ISTITUTO ORTOPEDICO GALEAZZIMILANO

CENTRO DI TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT

CHIRURGIA ARTROSCOPICA

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DELLETAEVOLUTIVA

Le lesioni del LCA nel bambino e nelladolescente:

indicazioni e tecniche

Paola DanasiniXVI Congresso nazionale SPIGC

Milano 1-3 maggio 2003

Introduzione

La popolazione sportiva negli ultimi 25 anni considerevolmente aumentata per numero e per impegnoAumentato il range di et (bambini ed anziani)Incremento del sesso femminileNuovi sport (calcetto, beach-volley, squash, arti marziali)Crescita dellagonismo e della competitivit

Aumento della incidenza di lesioni del LCA

Incremento dello sport nellet evolutivaRichiesta maggiore forza fisicaMigliore affidabilit diagnostica sia clinica che strumentale

Letteratura estesa ma contraddittoria

Tipo di trapianto ( BTB- ST/GR- allografts)

Ricostruzione intra-articolare o extra-articolare

Fissazione del trapianto

Eterogeneit di risultati

Sperimentazioni su animali

La gestione di queste lesioni nei soggetti scheletricamente immaturi pone un problema clinico di

fondamentale importanza in quanto non si hanno ancora risultati tali da fornire

delle linee guida

Curr. Opin. Pediatr. Febb. 2003, 15 (1) 45-52

Bisogna ricordare che il ginocchio

E la pi grande epifisi dello scheletro: detiene il 67% del potenziale di crescita

dellarto inferiore.

La cartilagine di accrescimento dellestremo inferiore del femore contribuisce per il 70%nella lunghezza del femore cio circa 20 cm.

La cartilagine di accrescimento dellestremo superiore della tibia per il 45% della

lunghezza della tibia cio 15 cm

Crescita del ginocchio

Nel maschio

Nella femmina

La tuberosit anteriore della tibia ossifica intorno al 10 anno di et

Il rischio del danno epifisario con il trattamento chirurgico in relazione

alla immaturit scheletrica delle cartilagini epifisarie del femore e della

tibia

Nel bambino = danno epifisario +++

Deformit angolari

Dismetrie

Nelladolescente = danno epifisario minimo o nullo

Utilizzando trapianticon tessuti molli

Tunnel tibiale e femorale di piccolo diametro

Over the top position nel femore

Fissazione del trapianto

Ecco perch in fase prepubere

La decisione chirurgica va pianificata in un lungo periodo di tempo

Tenere conto dei fattori ambientali e familiari nonch della attivit sportiva

Trattamento conservativo = un problema

Cattiva prognosi in relazione alla instabilit del ginocchio

Conseguente lesione meniscale o cartilaginea

Sviluppo di una artrosi degenerativa precoce (61%)

Importante limitazione dellattivit sportiva

No brace management

La nostra esperienza

La scelta del trattamento chirurgico

motivata dai miglioramenti delle recenti tecniche chirurgiche e dai

deludenti risultati del trattamento conservativo

Il trapianto ideale

Riprodurre linserzione anatomica con i 2 fasciRiprodurre la biomeccanica e le proprieta tensiliRapida e biologica integrazioneFissazione resistenteRecupero funzionale veloceMorbidita modesta del sito donatore

Obiettivi

Caratteristiche biomeccaniche del prelievo simili a quelle delladulto

Solidit della fissazione

Rispetto delle cartilagini epifisarie

Rischi legati alla tecnica chirurgica

Tipo di trapianto

Preparazione dei tunnel

Fissazione del trapianto

Tensionamento del trapianto

St/gr duplicati

Fresatura 7 mm

Fissazione trasversale

Tecnica chirurgica

Pz posizionato come ladultoReggicosciaEsame artroscopico di routineTrattamento delle lesioni meniscali e/o cartilaginee associate

Prelievo

Piccola incisione longitudinale di 2/3 cm a partenza dal profilo mediale dellATAEvidenza della inserzione distale del ST/GR che vengono distaccati e caricati con un filo intrecciato allestremitUtilizzo del tendon-stripper per il prelievo (almeno 20 cm)Sutura della fascia del sartorio

Preparazione

Pulizia della gola lasciando i tessuti perilegamentosi e la base del crociato originarioCompasso tibiale graduato a 45/50 posizionato dietro la base del vecchio LCATunnel femorale con fresa di 7 mm ed una profondit di 30-35 mm per consentire una fissazione trasversale con i pin oltre la cartilagine epifisaria

Posizionata la guida femorale si preparano i 2 fori trasversali di 3.3 mm di diametro

Work station preparazione del trapianto

30-35 mm

20-26 mm

............

