1Autore: Dott. Dario Chiacchio Responsabile S.S. di Anestesia e Analgesia Ostetrico-Ginecologica

Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione per il Dipartimento Materno Infantile

Direttore: Prof. Gennaro Savoia

Anestesia in Ostetricia e Ginecologia: Indicazioni, Controindicazioni, Tecniche, Complicanze

Per meglio comprendere gli aspetti dellanestesia in ostetricia, opportuno esaminare perch questo tipo di anestesia peculiare rispetto agli altri. Cominciamo quindi ad esaminare le Modificazioni fisiologiche in gravidanzaLorganismo materno con il progredire della gravidanza subisce delle modificazioni fisiologiche che lo differenziano sostanzialmente da un organismo non gravido. Esaminiamo brevemente queste modificazioni: Peso corporeoLeffetto pi visibile durante la gravidanza laumento del peso corporeo, dovuto a ritenzione idrica nel compartimento extracellulare di tutti i tessuti. Tale aumento raggiunge il massimo dopo la 20a settimana, e raggiunge i 12,4 kg circa. Variazioni ponderali superiori o inferiori ai 450 g/settimana, sono di solito associate a situazioni patologiche, quali gestosi, parto pretermine, mortalit perinatale; inoltre laumento ponderale diminuisce con il progredire dellet. La ritenzione idrica, che si determina a livello della sostanza fondamentale e del connettivo, dovuta allazione degli estrogeni, che aumentano lidrofilia della componente mucopolisaccaridica della sostanza fondamentale. Volume e composizione del sangueIl volume plasmatico aumenta di 1000-1500 ml, dagli iniziali 2500-2700, fino a raggiungere un massimo verso la 34a settimana. Anche la massa eritrocitaria aumenta, ma in misura minore di quella plasmatica, per cui il risultato finale dellematocrito quello di una sua riduzione, fino a un livello del 33%. Il numero di Globuli Rossi si riduce fino a 3500000 mm3

I Leucociti aumentano fino a raggiungere valori di 10000-15000, soprattutto a carico dei neutrofili. Losmolarit serica scende a valori di 280 mOsm/kg di acqua verso lottava settimana, e rimane stabile a questi livelli, cos da rendere il sangue pi fluido e favorire il flusso placentare. Coagulazione del sangueDurante la gravidanza viene favorito un atteggiamento ipercoagulativo atto a far affrontare allorganismo materno lemorragia che si verificher al momento del parto. Si ha cos un aumento del fibrinogeno (>500), aumentano il Fattore VII, la Protrombina, il fattore antiemofilico A, mentre si riducono lAT III, le proteine C e S, ad attivit fibrinolitica. Anche le piastrine vanno incontro a un modico aumento, mentre il tasso di plasminogeno (profibrinolisina) si mantiene normale o aumenta di poco. Si rileva un aumento dei prodotti di degradazione del fibrinogeno, segno di deposizione intravascolare di fibrina e attivazione del sistema fibrinolitico, del D-Dimero, del complesso TAT (Trombina-Antitrombina). Apparato cardiocircolatorioNel corso della gravidanza il volume minuto cardiaco aumenta del 30% rispetto ai valori pregravidici, arrivando a un volume minuto totale di 6,5 lt circa. Tale aumento si raggiunge gi verso la 12-14a settimana. Laumento determinato sia da incremento della gittata cardiaca che della frequenza, ma non accompagnato da aumento del consumo di ossigeno. La pressione arteriosa mostra una modica riduzione della sistolica, fino a subire una leggera risalita poche settimane prima del termine. La diastolica si riduce pi dellaumento della sistolica, determinando un aumento della differenziale. I valori raggiunti sono circa di 135/90. I valori sono pi alti in posizione seduta che sdraiata, a causa della compressione uterina sulla vena cava. La riduzione della pressione arteriosa che si verifica in posizione supina pu raggiungere livelli tali da comportare disturbi soggettivi, quali senso di svenimento, sudorazione, fino allinsufficienza circolatoria, innescando la sindrome da ipotensione supina. Nella patogenesi di questa sindrome interviene anche linefficienza dei meccanismi di compenso, quali lintervento di riflessi ortosimpatici come vasocostrizione e aumento della frequenza cardiaca; meccanismo questo ancora pi deficitario in presenza di anestesia periferica o uso di farmaci simpaticolitici. Per lo stesso motivo, la pressione venosa inalterata o lievemente ridotta a livello delle vene del braccio o nellatrio dx, mentre elevata a livello delle vene femorali. Questa ipertensione venosa pu estendersi fino a livello delle vene renali.

2Questo fattore, insieme alla riduzione della pressione colloido-osmotica sono i principali fattori della comparsa delledema gravidico. Il volume cardiaco tende ad aumentare sia per una modesta ipertrofia a cui va incontro, sia per un aumentato riempimento diastolico; inoltre il sollevamento del diaframma spinge il cuore verso lalto, portando lasse elettrocardiografico a una deviazione a sinistra di 15-20. La FC aumenta gi dalle prime sei settimane di gestazione, e si mantiene costante anche durante il sonno e le ore notturne. Sia la circolazione materna che quella fetale, hanno la caratteristica di diventare sistemi vascolari a bassa resistenza, con tendenza alla vasodilatazione; ci avviene ad opera della Prostaciclina, dotata di azione vasodilatatrice, prodotta dalla placenta, dalla decidua, dalle membrane, dai vasi ombelicali. La sua azione vasodilatante contrastata dal Trombossano, prodotto in quantit minore, e il cui livello diminuisce con il progredire della gravidanza; a questo prodotto viene attribuito un ruolo nel distacco della placenta e dei vasi ombelicali dopo il parto. Apparato respiratorioLa frequenza respiratoria rimane inizialmente inalterata, mentre aumenta il volume corrente; aumenta quindi il volume minuto, raggiungendo, a termine di gravidanza, un volume di circa 10 litri, con un proporzionale aumento della frequenza respiratoria, del volume corrente, e quindi della ventilazione alveolare, con entrata in funzione dei muscoli respiratori accessori. Aumenta la capacit inspiratoria, mentre si riducono il volume di riserva espiratoria, il volume residuo e la capacit funzionale residua. Aumenta del 20% il consumo di ossigeno, mentre si riduce la pCO2 alveolare e arteriosa. Questi effetti respiratori sono secondari allazione del Progesterone, che abbasserebbe la soglia di eccitazione dei centri respiratori. Il pH arterioso rimane stabile, in quanto la riduzione della pCO2 accompagnata da una riduzione dei bicarbonati plasmatici, compensando cos lalcalosi respiratoria con una acidosi metabolica. Funzionalit renaleLa compressione meccanica che si ha sulla pelvi da parte dellutero gravido, coinvolge anche gli ureteri, soprattutto il destro, che vanno incontro a dilatazione, evidente maggiormente a termine di gravidanza. Il flusso plasmatico renale aumenta sin dalle prime settimane di gestazione, e si mantiene immodificato fino al termine della gravidanza. Apparato digerenteFrequenti sono laumento dellappetito e del senso della sete, come pure lavversione o lattrazione verso particolari sapori, cibi o bevande. Si riscontra riduzione del tono sfinterico cardiale, con aumento del reflusso esofageo, accompagnato da diminuzione del tono, della secrezione e della motilit gastrica. Aumenta anche il tempo di svuotamento gastrico, tanto che a termine di gravidanza, si pu riscontrare stomaco pieno anche a distanza di 12 ore dallultimo pasto. Si ha una produzione placentare di gastrina, che favorisce iperacidit gastrica Anche a livello dellintestino tenue e crasso si riscontra una diminuzione di tono e motilit. A carico del fegato, la riduzione del tasso ematico di albumina e globulina, ne provoca un aumento della sintesi. Si ha un modico aumento degli enzimi epatici Sistema endocrinoLadattamento alla gravidanza e alla lattazione inducono ampie modificazioni nel sistema endocrino materno, adattando lorganismo a un maggior assorbimento di sostanze nutritive, di flusso sanguigno al feto, e preparando lorganismo materno al parto. Consideriamo variazioni a livello tiroideo, surrenalico, ipofisario, paratiroideo.

