascolare)anestetico (iniez intravascolare) Entro i primi 15 min (overdose)Entro i primi 15 min (overdose)

La velocità di raggiungimento di livelli La velocità di raggiungimento di livelli tossicitossici plasmaticiplasmatici

condiziona il tipo e la gravità dei condiziona il tipo e la gravità dei sintomi sintomi

Insorgenza lentaInsorgenza lenta SNCSNC

Sintomi eccitatori da blocco della via Sintomi eccitatori da blocco della via inibitrice GABA recettorialeinibitrice GABA recettoriale

Depressione neuronale e coma Depressione neuronale e coma

11ªª fase di stimolazione fase di stimolazione simpaticasimpatica

2 2 ªª fase di fase di

depressione miocardicadepressione miocardica Può manifestarsi precocemente senza altri sintomiPuò manifestarsi precocemente senza altri sintomi

(iniezione intravascolare di overdose) (iniezione intravascolare di overdose)

bradicardia, slargamento QRS, allungamento PR, bradicardia, slargamento QRS, allungamento PR,

blocchi conduzione, aritmie e fibrillazione ventricolare blocchi conduzione, aritmie e fibrillazione ventricolare

SNCSNCFormicolio alle labbra Formicolio alle labbra parestesie alla lingua parestesie alla lingua intorpidimento periorale intorpidimento periorale tinnito, sapore metallicotinnito, sapore metallico

ansietà irrequietezza ansietà irrequietezza

tremoritremori movimenti coreici movimenti coreici

movimenti tonicoclonici movimenti tonicoclonici midriasi, vomitomidriasi, vomito coma coma arresto respiratorioarresto respiratorio

[ [

CardiovascoCardiovascolarilari

Palpitazioni Palpitazioni tachicardia tachicardia tachipnea bocca seccatachipnea bocca secca

aritmiaaritmia cianosi pallorecianosi pallore bradicardiabradicardia

crollo PAcrollo PAscompenso cardiacoscompenso cardiacofibrillazione ventricolarefibrillazione ventricolarearresto cardiocircolatorio arresto cardiocircolatorio

refrattariorefrattario

Piccole dosi di benzodiazepine oPiccole dosi di benzodiazepine o propofol ai primi segni di tossicità (SNC)propofol ai primi segni di tossicità (SNC) Ossigenazione e ventilazione adeguataOssigenazione e ventilazione adeguata Adrenalina o vasopressinaAdrenalina o vasopressina** in caso di in caso di

ipotensione e bradicardiaipotensione e bradicardia Amiodarone per le aritmie ventricolariAmiodarone per le aritmie ventricolari Pacing atriale ed isoproterenolo per il Pacing atriale ed isoproterenolo per il

torsade de pointetorsade de pointe

*

* * non in commercio in Italianon in commercio in Italia

Se l’anestetico è BupivacainaSe l’anestetico è Bupivacaina

fattori favorenti le manovre fattori favorenti le manovre rianimatorierianimatorie

sono somministrazione di :sono somministrazione di : PropofolPropofol Glucosio + insulina + potassioGlucosio + insulina + potassio Intralipid 20% 1,5 ml in bolo + 0,5 Intralipid 20% 1,5 ml in bolo + 0,5

ml/kg/minml/kg/min

Tossicità: prevenzioneTossicità: prevenzione

Tecniche accurate di blocco anesteticoTecniche accurate di blocco anestetico Aspirazione prima di iniettareAspirazione prima di iniettare Dose testDose test Dosi frazionateDosi frazionate Intervallo adeguato tra dosi Intervallo adeguato tra dosi

successivesuccessive Conoscenza dei dosaggi max per le Conoscenza dei dosaggi max per le

varie tecnichevarie tecniche Uso degli anestetici a ridotta tossicitàUso degli anestetici a ridotta tossicità

Ridotta tossicità degli Ridotta tossicità degli anestetici levogirianestetici levogiri

Test sui ratti :Test sui ratti :

No differenze % di sopravvissuti tra No differenze % di sopravvissuti tra Levo e Ropi Levo e Ropi

Dose tossica totaleDose tossica totale

88±27mg/Kg Ropivacaina 88±27mg/Kg Ropivacaina

57±8mg/Kg Levobupivacaina57±8mg/Kg Levobupivacaina

Anesthesia Analgesia 2003; 97: 412-16Anesthesia Analgesia 2003; 97: 412-16 Stewart J. Stewart J.

