il DANNOin ORTOPEDIA

e TRAUMATOLOGIA

il DAN

NO in

ORT

OPED

IA e

TRAU

MAT

OLOG

IA

€ 70,00

Presentazione di Paolo Cherubino

Coordinamento scientifico di Fabio M. Donelli

Rosa Grazia BellomoMatteo BenvenutiLuca BurroniSerafino CartaMoreno D’AmicoGiuseppe Dell’OssoCarlo De RosaFrancesco De Stefano

Fabio M. DonelliPaolo FerrataMattia FortinaCarlo A. FrigoMario GabbrielliLorenzo IsoppoErnesto MacrìUmberto Maffei

Roberto MarruzzoMassimo MartelloniLuca NoccoAdriano OssiciniGian Michele PaccioneLuca PieracciniEnrico PizzornoPietrantonio Ricci

Piero RoncolettaRaoul SagginiPaola StradiottiDomenico VasapolloAlberto Zerbi

L’obiettivo del volume è quello di aiutare l’operatore, alla luce delle ultime tecni-

che e conoscenze, a valutare la clinica e la patologia post-traumatica che può

interessare strutture articolari o iuxta-articolari.

Pur restando infatti immodificata la tecnica semeiologica di base, il quadro

clinico patologico ha potuto, nel tempo, essere più chiaramente interpretato

grazie ai moderni mezzi diagnostici.

Questa evoluzione è in particolar modo evidente in traumatologia, dove la frequen-

te necessità di procedere rapidamente al trattamento specifico può portare a ri-

durre drasticamente il timing a disposizione nella scelta della terapia adeguata.

In ambito medico-legale e giuridico, l’inquadramento diagnostico riveste partico-

lare importanza ai fini della valutazione della patologia post-traumatica, in quanto

questo tema è oggetto di contenzioso per l’indennizzo e il risarcimento del danno

alla persona, con particolare riferimento all’identificazione del nesso di causalità.

Proprio la valutazione del nesso di causalità, collegata a problematiche post-

traumatiche, necessita di un approccio multidisciplinare, dovuto alla pluralità delle

strutture anatomiche che possono essere coinvolte nell’evento traumatico.

Fabio M. Donelli

AUTORi

Rosa Grazia BellomoProfessore associato di MedicinaFisica e RiabilitativaUniversità degli studi di Chieti e Pescara

Matteo BenvenutiDirigente medico U.O.S.A. di Medicina LegaleAzienda ospedaliera universitaria senese

Luca Burroni Dirigente medico U.O.C. di Medicina NucleareAzienda ospedaliera universitaria senese

Serafino CartaDirigente medico U.O.C. di Ortopedia universitariaAzienda ospedaliera universitaria senese

Moreno D’AmicoSMART Lab, Cattedra di MedicinaFisica e RiabilitativaUniversità degli studi di Chieti e PescaraBioengineering & Biomedicine Company srl, Pescara

Carlo De RosaProfessore a contrattoUniversità degli studi di CatanzaroSpecialista in Medicina Legalee delle Assicurazioni

Francesco De StefanoProfessore ordinario di Medicina LegaleUniversità degli studi di Genova

Giuseppe Dell’OssoProfessore ordinario di Medicina LegaleUniversità di Bologna

Fabio DonelliProfessore a contrattoUniversità degli studi di MilanoSpecialista in Ortopedia e TraumatologiaSpecialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni

Paolo FerrataProfessore ordinario di Ortopediae TraumatologiaUniversità degli studi di Siena

Mattia FortinaDirigente medico U.O.C. diOrtopedia universitariaAzienda ospedaliera universitaria senese

Carlo A. FrigoDipartimento di Elettronica, Informazione e BioingegneriaPolitecnico di Milano

Mario GabbrielliProfessore ordinario di Medicina LegaleUniversità degli studi di Siena

Lorenzo IsoppoAvvocato in Parma Ernesto MacrìAvvocato in RomaConsulente legale SIOT

Umberto MaffeiProfessore aggregato di OrtopediaUniversità degli studi di Siena

Roberto MarruzzoMedico legale in La Spezia

Massimo MartelloniProfessore a contratto Università degli studi di PisaProfessore a contratto Università degli studi di FoggiaDirettore U.O. di Medicina Legalee Clinical RiskmanagerAusl 2 Lucca

Luca NoccoAvvocato in Pisa

III

Adriano OssiciniSpecialista in Medicina Legale e del LavoroSovrintendente e Medico generale reggente INAIL

Gian Michele PaccioneProfessore a contratto di Medicina LegaleUniversità degli studi di Genova

Luca PieracciniSpecialista in Medicina Legale

Enrico PizzornoMedico in formazione specialisticain Medicina LegaleUniversità degli studi di Genova

Pietrantonio RicciProfessore ordinario di Medicina LegaleUniversità degli studi di Catanzaro

Piero RoncolettaBioengineering & Biomedicine Company srl, Pescara

Raoul Saggini Professore Ordinario di MedicinaFisica e RiabilitativaUniversità degli studi di Chieti e Pescara

Paola StradiottiMedico radiologoAz. ospedaliera San Carlo Borromeo, Milano

Domenico VasapolloProfessore associato di Medicina LegaleUniversità di Bologna

Alberto ZerbiDirettore U.O. di RadiologiaIrccs Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano

AUTORi

IV

Finalmente compare un’opera estremamente importante per ogni chirurgo or-

topedico che tratta in maniera semplice e completa la problematica del danno

in ortopedia e traumatologia.

La qualità degli Autori rende la trattazione di argomenti, spesso ostici per chi

pratica la nostra professione, facile da comprendere ed estremamente interessan-

te. L’impostazione delle varie problematiche, che vanno dall’obiettivizzazione del

danno alla responsabilità del paziente per mancato rispetto delle prescrizioni (ar-

gomento questo estremamente importante e troppo spesso ignorato in ambito ci-

vile e penale), passa per la focalizzazione su altri punti di interesse medico-legale

e legale. Sono trattate in modo estremamente completo e attuale le problematiche

sull’accertamento del nesso di causa e sulla valutazione del danno in vari ambiti.

Penso che sia da sottolineare la parte che riguarda la responsabilità professio-

nale generale anche per il riferimento alle più recenti normative legislative, in

particolare alla cosiddetta legge Balduzzi e all’argomento forse più scottante

del momento, cioè l’obbligo d’assicurazione.

Mi complimento vivamente con Fabio Donelli per aver portato avanti con

grande impegno, passione e competenza quest’opera molto importante per tut-

ti noi chirurghi ortopedici.

Paolo Cherubino

Direttore Clinica ortopedica Università dell’Insubria, Varese

Presidente SIOT

PREsENTAziONE

V

L’obiettivo del volume è quello di aiutare l’operatore, alla luce delle ultime tecniche

e conoscenze, a valutare la clinica e la patologia post-traumatica che può interessa-

re strutture articolari o iuxta-articolari.

Pur restando infatti immodificata la tecnica semeiologica di base, il quadro clinico

patologico ha potuto, nel tempo, essere più chiaramente interpretato grazie ai mo-

derni mezzi diagnostici.

Questa evoluzione è in particolar modo evidente in traumatologia, dove la fre-

quente necessità di procedere rapidamente al trattamento specifico può portare a

ridurre drasticamente il timing a disposizione nella scelta della terapia adeguata.

In ambito medico-legale e giuridico, l’inquadramento diagnostico riveste partico-

lare importanza ai fini della valutazione della patologia post-traumatica, in quanto

questo tema è oggetto di contenzioso per l’indennizzo e il risarcimento del danno

alla persona, con particolare riferimento all’identificazione del nesso di causalità.

Proprio la valutazione del nesso di causalità, collegata a problematiche post-trau-

matiche, necessita di un approccio multidisciplinare, dovuto alla pluralità delle

strutture anatomiche che possono essere coinvolte nell’evento traumatico.

Un sentito ringraziamento a tutti gli Autori e all’Editore che hanno reso possibile

la realizzazione di quest’opera.

