Anestesia del bambino in ORL

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Anestesia del bambino in ORL

F. Benabbes-Lambert, N. Salvi, G. Orliaguet

L’anestesia per gli interventi di otorinolaringoiatria (ORL) rappresenta la maggioranza delle procedurerealizzate nel bambino piccolo (1-4 anni). Al di fuori di questa fascia d’età, l’anestesia in ORL è menofrequente, ma rappresenta, tuttavia, da un quarto a un terzo delle procedure di anestesia pediatrica,quindi ogni anestesista deve esservi preparato. La popolazione dei bambini che devono essere sottopostia un intervento ORL è spesso composta da pazienti che presentano un’iperreattività bronchiale e/ouna sindrome di apnea del sonno. Questo tipo di pazienti richiede una valutazione e una preparazionepreoperatoria specifiche. Un altro aspetto molto specifico di questa attività riguarda la gestione delle vieaeree che associa le problematiche dell’anestesia pediatrica e dell’anestesia in ORL. La popolazione presain carico e la patologia presentata aumentano il rischio di intubazione difficile. Peraltro, la localizzazionedel sito operatorio fa sì che l’anestesista non disponga di un libero accesso alla testa del paziente; lacooperazione con l’ORL è, allora, essenziale per assicurare il mantenimento della pervietà delle vie aeree.La controversia circa la scelta della metodica di controllo delle vie aeree tende a scomparire, con un ricorsoall’intubazione tracheale sempre più frequente, un ruolo ridotto per la maschera laringea e l’abbandonoprogressivo del mantenimento con maschera facciale senza alcun controllo. Quali che siano l’interventoe la sua durata, il posizionamento di una via venosa è obbligatorio e permette di iniettare i farmaci inurgenza in caso di necessità. Utilizzato da solo o in associazione con un agente endovenoso o inalato,il remifentanil è interessante in ORL pediatrica, in quanto la sua maneggevolezza permette tanto diconservare la ventilazione spontanea dei pazienti quanto di approfondire velocemente l’anestesia. Ilricovero in day hospital è sempre più spesso la regola per questi interventi, a meno che il contesto clinico(comorbilità gravi) o la pesantezza dell’intervento ORL non lo permettano. Per favorire questa modalità diricovero, è indispensabile prevenire le nausee e i vomiti postoperatori, molto frequenti in questa chirurgia,e anticipare l’assunzione di analgesici per via orale.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Anestesia; ORL; Intubazione; Iperreattività bronchiale; Apnea del sonno; Bambino

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 1■ Valutazione preoperatoria 2

Iperreattività bronchiale 2Sindrome di apnea del sonno 2Gestione delle vie aeree e intubazione difficile 3Bilancio di emostasi preoperatorio 4Modalità di ospedalizzazione 4Nausee e vomiti postoperatori 5

■ Anestesia 5Tonsillectomia 5Adenoidectomia 6Miringotomia 6Chirurgia dell’orecchio medio 6Urgenze ORL 7

■ Conclusioni 8

� IntroduzioneIn Francia, l’attività in otorinolaringoiatrica (ORL) rappresenta

il 12% dell’insieme degli interventi di anestesia e occupa il terzoposto, dopo l’anestesia in ortopedia e in chirurgia digestiva [1].L’anestesia in ORL rappresenta la maggioranza degli interventirealizzati nel bambino dell’età da 1 a 4 anni (64%), ma è menofrequente nelle altre fasce d’età (25% degli interventi realizzati neisoggetti di meno di 1 anno e 28% nei bambini dai 5 ai 14 anni) [2],facendo, così, di questa chirurgia una grande «consumatrice» dianestesia pediatrica.

Non è possibile spiegare in dettaglio tutte le particolarità aneste-tiche di tutti gli interventi ORL nel bambino; saranno consideratesolo le procedure realizzate più frequentemente (Fig. 1). Inoltre,un certo numero di constatazioni e/o di regole si applica in que-sto contesto, a causa di un terreno particolarmente frequente inquesti pazienti (p. es., iperreattività bronchiale [IRB], sindrome diapnea del sonno, ecc.) o di preoccupazioni frequenti in questachirurgia (p. es., problematica dell’accesso alle vie aeree), e anchequeste saranno, dunque, sviluppate.

EMC - Anestesia-Rianimazione 1Volume 19 > n◦1 > febbraio 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0771(13)66669-4

dx.doi.org/10.1016/S1283-0771(13)66669-4

I – 36-618-A-50 � Anestesia del bambino in ORL

� Valutazione preoperatoriaIperreattività bronchiale

L’IRB è la proprietà che hanno i bronchi di alcuni pazienti di rea-gire più rapidamente e più intensamente quando sono stimolati.L’IRB si manifesta con un laringospasmo o una broncocostrizionedi intensità variabile, che può condurre a delle desaturazioni arte-riose più o meno profonde. I fattori predisponenti sono l’asma,l’atopia, le infezioni delle vie aeree, il fumo (anche passivo), leanamnesi di prematurità, le malattie bronchiali ostruttive e lamucoviscidosi. L’IRB è frequente in ORL pediatrica, interessandofino al 10% dei bambini, con un picco di frequenza tra 1 e 5 anni. Irischi di laringo- e/o broncospasmo sono moltiplicati per 10, conuno 0,5% di arresti circolatori ipossici in queste condizioni [3, 4]. Èfondamentale individuare i pazienti che soffrono di IRB durantela consulenza o la visita medica preanestesiologica, per discutereun rinvio dell’anestesia o per ottimizzare un trattamento preesi-stente.

In assenza di un carattere urgente dell’intervento programmato,gli argomenti a favore del rinvio dell’intervento sono una rinor-rea purulenta, una febbre superiore a 38,5 ◦C, una tosse grassa,dei rantoli sibilanti e un’alterazione dello stato generale [5]. Difronte a un quadro meno franco, come una rinite chiara isolatache evolve da 48 ore in un bambino restato apiretico, il medico èspesso costretto a un giudizio fondato sulla sua esperienza perso-nale [6, 7]. In pratica, la questione è di sapere se occorre giudicarenon idoneo il bambino. Si pone, in particolare, il problema dellarinorrea e dell’ingombro di un bambino portatore di una malattiacronica, nel quale è illusorio sperare in una scomparsa completadei sintomi. Infatti, è spesso vano rinviare l’intervento di un bam-bino raffreddato cronico e programmato per un intervento ORL,in quanto il miglioramento verrà giustamente dalla chirurgia; èmeglio, allora, operare il bambino tra due esacerbazioni infet-tive [8] (Fig. 2). In tutti i casi, occorre informare i genitori del rischiodi rinvio dell’intervento in caso di comparsa di un’infezione dellevie aeree superiori (IVAS). Recenti lavori indicano che un rinviodi due settimane potrebbe essere sufficiente, permettendo di con-ciliare l’imperativo di sicurezza e la problematica del rischio dellarecidiva infettiva [9].

In caso di IRB cronica, se lo stato del paziente è stabilizzato daisuoi trattamenti abituali, è inutile spingere le indagini e richiederedelle esplorazioni funzionali respiratorie [10]. Una prosecuzione deltrattamento abituale sembra sufficiente e l’introduzione di cor-ticosteroidi è inutile [11]. Se il paziente è instabile, è necessarioil ricorso a un parere specialistico. La preparazione preopera-toria comprenderà, il più delle volte, un broncodilatatore, unantinfiammatorio e il trattamento di un’eventuale sovrainfezionebronchiale. In questo contesto, l’introduzione di corticosteroidisarà frequente [12]. A eccezione di controindicazioni particolari,una premedicazione con un ansiolitico e un aerosol broncodi-latatore è utile nei bambini affetti da IRB.

