Implementazione Pediatria ed ORLlinee guida regionali

faringo-tonsillite ed otite

Referente PediatriaDott. Renzo Pini Referente ORL

dott.ssa Palumbo Rosaria

FARINGINGOTONSILLITIFARINGINGOTONSILLITI

• Linee guida italiane multigruppo : coordinamento di più società scientifiche pediatriche 2013

• Linee guida Società Italiana Pediatria Preventiva e Sociale 2012

Impostazione di un ragionamento

ed uno studio per quesiti…

e raccomandazioni

QUESITO QUESITO E’ POSSIBILE DISTINGUIRE CLINICAMENTE UNA FARINGOTONSILLITE DA

STREPTOCOCCO β-EMOLITICO DI GRUPPO A (SBEA) RISPETTO AFARINGOTONSILLITI DA ALTRA CAUSA ?

RACCOMANDAZIONE RACCOMANDAZIONE Poiché i segni e sintomi di faringotonsillite streptococcica si

sovrappongono in modoestensivo con altre cause infettive, si raccomanda di non

formulare una diagnosi eziologicabasata sui dati clinici

QUESITO :QUESITO :QUALI SONO, QUANDO DEVONO ESSERE APPLICATI E COME DEVONO ESSERE

INTERPRETATI I SISTEMI A PUNTEGGIO BASATI SU DATI CLINICI PER LADIAGNOSI DI FARINGOTONSILLITE ACUTA ?

Segno/sintomo e Punteggio

• Temperatura > 38° C 1• Assenza di tosse 1• Linfoadenopatia satellite 1• Essudato o aumento di volume tonsillare 1• Età 3-14 anni 1

Numero di segni Rischio di infezione e sintomi streptococcica (%) ≥ 4 51-53 3 28-35 2 11-17 1 5-10 0 1-2.5

Score di McIsaac ed infezione streptococcica

RACCOMANDAZIONE RACCOMANDAZIONE Nessuno dei sistemi a

punteggio è sufficiente a identificare con ragionevole

sicurezza leinfezioni da Streptococco β-

emolitico di gruppo A.Un punteggio basso (0 o 1) delsistema a punteggio di

McIsaac può essere considerato valido, in

situazioni di bassaprevalenza di malattia

reumatica, per escludere un’infezione streptococcica e

quindi nonprocedere ad ulteriori indagini

o terapie

IL TEST RAPIDO…e colturaleIl tampone per l’esecuzione del test rapido deve essere effettuato sfregando energicamente

il tampone sull’orofaringe e sulla superficie di entrambe le tonsille, evitando di toccarealtre parti della cavità orale e di contaminarlo di saliva

Per poter eseguire correttamente il test rapido, il bambino deve essere collaborante oimmobilizzato con l’aiuto di una seconda persona (es. genitore). Il faringe deve essere

adeguatamente illuminato con luce elettrica e la lingua deve essere tenuta abbassata con unapposito abbassalingua

Il test rapido deve essere sempre eseguito nei bambini con anamnesi, segni e/o sintomi chesi possono riscontrare, si riscontrano frequentemente o sono tipici di infezione da SBEA

Un test rapido positivo può essere considerato diagnostico per infezione da SBEA inbambini con faringotonsillite acuta, ma non permette di differenziare una faringite acuta da

SBEA da una faringite da altra causa in un portatore di SBEA

A scopo epidemiologico, l’esame colturale, poiché consente l’antibiogramma, può essereeffettuato per monitorizzare la sensibilità di SBEA ai diversi antibiotici e controllare

l’eventuale comparsa di resistenze.

Nel caso di positività di esame colturale per germi diversi da SBEA si ricorda che nonesistono sufficienti prove che giustifichino il trattamento antibiotico di una faringotonsillite

QUESITO N 9.QUESITO N 9.HANNO UNA UTILITA’ GLI ESAMI EMATOLOGICI NELLA

FARINGOTONSILLITE ACUTA?

RACCOMANDAZIONE N 21I titoli anticorpali anti-streptococcici riflettono

una situazione immunologica passata e nonpresente e non sono di nessun valore nella

diagnosi di faringite acuta. PossonoPossono

essere utilizzati per confermare un’ infezione streptococcica pregressa in pazienti in cui si

sospetta una malattia reumatica o una glomerulo nefrite post-streptococcica

QUESITO QUANDO E’ INDICATO L’IMPIEGO DI ANTIBIOTICI, QUALI ED ENTRO

QUANTO TEMPO DEVE ESSERE INTRAPRESA LA TERAPIA DALL’ESORDIO DEI SINTOMI?

