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Ortopedia Reumatologia www.gpini.it e archivio di Vol. 123 • n. 2 • 2012 • 10261 • Settembre 2012 Editoriale a cura di Gabriele Cornaggia menti più dibattuti per gli opera- tori di questo settore e sulle nuo- ve tendenze dell’ALR. Si parlerà molto di ALR. Proprio grazie alle caratteristiche peculiari che la chi- rurgia ortopedica presenta, il bi- nomio ALR-ortopedia è, nel cor- so degli anni, diventato di sempre maggiore attualità. Sono stati pro- prio gli studi clinici eseguiti sul- l’anestesia in ortopedia quelli che maggiormente hanno contribuito allo sviluppo delle moderne tec- niche di anestesia loco-regionale. Infatti è proprio in ortopedia che l’ALR trova la sua massima espres- sione, offrendo oggi il miglior rap- porto rischio-beneficio in senso assoluto. Proprio la particolarità di questa chirurgia, che spesso inte- ressa distretti periferici, ha per- messo nel corso degli anni di spo- stare l’obiettivo da un’anestesia molto invasiva come quella dei blocchi centrali a una sempre più mirata e meno invasiva come quel- la dei blocchi periferici. Inoltre l’anestesia applicata all’ortopedia è quella che, prima di tutte, ha per- messo di evidenziare l’importan- za del trattamento di quello che oggi è ritenuto uno dei parametri vitali, cioè il dolore. Infatti proprio il dolore non trattato rappresenta il maggior limite nella ripresa del- la principale funzione che il siste- ma osteo-articolare svolge, il mo- vimento. Ma la possibilità di deaf- ferentare la zona dell’intervento offerta dall’utilizzo dell’ALR non offre solo benefici macroscopici come la risoluzione del “sintomo” dolore ma, assicurando una pro- tezione da quello che viene defi- nito lo “stress chirurgico”, miglio- ra notevolmente la ripresa fun- zionale rispetto all’uso della sola anestesia generale [1,2]. Le possi- bilità offerte dall’ALR in que- st’ambito hanno spostato i confi- ni entro i quali aveva lavorato l’a- nestesista nel passato. L ’ anestesi- sta oggi non offre solo la possibi- lità di svolgere l’intervento garan- tendo il mantenimento delle fun- zioni vitali, ma interviene nella gestione peri-operatoria in modo G. Cornaggia A d alcuni potrà suonare strano leggere un numero della rivista Archivio di ortopedia e reumatologia interamente dedicato all’aneste- sia. D’altra parte nell’Istituto Or- topedico G. Pini vengono svolti circa 10.000 interventi chirurgici ogni anno il che, considerato il rovescio della medaglia, significa 10.000 anestesie all’anno. Risulta quasi una stonatura, quindi, che solo adesso, per la prima volta da quando viene stampata la rivista, si parli di anestesia. L ’ortopedia è, tra le discipline chirurgiche, quel- la che offre all’anestesista le più va- ste possibilità per quanto concer- ne le tecniche anestesiologiche da utilizzare, permettendo di appli- care praticamente ogni tipo di ane- stesia loco-regionale (ALR), asso- ciata o meno all’anestesia genera- le in tutte le sue numerose va- rianti. Inoltre la chirurgia ortope- dica, intesa sia come elezione sia come traumatologia, presenta la più ampia e talvolta complessa ti- pologia di paziente. L’occasione si presenta quindi ghiotta; in questo fascicolo abbia- mo cercato di trattare gli argo- menti di maggior interesse per chi si occupa di anestesia in ortopedia, ma non solo. Abbiamo trattato ar- gomenti come l’anestesia in “day surgery”, in pediatria, nel grande anziano e la gestione del sangue, che trovano campi di applicazio- ne anche in altri tipi di chirurgie. Soprattutto abbiamo cercato di fo- calizzare l’attenzione sugli argo- attivo. Basti pensare all’importan- za che hanno assunto i blocchi perinervosi continui in molte pro- cedure riabilitative [1]. Come accennato in precedenza, negli ultimi anni l’evoluzione del- l’ALR ha spostato l’attenzione dai blocchi centrali (spinale, peridu- rale) ai blocchi periferici. Se