Anestesia in ortopedia maggiore

Miller trattato di anestesiaEnciclopedieSFAR 2007

ANESTESIA IN ORTOPEDIA

Probabilmente nessunaltra specialitagrave chirurgica richiede dimestichezza con varie tecniche anestesiologiche come il campo dellanestesia ortopedica In alternativa allanestesia generale molte procedure possono essere meglio attuate in anestesia locoregionale o in anestesia combinata regionalegenerale Oltre allanestesia spinale e peridurale lombare una buona gestione dellanestesia per lortopedia richiede dimestichezza con i blocchi periferici dellarto superiore ed inferioreLa scelta del tipo di anestesia dipende da vari fattori

preferenze del paziente stato della sua salute esperienza dellanestesista durata della procedura preferenze del chirurgo

In generale quando lintervento egrave lungo complicato e demolitivo come un impianto protesico completo la chirurgia tumorale maggiore le procedure ricostruttive o la stabilizzazione dei traumi maggiori andrebbe preferita unanestesia generale in quanto egrave indispensabile un monitoraggio invasivo tecniche di ipotensione controllata e un attento controllo dei fluidi In alternativa si possono usare tecniche di anestesia combinata cioegrave regionale continua accompagnata da unanestesia generale leggera o profondaLanestesia combinata andrebbe presa in considerazione anche quando si preveda un dolore postoperatorio importanteGli interventi piugrave dolorosi sono le protesi di ginocchio e di spallaLe procedure brevi cioegrave entro le due ore (preparazione compresa) si possono effettuare in anestesia regionale periferica Il tutto va valutato da caso a caso Ad esempio i pazienti con artrite reumatoide e prevedibile difficoltagrave allintubazione andrebbero fatti in periferica (contro quello che dicono le direttive siaarti) Se perograve si prevede un intervento lungo piugrave di due ore va comunque presa inconsiderazione lintubazione da sveglio anche percheacute egrave impensabile che una persona possa stare ferma immobile per piugrave di due ore sveglia Per i pazienti con bpco insuff epatica renale cronica diabete grave o alterati livelli di coscienza sarebbe sempre meglio la periferica negli interventi brevi ma non nei lunghiNon ci sono controindicazioni per lanestesia periferica combinata con la generale ma le turbe dellemostasi vanno corrette prima di effettuare unanestesia spinale o peridurale che sia

Nella chirurgia ortopedica maggiore elettiva maggiore egrave importante limitare le perdite di sangue per evitare trasfusioni multiple quindi i pazienti vanno incoraggiati a effettuare un predeposito di 2-4 sacche di sangue autologo e lanestesista deve applicare almeno una strategia per limitare le perdite ematiche dallemodiluizione normovolemica intraoperatoria allipotensione controllata

miller 61 e vedere 43 e 49

PROBLEMI SPECIFICI NEI PAZIENTI ORTOPEDICI

1 ARTRITE REUMATOIDE2 SPONDILITE ANCHILOSANTE

Lartrite reumatoide egrave una malattia di origine sconosciuta caratterizzata da sinovite immunomediata LrsquoAR egrave una malattia sistemica di natura infiammatoria autoimmune ad andamento cronico e potenzialmente progressivo che colpisce elettivamente le articolazionidiartrodiali con carattere erosivo che puograve portare alla distruzione dei capi ossei iuxtarticolari e alla anchilosi con perdita della funzione fisica e degenerazione della qualitagrave della vitaIl quadro clinico della malattia implica a livello articolare lrsquoinsorgenza di alterazioni divariabile gravitagrave1 Mani e polsi ldquoDeviazione a colpo di vento (ulnare)rdquo delle dita ldquodeformazione adasolardquo e ldquoa collo di cignordquo delle dita ldquodeformazione a zetardquo del pollicetumefazione volare del polso sindrome del tunnel carpale sublussazionedorsale dellrsquoestremitagrave distale dellrsquoulna con rottura del tendine estensore del 5degdito (mano benedicente) sublussazione volare della base dei metacarpi(deformazione a cazzuola del polso e della mano)2 Gomito Tumefazione delle fossette paraolecraniche con perditadellrsquoestensione3 Spalle Tumefazione frequente nel soggetto anziano Nel 20 dei casi rotturadella cuffia dei rotatori4 Piede Metatarsalgie e sublussazione plantare dei metatarsi con alluce valgoAppianamento dellrsquoarcata plantare traversa5 Ginocchio Versamento e ipertrofia della sinoviale Cisti di Baker cisti popliteasinoviale in comunicazione con la cavitagrave articolare6 Anche Alterazioni degenerative e iatrogene della testa femorale7 Giunto atlo-epistrofeo Sublussazione posteriore e craniale del dente concompressione del sacco durale8 Articolazione Temporo-Mandibolare Variabili livelli di compromissioneanatomica e della funzionalitagrave dellrsquoarticolazione a seconda della progressionedella malattia

La maggior parte di queste condizioni patologiche articolari durante la storia clinica delpaziente richiedono la correzione attraverso un intervento chirurgico eseguitofrequentemente quando le limitazioni funzionali influiscono in modo rilevante sulla qualitagravedi vita e sono spesso associate a manifestazioni patologiche sistemiche checondizionano un incremento del rischio operatorio

VALUTAZIONE PREOPERATORIAIl paziente reumatico candidato allrsquointervento chirurgico presenta delle caratteristichepeculiari che devono essere attentamente valutate ai fini della definizione del rischiooperatorio e delle scelte terapeutiche piugrave indicate per le fasi intra e postoperatorieInnanzitutto lrsquohabitus che nei pazienti affetti da AR da molti anni egrave caratterizzato da unfisico esile con un apparato osteoarticolare fragile evidenti alterazioni articolarisoprattutto agli arti e limitazioni funzionali inoltre sono frequentemente anemici e instabiliemodinamicamenteLe alterazioni alla colonna cervicale ed alla articolazione temporo-mandibolare possonorendere complesso il controllo delle vie aeree in caso di anestesia generale o sedazioneprofonda

