NOZIONI di BASE

sui

TUMORI OSSEI

(vedi le diapositive in PowerPoint allegate)

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CLASSIFICAZIONE

TUMORI PRODUTTORI DI TESSUTO OSSEOBENIGNI

OsteomiOsteomi osteoidiOsteoblastomi

MALIGNIOsteosarcomi

TUMORI PRODUTTORI DI TESSUTO CARTILAGINEOBENIGNI

CondromiOsteo-condromiCondroblastomiFibromi-condromixoidi

MALIGNICondrosarcomi

TUMORI A CELLULE GIGANTI

TUMORI DEL MIDOLLO OSSEOSarcomi di EWING e reticolosarcomiLimfosarcomi osseiMielomi

TUMORI VASCOLARI

TUMORI DEL TESSUTO CONNETTIVOFibromi desmoidiLipomi osseiFibro-sarcomi

ALTRI TUMORI OSSEICordomiAdamantinomiNeurofibromi

LESIONI PSEUDO-TUMORALI Cisti ossea solitariaCisti aneurismaticaCisti iuxta-articolariLacune metafisarieGranulomi eosinofiliDisplasia fibrosaMiosite ossificante

TUMORI SECONDARI DELLE OSSA

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GENERALITÀ SUI TUMORI OSSEI

Ci sono tumori che danno più facilmente un quadro doloroso e in cui il carattere stesso del dolore può orientare la diagnosi, come nel caso dell’osteoma osteoide e dell’osteoblastoma, dove il dolore è spesso notturno e si attenua con l’aspirina. La sindrome dolorosa nei tumori glomici viene aumentata dal freddo.I tumori maligni sono quasi sempre dolorosi. Ogni tumore dolente è sospetto di malignità e deve indurre alla biopsia senza attenderne l’evoluzione.

La comparsa di una tumefazione palpabile può essere il segnale di chiamata di certi tumori benigni, in particolare degli osteocondromi. Questi si sviluppano vicino alle articolazioni e sono rapidamente percepiti attraverso le parti molli che dislocano, per esempio i tendini di cui possono ostacolare il funzionamento, senza per questo essere molto voluminosi (a livello della zampa d’oca ci può essere un vero e proprio salto). Certi condromi, soprattutto quando sono sviluppati a livello delle cinture, danno masse voluminose che dislocano gli assi vascolo-nervosi e limitano l’ampiezza articolare.Tutti i tumori maligni finiscono per dare una tumefazione per invasione delle parti molli. In caso di tumefazione palpabile bisogna sempre valutarne le eventuali caratteristiche di aderenza o calore che sono sospette di malignità.

Certi tumori si rivelano con una frattura patologica- nel bambino è frequente che la cisti essenziale si manifesti con una frattura patologica a livello dell’estremità superiore del femore o dell’omero. E’ classico che i fibromi non ossificanti diano fratture del femore e della tibia che consolidano spontaneamente nella maggior parte dei casi; l’aspetto radiologico è abbastanza tipico e poco allarmante, da non indurre ad eseguire subito una biopsia. Il granuloma eosinofilo è causa frequente di fratture patologiche così come la displasia fibrosa.- nell’adulto alcuni tumori possono manifestarsi con fratture, soprattutto nel caso dei tumori a cellule giganti e delle cisti aneurismatiche.

BILANCIO COMPLEMENTARE

Dopo che la radiografia semplice ha messo in evidenza un tumore osseo, il passo importante consiste nel distinguere un tumore benigno da un maligno. La difficoltà è variabile e la diagnostica si servirà di tutta una serie di esami complementari fino alla biopsia che permetterà di fare diagnosi nella maggior parte dei casi. La diagnosi di benignità è probabile davanti ad un’immagine ben delimitata con una corticale normale. La diagnosi di malignità è spesso evidente quando c’è una larga osteolisi senza confini netti, tanto più se c’è una rottura della corticale, una reazione periostea e un’invasione delle parti molli.

- Talvolta non si può parlare di malignità (in particolare all’esordio dei tumori maligni) ma anche quando certi tumori benigni erodono la corticale.