TonsillectomiaAeratori transtimpaniciOrecchio medioLaringe

AdenoidectomiaChirurgia endonasaleColloAltro

25 %

10 %

17 %

6 % 4 % 3 %18 %

17 %

Figura 1. Distribuzione dell’attività di anestesia in ORL in Francia [1].

Chirurgia ORL in un bambino costipato

ChirurgiaSì

Si

Si

Rinviato

Rinviato

Urgenza ?

No

No

No

Età < 1 annoFebbre > 38,5 °C

Comorbilità non stabilizzataInfezione delle vie aeree inferiori

Rinorrea purulentaAlterazione dello stato generale

RecidivaRipercussione clinica dell’ipertrofia linfoide

(p. es., SAOS grave)

Chirurgia

Figura 2. Algoritmo decisionale. Chirurgia ORL nel bambino costipato.È possibile una modulazione secondo la natura del gesto, il terreno eil contesto (p. es., bambino già rinviato più volte) (secondo [99]). SAOS:sindrome di apnea ostruttiva del sonno.

L’obiettivo della gestione perianestetica di un bambino affettoda IRB è di ridurre i fattori di aggressione delle vie aeree. Èindispensabile evitare di stimolare un tale bambino quando laprofondità dell’anestesia è insufficiente, in quanto questa è, pro-babilmente, la prima causa di laringospasmo [3]. Peraltro, gli agentianestetici recenti (sevoflurano e propofol) causano meno com-plicanze respiratorie rispetto agli agenti più antichi (alotano etiopentale) [13]. Al contrario, la superiorità della via endovenosa(e.v.) rispetto alla via inalatoria non è mai stata dimostrata. Sulpiano della gestione delle vie aeree, la maschera facciale è ildispositivo che induce meno stimolazioni, ma il suo utilizzoè limitato alle procedure brevi che non richiedono una prote-zione delle vie aeree. La maschera laringea offre un’alternativainteressante, in quanto determinerebbe meno complicanze respi-ratorie operatorie rispetto all’intubazione tracheale (19% contro35% nei bambini intubati), senza, tuttavia, farle sparire total-mente [14]. D’altra parte, anche in assenza di IVAS, la chirurgiaORL aumenta il rischio di complicanze respiratorie perioperato-rie di un fattore 1,5 [15]. Inoltre, esiste un aumento del rischioquando l’anestesia in ORL è erogata da un anestesista pocoesperto [9, 15]. Al contrario, il rischio diminuisce quando l’età delbambino aumenta (riduzione dell’8% per ogni anno di età). Anchealcuni elementi della gestione anestesiologica sono suscettibilidi ridurre il rischio di complicanze respiratorie e comprendonol’induzione per via endovenosa, l’intubazione tracheale con cura-rici, il mantenimento tramite inalazione, la gestione da parte diun anestesista pediatrico esperto e l’utilizzo della maschera fac-ciale rispetto all’intubazione tracheale [9]. Infine, la persistenza delrischio respiratorio nel periodo postoperatorio immediato (13% dicomplicanze respiratorie al risveglio) giustifica una sorveglianzapostoperatoria (SSPO), la cui durata va adeguata allo stato clinicodel bambino.

Sindrome di apnea del sonnoSi tratta di un’ostruzione parziale o completa delle vie aeree

superiori (VAS) durante il sonno, responsabile di ipossiemia,di ipercapnia e di un’alterazione del sonno. I fattori respon-sabili della sindrome di apnea ostruttiva del sonno (SAOS)

2 EMC - Anestesia-Rianimazione

Anestesia del bambino in ORL � I – 36-618-A-50

possono essere anatomici, neuromuscolari o, ancora, chimici(p. es., reflusso gastroesofageo) (Tabella 1). Fra gli altri fattoripredisponenti sono segnalati anche l’asma, l’infezione frequentedelle VAS, i precedenti di prematurità e la razza nera [10, 16, 17].La prevalenza della sindrome nel bambino varia dall’1,2% al5,7% [18, 19] e potrebbe raggiungere l’8,4% in caso di precedentifamiliari [20, 21]. Lo screening della SAOS si basa su un insiemedi sintomi (Tabella 2). La conferma della diagnosi di SAOS e la

Tabella 1.Principali fattori coinvolti nella fisiopatologia della sindrome di apnea delsonno (secondo [17]).

Ostruzione delleVAS

Patologie favorenti Anomalie del tonodella faringe

Ipertrofia delletonsille e dellevegetazioniRinite allergicaIpertrofia deiturbinatiDeviazione settaleDismorfismocraniofacciale

AcondroplasiaSindrome di ApertSindrome diWiedmann-BeckwithSchisi palatina riparataSindrome di CrouzonTrisomia 21MucopolisaccaridosiOsteopetrosiPapillomatosiorofaringeaSindrome di PierreRobinSindrome di PfeifferSindrome di Prader WilliSindrome di TreacherCollinsInsufficienza motoriacerebraleObesità

MiasteniaDistrofia muscolareMiopatia

VAS: vie aeree superiori.

Tabella 2.Sintomi che possono essere osservati in caso di sindrome di apnea ostrut-tiva del sonno [17].

Sintomatologia notturna Sintomi diurni

Il suo bambino ha delledifficoltà respiratorie durante ilsonno?Russa?Ha un sonno agitato?Si sveglia durante la notte?Ha una respirazione difficile?Ha osservato delle apnee?Dorme in posizione inconsueta(p. es., testa in estensione)?Suda dormendo?Respira attraverso la bocca?È spaventato dalla respirazionedel suo bambino durante lanotte?

Ha dei disturbi delcomportamento o diconcentrazione?Ha una crescita normale?Esistono dei precedenti familiaridi SAOS, di morte improvvisadel lattante o di altri eventi arischio vitale?

SAOS: sindrome di apnea ostruttiva del sonno.

valutazione della sua gravità si basano sulla polisonnografia. LaSAOS è detta leggera se l’indice di apnee/ipopnee (IAI) (in numeroper ora) è inferiore a 15, lieve se esso è compreso tra 15 e 30 egrave se esso è superiore a 30. Tuttavia, l’accesso a questo esameè limitato a causa di un numero ridotto di laboratori di esplo-razione del sonno e meno del 5% dei bambini ne beneficia [22].L’ossimetria pulsata notturna è proposta quando una polison-nografia non è disponibile, ma la sua negatività non esclude ladiagnosi [23]. Il punteggio ossimetrico di McGill (MOS) permette didefinire quattro classi di gravità crescente (Tabella 3). La classe 4 èquella a più alto rischio di complicanze respiratorie postoperato-rie [24]. In caso di SAOS grave, con ipossiemia cronica (con o senzaipercapnia), le ripercussioni cardiopolmonari possono portare aun’ipertensione arteriosa polmonare (ITAP) e a una disfunzioneventricolare destra. L’ITAP è riscontrata nel 3% dei bambini affettida ipertrofia tonsillare e nel 20% dei bambini di meno di 7 anniportatori di una SAOS [25]. In caso di SAOS grave, deve, quindi,essere prescritta un’ecografia cardiaca.

