Otorinolaringoiatria 3^lezione Mara Molaro 11 novembre 2014

Audiometria vocale

Tra le tecniche audiometriche un altro esame strumentale nel ambito dell' audiometria protesica( che non ha niente a che fare con le protesi acustiche ma si chiama così perché permette di valutare se c'è la necessità di protesizazione acustica ) è l' audiometria vocale.

È una metodica soggettiva, la persona deve ripetere la parola

Perché si fa audiometria vocale? Perché al di la di sentire o no i suoni,chi ha un deficit uditivo deve sentire le parole. L' operatore invece di mandare dei suoni o dei toni a cui il pz risponde si o no, invia delle parole ,ad es la parola "pane" a 50 decibel, e poi in decrescendo di intensità finche il pz riesce ancora a sentire la parola ( se io dico pane e lui mi dice cane vuol dire che non ha sentito). In base a quando il pz riesce ancora a dire la parola esatta a quell 'intensità del suono si trova la soglia di intellezione e si può costruire la curva.

Soglia di intellezione: livello di intensità sonora al quale un soggetto è in grado di udire distintamente e di ripetere senza errori una lista di parole che gli vengono trasmesse; in audiometria vocale, corrisponde al 100% della curva di intelligibilità (determinata dalla quantità di parole correttamente ripetute ai diversi livelli di intensità sonora).

Intellezione -> perché il pz capisce ,afferra la parola per quella che è effettivamente ( di solito uso parole con significato ma posso usare anche parole bi o trisillabiche)

Nel ambito del ipoacusia non è tanto sentire gli 8000 hz a 50 decibel , è importante per il paziente sentire il parlato!

Quindi l' audiometria vocale completa gli esami strumentali di base che si fanno nelle ipoacusie , serve per valutare se è necessaria la protesizazione acustica.Il pz può non sentire , poi con la protesi può sentire di nuovo le parole ma a intensità ovviamente inferiore. Con questo esame posso valutare quanto guadagno uditivo otteniamo con la protesi acustica.

È un esame che prevede l’utilizzo di un microfono tramite il quale si dicono delle parole ad una determinata intensità al pz. Si aumenta l’intensità fino a quando il pz non riesce a ripetere senza esitazione la parola stessa. L’audiometria vocale permette di valutare la capacità del sistema uditivo di percepire e interpretare la voce umana. Richiede l’integrità di diverse aree associative corticali. Vengono proposte liste di parole che il paziente deve riconoscere e ripetere. Possono essere utilizzati logotomi (parole prive di significato), parole bi- o trisillabiche, frasi. Possono essere introdotti filtri, distorsioni, mascheramenti. Vengono valutate la soglia di detezione (viene avvertita soltanto una sensazione sonora), di percezione (50% di intellegibilità) e di intellezione (100% di intellegibilità) a diverse intensità acustiche. Il grafico ottenuto è la curva di articolazione vocale.

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Caratteristiche: metodica soggettiva; rispetto all’audiometria tonale il messaggio sonoro è “ridondante”. Indicazioni: • valutazione della disabilità sociale causata dall’ipoacusia. • selezione e collaudo della protesi acustica. • conferma della soglia tonale e del tipo di ipoacusia.

Purtroppo la protesi acustica non è come l'occhiale. Quest' ultimo è tarato su quante diottrie mancano, il pz mette gli occhiali e vede. Nella protesizzazione acustica non si tarano i suoni e non è che mettendo le protesi il pz sente normale.Con la protesizzazione il pz può sentire meglio ma non è che aumentando la potenza della protesi il pz sentirà di più, può essere che amplificando la potenza della protesi acustica il pz senta più fastidio perché aumentano anche i suoni di sottofondo(il brusio, le voci, il traffico ecc.)È una situazione più difficile di quella della vista,per quello c'è un po' di reticenza nei pz ad usare le protesi acustiche. Già di per se c'è una certa resistenza a voler mettere la protesi , quasi il 90% dei soggetti la rifiuta ( è una cosa tipica italiana : vediamo uno con le protesi acustiche e pensiamo questo è un povero cretino, non sente e si può prendere in giro?!?!). Quindi in prima istanza bisogna far accettare la propria ipoacusia,convincere che uno non è cretino ma vuole solo sentire meglio. (È un po' come col bastone dove le persone preferiscono inciampare che usarlo.)