The central nervous system and cardiovascular effectsThe central nervous system and cardiovascular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteers.of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteers.

Levobupivacaina e Ropivacaina : Levobupivacaina e Ropivacaina : infusione ev. a volontari sani e valutazione primi segni diinfusione ev. a volontari sani e valutazione primi segni ditossicità sul SNC e cardiovascolaretossicità sul SNC e cardiovascolare no differenze perno differenze perdose,concentrazione,velocità di somministrazionedose,concentrazione,velocità di somministrazioneDose “tossica” Dose “tossica” Ropivacaina e Levobupivacaina 25% > BupivacainaRopivacaina e Levobupivacaina 25% > Bupivacaina

Il blocco differenziale sensitivo-motorio è evidenziabile soprattutto con gli anestetici

locali con pKa più elevato come Bupivacaina Levobupivacaina e

Ropivacaina

BLOCCO DIFFERENZIALEBLOCCO DIFFERENZIALE

(motor-sensitive (motor-sensitive dissociation)dissociation)

AAMOTORMOTOR

AAEPICRIEPICRI

tattotatto

presspress

AAPROPRIOPROPRIO

CETTIVACETTIVA

AATHERMTHERM

PAINPAIN..

BB SIMPATSIMPAT

vasocostvasocost

CCTHERM THERM PAINPAIN..

++++++++ ++++++ ++++ ++ ++ 00

12–3012–30 5- 5- 1212

5 – 5 – 1010

1 – 41 – 4 1 - 31 - 3 0,5 - 0,5 - 11

5°5° 4°4° 3°3° 2°2° 1°1° 2°2°

1,21,2 0,80,8 0,50,5 0,20,2 0,10,1 Ness.Ness.

MIELINIZATIONMIELINIZATION

DIAMETERDIAMETER

BLOCK ONSETBLOCK ONSET

INTERNODAL DISTANCEINTERNODAL DISTANCE

DEPENDS ONDEPENDS ON

Mielinization Fibers Diameter

Internodal distanceNa+ channels

density

Il blocco differenziale

È un vantaggio per:

• Parto analgesia: viene mantenuta la deambulazione che favorisce il decorso del travaglio, le partorienti possono partecipare attivamente alla nascita.

• Nel trattamento del dolore post-operatorio: assenza di dolore durante procedure di riabilitazione e fisioterapia che nelpost-operatorio possono venir limitate dal dolore.

Recupero più rapido Foster RH. Drugs 2000; 59(3):551-79

Blocco differenzialeBlocco differenzialeBlocco differenzialeBlocco differenziale

onsetonset DurataDurata

hh

Max doseMax dose

singolasingolaUsoUso

LidocainaLidocaina rapidorapido 1-21-2 3mg/kg3mg/kg Spinale, epidurale, an.Spinale, epidurale, an.

infiltrativa, di superficieinfiltrativa, di superficie

MepivacainaMepivacaina rapidorapido 1-31-3 4,5mg/kg4,5mg/kg An.infiltrativa, blocchi An.infiltrativa, blocchi nervosi periferici*nervosi periferici*

Prilocaina**Prilocaina** rapidorapido 2-32-3 9mg/kg9mg/kg An.infiltrativa, blocchi An.infiltrativa, blocchi nervosi periferici e nervosi periferici e centralicentrali

*No in ostetricia per lenta eliminaz nel neonato*No in ostetricia per lenta eliminaz nel neonato** Non in commercio in Italia** Non in commercio in Italia

Anestetici aminoamidici a breve durataAnestetici aminoamidici a breve durata

BupiBupi 0,50,5 lentolento 4-124-12 150 150 (2mg/kg)(2mg/kg)

400 400 (5,5mg/kg)(5,5mg/kg)

RopiRopi 0,75 - 10,75 - 1

0,50,5

IntermediIntermedioo

lentolento

2-72-7 300 300 (4mg/kg)(4mg/kg)

800800

LevobupiLevobupi 0,25-0,50,25-0,5

0,750,75

IntermediIntermedioo

lentolento

4-124-12 250 250 (3mg/kg)(3mg/kg)

600 600 (7mg/kg)(7mg/kg)

Pharmacia Fennica 2002, FinlandPharmacia Fennica 2002, Finland

USO:blocchi centrali, periferici, plessici, infiltrazioniUSO:blocchi centrali, periferici, plessici, infiltrazioni

LidocainaLidocaina3mg/kg dose singola massima.3mg/kg dose singola massima.

