Ortopedia 08/05/2015

Fratture dellarto inferiore.

Distretto prossimale del femore. Sono fratture molto frequenti perch interessano una popolazione di et avanzata e sono direttamente correlate con losteoporosi. Facendo lesame della densitometria ossea si vanno a misurare due distretti principali: le vertebre ed il collo del femore, perch sono i segmenti ossei pi interessati negli anziani in caso di frattura.

Dobbiamo fare una classificazione fondamentale distinguendo: fratture mediali, ovvero collo e testa del femore (terzo prossimale del femore, in cui la linea di demarcazione la linea intertrocanterica), a loro volta divise in sottocapitate, al di sotto della testa, o trans cervicali, e le fratture laterali, che vanno dalla linea intertrocanterica lataralmente, e che possono essere basicervicali, peritrocanteriche (da un trocantere allaltro), sottotrocanteriche.

Questa distinzione tra fratture mediali e laterali importante perch abbiamo un problema a livello vascolare, in quanto la vascolarizzazione della testa e del collo del femore di tipo terminale: ci sono le arterie circonflesse femorali, mediale e laterale, che danno una terminazione di tipo terminale verso la parte mediale, per cui se si interrompe lafflusso vascolare in questa zona, cosa molto frequente nel caso di una lesione mediale, il problema che la zona andr incontro a necrosi e la frattura non guarir, motivo per il quale il trattamento delle fratture differisce a seconda della zona coinvolta.

Quadro clinico Sappiamo che a livello del gran trocantere sinseriscono muscoli che sono rotatori esterni dellanca, per cui in caso di fratture mediocervicale larto sar accorciato (viene su) e ruotato allesterno.

Trattamento Molto frequentemente sono pazienti anziani, quindi importante intervenire il pi presto possibile.

Le indicazioni del ministero sono di operare i pazienti entro 48h dallingresso in ospedale, perch ci possono essere complicanze importanti come trombo-embolia, decadimento generale, infezioni, piaghe da decubito,ecc. . Sono quindi pazienti che vanno trattati

tempestivamente e tirati fuori dal letto il prima possibile.

Fratture mediali: hanno una bassa possibilit di guarigione. In una frattura composta, dove i frammenti sono rimasti al loro posto, si prova a fare una sintesi con tre viti e valutare se c una possibilit di guarigione, altrimenti va sostituita la parte prossimale, e fare un intervento di sostituzione protesica con endoprotesi.

Per le fratture laterali il trattamento completamente diverso, sono fratture che guariscono e va fatta unosteosintesi. Il trattamento prevede dei sistemi mini invasivi: il sistema pi utilizzato il chiodo endomidollare. Inizialmente si utilizza un letto di trazione, e quindi in sala operatoria tramite controllo in scopia si attua prima una riduzione a cielo chiuso con amplificatore di brillanza della frattura, eseguendo un frazionamento sullarto inferiore e una intrarotazione dellarto, controllando le due proiezioni e poi si pu utilizzare o una vite-placca in compressione, o un chiodo endomidollare. Nel sistema vite-placca c la vite che va al centro del collo del femore, solidarizzata con la diafisi da una placca con delle viti.

Bisogna rispettare e riportare langolo intorno a 135 gradi, perch cos si ha una distribuzione delle forze di carico migliore, e si favorisce anche un apporto vascolare alle parti prossimali.

Dunque si fa una piccola incisione anche nel caso di una placca, mettendo prima il filo guida al centro del collo e della testa del femore e poi su questo si posiziona la placca. Al controllo in scopia devessere perfettamente al centro del versante inferiore del collo del femore. Poi si posiziona la placca con vari fori a seconda del tipo di frattura e dellestensione lungo la diafisi.

Il chiodo midollare quello preferito, per inserirlo bisogna fare tre piccoli accessi, uno pi prossimale per inserire il chiodo lungo il femore, e altri due per inserire le viti. Bisogna ridurre la frattura, inserire il chiodo e posizionare perfettamente al centro le viti. Per impedire la rotazione del frammento pi prossimale del femore si utilizza unulteriore vite prossimale , oppure a volte ci sono dei sistemi per cui il bloccaggio della vite cefalica viene fatto attraverso un piccolo dado che si inserisce sul collo del femore e blocca le viti allinterno.

Bisogna limitare al massimo lallettamento per evitare le complicanze, mettendo il paziente seduto, e a seconda della stabilit ottenuta si pu concedere un certo grado di carico parziale immediato, protetto per un primo mese, facendo il controllo radiografico dopo un mese.