Esame audiometrico vocale

Il primo pz (blu) sente quasi tutte le parole in ambito normale di decibel, tutti i suoni tra i 0-10 decibel quasi verso i 20.

Il secondo pz (rosso) sente male le parole (le ripete sbagliate) , per sentire le parole corrette siamo sui 50-60 decibel ( più aumento i decibel più sento meglio). Quindi in questo pz l'audiometria vocale va correlata al esame audiometrico tonale -> l'esame audiometrico tonale mi mostra un calo uditivo che poi l' audiometria vocale mi conferma.

PATOLOGIE DELL' ORECCHIO Finita la parte tecnica ci addentriamo nelle patologie, ve ne ho scelte 3 principali ( otosclerosi, coleasteatoma, sdr di Ménière, quest ultima trattata nella prossima lezione)

L ' orecchio è composto da un orecchio esterno,medio e interno , quindi avremmo patologie del orecchio esterno, medio e interno o una combinazione di questi

ORECCHIO ESTERNO

Per quanto riguarda l' orecchio esterno abbiamo dermatiti e dermatosiIl padiglione auricolare e il condotto uditivo sono ricoperti da cute e quindi tutte le malattie cutanee dermatologiche si possono presentare a livello del padiglione e del condotto uditivo :

• ECZEMA: processo dermo-epidermico di natura disreattiva che colpisce il meato acustico esterno e il padiglione auricolare (spesso bilateralmente). Provocato da molteplici sostanze esogene ed endogene in soggetti con stato allergico.

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• ERISIPELA: dermatite causata da un infezione streptococcica propagatasi attraverso una soluzione di continuo della cute padiglione auricolare.

• PERICONDRITE e CONDRITE: (ricordate che il padiglione ha una sua struttura cartilaginea ) processo infiammatorio a carico del pericondrio e della cartilagine del padiglione auricolare; segue spesso l’eczema (se impetiginizzato), la foruncolosi del meato acustico est. e l’otoematoma, ma possono insorgere a seguito di intervento chirurgico.

• CONDRODERMATITE NODULARE DOLOROSA: nodulo doloroso del padiglione di solito localizzato sull’elice (in vicinanza del tubercolo di Darwin) nel sesso maschile intorno ai 50-60 anni.

Molto dolorosa perché in un' infezione della cartilagine l'orecchio si gonfia molto ( lo si vede quando ad esempio ci punge un insetto) e tutto l'orecchio esterno è molto innervato . Quindi le otiti esterne sono molto più dolorose delle otiti medie che sono le classiche otiti che consideriamo quando diciamo ho male al orecchio. Quando ho un otite esterna il dolore è così forte che porta il pz al pronto soccorso! Il soggetto non riesce a masticare perché nel atto della masticazione l'articolazione temporo mandibolare va a schiacciare la parte antero-inferiore del condotto uditivo creando una pressione. Il pz poi parla a bocca serrata. Troviamo edema cutaneo tutt'attorno ,il condotto uditivo si chiude . Nella gran parte dei casi nelle otiti esterne acute, nelle fasi iniziali con l 'otoscopio non riesco a vedere il condotto uditivo e la membrana timpanica, quindi non riuscirò a capire se al di sotto ce anche un otite media, se c'è un tappo di cerume. Io vedo solo l'infiammazione esterna che è la prima che devo curare, prima perché il pz ha un dolore fortissimo e poi in seconda istanza guarita l'infezione esterna posso vedere cosa c'è al interno. È un pz che va seguito per una settimana, ma nel momento acuto è un pz da pronto soccorso non può aspettare la visita tra settimane: ha dolore, può esserci febbre, c'è edema e tutta una serie di sintomi.