Fabio M. Donelli

PREfAziONE

VII

iNDicE

capitolo 1

OBIETTIVAZIONE DEL DANNO

Esame obiettivo 2Fabio M. Donelli

Torace 4Colonna vertebrale 5

Colonna cervicale 5Colonna dorso-lombare 6

Arto superiore 6Spalla 7Semeiologia dei postumi traumatici della spalla 7Braccio 9Gomito 9 Avambraccio 10Polso 10Mano 11

Bacino 12Anello pelvico 13

Arto inferiore 14Anca e coscia 14Postumi traumatici della coscia e dell’anca 15Ginocchio 15Gamba 17Postumi di fratture diafisarie tibiali e peroneali 17Caviglia 17Mobilità e funzionalità articolare della caviglia 18Semeiologia dei postumi traumatici della caviglia 18Piede 18Esame obiettivo del piede 19Semeiotica delle principali patologie traumatiche del piede 20

Accertamenti strumentali: diagnostica per immagini 22Alberto Zerbi, Paola Stradiotti

Lesioni ossee 23Lesioni muscolari 26Danni condrali 30Tendini e legamenti 32Lesioni del menisco 36

IX

indice

Esame della funzionalità motoria 44Carlo A. Frigo

Il laboratorio per l’esame del cammino 45Aspetti logistici e operativi 46

Protocolli di analisi del cammino 47Come si svolge l’esame del cammino 48

Preparazione del paziente 49Acquisizione dati 52Calcolo delle variabili cinematiche e dinamiche 52Preparazione del report 54

Rilevanza clinica dell’analisi del movimento 56Limiti e problematiche tecniche 57Stato attuale della disciplina 58

Analisi quantitativa non ionizzante di postura e movimento 62Moreno D’Amico, Rosa Grazia Bellomo, Piero Roncoletta, Raoul Saggini

Metodo 64Risultati 71Conclusioni 78

capitolo 2

VALUTAZIONE DEL DANNO NEI DIVERSI AMBITI

Accertamento del nesso di causalità 84Giuseppe dell’Osso, Mario Gabbrielli

Danno biologico in ambito RCA 87Pietrantonio Ricci, Carlo De Rosa

Il concetto di danno biologico 87Il danno biologico nel nostro ordinamento 89Quantificazione economica del danno 90Il problema della risarcibilità del danno lieve 91Guida pratica alla valutazione del danno in RCA 92

Danno biologico in ambito INAIL 95Adriano Ossicini

Il nuovo indennizzo 98I criteri applicativi di cui al D.M. n. 119 del 25 luglio 2000 99L’esame obiettivo in ortopedia 104Valutazione del danno biologico in base alla tabella delle menomazioni 105Caratteristiche della tabella dei coefficienti e criteri di applicazione 110

X

Valutazione del danno in ambito assicurativo privato 114Domenico Vasapollo, Luca Pieraccini

Infermità mentali 116La valutazione tabellare 117Invalidità permanente da malattia 121

Valutazione del danno anteriore e danno differenziale 128Francesco De Stefano, Gian Michele Paccione, Enrico Pizzorno

Il danno alla persona in responsabilità civile 129Tabelle nella valutazione del danno alla persona 129Stato anteriore: coesistenza e concorrenza di danno,menomazioni monocrone e policrone 130Liquidazione del danno 134

Conclusioni 135

Perdita di chance e responsabilità civile 138Roberto Maruzzo , Luca Nocco

Perdita di chance e ripartizione dei rischi 139Liquidazione del danno da perdita di chance 141Il “ripensamento” della Cassazione civile 144Il nesso eziologico “frammentato” 145Il problema della responsabilità sanitaria 145Perdita di chance di sopravvivenza o di guarigione e responsabilità proporzionale 147Conclusioni 147

capitolo 3

LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE

Responsabilità penale e legge Balduzzi 154Lorenzo Isoppo

La colpa in sede penale 154Colpa lieve e colpa grave 155Disamina dell’articolo 3, legge n. 189/2012 156Il problema delle linee guida 157Il contributo interpretativo della Corte Suprema di cassazione 158

Responsabilità civile e sua evoluzione 159Lorenzo Isoppo

Obbligazioni di mezzi e obbligazioni di risultato 160Criterio di diligenza 161La responsabilità medica secondo il decreto Balduzzi 162

XI

indice

Liquidazione del danno iatrogeno 162

Profili assicurativi della RC professionale del medico 164Ernesto Macrì

La polizza di responsabilità civile sanitaria 166L’efficacia temporale delle coperture assicurative: dalle polizzeloss occurrence alle polizze claims made 167

L’obbligatorietà dell’assicurazione in sanità: dal d.p.R. n. 169/1969 ai contratti collettivi 171L’obbligo di assicurazione dei professionisti: il decreto-legge n. 138 del 13 agosto 2011 173Articolo 3, comma 2, del decreto Balduzzi 174

capitolo 4

PROCEDURE OSPEDALIERE E IMPLICAZIONI MEDICO-LEGALI

Prevenzione delle tromboembolie in ortopedia: aspetti medico-legali 184Massimo Martelloni

La gestione del rischio clinico in ortopedia in materia di prevenzione delle tromboembolie 184Il valore delle linee guida 186Profilassi della tromboembolia post-chirurgica in ortopedia:nesso di causalità tra comportamento dei sanitari e morte del paziente 188

Danno da radiazioni in ortopedia e traumatologia 190Luca Burroni, Umberto Maffei, Matteo Benvenuti, Mario Gabbrielli

Radiazioni ionizzanti e loro misure 190Effetti biologici stocastici e non stocastici 192Normativa sulla radioprotezione 193Le radiazioni in ortopedia e traumatologia 196Il danno al paziente 196Conclusioni 199

capitolo 5

RESPONSABILITÀ DEL PAZIENTE PER MANCATO RISPETTO DELLE PRESCRIZIONI

Responsabilità del paziente per mancato rispetto delle prescrizioni 204Paolo Ferrata, Mattia Fortina, Serafino Carta, Mario Gabbrielli, Umberto Maffei

Analisi dei comportamenti errati 204Casi clinici 211

Primo caso 211Secondo caso 211Terzo caso 212Quarto caso 214

Conclusioni 216

XII

capitolo 1

OBIETTIVAZIONE DEL DANNO

esame obiettivo

accertamenti strumentali: diagnostica per immagini

esame della funzionalità motoria

analisi quantitativa non ionizzante di postura e movimento

2

capitolo 1

EsAME ObiETTivOFabio M. Donelli

La semeiotica è la branca della medicina che guida nell’esame del paziente e addestra l’operatore al rilievo sistematico dei segni, soggettivi e obiettivi. Rappresenta quindi una parte fondamentale del procedimento clinico-diagnostico.Fino a 50 anni fa, la semeiotica si articolava in tre settori, semeiotica fisica, radiolo-gica e di laboratorio, mentre ora ci si avvale sempre di più della moderna semeiotica strumentale (RMN, artro-RMN, test specifici strumentali).La semeiotica fisica si fonda sull’anamnesi e sull’esame obiettivo, che rimangono reperi fondamentali dell’accertamento clinico.La finalità della valutazione del danno in ortopedia e traumatologia si può identifica-re oggi con una semeiotica specifica, che si avvale delle varie forme della semeiotica strumentale, secondo i principi della evidence-based medicine. La valutazione del danno deve quindi essere eseguita basandosi sulla diagnosi (diagnosis related estima-te, DRE) e sull’ampiezza dell’escursione articolare (range of motion, ROM). La DRE è la principale metodologia utilizzata per valutare un individuo che ha subito una lesione traumatica ben definita. Il metodo ROM è indicato per quantificare la limita-zione funzionale del range articolare ed è particolarmente considerato nei parametri dall’American Medical Association.Si pensi all’utilità dell’imaging nella patologia traumatica, dalla spalla alla caviglia, per riconoscere il quadro anatomo-clinico post-traumatico e la verosimile datazione della lesione. Si consideri, inoltre, l’utilità dei test specifici, quali per esempio la gait analisys per la valutazione della marcia. Si valutino le problematiche posturali in riferimento alla patologia della colonna.È noto che la semeiologia dell’apparato locomotore (esame fisico) deve vertere sull’ispe-zione: descrizione del quadro anatomo-clinico, dell’allineamento e della postura.Il mantenimento della postura corretta è dato in modo dinamico dall’apparato lo-comotore, che deve avere una perfetta morfologia, sia funzionale che estetica, del tronco e delle estremità. Ciò dipende dalla forma fisiologica delle ossa, la cui struttu-ra supporta fondamentalmente forze di trazione e di compressione che agiscono sui vari tessuti, come il collagene, i tendini e i legamenti.Sono riconducibili a instabilità posturale varie problematiche neurologiche, ortope-diche, reumatologiche, stomatologiche, visive e vestibolari. Per esempio, in ambito ortopedico-traumatologico, le modificazioni e alterazioni della postura possono es-sere dovute a varianti fisiologiche, dismorfismi o patologia post-traumatica, ma an-che a correzioni ortopediche quali, per citarne una, le ortesi, che possono modificare