-RadiografiaCi si può accontentare di radiografie semplici quando la diagnosi è evidente, come nel caso di una cisti essenziale, di un osteocondroma o di una lacuna corticale. Talvolta è necessario completare con un bilancio radiologico del resto dello scheletro alla ricerca di altre lesioni. Quando si tratta di un osteocondroma ci può essere un’osteocondromatosi diffusa di BESSEL-HAGEN ed in caso di granuloma eosinofilo bisogna assicurarsi che non ci sia anche

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una vertebra plana. Infine, in presenza di encondroma, bisogna assicurarsi che non ci sia una malattia di OLLIER.

- Le tomografie o la TAC possono essere utili in certi casi per precisare la natura della trama ossea alla ricerca, per esempio, di un nido nell’osteoma osteoide o di calcificazioni intratumorali, tipiche negli osteoblastomi. Si può infine precisare il danno della corticale o l’invasione delle parti molli. - La RMN è un esame particolarmente indicato in tutti questi casi, oltre che per fare un bilancio preciso dell’estensione locale. - La scintigrafia ossea può essere utile per mostrare un’ipercaptazione locale e per fare il bilancio dell’estensione generale.- L’arteriografia può far parte del bilancio preoperatorio, sia per precisare il grado di compressione vascolare periferica, sia per valutare il grado di vascolarizzazione tumorale.L’embolizzazione arteriosa può precedere e preparare un trattamento chirurgico.

La biologia è raramente utile salvo in caso di mieloma.

- La biopsiaDeve essere sistematica quando c’è un minimo dubbio.Deve obbedire a regole precise e fornire campioni adeguati.Quando c’è un dubbio il trattamento del tumore si farà sempre in un secondo tempo e si aspetterà che l’anatomo-patologo abbia potuto studiare attentamente le sezioni istologiche. Il più spesso possibile si eseguiranno agobiopsie TAC-guidate, soprattutto nei tumori profondi.In certi casi, nei condrosarcomi, la biopsia dovrà accompagnarsi ad un esame estemporaneo per permettere il trattamento immediato del tumore mediante resezione completa o protesi interna, poiché i rischi di disseminazione ai piani superficiali sono molto importanti. Bisogna insistere sul fatto che la diagnosi anatomo-patologica è talvolta molto difficile e che a posteriori ci sono molti errori di interpretazione. Nei casi difficili sono indispensabili più pareri. Perciò è necessario essere molto prudenti nelle decisioni terapeutiche.

RIFERIMENTI TOPOGRAFICI

- Le regioni metafisarie sono spesso la sede dei tumori cartilaginei, come gli osteocondromi che si sviluppano in prossimità delle cartilagini di coniugazione. Lo stesso vale per le cisti essenziali ed i fibromi non ossificanti.- Le epifisi sono la sede dei condroblastomi, dei tumori a cellule giganti e delle cisti aneurismatiche.- Sulle diafisi vediamo nel bambino le displasie fibrose e , nell’adulto, gli adamantinomi e soprattutto gli osteomi osteoidi.- A livello del rachide è nota la frequenza del granuloma eosinofilo nel bambino e, nell’adulto, degli angiomi, delle cisti aneurismatiche, dell’osteoblastoma e del cordoma (sacro).- Le ossa piatte sono spesso sede di granulomi eosinofili.- Le ossa della mano sono sede di condromi.- Certi tumori tendono ad essere plurifocali, come la displasia fibrosa, l’osteocondromatosi e l’encondromatosi.

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TUMORI SECONDARI DELLE OSSA

= MetastasiE’ il tumore osseo più frequente (60%)Adulti o anzianiTumore primitivo conosciuto o non noto (svelato nel 30% dei casi)

ClinicaScoperta sistematica oDolore o Frattura patologica --> esame sistematicoTumefazioneSegni generali: astenia, dimagramentoVES aumentata, anemiaI marcatori biologici aiutano nella ricerca del cancro primitivo

Radiologia: Aspetto più spesso osteolitico Aree di addensamento più raramenteForme miste pagetoidiLa TAC precisa un’immagine ossea trovata alla radiografiaLa RMN permette di scoprire lesioni non visibili in radiologia e apprezza le ripercussioni su canale vertebrale e midolloScintigrafia ossea --> altre metastasi.

