Innovazioni in ortopedia e traumatologia
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Innovazioni in ortopedia e traumatologia
1000 LARS LCA1000 LARS LCA
Centro congressi Hotel Terme di
Galzignano (PD) 3-4-5 Ottobre 2008
Saverio Antonelli
Vincenzo Secondulfo
Anatomia microscopica
3 zone a struttura differente:
• Prossimale• Intermedia• Distale
P
ID
Anatomia microscopicaParte prossimale
Meno resistente Ricca di celluleCollagene di tipo IIGlicoproteine (fibronectina e laminina)
Parte intermedia
Alta densità di fibre collagenePovera di celluleVasi sanguigni orientati longitudinalmente Fibre elastiche (Stress massimali) Fibre ossitalaniche (Stress multidirezionali)Buona capacità di allungamento
Parte distale Ricca di condroblasti e fibriblasti ovaliBassa densità di fibre collageneFibre di maggior calibro incrociate ad angolo acutoFibrocartilagine mineralizzata (teoria istogenetica)Tessuto fibroso al posto della sinovia (all’inserzione)La parte più resistente
Microstruttura
ORGANIZZ. A MODELLAMENTO E ARRUOLAMENTOPiccoli carichi inducono il modellamentoGrandi carichi inducono l’allungamentoPer carichi maggiori vengono arruolate un numero maggiore di fibre
Unità basilare: fibrille di collagene ad andamento multidirezionale (96%)
ESTROGENI regolano in senso positivo la formazione di :
Collagene tipo I: resistenza a stress tensivi
Collagene tipo III: processi riparativi
DONNE MAGGIORE CAPACITA’ RIPARATIVA?
Innervazione: ACL reflex• Le fibre della parte prossimale-intermedia del LCA dotate di
propriocettori interagiscono con la muscolatura circostante • Coinvolto nell’aggiornamento del programma muscolare• Influenza sulla contrazione volontaria massimale del quadricipite
Rottura LCA→ ipotrofia del quadricipite
Vascolarizzazione• Rami dell’arteria genicolata intermedia e rami terminali
delle arterie genicolate inferiori mediale e laterale• Per diffusione dalla rete capillare della membrana
sinoviale che avvolge il legamento• La parte prossimale è più vascolarizzata riceve vasi
provenienti dalla gola condiloidea• Il LCA non possiede una vascolarizzazione autonoma,
anche per questo il legamento ha scarsissime capacità riparative
Razionale
PRESERVARE IL MONCONE ALLA RICOSTRUZIONE PER :
• CONSERVARE LA PROPRIOCEZIONE• FAVORIRE APPORTO DI ELEMENTI
RIPARATIVI NELLA PARTE PROSSIMALE
Legamenti artificiali LARS• COMPOSIZIONE fibre di poliestere tereftalato ad alta
resistenza. • FORMA E DIMENSIONI: modello e dimensioni iproducono
struttura e funzione degli elementi anatomici coinvolti• MECHANICAL FEATURES: Le fibre e il loro particolare
intrecciosono testate per: allungamento, rottura e usura. Gli studi hanno dimostrato che il legamento è altamente resistente a flessione, torsione, trazione e tensione
• BIOCOMPATIBILITA’: La struttura possiede poprietà biocompatibili con i tessuti umani, infatti tra le fibre longitudinali intraarticolari consentono la crescita di tessuto (colture di fibroblasti).
VANTAGGI DI LEGAMENTI LARS:Chirurgia mini-invasivaNon è richiesta lunga immobilizzazioneROM completo a tre settimaneNessuna atrofia muscolareDolore e gonfiore limitati
• Hagemeister N., Long R., Yahia L?H., Duval N., Krudwig W., Witzel U., de Guise J.A., Quantitative comparison of three different types of anterior cruciate ligament reconstruction methods: Laxity and 3-D kinematic measurements, Bio-Medical Materials and Engineering, 2002, 12(1): 47-57.