Non trascurabili sono anche lrsquoentitagrave e la gravitagrave delle manifestazioni extrarticolari chespesso si associano al quadro clinico1 Scheletro Osteoporosi generalizzata2 Cute Nodulo reumatoide (zona centrale di necrosi fibrinoide circondata da stratidi cellule epitelioidi disposte a palizzata) sulle superfici esposte a microtraumavasculite (arterite distale ulcere cutanee neuropatia periferica arteriteviscerale porpora palpabile)3 Sistema nervoso periferico Polineuropatia da arterite dei vasa nervorum ditipo misto sensitivo-motorio sindromi da intrappolamento4 Rene Iatrogenicitagrave dei farmaci (rara) Amiloidosi (1 dei casi)5 Cuore Pericardite (50 dei pazienti) miocarditi ed endocarditi (rare)6 Polmoni Pleurite rara clinicamente (1-20) egrave un frequente reperto autoptico(30-50) pneumopatia nodulare con uno o piugrave noduli reumatoidi nelparenchima polmonare1048774escavazioni e calcificazioni fibrosipolmonare1048774ipertensione polmonare Sindrome di Caplan pneumopatianodulare osservata nei lavoratori esposti a polveri di silice asbesto carbone7 Occhio Cheratocongiuntivite secca episclerite sclerite

Un ulteriore elemento di valutazione egrave dato dagli effetti della prolungata terapiafarmacologica cui questi pazienti sono sottoposti caratterizzata da farmaci quali FANScorticosteroidi ed immunosoppressori

I pazienti che danno problemi allanestesista sono quelli che presentano un grado elevato di deformitagrave instabilitagrave e di disfunzione della varie articolazioni soprattutto distali possono essere interessate le anche la colonna le spalle ginocchia polsi metacarpi e falangi Levoluzione della malattia puograve condurre a gesti chirurgici come sinoviectomie decompressione di nervi e artroplastiche Possono esserci lesioni valvolari cardiache pericarditi e fibrosi polmonare si ha un aumento di malattie ischemica di tumori e infezioni probabilmente dovuti ai trattamenti chemioterapici immunosoppressivi corticosteroidei con conseguente aumento di complicanze postoperatorieNellintraoperatorio possiamo avere problemi con il posizionamento dei cateteri arteriosi per colpa delle arterie di piccolo calibro calcifiche e di polsi deformi Un tunnel carpale ristretto puograve limitare lunghe esclusioni di circolo al polso I cateteri venosi centrali possono essere difficili da inserire a causa di un collo forzatamente in posizione flessa o rigido Per contro la colonna lombare egrave generalmente meno pesantemente interessata quindi non egrave impossibile fare una spinale o una periduraleAltri problemi anestesiologici riguardano il controllo delle vie aeree e linstabilitagrave della colonna cervicale molto spesso interessata per cui egrave necessaria un rx radiologico di C1 e di C2 per escludere possibili sublussazioni dellarticolazione atlanto-occipitale che richiedono particolare cura nel posizionamento sul lettino E sempre da prevedere un intubazione difficile per fusione anchilosi delle vertebre cervicali limitata estensione del collo anchilosi temporo-mandibolare ipoplasia della mandibola e artrite crico aritenoidea che retrae e devia la laringe Buona norma egrave quindi lesame attento e scrupoloso della regione cervicale e unanamnesi accurata chiedendo al paziente se soffre di cervicalgie cefalee o atri sintomi neurologici agli artiAttenzione alla sublussazione acuta atlanteoccipitale che puograve causare compressione di radici nervosi e dellarterie vertebrali con ovvie conseguenze (dalla tetraparesi alla morte) quindi attenzione alla posizione sul lettino e a manovre di intubazione troppo ldquoenergicherdquoQuesti pazienti possono inoltre sviluppare uninsuff respiratoria postoperatoria da oppioidi e sedativi quindi egrave meglio avvalersi di analgesia multimodale e di un monitoraggio con una banale pulsossimetro gestibilissimo anche in reparto

La spondilite anchilosante egrave piugrave comune nel sesso maschile consiste nella calcificazione dei

legamenti nella loro inserzione ossea con progressiva fusione delle articolazioni degli spazi discali artrosi di spalle anche e vertebraliLa funzione polmonare puograve essere compromessa dalla rigiditagrave della gabbia toracica ma generalmente egrave compensata dalla componente diaframmaticaLa funzionalitagrave cardiaca puograve essere compromessa da interessamento valvolare aortico e della conduzione atrio-ventricolareCegrave un alto rischio di fratture vertebrali quindi il posizionamento sul lettino deve essere scrupolosoAnche qui egrave da prevedere unintubazione difficile cosigrave come saragrave difficile un blocco interscalenico che comunque non egrave indicato per evitare una paralisi accidentale diaframmatica che puograve compromettere la capacitagrave vitale giagrave minata dalla cifosi toracica e gli spazi lombari possono essere cosigrave fusi da impedire veramente unanestesia spinale o peridurale

POSIZIONAMENTO SUL LETTINO ORTOPEDICO

La chirurgia ortopedica richiede le posizioni piugrave variabili supino laterale prono semiseduto seduto gambe sollevate e divaricate Siamo quindi esposti ai rischi connessi con un malposizionameno di cui siamo responsabili insieme a tutto il resto dellequipe chirurgica Ricordarsi di segnare sempre in cartella la posizione del paziente durante lintervento La posizione laterale non prova grandi conseguenze emodinamiche eccetto che nel paziente cardiopatico e nellobeso nei quali ci puograve essere una riduzione del ritorno venoso Nella misura del pressione arteroiosa bisogna tenere conto di una differenza di 2 mm Hg per ogni 25 cm di dislivello e si puograve arrivare ad una differenza anche di 30 mm Hg tra braccio superiore ed inferiore (con una media di 10 mm Hg) Nel paziente sveglio puograve occasionalmente provocare una modificazione ventilatoria In anestesia generale cegrave una discreta riduzione della capacitagrave funzionale che puograve compromettere la capacitagrave residua funzionale In oltre si osserva una redistribuzione della ventilazione nel polmone in alto e una possibile formazione di atelettasia nel polmone dipendente Inoltre in nel passaggio dalla posizione supina a quella laterale nel paziente intubato si puograve verificare una dislocazione del tubo con una estubazione accidentale o con unintubazione selettiva involontaria (controllare sempre i campi polmonari) Bisogna prevenire le lesioni meccaniche a carico della sciatico poplite esterno dellasse cervicale dorso lombare attenzione al padiglione auricolare agli occhi alle spallen al plesso ascellare e a stiramenti del nervo sottoscapolareNella posizione semiseduta il problema principale egrave mantenere una una perfusione cerebrale adeguata limitando quindi la vasoplegia e adottando un riempimento adeguato Attenzione a rotazioni eccessive della testa che possono stirare il plesso brachiale soprattutto nellartroscopia di spalla anche per trazione sullarto operatoIl lettino ortopedico quello con la trazione sul perineo puograve provocare danni a scroto e vulva