• FORUNCOLO: processo suppurativo acuto a carico di un follicolo pilo-sebaceo del meato acustico est. (tratto fibro-cartilagineo). Provoca un vivissimo dolore( non una fitta, non si può neanche appoggiare l'orecchio sul cuscino. Se toccando il trago ottengo un dolore così acuto è sicuramente un otite esterna, mai una interna da così dolore). La maggior parte delle volte può essere un banale foruncolo del condotto uditivo, non si può vedere ma si gonfia tutto, fa un dolore pazzesco finche non si interviene con terapia antibiotica e cortisonica

Anche il TAPPO DI CERUME porta spesso a fare visite specialistiche o dal medico di base. Tipico è il pz che si presenta dicendo che sente poco dopo aver fato la doccia, pensando di avere acqua non uscita o cerume a casa con cotton fioc, spille da balia candele, ecc infiamma tutta la cute e il condotto uditivo esterno( è un pz da seguire 10-15 giorni) Ricordate l'orecchio non va pulito con cotton fioc mattino,pomeriggio sera,ma basta un piccolo fazzoletto o un asciugamano umido senza entrare dentro ( e sopratutto lasciate stare le orecchie dei bambini)

• OTITE ESTERNA BOLLOSO-EMORRAGICA: comparsa di vescicole o bolle, uniche o multiple, a contenuto siero-ematico o francamente ematico, in sede timpanica e sulla cute della parte più interna del meato.

• HERPES ZOSTER OTICUS (S. di Ramsay-Hunt): dermatite provocata dalla localizzazione del virus dell’Herpes Zoster ai gangli, tronchi nervosi ed i nuclei bulbari del VII e dell’VIII n.c. Caratterizzata da vivo dolore che precede di poco la comparsa delle vescicole sulla conca o su altre parti del padiglione, sulla parete del meato acustico, sullo strato cutaneo della MT. Possono insorgere (40% dei casi) sintomi di tipo cocleare e vestibolare.

• OTOMICOSI: micosi del meato acustico esterno a decorso subacuto o cronico provocata da funghi del genere Aspergillus (albus, niger, flavescens, fumigatus) o Penicillus. E’ favorita dall’otorrea cronica, da terapie antibiotiche topiche sconsiderate. All’esame obiettivo si apprezzano ife fungine, spore e cellule epiteliali desquamate. E’ di solito unilaterale.

Di solito da aspergillus ma anche candida . Ultimamente molti si presentano con questo problema dopo bagni in piscina ,saune o bagni turchi, le cause possono essere o la promiscuità di gente di cui non si sa bene le condizioni igieniche o l' ambiente umido. C'è un aumento di queste micosi. Di per se non danno dolore ma intensi pruriti al orecchio o la sensazione di avere sempre l'orecchio un po bagnato( otorrea)

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Anche l'uso di auricolari che cadono o si passano a più persone può portare all'insorgenza di otiti. Niente di grave ma può essere utile fare un tampone auricolare per vedere se c'è un batterio o è solo una dermatite e a seconda del risultato fare la terapia antimicotica ,antibatterica o solo gocce idratanti o cortisoniche

ORECCHIO MEDIO

Orecchio medio: cassa timpanica con ossicini ( da timpano a finestra ovale). L'orecchio medio è tutto un insieme di cunicoli e cavità ossee. È collegato al osso mastoideo,normalmente un otite media oltre a dare un infiammazione del timpano coinvolge anche la parte mastoidea, non è raro che il pz con mal di orecchio abbia male anche a livello della mastoide, osso che sta proprio li dietro.

Le infiammazioni del orecchio medio

Abbiamo processi acuti e cronici

Otite media e otomastoidite sono quasi sinonimi

L'otite è mucosa se c'è raffreddore o sinusite cronica riacutizzata, poi se si infetta diventa anche purulenta.Le situazioni croniche ricorrenti sono quelle che cominciano come frequenti otiti in età infantile e che si ripresentano anche da adulto, si può addirittura arrivare alla perforazione del timpano ( il pz avrà quindi otorrea = fluido muco-purulento che esce dal orecchio) qualche volta si complicano e diventano colesteomi (otite cronica colesteatomatosa) Altre volte l'otite può avere un origine specifica: può essere tubercolare o sifilitica. Se sospetto questo tipo di problematiche andrò a fare degli esami appositi.