In assenza di criteri di gravità, la SAOS non modifica, di solito, lagestione anestesiologica [5]. In caso contrario, occorre ottimizzarelo stato fisico preoperatorio del paziente e anticipare le compli-canze, in particolare intraoperatorie (difficoltà di ventilazione inmaschera e intubazione difficile, in particolare). La gestione pre-operatoria può comprendere un trattamento ortodontico, unaperdita di peso in caso di obesità (rara nel bambino), una pre-scrizione di antistaminici non sedativi (loratidina, Claritin®: 5 mg[ossia 1 cucchiaio di sciroppo] una volta al giorno per un bambinodi meno di 30 kg) o di corticosteroidi in spray nasale (flutica-sone, Flixotide® 50-100 �g due volte al giorno) [10]. L’instaurazionedi una ventilazione non invasiva è indicata in caso di ripercus-sione cardiovascolare o di previsione di una SAOS persistente nelpostoperatorio [5]. A eccezione della SAOS grave, è possibile unapremedicazione ansiolitica [26].

La fase postoperatoria è un periodo a rischio di complicanze, peril quale sono stati identificati dei fattori di rischio (Tabella 4) [27].Le complicanze respiratorie compaiono soprattutto durante leprime 24 ore e richiedono una sorveglianza postoperatoria rav-vicinata (in SSPO o in un’unità di sorveglianza continua), il checontroindica le procedure ambulatoriali. Una SAOS persiste nel20% dei casi nel periodo postoperatorio immediato e può durareancora per alcuni giorni. L’analgesia postoperatoria deve esseremultimodale e privilegiare gli analgesici non morfinici. In caso diprescrizione di morfinici, la somministrazione deve essere frazio-nata.

Gestione delle vie aeree e intubazionedifficile

La gestione delle vie aeree in ORL pediatrica associa le proble-matiche dell’anestesia in ORL e dell’anestesia pediatrica. In ORL,la localizzazione del sito operatorio fa sì che l’anestesista nondisponga di un libero accesso alla testa del paziente. D’altra parte,la localizzazione intraorale del sito operatorio di alcuni interventichirurgici pone il problema del rischio di inalazione di sangue.Questi due elementi fanno discutere varie opzioni.

Il mantenimento del paziente con maschera facciale si con-cepisce solo per gli interventi brevi, che non richiedono delmateriale ingombrante né un campo operatorio rigorosamente

Tabella 3.Punteggio ossimetrico di McGill (MOS) in relazione con la gravità della sindrome di apnea del sonno e con la probabilità di interventi terapeutici maggioripostoperatori [24].

Punteggio MOS Gravità dellaSAOS

Indice apnea/ipopnea(n/h)

Numero di episodi di desaturazione notturni Intervento terapeuticoimportante (%)

SpO2

< 90%SpO2

< 85%SpO2

< 80%

1234

NormaleSAOS leggeraSAOS moderataSAOS grave

4,112,613,339,9

< 3≥ 3≥ 3≥ 3

0≤ 3> 3> 3

00≤ 3> 3

35920

SAOS: sindrome di apnea ostruttiva del sonno; SpO2: ossimetria pulsata.

EMC - Anestesia-Rianimazione 3


Tabella 4.Fattori di rischio di complicanze respiratorie postoperatorie nei pazientiaffetti da sindrome di apnea ostruttiva del sonno [27].

Età < 2 anni e/o peso < 15 kg

Ritardo di crescita (peso < 5 o percentile per l’età)

Obesità (BMI > 2,5 DS o > 99 o percentile per l’età e il sesso)

Insufficienza motoria cerebrale grave

Ipotonia o malattia neuromuscolare (moderata o grave)

Dismorfismo craniofacciale significativo

Mucopolisaccaridosi

Sindromi associate a un’intubazione difficile

Comorbilità significative (p. es., cardiopatia congenita, ASA ≥ 3)

SAOS grave

ASA: punteggio dell’American Society of Anesthesiologists; DS: deviazione stan-dard; BMI: indice di massa corporea; SAOS: sindrome di apnea ostruttiva delsonno.

sterile. L’intervento idoneo per questo tipo di gestione è, peresempio, il posizionamento di aeratori transtimpanici (ATT). Dalmomento che la maschera facciale non presenta alcuna prote-zione meccanica delle vie aeree contro l’ostruzione, può essereconsigliabile il mantenimento del paziente in ventilazione spon-tanea (VS), il che presuppone di somministrare i morfinici concautela. Così, il mantenimento del bambino in maschera fac-ciale, se è possibile e permette un guadagno di tempo per alcuniinterventi, richiede una buona cooperazione con il chirurgo, cosìcome una certa abitudine. Il posizionamento di una via venosaperiferica (VVP) è, in queste condizioni, ovviamente indispen-sabile per poter somministrare dei farmaci in urgenza. È ancheindispensabile disporre di un set di intubazione pronto e ade-guato al paziente, così come di un’aspirazione tracheale. Il ricorsoalla maschera laringea pone quasi gli stessi problemi del mante-nimento con maschera facciale. Benché permetta all’anestesistadi avere le mani libere durante l’intervento, essa richiede unamaggiore profondità dell’anestesia e, soprattutto, espone a delledifficoltà di ventilazione in caso di spostamento intraoperato-rio. Nonostante tutto, uno studio comparativo ha riscontratouna qualità dell’esposizione chirurgica paragonabile a quella otte-nuta in un paziente intubato, senza alcun aumento del rischio diinalazione. Questi elementi fanno sì che essa possa trovare unposto nella tonsillectomia, in un contesto di equipe esperte [28, 29].L’intubazione tracheale è raccomandata per la maggior parte degliinterventi in ORL pediatrica. Essa permette di affrancarsi dai pro-blemi legati all’ostruzione alta della filiera aerea e di erogarel’ossigeno al paziente anche in caso di laringospasmo. La posi-zione della sonda deve essere controllata dopo il suo inserimentoe dopo l’installazione, in particolare se è stato posizionato unpoggiatesta, a causa della brevità della trachea nel bambino edel rischio di intubazione selettiva. La sua fissazione deve essererigorosa per evitare l’estubazione accidentale intraoperatoria sottoi teli. L’intubazione deve avvenire per mezzo di una sonda apalloncino per ridurre i rischi di inalazione [30]. La pressione digonfiaggio del palloncino deve essere controllata e mantenuta allivello minimo che permette di ventilare senza perdite, partico-larmente se si utilizza il protossido di azoto [30]. La scelta tra unasonda standard e una sonda armata è da discutere, sapendo chela prima è suscettibile di torcersi e che il morso sulla seconda èun’insidia classica che obbliga alla reintubazione in urgenza. Nelbambino, l’intubazione difficile non prevista è eccezionale. In let-teratura, la sua incidenza è poco documentata e varia dall’1% al7%, secondo le coorti [31, 32]. Per essenza, l’ORL espone a un rischioaumentato di difficoltà di intubazione che si aggiungono ai fattoriabituali. L’intubazione può anche essere resa difficile da:• terreno sottostante: SAOS e ostruzione delle VAS all’induzione,

infezione delle VAS e IRB, dismorfismo facciale di diverse sin-dromi (Pierre Robin, Crouzon, Apert, ecc.);

• patologia: ipertrofia tonsillare, stenosi sottoglottica, tracheo-malacia, corpo estraneo (CE) inalato e così via;

• fattori predittivi abituali di intubazione difficile in pedia-tria: dismorfismo facciale, distanza tiromentoniera inferiore a15 mm nel neonato e a 25 mm nel lattante e inferiore a 35 mm

nel bambino di meno di 10 anni, apertura orale inferiore a tredita trasverse del bambino e russamento notturno con o senzaSAOS [33].Ogni dipartimento di anestesia deve disporre di un algoritmo

decisionale, che guiderà le equipe nella gestione di un’intubazionedifficile. Un simile algoritmo decisionale è proposto nell’articolo«Anestesia del lattante e del bambino» dell’EMC [34]. Nellesituazioni estreme (cannot ventilate, cannot intubate), benché lavicinanza dei chirurghi ORL aggiunga una sicurezza non tra-scurabile, poiché assicura la possibilità di intubazione sottofibroscopia e di una tracheotomia in urgenza, gli anestesistidevono padroneggiare delle tecniche di salvataggio semplici(Fastrach®, intubazione sotto fibroscopia, videolaringoscopi) opiù complesse (tracheotomia endoscopica o puntura cricotiroi-dea) [35]. Nel bambino di meno di 30 kg, non esiste un Fastrach® didimensione appropriata e occorre, allora, utilizzare una mascheralaringea. In caso di fallimento, occorre assicurare l’ossigenazione;può essere necessario ricorrere all’ossigenazione transtracheale,anche se questa è difficile da realizzare e, perfino, pericolosa perla laringe dei piccoli lattanti [36].