La 2La 2° ° dose dopo almeno 90 min e non > alla metà dose dopo almeno 90 min e non > alla metà della 1della 1°°

Onset rapido, blocco motorio e sensitivo Onset rapido, blocco motorio e sensitivo discretodiscreto

Durata medio-breve Durata medio-breve (1-2h a seconda dell’area di (1-2h a seconda dell’area di applicazione e dosaggio) applicazione e dosaggio) Tossicità moderataTossicità moderata

Per via spinale Per via spinale

transient radicular irritationtransient radicular irritation

Ripetute somministrazioni tachifilassiRipetute somministrazioni tachifilassi

MepivacainaMepivacaina

4,5 mg/kg dose singola massima4,5 mg/kg dose singola massima Rapido onsetRapido onset Durata d’azione media (1-3 h)Durata d’azione media (1-3 h) Non causa vasodilatazioneNon causa vasodilatazione Tossicità bassaTossicità bassa No in ostetricia per lenta clearance nel No in ostetricia per lenta clearance nel

neonatoneonato No nei blocchi centrali per azione di blocco No nei blocchi centrali per azione di blocco

motorio prevalente su quella analgesicamotorio prevalente su quella analgesica

BupivacainaBupivacaina Potenza elevata, lunga durata d’azione, Potenza elevata, lunga durata d’azione,

azione analgesica a basso dosaggioazione analgesica a basso dosaggio Dose max singola 150 mg. Nelle 24 h Dose max singola 150 mg. Nelle 24 h

5,5mg/kg5,5mg/kg Onset lento Onset lento Elevata tossicità con Elevata tossicità con basso indice terapeuticobasso indice terapeutico

(margine tra dose efficace e quella tossica) e (margine tra dose efficace e quella tossica) e stretto margine tra la dose tossica stretto margine tra la dose tossica convulsivante e quella letale cardiacaconvulsivante e quella letale cardiaca

In seguito ad un numero elevato di decessi da In seguito ad un numero elevato di decessi da accidentale iniezione in vena di bupivacaina accidentale iniezione in vena di bupivacaina nacque l’esigenza di un nuovo anestetico nacque l’esigenza di un nuovo anestetico locale…..locale…..

Bupivacaina: Bupivacaina: uso attualeuso attuale

Anestesia spinale: bassi dosaggi Anestesia spinale: bassi dosaggi iniettati nel liquor (0,5% iperbarica)iniettati nel liquor (0,5% iperbarica)

Analgesia epidurale postoperatoria Analgesia epidurale postoperatoria con pompa elettronica (0,5%plain)con pompa elettronica (0,5%plain)

Analgesia epidurale in travaglio di Analgesia epidurale in travaglio di parto in UK ed USAparto in UK ed USA

NNHH

CC

OO

CHCH

33

CHCH

33

HH N

CC33HH77

Ropivacaina

•Dose singola limite:

-epidurale 0,75-1% 200mg

-blocco di plesso 0,75-1% 300mg

-anestesia d’infiltrazione 0,75% 250mg

•Infusione in continuo: max 40mg/h nel pz normopeso

•Onset: medio

•Durata :-an.epidurale 1% 7h analgesia 4h blocco motorio

-an plesso 0,75% 9-17h -an infiltrativa 0,75% 7-12h

Dissociazione sensitivo-motoria a basso dosaggio

RopivacainaRopivacaina Analgesia Analgesia

EpiduraleEpidurale analgesia postoperatoria e del analgesia postoperatoria e del partoparto