PROBLEMI CONNESSI ALLE POSIZIONI CHIRURGICHE

1 EMBOLIA GASSOSA si verifica ogni volta che il campo chirurgico si trova sopra al livello cardiaco Quindi non solo in NCH ma anche in ortopedia nella chirurgia dellarto superiore spalla e omero nelle posizioni laterali per la chirurgia dellanca nelle posizioni prone de4lla chirurgia vertebrale

2 STIRAMENTI E MALPOSIZIONI soprattutto nei pazienti artrosici ma non solo3 PRESSIONE DIRETTA che puograve provocare ischemia fino alla necrosi aggravata da

tecniche di ipotensione controllata Attenzione agli occhi nella posizione prona oltre che lesioni congiuntivali ci possono essere occlusioni dellarteria retinica Una compressione nervosa prolungata puograve comunque esitare in una neuroprassia postoperatoria con danni variabili piugrave o meno transitori o permanenti

4 COMPRESSIONE di vene o arterie di arti superiori o inferiori soprattutto nelle posizioni

laterali Se si hanno dei dubbi si puograve controllare con il pulsossimetro e controllando i polsi periferici Unostruzione venosa puograve esitare in una sindrome compartimentale con edema neuroprassia mioglobinuria postoperatoria

PROBLEMI RELATIVI ALLA POSIZIONE PRONA

Vie aeree Dislocamento e inginocchiamento del tubo endotrachealeedema delle vie aeree superiori fino allostruzione respiratoria postoperatoria

Strutture vascolari Occlusione venosa o arteriosa dei vasi delle estremitagrave superioriinginocchiamento e compressione della vena femorale che predispone alla trombosi venosa profondaaumento della pressione addominale con conseguente aumento della pressione del sistema spinale ed aumento del sanguinamento negli interventi di laminectomia

Strutture nervose Stiramento e compressione del plesso brachialecompressione dellulnare allolecranocompressione del peroneale per pressione laterale sulla testa tibialetrauma del femorale cutaneo per pressione sulle creste iliache

Testa e collo Iperflessione ed iperestensione del capopressione esterna sui bulbi oculari con compromissione dellarteria retinicaabrasioni cornealicompressione del nervo sovraorbitariostiramenti del plesso brachiale dovuti ad eccessiva rotazione del collo

Genitali e mammelle

compressione

Esiti di stiramenti nervosi

ESTREMITAgrave SUPERIORI

Plesso brachiale Generalmente si risolve ma dopo mesi

Nervo ulnare Non infrequente paralisi postoperatoria che esita in parestesie del 4 e 5 dito

Nervo radiale Paresi del polso

CAPO

Nervo sovraorbitario Disestesie alla fronte

ESTREMITAgrave INFERIORI

femorocutaneo laterale Parestesie della zona laterale di coscia e ginocchio

femorale Parestesie della parte anteriore della coscia e della parte mediale

della gamba

Peroneale comune Piede cadente puograve anche essere dovuta a sindrome compartimentale

Checklist anti-malposizionamento

Controllare la funzionalitagrave nervosa preoperatoria

Controllare problemi di laccio tempi e pressioni (100 mm Hg oltre la PA massima)

Controllare il posizionamento sul lettino

Controllare i fattori chirurgici tenendo presente che il rischio di neuroprassia aumenta negli interventi molto lunghi

Controllare le posizioni postoperatorie docce gessi bendaggi tutori per evitare sindromi compartimentali

PROCEDURE ORTOPEDICHE MAGGIORI

Vanno seguite con cura dallanestesista sia nella preparazione dellintervento che nei dettagli intraoperatori e possibilmente nel postoperatorio Una volta nella nostra cartella cera la frase la responsabilitagrave dellanestesista finisce con luscita di sala del paziente Adesso questo non vale piugrave siamo sempre piugrave chiamati in causa dai giudici nelle complicanze postoperatorie magari solo come probabile conseguenza di sospetta mal gestione intraoperatoria e comunque sempre piugrave si parla di medicina perioperatoria Quindi se non vogliamo essere relegati definitivamente in sala operatoria da internisti ed urgentisti dobbiamo essere noi ad uscire ed interessarci dei NOSTRI pazientiRISPARMIO SANGUE qui bisogna educare i chirurghi oltre che i pazienti incoraggiando alla pratica dellautodonazione al deposito di sacche dedicate da parte di parenti e amici di terapie preoperatorie marziali eritropoietina Nellintraoperatorio ci si deve avvalere dellemodiluizione normovolemica dellipotensione indotta del recupero sangue Questo per problemi non solo di costi di sempre maggior difficoltagrave a reperire sangue omologo ma anche per problemi infettiviIl MONITORAGGIO che puogravedeve essere invasivo negli interventi maggiori (e parlo di pressione cruenta non di swang ganz anche se in certi casi e con le nuove metodiche come Picco e Lidco non sarebbe male nei pazienti piugrave compromessi

Gestione degli interventi maggiori

intervento Durata prevista Perdite di sangue Monitoraggi e tecniche

Protesi totale danca 2-4 h 1-6 unitagrave Predepositopa cruentacvccatetere peridurale (opzionale)ipotensione controllata eo emodiluizionecatetere vescicale (opzionale)

Protesi totale di ginocchio

2-4 h 0-2 usando il laccio

Predepositopa cruentacatetere periduralecatetere vescicale

Chirurgia spinale maggiore

3-8 h 2-10 Predepositopa cruentacvccatetere vescicaleipotensione controllata eo emodiluizionepotenziali evocati o wake-up test

Trapianti ossei 2-8 h 2-10 Predepositopa cruentacvccatetere vescicaleipotensione controllata eo emodiluizioneperidurale

Chirurgia pelvica 2-8 h 2-10 Predepositopa cruentacvccatetere vescicaleipotensione controllata eo emodiluizioneperiduralepotenziali evocati ()