• Hagemeister N., Duval N., Yahia L?H., Krudwig W., Witzel U., de Guise J.A., Comparison of two methods for reconstruction of the posterior cruciate ligament using a computer based method: quantitative evaluation of laxity, three-dimensional kinematics and ligament deformation measurement in cadaver knees, The Knee (Elsevier Science), 2002, 9(4): 291-299.
• Hagemeister N., Duval N., Yahia L?H., Krudwig W., Witzel U., de Guise J.A., Computer based method for the three-dimensional kinematic analysis of combined posterior cruciate ligament and postero-lateral complex reconstructions on cadaver knees, The Knee (Elsevier Science), 2003, 10(3): 249-256.
• Johnson D., Laboureau J.P., Cruciate Ligament Reconstruction with Synthetics (Chap.) In Gregory C. Fanelli (2001 Ed.): Posterior Cruciate Ligament Injuries: A Practical Guide to Management, New York: Springer-Verlag, pp.189-214.
• Laboureau J.P., Reconstruction of posterior cruciate ligament rupture and posterolateral instability with synthetic ligaments, Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology, 2001, 55-540-C-20, 7 p.
• Lavoie P., Fletcher J., Duval N., Patient satisfaction needs as related to knee stability and objective findings after ACL reconstruction using the LARS artificial ligament, The Knee, 2000 July, 7(3): 157-163.
• Nau, T., Lavoie, P., Duval, N., A new generation of artificial ligaments in reconstruction of the anterior cruciate ligament: Two-year follow-up of a randomised trial, The Journal of Bone and Joint Surgery, 2002, 84(3): 356-360.
• Ranger P., Berry G., Talbot M., Fernandez J., Treatment of acute dislocations using synthetic ligaments, The Journal of Bone and Joint Surgery, 2002, 84(3): 141-144..
• Talbot M., Berry G., Fernandes J., Ranger P., Knee dislocations: Experience at the Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Canadian Journal of Surgery, 2004, 47(1): 20-24.
• Trieb K., Blahovec H., Brand G., Sabeti M., Dominkus M., Kotz R., In vivo and in vitro cellular ingrowth into a new generation of artificial ligaments, European Surgical Research, 2004, 36(3):148-151.
Tecnica chirurgica
• Preparazione della gola con accurata notch-plasty• Preparazione dei tunnel tibiale e femorale (7-7.5mm)• Tunnel tibiale con guida regolata ad una angolazione
frontale di 52,5 gradi sul residuo• Tunnel femorale angolato sul residuo in linea con quello
tibiale (punto di emergenza tibiale del filo guida al centro del moncone)
• Fissazione prossimale e distale con viti a interferenza• Sezione del residuo esterno LARS (VARIAZIONE
DELLA TECNICA SUL FEMORE!!!)
Taglio intraarticolare sul femore (Tecnica Personale)
Cause di fallimento LCA sintetici di prima generazione
1. COMPLESSA CURVA DI APPRENDIMENTO DELLA TECNICA
2. INSUFFICIENTE QUALITA’ VISIVA DEL RACK ARTROSCOPICO
3. FREQUENTE INTOLLERANZA DELLA SINOVIA ALL’ IMPIANTO