3

EsAME ObiETTivO

la postura di tutto l’organismo. A questo proposito, vale la pena sottolineare come le moderne concezioni delle indagini biometriche posturali permettano allo specia-lista di individuare e valutare le modificazioni algico-disfunzionali post-traumatiche della postura, avvalendosi di metodiche diagnostiche quali il test stabilometrico, in caso di instabilità e sindrome vertiginosa, e i test valutativi per le sindromi algico-disfunzionali a livello articolare o muscolare della mandibola.L’esame fisico deve vertere sulla palpazione e sulla manipolazione (test muscolari-articolarità passiva, sensibilità-riflessi e test specifici).L’anamnesi ha un ruolo essenziale nell’indirizzo diagnostico. L’anamnesi fisiologica è rilevante per conoscere l’attività lavorativa, l’attività sportiva e per poter compren-dere la possibile patologia. L’anamnesi patologica remota va raccolta con attenzione, in quanto potrebbe essere ricondotta a un quadro clinico dello stato anteriore, per esempio spondilolistesi in esiti di emilaminoartrectomia, oppure osteoporosi con crolli vertebrali in esiti di menopausa chirurgica. Particolare attenzione deve essere posta alla presenza di allergia a farmaci e a me-talli, come per esempio il nichel, poiché nel caso di soggetto con necessità di inter-vento chirurgico di artroprotesi questa conoscenza potrebbe rivelarsi determinante per eventuali profili di responsabilità in caso di contenzioso qualora l’operatore non abbia fatto i test allergologici preoperatori.Nel caso di incidente stradale o di infortunio è necessario descrivere le modalità dell’evento. La conoscenza della dinamica permette, in base al meccanismo trau-matico subito dal soggetto, un indirizzo diagnostico sul distretto anatomico leso, riconducibile al trauma.A volte capita che in un incidente, per esempio motociclistico, vengano coinvolti più segmenti articolari: l’attenzione dell’operatore di solito privilegia il quadro clinico traumatico maggiore, ignorando i segmenti articolari minori. Una situazione tipica è quella delle fratture dello scafoide che, diagnosticate ed evolute in ritardo, spesso portano al contenzioso. Altresì importante è la descrizione del grado di impotenza funzionale e delle caratteristiche del dolore, dall’esordio al primo soccorso.L’anamnesi assume particolare importanza nella patologia traumatica in caso di con-tenzioso. Le risultanze dell’anamnesi patologica recente rappresentano, nella valuta-zione del danno, un utilissimo punto di riferimento per l’accertamento del nesso di causalità.Si ricorda, inoltre, che una corretta e approfondita valutazione dell’apparato loco-motore deve comprendere i seguenti esami:

›› esame statico, valutazione morfologica funzionale di ispezione e di palpazio-ne, precisando i punti di repere di ogni regione anatomica e, soprattutto, la presenza di eventuali deviazioni assiali;›› esame dinamico, valutazione della mobilità attiva prima e di quella passiva poi;›› esame funzionale, vera valutazione anatomo-clinica, associata all’imaging e

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agli esami strumentali dinamici comprendenti, se indicati nel caso di specie, test valutativi per le problematiche post-traumatiche riconducibili al trauma, dalla gait analisys ai test dell’equilibrio, ai test delle problematiche oculo-motorie e dei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare, alla patologia post-trau-matica della colonna. L’esame funzionale deve comprendere, di fatto, l’indagine di goniometria articolare, idonea per valutare la limitazione del ROM;›› esame dell’apparato muscolare, metodica ispettiva con particolare riguardo di

posizionamento del paziente, al fine della valutazione della differenza con il con-trolaterale;›› esame dell’SNP, esame neurologico che va effettuato in tre condizioni differen-

ti: accertamento delle complicanze nervose di un traumatismo particolare, lo-calizzazione di un deficit nervoso e stabilizzazione della diagnosi di una lesione nervosa diretta. La lesione si manifesterà con disturbi sensitivi, deficit motori, alterazioni dei riflessi e turbe trofiche.

Di seguito si analizzeranno, separatamente e con criterio anatomo-topografico, il torace, la colonna vertebrale, gli arti superiori, il bacino e gli arti inferiori.

Torace

Per quel che riguarda i traumi del torace bisogna premettere che questi possono inte-ressare tanto le strutture anatomiche all’interno della cassa toracica quanto lo sche-letro (coste e sterno). Le fratture dello sterno, che si possono individuare già con la semplice e accurata digitopressione, risultano essere piuttosto rare. Alla palpazione dell’osso si rilevano per la presenza di uno scalino. Le fratture costali si manifestano nei traumi contusivi del torace e la localizzazione più fre-quente è a carico della V, VI e VII costa. Sotto il profilo semeiologico diversi saranno i rilievi per fratture di una o due coste o per fratture di più coste. Nel primo caso, l’esame si limiterà alla palpazione. Utile sarà la manovra di compressione antero-posteriore e latero-laterale del torace. Quando il numero delle coste fratturate è maggiore, andrà ricercata l’alterata morfologia dell’emitorace interessato. L’esame sarà completato con l’auscultazione e con la percussione del torace, oltre che con l’accertamento dell’espansibilità delle basi polmonari.In riferimento alle lesioni endotoraciche della pleura e del polmone è bene sotto-lineare che, di norma, queste si verificano per traumi chiusi del torace o per ferite penetranti e che la specifica evoluzione del versamento ematico nel cavo pleurico può determinare differenti conseguenze, arrivando in alcuni (rari) casi a determinare zone di atelectasia in presenza di estesi processi cicatriziali polmonari. L’evenienza di maggiore gravità nelle lesioni pleuro-polmonari è rappresentata dal fibrotorace, con insorgenza di dispnea e reperto obiettivo di ottusità plessica diffusa su tutto l’emitorace interessato. Si ricorda, inoltre, che in tutti i casi l’esame clinico

capitolo 1

5

deve essere integrato con una radiografia del torace ed eventualmente con una TC polmonare, oltre che con prove spirometriche per quantificare la residua capacità respiratoria.

Colonna vertebrale

colonna cervicaleNei traumi che riguardano la colonna vertebrale riveste una particolare importanza l’anamnesi, in particolare per l’interpretazione esatta dei postumi. È importante an-notare con riferimento ai minimi dettagli quella che è stata la modalità dell’evento traumatico subito dal soggetto e il decorso postumo, senza tralasciare eventuali pre-cedenti morbosi. Con riferimento alla sintomatologia, è da specificare la sede e va descritto il livello di intensità del dolore.L’esame obiettivo prevede: ispezione, palpazione, esame del movimento attivo e pas-sivo ed esame neurologico.

› Ispezione: è da raccomandarsi un esame completo del collo. › Palpazione: va effettuata con il paziente in posizione seduta o in posizione eretta, ponendosi alle sue spalle. Tramite la digitopressione è importante verificare se viene evocato dolore e se questo è localizzato o presenta irradiazione agli arti superiori. Suc-cessivamente è necessario esaminare la muscolatura cervicale per verificarne il tono, la forza e la presenza di eventuali contratture antalgiche. Non si deve sottovalutare o tralasciare la valutazione del trapezio, spesso sede di contratture e di stiramenti. › Esame della motilità: i movimenti fisiologici della colonna cervicale compren-

dono flessione, estensione, rotazione e inclinazione laterale. Questi movimenti conferiscono al collo e alla testa la capacità di movimento diversificato. La mo-tilità deve essere validata sia attivamente sia passivamente. › Esame neurologico: la semeiotica della colonna cervicale non può prescindere da un attento esame neurologico, che deve comprendere la valutazione della motilità, della sensibilità e dei riflessi osteo-tendinei. Questa sequenza permette all’esamina-tore di identificare il livello neurologico riconducibile alla patologia. Sarà importan-te verificare la sintomatologia cervico-brachiale e la nevralgia, che parte dalla regio-ne cervicale posteriore per irradiarsi lungo il braccio. Quello sofferto dal paziente può essere infatti un dolore evocante una sintomatologia di tipo C5 oppure una nevralgia che si irradia lungo il bordo interno del braccio, sino alle due ultime dita, quadro di una topografia radicolare bassa. A livello C6 bisogna valutare il bicipite e gli estensori del carpo. A livello C7 vanno esaminati il tricipite, i flessori del polso e gli estensori delle dita. A livello C8 sono da prendere in particolare considerazione gli interossei. L’esecuzione di un eventuale test stabilometrico è necessaria per appu-rare le disfunzioni dell’equilibrio riconducibili all’evento traumatico subito.

EsAME ObiETTivO

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colonna dorso-lombareLa valutazione semeiologica deve includere un’anamnesi accurata e un approfondito esame neurologico. L’anamnesi deve comprendere: anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota.È importante conoscere il tipo di lavoro e il tipo di attività fisica svolti dal soggetto, oltre l’eventuale rapporto cronologico con l’insorgenza della sintomatologia doloro-sa. Del paziente è determinante conoscere l’età e va inoltre indagata la severità del dolore, la durata, la sua localizzazione ed eventuali irradiazioni. L’esame obiettivo si divide in: ispezione, palpazione, motilità ed esame neurologico.