Biopsia +++

Ricerca del focolaio primitivo:Tiroide: (captazione di I 131)Mammella: (dal 50% al 75% dei casi) localizzazioni multipleRene: localizzazione unicaProstata ++: metastasi spesso rivelatrice (fosfatasi acide aumentate).PolmoneApparato digerente

Localizzazione delle metastasi:Rachide (80%) (crollo, disturbi neurologici)Bacino (60%)Coste (30%)Cranio (15%)Ossa lunghe: omero, femoreOssa perifericheComplicazioni proprie di ciascuna localizzazione:Fratture, paraplegie, etc. ...

Le metastasi ossee influenzano poco la prognosi quoad vitam, ma minano le funzioni locomotorie. Alcune sono suscettibili di trattamento medico e radioterapico. Altre sono trattabili chirurgicamente con tecniche diverse a seconda della localizzazione.

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TUMORI A CELLULE GIGANTI

Rarità (dal 4 al 10% dei tumori primitivi ossei)Età: media 30 anni (da 15 a 64) 80 % fra i 15 e i 30 anniMaschi = FemmineSede EPIFISARIA ++ Ginocchio (50%)Latenza clinica frequenteDoloriTumefazione, talvolta con crepitazioneFratture patologiche (dal 5 al 10%)

Diagnostica dei tumori a cellule gigantiRadiodiagnostica (prognosi ? MÉARY)Immagine chiara osteolitica pura (tumore quiescente)Trabecolazione incostante (nido d’ape)Talvolta delimitazione imprecisa (tumori attivi)Talvolta distruzione corticale (tumori aggressivi)

Biopsia chirurgicaIsto-prognostica e diagnostica (JAFFÉ-LISCHTENSTEIN)Cellule mononucleate - anomalie nucleari differenziate che definiscono gli stadi.Diagnosi di evolutività impossibile in modo rigoroso dai segni radiologici e dall’anatomia patologica.

Scintigrafia +++

Biologia negativa

Diagnosi differenzialeEssenzialmente radiologica e con i tumori epifisari- Condroblastoma epifisario benigno- Cisti aneurismatica- Tumore bruno di RECKLINGHAUSEN

EvoluzioneTumore benigno (?) maligno (?) prognosi incerta.Complicazioni frequenti:Fratture, pseudoartrosi, infezioni, compressioni nervose.

Recidive frequenti (50 %)Ritardo da 5 mesi a 20 anni. Talvolta da 2 a 3 recidive.

Degenerazione sarcomatosa (15 %)Sia d’embléeSia dopo radioterapiaSia dopo gli altri trattamentiMetastasi polmonari (trattabili con l’asportazione)

TrattamentoChemioterapia = ORadioterapia = pericolo di degenerazione

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Da riservare ai casi inoperabili (bacino, rachide).Da riservare alle recidive maligne.Ampi curetages (interesse per la crioterapia complementare peroperatoria ?)Buoni risultati.Recidive in circa il 50% dei casi.Trattamento identico alle recidive.Resezione + innestodarà risultati migliori del semplice curetage nei casi accessibili ad una resezione.Amputazione - disarticolazioneSolamente dopo recidive plurime e cambiamento di grado .Dopo degenerazione.

Prognosi condizionata dalle recidive.

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TUMORI CARTILAGINEI

CONDROMITumori cartilaginei benigni.Frequenza: 10 % dei tumori benigni.Bambini o adulti.Sviluppo all’interno dell’osso: encondroma.Sviluppo sulla superficie dell’osso: condroma periferico.Condromi multipli: malattia di OLLIER.- Forma unica più spesso oppure multipla.- Noduli cartilaginei biancastri o azzurrugnoli, di consistenza elastica.- Dimensione: da qualche millimetro fino a 3 centimetriNoduli agglomerati dentro una guaina connettiva

Condroma solitario- ossa lunghe degli arti- metafisi o localizzazioni metafiso-diafisarie- femore, omero, radio, perone, tibia.- ossa della mano (50 %), soprattutto sulla prima falange

Encondromatosi- asimmetria delle lesioni 1 volta su 2- estremità superiori del femore e della tibia- Danno frequente alle estremità inferiori del femore e della tibia, falangi e metacarpi- Bacino, scapole, coste, rachideClinicaDoloriTumefazioniFratture spontanee (1 volta su 3) della manoScoperta casualeNell'encondromatosi: deformazione della mano e del braccio, zoppicamento, incurvamento del ginocchioTumefazioni delle dita, delle coste- Sede metafisaria o metafiso-diafisariaRadiologiaGeode chiaro, omogeneo, arrotondato, a limiti netti, talvolta fini trabecolature Può gonfiare la corticaleFare la radiografia di tutto lo scheletroBiopsia indispensabile