PROTESI DANCA

E un intervento dalla complessitagrave variabile Si va dallendo protesi allortoprotesi alla protesi totale al rinnovo di protesi giagrave esistenti per problemi infettivi o dislocazioni o rotture fino ad arrivare a una chirurgia pelvica per sfondamento acetabolare (piugrave o meno prevista) con interessamento anche di vasi iliaci Le condizioni dei pazienti possono essere le piugrave varie cosigrave come le etagraveCONDUZIONE ANESTESIOLOGICAMONITORAGGIO dal momento che questi paz hanno difficoltagrave al movimento egrave anche difficile la

valutazione precisa delle condizioni cardiorespiratorie la gestione dei fluidi deve essere scrupolosa anche percheacute cegrave un aumento di ipossia eo di edema polmonare dovuto a lesioni endoteliali per embolismi grassosi o midollari osseo Vari studi hanno dimostrato che lanestesia regionale (spinale o peridurale) o ipotensiva riduce le perdite dal 30 al 50 Le perdite sono maggiori nella revisioni chirurgiche e quando sono usati componenti non cementatiPosizione decubito laterale (anche se esiste un approccio chirurgico in posizione supina) e questo comporta problemi di rapporto ventilazioneperfusione polmonare con possibile ipossiemiaInoltre cegrave il problema neurovascolare sulla spalla sullascella sullarteria ascellare e sul plesso brachiale e nel triangolo femorale per colpa dei mezzi di sintesi

PROTESI DI GINOCCHIO

Sono pazienti spesso affetti da artrite reumatoide osteoartriti degenerative obesitagrave Si tratta di protesi totale monocompartimentale osteotomie qualcuno le fa anche bilaterali allora bisogna prevedere 24-48 ore di terapia intensiva postoperatoria Anche qui cegrave il problema del CEMENTO perograve con effetti meno significativi percheacute meno interessato il canale femorale in totoDal momento che spesso (ma non sempre) si usa il laccio le PERDITE intraoperatorie possono essere minime Ma sono da prevedersi nel postoperatorio I sacri testi consigliano io ricovero in PACU per 24 oreLa protesi di ginocchio egrave lintervento gravato da un dolore postoperatorio piugrave importante rispetto alla pta E piugrave necessaria la peridurale per almeno 24-72 ore

CHIRURGIA SPINALE

Si tratta di ernie discali di scoliosi e stabilizzazioni di frattureLa SCOLIOSI puograve essere congenita o svilupparsi piugrave tardi nel corso della vita Comorbiditagrave possono essere insufficienze polmonari di tipo restrittivo fino allipertensione polmonare unaumento di incidenza di ipertermia maligna problemi valvolari cardiaci anormalitagrave della vie aeree deficit neurologici possono essere pazienti poliomielitici affetti da distrofia muscolare disautonomia esiti di traumi spinali e neurofibromatosiQuindi attenzione al POSIZIONAMENTO sul lettino gestione attenta delle PERDITE ematiche MONITORAGGIO SPINALE prevenzione delliponatriemia postoperatoria e dellinsufficienza respiratoriaSpesso si ricorre a grossi interventi per via anteriore e posteriore che richiedono anche toracotomie e ventilazioni monopolmonari con tutti i problemi intra e postoperatori connessi aggravati da eventuali deficit neuromuscolariIl MONITORAGGIO SPINALE egrave fatto o con i potenziali evocati o con il test del risveglio intraoperatorio Spesso e volentieri viene preferito questultimo percheacute i SSEP possono essere alterati dagli agenti inalatori e dallipossia e richiedono la presenza in sala di un tecnico neurologo Inoltre i potenziali evocati valutano la funzione delle corna posteriori del midollo spinale ma in caso di ischemia dellarteria spinale anteriore possono essere danneggiate le fibre delle corna anteriori e certe volte questo risulta anche sei SSEP sono normaliIl WAKE UP test Ad un certo punto si sospende lanestesia inalatoria e si sveglia il paziente quel tanto che basta affincheacute risponda agli ordini semplici di muovere i piedi o le mani Diciamo che con un monitoraggio dei curari con 2 o 3 twiches del train of four si ha abbastanza agevolmente il movimento senza ricorrere ad una antagonizzazione e senza il rischio di svegliare troppo il paziente con conseguente tosse contrasto con il ventilatore o movimenti eccessivi Psicologicamente non egrave traumatizzante un po percheacute i paziente sono preparati alla procedura e sia percheacute lamnesia egrave generalmente completa (ovviamente se non egrave collegata a discomfort e dolore per il paziente) La faccenda dura una ventina di minuti ed appena ottenuti i movimenti di conferma si re-induce lanestesia

Le PERDITE ematiche possono essere notevoli richiedendo fino a 10 unitagrave di ec quindi la gestione del RISPARMIO SANGUE egrave particolarmente delicata egrave indispensabile unipotensione controllata moderata monitoraggio arterioso CVC diuresi e qualcuno usa anche lo swang-ganz LIPONATRIEMIA POSTOPERATORIA egrave tipica pare dovuta a secrezione inappropriata di ormone antidiuretico ma non si sa perograve per quale motivo Nei casi gravi si arriva ad avere crisi convulsive Quindi bisogna ricordarsene e fare attenzione ai liquidi postoperatori non dimenticando i cristalloidi I pazienti piugrave a rischio di insufficienza respiratoria operati con doppio accesso e ventilazione monopolmonare andrebbe ricoverati in ria per 24 ore

INNESTI E TRAPIANTI OSSEI

Interventi fatti in conseguenza di tumori traumi e osteonecrosi Possono essere trapianti da vivente o da cadavere trapianti autologhi generalmente con prelievo dalla tibia Sono interventi che possono essere molto lunghi anche 10 ore in pazienti giagrave defedati immobilizzati a letto da tempoNella chirurgica tumorale generalmente si procede subito al trapianto dopo lasportazione quindi con due fasi una demolitiva e una ricostruttiva Quindi attenzione ai MALPOSIZIONAMENTI allIPOTERMIA allIPOVOLEMIA Non egrave indicata unanestesia regionale pure al limite una combinata per il dolore postoperatorio