Tiroide: si ha un aumento del metabolismo basale, ma non in relazione a un aumento di funzionalit dellorgano, ma a seguito di una maggiore richiesta di ossigeno da parte del feto, dellutero e della placenta. La risposta allaumento di richiesta della produzione tiroidea dovuto alla gonadotropina corionica, che possiede unattivit TSH simile. Il feto non risponde a questo aumento di attivit ormonale in quanto gli ormoni tiroidei non attraversano la barriera placentare.

Surrene: si osserva un aumento dei livelli plasmatici di cortisolo, che si normalizzano una settimana dopo il parto. Questaumento dovuto allattivit estrogenica. Si ha anche un aumento di aldosterone, probabilmente dovuto alla stessa causa, dellattivit reninica, correlata allaumento di aldosterone, dellangiotensina; ci come risposta alleffetto natriuretico del progesterone, o degli estrogeni. Questo effetto di pseudo iperattivit surrenalica comporta le strie cutanee e ledema tissutale.

3 Ipofisi: Leffetto degli estrogeni determina un aumento della funzionalit delle cellule lattotrope ipofisarie, con aumento della prolattina; questa attiva durante la gravidanza per mantenere una omeostasi del liquido amniotico; inoltre regola il metabolismo delle prostaglandine.

Paratiroidi: Permettono un aumento dellassorbimento di calcio osseo da parte della madre verso lorganismo fetale; un eccesso di riassorbimento osseo impedito da un aumento di attivit calcitoninica.

Pancreas: gli ormoni della gravidanza hanno un effetto diabetogeno, con riduzione della tolleranza al glucosio. La gestante diabetica sfrutta il pancreas fetale, con miglioramento del diabete, mentre il feto va incontro a iperproduzione insulinica. Dopo il parto il feto rischia crisi ipoglicemiche, da iperinsulinemia RiepilogoAdattamento cardiovascolare:> Volume ematico (40%), volume plasmatici, conseguente emodiluizione > Gittata cardiaca dal 14 al 50% > FC (20%) < PA (10%) < Resistenze periferiche < Resistenze vascolari polmonari < Pressione oncotica Adattamento respiratorio:Edema delle mucose con possibilit di sanguinamento durante lintubazione, edema della glottide e della lingua, con possibilit di difficolt allintubazione < Volume di riserva respiratorio < Capacit funzionale residua e minor tolleranza allipossia Apparato gastroenterico:> Acidit gastrica per azione del Progesterone < Tono dello sfintere cardiale, con possibilit di rigurgito e inalazione di materiale gastrico >Tempo di svuotamento dello stomaco per compressione da parte dellutero gravido su stomaco e duodeno. Durante il travaglio aumenta la pressione andoaddominale, con aumento di nausea e vomito, e possibilit di rigurgito. Anche gli oppioidi somministrati per via parenterale (non per via spinale) aumentano lincidenza del rischio di aspirazione gastrica Funzione renale:> Flusso plasmatico renale proporzionalmente alla progressione della gravidanza > Filtrazione glomerulare (50%) Glicosuria Dilatazione del calici renali per azione del progesterone, con possibilit di ristagno e infezioni renali Fegato: < Colinesterasi e degli enzimi epatici Sangue e coagulazione: > Volume plasmatici > Ipercoagulabilit come meccanismo protettivo verso il momento emorraggizzante del parto Compressione aortocavale

Alla compressione aortocavale pu seguire un aumento delle resistenze periferiche, con compenso pressorio materno e asintomaticit, ma con riduzione di flusso placentare e ipossia fetale. Tecniche anestesiologicheFino a non moltissimi anni fa lanestesia per il taglio cesareo era forzosamente rappresentata dallanestesia generale, rarissimamente dalla subaracnoidea. Questo sia perch le tecniche di anestesia loco regionale non avevano raggiunto i progressi odierni, sia per ancestrali timori da parte delle pazienti di affrontare la cosiddetta puntura lombare, che inevitabilmente avrebbe portato alla paralisi. Successivamente a unindagine condotta negli USA negli anni 1988-90 l'anestesia generale risultava responsabile delle morti materne 16,5 volte in pi rispetto all'anestesia regionale, nonostante una riduzione complessiva delle morti materne correlabili all'anestesia rispetto agli anni precedenti (J. L. Hawkins, 1997). Da questo e da altri lavori (Morgan BM, 1990, Sachs BP, 1988, Petitti DB, 1985), lanestesia generale risult essere quella con la pi alta mortalit in anestesia ostetrica, per cui attualmente viene effettuata solo quando sia realmente controindicata la rachianestesia, o decisamente rifiutata, e non costituisce mai la prima scelta. In

4conseguenza di ci il famoso aforisma di Barbara Morgan che afferm: Lanestesia generale controindicata ogni volta in cui sia possibile effettuare unanestesia loco regionale A questo proposito, nel 1986, il Report on the Confidential Enquiries into Maternal Deaths (CEMD) in England and Wales per il triennio 1979-81, dimostr che l'anestesia era la terza causa pi comune di morte materna. Con lo sviluppo dellanestesia loco regionale, successivi report hanno dimostrato una progressiva riduzione della mortalit materna legata allanestesia, fino ad arrivare al report del 1991-93, in cui l'anestesia retrocessa all'ottavo posto quale causa di morte materna. La pi frequente causa di morte in occasione di taglio cesareo legata alla difficolt di intubazione, che nella gravida otto volte maggiore che in un normale paziente chirurgico; ci per ledema della glottide e dei tessuti molli della bocca che la gravida presenta, a causa della ritenzione idrica conseguente alla gravidanza. Nella paziente pre-eclamptica questo edema ancora maggiore, aumentando ulteriormente la difficolt e il rischio. Ma altri motivi legati a queste modificazioni gravidiche che abbiamo esaminato aumentano il rischio in caso di anestesia generale:

incremento della ventilazione alveolare (FR e volume corrente) e riduzione della CFR che provocano aumento dell'assorbimento e dell'eliminazione materna degli anestetici inalatori, riducendone la richiesta fino al 40% nel secondo trimestre.

riduzione della CFR e incremento del metabolismo basale (e quindi aumentato consumo di O2)predispongono la paziente a ipossiemia arteriosa durante i periodi di apnea (es.: durante l'intubazione)

ingorgo vascolare a carico delle vie aeree con predisposizione della paziente al sanguinamento durante l'inserimento del SNG o del tubo tracheale

edema delle vie aeree che pu rendere pi difficili le manovre per lintubazione ritardato svuotamento gastrico e riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore che aumentano la

possibilit di ab-ingestis all'induzione di un'anestesia generale, soprattutto nelle pazienti a stomaco pieno ( buona norma perci, tamponare lacidit gastrica prima dellinduzione con sodio citrato o H2 antagonisti);

compressione aortocavale che pu essere responsabile di sindrome ipotensiva in posizione supina. Questo vale anche e soprattutto per la rachianestesia, per cui obbligatorio lateralizzare lutero prima dellestrazione del feto

lipercoagulabilit ( fattori VII, VIII, X e del fibrinogeno) e laumento del volume ematico predispongono la partoriente al pericolo della trombosi venosa profonda (TVP) e quindi della tromboembolia.