l’a- nestesia subaracnoidea presenta caratteristiche che, dopo più di un secolo dalla sua scoperta, la rendono ancora oggi una delle tec- niche anestesiologiche più utiliz- zate per interventi sull’arto infe- riore, l’anestesia epidurale, so- prattutto per quanto concerne l’a- nalgesia epidurale continua, pre- senta invece, in ambito ortopedi- co, problematiche che hanno con- tribuito allo sviluppo dei blocchi perinervosi continui. I principali problemi dell’anestesia epidurale derivano dai numerosi effetti col- laterali e dalla scarsa maneggevo- lezza in ambito riabilitativo lega- ti a questa procedura, che spesso portano in secondo piano la sua efficacia antalgica. Inoltre la chi- rurgia ortopedica è quella che più necessita della profilassi anti- tromboembolica, sottoponendo il paziente a un rischio superiore al 50% di sviluppare eventi trom- botici in mancanza di terapia. Ed è proprio il rischio emorragico in caso di catetere peridurale e con- comitante profilassi antitrom- boembolica che ha dato un’ulte- riore spinta allo sviluppo delle nuove tecniche di analgesia peri- nervosa. Queste tecniche offrono lo stesso potere antalgico dell’a- nalgesia peridurale, ma con inva- sività ed effetti collaterali molto inferiori. Il limite principale dei blocchi periferici, se confrontati a quelli centrali, rimane però l’ope- ratore. Spesso la curva di appren- dimento è più lenta rispetto a un blocco centrale e la percentuale di successo, anche nel caso di un operatore esperto, difficilmente eguaglia quella di un’anestesia spi- nale. L ’introduzione delle nuove tecniche di “imaging” sta però mi- gliorando anche quest’aspetto del- l’ALR. Da quando Winnie nel 1973 cominciò a descrivere i pri- mi approcci periferici basati sul- l’utilizzo di larghi volumi di ane- stetico locale (AL), necessari per poter raggiungere tutte le compo- nenti nervose interessate, è stata fatta molta strada nella direzione opposta. Gli obiettivi attuali sono quelli di migliorare la precisione riducendo volumi e dosi di AL, in modo da aumentare l’efficacia diminuendo al tempo stesso le complicanze. Un grosso aiuto in quest’ottica è stato fornito dall’in- troduzione dell’elettroneurosti- molatore (ENS) prima, e dall’uso degli ultrasuoni in tempi recenti. Entrambe le tecniche permettono di migliorare l’efficacia del blocco riducendo l’“onset” e i dosaggi di AL. L ’uso dell’ecografia, in parti- colare, permette la visione diretta delle strutture nervose e dello “spread” dell’AL durante l’iniezio- ne, offrendo ulteriori vantaggi in termini di “onset” ed efficacia del blocco. Anche se l’utilizzo di que- sta tecnica è strettamente legato al- l’operatore, la possibilità di visua- lizzare la diffusione dell’anesteti- co dovrebbe permettere una mag- giore riproducibilità rispetto al- l’uso dell’ENS. Pochi e discordanti dati si trovano invece in letteratu- ra per quanto riguarda i vantaggi teorici che l’uso dell’ecografia do- vrebbe garantire in termini di complicanze. Anestesia in ortopedia non signi- fica però solo ALR. La chirurgia ortopedica significa anche chirur- gia della colonna; un tipo di chi- rurgia completamente diverso ri- spetto alla chirurgia degli arti o delle grosse articolazioni che scon- fina, talvolta, nella neurochirur- gia. Per motivi di spazio questo ar- gomento non verrà trattato nel presente fascicolo, ma vale la pe- na di ricordare che interventi co- me la correzione di importanti scoliosi sono la sintesi di tutte le problematiche che l’anestesista può incontrare nella gestione di al- tri tipi di chirurgia maggiore: ven- tilazione monopolmonare in caso di toracotomie per stabilizzazioni toraciche, sanguinamenti mag- giori, problemi neurologici ed emodinamici dovuti alla sede del- l’intervento. L ’uso dell’ALR in que- sto tipo di chirurgia rimane con- troverso. L ’infiltrazione della feri- ta, per esempio, anche se in alcu- L’anestesia in ortopedia DOI 10.1007/s10261-012-0014-1 continua a pag. 2