Un ritardo nell’inizio della terapia antibiotica fino a 9 giorni dopo l’insorgenza dei sintominon comporta alcun incremento del rischio di complicanze o di fallimento terapeutico o di

ricorrenze

La terapia di scelta per la faringotonsillite streptococcica è rappresentata dalla penicillina V o,in mancanza di questa, dall’amoxicillina somministrata a 50 mg/kg/die in 2-3 dosi giornaliereper via orale per 10 giorni

Se pur non indicate di routine per il costo elevato e l’ampio spettro d’azione, le cefalosporinedi 2° generazione (cefaclor 40-50 mg/kg/die in 2 dosi o cefuroxima axetil 20-30 mg/kg/die in 2dosi; cefprozil 15-30 mg/kg in 2 dosi) per 5 giorni potrebbero essere utilizzate in caso didubbia compliance al trattamento con amoxicillina per 10 giorni

In considerazione dell’elevata prevalenza di resistenza di Streptococcus pyogenes ai macrolidi,l’utilizzo di questa classe di farmaci va limitato ai soggetti con dimostrata allergia IgEmediataai β-lattamici, se possibile dopo aver dimostrato la sensibilità dello streptococco aquesta classe di antibiotici

In caso di sintomatologia persistente, è opportuno eseguire o ripetere se già eseguito il testrapido per la ricerca di SBEA e ricercare eziologie diverse da quelle tradizionali (es.Mycoplasma pneumoniae, virus di Epstein-Barr, adenovirus)

Faringotonsillite in Faringotonsillite in età pediatricaetà pediatrica

Guida rapida 2015Guida rapida 2015

Responsabilità scientificaArea di programma Rischio infettivo Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-RomagnaA cura diGruppo di lavoro Linee guida perla gestione delle infezioni in età pediatrica Progetto ProBA 2014

Prevenzione Prevenzione

raccomandazione forte raccomandazione forte Per proteggere il bambino dal rischio di sviluppare infezioni respiratorie, fra cui anche la faringotonsillite, si raccomanda: • l’allattamento al seno prolungato ed esclusivo per 6 mesi • la non esposizione al fumo di sigaretta • che il bambino si lavi le mani con acqua e sapone dopo l’uso del bagno, prima di mangiare e quando le mani sono evidentemente sporche opinione del panelopinione del panel È utile informare i genitori, anche tramite materiale scritto, delle risorse disponibili nel territorio (Aziende sanitarie, Enti locali, settore del volontariato/ gruppi di auto-mutuo-aiuto) a sostegno dell’allattamento al seno e per la cessazione della dipendenza da tabacco.

È utile diffondere il materiale per il lavaggio delle mani.

Score Score clinico di McIsaacclinico di McIsaacLo score di McIsaac va applicato durante la visita di bambini

di età uguale o maggiore a 2 anni con sospetta faringotonsillite streptococcica. Prima di quell’età, la probabilità che la faringotonsillite

sia causata da Streptococcus pyogenes è bassa.

McIsaac score Scoretemperatura ≥38°C 1assenza di tosse 1adenopatia dolente laterocervicale anteriore 1tumefazione o essudato tonsillare 1età 3-14 anni 1totale 0-5

Trattamento (1)Trattamento (1)

raccomandazione forte raccomandazione forte Per la terapia della faringotonsillite streptococcica l’antibiotico

raccomandato è amoxicillina. Streptococcus pyogenes è sempre sensibile a questo antibiotico.

raccomandazione forteraccomandazione forte Per la terapia della faringotonsillite streptococcica si

raccomanda di somministrare amoxicillina al dosaggio di 50 mg/Kg/die suddivisa in due dosi al giorno (ogni 12 ore) per

6 giorni.

raccomandazione forte raccomandazione forte Dopo un episodio di faringotonsillite si raccomanda di non

eseguire l’esame di “controllo” a fine terapia (RAD, esame colturale).

Questo è inutile e può generare la prescrizione di trattamenti inappropriati.

Trattamento (2)Trattamento (2)

raccomandazione deboleraccomandazione debole In caso di pregressa e accertata reazione allergica di

tipo I alle penicilline si suggerisce di utilizzare macrolidi; le resistenze di Streptococcus pyogenes ai

macrolidi in Emilia-Romagna, pur in significativa riduzione, sono ancora presenti ed è quindi necessario

un attento follow up dei bambini trattati con questi antibiotici.