CHIRURGIA PELVICA

Si tratta di pazienti con tumori ossei di sacro e pelvi o di traumi con sfondamento la posizione egrave spesso prona ma spesso egrave necessario un doppio accesso per via posteriore e anteriore Quindi attenzione al POSIZIONAMENTO sul lettino alla gestione di LIQUIDI E SANGUE e alla TEMPERATURA Bisogna aspettarsi perdite improvvise anche imponenti da lesioni vascolari o da lesioni dei plessi spinali Spesso questi interventi vengono fatti in associazione con i chirurghi vascolari Quindi egrave necessario essere pronti con cannule di grosso calibro per infusioni rapide di fluidi e sangue

GRANDE TRAUMATOLOGIA

La gestione di un trauma severo nel DEA egrave una delle piugrave complesse situazioni nelle quali unmedico puograve essere coinvolto Il traumatizzato grave egrave di per se un paziente ldquodifficilerdquoconmolteplici patologie a volte rapidamente evolventi Di conseguenza lrsquoapproccio clinicotradizionale ha in tale ambito valore limitato e non puograve essere praticato pena la perdita ditempo prezioso e di vite umaneLrsquoAmerican College of Surgeons ha proposto fin dai primi annirsquo80 un approccio integrato atale tipologia di pazienti che attualmente viene praticato diffusamente su scala planetaria eche egrave codificato nelle linee-guida ATLS ( Advanced Trauma Life Support)Nel traumagrave ogni segno di shock deve essere considerato come una emorragia in atto fino a provacontraria pertanto il trattamento iniziale egrave diretto verso lrsquoespansione del VolumeIntravascolare sia mediante infusione di fluidi( riscaldati) sia per mezzo di trasfusione Nellefasi iniziali neacute lrsquoHb neacute LrsquoHct sono indicatori attendibili di emorragia in atto a causa dellacentralizzazione del circolo successivamente la gravitagrave dello shock egrave direttamenteproporzionale allrsquoentitagrave della perdita ematicaI traumi maggiori diinteresse ortopedico sono Le lesioni interessanti la pelvi le fratture delle ossa lunghe lefratture esposte Tutte le fratture comportano una perdita di sangue che puograve essere stimatatra 500 e 750 ml per omero e tibia tra 1000 e 1500 ml per il femore e tra 2000 e 3000ml perle fratture pelviche complesse che talvolta possono comportare un sanguinamento

incontrollabileLa valutazione primaria di un trauma pelvico non puograve non comprendere laFAST( Focused Assessment Sonografy for Trauma) la cui utilitagrave sta soprattuttonel rapido riconoscimento dellrsquoemoperitoneo (rotture spleniche epatiche) e di lesioniassociate (trauma renale rotture di vescica) tali da dover immediatamente eseguire unalaparotomia In caso di FAST negativa e di persistente deficit emodinamico la maggioreprobabilitagrave egrave per un sanguinamento retroperitoneale da trattare conservativamente eventualmente con angiografia ed embolizzazioneCapita che un ferito abbia varie fratture in diversi distretti corporei che richiedono osteosintesi multiple La stabilizzazione precoce dei focolai di frattura diminuisce il rischi di embolia grassosa e soprattutto la sua gravitagrave Nellarto inferiore evita il decubito prolungato che soprattutto nel soggetto anziano favorisce le patologie polmonari e la tvp e ritarda il transito intestinale La localizzazione della diverse lesioni e la durata dellintervento rendono necessaria un anestesia generale malgrado linconveniente di una induzione a stomaco pieno ed una ipovolemia Lemorragia provocata della fratture multiple richiedono spesso emotrasfusioni anche multipleUn altro capitolo degno di interesse egrave quello volto allaprevenzione del danno secondario postraumatico in particolare la ischemia splancnica edintestinale

POLITRAUMA

In urgenza le fratture di un arto associate a un traumatismo viscerale (cranico-toracico-cardiaco) sono spesso stabilizzate con dei fissatori esterni manovre facilitate dalla sedazione per un traumatismo cranico e toracico le conseguenza di un trattamento ortopedico precoce vale a dire entro le prime 48 ore dal trauma sono state studiate da vari autori la stabilizzazione dei focolai di fratture facilita le cure e la fisiochinesi e diminuisce il rischio di complicanze infiammatorie con riduzione della complicanze polmonari Lassociazione di trauma cranico episodi di ipossiemia e ipovolemia e di unespansione volemica peroperatoria puograve aggravare la prognosi della lesioni cerebrali La mortalitagrave comunque sembra essere correlata piugrave con le lesioni polmonari o craniche che con il trattamento piugrave o meno tardivo delle lesioni ortopediche

COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA ORTOPEDICA

Si egrave giagrave parlato dei danni da POSIZIONAMENTO SANGUINAMENTO predeposito recupero intra e post ipotensione ferro I valori soglia

per lindicazione alla trasfusione dipendono dalla velocitagrave del sanguinamento dalla tolleranza individuale clinica allanemia e da antecedenti cardiovascolari del paziente I valori soglia indicativamente sono di 7 in pazienti senza anamnesi particolare da 8 a 9 in caso di antecedenti cardiaci e 10 in caso di scarsa tolleranza allanemia come in caso di pazienti coronaropatici o con insufficienza cardiaca

IPOTERMIA che provoca alterazione della coagulazione ed aumento del sanguinamento per e postoperatorio questo egrave dovuto ad un sequestro di piastrine ed un alterato metabolismo dellacido arachidonico unalterata cinetica enzimatica che rallenta la coagulazione In due gruppi di pazienti operai di PTA uno con temperature a fine intervento di 36 6 deg e laltro con 35deg si egrave visto un aumento del sanguinamento del 30 (cioegrave di almeno 500 ml) nel gruppo ipotermico i pazienti che divengono ipotermiche sviluppano coagulopatie non identificabili dai test di coagulazione eseguiti in pazienti in condizioni di normotermia e la trasfusione di piastrine e di fattori della coagulazione non egrave in grado di corregge la coagulopatia che si sviluppa durante lrsquoipotermia Si reputano coinvolti diversi meccanismi si suppone che lrsquoipotermia sia una causa di disfunzione piastrinica e poicheacute nella coagulazione egrave implicata una serie di reazioni enzimatiche temperatura dipendenti