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OrtopediaReumatologia www.gpini.ite
archivio diVol. 123 • n. 2 • 2012 • 10261 • Settembre 2012
Editoriale
a cura di Gabriele Cornaggia
menti più dibattuti per gli opera-tori di questo settore e sulle nuo-ve tendenze dell’ALR. Si parleràmolto di ALR. Proprio grazie allecaratteristiche peculiari che la chi-rurgia ortopedica presenta, il bi-nomio ALR-ortopedia è, nel cor-so degli anni, diventato di sempremaggiore attualità. Sono stati pro-prio gli studi clinici eseguiti sul-l’anestesia in ortopedia quelli chemaggiormente hanno contribuitoallo sviluppo delle moderne tec-niche di anestesia loco-regionale.Infatti è proprio in ortopedia chel’ALR trova la sua massima espres-sione, offrendo oggi il miglior rap-porto rischio-beneficio in sensoassoluto. Proprio la particolarità diquesta chirurgia, che spesso inte-ressa distretti periferici, ha per-messo nel corso degli anni di spo-stare l’obiettivo da un’anestesiamolto invasiva come quella deiblocchi centrali a una sempre piùmirata e meno invasiva come quel-la dei blocchi periferici. Inoltrel’anestesia applicata all’ortopedia èquella che, prima di tutte, ha per-messo di evidenziare l’importan-za del trattamento di quello cheoggi è ritenuto uno dei parametrivitali, cioè il dolore. Infatti proprioil dolore non trattato rappresentail maggior limite nella ripresa del-la principale funzione che il siste-ma osteo-articolare svolge, il mo-vimento. Ma la possibilità di deaf-ferentare la zona dell’interventoofferta dall’utilizzo dell’ALR nonoffre solo benefici macroscopicicome la risoluzione del “sintomo”dolore ma, assicurando una pro-tezione da quello che viene defi-nito lo “stress chirurgico”, miglio-ra notevolmente la ripresa fun-zionale rispetto all’uso della solaanestesia generale [1,2]. Le possi-bilità offerte dall’ALR in que-st’ambito hanno spostato i confi-ni entro i quali aveva lavorato l’a-nestesista nel passato. L’anestesi-sta oggi non offre solo la possibi-lità di svolgere l’intervento garan-tendo il mantenimento delle fun-zioni vitali, ma interviene nellagestione peri-operatoria in modo
G. Cornaggia
Ad alcuni potrà suonare stranoleggere un numero della rivista
Archivio di ortopedia e reumatologiainteramente dedicato all’aneste-sia. D’altra parte nell’Istituto Or-topedico G. Pini vengono svolticirca 10.000 interventi chirurgiciogni anno il che, considerato ilrovescio della medaglia, significa10.000 anestesie all’anno. Risultaquasi una stonatura, quindi, chesolo adesso, per la prima volta daquando viene stampata la rivista,si parli di anestesia. L’ortopedia è,tra le discipline chirurgiche, quel-la che offre all’anestesista le più va-ste possibilità per quanto concer-ne le tecniche anestesiologiche dautilizzare, permettendo di appli-care praticamente ogni tipo di ane-stesia loco-regionale (ALR), asso-ciata o meno all’anestesia genera-le in tutte le sue numerose va-rianti. Inoltre la chirurgia ortope-dica, intesa sia come elezione siacome traumatologia, presenta lapiù ampia e talvolta complessa ti-pologia di paziente. L’occasione si presenta quindighiotta; in questo fascicolo abbia-mo cercato di trattare gli argo-menti di maggior interesse per chisi occupa di anestesia in ortopedia,ma non solo. Abbiamo trattato ar-gomenti come l’anestesia in “daysurgery”, in pediatria, nel grandeanziano e la gestione del sangue,che trovano campi di applicazio-ne anche in altri tipi di chirurgie.Soprattutto abbiamo cercato di fo-calizzare l’attenzione sugli argo-