0,2%-0,15%0,2%-0,15% blocco sensitivo = a Bupivacainablocco sensitivo = a Bupivacaina

blocco motorio blocco motorio <<

Top up: bolo 20 -40 mg e top up successivi 20 -30 Top up: bolo 20 -40 mg e top up successivi 20 -30 mgmg

Infusione continua 5-8 ml (lombare) 4-8 ml (toracica)Infusione continua 5-8 ml (lombare) 4-8 ml (toracica)

Infiltrazione delle feriteInfiltrazione delle ferite 100-175 mg 100-175 mg

Analgesia perineurale e plessicaAnalgesia perineurale e plessica 0,2- 0,2-0,4%0,4%

RopivacainaRopivacaina AnestesiaAnestesia

Epidurale Epidurale 0,75% 1% 150-200 mg blocco 0,75% 1% 150-200 mg blocco motorio motorio ~180, 240 min~180, 240 min ed analgesico di ed analgesico di ~4-7h~4-7h

Spinale 0,5% blocco motorio di 60 minSpinale 0,5% blocco motorio di 60 min

sensitivo di 90, 150 minsensitivo di 90, 150 min

Plesso 0,75% durata 9-17hPlesso 0,75% durata 9-17h

NHNH COCO

CHCH

33

CHCH

33

Levobupivacaina

NCC44HH99

Dose singola limite:

-epidurale 0,5-0,75% 150mg-blocco di plesso 0,5-0,75% 200mg-anestesia d’infiltrazione 0,75% 150mg

Infusione in continuo: 0,125% 20ml/h fino a

dose max/die 600mg nel pz normopeso

Onset: medio

Durata:-an.epid 0,75% 7h analgesia 4h blocco motorio

-an plesso 0,5% 9-17h -an infiltrativa 0,75% 7-12h

Levobupivacaina AnestesiaOnset ~ 15 min-20 min

Epidurale: blocco sensitivo ~ 6-9 h 45 min> Bupivacaina

blocco motorio ~ 3-6 h ≤ Bupivacaina

Perineurale e plessica: blocco sensitivo e motorio 17 h

Intratecale:blocco motorio ~ 60-90 min ≤ Bupivacaina

blocco sensitivo ~ 3-6 h 30-60 min> Bupivacaina

Levobupivacaina Analgesia

EpiduraleEpidurale analgesia postoperatoria e del analgesia postoperatoria e del partoparto

0,1%-0,15%0,1%-0,15% blocco sensitivo = a Bupivacainablocco sensitivo = a Bupivacaina

blocco motorio blocco motorio <<

Top up: bolo 15 -20 mg e top up successivi 10 -20 Top up: bolo 15 -20 mg e top up successivi 10 -20 mgmg

Infusione continua 5-8 ml (lombare) 4-7 ml Infusione continua 5-8 ml (lombare) 4-7 ml (toracica)(toracica)

Infiltrazione delle feriteInfiltrazione delle ferite 75-150 mg 75-150 mg

Analgesia perineurale e plessicaAnalgesia perineurale e plessica 0,2% 0,2%

““Bupivacaine has outlived its Bupivacaine has outlived its usefulness in modern obstetric usefulness in modern obstetric

anaesthesia” anaesthesia” (International Journal of Obstetric (International Journal of Obstetric

Anaesthesia 2006)Anaesthesia 2006) Ropivacaina e Levobupivacaina sono più sicuri.Ropivacaina e Levobupivacaina sono più sicuri. A concentrazioni e dosi simili causano minore A concentrazioni e dosi simili causano minore

blocco motorio.blocco motorio. Sebbene meno potenti della Bupivacaina, nella Sebbene meno potenti della Bupivacaina, nella

pratica clinica alle basse concentrazioni hanno pratica clinica alle basse concentrazioni hanno dimostrato la stessa efficacia analgesica dimostrato la stessa efficacia analgesica

Ad alte concentrazioni hanno dimostrato Ad alte concentrazioni hanno dimostrato uguale potenza anestetica (Taglio Cesareo)uguale potenza anestetica (Taglio Cesareo)

Minimum local analgesic concentrations for Levo were lower Minimum local analgesic concentrations for Levo were lower thanthan

those for Ropi. Levobupivacaine was 19% more potent thanthose for Ropi. Levobupivacaine was 19% more potent thanRopivacaine and provided similar safety resultsRopivacaine and provided similar safety results

Benhamou D. Anesthesiology.2003 Dec;99(6):1383-6

A randomized sequential allocation study to determine the

minimum effective analgesic concentration of Levobupivacaine and

Ropivacaine in patients receiving epidural analgesia for labor.