lrsquoipotermia rallenta questo processo Lrsquoipotermia inoltre riduce il metabolismo epatico del citrato e puograve inoltre causare danno tissutale specie dellrsquoendotelio che causa il rilascio a sua volta di fattori tissutali responsabili della DIC Sebbene vari meccanismi siano stai proposti e non del tutto bene compresi per spiegare la coagulopatia indotta dallrsquoipotermia come ad esempio la soglia alla quale la temperatura diviene critica di fatto si ricorre alla prevenzione tenendo in mente che la somministrazione di una UI di emazie concentrate a 4deg C riduce la temperatura del cuore di un paziente di 70kg di circa 025degC e un litro di cristalloidi a 20degC ovvero a temperatura ambiente riduce la stessa di 05degC

e da METACRILATO (CEMENTO metacrilato di metile egrave composto di un monomero-liquido- e di un polimer o-polvere- che vengono mescolati estemporaneamente avviene una reazione esotermica che raggiunge anche gli 80deg) Puograve verificarsi una profonda ipotensione dopo posizionamento di una protesi femorale cementata E una complicanza abbastanza rara (5) per cui egrave molto difficile farci anche degli studi Pare piugrave frequente nellosso osteoporotico e in quello piugrave vascolarizzato nelle fratture patologiche da neoplasia La prevenzione consiste

1 nel posizionare un tampone nel condotto femorale per limitare la diffusione distale del cemento nel femore

2 aspirare laria intrappolata3 aspettare che il cemento abbia una buona viscositagrave prima di posizionarlo

Le spiegazioni possono essere due Vasodilatazione indotta da calore eo depressione miocardica da metilacrilato microemboli di aria grasso tessuto osseo nel sistema venoso che provocano

lembolia polmonare pare vengano rilasciate sostanze vasoattive come istamina e tromboxano dal

polmone come dopo ogni forma di embolismo Lipotensione egrave comunque meno comune quando vengono attuate tecniche di ipotensione controllata e quando i pazienti hanno un volume ematico appropriato La terapia egrave una FiO2Adeguata superiore a 50 sostanze vasocostrittrici utilizzate precocemente e volemia ottimale Lipossia conseguente allinserzione di protesi cementate egrave stata descritta da subito fino a 5 giorni postoperatori Ma per dirlo bisogna essere sicuri che lipotensione non sia dovuta ad alter cause come atelettasia ipoventilazione edema polmonare Per la cronaca ci sono studi che hanno appurato anche nelluomo unaumento della pressione polmonare per microemboli di cemento o di midollo osseo ma non egrave spiegato come questo possa causare ipossia La terapia consiste in ossigenoterapia nasale anche per qualche giorno gestione oculata dei fluidi attenzione agli oppioidi e allipoventilazione

Altro tipico evento egrave lEMBOLIA GRASSOSA

Un certo grado di insufficienza respiratoria avviene in tutti i pazienti con fratture delle ossa lunghe La vera e propria EMBOLIA GRASSOSA si verifica raramente in un 10-15 dei casi ed egrave caratterizzata da ipossia tachicardia petecchie al tronco e congiuntivali e confusione mentale E dovuta al danno endoteliale capillare che provoca un essudato emorragico piugrave appariscente a livello polmonare e cerebrale con essudati polmonari fino alledema e aree di ischemia edema cerebrale Non egrave tipico dei politraumi anche se piugrave frequente ma anche in presenza di terapia corticosteroidee pancreatiti ustioni suggerendo che la patogenesi non egrave meramente da microembolismo di tessuto adiposo o midollare osseo ma egrave implicata anche la risposta dellorganismo al insulto traumatico con partecipazione del sistema delle interleukine e via dicendo Il trattamento consiste nel ldquopensarcirdquo riconoscerla somministrare ossigenoterapia fluidi adeguati (non troppi per non aggravare ledema) lipostabil e corticosteroidi () Se riconosciuta e trattata ha una prognosi eccellente

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

E una chirurgia altamente a rischio Pare che tra il 40 e il 70 dei pazienti ortopedici sviluppino un qualche grado di TPV dopo una protesi Lincidenza massima egrave dopo la frattura della testa del femore Lanestesia spinale o peridurale ne riduce lincidenza migliorando la perfusione periferica agli arti inferiori Fattori favorenti sono la diminuzione della gettata cardiaca lipotermia le eccessive perdite ematichePrevenzione con eparine a basso peso molecolare e fondaparinuxLanestesia locoregionale (spinale o peridurale) diminuisce lincidenza di tpv e decessi nel primo mese ma oltre il primo mese non cegrave piugrave differenze di incidenza tra generale e regionale

LACCIOModificazioni allinsufflazione del laccio inizia un metabolismo anaerobio si riducono le scorte di ATP nelle cellule muscolari Nel giro di 30-60 min si ha acidosi e ipossia cellulare e rilascio di mioglobina enzimi intracellulari e potassio tromboxano per lesione endoteliale Oltre i 60 min si ha edema tissutale e raffreddamento dellarto esclusoAlla deflazione e riperfusione si ha il wash out di tutti questi prodotti metabolici Si abbassa la temperatura di quasi un grado (BRIVIDO) la Svo2 puograve diminuire del 20 Vi egrave unacidosi mista ed una aumento dellacido lattico che si puograve riscontrare anche dopo 1 ora Aumenta la pco2 il potassio la mioglobina Si vede tipicamente un aumento dellend tidal CO2 (tanto maggiore quanta egrave la massa muscolare del paziente) meno frequentemente una diminuzione della SaO2 a men che non ci sia giagrave uno shuntQuando viene gonfiato si ha un aumento del ritorno nervoso ed aumento delle resistenze periferiche Si vedragrave un aumento della venosa centrale Generalmente clinicamente non si vede nulla a meno che il paziente non abbia varici esagerate o una compliance ventricolare ridotta (ed aumento della wedge) Se il laccio egrave bilaterale la PVC aumenta sempre Quando si sgonfia piugrave che altro se egrave stato messo alla coscia si ha riperfusione dellarto escluso caduta della PVC della PA anche profonda fino allarresto cardiaco soprattutto se sovrapposto a ridotto volume ematico e per colpa dei metaboliti attivi ischemici (tromboxano)Dopo 40-60 dal gonfiaggio si ha ipertensione sistemica che riflette il livello d ischemia cellulare muscolare eo nervosa Non serve approfondire lanestesia ci vogliono proprio dei vasodilatatori come labetalolo o nifedipina Ultimamente viene proposta la ketamina come in tutte le sindrome iperalgiche o la clonidina Anche in anestesia spinale i pazienti possono riferire bruciore dopo 1 ora dolore che non passa con niente bisogna sgonfiare il manicotto per almeno un quarto dora Oltre le DUE ore ci possono essere problemi neurologici per ipossia neuronale che comunque comincia giagrave dopo 30 minuti Nella pratica egrave indispensabile sgonfiare ogni 90-120 minuti le controindicazioni al posizionamento del laccio sonolocali arteriopatie periferiche trombosi venosa by pass vascolari sepsi locale e fragilitagrave cutaneagenerali Ipertensione endocranica edema cerebraleCerte situazioni vanno discusse caso per caso con i chirurghi come nellinsufficienza cardiaca e respiratoria e nella drepanocitosi (dove una crisi puograve essere scatenata dallischemia indotta dal laccioClinicamente una diminuzione della forza muscolare puograve persistere da qualche giorno a vari mesi Le lesioni definitive comunque sono rare (015) e a carico soprattutto dellarto superiore e per pressioni di gonfiaggio eccessive Allelettromiografia si vede un 80 di anomalie correlabili con il laccio Sono piugrave vulnerabili i pazienti diabetici etilisti