Quindi oggi le possibilit di scelta che vengono poste allAnestesista di fronte a un taglio cesareo sono molteplici, e dovute a una serie di fattori, legati alla Paziente, allAnestesista, allindicazione specifica dellintervento, a eventuali patologie materne e fetali. Abbiamo quindi a nostra disposizione:

Anestesia Generale Peridurale, singola e continua Subaracnoidea

Anestesia generale per il TC: indicazioni, controindicazioni, tecnica, vantaggi, svantaggi, effetti collaterali, complicanzeAnche nella nostra realt ospedaliera, dopo anni di lavoro per convincere le pazienti della bont delle tecniche di anestesia loco regionale, questa diventata routine, anzi il pi delle volte viene chiesta espressamente, mentre lanestesia generale viene decisamente rifiutata. Lanestesia generale viene ormai effettuata solo eccezionalmente, in caso di rifiuto categorico da parte della paziente e in caso di controindicazione assoluta. Quindi queste due evenienze rappresentano i due fattori principali nei quali attuiamo unanestesia generale. Quindi: Indicazioni allanestesia generale:

Rifiuto della paziente. In questo caso, se non si riesce a convincere la paziente, dopo averle illustrato i rischi legati allanestesia generale, le si fa firmare un consenso in cui accetta laumentato rischio anestesiologica legato alla tecnica

Coagulopatie o somministrazione recente di anticoagulanti oltre i termini prescritti dai protocolli, oppure somministrati a dosi terapeutiche. Rientrano in questo gruppo le piastrinopenie al di sotto di 70000, i deficit coagulativi con INR >2

5 Instabilit emodinamica, da shock emorragico da placenta previa, distacco intempestivo di placenta, rottura dutero, o da shock di altra natura

Stati settici, o infezione sul sito di iniezione Spina bifida Processi espansivi endocranici Emergenza assoluta fetale (prolasso di funicolo) Crisi eclamptica

Controindicazioni: Abbiamo visto come lanestesia generale in s nel taglio cesareo sia controindicata in senso assoluto. Inoltre viene espressamente controindicata in caso di stomaco pieno, in caso di intubazione impossibile o difficoltosa gi prevista, in caso di allergia documentata ai farmaci anestetici Vantaggi:

Induzione rapida Facilit di esecuzione Rapido onset Affidabilit Adattabilit Controllo ventilatorio ed emodinamico Sonno ed amnesia, con maggior confort materno Miorisoluzione e condizioni chirurgiche eccellenti

Svantaggi: Rischio di inalazione bronchiale Possibile difficolt di intubazione Carico farmacologico e interferenza su altri organi e apparati Ridotta efficacia del controllo del dolore peri e postoperatorio Perdita dellesperienza della nascita Possibilit di awareness per la necessaria superficialit della narcosi prima dellestrazione Depressione neonatale

Tecnica:La tecnica di anestesia generale descritta per il taglio cesareo consiste nella premedicazione con atropina, oggi ammesso anche un piccolo dosaggio di Fentanil (0,10 mg), induzione con Barbiturico o Propofol, miorisoluzione con Succinilcolina, intubazione tracheale, mantenimento con una moderata percentuale di anestetico inalatorio, oggi Sevorane o Isoforane. C da dire che la Succinilcolina, determinando le fascicolazioni pu favorire il rigurgito gastrico e linalazione bronchiale. Quindi pu essere utile impiegare un miorilassante competitivo a breve durata di azione, come il Vecuronio. Complicanze:Se complicanza specifica dellanestesia generale linalazione bronchiale, parliamo di unaltra temibile e non rara complicanza, comune alle altre tecniche, che la trombosi venosa profonda (TVP) con la possibilit di uneventuale successiva embolia polmonare. Questa complicanza determinata dallatteggiamento ipercoagulativo dello stato gravidico, che permane per un certo tempo dopo il parto. Ma anche la manipolazione dellutero durante le manovre chirurgiche favorisce la liberazione di sostanze tromboplastinosimili ad attivit procoagulante Limmobilit del periodo postoperatorio favorisce la stasi venosa e la formazione di trombi; la successiva mobilizzazione ne favorisce il distacco e linsorgenza di embolia polmonare. Per questo motivo indispensabile dopo lintervento attuare una profilassi antiaggregante con un eparinico (eparina calcica o eparina a basso peso molecolare, che, a differenza della prima, esercita un effetto antiaggregante molto prima che anticoagulante). Lanestesia peridurale permette una pi rapida mobilizzazione, per cui riduce il rischio di trombosi; cosa che non accade con la subaracnoidea che obbliga a una permanenza a letto di due-tre giorni

6RACHIANESTESIA

Anestesia peridurale per il TC: indicazioni, controindicazioni, tecnica, vantaggi, svantaggi, effetti collaterali, complicanze

Tecnica della Peridurale:Lanestesia peridurale pu essere effettuata in posizione seduta o in posizione laterale. Pur essendo pi corretta la posizione laterale perch permette la lateralizzazione dellutero, spesso preferita dallanestesista quella seduta, perch pi facile e agevole. In posizione laterale la paziente devessere posta sul fianco sinistro, in posizione genu pettorale, con le spalle sul piano del letto e la testa su un cuscino, le braccia in avanti, e la colonna vertebrale quanto pi possibile orizzontale. Se in posizione seduta, la paziente deve porsi con la schiena dritta, le spalle orizzontali e rilassate, le braccia in avanti, poggiate sulle ginocchia. Prima di procedere con lintroduzione dellago si effettua unanestesia locale per infiltrazione con 5 ml di carbocaina 2%. Riconoscimento dello spazio peridurale:Il reperimento dello spazio peridurale viene eseguito con approccio mediano o paramediano, ricercando la perdita di resistenza che si ha sul pistone della siringa esplorante quando la punta dellago peridurale attraversa i legamento giallo ed incontra la pressione negativa dello spazio peridurale. Questa pu essere ricercata con mandrino liquido (soluzione fisiologica), o aereo. Reperito lo spazio viene somministrata una piccola quantit di anestetico locale come dose test. Questa serve ad evidenziare eventuali reazioni tossiche o allergiche, ma soprattutto a verificare di non essere nello spazio subaracnoideo. In tal caso dopo pochi minuti si osserverebbe lestensione del blocco fino ai metameri alti (T4). Durante questattesa si posiziona il cateterino peridurale, per non pi di tre-quattro cm, si fissa e si pratica la medicazione. Unintroduzione eccessiva aumenta i rischi di malposizionamento, lateralizzazione, inginocchiamento. Solo dopo aver costatato un iniziale effetto dellanestetico, si procede ad iniettare il dosaggio richiesto a dosi refratte. Una cauta aspirazione deve precedere lintroduzione del cateterino e dei farmaci nello spazio peridurale per escludere una perforazione della dura o una lesione di un vaso Indicazioni: Non esistono indicazioni specifiche per lanestesia peridurale nel taglio cesareo. Esistono orientamenti e preferenze personali che fanno orientare lanestesista verso luna o laltra tecnica. Vi sono per condizioni in cui la peridurale maggiormente indicata, in quanto in grado di fornire un reale beneficio alla paziente, in termini di emodinamica, metabolismo, decorso postoperatorio: Parliamo ad esempio della preeclampsia, del diabete, di molte cardiopatie, tranne le stenosi e le insufficienze valvolari aortiche che richiedono assolutamente lanestesia generale. Indiscutibile il miglior decorso postoperatorio di una paziente gestita con cateterino peridurale e pompa elastomerica o anche con rifornimenti in bolo a richiesta. Controindicazioni: Sono state gi esaminate come indicazioni allanestesia generale, e cio essenzialmente il rifiuto della paziente, le coagulopatie e le piastrinopenie al di sotto di 90-100000, emergenza ostetrica. Vantaggi:

maggiore gradualit del blocco possibilit di titrazione dellanestetico e controllo del dosaggio maggior controllo dellipotensione e degli effetti collaterali modulabilit dellanestesia impiego del cateterino per lanalgesia postoperatoria maggior confort materno durante il postoperatorio

L'anestesia peridurale inoltre raccomandata nel parto cesareo per i seguenti motivi:

provoca una minore compromissione delle funzioni vitali dell'organismo, riducendo il rischio anestesiologico per la madre e per il feto

comporta un minimo assorbimento di farmaci da parte del feto, che ne assorbirebbe una grossa quantit con l'anestesia generale

permette alla madre di vedere subito il proprio bambino, instaurando con lui un dolcissimo rapporto immediato

riduce i tipici dolori del periodo postoperatorio, in quanto nel cateterino peridurale vengono iniettati farmaci analgesici a lunga durata di azione e in dosaggi minimi

7 accelera la ripresa del postoperatorio e l'allattamento E' importante ricordare che durante l'intervento chirurgico viene posto un telino fra la paziente e il campo operatorio, in modo da non permettere alla donna di assistere alle procedure chirurgiche. Inoltre subito dopo la nascita del bambino possibile ottenere un "calmante" che permetta di trascorrere serenamente la seconda parte dell'intervento chirurgico, cio quella della chiusura dell'utero e della parete addominale. Svantaggi:

maggiore difficolt della tecnica possibilit di puntura durale (da 1 : 200 fino a 1: 500) possibilit di incannulamento vascolare (3-15%) lento onset (15-30), per cui la tecnica controindicata in emergenza alto dosaggio di AL costo maggiore

Complicanze da peridurale:Ipotensione materna: e' una complicanza frequente che non comporta gravi conseguenze; prevenibile in genere con una adeguata perfusione di liquidi che vengono somministrati alla gravida in fleboclisi prima dell'inizio della analgesia (500-1000 ml di soluzione polisalina o di plasmaexpander), oppure con infusione profilattica o terapeutica di efedrina, in boli a dosi refratte di 5 mg, oppure in bolo unico di 10-30 mg, o in perfusione continua allo 0,01%, somministrando 5 mg al minuto per due minuti e, successivamente, 1 mg al minuto per 15-20 minuti. La migliore profilassi contro lipotensione materna consiste in una somministrazione estremamente lenta della miscela anestetica, e nellapposizione di un cuneo sotto lanca dx della paziente, cos da provocare una dislocazione dellutero, liberazione della cava inferiore e miglior flusso placentare. E dovuta alla vasoplegia, secondaria al blocco delle fibre autonome pregangliari simpatiche, con conseguente caduta del ritorno venoso. Dipende principalmente dall'estensione del blocco simpatico e dalla conseguente predominanza vagale. Molto pi frequente e pressocch immediata (3-5 min.) dopo anestesia subaracnoidea, incostante, tardiva e solitamente meno pronunciata dopo peridurale. L'ipotensione pu determinare, se non adeguatamente trattata, ripercussioni sulla perfusione d'organo; in ostetricia, la riduzione del flusso utero-placentare consecutiva all'ipotensione materna pu avere effetti negativi fetali. Puntura accidentale della dura madre; frequenza: 0.2 - 3.0 % anche nelle mani di un operatore esperto. Pu essere dovuta a penetrazione dellago nello spazio durale per errore tecnico, o, pi raramente, da parte dello stesso cateterino, specialmente se di calibro elevato o di materiale rigido. Comporta la comparsa di una cefalea generalmente a carattere benigno e transitorio della durata di qualche giorno, che obbliga a letto in posizione supina ed a terapia medica fino alla sua scomparsa.. La mancata fuoriuscita di liquor attraverso lago non sempre un segnale predittivo di corretto posizionamento, in quanto anche la perforazione della dura pu non dar luogo alla spia liquorale se si crea un meccanismo a valvola con la parete della dura madre. Quindi, se linfrazione della dura non viene riconosciuta, la somministrazione di anestetico locale ad una dose di almeno 10 volte maggiore di quella che normalmente si somministra nello spazio subdurale determina. Blocco spinale totale. Il livello di analgesia rapidamente si estende in senso craniale determinando una severa ipotensione, bradicardia fetale, insufficienza respiratoria e morte se il trattamento non immediato. La lesione della dura madre determinata nella maggior parte dei casi dallago di Thuoy, per cui dovrebbe essere facilmente diagnosticata dalla fuoriuscita del liquor. In casi estremamente rari il catetere epidurale stesso pu penetrare nello spazio subdurale. In questo caso probabilmente il catetere epidurale penetra in una zona precedentemente lesionata dallago di Thuoy, infatti studi in vitro sulla dura madre indicano la quasi impossibilit di perforazione della dura con i cateteri peridurali. In questultimo caso il test di aspirazione potrebbe non rivelare il malposizionamento dello stesso. Per prevenire tale complicanza necessario somministrare la dose test di anestetico locale e frazionare la dose di anestetico locale del bolo iniziale. La attenta osservazione clinica, in questa prima fase previene linsorgenza di un blocco spinale totale. Puntura venosa: in ostetricia questa unevenienza abbastanza frequente perch nella donna a termine di gravidanza vi una congestione vascolare dello spazio epidurale, dovuta alla compressione della vena cava inferiore con conseguente aumento della pressione e del sistema vascolare extradurale e delle azygos; facile quindi che si verifichi la puntura di un vaso venoso e la penetrazione del cateterino allinterno dello spazio

8vascolare. Se lincannulamento venoso rimane misconosciuto, si pu verificare uniniezione endovenosa di anestetico locale. Bisogna quindi

1. introdurre il catetere epidurale in posizione rigorosamente mediana, in quanto le vene epidurali sono pi numerose nella porzione laterale dello spazio epidurale,

2. effettuare sempre il test di aspirazione attraverso il catetere epidurale, anche se un test di aspirazione negativo comunque non esclude la possibilit di aver incannulato un vaso epidurale,

3. iniettare sempre la dose test e successivamente frazionare la dose carico di anestetico locale, in modo da evidenziare subito i primi segni di tossicit sistemica (senso di ebbrezza, tinniti, diplopia, vertigini, sapore metallico), e interrompere subito la somministrazione prima che si verifichino manifestazioni tossiche (convulsioni, ipotensione severa, aritmia ventricolare con possibile arresto cardiaco).