Se la precedente reazione allergica alle penicilline non era di tipo I, è possibile utilizzare una cefalosporina.

Gestione del portatore cronico di Gestione del portatore cronico di StreptococcuStreptococcus s pyogenepyogeness

raccomandazione forte raccomandazione forte Si raccomanda di sospettare lo stato di portatore cronico di piogene quando:

• non si osservi una pronta risposta (dopo 24-48 ore) alla terapia antibiotica pur in presenza di clinica suggestiva e RAD

positivo • si manifestino frequenti episodi di

faringotonsillite con RAD positivo (tre o più episodi in 12 mesi)

• si ottenga un RAD positivo in fase di benessere del bambino

raccomandazione forte raccomandazione forte Il trattamento del portatore cronico al fine

di eradicare il piogene non è raccomandato di routine.

Gestione del portatore cronico diGestione del portatore cronico diStreptococcuStreptococcus s pyogenepyogeness

raccomandazione debole raccomandazione debole Si suggerisce di trattare il portatore cronico di piogene con mal di gola solo in caso di sintomatologia francamente suggestiva di infezione da piogene (score di McIsaac pari a 4-5). In assenza di un netto miglioramento clinico dopo 24-48 ore dall’inizio del trattamento, si consiglia di sospenderlo.

raccomandazione debole raccomandazione debole Potrebbe essere indicato il trattamento del portatore cronico per eradicare il piogene nei seguenti casi: • convivenza con persona affetta da reumatismo articolare acuto • ripetute infezioni da piogene in famiglia • epidemia di malattia reumatica o di infezioni invasive da piogene in una comunità ristretta

•raccomandazione debole raccomandazione debole In caso ci sia l’indicazione a eradicare lo Streptococcus pyogenes, si suggerisce di utilizzare la clindamicina.

Altri aspetti della gestione delle faringotonsilliti Altri aspetti della gestione delle faringotonsilliti streptococcichestreptococciche

raccomandazione forteraccomandazione forte

In caso di faringotonsillite la prescrizione di paracetamolo o di ibuprofene è raccomandata

per la riduzione dei sintomi acuti.

raccomandazione forteraccomandazione forteSi raccomanda di fornire sistematicamente ai

genitori di bambini con faringotonsillite streptococcica l’informazione relativa a

prevenzione, storia naturale dell’infezione, terapia antibiotica e follow up, e di verificarne la

comprensione. L’uso di materiale scritto può aumentare

l’adesione alle scelte terapeutiche proposte e soddisfare le attese dei genitori.

faringodinia

Dosaggio e numero di somministrazioni di amoxicillinaDosaggio e numero di somministrazioni di amoxicillina

Per i bambini di peso compreso fra 12 e 32 Kg, per i quali è possibile utilizzare amoxicillina in sospensione orale al 5%, il calcolo è molto

semplice: i millilitri (ml) da somministrare in ogni dose sono pari al peso del bambino in Kg diviso due. Ad esempio se il bambino pesa 22 Kg dovrà

assumere 11 ml di amoxicillina due volte al giorno (in totale 22 ml di sciroppo al giorno) per 6 giorni.

Oltre i 32 Kg di peso corporeo prescrivere le compresse ( 500 mg o 1 gr.).

Prevalenza in Regione Emilia-Romagna - dati del 2013Prevalenza in Regione Emilia-Romagna - dati del 2013

Microrganismi antibiotici 1° isolato 2013 paz. Testati paz. % R paz. IR % IR

S. pyogenesn. pazienti 2.093 eritromicina 2.093 179 8,6 186 8,9

clindamicina 1.974 102 5,2 107 5,4

… Ma siamo tutti d'accordo? Quali le nostre perplessità?

Alta incidenza di etiologia virale a fronte di “bisogno” di antibiotico da parte dei famigliari

Disponibiltà di tamponi faringei rapidi e loro possibile abuso

Disponibilità di tempo/operatore per la esecuzione tampone

Compliance all'antibiotico in base al tipo e dosi

Tranquillità sul tipo di antibiotico ed efficacia terapeutica

Percorso condiviso e reale diffusione ed applicazione LG

Ma l'attesa aumenta le complicanze?

ALTRO???