› Ispezione: da eseguirsi a paziente svestito, senza calze e senza indumenti nella parte inferiore del corpo. Deve essere valutata la capacità della colonna di ese-guire i suoi quattro tipici movimenti: flessione, estensione, inclinazione laterale e rotazione. Particolare attenzione riveste l’aspetto posturale per individuazioni di eventuali disequilibri, dovuti a disallineamenti o a dismorfismi. › Palpazione: è importante per la ricerca dei punti dolorosi, di zone di anestesia

e di iper o ipoestesia, oltre che per valutare il trofismo della muscolatura para-vertebrale e identificare la localizzazione del dolore. › Motilità: è data dai quattro movimenti tipici della colonna, flessione, estensio-

ne, inclinazione laterale e rotazione. › Esame neurologico: comprende l’esame completo degli arti inferiori o di una ra-dice e si esegue a livello degli arti inferiori con eventuale riscontro di alterazione dei riflessi e con la valutazione della sensibilità e della forza muscolare. L’esame deve essere condotto seguendo le linee di distribuzione nervosa. I riflessi patellari e achilleo sono riflessi tendinei e profondi e un’ipereccitabilità di questo tipo di rifles-si, associata a un’assenza di riflessi superficiali, è indice di alterazione del neurone di moto superiore. Durante la manovra di Lasègue il paziente è posizionato supino e l’esaminatore ne impugna il piede dal calcagno e solleva tutto l’arto inferiore, mantenendone il ginocchio esteso. L’inclinazione a cui la gamba può essere portata tramite sollevamento senza procurare dolore è di circa 75°. Oltre tale valore, quan-do viene lamentata una sintomatologia dolorosa e compaiono parestesie, lo sciatico viene stirato e, di fatto, la manovra di Lasègue è ritenuta positiva per la lomboscia-talgia. L’esecuzione di test sarà indicata per il riconoscimento di un’eventuale pato-logia post-traumatica della colonna riconducibile all’evento traumatico in oggetto.

Arto superiore

L’arto superiore è importante perché incide sull’agibilità della mano e sulla sua ca-pacità prensile. Nel rilievo obiettivo, oltre ai disturbi lamentati, sarà necessario esa-minare lo stato della cute, gli esiti cicatriziali, il tono e il trofismo muscolare, le

capitolo 1

7

eventuali alterazioni morfologiche e di lunghezza delle ossa interessate.Verranno analizzate separatamente e con criteri topografici: la spalla, il braccio, il gomito, l’avambraccio, il polso e la mano.

spallaLa spalla è un complesso articolare formato dal cingolo scapolare e dall’articolazio-ne scapolo-omerale. Il cingolo scapolare comprende la clavicola, la scapola, l’artico-lazione sterno-claveare e la scapola toracica, mentre l’articolazione scapolo-omerale comprende la glenoide della scapola e la testa dell’omero. Le fasi dell’esame clinico si articolano secondo lo schema classico, con ispezione, palpazione e prove semeio-logiche specifiche.

› Ispezione: durante l’ispezione si dovranno descrivere eventuali cicatrici, tro-fismo muscolare, profilo dell’articolazione sterno-claveare, scapolo-toracica e acromion-claveare; la motilità attiva di entrambe le spalle ed eventuali salienze del bordo mediale della scapola. › Palpazione: consente di valutare la morfologia dell’acromion, eventuali cal-

cificazioni, instabilità dell’articolazione acromion-claveare, eventuali crepitii o scrosci articolari.

Vi sono, inoltre, test mirati per la valutazione della sindrome da conflitto, della sof-ferenza della cuffia dei rotatori e per identificare l’instabilità del distretto anatomico interessato.

semeiologia dei postumi traumatici della spallaLe fratture della scapola possono interessare diverse parti. Le fratture del corpo della scapola si possono consolidare con una scomposizione dei monconi; si possono ap-prezzare alterazioni morfologiche che devono essere descritte indicando l’eventuale dolorabilità, spontanea o provocata. Le fratture del collo chirurgico della scapola esitano in una limitazione dell’articolazione scapolo-omerale, con riscontro di ipo-trofia del deltoide. Le fratture della cavità glenoidea e del collo anatomico della sca-pola esitano in una limitazione funzionale del range di articolarità.Le fratture di clavicola possono interessare il terzo prossimale, il terzo medio e il terzo distale. Se scomposte, sono quasi sempre trattate chirurgicamente. Il riscontro dell’esame obiettivo deve comprendere la descrizione dell’esito cicatriziale e l’indica-zione della presenza di un’eventuale tumefazione in sede claveare (a volte accavalla-mento dei monconi). Deve poi essere misurata la lunghezza dell’osso per riscontrare il possibile accorciamento dello stesso. I reperi saranno le articolazioni acromion-claveari e sterno-claveari. Qualora l’accorciamento fosse superiore a un centimetro, sarà da ritenersi una conseguenza del danno. Possibile complicanza potrebbe essere la pseudoartrosi, che solitamente si manifesta con mobilità dell’osso in corrispondenza del focolaio di frattura.

EsAME ObiETTivO

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La lussazione della clavicola può avvenire nell’articolazione sterno-claveare e in quella acromion-claveare. L’accertamento semeiologico può rivelare dolore alla digi-topressione e riduzione della funzionalità articolare nella retropulsione. Nell’esame obiettivo si riscontrerà limitazione della funzionalità articolare nell’abduzione e nel-la retropulsione, con ipomiotrofia dei muscoli della spalla.Le lussazioni di spalla sono frequenti e per individuarle si deve procedere al rilievo del trofismo muscolare della spalla e del braccio e all’esame della motilità attiva e passiva. Andrà inoltre ricercata la lassità del complesso della cuffia dei rotatori: patologia post-traumatica o da usura descritta con dolore della spalla, che si irra-dia sino al braccio e aumenta con lo sforzo, esacerbandosi durante la notte. Nel caso di specie, il tendine più coinvolto è il sovraspinato e il rischio è una progres-siva perdita di funzione della spalla. Per la diagnosi di lesione della cuffia dei rota-tori lo specialista si avvale di imaging (Rx e RMN) e di test funzionali. Si ricorda il test di Neer, nel quale il medico sta dietro al paziente e impedisce la rotazione della scapola con una mano, mentre con l’altra mano solleva il braccio del paziente in avanti, fermandosi quando questi lamenta dolore. Nel caso di lussazione abituale, l’accertamento semeiologico evidenzierà l’ampiezza dei movimenti dell’articola-zione scapolo-omerale e dovrà approfondire l’analisi del trofismo muscolare. Si ricorda, infine, che si definisce lussazione inveterata di spalla quella che risale ad almeno tre mesi. È necessario ricordare che l’articolazione scapolo-omerale è molto sensibile a even-ti traumatici, anche modesti, per cui in sede di accertamento del danno a distanza non sarà raro evidenziare una limitazione funzionale, anche in assenza di lesio-ni osteo-articolari e, nel caso di specie, sarà opportuno sottoporre il paziente a imaging specifico, quale un’artro-RMN di spalla, per un’accurata visualizzazione anatomo-clinica.Le fratture dell’epifisi prossimale dell’omero comprendono le fratture del collo chi-rurgico, del collo anatomico, della testa omerale, delle tuberosità e quelle transtube-rositarie. Il rilievo semeiologico nelle fratture del collo chirurgico deve interessare la morfologia della spalla, la visualizzazione dell’ipomiotrofia, in particolar modo del deltoide. Nelle fratture scomposte del collo anatomico si potrebbe riscontrare una serie di compromissioni della funzionalità articolare, per esempio nell’anteropulsio-ne, nella retropulsione e nella rotazione della spalla.Nelle fratture della testa dell’omero si nota la riduzione del range di articolarità sino, in alcuni casi, all’anchilosi completa e un’altra grave conseguenza potrebbe risultare la necrosi ossea. Nelle fratture della grande tuberosità omerale il rilievo obiettivo porterà limitazione nell’abduzione, nell’estensione e nella rotazione del braccio. Nelle fratture transtu-berositarie, specialmente nei soggetti giovani, vi è la possibilità di notevole deficit trofico-funzionale.