Lesioni nervose: prima di parlare di lesioni neurologiche dovute a puntura epidurale, bisogna ricordare che gran parte delle lesioni nervose post partum sono dovute a cause ostetriche, quali la compressione da parte della testa del feto sulle strutture nervose della pelvi, o a una posizione litotomica eccessiva. Eventuali lesioni nervose possono riguardare:

1. Lesioni del tronco lombo-sacrale: molto rare, dovute alla compressione del tronco da parte della testa fetale; normalmente questo tratto protetto dalla compressione da parte del promontorio del sacro, ma, in caso di appiattimento dellangolo costituito dal promontorio stesso questa protezione pu mancare, determinando linsorgenza della sindrome, costituita da

Paralisi dei muscoli dorsi flessori della caviglia Ipoalgesia a livello di L5-S1 Debolezza del quadricipite

I sintomi hanno la caratteristica di essere unilaterali, e regrediscono in qualche mese.

2. Lesioni del nervo femoro cutaneo laterale: da compressione del nervo al suo passaggio sotto il legamento inguinale, dovuta a

Accentuata e prolungata posizione litotomica Divaricatori durante lintervento chirurgico

Si determina intorpidimento della regione anterolaterale della coscia, di durata variabile e imprevedibile. 3. Lesioni del peroneo comune: da compressione esterna sulla testa del perone da parte di appoggi

litotomici, malposizionamenti. Si ha paralisi del piede con ipoestesia della regione laterale della gamba. 4. Lesioni del nervo femorale: da compressione del nervo durante interventi chirurgici per danno da parte di

divaricatori autostatici. Si ha debolezza della coscia e del ginocchio, con assenza del riflesso rotuleo e ipoalgesia della regione anteriore della coscia

Lombalgie transitorie benigne (Low back pain): si tratta di una dolenzia pi o meno fastidiosa, localizzata in regione dorso lombare. E dovuta alla perdita del compenso posturale che la gravida trova a termine di gravidanza a causa dellalterata distribuzione dei pesi, e pu verificarsi sia in conseguenza di anestesia peridurale o subaracnoidea, ma anche dopo parto spontaneo senza blocco antalgico. Pu essere utile uninfiltrazione paraspinosa bilaterale, con blocco dei nervi ricorrenti spinali, oltre che FANS, TENS, infiltrazione dei trigger points. Pu anche essere dovuta al traumatismo esercitato dallago spinale, da un ematoma, da un danno ai legamenti o ai tessuti paravertebrali, a uno spasmo muscolare riflesso. Non da sottovalutare la possibilit che una lombalgia postoperatoria insorga anche dopo anestesia generale, per lunga permanenza sul tavolo operatorio, in posizioni particolari che sollecitino i legamenti vertebrali, come la litotomica e quella di Trendeleburg in posizione spezzata. La sintomatologia di solito di breve durata, e si risolve spontaneamente nel giro di pochi giorni. Ematoma dello spazio epidurale. consegue a lesione di un grosso vaso peridurale, tale da provocare la formazione di un ematoma. A questo proposito necessario rispettare i tempi stabiliti da protocollo fra la somministrazione di eparina calcica o di eparina a basso peso molecolare e lapplicazione o la rimozione del catetere. E da sospettare linsorgenza dellematoma se dopo il recupero sensitivo non si ha quello motorio; praticare urgentemente un esame TAC del rachide lombare, e, se si riscontra lematoma, si impone un intervento durgenza. Per questo motivo, prima di praticare anestesia peridurale, indispensabile uno screening emocoagulativo completo. Manifestazioni allergiche all'anestetico locale impiegato; per quanto gravi se si verificano in travaglio, sono evenienze rare se la paziente ha gia' utilizzato lo stesso tipo di anestetico locale. Manifestazioni tossiche: rientrano nelle manifestazioni tossiche da anestetici locali

9Complicanze infettive (meningiti, sepsi generalizzate, ascesso epidurale, aracnoiditi); sono evenienze gravi ma estremamente rare. Si verificano se non si rispetta una scrupolosa asepsi durante lesecuzione del blocco, o in soggetti immunodepressi. Possono verificarsi anche ascessi dei tessuti superficiali o spinali, in grado di provocare compromissione motoria Rottura del catetere peridurale: errore tecnico dovuto al tentativo di rimuovere il catetere senza ritirare prima lago di Thuoy: esso viene tranciato dalla punta dellago e rimane indovato nello spazio peridurale; spesso il tentativo di rimozione chirurgica pi pericoloso della permanenza definitiva del frammento. Blocco incompleto o parziale: se il catetere peridurale imbocca una falsa strada, o si fa strada fra i forami intervertebrali, o comunque incontra un ostacolo alla sua progressione, si ha una distribuzione disomogenea dellanestetico, dando blocchi segmentari, lasciando libere alcune radici nervose, o dando completa assenza di blocco. Il catetere si pu anche insinuare fra la dura e laracnoide, dando un blocco subdurale, a lenta e spesso incompleta insorgenza, accompagnato da ipotensione da compromissione neurovegetativa, cefalea e sonnolenza per coinvolgimento cerebrale. Difficolt all'avanzamento del catetere nello spazio peridurale: pu essere dovuta alla penetrazione dell'ago in uno spazio diverso da quello peridurale (es. pararachideo), o all'ostacolo di vasi, radici, grasso presenti nello spazio stesso. In questo casi preferibile ritirare l'ago, evitando di ruotarlo e riprovare (nello stesso spazio) facendo cambiare posizione alla paziente e modificando l'inclinazione dell'ago in senso craniale. Bradicardia: oltre che alla riduzione del precarico, ascrivibile al blocco delle fibre simpatiche cardio-acceleratrici, quindi ad una AP estesa solitamente oltre T4.