attivo. Basti pensare all’importan-za che hanno assunto i blocchiperinervosi continui in molte pro-cedure riabilitative [1].Come accennato in precedenza,negli ultimi anni l’evoluzione del-l’ALR ha spostato l’attenzione daiblocchi centrali (spinale, peridu-rale) ai blocchi periferici. Se l’a-nestesia subaracnoidea presentacaratteristiche che, dopo più diun secolo dalla sua scoperta, larendono ancora oggi una delle tec-niche anestesiologiche più utiliz-zate per interventi sull’arto infe-riore, l’anestesia epidurale, so-prattutto per quanto concerne l’a-nalgesia epidurale continua, pre-senta invece, in ambito ortopedi-co, problematiche che hanno con-tribuito allo sviluppo dei blocchiperinervosi continui. I principaliproblemi dell’anestesia epiduralederivano dai numerosi effetti col-laterali e dalla scarsa maneggevo-lezza in ambito riabilitativo lega-ti a questa procedura, che spessoportano in secondo piano la suaefficacia antalgica. Inoltre la chi-rurgia ortopedica è quella che piùnecessita della profilassi anti-tromboembolica, sottoponendo ilpaziente a un rischio superiore al50% di sviluppare eventi trom-botici in mancanza di terapia. Edè proprio il rischio emorragico incaso di catetere peridurale e con-comitante profilassi antitrom-boembolica che ha dato un’ulte-riore spinta allo sviluppo dellenuove tecniche di analgesia peri-
nervosa. Queste tecniche offronolo stesso potere antalgico dell’a-nalgesia peridurale, ma con inva-sività ed effetti collaterali moltoinferiori. Il limite principale deiblocchi periferici, se confrontati aquelli centrali, rimane però l’ope-ratore. Spesso la curva di appren-dimento è più lenta rispetto a unblocco centrale e la percentualedi successo, anche nel caso di unoperatore esperto, difficilmenteeguaglia quella di un’anestesia spi-nale. L’introduzione delle nuovetecniche di “imaging” sta però mi-gliorando anche quest’aspetto del-l’ALR. Da quando Winnie nel1973 cominciò a descrivere i pri-mi approcci periferici basati sul-l’utilizzo di larghi volumi di ane-stetico locale (AL), necessari perpoter raggiungere tutte le compo-nenti nervose interessate, è statafatta molta strada nella direzioneopposta. Gli obiettivi attuali sonoquelli di migliorare la precisioneriducendo volumi e dosi di AL,in modo da aumentare l’efficaciadiminuendo al tempo stesso lecomplicanze. Un grosso aiuto inquest’ottica è stato fornito dall’in-troduzione dell’elettroneurosti-molatore (ENS) prima, e dall’usodegli ultrasuoni in tempi recenti.Entrambe le tecniche permettonodi migliorare l’efficacia del bloccoriducendo l’“onset” e i dosaggi diAL. L’uso dell’ecografia, in parti-colare, permette la visione direttadelle strutture nervose e dello“spread” dell’AL durante l’iniezio-
ne, offrendo ulteriori vantaggi intermini di “onset” ed efficacia delblocco. Anche se l’utilizzo di que-sta tecnica è strettamente legato al-l’operatore, la possibilità di visua-lizzare la diffusione dell’anesteti-co dovrebbe permettere una mag-giore riproducibilità rispetto al-l’uso dell’ENS. Pochi e discordantidati si trovano invece in letteratu-ra per quanto riguarda i vantaggiteorici che l’uso dell’ecografia do-vrebbe garantire in termini dicomplicanze.Anestesia in ortopedia non signi-fica però solo ALR. La chirurgiaortopedica significa anche chirur-gia della colonna; un tipo di chi-rurgia completamente diverso ri-spetto alla chirurgia degli arti odelle grosse articolazioni che scon-fina, talvolta, nella neurochirur-gia. Per motivi di spazio questo ar-gomento non verrà trattato nelpresente fascicolo, ma vale la pe-na di ricordare che interventi co-me la correzione di importantiscoliosi sono la sintesi di tutte leproblematiche che l’anestesistapuò incontrare nella gestione di al-tri tipi di chirurgia maggiore: ven-tilazione monopolmonare in casodi toracotomie per stabilizzazionitoraciche, sanguinamenti mag-giori, problemi neurologici edemodinamici dovuti alla sede del-l’intervento. L’uso dell’ALR in que-sto tipo di chirurgia rimane con-troverso. L’infiltrazione della feri-ta, per esempio, anche se in alcu-
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Segreteria di Redazione:N. Zerbi, Milano
INDICE
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Biotech in ortopedia: “Where are we today?”