4. SCARSA RESISTENZA MECCANICA5. AGGRESSIVITA’ VS. NEOLEGAMENTO DEI
SISTEMI DI FISSAZIONE6. ELEVATA PERCENTUALE DI REVISIONI A 60
MESI (50 % CIRCA)
Legamenti LARS di II generazione
• POLIESTERE (PET) TEREFTALATO AD ALTA TENACITA’
• VARIABILITA’ NELLE DIMENSIONI E NUMERO DI FIBRE (SESSO, VERSO, PESO PAZIENTE)
• VARIABILITA’ DELLA RESISTENZA ALLA TRAZIONE IN BASE AL NUMERO DI FIBRE (80-100-120-160)
• IL SEGMENTO ATTIVO INTRARTICOLARE E’ COMPOSTO DA FIBRE LONGITUDINALI PARALLELE ED ORIENTATE IN MODO DA RIPRODURRE LA DIREZIONE DELLE FIBRE ANATOMICHE
Legamenti LARS di II generazione
• Labureau, 1995• Johnson, 1997• Papadopulos, 1997• Lavoie, 2000• Nau, 2002• Duval, 2002• Migonney,2002• Trieb, 2004• Laurencin, 2005• Cerulli, 2005• Sugihara, 2006
Fibre libere intraarticolari
• Migliore Migliore resistenza agli resistenza agli stress in stress in flessione ed in flessione ed in torsionetorsione
• NO SINOVITINO SINOVITI
Casistica operatoria equipe Antonelli
1032 IMPIANTI (2001-2008)
Materiali e metodi
• 156 pazienti (104 M- 52 F)• Lato operato: 84 sin. e 72 dx• Età media: 33 aa. (19 - 47)• Stessa tecnica chirurgica, stesso
protocollo riabilitativo• Follow-up medio: 58 mesi (35-72 mesi)• 54 pz. con follow-up di 6 anni54 pz. con follow-up di 6 anni
Materiali e metodi
• IKDC 2000 (International Knee Documentation Committee)
• Tegner scale, V.A.S. (Visual Analog Scale)
• KT-1000• Rx (comparativa sotto carico, LL a 30°, proiezione di
Rosenberg, assiali di rotula sec. Merchant)• Biopsie: 2 casi (E.E.-Tricromica di Masson)
• Chirurgo ≠ medico valutatore
Risultati
0 0 0 0 0
3
0
13
0
810
13
8
02
15
5
20
5
0
5
10
15
20
25
N. P
AZ
IEN
TI
10 20 30 40 50 55,2 60 69 70 71,3 74,7 72,4 75,8 80 85,1 86,2 90 92 100
IKCD SCORE
IKDC SCORE(Modulo di valutazione soggettiva del ginocchio)
Pz. Con FU a 5 anni
Risultati
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11
0
4
7
11
21
00
5
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20
25
N. P
AZ
IEN
TI
10 20 30 40 50 55,2 60 69 70 71,3 74,7 72,4 75,8 80 85,1 86,2 90 92 100
IKCD SCORE
IKDC SCORE(Modulo di valutazione soggettiva del ginocchio)
Pz. Con FU a 6 anni
RisultatiV.A.S.
VAS 0-1 VAS 2-3 Follow up97 (95%) 5 (5%) 5 anni50 (92%) 4 (8%) 6anni
RisultatiIKDC SCORE
(Modulo per l’esame del ginocchio)
GRUPPO IKCD
PRE-OP POST-OP(60 MESI)
POST-OP(72 MESI)
1. VERSAMENTO C A A
2. DEFICIT DEL MOVIMENTO PASSIVO
A A A
3. ESAME DEI LEGAMENTI
C B B
RisultatiIKDC SCORE
(Modulo per l’esame del ginocchio)
TEST FREQUENZA
Lachman 0-2 mm.3-5 mm.6-10 mm.> 10 mm.
73 (72 %)29 (28 %)
Limitazione della flessione
0-5°6-15°16-25°> 25°
94 (93 %)8 (7 %)
Limitazione della estensione
0-5°3-5°6-10°> 10°
90 (87%)12 (13 %)
Pivot shift Normale++++++
74 (73 %)26 (25 %)
2 (2 %)
Pz. Con FU a 5 anni
RisultatiIKDC SCORE
(Modulo per l’esame del ginocchio)
TEST FREQUENZA
Lachman 0-2 mm.3-5 mm.6-10 mm.> 10 mm.