Il ricorso alla curarizzazione per facilitare le condizioni di espo-sizione resta discusso in pediatria, tanto più che la curarizzazione èraramente necessaria in ORL (chirurgia endoscopica della laringe,microchirurgia dell’orecchio interno) e può anche essere con-troindicata (monitoraggio intraoperatorio del nervo faciale, peresempio). Essa non si discute in caso di stomaco pieno, ma deveessere valutata caso per caso nelle altre indicazioni.

Bilancio di emostasi preoperatorioNel preoperatorio di una chirurgia ORL, la necessità di

un’esplorazione sistematica dell’emostasi è stata a lungo discussa.Tuttavia, le recenti raccomandazioni formalizzate di esperti preci-sano che: «Si raccomanda di non prescrivere in modo sistematicoun bilancio di emostasi nei pazienti in cui anamnesi ed esame cli-nico non facciano sospettare un disturbo dell’emostasi, quale chesia il grado ASA, quale che sia il tipo di intervento e quale che sial’età di questi pazienti, a eccezione dei bambini che non hannoacquisito la deambulazione (GRADO 1 –)» [37]. Ciò implica chel’interrogatorio dei genitori sia profondo e accurato, alla ricercadi precedenti personali e familiari di anomalie cliniche e labora-toristiche dell’emostasi. Quando il bambino non ha acquisito l’etàdella deambulazione o l’anamnesi e/o l’esame obiettivo lascianodei dubbi, occorre realizzare di preferenza TCA (tempo di cefalinaattivato), EMS (emocromo con formula) e piastrine. Se è necessa-rio, l’esplorazione della funzione piastrinica si eseguirà mediantel’analisi dei PFA-100 (platelet function analyzer); il tempo di sangui-namento (TS) non ha più un ruolo. Quando il bilancio di emostasirisulta anormale, deve essere controllato; se esso rimane anormaledopo il controllo, è indispensabile il parere di uno specialista inemostasi.

Modalità di ospedalizzazioneLa gestione ambulatoriale è da privilegiare. Conformemente

alle raccomandazioni della Società francese di anestesia e riani-mazione (SFAR), il ricovero in day hospital è possibile oltre l’etàdi 3 mesi per i bambini nati a termine e dopo 60 settimane di etàpostconcezionale per i bambini nati prematuri.

L’analgesia deve essere multimodale; iniziata in sala operatoria,essa sarà continuata al ritorno a domicilio [38]. Nessun analgesicocontroindica la dimissione del paziente il giorno stesso; tuttavia,si devono privilegiare gli analgesici di livello I, come il paraceta-molo e gli antinfiammatori non steroidei (FANS), che si possonoassociare al paracetamolo [39]. Fra i FANS, si possono sceglierel’ibuprofene per via orale (10 mg kg-1 per 8 ore o 7,5 mg kg-1 per6 ore) o il ketoprofene per via endovenosa (1 mg kg-1 ogni 6-8 ore;autorizzazione di immissione in commercio [AIC] dai 15 anni, mautilizzo possibile a partire da un anno conformemente alle racco-mandazioni dell’Afssaps [39]); viceversa, l’acido niflumico per viarettale non è consigliato a causa di una biodisponibilità moltobassa; gli è preferito il diclofenac rettale, in virtù di un profilofarmacocinetico più favorevole [39]. In caso di dolore persistente,



la codeina in sciroppo (0,5-1 mg kg-1 ogni 4-6 ore, senza superare i6 mg kg-1, a partire da un anno) o, anche, la nalbufina per via endo-venosa (e.v.) (0,2 mg kg-1 ogni 4 ore in bolo e.v. lento o 1,2 mg kg-1

per 24 ore in bolo e.v. continuo) possono essere aggiunte primadi ricorrere a un frazionamento in morfina (dose di carico di0,1 mg kg-1, quindi boli di 0,025 mg kg-1 ogni 5 minuti, secondoil punteggio di dolore e i segni di sovradosaggio; oltre i 20 kg dosedi carico di 2 mg e boli di 0,5 mg, se necessario). Sarà necessario,allora, attendere almeno un’ora prima del ritorno del paziente aldomicilio.

Le condizioni di dimissione sono state recentemente ridefiniteda nuove Raccomandazioni formalizzate di esperti: non è più utileattendere che il bambino abbia ripreso un’alimentazione né cheabbia urinato [40, 41]. Viceversa, per autorizzare la dimissione, è sem-pre necessario che siano rispettate le seguenti condizioni: stabilitàdei parametri emodinamici, mancanza di ipertermia, di emorra-gie, di nausea o di vomito e analgesia orale efficace. Per il tragittodi ritorno al domicilio, è raccomandata la presenza di un secondoaccompagnatore, se il bambino ha meno di 10 anni [42, 43].

Nausee e vomiti postoperatoriNausee e vomiti postoperatori (NVPO) sono una complicanza

postoperatoria considerata banale dopo la chirurgia ORL, mafonte di disagi importanti per i pazienti. La loro morbilità èdebole, ma essi rappresentano un aumento importante dellespese, essendo la prima causa di ospedalizzazione imprevista,dopo una chirurgia prevista in day hospital. L’incidenza dellanausea è sottostimata nel bambino quando non si accompagnaa vomito, in quanto essa è espressa difficilmente. Complessi-vamente, si ritiene che le NVPO interessino circa il 30% deipazienti [44] e che rappresentino il 77% degli eventi postopera-tori [45].

I fattori di rischio di NVPO sono i precedenti personali divomito postoperatorio o di cinetosi, la reiniezione di morfinici,l’età superiore ai 3 anni, con un rischio massimo tra i 6 e i 13 anni,una durata dell’anestesia superiore ai 45 minuti e alcune chirur-gie (strabismo, timpanoplastica, tonsillectomia) [46]. Così, l’ORLpediatrica espone particolarmente i bambini alle NVPO.

La prevenzione delle NVPO comincia con l’identificazione deisoggetti a rischio, che si basa su un punteggio il cui scopoè di standardizzare l’approccio preventivo. I punteggi utiliz-zati nell’adulto non sono applicabili al bambino [47], ma sonoproposti altri punteggi più adatti (POVOC [48] e VPOP [46]). Laprevenzione richiede, quindi, l’adattamento del protocollo dianestesia, privilegiando l’anestesia locoregionale e quella endo-venosa ed evitando protossido di azoto, alogenati e morfinici.Infine, per i pazienti considerati ad alto rischio, la strategia diprevenzione implica una somministrazione profilattica di anti-emetici intraoperatoriamente. Gli antiemetici più utilizzati nelbambino sono il desametasone, alla posologia di 150 �g kg-1 [49, 50]

e i setroni, in particolare l’ondansetron, alla posologia di 100-150 �g kg-1 [51]. Il droperidolo è il solo butirrofenone utilizzato(20-50 �g kg-1). La sua efficacia è dimostrata, ma esistono alcunieffetti secondari dose-dipendenti, in particolare delle discinesieextrapiramidali [52]. L’associazione di due molecole ha un’efficaciasuperiore a una monoprofilassi [53, 54]. Infine, un solo studio havalutato l’associazione di tre antiemetici (ondansetron, desameta-sone e metoclopramide) nel bambino. Tuttavia, delle importantidistorsioni metodologiche non permettono di giungere a una con-clusione [55].