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braccioQuando si registrano ferite o contusioni a un braccio è bene sottolineare come di norma non siano da registrare conseguenze di rilievo nel caso l’evento traumatico non sia accompagnato da lesioni di tipo nervoso, vascolare o da entrambe. Nell’even-tualità di lesioni nervose, queste, come vedremo, possono riguardare il nervo circon-flesso, radiale, mediano e ulnare.Le lesioni del nervo circonflesso rendono impossibili i movimenti di abduzione, estensione e di retropulsione e provocano ipoestesia alla faccia esterna della spalla e alla faccia postero-laterale del braccio. Le lesioni del nervo radiale a livello del cavo ascellare producono paralisi totale del nervo, con paralisi dell’estensione dell’avam-braccio e della mano, paralisi della supinazione dell’avambraccio, all’estensore della prima falange e paralisi dell’abduzione del pollice.Le lesioni del nervo mediano si associano alla lussazione della testa dell’omero, alle ferite del braccio e a calli ossei della diafisi omerale. Obiettivamente si registra la mancanza della pronosupinazione della mano, paralisi della flessione del pollice, del secondo e del terzo dito e paralisi dell’opposizione e della flessione del pollice. Inol-tre, si possono verificare disturbi sensitivi dell’eminenza tenare e della faccia palmare del pollice.Le lesioni del nervo ulnare inducono paresi della flessione e dell’adduzione della mano, paresi della flessione delle falangette, dell’anulare e del mignolo; perdita dell’estensione delle due ultime falangi e assenza del riflesso cubitale pronato.Le fratture della diafisi omerale interessano il terzo medio e, in modo minore, il terzo prossimale e il terzo distale. Obiettivamente, va accertato il trofismo muscolare, la lunghezza dell’omero, la funzionalità della spalla e del gomito.Il trofismo si rileva a 10 cm dal margine superiore dell’olecrano a gomito esteso e flesso, facendo un’indagine comparativa con l’arto controlaterale.

gomitoIl gomito è formato da un complesso di tre articolazioni mobili: omero-ulnare, ome-ro-radiale e radio-ulnare prossimale. La funzione di questa parte dell’arto superiore è quella di atteggiare e orientare la mano, in complementarietà con la direzione spaziale dell’arto superiore consentita dalla spalla. La valutazione di un’eventuale limitazione funzionale del gomito deve essere effettuata nell’ordine con anamnesi, ispezione, palpazione, articolarità ed esame neurologico.

› Anamnesi: occorre indagare, oltre che sull’attività lavorativa, sul meccanismo del trauma subito in caso di lesione e sulle incapacità della funzionalità della mano. › Ispezione: consiste nella possibilità della flesso-estensione del gomito e nella

verifica dello stato della cute e della temperatura locale. › Palpazione: da effettuarsi con la valutazione delle facce anteriore, laterale,

mediale e posteriore del gomito.

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› Articolarità: consiste nell’esame dei movimenti di flessione, estensione, supi-nazione dell’avambraccio e pronazione. La flessione attiva del gomito va dai 140° ai 150°. L’estensione è 0°. La supinazione attiva raggiunge, in genere, i 90°. Nella pronazione attiva l’ampiezza è di circa 80°-90°. › Esame neurologico: comprende una valutazione della forza dei muscoli motori

del gomito e una valutazione della funzionalità dei nervi, che provvedono all’in-nervazione dei muscoli stessi. I riflessi sono di tipo bicipitale, brachioradiale e tricipitale. Deve essere valutata, inoltre, la sensibilità che dipende dalle aree di distribuzione delle radici nervose da C7 a D1.

Il riscontro semeiologico deve essere indirizzato al rilievo della sintomatologia, della descrizione del dolore, della ridotta articolarità del gomito e dell’incidenza della ri-dotta funzionalità sulla capacità prensile dell’arto.L’accertamento obiettivo descrive la morfologia del gomito, spesso modificata dalle conseguenze di una lussazione, tra cui la più frequente è la lussazione posteriore.I postumi traumatici del gomito comprendono le fratture dell’epifisi distale dell’ome-ro e possono dividersi in frattura sovra-inter-dia-condiloidee. La frattura dell’estre-mità superiore del radio può avvenire a livello del capitello o del collo dell’osso. Le fratture dell’estremità superiore dell’ulna possono avvenire a livello dell’olecrano e dell’apofisi coronoide.

avambraccioLe ferite profonde interessano frequentemente le formazioni tendinee e i tronchi nervosi (mediano, cubitale e radiale). Nell’accertamento delle possibili conseguenze si devono riportare gli eventuali esiti cicatriziali e deve essere descritto l’interven-to nel caso di fratture biossee. Quindi, deve essere accertato il trofismo muscolare e l’eventuale accorciamento dell’avambraccio che può risultare dalla misurazione comparativa con nastro metrico.

polsoIl polso rappresenta una complessa struttura anatomica multiarticolare che collega l’avambraccio alla mano, formando stabilità, forza e un arco di movimento multi-planare. Contiene le estremità distali delle due ossa dell’avambraccio (radio e ulna) e delle due ossa del carpo (filiera prossimale: scafoide, semilunare, piramidale e pisi-forme; filiera distale: trapezio, trapezoide, capitato e uncinato). Le strutture capsulo-legamentose, sia sul versante radiale che su quello ulnare, rive-stono un ruolo centrale. Per la biomeccanica, prima di eseguire l’esame obiettivo del polso è necessario raccogliere un’anamnesi attenta e precisare la sede del dolore. L’ispezione deve essere eseguita sulla superficie volare, dorsale, radiale e ulnare.La valutazione dell’escursione articolare sarà data da: flessione, valutata da 0° a 80°; estensione, valutata da 0° a 70°; inclinazione radiale (abduzione) e inclinazione ulnare

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(adduzione). È utile esaminare sia l’articolazione radio-ulnare distale sia il complesso della fibrocartilagine triangolare (TFCC), che è la stabilizzatrice dell’articolazione radio-ulnare distale e ulno-carpale. Il quadro anatomo-clinico può essere interessato da lesioni post-traumatiche con riscontro di dolore sul versante dorso-ulnare del polso, limitazione alla pronosupinazione e dolore evocato alla denervazione ulnare passiva.In termini di postumi traumatici le fratture di polso possono essere extra o intra-articolari. La più frequente fra le fratture extra-articolari è quella di Colles (che interessa l’epifisi prossimale del radio). La frattura può comportare la dislocazione dei monconi e una limi-tazione funzionale alla pronosupinazione, con deficit energetico della presa e della forza.Le fratture intra-articolari comportano, quasi sempre, una limitazione funzionale del ROM e una riduzione della prono supinazione dell’avambraccio. Da valutare con particolare attenzione lo scafoide, spesso causa di contenzioso. Sarà quindi necessa-rio indagarlo con radiografie con proiezioni mirate per scafoide e con risonanza ma-gnetica. Utile, inoltre, sottoporre a indagine approfondita la frattura del semilunare che a volte si può lussare con conseguente rischio necrosi.Fra i postumi post-traumatici annoveriamo anche la sindrome del tunnel carpale, che può seguire a lesioni osteo-articolari o a validi traumatismi del polso o ancora può essere imputabile alla compressione del nervo mediano da parte del legamento anulare anteriore del carpo. In questo caso, obiettivamente si apprezza un aumento di volume dell’articolazione e positività del segno di Tinel.

manoPer la complessità anatomica della mano è importante esaminare l’arto superiore (rachide cervicale compreso). Durante l’esame ispettivo devono essere verificati al-cuni importanti parametri, indicati di seguito:

›› pliche e trofismo cutaneo, fattori importanti per valutare lo stato di salute del soggetto;›› morfologia e allineamento osteo-articolare, in quanto la normale morfologia

della mano fa sì che, durante la flessione delle dita lunghe, ogni raggio converga verso la base dell’eminenza tenare.›› postura della mano, caratterizzata dal movimento articolare (estensione del

polso, flessione delle dita lunghe superiori dall’indice al mignolo). La corretta postura può essere compromessa da condizioni patologiche visibili, che possia-mo distinguere in condizioni congenite (quali la sindattilia, la clinodattilia ecc.) e acquisite (neuropatie periferiche, patologia del tessuto connettivo su base im-munologica, postumi di lesioni traumatiche tendinee, postumi di lesioni osteo-articolari e neoformazioni).

Fra le neuropatie periferiche ricordiamo quelle riconducibili al:›› nervo ulnare, la cui paralisi causa un’evidente evoluta atrofia sia delle masse

muscolari negli spazi interossei sia di quelle della prima commissura, mentre l’atrofia dell’eminenza ipotenare è meno visibile all’ispezione;

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›› nervo mediano, all’esame ispettivo l’unico segno della paralisi è l’ipotrofia e/o atrofia dell’eminenza tenare, con perdita del tono muscolare che causa la dorsa-lizzazione del pollice;›› nervo radiale, la cui paralisi causa un’evidente caduta del polso e delle dita

(mano cadente).Fra le forme degenerative ricordiamo l’artrosi. Fra le patologie del tessuto connetti-vo su base immunologica/infiammatoria è da citare l’artrite reumatoide.I postumi di lesione traumatica dei tendini alterano l’equilibrio tra apparato flessore ed estensore; alcuni tipici esempi sono il dito a martello e il dito a collo di cigno.Tra i postumi traumatici osteo-articolari vanno elencati quelli per esiti di frattura del collo del quinto metacarpo, con décalage, e gli esiti di sublussazione della metacar-po-falangea del pollice con rigidità articolare.Fra le neoformazioni si devono annoverare principalmente le cisti artrogene e i tu-mori gigantocellulari, che rappresentano la seconda causa di tumefazione e sono rilevabili all’ispezione.