Fratture mediali Sono pi gravi vista lirrorazione terminale che non consente la guarigione della frattura. Spesso la parte prossimale va in necrosi e ci si accorge della necrosi vari mesi dopo lintervento. Il trattamento dipende da vari fattori (et, condizioni generali, attivit, ecc.). In un paziente giovane in cui abbiamo una frattura composta si prova a fare un tentativo di riduzione ed osteosintesi con delle viti inserite per via percutanea nel collo del femore, sebbene anche in questo caso possa esserci il rischio della necrosi. In un paziente anziano inutile rischiare, per cui si fa direttamente lendoprotesi con intervento sostitutivo.

Lendoprotesi sostituisce la parte femorale, resecando il collo a livello della base (nellartroprotesi c anche il cotile oltre che la parte femorale). In questo modo il giorno dopo lintervento il paziente viene messo in piedi.

Vantaggi dellendoprotesi: carico immediato ed evitare complicanze.

Svantaggi della protesi: in un paziente giovane la protesi negli anni pu andare incontro a usura e necessitare di unaltra operazione.

In un soggetto giovane, quando possibile, sempre meglio preservare il tessuto osseo.

Complicanze generali: broncopolmoniti piaghe cistopieliti flebo trombosi

Complicanze locali: infezioni pseudoartrosi (testa pi densa e pi sclerotica) necrosi asettica viziosa consolidazione rottura dei mezzi di sintesi quando il tessuto osseo non guarisce

Trattamento della necrosi epifisaria: dopo un trauma o una frattura misconosciuta in cui radiograficamente abbiamo dei segni (iperdiafania, maggiore densit) il trattamento quello di favorire

una rivascolarizzazione della testa del femore attraverso dei fori che vengono fatte nellosso per favorire lapporto vascolare verso la parte mediale, eventualmente inserendo anche degli innesti ossei.

Fratture della diafisi femorale Sono dovute a traumi importanti, importante fare attenzione ai tessuti molli circostanti, valutando le condizioni generali del paziente. Pu trattarsi di una frattura chiusa o di una frattura esposta (interruzione dei tessuti molli, con rischio di infezioni). Quando c una frattura esposta con perdita di sostanza non possiamo inserire dei mezzi di sintesi a causa della infezione soprastante, per cui si utilizza un fissatore esterno, con delle fiches (viti) perpendicolari alla frattura, che vanno a ponte sulla frattura, che sono collegate da un corpo esterno che mantengono allineati i frammenti della frattura e permettono di trattare linfezione a livello cutaneo.

importante considerare la scomposizione della frattura, che dipende dallazione dei fasci muscolari che sinseriscono: Nella parte posteriore dei condili femorale si inserisce il gastrocnemio, per cui se si ha una frattura diafisaria a questo livello il frammento distale sar dislocato posteriormente dove ce il fascio vascolo nervoso, se vengono coinvolti gli extrarotatori la parte prossimale del femore sar dislocata anteriormente, mentre i flessori che si inseriscono distalmente sposteranno la parte distale posteriormente.

Sono fratture importanti quindi si potr avere shock, lesioni vascolari e neurologiche, e altre complicanze tardive dovute allimmobilit protratta.

Trattamento miniinvasivo, con un chiodo endomidollare quando possibile perch consente di preservare la struttura periostale che fornisce una guida di vascolarizzazione con precoce guarigione, e che mantiene anche lematoma di frattura. In questo caso si avr stabilit immediata e carico parziale immediato.

Nelle fratture pi complesse e scomposte necessario utilizzare una sintesi con placche con esposizione pi ampia del sito di frattura, riduzione diretta dei frammenti con delle pinze di riduzione.

Il callo osseo inizialmente ipertrofico per poi rimodellarsi. Il chiodo va rimosso non prima di sei mesi, meglio dopo un anno. Questi chiodi sono bloccati prossimalmente e distalmente con delle viti trasversali per evitare la rotazione dei frammenti. I fori delle viti traversali possono essere rotondi o ovali. Quelli rotondi sono fori statici, per cui si mette la vite e il chiodo rimane fermo; nel foro ovale si inserisce la vite al centro e il chiodo ha una possibilit elastica, con possibilit della frattura di riassestarsi con il carico.

Nel caso di frattura scomposta si prova a ridurre sul letto di trazione, ma preferibile eseguire una sintesi con placca, accedendo alla frattura con unincisione laterale, riducendo i frammenti con delle pinze da riduzione e posizionando la placca con viti. Le fiches passano a monte e a valle della frattura, e permettono una modifica successiva allintervento di riduzione, agendo sui morsetti laterali del corpo dello strumento per migliorare la riduzione nel caso in cui ce ne fosse bisogno. lo stesso sistema utilizzato per lallungamento delle ossa lunghe.