Anestesia subaracnoidea per il TC: indicazioni, controindicazioni, tecnica, vantaggi, svantaggi, effetti collaterali, complicanze

Indicazioni:Emergenza ostetrica materna o fetale Preferenza dellanestesista Controindicazioni:Piastrinopenie al di sotto di 70000 piastrine. Mentre per la peridurale il limite di 90-100000 piastrine, per la subaracnoidea questo limite pu essere ridotto a 70000, ma lanestesia devessere effettuata da un anestesista esperto. Instabilit emodinamica Vantaggi:

maggiore rapidit di esecuzione maggiore facilit di esecuzione minore possibilit di insuccesso rapido onset riduzione del dosaggio di anestetico locale, con tassi irrilevanti sia nel sangue materno che nel cordone

ombelicale profondo livello di analgesia impossibilit di iniezione endovenosa di AL miorisoluzione spinta maggior confort materno durante lintervento costo irrisorio

Svantaggi:

possibilit di sviluppo di cefalea post puntura durale maggiore incidenza di ipotensione e di effetti collaterali impossibilit di titolare la dose di anestetico iniettata disagevole controllo del dolore postoperatorio e scarso confort materno durante il postoperatorio

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Lesecuzione di unanestesia subaracnoidea consente il rapido onset di un blocco anestetico adeguato, in meno di 6, con profondo blocco motorio, che rende pi agevole latto chirurgico. Con lintroduzione di aghi a calibro sottilissimo, da 25G a 29G, linsorgenza di cefalea si molto ridotta, arrivando a percentuali irrisorie (dallo 0,7 al 6%), dipendendo dalla tecnica, o dalla eventuale difficolt di introduzione. Si ricorda che limpiego di tali aghi rende pi difficoltosa la tecnica, e pi facile linsorgenza di cefalea. Per tale motivo il calibro pi ragionevole il 25G, che sposa una ragionevole semplicit di introduzione, a un accettabile diametro. Lipotensione da blocco simpatico brusca, e relativamente controllabile mediante un abbondante precarico (15-20 ml/Kg), la dislocazione laterale dellutero (Celleno D., 2003) e linfusione preoperatoria di Efedrina. Un bilancio tra i vantaggi e gli svantaggi ci permette di affermare che la subaracnoidea una tecnica pienamente sicura e raccomandabile, sia per il TC programmato che per quello effettuato in urgenza. Complicanze da subaracnoidea:Ipotensione: Gli effetti cardiovascolari determinati dall'anestesia spinale sono dovuti al blocco simpatico pregangliare da questa indotto, con una entit proporzionale all'estensione dello stesso. Tale blocco simpatico determina una vasodilatazione che a sua volta si ripercuote sulla pressione arteriosa riducendo le resistenze periferiche totali e il pre load. La vasoplegia conseguente alla simpaticolisi indotta dallanestesia subaracnoidea non di solito proporzionale al volume circolante, per quanto possa essere compensato con un adeguato preriempimento. Lestensione del blocco necessaria ad una completa analgesia per intervento di taglio cesareo, comporta massiccia simpaticolisi, con brusca vasodilatazione, sequestro ematico, riduzione del ritorno venoso, della gittata cardiaca, e successiva ipotensione. Un blocco che si arresti al di sotto di T10 non altera particolarmente le resistenze periferiche totali (RPT) giacch si assiste ad una vasocostrizione riflessa dei territori non bloccati. In presenza di un blocco pi esteso, invece, si pu giungere ad una paralisi simpatica molto ampia con riduzione marcata delle resistenze periferiche e del precarico. Invece, un blocco che si estenda a metameri ancora pi rostrali di T4, comporta blocco delle fibre cardioaccelleratrici, con predominanza vagale e bradicardia spinta. In genere l'ipotensione comincia subito dopo l'esecuzione dell'anestesia e raggiunge la sua massima intensit al 25 minuto persistendo oltre la durata del blocco muscolare.

Misure profilattiche contro lipotensione da blocco spinale consistono in adeguato preriempimento volemico, con infusione di 10-15 ml/kg di soluzione polielettrolitica prima

dell'esecuzione della puntura spinale, somministrazione di vasopressori come lefedrina, con boli a dosi refratte di 5 mg, oppure in bolo unico di

10-30 mg, o in perfusione continua allo 0,01%, somministrando 5 mg al minuto per due minuti e, successivamente, 1 mg al minuto per 15-20 minuti,

dislocazione laterale dellutero. Una volta instauratasi l'ipotensione il suo trattamento prevede: spostamento del paziente in posizione di Trendelenburg; ossigenoterapia; infusione rapida di elettroliti e/o espansori plasmatici; somministrazione di farmaci con effetto vasopressorio, preferibilmente U e V stimolanti (efedrina).

Cefalea post puntura durale (PDPH): vari fattori conosciuti incidono sullinsorgenza della cefalea post puntura durale: il calibro e la forma della punta dellago, let del paziente, il sesso, lo stato di idratazione; ma a questi secondo la nostra esperienza bisogna aggiungerne altri, e cio i tentativi ripetuti, lidratazione postoperatoria, la levata precoce della paziente ma rimangono dubbi e domande, spesso senza risposta, come ad esempio chi pu dire perch spesso, dopo unaccidentale puntura durale con ago di Thuoy, non si manifesta alcuna cefalea? Lorigine sembra essere legata alla perdita di liquor attraverso il foro sulla dura, e quindi proporzionale al diametro del foro e alla sua forma. Le cause pi accreditate sono: Calibro dellago: dopo puntura durale con ago del calibro di 16 G lincidenza di cefalea dell80%; tale percentuale decresce con la riduzione del calibro. Ma poich lincidenza non direttamente proporzionale, altri fattori devono essere presi in considerazione: Profilo della punta dellago: stato dimostrato che gli aghi a punta di matita (Withacre, Sprotte) sono meno traumatizzanti di quelli a punta tagliente (Quincke), in quanto i primi divaricano le fibre durali anzich tranciarle, consentendo il loro riavvicinamento dopo lestrazione dellago, e riducendo la perdita di liquor. Et e sesso: Laumento dellet riduce lincidenza di cefalea, arrivando al 5% sopra i 50 anni, mentre del 20-30% in et pi giovanile. Il sesso femminile ha una incidenza di cefalea doppia rispetto a quello maschile. Bisogna

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aggiungere che la cefalea rappresenta una condizione patologica estremamente frequente nella societ e, pertanto, si impone una attenta valutazione diagnostica nei casi in cui venga riferita una cefalea dopo esecuzione di blocco subaracnoideo o peridurale giacch potrebbe trattarsi di una comune forma di cefalea muscolo-tensiva indotta dallo stress affrontato dal paziente. Deformazione della punta dellago: pu essere provocata da ripetuti tentativi che comportino lurto della punta sulle superfici ossee, determinando deformazione della punta, e successiva lacerazione della dura. Fisiopatologia: La riduzione della pressione liquorale e del suo volume provocano uno stiramento in basso delle strutture encefaliche sopratentoriali (meningi e falce), che si ripercuote sui vasi e sulle strutture di sostegno dellencefalo, riccamente innervate; la riduzione del volume cerebrale viene compensata da vasodilatazione, che provoca ipertensione endocranica. La comparsa della sintomatologia legata alla postura, in quanto la stazione eretta determina aumento della pressione liquorale e della liquorrea; infatti si manifesta di solito in terza giornata, in coincidenza con la levata della paziente. Pu essere accompagnata da ipoacusia, diplopia, per stiramento del VI paio dei nervi cranici, che innerva il retto laterale dellocchio. La cefalea sembra essere legata anche alla vasodilatazione cerebrale compensatoria che si viene a creare per contrastare la diminuzione della pressione intracranica dovuta alla riduzione di volume liquorale. Si manifesta, classicamente, entro i primi tre giorni dalla puntura durale e si risolve, abitualmente, spontaneamente nei 2-3 giorni successivi, raramente prolungandosi per periodi superiori ad una settimana. La terapia consiste nel decubito obbligato supino, con la sola concessione di un cuscino che mantenga il capo sollevato di circa venti gradi, ma non le spalle, moderata iperidratazione (tre-quattro lt/die), analgesici e vasocostrittori cerebrali (caffeina), fasciatura compressiva addominale per aumentare la pressione nel sistema della azygos e aumentare la produzione di liquor; cortisonici se compaiono segni di meningismo. Se la sintomatologia particolarmente intensa e persistente, si pu ricorrere al blood patch. E questa una tecnica estrema, da appicare dopo due-tre giorni di cefalea intensamente invalidante, refrattaria ad ogni altra terapia. Si esegue iniettando nello spazio peridurale, pungendo a livello dello stesso spazio in cui stata praticala la prima puntura, o in quello superiore, 15-20 ml di sangue autologo prelevato immediatamente prima, in assoluta e rigorosa asepsi. La tecnica controindicata in caso di fenomeni di coinvolgimento neurologico nella cefalea, entro le prime 12 ore dal parto per la presenza di transitoria batteriemia che si verifica entro tale periodo, infezioni localizzate, coagulopatie. Il volume di sangue iniettato esercita una compressione sulla dura, aumentando la pressione idrostatica liquorale, e formando uno strato collante che permette la chiusura del foro durale. La guarigione avviene entro le 24 ore, altrimenti si pu ripetere il trattamento. La tecnica non scevra di complicanze, che possono andare da una transitoria lombalgia che pu durare alcuni giorni, fino alla comparsa di aracnoiditi adesive, radicoliti, sindrome della cauda equina, obliterazione dello spazio peridurale per esiti fibrosici. Arresto cardiaco: Tale complicanza pu essere conseguenza di tre diversi fattori patogenetici :