Levo 0,5% 8mgLevo 0,5% 8mgvs Bupi 0,5% 8mg vs Bupi 0,5% 8mg vs Ropi 0,5% 12mgvs Ropi 0,5% 12mgBlocco motorio più lungo con BupiBlocco motorio più lungo con Bupi

Gautier P. Gautier P. Comparison of the effects of intrathecalComparison of the effects of intrathecalropivacaine, levobupivacaine and bupivacaine forropivacaine, levobupivacaine and bupivacaine forCaesarean section. Br J. Anaesth 2003;91:684-89Caesarean section. Br J. Anaesth 2003;91:684-89

10

11

12

13

14

15

16

17

0 10 20 30 40

Numero partorienti

DO

SE (

mg)

MMINIMUM INIMUM LLOCAL OCAL AANAESTHETIC NAESTHETIC DDOSEOSE di ROPIVACAINA e LEVOBUPIVACAINAdi ROPIVACAINA e LEVOBUPIVACAINA

NELL’ANESTESIA INTRATECALE PER TCNELL’ANESTESIA INTRATECALE PER TC

MAD ropi = 14.22 mgMAD ropi = 14.22 mgMAD levo = 11,10 mgMAD levo = 11,10 mg

Celleno D, Frigo MG, Parpaglioni R OAA Paris 2004Celleno D, Frigo MG, Parpaglioni R OAA Paris 2004

ROPIVACAINA

LEVOBUPIVACAINA

RAPPORTO DI POTENZA levobupi/ropi= RAPPORTO DI POTENZA levobupi/ropi= 1.281.28

Levobupivacaine is iso or hyperbaric in theLevobupivacaine is iso or hyperbaric in thepregnant woman at term ?pregnant woman at term ?

IdealeIdeale Nel TC per la caratteristica di isobaricitàNel TC per la caratteristica di isobaricità

indipendente dalla posizione della pazienteindipendente dalla posizione della paziente

di recente autorizzatadi recente autorizzata

Spinal Ropivacaine for Cesarean Delivery:Spinal Ropivacaine for Cesarean Delivery: A Comparison of Hyperbaric and Plain Solutions A Comparison of Hyperbaric and Plain Solutions

Kim S. Khaw et al Anesth Analg 2002;94:680-685Kim S. Khaw et al Anesth Analg 2002;94:680-685

Hyperbaric ropivacaine Hyperbaric ropivacaine

produced more rapid block with produced more rapid block with

faster recovery and less requirementfaster recovery and less requirement

for epidural supplementation comparedfor epidural supplementation compared

with plain ropivacainewith plain ropivacaine..

OppioidiOppioidiL’associazione di anestetico locale-L’associazione di anestetico locale-oppioideoppioide

è la combinazione farmacologica più efficace cheè la combinazione farmacologica più efficace che ::

Riduce l’onset analgesicoRiduce l’onset analgesico

Prolunga ed intensifica l’analgesiaProlunga ed intensifica l’analgesia

Diminuisce il dosaggio di anestetico localeDiminuisce il dosaggio di anestetico locale

Legame con i recettori localizzati a livello SNC

A livello Spinale ↓↓ eccitabilità neurone postsinaptico, ↓↓ rilascio di neuromediatori nel neurone presinaptico(sost P,dopamina,noradr)A livello Sovraspinale attivazione delle vie discendenti inibitorie serotoninergiche e noradrenergiche

Oppioidi neurassialiOppioidi neurassiali

Analgesia“Selettiva”Analgesia“Selettiva” aumentata aumentataRiduzione degli effetti sistemici Riduzione degli effetti sistemici

indesideratiindesideratiDose-sparing effect (comparato alla Dose-sparing effect (comparato alla

somministrazione parenterale)somministrazione parenterale)