Il trattamento curativo delle NVPO, comparse in assenza o mal-grado la profilassi antiemetica, fa ricorso all’ondansetron o aldroperidolo alle stesse dosi usate in profilassi, a condizione dirispettare un intervallo di sei ore tra le assunzioni.

� AnestesiaTonsillectomia

Circa 38 000 tonsillectomie e/o adenoidectomie sono state rea-lizzate in Francia nel 2011, secondo i dati del programma di

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)

SpO2 < 85 % SpO2 > 85 %

Figura 3. Impatto della gravità della sindrome di apnea ostruttiva(valutato sull’importanza della desaturazione notturna) sul consumo dimorfinici nel postoperatorio [59]. SpO2: ossimetria pulsata.

medicalizzazione dei sistemi di informazione (PMSI), per il 72%delle quali la diagnosi principale codificata era quello di ipertro-fia tonsillare (associata o meno a un’ipertrofia delle adenoidi).L’età media dei pazienti era di 5,9 ± 3,6 anni. Il numero mediodi interventi realizzati era di 1,3, mostrando che la tonsillectomiaè regolarmente associata a un altro atto. Anche se a volte bana-lizzata, la tonsillectomia rimane associata a una morbimortalitànon trascurabile, che include, in particolare, delle complicanzerespiratorie ed emorragiche o, ancora, delle NVPO. Nel bambino,le indicazioni principali sono la SAOS e le infezioni tonsillari reci-divanti [56]. La SFAR, l’Associazione degli anestesisti-rianimatoripediatrici di espressione francese (ADARPEF) e il Club di anestesia-rianimazione in ORL (CARORL) si sono associati, nel quadro diuna conferenza di esperti intitolata «Anestesia per tonsillectomianel bambino», per formulare delle raccomandazioni concernentila tonsillectomia. L’essenziale delle informazioni qui di seguitoproviene da questa conferenza di esperti [5].

L’induzione può avvenire per via inalatoria o endovenosa, infunzione del grado di ostruzione delle VAS causata dall’ipertrofiatonsillare. In caso di tonsille ostruttive, l’induzione endovenosasembra preferibile e più efficace, in quanto non dipendentedalle condizioni ventilatorie all’addormentamento [5, 57]. La lottacontro l’ostruzione delle VAS all’induzione si basa sul ricorso auna pressione espiratoria positiva (PEP), sulla sublussazione dellamandibola, sull’elevazione del mento e sull’inserimento di unacannula orofaringea [58]. Il gesto è doloroso e giustifica l’utilizzo diun morfinico (p. es., sufentanil 0,3 �g kg-1) all’induzione e l’iniziodi un’analgesia multimodale già dalla fase intraoperatoria, evi-tando la prescrizione di FANS (a causa di un rischio emorragicosupposto aumentato).

I pazienti affetti da SAOS hanno delle esigenze ridotte e unasensibilità elevata ai morfinici [59]: occorre ridurre le dosi e tito-lare l’effetto degli oppioidi fin dalla fase intraoperatoria (Fig. 3).Uno studio ha mostrato una franca riduzione delle compli-canze respiratorie nel periodo postoperatorio della tonsillectomia,in bambini classificati MOS4, con la riduzione della dose eil frazionamento dei morfinici intra- e postoperatori, associatia una somministrazione di desametasone per via endovenosaall’induzione e di atropina [60]. L’intubazione tracheale è la meto-dica che permette un controllo ottimale delle vie aeree [5, 61]. Unasonda a palloncino (classica o presagomata) è fissata in posi-zione mediana. Il suo buon posizionamento deve assolutamenteessere controllato dopo aver posto il paziente in posizione diRose e dopo aver introdotto il divaricatore di Boyle-Davis. Nonvi è alcun interesse di un’intubazione nasotracheale [62]. Alcuneequipe impiegano una maschera laringea, ma questa limita ilcampo d’azione del chirurgo, espone al rischio di inalazione disangue ed è suscettibile di spostarsi intraoperatoriamente nel 4-11% dei casi, a seconda delle casistiche [61]. Non è consigliata



dalle Raccomandazioni per la pratica clinica sulla tonsillecto-mia del bambino [63]. La profilassi antibiotica sistematica nonha dimostrato alcun interesse; essa si discute caso per caso [64].Dal momento che la tonsillectomia è una chirurgia particolar-mente emetizzante, essa richiede una profilassi intraoperatoriadelle NVPO con desametasone associato all’ondansetron, cosìcome degli apporti idroelettrolitici adeguati (soluzione fisiologicaisotonica in sale debolmente glucosata), infusi secondo la regoladel «4-2-1». Nonostante un’emostasi chirurgica accurata, possonopersistere dei sanguinamenti orofaringei. L’estubazione si eseguiràal risveglio completo del bambino, dopo l’aspirazione delicatadelle secrezioni e dei sanguinamenti orofaringei. Una volta estu-bato, il bambino è messo in posizione laterale di sicurezza econdotto in SSPO.

La sorveglianza postoperatoria in SSPO è obbligatoria. Essa per-mette di assicurarsi, prima del passaggio nell’unità di ricovero,dell’efficacia dell’analgesia e dell’assenza di sanguinamenti. Ildolore postoperatorio può essere intenso. Esso è massimo finoalla terza giornata e persiste per una settimana circa [5, 65]. Nelperiodo postoperatorio immediato, il paracetamolo e un frazio-namento morfinico rappresentano i trattamenti di riferimento.Si passa, quindi, all’associazione di un analgesico di livello II(codeina, tramadolo) e di paracetamolo. L’idratazione endovenosache copre i fabbisogni di base del bambino è proseguita fino allaripresa della possibilita di assumere bevande, quindi l’infusioneè rimossa. Non esiste alcun consenso a proposito del tempo diripresa dell’alimentazione: in assenza di sanguinamenti, è global-mente rispettato un periodo di due ore per i liquidi e di sei oreper i solidi. Non è consigliata alcuna dieta alimentare particolare.La verifica dell’assenza dei sanguinamenti da parte del chirurgoè realizzata prima dell’uscita dalla SSPO e prima della dimissionedefinitiva.

Le complicanze postoperatorie sono eccezionali oltre l’ottavaora postoperatoria [66]. La percentuale di sanguinamenti è di circalo 0,1% prima dell’ottava ora e dell’1,4% circa nelle prime 24 ore.Non è, quindi, necessario, tranne in caso di terreni particolari(SAOS grave, per esempio), proseguire un’ospedalizzazione oltrel’ottava ora [67]. Il ricovero in day hospital, che è sempre più spessola regola, deve essere convertito in ricovero convenzionale allaminima complicanza [63].