1. riflessi a partenza corticale tipo quelli da sindrome vasovagale indotti da dolore, ansia ed emozioni 2. inibizione dei riflessi di protezione da blocco dei nervi cardioacceleratori in caso di risalita dell'anestetico

locale ai primi neuromeri toracici (T1-T4), anche se tale situazione non si accompagna necessariamente a bradicardia estrema in condizioni di volemia adeguate

3. ipovolemia marcata, anche da vasoplegia, responsabile dell'attivazione di riflessi cardioinibitori a partenza intracardiaca.

Riguardo a quest'ultimo fattore, esso molto probabile in caso di blocchi spinali estesi, potendosi, per, manifestare anche dopo blocchi circoscritti nel momento in cui vengano a mancare i classici meccanismi di compenso, tra cui, in particolare, la vasocostrizione splancnica da ridotta liberazione di ormoni vasoattivi come la vasopressina, o per disfunzione del SNV, tipica dell'anziano, del diabetico, o del malato di AIDS. Non va dimenticato che una cospicua riduzione del volume ematico centrale si accompagna, oltre che ad una riduzione della gittata cardiaca, ad un decremento dei volumi ventricolari e che una riduzione del 13% dei diametri tele sistolico e telediastolico ventricolare sinistro attiva un riflesso cardioinibitore che determina una riduzione della frequenza cardiaca atto a prevenire la comparsa di contrazioni cardiache a camere ventricolari vuote. Tale condizione associata a riduzione della pressione differenziale rappresenta un importante segnale di collasso cardiocircolatorio imminente. L'atropina relativamente inefficace in questi casi, mentre consigliabile attuare tutti i provvedimenti citati a proposito del trattamento dell'ipotensione, in particolare l'infusione con alfa-beta mimetici che determinano da una parte vasocostrizione con incremento della pressione arteriosa e dall'altra un'aumento dell'inotropismo, del dromotropismo e del cronotropismo cardiaco. Low back pain: Gi citato precedentemente.

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Nausea e vomito: Sono fenomeni che compaiono sia in seguito ad anestesia spinale o epidurale, ma anche in conseguenza di anestesia generale, con unincidenza pi elevata in Ostetricia e Ginecologia. Sono dovuti in genere alla comparsa di ipotensione, e recedono con la somministrazione di liquidi, antiemetici, vasopressori e ossigeno. Possono anche esprimere ipossia cerebrale da ipotensione spinta, oppure sono il risultato di manovre di trazioni viscerali in blocchi d'estensione insufficiente. Equindi necessario reintegrare rapidamente la pressione arteriosa e ossigenare con O2 al 100%. Brivido: Pu essere dovuto a termodispersione conseguente alla vasoplegia da blocco del simpatico, o allinfusione di liquidi non mantenuti a temperatura corporea, ma comunque letiologia di questa frequente complicanza incerta. E un evento frequente (fino al 20%) nelle donne in travaglio. Abitualmente presente dopo il parto nelle donne senza analgesia, si manifesta precocemente, a volte ancora prima dell'installazione del blocco nelle gravide che ricevono un'anestesia peridurale o subaracnoidea. Attribuibile a diversi fattori (stress, iniezione di soluzioni fredde endovenose e peridurali, alterazione della termoregolazione ipotalamica). In travaglio pu essere utile somministrare piccole dosi di fentanyl (50 mcg) per via peridurale o endovenosa; il brivido dopo il parto pu essere controllato con la somministrazione e.v. di clonidina (0.075 mg) o di meperidina (25-50 mg). Nonostante segnalazioni contrastanti, entrambi i farmaci sembrano efficaci. La clonidina, pur dando sedazione, bradicardia e lieve effetto ipotensivo non contribuisce, come la meperidina, al vomito, evento peraltro frequente nella donna in travaglio. Infezioni: Le infezioni secondarie all'esecuzione di un blocco spinale rappresentano un evento molto raro anche se molto pericoloso. Gli stessi anestetici locali sono provvisti di un effetto batteriostatico se non addirittura battericida, e, a meno di grossolane brecce nella asepsi, concorrono a mantenere libera da sequele infettive la tecnica. L'esito delle infezioni subaracnoidee ed epidurali sembra essere in stretta relazione con la durata e la severit del processo infettivo prima dell'istituzione di una appropriata terapia. Pertanto una diagnosi precoce ed un trattamento terapeutico energico consentono un recupero completo. Aracnoidite adesiva: Si tratta di una alterazione a carico del sistema nervoso centrale associata con infezioni, insulti chimici o traumi del nevrasse. Gli spazi subaracnoideo o peridurale possono essere obliterati da spessi tralci che aderiscono fermamente all'aracnoide o alla dura. Tale condizione pu condurre ad un'ampia serie di deficit neurologici che, nei casi pi avanzati, possono essere rappresentati da idrocefalia, siringomielia, paraplegia, tetraplegia o da tutte queste situazioni insieme. Fortunatamente non si tratta di una situazione di riscontro frequente in corso di anestesia regionale. Ipoacusia dopo anestesia spinale: Non si tratta di una situazione di frequente riscontro, a carattere reversibile, ma che stata riportata recentemente e che sembrerebbe in relazione, al pari della cefalea, con il calibro dell'ago usato per la puntura della dura. A tale proposito stato effettuato uno studio attuando un audiogramma a pazienti che venivano sottoposti ad anestesia spinale con ago 22 e 26-gauge, trovando un'innalzamento della soglia uditiva nei pazienti che avevano ricevuto una puntura con ago di calibro maggiore. Nessuno di questi pazienti ha tuttavia manifestato la comparsa di cefalea, la qual cosa ha fatto supporre che l'audiometria pu essere un'indicatore particolarmente sensibile di stillicidio liquorale