› Palpazione: va effettuata con delicatezza. Al controllo clinico, il medico deve sag-giare la temperatura, la sudorazione, il trofismo cutaneo e il tono delle masse musco-lari e altresì deve identificare l’apofisi stiloide del radio lateralmente e, medialmente, l’apofisi ulnare. I metacarpi sono facilmente apprezzabili, come lo sono le articola-zioni metacarpo-falangee e interfalangee che possono evidenziare tumefazioni. La palpazione delle parti molli permette di identificare i tendini estensori sul lato pos-sibile, ma anche di diagnosticare il morbo di Dupuytren allo stadio iniziale (stadio I), anticipandone l’eclatante evoluzione. La palpazione osteo-articolare comprende l’esame del polso, la verifica delle ossa del carpo e delle ossa metacarpali. › Esame neurologico: durante la visita (anamnesi ed esame obiettivo) spesso

il medico si concentra solo sulla ricerca di una causa meccanica per patologie muscolo-tendinee o capsulo-legamentose. Tuttavia, in certi soggetti, la ragione del deficit motorio può essere di tipo neurologico. Un corretto esame neurologi-co deve identificare la sede della lesione e la funzionalità dei nervi.Il gomito flette con il bicipite (innervato da C5-C6 e dal nervo muscolo cutaneo), men-tre estende con il tricipite (innervato dal C7-C8 e dal nervo radiale). Il polso e le dita estendono con gli estensori radiali e l’estensore comune delle dita (irradiati da C7).

Bacino

Il tronco è sostenuto dal bacino. Questa struttura comprende il sacro, le ali sacra-li (lateralmente) e la sinfisi del pube (anteriormente). In questo contesto, il sacro supporta il peso del corpo, trasmettendolo lungo le ali sacrali e lo sperone ischiati-co alle due cavità acetabolari. Complessivamente, il sacro conserva i suoi rapporti

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anatomo-funzionali con le due ossa coxali unite ai legamenti sacro-iliaci (anteriore, interosseo, posteriore).In caso di evento traumatico bisogna riporre particolare attenzione allo stato di fo-rami sacrali, articolazioni sacro-iliache, cavità acetabolari, sinfisi del pube, branche ileo/ischio-pubiche, zone di debolezza particolarmente a rischio. Nella pelvi queste si contrappongono ad aree di resistenza. Il suo scheletro ha la foggia di un anello (cintura pelvica) ed è formato dalla quinta vertebra lombare, dalle due ossa dell’an-ca, dal sacro e dal coccige. Queste ossa, unite dai legamenti intrinseci ed estrinseci, costituiscono un unico apparato che trasmette forze di sollecitazione dal tronco agli arti inferiori. Alla formazione dell’osso coxale concorrono l’ileo, l’ischio e il pube. L’integrità funzionale dell’anello pelvico dipende dalla continuità della struttura os-sea e dei suoi apparati ligamentosi. All’esterno, la pelvi è divisa in quattro segmenti: anteriore, posteriore e due laterali. La regione anteriore è formata dalla sinfisi del pube, dalle branche ileo/ischio-pubiche con il forame otturatorio. La regione poste-riore è costituita dal sacro e dal coccige. Le regioni laterali comprendono l’ala iliaca, la cavità acetabolare e la tuberosità ischiatica. L’acetabolo è un segmento che deli-mita il ciglio cotiloideo e si interrompe nell’incisura acetabolare. La sua superficie si può distinguere in due parti: una porzione periferica e una porzione centrale.Si noti che spesso le fratture della pelvi si accompagnano a lesione dei plessi. Più fre-quentemente sono colpite le radici superiori del quarto e del quinto nervo lombare.Il riscontro obiettivo dei segni clinici dei postumi traumatici dell’acetabolo è dato da zoppia, accorciamento dell’arto, dolore, limitazione funzionale e postumi paralitici.La zoppia è dovuta ad algodistrofia post-chirurgica o a una necrosi della testa femo-rale o, ancora, ad artrosi metatraumatica. La zoppia paralitica è data dalla lesione del nervo gluteo superiore. L’accorciamento reale va imputato a una lussazione/su-blussazione della testa del femore, mentre l’accorciamento apparente ad atteggia-mento viziato in flessione o in adduzione. Il dolore, di solito descritto come continuo al carico e intermittente a riposo, può essere causato dalle complicanze cliniche pre-cedentemente elencate. La limitazione funzionale può portare anche all’anchilosi e può essere dovuta a un esito di artrite settica.Fra i postumi paralitici post-operatori in caso di osteosintesi si può verificare la compressio-ne del nervo sciatico, la paralisi del nervo crurale e la lesione del nervo femoro-cutaneo.

anello pelvicoGli esiti post-traumatici, infausti, delle fratture della pelvi si possono riassumere in tre punti:

›› la sacroileite dolente, dovuta a sovraccarico funzionale o a instabilità acquisita;›› la diastasi della sinfisi pubica, con riscontro di deficit della marcia, con ipotro-

fia dei muscoli glutei;›› la sindrome da risalimento dell’emibacino, con eterometria all’arto inferiore,

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riscontro di dorso-lombalgia e di squilibrio posturale, oltre a disturbi urologici con alterazione della sfera sessuale.

Arto inferiore

I postumi delle lesioni traumatiche dell’arto inferiore sono frequenti sia per le ferite, che in media sono del 20%, sia per le lussazioni (35%) che per le fratture (40%). Di frequente osservazione sono anche i disturbi di circolo, quali conseguenze di flebiti e di periflebiti. Per le lesioni neurologiche la trattazione sarà circoscritta a una sommaria descrizione della paralisi del nervo grande ischiatico e del nervo ischiatico popliteo esterno. Facendo riferimento topografico all’arto inferiore, si parlerà delle conseguen-ze traumatiche dell’anca, del ginocchio, della gamba, della caviglia e del piede.

anca e cosciaSpesso l’ortopedico è portato a visitare un paziente per il dolore o per una limitazione funzionale. La valutazione clinica deve iniziare prima dell’accertamento vero e proprio, con l’osservazione del paziente, come si muove e cammina, con un esame attento della sua postura, e ancora di come si spoglia, si siede e si alza dalla sedia o dal lettino.

› Ispezione: consiste nella valutazione di eventuali cicatrici chirurgiche, di atro-fie o ipotrofie della muscolatura. Nelle infezioni dell’anca, il paziente mantiene l’arto inferiore atteggiato in flessione, con lieve abduzione ed extrarotazione. › Palpazione: deve evidenziare, in prima istanza, aree di dolorabilità o di iper-

termia. Reperi ossei palpabili sono, anteriormente, SIAS, le creste iliache, i tu-bercoli iliaci, i gran trocanteri e i tubercoli pubici e, posteriormente, SIPS, i gran trocanteri, le tuberosità ischiatiche e le articolazioni sacro-iliache. › Deambulazione: è da valutarsi la marcia, attraverso la quale può essere osser-

vata zoppia, da moderata a grave o da fuga da caduta dovuta ad accorciamento antalgico o a spostamento del centro di gravità corporeo. › Funzionalità articolare: è data da - flessione (supino) 0-100/135°; - estensione (prono) 0-15/30°; - abduzione (supino) 0-40/45°; - adduzione (supino) 0-20/30°; - rotazione interna (intra) 0-30/40°; - rotazione esterna (extra) 0-40/60°; - manovre speciali quali il test di Trendelenburg (validità dei glutei) durante il

quale l’esaminatore si pone dietro il paziente e, in caso di insufficienza glutea, osserva la caduta dell’emibacino controlaterale all’arto affetto in appoggio mo-nopodalico; valutazione della dismetria (reperi utilizzati da un lato la SIAS e il

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malleolo mediale dismetria vera). › Esame neurologico: esame clinico che deve includere una valutazione di possibili

deficit vascolari e nervosi degli arti inferiori. Deve essere valutata la forza muscolare (stenia) considerando i gruppi muscolari flessori, abduttori, intra-rotatori, extra-rotatori, secondo i dermatomeri corrispondenti alle radici nervose afferenti.