AdenoidectomiaSi tratta di un gesto comune in chirurgia pediatrica, poiché

un’anestesia su quattro, in ORL, è realizzata per adenoidecto-mia, con o senza miringotomia [1, 2]. Poiché la sua principaleindicazione è l’ingombro permanente delle VAS, la difficoltà digestione di questi pazienti è dovuta al fatto che essi sarannoquasi sempre costipati. Le complicanze postoperatorie sono, tut-tavia, rare. L’emorragia è eccezionale, ma può essere dovuta aun’ipervascolarizzazione dei tessuti in risposta all’infiammazionecronica o a un disturbo dell’emostasi non diagnosticato [68]. Sulpiano pratico, il gesto è realizzato sotto anestesia generale clas-sica. La rapidità del gesto permette l’utilizzo di un morfinico adazione breve (alfentanil) e il mantenimento con un gas alogenato.La messa in sicurezza delle VAS dovrebbe ormai avvenire mediantel’intubazione tracheale [69, 70]. Gli anglosassoni hanno risolto ilproblema usando un’intubazione sistematica da una cinquantinad’anni. L’utilizzo della maschera laringea è possibile, ma rispondemeno bene alle necessità dell’anestesia in ORL pediatrica: campooperatorio ridotto da condividere con il divaricatore di Boyle-Davis, necessità di mobilizzare la testa del paziente in caso dimiringotomia associata, tenuta stagna ridotta nei confronti deisanguinamenti orofaringei e così via. In effetti, in tutti gli studiche utilizzano la maschera laringea in ORL, si osserva una mag-giore incidenza di complicanze respiratorie e/o ventilatorie, chesono spesso associate al posizionamento del divaricatore di Boyle-Davis, obbligando alla conversione verso la sonda di intubazionetracheale in una percentuale di casi che arriva fino al 15% [71–74].Tutto ciò spiega probabilmente perché un’indagine di praticaha mostrato che in Francia, nel 2010, solo il 7% degli anestesi-sti utilizzava una maschera laringea per questo intervento [75]. Ilmantenimento con maschera facciale, anche se ancora realizzato,

non dovrebbe più avere un posto al giorno d’oggi [75]. Peraltro, leindicazioni di adenoidectomia evolvono verso una gestione piùtardiva, verso l’età di 6-7 anni, quando l’ostruzione rinofaringea èimportante e l’intubazione diviene, allora, irrinunciabile [69].

Il posizionamento di una VVP è indispensabile. Tuttavia,l’indagine di pratica realizzata nel 2010 in Francia ha rivelato chequesto era realizzato solamente per il 68% dei pazienti sottopo-sti a un intervento di adenoidectomia [75]. Questo soggetto dellaVVP è già stato l’occasione di uno scambio di missive negli Annalifrancesi di anestesia e rianimazione (AFAR) [76–79]. Alcuni espertiritengono che non sia giustificato posizionare una VVP nel bam-bino al momento di un’anestesia con inalazione pura per degliinterventi la cui durata è più breve del periodo di posizionamentodella VVP [78, 79]. Altri ritengono, al contrario, che essa sia indispen-sabile, in quanto la sua assenza può ritardare la somministrazionedei farmaci in urgenza, come in caso di arresto cardiaco [77]. Nellapratica pediatrica quotidiana, in caso di induzione inalatoria, laVVP è posizionata il più delle volte in un bambino anestetizzato.

La gestione postoperatoria non presenta particolarità. Il dolorepostoperatorio è lieve (meno intenso che dopo la tonsillectomia)e il passaggio all’analgesia orale deve essere tanto più precocein quanto i bambini sono in grande maggioranza idonei per untrattamento in day hospital [80].

MiringotomiaLa miringotomia corrisponde all’incisione chirurgica del tim-

pano. Essa ha lo scopo di ridurre la pressione nell’orecchiomedio, secondaria, il più delle volte, all’accumulo di un liquidoinfiammatorio (otite sierosa). Si accompagna frequentementeall’introduzione di ATT (o yoyo), che si solidarizzeranno al tim-pano dopo la cicatrizzazione. Essi mantengono aperta l’incisionee permettono, così, la fuoriuscita delle secrezioni dall’orecchiomedio. Dal momento che l’otite sieromucosa è, il più delle volte,dovuta a un’infezione cronica delle VAS, la miringotomia è moltospesso associata a un’adenoidectomia. Quando essa è isolata, laprocedura per miringotomia e posizionamento di ATT dura menodi 15 minuti ed è poco gravata da complicanze intraoperatorie [81].Essa è realizzata sotto anestesia generale. Anche se è controversoanche in questo caso, il posizionamento di una VVP ci sembrairrinunciabile [82, 83]. Il bambino è anestetizzato per via inalato-ria e, poi, è mantenuto in VS in maschera. Non sembra esservialcun interesse nel mantenimento con propofol in termini diriduzione delle NVPO [84]. Il mantenimento con alogenato, inuna miscela ossigeno-protossido di azoto 50/50, facilita il gestoper la prominenza del timpano, ma il suo utilizzo deve essereoggetto di un accordo con l’operatore. L’incisione è poco dolo-rosa, ma l’iniezione preventiva di un morfinico di breve duratad’azione permette di assicurarsi dell’immobilità del paziente emigliora la qualità del risveglio del bambino [85, 86]. Non vi è alcunaindicazione a una profilassi antibiotica sistematica. L’analgesiapostoperatoria è assicurata con paracetamolo e FANS [87]. Il rico-vero in day hospital è la regola [2].

Chirurgia dell’orecchio medioEssa ricopre diversi interventi (timpanoplastica, neurinoma,

colesteatoma, mastoidectomia), ma saranno dettagliati soloalcuni punti comuni essenziali concernenti la conduzionedell’anestesia. L’accesso chirurgico avviene o attraverso il con-dotto uditivo esterno o mediante un’incisione retroauricolare perreclinare il padiglione dell’orecchio. Questo accesso espone alrischio di lesione del nervo faciale. L’utilizzo di uno stimolatorenervoso per localizzarne il tragitto è, allora, utile, ma vieta lacurarizzazione intraoperatoria. Malgrado ciò, dal momento chel’immobilità del paziente è fondamentale, tanto più che si tratta dimicrochirurgia, deve essere ricercata un’analgesia profonda. Essapresenta l’ulteriore vantaggio di ridurre i sanguinamenti che rap-presentano un disturbo considerevole inondando rapidamente ilcampo operatorio già ridotto. L’ipotensione controllata mediantela somministrazione di vasodilatatori o betabloccanti è semprepiù abbandonata; essa tende a lasciare il posto alle tecniche cheassociano un ipnotico (endovenoso o inalato) al remifentanil [88].



Figura 4. Corpo estraneo intrabronchiale: spilla di sicurezza.

Sono spesso necessari altri piccoli accorgimenti per ridurre questisanguinamenti e migliorare la visualizzazione del campo opera-torio, come il ricorso a una premedicazione con un agonista �2adrenergico (p. es., clonidina), la riduzione della pressione venosaa livello del sito operatorio con una posizione proclive di 15◦

o l’infiltrazione con soluzioni adrenalinate. Il risveglio di que-sti pazienti deve essere tranquillo, per evitare di mobilizzarel’innesto; è, quindi, indispensabile anticipare l’analgesia posto-peratoria iniziando, se necessario, il frazionamento di morfina findal blocco operatorio.

Urgenze ORLEmorragia postadenoidectomia/tonsillectomia

Che essa sia precoce o tardiva, la ripresa chirurgica per emorra-gia postadenoidectomia o tonsillectomia implica la stessa gestioneanestesiologica. L’ipovolemia deve essere valutata e compensataprima dell’induzione anestetica. L’anestesista deve disporre di unacarta di gruppo e di ricerca degli anticorpi irregolari (RAI) aggior-nata per il bambino; deve essere avvertita la banca del sangue. Ilbambino deve essere considerato a stomaco pieno e deve, quindi,beneficiare di un’induzione in sequenza rapida [5].