Preparazione

Lasciando le cannule posizionate nel femore si rimuove la guida femorale e si posiziona la guida tibiale con stelo graduato nellhalftunnelMisurazione della porzione intra-articolare(20-26 mm)Si fissa il piattello esterno scorrevole della guida tibiale che deve corrispondere alla somma delle misurazioni femorale ed intraarticolare

Posizionamento della guida tibiale e verifica del sistema

Si procede quindi alla preparazioni dei fori tibiali antero-mediali che si posizionano tra

piatto tibiale e cartilagine epifisaria

Come appare

Alloggiamento del trapianto

Fissazione del trapiantoCon apposito filo guida si trasporta il prelievo nei tunnel e si inseriscono i cross-pin femorali

Poi con ginocchio flesso a 20 tensionandoil prelievo si posizionano i cross-pin tibiali

I 2 cross-pin inseriti perpendicolarmente

allinnesto determinanouna fissazione a press-fit

garantendo una stabilit primaria

e un totale contatto tendine-osso

(stabilit secondaria)

Con il ST, lavora a press-fit Non in sospensione !!

Programma post-operatorio

Non si discosta da quello standard delladulto

Noi preferiamo solo maggiore prudenza nel carico

Conclusioni

Attraverso la conoscenza dei dati epidemiologici si possono applicare i principi di prevenzione per ridurre e contenere il numero e la gravit delle lesioni soprattutto nella popolazione infantile e giovanile.

Approfondire le conoscenze biomeccaniche dei gesti sportivi, le attrezzature ed i materiali, i carichi di lavoro ed i tempi di recupero.

Conclusioni

La gestione delle lesioni del LCA rimane comunque ancora basata sulla maturitscheletrica e fisiologica e quindi sul potenziale di crescita

Il sistema di fissazione con Rigid-fix potrebbe essere

lalternativaal trattamento conservativo

nelle lesioni del LCAnel bambino

grazie

ISTITUTO ORTOPEDICO GALEAZZIMILANOLe lesioni del LCA nel bambino e nelladolescente: indicazioni e tecnichePaola DanasiniXVI Congresso nazionale SPIGCMiIntroduzioneAumento della incidenza di lesioni del LCALetteratura estesa ma contraddittoriaLa gestione di queste lesioni nei soggetti scheletricamente immaturi pone un problema clinico di fondamentale importanza in Bisogna ricordare che il ginocchio E la pi grande epifisi dello scheletro: detiene il 67% del potenziale di crescita dellCrescita del ginocchioNel maschioNella femminaLa tuberosit anteriore della tibia ossifica intorno al 10 anno di etIl rischio del danno epifisario con il trattamento chirurgico in relazione alla immaturit scheletrica delle cartilagini eNel bambino = danno epifisario +++Nelladolescente = danno epifisario minimo o nulloEcco perch in fase prepubereTrattamento conservativo = un problemaLa nostra esperienzaIl trapianto idealeObiettiviRischi legati alla tecnica chirurgicaTecnica chirurgicaPrelievoPreparazionePosizionata la guida femorale si preparano i 2 fori trasversali di 3.3 mm di diametroWork station preparazione del trapianto PreparazionePosizionamento della guida tibiale e verifica del sistemaSi procede quindi alla preparazioni dei fori tibiali antero-mediali che si posizionano tra piatto tibiale e cartilagine epifisCome appareAlloggiamento del trapiantoFissazione del trapiantoPoi con ginocchio flesso a 20 tensionando il prelievo si posizionano i cross-pin tibialiI 2 cross-pin inseriti perpendicolarmente allinnesto determinanouna fissazione a press-fit garantendo una stabilit primariProgramma post-operatorioConclusioniConclusioniIl sistema di fissazione con Rigid-fix potrebbe essere lalternativaal trattamento conservativonelle lesioni del LCAnel bagrazie