TrattamentoBiopsia nello stesso tempo dell’exeresiCuretage + riempimento osseo, talvolta osteosintesi preventivaPrognosi Recidiva se asportazione incompletaDeformazioni nell'encondromatosiDifferente lunghezza degli artiTrasformazione maligna (20 %) delle encondromatosi

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GLI OSTEOCONDROMI

Esostosi osteogenica solitaria o malattia esostosante multipla de BESSEL-HAGENIl tumore benigno più frequente (45% dei tumori benigni)Bambini ++Frequenza identica nei due sessiLa crescita dell'osteocondroma cessa abitualmente con la maturità osseaTrasmissione autosomica dominante

Localizzazione metafisariaEstremità inferiore del femore e superiore della tibia e dell'omeroTutte le ossa possono essere interessate

Scoperta talvolta fortuitaImpedimento articolare, conflitto di un tendineCompressione vascolare o nervosa

RadiologiaMassa di volume variabile ricoperta da un’escrescenza cartilagineaEsostosi con peduncolo di impianto strettoEsostosi sessile ad impianto largo

Trattamento chirurgicoRiservato alle esostosi mal sopportateNon operare che a crescita ultimata, se possibileTogliere tutta l'esostosi

PrognosiGeneralmente benigniDegenerazione maligna 1% (tronco, radici degli arti)

Forme multiple

Localizzazioni: spalle, ginocchi, caviglie, coste, ossa piccole, vertebre, bacinoInsufficienza staturaleDeformazioni variabili (incurvamenti, coxa valga, ginocchio valgo, etc.)Sinostosi (caviglie)

TrattamentoChirurgico per tutte le esostosi sintomaticheOsteotomie per correggere le deviazioniTalvolta trattamento delle differenze di lunghezza,

PrognosiDegenerazione (10%), dopo i 30 anniScintigrafia++ Biopsia.

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CONDROBLASTOMA BENIGNO

Descritto da JAFFÉ e LICHTENSTEINTumore cartilagineo raro (1 % dei tumori ossei)Seconda decade ++, maschi 2/3

ClinicaDolori insidiosi concentrati in un’articolazioneImpotenza moderataIdrartro reattivoTumefazione raraEG: RASBiologia: RAS

RadiologiaLacune (da 6 mm a 6 cm)Bordo sottile condensatoGeneralmente omogeneo (talvolta calcificazioni intra-tumorali)Talvolta corticale assottigliata + reazione periosteaSede EPIFISARIA delle ossa lunghe (cartilagine di coniugazione) con possibile estensione --> metafisiEstremità sup. tibiaEstremità inf. femoreEstremità sup. omeroOssa piatte e corte + raramente

Esame macroscopicoContorni regolariSede in pieno osso sano, ma senza clivaggio possibilePuò erodere la cartilagine articolareAl taglio: grigiastro - eterogeneo - noduli cartilaginei - calcificazioni - zone cistiche

Esame microscopicoCellule condroblastiche - Substrato condroide - Cellule giganti

EvoluzioneGuarigione dopo curetage +/- riempimentoRadioterapia solamente nei casi inasportabiliSCHAJOWICZ: 69 casi (JBJS 1970)4 recidive dopo curetages3 casi di radioterapia (casi profondi)2 casi di degenerazione dopo curetages (decesso al 6° anno - metastasi polmonari).

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FIBROMI CONDRO-MIXOIDI

JAFFE - LICHTENSTEIN (1948)Eziologia RaritàDai 10 ai 60 anni (dai 10 a 20 anni soprattutto)Maschi = femminePossibli tutte le localizzazioni (soprattutto metafisi)

ClinicaScoperta fortuitao dolori (sordi - permanenti - moderati)o tumefazioni (dure - profonde)

RadiologiaLacune ben limitate (ma senza contorni)Eterogenei (arcate)Non calcificazioniCorticale continua (+/- irregolare, ma non reazione periostea)Sede METAFISARIANon sconfina nell’epifisiPuò estendersi verso la diafisi

Esame macroscopicoBianco, giallastroConsistenza cartilaginea - dura

Esame microscopicoLobuli - cellule giganti - sostanza fondamentale fibrosa e mixoide

EvoluzioneGeneralmente guarigione mediante curetageRadioterapia: rischio di degenerazione.