Corpo estraneo intrabronchialeEsso è la prima causa di morte per incidente domestico nei bam-

bini di meno di 1 anno. La sua estrazione è tanto più urgentequando esso è soffocante o rappresenta in se stesso un pericolo, acausa della sua forma (Fig. 4) o della sua composizione (p. es., pila).Se il bambino mantiene una VS efficace, occorre attendere il pas-saggio al blocco operatorio e non tentare manovre di estrazione,anche in caso di tosse. Al contrario, se il bambino è asfittico, sononecessarie senza indugio delle manovre di estrazione (manovra diHeimlich adattata all’età, laringoscopia da sveglio, tracheotomiadi salvataggio, ecc.).

I genitori devono essere informati dei rischi anestetici diun’induzione in urgenza, tanto più che il rischio di inala-zione gastrica è importante in questo contesto dove le VASnon saranno poste in sicurezza durante la procedura. In effetti,l’utilizzo di un broncoscopio rigido non permette l’intubazionetracheale. Nella misura del possibile e in concertazione conl’ORL, saranno rispettati i tempi di digiuno. Una complicanzameccanica deve essere ricercata alla diagnostica per immagini,se questa è disponibile (pneumotorace, pneumomediastino, ate-lettasia, intrappolamento gassoso, ecc.). Le radiografie standard

consentono spesso di confermare la presenza del CE, ma non tuttisono radiopachi. Questi esami complementari non devono in nes-sun caso ritardare la gestione di un CE mal tollerato. La fibroscopiaprimaria con tubo flessibile permetterà, allora, di localizzarlo. Latomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM)sono riservate attualmente alla ricerca di CE antichi. La valuta-zione della «broncoscopia virtuale» mediante TC è attualmenteoggetto di diversi studi [89, 90], ma sembra poco probabile che essapermetterà di evitare sistematicamente il ricorso alla fibroscopiaper escludere la diagnosi di CE.

Durante tutta la procedura, la priorità rimane l’ossigenazionedel paziente. Se il bambino non sopporta la posizione supina,l’induzione è realizzata in posizione seduta. In ogni momento,la cooperazione tra anestesista e ORL deve permettere di inter-rompere la procedura per riossigenare un bambino che desaturain modo troppo importante. Tutta la difficoltà dell’anestesia èlegata all’assenza di protezione delle VAS durante gran partedella procedura. Durante l’esplorazione con fibroscopio flessibile,l’ossigenazione avverrà attraverso una maschera facciale foratao dopo l’intubazione tracheale, se la sede del CE lo permette.Durante la broncoscopia rigida, l’ossigenazione sarà assicuratadalla ventilazione sul canale laterale o con il posizionamento diuna sonda nasofaringea, se il bambino è in VS. Non esiste alcunostudio che illustri la superiorità di un’anestesia inalatoria o endo-venosa [91]. L’obiettivo è di assicurare un’anestesia molto profonda,per ridurre il rischio di laringospasmo. Il più delle volte, dopol’induzione, una prima laringoscopia consentirà l’anestesia dellaglottide con xilocaina spray (2-3 mg kg-1), per ridurre le reazionialla stimolazione glottica. Quale che sia la modalità ventilatoriascelta, si tratta di una ventilazione «a perdita». Uno dei limitidell’anestesia inalatoria è, allora, la difficoltà nel mantenere unaprofondità di anestesia stabile a causa delle variazioni dei parame-tri ventilatori e della frazione inalata di gas alogenato. Il vantaggiodell’anestesia endovenosa è, allora, un miglior controllo della pro-fondità dell’anestesia. Un’anestesia esclusivamente endovenosacon propofol e remifentanil potrebbe permettere il mantenimentodi una VS [92] ed eviterebbe la contaminazione della sala e delpersonale da parte dei gas anestetici [93]. Nella misura del possi-bile, è preferibile mantenere una VS fino a essersi assicurati che ilbambino sia ventilabile in maschera. Per il proseguimento dellaprocedura, non è stata dimostrata la superiorità di una VS piut-tosto che di una ventilazione controllata o assistita (Fig. 5) [94, 95].Il mantenimento in VS presenta il vantaggio teorico di ridurre lamobilizzazione del CE, soprattutto se questo è friabile [95]. Inol-tre, in queste condizioni, dove né la spirometria né la capnografiasono interpretabili, il principale rischio della ventilazione mecca-nica è il barotrauma (escluso nel periodo postoperatorio da unaradiografia del torace).

Se il CE è stato rimosso con ritardo, un’infiammazione dellamucosa bronchiale può richiedere il ricorso a un’associazione diterapia antibiotica e terapia corticosteroidea. Nel periodo posto-peratorio, sono utili delle misure che permettono di prevenire odi ridurre l’edema glottico secondario alle manovre di estrazione(umidificazione dell’aria inalata, aerosol di Bompard o terapia cor-ticosteroidea orale e reintubazione nelle forme gravi) [96]. L’edemaglottico può comparire nell’ora che segue il gesto, è massima dopo4 h e scompare, generalmente, in 24-48 ore. In caso di estrazionedi un CE asfittico, la sorveglianza in SSPO deve essere prolungataa causa della possibilità di un edema polmonare ex vacuo nelle seiore che seguono il gesto e fino alla 24a ora postoperatoria.

Patologie infettive ORLAscesso retrofaringeo

Classicamente, esso complica una faringite. Clinicamente, ilbambino si presenta con febbre, un’alterazione dello stato gene-rale con disidratazione, torcicollo, disfagia, iperscialorrea e quadrodi ostruzione più o meno importante delle vie aeree. La TCcervicale permette di porre l’indicazione di drenaggio chirur-gico, mostrando una raccolta, inaccessibile alla semplice terapiamedica [97].

La fase preoperatoria comporta:• una valutazione precisa dello stato di idratazione. Questi bam-

bini sono spesso molto febbrili (spesso oltre i 39 ◦C) e disfagici



VS VC o V A

Bradicardia

Ipotensione

Ipercapnia

SpO2 < 90 %

0 5 10 15 20Percentuale

Figura 5. Confronto delle complicanze in occasionedell’estrazione di corpi estranei intrabronchiali secondo lamodalità ventilatoria: ventilazione spontanea (VS) o ventila-zione controllata (VC) o assistita (VA) [94]. SpO2: ossimetriapulsata.

da diversi giorni (con delle difficoltà o, anche, con l’assenzadi alimentazione) e, quindi, spesso disidratati. È, allora, utileun riempimento vascolare (10 ml kg-1 di cristalloide) primadell’induzione anestetica;

• una valutazione del rischio di intubazione difficile. Essoè legato soprattutto alla modificazione dell’anatomia dellafaringe dovuta all’ascesso, con deviazione della glottide e dellatrachea. Un’analisi minuziosa della diagnostica per immaginipermette di valutare questo rischio. L’esistenza di un torcicolloè priva di significato, in quanto esso si risolve, di solito, sottoanestesia generale.L’induzione anestetica è marcata da un rischio di rottura

dell’ascesso, spontanea o durante l’intubazione. La conseguenza èun’inalazione del contenuto dell’ascesso, con un rischio di pneu-mopatia grave che mette in forse la prognosi vitale [97]. È, quindi, dirigore la massima prudenza all’introduzione della lama del larin-goscopio e, quindi, della sonda di intubazione.

L’antibioticoterapia probabilista, somministrata per via endo-venosa, è iniziata in sala operatoria e sarà proseguita per diversigiorni. Essa deve coprire dei batteri anaerobi (Prevotella, Porphy-romonas, Fusobacterium e Peptostreptococcus spp.) così come gliStreptococcus del gruppo A, lo Staphylococcus aureus e l’Haemophilusinfluenzae. Più di due terzi degli ascessi profondi del collo con-tengono degli organismi produttori di betalattamasi [97]. Unavalutazione del capitale venoso è necessaria e può, talvolta, por-tare al posizionamento di un catetere venoso centrale.