postumi traumatici della coscia e dell’ancaGli esiti cicatriziali per pregressi interventi di fratture di femore sono di frequente os-servazione. Per misurare la lunghezza della cicatrice si deve utilizzare il nastro metrico; si procede quindi con la descrizione dei caratteri morfologici della cicatrice stessa, che può presentarsi arrossata, rilevata, piana, retratta o con caratteri cheloidei.L’articolazione coxo-femorale può subire semplici traumatismi contusivi, ma più importanti sono le lussazioni e le fratture articolari. Le fratture dell’anca possono interessare il versante cotiloideo dell’articolazione e/o quello femorale.A volte le fratture e le lussazioni guariscono con gravi conseguenze anatomo-funzio-nali valutabili attraverso l’accertamento del residuo danno articolare e dell’ipomio-trofia della massa glutea e in particolare del quadricipite. La sofferenza articolare è data dalla limitazione dell’articolarità nei movimenti di flessione, estensione, abdu-zione, adduzione, rotazione interna ed esterna.Il trofismo muscolare è generalmente alterato per ipomiotrofia muscolare. Il ridotto trofismo si accerta con il nastro metrico ad un determinato livello dalla distanza di 10 o 20 cm dal punto di repere rotuleo.Le fratture della diafisi femorale sono frequenti e interessano, di solito, il terzo pros-simale rispetto al terzo medio e al terzo distale. L’accertamento dei postumi di tali fratture comporta la descrizione della cicatrice chirurgica, del possibile residuo ac-corciamento dell’osso e della possibile limitazione funzionale all’articolarità dell’an-ca o del ginocchio. ginocchioAll’anamnesi il ginocchio deve seguire l’esame clinico obiettivo, effettuato secondo prassi: ispezione, palpazione ed esecuzione di test.La valutazione si deve fare in clinostatismo (posizione supina) e ortostatismo (po-sizione eretta del corpo). In ortostatismo, in posizione statica, si valutano il piano frontale e il piano sagittale; il paziente va esaminato sia in appoggio bipodalico sia monopodalico. Sul piano frontale vanno ricercate eventuali deviazioni assiali (vari-smo o valgismo) con disallineamenti posturali, eventuali difetti torsionali dell’arto inferiore e l’aspetto del piede. Importante è la descrizione della rotula: normale, alta o bassa, asimmetrica, divergente o convergente.In posizione clinostatica, sono da esaminare i vari parametri morfo-funzionali del ginocchio, per esempio, un’eventuale tumefazione o ecchimosi. Da valutarsi, inoltre,

EsAME ObiETTivO

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la mobilità attiva e passiva, il ballottamento rotuleo e il possibile versamento extra-articolare. Si dovrà inoltre aggiungere la lunghezza comparativa degli arti inferiori in caso di eterometria.All’osservazione, l’aspetto del ginocchio può apparire tumefatto. In termini di dolorabi-lità, a volte si può avere una precisa localizzazione topografica, mediale o laterale.Per valutare il trofismo a livello della coscia può essere misurata la circonferenza del-la stessa comparativamente rispetto al controlaterale. Abitualmente si può verificare a 10 cm o a 20 cm dalla base della rotula (per la valutazione comparativa con l’arto controlaterale). Andrà preso in considerazione anche il tono muscolare, che potrà essere ridotto al quadricipite, agli ischio-crurali o alla sura per disuso o minore uso degli arti.Ulteriori elementi da valutare sono, inoltre, le condizioni vascolo-nervose dell’arto inferiore, gli eventuali dismorfismi, la morfologia del piede e del retropiede e, in par-ticolar modo, la presenza di disallineamenti posturali.A seconda della modalità traumatica, le distorsioni del ginocchio possono essere associate a lesioni del legamento collaterale interno, a lesioni del legamento colla-terale esterno e ai legamenti crociati (anteriore e posteriore). L’accertamento della lesione del legamento crociato è dato da corteo sintomatologico (ginocchio tume-fatto, ballottamento rotuleo e limitazione funzionale antalgica) ed è riscontrabile tramite il Lachman test, con il paziente supino e ginocchio flesso a 30°. Con LCA rotto si ha uno spostamento tibiale anteriore più o meno rilevante a seconda del grado di instabilità.La lesione del legamento crociato posteriore ha un riscontro obiettivo di versa-mento con emartro e dolore posteriore con ballottamento rotuleo. La valutazione avviene tramite il test del cassetto posteriore, con paziente supino, anca flessa a 45° e ginocchio flesso a 80-90°; l’esaminatore spinge posteriormente la tibia con una sollecitazione antero-posteriore, con entrambe le mani poste a circondare la tibia al terzo prossimale. È positivo se si determina uno spostamento tibiale posteriore rispetto al controlaterale.Tra i postumi traumatici del ginocchio, a seconda della modalità traumatica, le distor-sioni del ginocchio si possono associare a lesioni del legamento collaterale mediale, del legamento collaterale esterno o dei legamenti crociati (anteriore e posteriore).Le fratture di rotula si verificano per trauma diretto. L’accertamento semeiologico dovrà valutare l’eventuale limitazione della funzionalità articolare e un’eventuale ipotrofia al quadricipite. Vi potranno essere complicanze nel decorso post-fratturati-vo con la formazione di calli viziosi, pseudoartrosi dei monconi di frattura o artrosi post-traumatica femoro-rotulea.Tramite la digitopressione è possibile riscontrare eventuali calli rotulei viziosi, anno-tabile ipomiotrofia muscolare al quadricipite e riduzione della flessione articolare.Nella pseudoartrosi dei monconi di frattura i rilievi semeiologici sono gli stessi.

capitolo 1

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L’artrosi post-traumatica femoro-rotulea si manifesta con algie e con contrazione del quadricipite.Tra le ossificazioni para-articolari del ginocchio, la più frequente è l’ossificazione a livello della regione laterale interna del ginocchio (malattia di Pellegrini-Stieda). Ricordiamo, infine, la malattia di Hoffa o iperplasia del corpo adiposo del ginocchio, che si manifesta con tumefazione di consistenza molle ai due lati del legamento rotuleo.

gambaL’anamnesi serve a percepire il tipo di dolore, spontaneo o provocato.

› Ispezione: sia a paziente in posizione eretta che in decubito, l’ispezione deve essere effettuata con arti inferiori liberi da indumenti in modo da poter osserva-re gli assi di carico, il trofismo muscolare, lo stato cutaneo, la presenza o meno di cicatrici, eventuali fistole e insufficienza venosa periferica. › Palpazione: ha lo scopo di evidenziare i punti di dolore, le sofferenze flebitiche, le rotture o lesioni parziali del tricipite e del tendine di Achille. In caso di incidente stradale o di infortunio bisogna descrivere la tipologia del dolore, osservare even-tuali deformità segmentarie e segnalare la presenza o meno della sensibilità cutanea e la mobilità delle dita. Di frequente osservazione, come abbiamo descritto, sono le lesioni del tricipite surale e del tendine di Achille, con le seguenti obiettività:›- per rottura del tricipite surale si può avere ipotrofia del polpaccio e minore

validità della flessione dorsale del piede;›- per rottura del tendine di Achille si può evidenziare riscontro di limitazione

del range di articolarità alla flessione dorsale del piede.

postumi di fratture diafisarie tibiali e peronealiObiettivamente, la valutazione inizierà con i rilievi ispettivi:

› eventuali cicatrici (comprese quelle chirurgiche in esiti di interventi di sintesi); › trofismo muscolare; › limitazione del range di particolarità; › descrizione delle marcia (qualora fosse limitata o impedita in equinismo e in talismo).

cavigliaLa caviglia è composta da:

› elementi scheletrici (parte distale della tibia, malleolo mediale, malleolo late-rale e retropiede-astragalo, calcagno e articolazione sotto-astragalica); › legamenti, il legamento deltoideo nella parte centrale, i legamenti laterali

esterni (peroneo-astragalico anteriore, peroneo-astragalico posteriore, peroneo calcaneare) e i legamenti peroneo-distali tibiali; › muscoli, che permettono la funzionalità della tibio-tarsica. Posteriormente vi

sono il tricipite, i flessori delle dita e il tibiale posteriore; anteriormente, l’esten-

EsAME ObiETTivO

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sore delle dita e il tibiale anteriore; lateralmente i peronei.Per un corretto riscontro semeiologico generale va innanzitutto esaminata la sede del do-lore, poi deve essere presa in considerazione la cute e il suo stato, quindi vanno accertati tono e trofismo muscolare. Rientrano nell’elenco la funzionalità articolare e la descrizio-ne di edemi. I perimetri dovuti all’edema sono quelli sovramalleolare e bimalleolare.

mobilità e funzionalità articolare della cavigliaLa caviglia effettua due movimenti:

›› flesso-estensione (articolazione tibio-tarsica);›› torsione (articolazione sotto-astragalica e medio-tarsica).