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Qualche volta otiti ricorrenti danno come risultato: timpanosclerosi ( a forza di infiammazioni ricorrenti il timpano si sclerotizza e perde la sua elasticità, si formano delle cicatrici, si irrigidisce, può arretrarsi e può addirittura bloccare la testa del martello che si appoggia a livello della membrana timpanica)Alle volte è solo pseudotosclerosi, ossia non è otosclerosi ma una timpanosclerosi circoscritta, solo di una parte del timpano.

Ci sono molti aspetti obiettivi per quanto riguarda il timpano:Vedendo più timpani potreste riconoscere quello normale,trasparente da quello invece più opacizzato, da quello perforato, da quello che è stato perforato ma poi è stato riparato con un intervento o naturalmente (qualche piccola lacerazione sopratutto nei bambini tende a chiudersi da sola , può rimanere una piccola cicatrice o retrazione).

OTITE MEDIA MUCOSA

In un referto quando scrivo otite devo sempre specificare se media o interna, perché cambia il tipo di terapia, il tipo di approccio, di problematica.

Quindi otite media MUCOSA, capiamo che non stiamo parlando di qualcosa di purulento, ma un essudato mucoso, adesivo, colloso.

Definizione Con questo termine viene indicato un processo flogistico dell’orecchio medio caratterizzato da un essudato di tipo mucoso, di aspetto torbido, adesivo, consistente, omogeneo, vischioso, di colorito giallastro, difficilmente aspirabile. Essa rappresenta quasi sempre la rapida evoluzione dell’otite media sierosa. Colpisce i bambini in tenera età. Tale forma flogistica è frequentemente indicata con il termine inglese “glue ear”.

Glue ear: specifico dei bambini con frequenti otiti o problematiche respiratorie per ipertrofia adenoidea, infatti questa provoca costante blocco della tuba di Eustachio con ristagno di siero che si trasforma in muco che diventa colloso.

Fattori di rischio Sono divisi in fattori legati all’ospite (ipertrofia adenoidea, episodi di otite media acuta insorti nel primo anno di vita, infezioni delle vie respiratorie superiori, S. di Down, S. di Kartagener, palatoschisi, anamnesi familiare positiva per otite media acuta e raramente tumori del rinofaringe), fattori legati all’ambiente (stagione, fumo passivo, allattamento). Persone che lavorano in ambienti con fumo , sostanze tossiche sono a maggior rischio ma dipende anche dal anatomia nasale.

Istologia: Nell’otite media mucosa (OMM) si assiste ad un fenomeno di metaplasia mucosa o caliciforme degli epiteli di rivestimento della cassa timpanica e della tuba di Eustachio (di norma ricoperti da epitelio di tipo respiratorio: cellule ciliate e cellule secernenti). L’esame batteriologico dell’essudato della cassa rimane quasi sempre sterile. L' epitelio respiratorio si trasforma in mucoso o caliciforme producente muco, quindi il muco invece di essere trasportato via dalle ciglia si accumula a livello del orecchio -> non abbiamo un otite media semplice sierosa (quella associata al raffreddore con il siero che poi se ne va), qua siamo a un passo successivo

Anche istologicamente ha il suo corrispettivo, non è più un epitelio ciliato

Sintomatologia: • Otodinia ( ho otodinia quando c'è un processo flogistico del orecchio , altrimenti se ho solo dolore si parla

di otalgia) • Ipoacusia mono o bilaterale (ipoacusia di tipo trasmissivo, non neurosensoriale, orecchio medio = ipoacusia

trasmissiva)

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• Flogosi delle prime vie aeree( raffreddori frequenti, sinusiti, forme polipoidi,allergie)