Curatori:Walter Albisetti, Massimo Berruto, Alberto Ventura
Di prossima pubblicazione
L’ANESTESIA IN ORTOPEDIA
Editoriale a cura di G. Cornaggia 1
I nuovi anticoagulanti orali e l’anestesia in chirurgia ortopedica 3maggiore: cosa sappiamo?A. Fanelli, D. Ghisi, G. Mensi, B. Pergolotti, G. Danelli
Blocchi perinervosi continui 5G. Cappelleri
Strategia trasfusionale nella chirurgia ortopedica maggiore 7P. Ghisi
“Day surgery”: un modello in continua ascesa 9A. L. Ambrosoli
Blocco continuo del plesso lombare con approccio posteriore 12sotto guida ecografica in pazienti sottoposti a chirurgia dell’anca: studio pilotaD. Ghisi, A. Fanelli, M. Gardini, L. La Colla, G. Danelli
Anestesia nel grande anziano: generale vs ALR 14L. Pacileo
“Imaging” in anestesia loco-regionale e terapia del dolore: 17ecografia ed epiduroscopiaA. Somenzi, M. Allegri, P. Grossi
Dolore cronico: il ruolo dell’anestesia loco-regionale eco-guidata 19D. Bugada, C. E. Minella, M. Allegri
Anestesia loco-regionale in chirurgia pediatrica 22V. Mossetti, G. Ivani
Il “Pini” rispondeIl “Pini” rispondeL’Istituto Ortopedico Gaetano Pini staattivando un servizio di linea direttafra i lettori della rivista e i medicidell’Istituto, che risponderanno aquesiti posti da colleghi su argomen-ti di carattere specialistico in ambitoortopedico traumatologico, riabilita-tivo e reumatologico.
Si prega di inviare le richieste via e-mailal seguente indirizzo:[email protected]
N.B. Questo servizio è dedicato esclusi-vamente ai Medici e Chirurghi; non ver-ranno quindi prese in considerazionedomande poste da persone che nonsiano medici.
ni lavori sembra migliorare l’a-nalgesia post-operatoria, non li-mita in realtà il consumo di op-piacei [3].Abbiamo parlato del ruolo chel’anestesia oggi riveste anche fuo-ri dalla sala operatoria. In un’ot-tica moderna di approccio al pa-ziente di tipo multimodale l’ane-stesia diventa una componentetalvolta essenziale del processo te-rapeutico. In pratica è necessariocominciare a considerare l’ane-stesia non solo come un servizioofferto alla chirurgia, ma soprat-tutto come parte integrante dellaterapia. Per esemplificare il con-cetto, basti pensare quanto puòmigliorare la ripresa funzionalecon un’adeguata condotta aneste-siologica dopo un intervento diortopedia [1] appunto, come de-terminate scelte anestesiologicheinfluenzino addirittura la morta-lità dopo grossi interventi di chi-rurgia addominale [4] o, in ulti-mo, quale importanza potrebbe
avere l’ALR nella recidiva tumo-rale [5].Per concludere, ringrazio tutti imiei collaboratori per l’aiuto cheho ricevuto, gli Autori degli arti-coli per l’ottimo lavoro svolto e inmodo particolare G. Cappelleriper la funzione di coordinamen-to della rivista. Un ringraziamen-to va anche a tutti gli sponsor checon il loro supporto hanno resopossibile la stampa di questo fa-scicolo.
G. CornaggiaDirettore S.C. Anestesia
Rianimazione e Terapia del DoloreIstituto Ortopedico G. Pini, Milano
Bibliografia
1. Capdevila X, Barthelet Y, Bi-boulet P et al (1999) Effects ofperioperative analgesic techni-que on the surgical outcomeand duration of rehabilitationafter major knee surgery. Ane-
Editoriale continua da pag. 1
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3. Kjaergaard M, Møiniche S, Ol-sen KS (2012) Wound infiltra-tion with local anesthetics forpost-operative pain relief inlumbar spine surgery: a syste-matic review. Acta AnaesthesiolScand 56:282-290
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5. Exadaktylos AK, Buggy DJ, Mo-riarty DC et al (2006) Can ane-sthetic technique for primarybreast cancer surgery affect re-currence or metastasis? Ane-sthesiology 105:660-664
ErratumArchivio di Ortopedia e Reumatologia 2012;123(1):27-28DOI 10.1007/s10261-012-0013-2
La correzione chirurgica del piede piatto giovanile: tecniche a confronto
A. Memeo, A. Acerbi, S. Ronchi, L. Pedretti
Nella versione originale di questo articolo non èstata indicata la fonte del pannello superiore dellaFigura 1. Tale immagine è tratta dal seguente arti-colo:
De Pellegrin M (2007) 15-jährige Erfahrung mit dersubtalaren Schrauben-Arthrorise beim kindlichenPlattfuß. Fuß & Sprunggelenk 5:12-20
Ci scusiamo con l’Autore e con i lettori.