Esiste anche un rischio di distress respiratorio secondariodi origine ostruttiva, che può ritardare l’estubazione o portarealla reintubazione postoperatoria. Questa ostruzione è legataall’edema faringeo postoperatorio, che si può osservare anche sel’ascesso è stato evacuato. Questa difficoltà può essere previstaalla lettura della diagnostica per immagini preoperatoria (lumefaringeo vicino al virtuale) e deve portare a mantenere il bam-bino intubato e ventilato per 24-48 ore. Infine, occorre notareche questi ascessi retrofaringei possono complicarsi con unamediastinite.

Ascessi peritonsillariRari prima dell’età di 10 anni, essi rappresentano il 30% degli

ascessi dei tessuti molli della testa e del collo. Durante la visita ane-stesiologica, un’alterazione dello stato generale (disidratazione) edelle comorbilità associate deve essere ricercata e gestita a montedell’induzione. I fattori di rischio di intubazione difficile speci-fici al contesto clinico devono essere ricercati sistematicamente:all’esame endorale si possono riscontrare un edema e un allarga-mento del pilastro anteriore del velo del palato, così come unadeviazione controlaterale dell’ugola; è spesso associato un tri-sma, dovuto all’infiammazione dei masseteri. L’iperscialorrea èfrequente e segna l’ostruzione dell’incrocio aerodigestivo. Unadispnea è riscontrata sono nei casi eccezionali di flemmonibilaterali. Essa è generalmente associata all’iperscialorrea. Nelpreoperatorio, la diagnostica per immagini non è sistematica.Essa è necessaria se il trisma impedisce l’esame endorale, seil bambino ha meno di 5 anni, se si sospetta un’estensionelocale o se il miglioramento clinico non è ottenuto dopo unapuntura.

L’induzione anestetica si esegue idealmente in presenzadell’ORL. Essa va effettuata tenendo conto del rischio di intu-bazione difficile. L’induzione inalatoria o endovenosa devepermettere di mantenere una VS fino a che non sia verificata lapossibilità di ventilazione in maschera. In caso di dispnea o di iper-scialorrea, una fibroscopia con endoscopio flessibile può precisarel’ostacolo. Il trisma può giustificare una curarizzazione, ma nonsarà necessariamente riducibile. Una pneumopatia da inalazionepuò essere secondaria all’intubazione tracheale in caso di fisto-lizzazione della mucosa ascessuale. Abitualmente, l’estubazioneavviene nel periodo postoperatorio immediato. Il trattamentoantibiotico, iniziato per via endovenosa, è continuato per viaorale per 10 giorni (Augmentin® o, se allergie alle penicilline, cefo-taxima o ceftriaxone e metronidazolo). La somministrazione indose singola di corticosteroidi non aumenta i rischi di evoluzionesfavorevole [98]. I FANS sono da vietare, in quanto aumentano ilrischio di evoluzione verso una cellulite. La possibilità di disi-dratazione deve essere tenuta in conto fin quando persiste unadisfagia.

EpiglottiteEssa va assimilata a un flemmone della regione sopraglottica.

È, di solito, secondaria a un’infezione da H. influenzae di tipo B.Il suo esordio è brutale e la sua evoluzione è rapida. Il bam-bino si presenta spontaneamente con la bocca aperta in posizioneseduta. Egli presenta una dispnea inspiratoria con bradipneaall’origine di un’ipossia e di un’ipercapnia. La complicanza piùtemuta è l’arresto cardiorespiratorio brutale. Fino a che le vie aereenon sono poste in sicurezza, è vietato coricare il bambino, ese-guire un esame endorale o stimolarlo. Così, il posizionamentodi un accesso venoso o la realizzazione di prelievi ematici vannoritardati, nella misura del possibile. L’intubazione orotracheale èsistematica per la maggioranza delle equipe. Il materiale di intu-bazione difficile deve essere immediatamente disponibile, cosìcome il materiale di tracheotomia d’urgenza. La sonda trachealedeve essere di un diametro inferiore rispetto a quello determi-nato dall’età o dal peso del bambino. L’intubazione è realizzatada un operatore esperto e in presenza di un aiuto immediata-mente disponibile. L’ORL deve essere presente o immediatamentedisponibile. L’intubazione tracheale avviene in posizione seduta,idealmente sotto fibroscopia, dopo la preossigenazione e, quindi,l’induzione inalatoria con sevoflurano. L’estubazione avverràdopo 12-24 ore di apiressia, a condizione che la regressionedell’infiammazione dell’epiglottide sia confermata con la larin-goscopia o la fibroscopia o dalla comparsa di perdite intorno allasonda di intubazione.

� ConclusioniL’anestesia in ORL pediatrica consiste generalmente nel pren-

dere in carico dei pazienti di età compresa tra 1 e 4 anni, per degliinterventi il più delle volte semplici e brevi. Essa può, tuttavia,rivelarsi, a volte, una vera e propria sfida per il medico, a causa delterreno (comorbilità associate, SAOS grave, IRB, infezione recentedelle vie aeree), della natura della procedura, in particolare in caso



di intervento sulle vie aeree, o dell’interazione dei due, con unvero e proprio effetto sinergico sulla comparsa delle complicanze,in particolare respiratorie. È in questi casi più difficili che la coo-perazione tra anestesista e ORL acquista tutta la sua importanza.

“ Punti importanti

• Un gran numero di bambini operati in ORL presentaun’iperreattività bronchiale e/o una sindrome di apneaostruttiva del sonno (SAOS).• I pazienti affetti da iperreattività bronchiale presentanoun rischio aumentato di complicanze respiratorie (laringo-e broncospasmo, desaturazione, ecc.), che può essereridotto dalla preparazione preoperatoria, includendo, inparticolare, i betamimetici.• I pazienti affetti da SAOS sono a rischio aumentato diintubazione difficile e di complicanze respiratorie e hannodelle esigenze ridotte in morfinici. Una preparazione spe-cifica e un bilancio della ripercussione cardiaca destranel preoperatorio, associati alla prosecuzione della venti-lazione non invasiva e a una sorveglianza in un’unità disorveglianza continua nel periodo postoperatorio, contri-buiscono a rafforzare la sicurezza nelle forme gravi.• Qualunque sia l’intervento ORL e la sua durata, il posi-zionamento di una via venosa è obbligatorio, poichépermette di iniettare i farmaci in urgenza.• Il controllo delle vie aeree è una preoccupazionecostante a causa di un accesso alla testa del paziente spessoridotto e di un intervento che può incentrarsi sulle vieaeree. La cooperazione con l’ORL è, allora, essenziale perassicurare il mantenimento della pervietà delle vie aeree,che si basa sull’intubazione tracheale con una sonda apalloncino.• Il ricovero in day hospital è sempre più frequente per leprocedure ORL comuni, a meno che il terreno (comorbilitàgravi), non lo permetta. È, allora, fondamentale prevenirele nausee e i vomiti postoperatori molto frequenti in questachirurgia e anticipare il passaggio agli analgesici per viaorale.

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G. Orliaguet, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).Département d’anesthésie-réanimation et Samu de Paris, Hôpital Necker–Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex, France.AP–HP, Université Paris Descartes, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Benabbes-Lambert F, Salvi N, Orliaguet G. Anestesia del bambino in ORL. EMC - Anestesia-Rianimazione 2014;19(1):1-11 [Articolo I – 36-618-A-50].

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