Complicanze associate a terapia anticoagulante: Quando viene effettuato un blocco neurassiale in una paziente che assume anticoagulanti orali, di solito per una valvulopatia, bisogna riportare i valori emocoagulativi a livelli accettabili e compatibili con un intervento chirurgico, ma nel contempo idonei a prevenire complicanze tromboemboliche. E quindi fondamentale adattare la profilassi tromboembolica allanticoagulante adottato ai fini di evitare linsorgenza di un ematoma perimidollare. Esaminiamo i pi comuni: Dicumarolo e blocco neurassiale Nelle pazienti sottoposti a terapia dicumarolica, bisogna interrompere tale terapia e misurare il tempo di protrombina prima di eseguire il blocco neurassiale. Subito dopo linterruzione della somministrazione di dicumarolo, il tempo di protrombina e lINR riflettono i livelli circolanti di fattore VII (Proconvertina) ma, nonostante livelli accettabili di tale fattore, i livelli dei fattori II (Fibrinogeno) e X (Stuart) possono non essere adeguati per una normale emostasi. Il Dicumarolo (Warfarin) lanticoagualnte orale pi usato; in previsione di intervento chirurgico il suo impiego viene interrotto e sostituito con un eparinico (LMWH), attendendo di riportare il valore dellINR almeno a 2 2,5, per il che occorrono da trentasei ore a 3-5 giorni. Una volta esaurito il rischio di sanguinamento, pu essere reintrodotta la terapia dicumarolica precedentemente adottata. In queste pazienti in terapia con dicumarolo, durante il tempo di permanenza di un catetere peridurale, dovrebbero essere eseguiti, di routine, tests di valutazione della funzione motoria e sensitiva. Tale valutazione

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dovrebbe essere continuata dopo la rimozione del catetere per almeno 24 ore, e ancor pi a lungo se lINR di 1.5 al momento della rimozione del catetere. Il tempo di protrombina e lINR debbono essere monitorizzati su base giornaliera e comunque rivalutati prima di rimuovere il cateterino, se la dose iniziale di dicumarolo stata somministrata 36 ore prima (Consensus Conference of the American Society of Regional Anesthesia, 1998; Neligan, 1999; Linee guida SIAARTI) Farmaci antiaggreganti piastrinici e blocco neurassiale I farmaci antiaggreganti piastrinici non sembrano aumentare significativamente il rischio di sviluppare un ematoma spinale, in pazienti sottoposti ad anestesia epidurale o spinale. Questa unimportante osservazione, dato che una considerevole parte di pazienti chirurgici riceve una terapia anticoagulante durante il periodo perioperatorio. Si pensa che: Luso dei soli antiaggreganti piastrinici nel paziente cardiopatico non determini controindicazione al blocco neurassiale, mentre il contemporaneo uso di altri farmaci, che agiscono sui meccanismi della coagulazione, quali anticoagulanti orali, eparina standard e LMWH, possono aumentare il rischio di complicanze emorragiche in questi pazienti. In particolare, la sospensione di salicilato in previsione di un intervento espone il paziente a un rischio maggiore di ischemia miocardia, che non di sanguinamento neurassiale. Si sottolinea la necessit di attuare una terapia gastroprotettiva durante il postoperatorio, nei pazienti in terapia con aspirina Farmaco antiaggregante usato in alternativa allaspirina, nei pazienti allergici o intolleranti la Ticlopidina. Il suo effetto antiaggregante persiste fino a otto giorni dopo la sua sospensione, per cui necessaria uninterruzione del farmaco almeno per un tempo similare, anche se non codificata la gestione del farmaco durante il perioperatorio. In caso di intervento di urgenza pu essere necessario attuare trasfusioni di concentrati piastrinici. Non ci sono dati sulla gestione perioperatoria dei pazienti in terapia con Dipiridamolo (Consensus Conference of the American Society of Regional Anesthesia, 1998; Neligan, 1999; Linee guida SIAARTI). Blocco neurassiale ed eparina standard Limpiego di eparina standard come profilassi tromboembolica in ostetricia non comune. Comunque si ritiene che durante la somministrazione sottocutanea (mini-dose), non controindicato luso di tecniche neurassiali. Il rischio di sanguinamento neurassiale pu essere ridotto, effettuando liniezione deparina unora dopo il blocco, e rimuovere il catetere 1 ora prima della successiva somministrazione di eparina o 2-4 ore dopo lultima dose di eparina. Blocco neurassiale ed eparina a basso peso molecolare Le eparine a basso peso molecolare sono oggi le pi usate, in ogni ambito chirurgico, e particolarmente in ostetricia. Il loro ambito dimpiego non solo nei riguardi delle pazienti cardiopatiche come alternativa allanticoagulante orale, ma fa parte della profilassi antitrombotica standard che tutte le pazienti ostetriche ricevono. Nei riguardi dellanestesia neurassiale bisogna rispettare alcuni tempi per il posizionamento, la rimozione del cateterino, e per il prosieguo della terapia. Un protocollo di comportamento pu essere il seguente:

Effettuare lALR 12 ore dopo lultima somministrazione di LMWH Successiva somministrazione di LMWH 6 ore dopo rachianestesia Rimozione del cateterino 12 ore dopo lultima somministrazione di LMWH

(Consensus Conference of the American Society of Regional Anesthesia, 1998; Neligan, 1999; Linee guida SIAARTI). Insuccesso dell'anestesia spinale: Anche se non dovrebbe essere considerata una vera e propria complicanza dell'anestesia spinale, l'insuccesso della stessa rappresenta una delle condizioni pi frustranti per un'anestesista, specie se esperto. Esistono molte condizioni che possono essere responsabili di questa situazione, anche se non sempre sono facilmente individuabili; infatti, alcuni autori riportano di punture subaracnoidee perfettamente riuscite, con reflusso di liquor evidente a livello del cono dell'ago, che poi non sono state accompagnate dal blocco atteso. Probabilmente, in questi casi, la responsabilit pu essere attribuita ad un incompleto passaggio della punta dell'ago attraverso la membrana subaracnoidea, associata eventualmente a piccoli movimenti attribuibili al paziente o allo stesso anestesista che conducono l'ago al di fuori dello spazio subaracnoideo. Ancora, in alcuni casi potrebbe essere in causa una troppo profonda introduzione dell'ago che giungerebbe a contatto con i corpi vertebrali. In altri casi pu rivelarsi impossibile raggiungere lo spazio subaracnoideo, malgrado la corretta individuazione dello spazio interspinoso e l'introduzione sulla linea mediana dell'ago. In questi casi, a parte le eventuali anomalie anatomiche del soggetto (scoliosi), bisogna prendere in considerazione la "deviazione dell'ago dalla traiettoria impostata". Esistono numerose pubblicazioni che dimostrano come l'attraversamento dei tessuti della schiena possa accompagnarsi con una deviazione dalla traiettoria impostata e come l'entit di tale deviazione possa essere correlata con il tipo di punta e con il calibro dell'ago.

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Una ulteriore causa di insuccesso pu essere rappresentata dalle calcificazioni degli archi vertebrali o dai depositi calcifici a livello del legamento interspinoso riscontrabili prevalentemente nei soggetti anziani. In tali casi sempre consigliabile l'impiego di aghi di calibro maggiore introdotti per via paramediana.

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