Modificazioni fisiologiche dovute al laccio

Effetti neurologici abolizione dei potenzi evocati somatosensoriali e della conduzione nervosa entro 30 minuti dopo piugrave di 60 min dolore e ipertensione dopo 2 ore si ha neuroprassia postoperatoria puograve essere evidente la lesione nervosa a livello cutaneo sotto il bordo del laccio

Modificazioni muscolari ipossia cellulare dopo 10 minuti diminuzione della creatina cellulare progressiva acidosi cellulare lesione endoteliale dopo 2 ore raffreddamento della coscia

Effetti sistemici al gonfiaggio aumento della pressione arteriosa e della pressione dellarteria polmonare Questeffetto

generalmente e modesto se il laccio egrave applicato ad un solo arto e in tiva

Effetti sistemici allo sgonfiaggio caduta della temperatura corporea acidosi metabolica transitoria transitoria caduta della Sv O2 rilascio di metaboliti in circolo caduta della pressione sistemica e polmonare aumento transitorio dellend-tidal co2

RACCOMANDAZIONI NELLUSO DEL LACCIO rispettare le controindicazioni assolute e concordare il certi casi con il chirurgo il suo

utilizzo Utilizzare un manicotto adatto alla taglia del paziente La pressione di gonfiaggio deve essere 100 mm Hg oltre la pressione massima nellarto

superiore e 150 mm Hg nellarto inferiore la durata del gonfiaggio deve essere di 90 min allarto superiore e di 120 minuti max in

quello inferiore Non si dovrebbe rigonfiare il laccio dopo averlo gonfiato anticipare la sospensione del laccio con lalleggerimento dellanestesia e con infusione di

fluidi per evitare ipotensione aumentare la ventilazione per 10 minuti immediatamente dopo la sospensione per

correggere lipercapnia

Novitagrave

eritropoietina ricombinante tecnica alternativa o complementare al predeposito in previsione di sanguinamenti moderati (600-800 ml) da sola o in associazione a autotrasfusione in caso di interventi che prevedano la trasfusione di almeno 5 sacche di emazie La dose egrave 600 UIkg la prima iniezione tre settimane prima e una eventuale

seconda il giorno del ricovero se lhb egrave inferiore a 15 ultrasuoni fondaparinux per evitare i difetti di una pca dallapparecchio da trasportare voluminoso che non

favorisce la rieducazione funzionale del paziente la ricerca da qualche anno si sta orientando su tecniche alternative di pca venosa Un uovo dispositivo transdermico di diffusione del fentanyl grazie ad una corrente di debole intensitagrave sembra offrire nuove prospettive nellanalgesia postoperatoria morfinica Questo nuovo concetto (Ionsys) ha la forma di una carta di credito e contiene un reservoir di fentanyl e una parte elettrica munita di un bottone davvio Quando questo egrave schiacciato il dispositivo egrave attivo e libera una dose fissa di 40 gamma di fentanyl in un inytervallo libero (ma fisso) di 10 minuti Lefficacia provata da chi ha avuto lonore di provarlo egrave di certo maggiore a un placebo ed egrave comparabile a quella della pca venosa convenzionale La cinetica favorevole dello Ionsys non sembra influenzata neacute dalletagrave neacute dal peso dal sesso e pare che non ci sia nessun rischio di accumulo

La morfina depo La morfina in peridurale egrave certamente efficace ed e egrave una delle tecniche piugrave collaudate per la cestione del dolore postopoeratorio Perograve la sua efficacia non supera le 24 ore e gli inconvenienti di un cateterismo peridurale sono numerosi soprattutto in quei pazienti che devono essere sottoposti ad un trattamento anticoagulante (tutti gli ortopedici) E allo studio questo nuovo dispositivo per ora chiamato Depofoam che permetterebbe di migliorare allungando i tempi di efficacia lagente somministrato per via peridurale ma anche per via intratecale parenterale e intraoculare ll principio che esiste da piugrave di 10 anni consiste nellincapsulare un principio attivo (proteine fottori di crescita morfina antibiotici) in una soluzione acquosa in camere separate da dei lipidi biodegradabili e biocompatibili Linsieme forma delle particule sferiche di 1-11 micron e la sua somministrazione a bolo puograve allungare lemivita del principio attivo da 6 a 600 volte Dal punto di vista pratico gli anestesisti americani hanno giagrave dal 2004 a loro disposizione il DEPODUR SOLFATO DI MORFINA PERIDURALE A RILASCIO PROLUNGATO) o EREM (EXTENDED REALEASE OF EPIDURAL MORPHINE) per analgesia postoperatoria da moderata a severa In pratica in questo caso avviene la somministrazione a bolo di questo morfinico a lunga durata dazione evitando cosigrave tutti gli impicci connessi al cateterismo dal rischio di infezione al timing con anticoagulanti al rischio infettivo e di errori per la manipolazione di un catetere peridurale e di limitare limmobilizzazione causata dal catetere peridurale Questo metodo pare persino migliore nella gestione del tromboembolismo postoperatorio La dose di EREM deve comunque essere limitata a 15-20 mg anche meno a seconda delletagrave del paziente In Francia ancora non cegrave (2007) Qui la vedranno i nostri figli

ketamina e clonidina per il dolore liperalgesia da laccio

Casi clinici

embolia grassosa (mattachini 1-10-08) embolia polmonare in piastrinopenica ndd 28-9-08