22 (40 %)32 (60 %)
Limitazione della flessione
0-5°6-15°16-25°> 25°
43 (80 %)11 (20 %)
Limitazione della estensione
0-5°3-5°6-10°> 10°
39 (72 %)15 (28 %)
Pivot shift Normale++++++
19 (36 %)32 (60 %)
3 (4 %)
Pz. Con FU a 6 anni
RisultatiTEGNER SCALETEGNER SCALE
• 95 PAZIENTI SONO RITORNATI AL LIVELLO DI ATTIVITA’ PRECEDENTE ALL’INFORTUNIO
• 7 PAZIENTI HANNO RIDOTTO DI UN LIVELLO LE LORO ATTIVITA’
Pz. Con FU a 5 anniPz. Con FU a 5 anni
RisultatiTEGNER SCALETEGNER SCALE
• 48 PAZIENTI SONO RITORNATI AL LIVELLO DI ATTIVITA’ PRECEDENTE ALL’INFORTUNIO
• 6 PAZIENTI HANNO RIDOTTO DI UN LIVELLO LE LORO ATTIVITA’
Pz. Con FU a 6 anniPz. Con FU a 6 anni
Risultati
• Pz. sveglio • Comparativa• Media tra 3
misurazioni per test
KT-1000
Risultati
Il test di contrazione attiva del quadricipite a 90° è risultato negativo in tutti i casi esaminati
KT-1000
Risultati
Passive Displacement Test
Forza Lato sano (N)
Lato operato (I)
I - N
Actual Flexion Angle= 30°Hell Position= 0 cm.
15 lb.20 lb.30 lb.
4.5 mm6 mm7 mm
3.5 mm5.5 mm7.5 mm
1 mm0.5 mm0.5 mm
Compliance Index(30 lb. – 15 lb.)
2.5 mm 4 mm 1.5 mm
N.B. Valori mediN.B. Valori medi
KT-1000
Risultati
N.B. Valori mediN.B. Valori medi
KT-1000
Quadriceps Active Displacement Test
Lato sano (N)
Lato operato (I)
I - N
Il Pz. è invitato a sollevarelentamente il tallone dal tavolo 5 mm 7.5 mm 2.5 mm
Risultati
N.B. Valori mediN.B. Valori medi
KT-1000
Manual Maximum Displacement Test
Lato sano (N)
Lato operato (I)
I - N
Massima forza applicata manualmente all’estremità
prossimale di tibia8.25 mm 9.75 mm 1.5 mm
Risultati
Passive Displacement Test
(KT-1000 ssd)
Forza 30 lb.
0-2 mm(Ottimo)
3-5mm(Buono)
6-10mm(Cattivo)
N° Pazienti(a 5 anni)
77(76%)
25(24%)
-
N° Pazienti(a 6 anni)
38(70%)
14(26%)
2(4%)
KT-1000
Daniel DM, et al., Daniel DM, et al., J Bone J Surg [Am]J Bone J Surg [Am]; 67-A:720-726 (1985).; 67-A:720-726 (1985).
Aglietti P, et al., Aglietti P, et al., Knee Surg Sports Traumatol ArthroscKnee Surg Sports Traumatol Arthrosc; 13:81-91 (2005).; 13:81-91 (2005).
Controllo Radiografico
Biopsie
Biopsie
Matsumoto H., Fujikawa K, Matsumoto H., Fujikawa K, Keio J Med 50 (3): 161-166, Keio J Med 50 (3): 161-166, September 2001September 2001
LEEDS-KEJOLEEDS-KEJO
Biopsie
• Facilità di impianto e revisione• 1 caso di sinovite• Non si destabilizza ulteriormente un ginocchio
già instabile o con una severa instabilità funzionale come nel caso di rottura LCA+LCP
• Buona stabilità oggettiva dell’impianto• Riduzione dei tempi di recupero post-op • Buona soddisfazione soggettiva del paziente
Conclusioni
• Eliminare ogni possibile causa di impingment (rigorosa notch-plasty)
• RISPETTARE IL RESIDUO DELL’LCA per l’angolazione e l’inclinazione dei tunnel
•Giusta scelta delle dimensioni dei mezzi di fissazione
•Giusta tensione (ginocchio a 15° di fless con tensione sovramassimale)
Raccomandazioni
ATTENZIONEATTENZIONE ALLA ALLA
TENSIONE TENSIONE DELL’DELL’
IMPIANTOIMPIANTO
ECCESSIVA TENSIONE
SCARSATENSIONE
Rigidità articolare
Artrosi precoce
Rotturemeniscali
Instabilitàanteriore
Rottura Precoceimpianto
Danni cartilaginei
Conclusioni
Conclusioni
• Alternativa ai trapianti biologici ?
• Follow-up più lungo…
• Legamenti di III generazione
LARS?
Grazie