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CONDRO-SARCOMI

Tumori maligni cartilagineiPrimari o sviluppati da un condroma (o osteocondroma)Frequenza + (10 %)Età: dai 10 ai 70 anni (mediana 30)

LocalizzazioneTronco, grandi ossa degli arti, cinti, localizzazione metafisaria sulle ossa lunghe

ClinicaDoloreTumefazioneBiologia normale

Radiologia- Condrosarcoma centrale- geode di taglia variabile, policiclico, irregolare- corticale deformata, erosa dall’interno- Condrosarcoma periferico, a cavolfiore sulla superficie dell'osso

EvoluzioneSenza disseminazione linfatica ma per via ematogenaMetastasi polmonari (parecchi anni)Estensione locale, invasione delle strutture adiacentiArteriografia: compressione (pre-operatoria).Scintigrafia: ipercaptazione locale non specificaTAC, RMN++ , topografia esatta estensione (pre-operatoria)Biopsia

TrattamentoRadioterapia e chemioterapia sono inefficaciChirurgia: exeresi neoplastica, amputazione, protesiRecidive ++

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OSTEOMA OSTEOIDE

L'osteoma osteoide è un tumore benigno.Frequenza: 10 % dei tumori benigniEtà: adolescenti e adulti giovani (80 % < 30 anni)- Predominanza maschileLocalizzazione: - ossa lunghe degli arti (tibia, femore): diafisi- rachide talvolta- qualche localizzazione articolaire,- qualche forma periostea

Clinica:Dolori: parossismi notturni calmati dall'aspirinaTumefazione rara

RadiologiaNella corticale: nido, piccola lacuna in seno ad una condensazione corticaleForme intraspongiose (collo del femore, mani, piedi), non reazione condensante)Forme periostee: imagini di addizione apposte sull'ossoTomografie e TAC alla ricerca del nidoScintigrafia: ipercaptazione nettaL'arteriografia può aiutare a localizzare l’osteoma nelle forme atipiche

Trattamento chirurgico: sufficiente l'ablazione del nidoExeresi possibile sotto TAC, con localizzazione, perforazione e poi aspirazione dei frammentiUtile per le localizzazioni con accesso difficile, ma impossibile esame anatomo-patologico

Evoluzione: guarigione se l’ablazione del nido è completa.

L'osteoblastoma è l'osteoma osteoide gigante ( > 1 cm)- Immagini litiche o condensate- Danno vertebrale frequente (arco posteriore)Trattamento chirurgico: exeresi completa, talvolta innesto osseo.

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OSTEOSARCOMA

Sarcoma osteogenicoLocalizzazione: ginocchi, spalleSede metafisaria

ClinicaDolori importantiBuone condizioni generali all’esordioNon adenopatie

BiologiaVES augmentataFosfatasi alcaline aumentate

RadiologiaZona litica nella spongiosa metafisariaReazione periostea lamellareRottura della corticaleImmagine “a fuoco d’erba” e ossificazioni delle parti molliForme liticheForme condensantiForme misteTalvolta forme centrali, nella cavità midollareTalvolta forme periostee, nelle parti molli

TAC: mezzo di analisi topograficaRMN: buona analisi dell'invasione delle parti molliScintigrafia: ipercaptazione

Bilancio di estensione:Scintigrafia ++Ricerca delle metastasiPolmoni (radiografie e TAC)CervelloFegatoBiopsia chirurgica: urgente

TrattamentoChemioterapia +++ChirurgiaAmputazioneRicostruzione (protesi)Radioterapia da utilizzare soprattutto quando non si vuole amputare

PrognosiMiglioramento della sopravvivenza a 5 anni (dal 40 al 50% con la moderna chemioterapia)

Sorveglianza radiografica, TAC toracica.

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CISTI OSSEA ESSENZIALE

Cisti solitaria delle ossa - distrofia di crescita.Bambini dai 3 ai 19 anniPredominanza maschileFrequenza ++Patogenesi sconosciuta.

LocalizzazioneMetafisi delle ossa lungheEstremità superiore dell'omero (50%). Estremità superiore del femore (30 %).