Il fissatore esterno nelle fratture esposte rimosso quando linfezione viene eradicata e finch non si pu inserire un chiodo endomidollare o una placca.

Svantaggi del fissatore: rischio di infezione nella sede di inserzione della fiches.

Fratture della parte distale del femore Si distinguono in:

Fratture sovracondiloidee, che lasciano integre il massiccio intercondiloideo.

Fratture condiloidee, che possono interessare un solo condilo o entrambi.

Nella frattura dei condili si tratta una frattura articolare, che va ridotta in maniera anatomica ricostruendo tutte le superfici articolari perfettamente, per evitare linsorgenza di artrosi; per cui non basta riallineare i frammenti, ma bisogna ridurre perfettamente la parte articolare. Il trauma

che comporta la frattura di notevole entit, e molto spesso si ha anche emartro. Il rischio di lesioni nervose e vascolari dellarteria poplitea e del nervo sciatico popliteo esterno ed interno sono molto pericolose, vista la loro vicinanza con le superfici ossee.

Trattamento Nellimmediato bisogna ridurre la frattura mettendo in trazione larto. Bisogna posizionare un filo di tensione che pu essere transepicondiloideo, quando la frattura non interessa i condili, oppure transtuberositario della tibia quando la frattura interessa i condili; la trazione lungo lasse del femore serve per cercare di ridurre i frammenti e favorire il ritorno vascolare, evitare dei problemi di compromissione vascolo-nervosa e preparare anche le strutture cutanee allintervento.

Successivamente si utilizzano delle placche anatomiche specifiche per ogni segmento osseo, per aiutare a ridurre la frattura. Lapproccio laterale, andando ad incidere e a divaricare la fascia lata.

Si utilizzano delle viti interframmentarie che si posizionano prima dellintroduzione della placca, per mantenere una riduzione al livello dei frammenti.

Complicanze: mal allineamento, artrosi, rigidit articolari (molto frequenti).

Fratture di rotula La rotula si rompe quando vi un trauma diretto. Possono essere di vari tipi: trasverse, marginali, verticali, comminute, oppure delle lesioni osteocondrali, o distacco del tendine rotuleo o del tendine quadricipitale.

Si avr emartro perch siamo nella cavit articolare. La riduzione si fa a cielo aperto, facendo unincisione longitudinale al centro della rotula e utilizzando delle pinze da riduzione, e poi occorre fare una sintesi.

La sintesi consiste in un cerchiaggio dinamico: si passano due fili di kirschner longitudinalmente, al centro dal punto di vista dello spessore della tibia, a un terzo e a due terzi;intorno a questi due fili metallici si esegue un cerchiaggio con un filo. Questo sistema consente una mobilizzazione immediata ed una riduzione dei frammenti migliore. I fili di kirschner vengono poi ribaltati introducendo le estremit nei tessuti molli perirotulei, in modo che non diano fastidio.

Ci possono essere dei distacchi tendinei, come la rottura del quadricipitale o del tendine rotuleo, ed in questo caso vanno reinseriti sulla tibia con delle ancore inserite nellosso (tecnica molto simile a quella utilizzata per la cuffia dei rotatori).

Fratture del piatto tibiale La riduzione devessere anatomica, si ha un affossamento del piatto tibiale visto che il tessuto di tipo spongioso, per cui lobiettivo assoluto riportare la superficie articolare a livello. A volte necessario riportare su il frammento infossato utilizzando placche di supporto e assistenza artroscopia, entrando nellarticolazione con lartroscopio per verificare la risalita del frammento osseo infossato. Per riportare su questultimo si usano dei battitori inseriti dallesterno, che spingono sul piano articolare con la superficie ossea. Al di sotto si pu inserire del trapianto osseo quando la perdita di osso importante. Successivamente si stabilizza con delle viti quando la frattura lo consente, o con delle placche di sostegno quando la frattura pi estesa e occorre una stabilit maggiore.

Le fratture possono interessare il piatto tibiale mediale o laterale, e poi si possono avere anche le fratture delle spine tibiali.

Complicanze: compromissione del fascio vascolo-nervoso e artrosi.