La funzionalità articolare della caviglia è data da: › flessione dorsale, con escursione di 20°; › flessione plantare, con escursione di 50°.

semeiologia dei postumi traumatici della cavigliaNumerosi sono gli esiti dei traumi distorsivi, favoriti soprattutto dal cavismo del piede. Si tratta, quasi sempre, di lesioni che coinvolgono i legamenti laterali esterni (PAA, PAP, PC). Sono importanti, nell’indirizzo diagnostico, la descrizione dell’even-to lesivo, la dolorabilità del distretto anatomico, la sofferenza capsulo-ligamentosa e la limitazione o l’impedimento della marcia dinamica. Le ferite del piede possono avere, come conseguenze, cicatrici ipertrofiche o cheloidee.Le fratture malleolari o bimalleolari, se non adeguatamente trattate (osteosintesi), possono evidenziare edema perimalleolare, limitazione del range di articolarità, ipo-miotrofia della sura e varizzazione del piede.Le fratture del pilone tibiale, lesive del tetto del mortaio della tibio-tarsica, possono compromettere l’instabilità antero-posteriore della caviglia con evidente zoppia.I calli viziosi post-traumatici possono procurare deviazione assiale del piede in varo o in valgo, con cedimento della pinza articolare, con rigidità dell’articolazione sotto-astragalica (la manovra semeiologica consiste nella flessione del ginocchio del paziente, in posizione prona, a circa 135°, afferrando il calcagno ed eseguendo i movimenti di inversione e versione del piede. Una mobilità inferiore a 20° è espressione di rigidità).Infine, per valutare l’instabilità della caviglia, bisognerà posizionare il soggetto in monopedestazione plantigrada. Qualora vi fosse riscontro di instabilità, il soggetto non riuscirà a mantenere a lungo tale posizione.

piedeIl piede è unito alla gamba mediante l’articolazione tibio-tarsica ed è un elemento anatomico fondamentale per poter effettuare la marcia.Con il calcagno, la volta plantare costituisce la struttura più caratteristica del piede ed è formata da archi longitudinali e trasversali. La marcia non è altro che il mo-

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vimento continuo di alterazione dell’appoggio di uno e/o entrambi i piedi e la sua valutazione deve essere effettuata a paziente scalzo.L’identificazione della normalità delle caratteristiche del passo e dei movimenti seg-mentari è indispensabile per poter portare l’esaminatore a un indirizzo diagnostico. La zoppia avviene quando sussiste irregolarità del ritmo, della lunghezza e della volontà dei movimenti, dovuti a un’alterata morfologia o funzione del bacino e degli arti inferiori.Sono individuabili quattro cause di zoppia (secondo la classificazione di Lorenz-Poli):

› zoppia a tipo di fuga, dolore che induce una riduzione del carico, per esempio coxartrosi; › zoppia con caduta, dismetria degli arti inferiori; › zoppia ad inchino, anchilosi di un’anca in flessione o deficit del quadricipite; › zoppia a pendolo, deficit dei glutei, per esempio lussazione inveterata dell’anca.

Attualmente la valutazione dinamica della marcia può essere eseguita con l’esame di baropodometria elettronica che visualizza e identifica le pressioni plantari. Tuttavia, l’indagine elettiva è la gait analisys, che è in grado di fornire elementi qualitativi e quantitativi sulla valutazione della marcia e negli esiti della stabilizzazione della pa-tologia. La gait analisys, eseguita utilizzando la telecamera, potrà visualizzare anche le problematiche delle alterazioni posturali alla colonna.La valutazione clinica del piede è inscindibile dalla descrizione del quadro globale. Pertanto è importante ricercare l’eventuale deviazione assiale della colonna sia sul piano sagittale che frontale, l’antiversione del collo del femore e del bacino, l’extra-rotazione o intra-rotazione del femore e della tibia, dismetria degli arti inferiori e deformità neurologiche centrali o periferiche.

esame obiettivo del piedePer avampiede si intende la regione anatomo-topografica distale all’articolazione di Lisfranc. Il retropiede è la regione compresa fra l’articolazione di Lisfranc e il collo del piede.

› Anamnesi: verte sulle caratteristiche del dolore, sulla sua comparsa e sulla sede anatomo-topografica, con la descrizione accurata di un’eventuale patologia dello stato anteriore. › Ispezione: in scarico, permette di osservare l’esistenza di edemi, deformazioni

ed ecchimosi. La cute plantare (ipercheratosi) può indirizzare il quadro anato-mo-clinico verso un’eventuale insufficienza meccanica. › Palpazione: localizza i punti dolorosi e i profili di deformazione. › Mobilità: l’articolazione sotto-astragalica si può saggiare posizionando il pa-

ziente prono, con il ginocchio flesso a 90°, impugnando il calcagno con una mano e stabilizzando la caviglia con l’altra mano. Questo permette di eviden-ziare il grado di limitazione funzionale. La valutazione dell’articolazione medio-tarsica deve essere effettuata seguendo la stessa prassi dell’articolazione sotto-

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astragalica e, in particolar modo, è importante far pivottare l’avampiede con una mano, mentre con l’altra si afferra il retropiede.

semeiotica delle principali patologie traumatiche del piedeNell’infortunistica stradale i segni più comuni sono la tumefazione del collo del piede e la limitazione del range di articolarità, a cui a volte si può accompagnare un quadro doloroso riferito alla digitopressione sul collo dell’astragalo.Nelle fratture di calcagno vi è sempre dolore, tumefazione del retropiede, appiatti-mento della volta plantare e deviazione in valgo del piede, con importante limitazio-ne del range di articolarità.Nelle fratture dei metatarsi (è frequente quella del quinto, sono meno comuni quelle del secondo, terzo e quarto, ed è rara la frattura dell’alluce), le conseguenze sono una metatarsalgia post-traumatica, compromissione della biomeccanica del piede e alterazione della marcia.Nelle fratture delle dita del piede si può avere riscontro di ecchimosi. La più interes-sata è la falange ungueale dell’alluce (F1), mentre le altre dita si fratturano general-mente a livello delle falangi intermedie. La consolidazione delle fratture dell’alluce in anchilosi interfalangea arreca disturbo a livello della falange intermedia. Le an-chilosi metatarso-falangee limitano l’appoggio dell’avampiede per l’abolizione della flessione dorsale del dito.Si noti che la complicanza delle fratture dell’alluce è l’alluce rigido, che compromette la dinamica del piede e provoca un’alterazione della marcia. Quasi sempre è di indi-cazione chirurgica.

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AccERTAMENTi sTRUMENTAli: DiAGNOsTicA PER iMMAGiNiAlberto Zerbi, Paola Stradiotti

Le tecniche diagnostiche di uso comune per la valutazione del danno dell’apparato mu-scoloscheletrico in traumatologia vanno dalla radiologia tradizionale (Rx), all’ecografia (ETG), alla tomografia computerizzata (TC) e alla risonanza magnetica (RM).Ognuna di queste tecniche possiede peculiarità e affinità che rendono la diagnostica per immagini in traumatologia una disciplina che necessita spesso dell’integrazione di più metodiche per rispondere al quesito diagnostico.L’Rx consente una valida analisi delle strutture ossee e articolari sia dello scheletro assile che appendicolare. È un esame di primo livello, poco costoso sia economicamente che bio-logicamente, per la relativa bassa dose di radiazioni alla quale sottopone il paziente, ed è facilmente e ovunque eseguibile; necessita tuttavia di approfondita competenza specifica sia in fase di esecuzione, da parte del tecnico di radiologia, che in fase di refertazione, da parte del radiologo. L’Rx permette la valutazione diretta della patologia traumatica dell’osso e delle articolazioni, dalle fratture più o meno complesse alle avulsioni di frammenti ossei, dalle lussazioni alle sublussazioni o a situazioni di instabilità riscontrabili con radiogram-mi eseguiti con tecniche specifiche. Consente anche di individuare eventuali alterazioni dei tessuti extra-ossei, quali la tumefazione delle parti molli o il versamento articolare, e di va-lutare segni indiretti di patologie articolari o scheletriche che possono indirizzare verso un proseguimento delle indagini diagnostiche o una più attenta valutazione clinica del danno. Un esempio tipico è il versamento articolare del ginocchio, che può indicare la presenza di un danno articolare, meniscale o legamentoso, da ricercare con RM, o la tumefazione delle parti molli prevertebrali a livello cervicale, che può suggerire un danno traumatico osseo o discale da approfondire con RM e/o TC.L’ETG è un valido strumento diagnostico nell’analisi delle strutture muscolari, tendinee e capsulo-legamentose esplorabili (le più superficiali); alla visualizzazione statica offre la possibilità della valutazione dinamica delle strutture. Presenta tuttavia una limitazione importante legata alla non obiettività del dato fornito che è, infatti, strettamente legato alle capacità, esperienza e cultura specifica dell’ecografista. Le immagini che vengono fornite non sono in genere interpretabili a posteriori, essendo semplicemente un cam-pione del processo diagnostico che viene effettuato dallo specialista. In ambito medico-legale, per l’assenza di obiettività della metodica, l’ETG non dovrebbe essere presa in considerazione.La TC offre, a costi biologici elevati (lo studio, per esempio, di due dischi lombari equivale a circa 300 Rx del torace), un’eccezionale capacità di analisi del tessuto osseo corticale e, in minor misura, di quello spongioso. È possibile inoltre studiare in modo

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