Scoperta- Frattura patologica (80 % dei casi)- Dolori- Talvolta tumefazione profonda

Biologia: negativa

Radiologia:Lacuna unica, ovalare, centraleContorni ben delimitatiCorticali assottigliate, ma rispettateNon reazione periosteaIl polo superiore è a contatto della cartilagine di crescita (che non attraversa mai)Il polo inferiore è a "fondo di portauovo".

Diagnostica differenziale: cisti aneurismaticaBiopsia: opzionaleLa cavità ha pareti fini e contiene un liquido citrino o siero-ematicoMembrane tappezzanti la cavitàPolo inferiore: lamelle più dure.

Trattamento- Sorveglianza radiologica possibile per le cisti inattive- Iniezione locale di cortisonici (per l’omero)- Curetage semplice- Curetage + riempimento con osso spugnoso- Innesto + osteosintesi in caso di frattura (soprattutto per il femore)

Prognosi- Persistenza, in generale, di una immagine lacunare cicatriziale o cisti residua- Indebolimento e possibili fratture nell’età adulta- Cisti evolutivaAumento della lacunaPrima infanzia (< 10 anni)Fratture frequentiTalvolta lesioni della cartilagine di accrescimento.

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CISTI ANEURISMATICA

Distrofia ossea pseudo-tumorale sempre benigna e abitualmente solitaria.Distensione cavitaria uni o pluriloculare piena di sangue.

Rara: meno del 4% dei tumori ossei benigniEtà: adolescenza (75 % prima dei 20 anni)Predominanza femminile

CA primitiva in 2/3 dei casi CA secondaria sviluppata su una lesione preesistente (displasia fibrosa, fibroma condromixoide, condroblastoma, tumore a cellule giganti, osteoblastoma) o talvolta su una semplice frattura. Sarebbe la conseguenza di modificazioni emodinamiche tipo fistola artero-venosa.

LocalizzazioneOssa lunghe (60%) con sviluppo iniziale nella metafisi (80%) e estensione verso la diafisi.La localizzazione epifisaria è rara (10%).

Ossa corte (25%), vertebre (soprattutto lombari). Il danno si determina inizialmente sull’arco posteriore, poi sul peduncolo e sul corpo vertebrale. Raro il danno soltanto del corpo.

Ossa piatte (15%), bacino 2 volte su 3 (soprattutto l’ischio e la branca ileo-pubica).

Anatomia patologicaLacune ematiche separate da setti connettivali che portano osteoclasti e osteogenesi reattivaMacroscopia: lesione centrale, talvolta periferica a sviluppo sotto-periosteo.Dimensione: da 2 a 25 cmA livello delle ossa piatte l’espansione nelle parti molli può essere predominanteMultiple cavità ematiche di qualche mm o da 1 a 2 cm di diametro contenenti sangue non coagulato. Aspetto a spugna. Le lacune sono separate da spesse aree piene rossastre, friabili che portano un’osteogenesi reattiva.

ClinicaDolore costante o discontinuoFrattura raraAl rachide: scoliosi, rigidità, massa paravertebrale, segni di compressione nervosaBiologia negativa

RadiologiaLacuna ovalare più o meno reticolata che gonfia la corticale Compressione delle parti molli da parte di un sottile guscio d’uovo

Bilancio dell’estensione localeLa TAC precisa i limitiTalvolta mostra livelli liquidiLa scintigrafia è positivaL’arteriografia mostra i peduncoli arteriosi e permette l’embolizzazione

La biopsia è indispensabile per fare diagnosi.

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TrattamentoLa semplice sorveglianza basata sulla rara regressione spontanea del CA non è giustificabile.Curetage con riempimento a livello delle ossa lunghe, con osteosintesi in caso di fragilità.Curetage e riempimento delle cisti vertebrali.Resezione per le ossa accessorie (coste, perone, processi spinosi, etc.) Resezione e ricostruzione per i casi in cui il semplice curetage è insufficiente.La radioterapia non è utilizzata che nei casi di curetages insufficienti (cancri radio indotti)L’embolizzazione permette una chirurgia meno impegnativa nelle localizzazioni difficili da operare.

EvoluzioneLe recidive sono frequenti (30% a 5 anni) soprattutto quando l’asportazione è stata incompleta.

Le localizzazioni al rachide sono le più temibili.

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