Un caso particolare rappresentato dal distacco della tuberosit tibiale, quando le cartilagini di coniugazione non sono ancora chiuse. Allinizio i segmenti ossei non sono un blocco unico, ci sono vari nuclei di accrescimento separati dalla cartilagine di coniugazione; a livello di questultima avviene lapposizione di tessuto osseo che consente la crescita del segmento. La chiusura della cartilagine di coniugazione avviene intorno ai 18 anni, e quando queste cartilagini sono ancora aperte si possono avere dei distacchi epifisari o della tuberosit tibiale. Un trauma che porta a contrazione importante del quadricipite pu portare al distacco della tuberosit tibiale, trattata con una sintesi con viti.

A livello del terzo prossimale della tibia si pu avere la frattura delle spine tibiale anteriore e posteriore della tibia dove si inseriscono i legamenti crociati. In questo caso si eseguir la sintesi del frammento osseo in artroscopia, utilizzando delle suture, facendo due tunnel,uno mediale e uno laterale, in cui si passano dei fili di sutura non riassorbibili molto forti e resistenti, riducendo la frattura. Se una frattura del genere non si tratta si avr lassit dei legamenti.

Fratture di gamba Possono essere a rima trasversale o spiroide se c un meccanismo di torsione, bifocali se si hanno pi interruzioni, pluriframmentarie o con un terzo frammento.

Si riduce la frattura e si stabilizza. Nelle pluriframmentarie si utilizzano delle placche anatomiche a scivolamento (per preservare il periostio), eseguendo una piccola incisione attraverso la quale si fa scivolare la placca sul periostio e poi sinseriscono le viti per via percutanea sotto guida radioscopica attraverso piccole incisioni.

Nelle fratture biossee (tibia e perone) va fatta prima di tutto la sintesi del perone, perch questo stabilisce la lunghezza

dellarticolazione, e poi quella della tibia. Il fissatore esterno si utilizza nel caso di frattura esposta con perdita di sostanza. In una frattura trasversa semplice si inserir un chiodo endomidollare dalla parte prossimale, passando medialmente o al centro del tendine rotuleo.

Il fissatore esterno consente di eseguire dei trattamenti chirurgici (es. trasposizioni muscolari) per garantire la guarigione dei tessuti molli e della cute, mantenendo al tempo stesso allineata la frattura.

Fratture dei malleoli Possono essere fratture del malleolo mediale, laterale, bimalleolari o trimalleolari, quando per terzo malleolo si intende la parte posteriore del pilone tibiale.

Il trattamento consiste nel fare prima il perone (per la lunghezza dellarticolazione), poi la parte mediale e infine quella posteriore. Spesso si interrompono i legamenti, come la membrana interossea, o il legamento collaterale mediale, e quando ce una lesione legamentosa importante si riparano anche questi.

Per la membrana interossea si utilizza una vite transindesmosica, che tiene fermi i due segmenti ossei e ne consente una guarigione, e che poi va rimossa prima di consentire il carico.

Bisogna operare in caso di frattura scomposta, altrimenti se la frattura composta si immobilizza, si utilizza uno stivaletto gessato per un mese e poi carico progressivo, oppure si pu fare riduzione e sintesi senza carico per un mese; se si mette la vite transindesmosica tra perone e tibia si rimuove dopo un mese, concedendo il carico progressivo.

Fratture dellastragalo In questo caso si ha un problema di tipo vascolare, per la vascolarizzazione di tipo termino-terminale e quindi rischio di pseudoartrosi o necrosi avascolare del frammento distale. In questo caso bisogna ridurre e nel caso non guarisca si fa una artrodesi, bloccando larticolazione per evitare il dolore.

La vascolarizzazione dellastragalo viene dalla tibiale posteriore e dalla pedidia. La necrosi avascolare avr un aspetto sclerotico e iperdiafano.

Le fratture scomposte vanno ridotte e sintetizzate, le apofisi si sintetizzano con delle viti, cos come le fratture scomposte del corpo.

Fratture del calcagno Possono essere delle apofisi o del corpo. Nel caso delle fratture scomposte delle apofisi va fatta una riduzione con sintesi. Se langolo di Boiler, ovvero langolo tra la tuberosit posteriore dellastragalo (la parte pi prominente prossimale) e la tuberosit anteriore < 30 gradi, si avr un piede piatto e valgo, per cui il paziente non camminer bene, e dunque andr corretto con un intervento di osteosintesi.

Se langolo tra 10 e 15 gradi si pu immobilizzare con uno stivaletto gessato e poi concedere il carico, se langolo inferiore o invertito bisogner

necessariamente fare un intervento chirurgico per ricostruire lastragalo.

Fratture dello scafoide Se scomposte va fatta la sintesi, se composte vanno immobilizzate.

Fratture del metatarso e delle dita Se scomposte va fatta la sintesi, se composte vanno immobilizzate.