PROTESI DANCA


CHIRURGIA SPINALE


CHIRURGIA PELVICA


POLITRAUMA


Novitagrave

Casi clinici


1 ARTRITE REUMATOIDE2 SPONDILITE ANCHILOSANTE

Lartrite reumatoide egrave una malattia di origine sconosciuta caratterizzata da sinovite immunomediata LrsquoAR egrave una malattia sistemica di natura infiammatoria autoimmune ad andamento cronico e potenzialmente progressivo che colpisce elettivamente le articolazionidiartrodiali con carattere erosivo che puograve portare alla distruzione dei capi ossei iuxtarticolari e alla anchilosi con perdita della funzione fisica e degenerazione della qualitagrave della vitaIl quadro clinico della malattia implica a livello articolare lrsquoinsorgenza di alterazioni divariabile gravitagrave1 Mani e polsi ldquoDeviazione a colpo di vento (ulnare)rdquo delle dita ldquodeformazione adasolardquo e ldquoa collo di cignordquo delle dita ldquodeformazione a zetardquo del pollicetumefazione volare del polso sindrome del tunnel carpale sublussazionedorsale dellrsquoestremitagrave distale dellrsquoulna con rottura del tendine estensore del 5degdito (mano benedicente) sublussazione volare della base dei metacarpi(deformazione a cazzuola del polso e della mano)2 Gomito Tumefazione delle fossette paraolecraniche con perditadellrsquoestensione3 Spalle Tumefazione frequente nel soggetto anziano Nel 20 dei casi rotturadella cuffia dei rotatori4 Piede Metatarsalgie e sublussazione plantare dei metatarsi con alluce valgoAppianamento dellrsquoarcata plantare traversa5 Ginocchio Versamento e ipertrofia della sinoviale Cisti di Baker cisti popliteasinoviale in comunicazione con la cavitagrave articolare6 Anche Alterazioni degenerative e iatrogene della testa femorale7 Giunto atlo-epistrofeo Sublussazione posteriore e craniale del dente concompressione del sacco durale8 Articolazione Temporo-Mandibolare Variabili livelli di compromissioneanatomica e della funzionalitagrave dellrsquoarticolazione a seconda della progressionedella malattia

La maggior parte di queste condizioni patologiche articolari durante la storia clinica delpaziente richiedono la correzione attraverso un intervento chirurgico eseguitofrequentemente quando le limitazioni funzionali influiscono in modo rilevante sulla qualitagravedi vita e sono spesso associate a manifestazioni patologiche sistemiche checondizionano un incremento del rischio operatorio

VALUTAZIONE PREOPERATORIAIl paziente reumatico candidato allrsquointervento chirurgico presenta delle caratteristichepeculiari che devono essere attentamente valutate ai fini della definizione del rischiooperatorio e delle scelte terapeutiche piugrave indicate per le fasi intra e postoperatorieInnanzitutto lrsquohabitus che nei pazienti affetti da AR da molti anni egrave caratterizzato da unfisico esile con un apparato osteoarticolare fragile evidenti alterazioni articolarisoprattutto agli arti e limitazioni funzionali inoltre sono frequentemente anemici e instabiliemodinamicamenteLe alterazioni alla colonna cervicale ed alla articolazione temporo-mandibolare possonorendere complesso il controllo delle vie aeree in caso di anestesia generale o sedazioneprofonda



















Genitali e mammelle

compressione






CAPO





della gamba




















PROTESI DANCA





CHIRURGIA SPINALE





CHIRURGIA PELVICA





POLITRAUMA






























Novitagrave






Casi clinici






PROTESI DANCA


CHIRURGIA SPINALE


CHIRURGIA PELVICA


POLITRAUMA


Novitagrave

Casi clinici



















Genitali e mammelle

compressione






CAPO





della gamba




















PROTESI DANCA





CHIRURGIA SPINALE





CHIRURGIA PELVICA





POLITRAUMA






























Novitagrave






Casi clinici






PROTESI DANCA


CHIRURGIA SPINALE


CHIRURGIA PELVICA


POLITRAUMA


Novitagrave

Casi clinici

della gamba




















PROTESI DANCA





CHIRURGIA SPINALE





CHIRURGIA PELVICA





POLITRAUMA






























Novitagrave






Casi clinici






PROTESI DANCA


CHIRURGIA SPINALE


CHIRURGIA PELVICA


POLITRAUMA


Novitagrave

Casi clinici











PROTESI DANCA





CHIRURGIA SPINALE





CHIRURGIA PELVICA





POLITRAUMA






























Novitagrave






Casi clinici






PROTESI DANCA


CHIRURGIA SPINALE


CHIRURGIA PELVICA


POLITRAUMA


Novitagrave

Casi clinici




CHIRURGIA SPINALE





CHIRURGIA PELVICA





POLITRAUMA






























Novitagrave






Casi clinici






PROTESI DANCA


CHIRURGIA SPINALE


CHIRURGIA PELVICA


POLITRAUMA


Novitagrave

Casi clinici




CHIRURGIA PELVICA





POLITRAUMA






























Novitagrave






Casi clinici






PROTESI DANCA


CHIRURGIA SPINALE


CHIRURGIA PELVICA


POLITRAUMA


Novitagrave

Casi clinici


POLITRAUMA






























Novitagrave






Casi clinici






PROTESI DANCA


CHIRURGIA SPINALE


CHIRURGIA PELVICA


POLITRAUMA


Novitagrave

Casi clinici

























Novitagrave






Casi clinici






PROTESI DANCA


CHIRURGIA SPINALE


CHIRURGIA PELVICA


POLITRAUMA


Novitagrave

Casi clinici





Casi clinici






PROTESI DANCA


CHIRURGIA SPINALE


CHIRURGIA PELVICA


POLITRAUMA


Novitagrave

Casi clinici

Anestesia in ortopedia maggiore

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