Diagnosi: • Anamnesi ( gran parte della diagnosi la faccio con l'anamnesi:pz che dice che da settimane ha raffreddore,

orecchie che si tappano e si stappano, voce nasale) • Es. obiettivo: otoscopia: vedo il timpano opacato perché c'è muco dalla parte della casa timpanica . Quindi

io non vedo più la classica trasparenza ma qualcosa che opacizza il timpano, qualche volta posso anche vedere delle bollicine(non dalla parte esterna ma in trasparenza) ,sono dei livelli idroaerei, (orecchio è pieno di muco e l'aria si mischia al muco e forma queste bollicine )

Esami strumentali • Timpanogramma: la curva presenta una morfologia appiattita (tipo B) a

causa della mancata escursione della MT bloccata dalla presenza di essudato colloso raccolta nell’orecchio medio.

Ripasso su probabile domanda d esame : Timpanogramma normale? curva di tipo A ( picco per valori medi)Nel otite media mucosa? Curva di tipo B, quindi ho una linea dritta ,perché se c'è muco dall'altra parte il timpano non fa da elastico( può avere anche un andamento di tipo C)

Andamento di tipo C -> insufficienza tubarica, (quindi il timpanogramma non è perfetto ma neanche piatto, l'orecchio non è pieno di muco o catarro)

Andamento B -> o perforazione o otite media mucosa,

Quindi in base alla storia del pz, al timpanogramma di tipo B incomincio a fare la mia diagnosi ( già prevedevo il timpanogramma di tipo B),poi faccio anche l' audiogramma (o esame audiometrico) dove mi aspetto di trovare un ipoacusia trasmissiva su tutte le frequenze con gap via aerea via ossea di media entità

Posso trovare un ipoacusia di tipo misto se ho un pz di 80 anni con il raffreddore, qui entra anche la neurosensorialità , ma nell' otite mucosa il dato importante che varia è la componente trasmissiva

• Audiogramma: rivela un’ipoacusia di tipo trasmissivo monolaterale o bilaterale, pantonale, con gap VA –VO di media entità (15 – 45 dB).

Timpanogramma piatto di tipo B, audiogramma con ipoacusia trasmissiva-> otite mucosa

Dopo aver fatto diagnosi, dobbiamo dire al pz cosa fare per poter tornare a sentire

Trattamento • Mucolitici • Antibiotici a largo spettro ( copertura antibiotica perché il muco è terreno in cui possono proliferare batteri e

può diventare un otite media acuta, magari emorragica) • Decongestionanti nasali ( devo fare uscire il muco da dove è entrato, devo sbloccare il naso, il muco deve

uscire tramite la tuba di Eustachio in rinofaringe, fluidificandolo da colloso lo faccio diventare sieroso ed è più facile eliminarlo)

• Corticosteroidi a basso dosaggio ( per aereosol , per bocca o intramuscolo, per lo stesso motivo dei decongestionanti)

• Profilassi con vaccino anti-pneumocatarrale ( in pz con frequenti raffreddori o deficit immunitari)

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• Chirurgia: adenoidectomia. Eventuale drenaggio transtimpanico. • Terapia desensibilizzante (per pz allergici, serve a ridurre gli episodi rinitici e quindi le infiammazioni che poi

possono coinvolgere anche l'orecchio, l'ostacolo va tolto a monte! Non serve intervenire chirurgicamente basta una terapia medica, termale)

Terapia:Con la terapia medica è difficile arrivare al cavo timpanico, posso effettuare insufflazioni endotubariche termali. Importante è il lavaggio interno del orecchio ( se ho cerume faccio una pulizia esterna con la pompetta) : devo insufflare per via nasale, imboccare la tuba di Eustachio, dalla parte del rinofaringe e insufflare del aria,l' aria poi deve uscire, quindi fa il giro contrario e mi porta fuori il catarro e il muco.

Le insufflazioni endotubariche vengono eseguite con un particolare catetere di plastica monouso che viene delicatamente introdotto nella fossa nasale per essere infine posizionato in corrispondenza dell’apertura rinofaringea della tuba di Eustachio. Attraverso il catetere viene inviata una pressione positiva d’aria che apre la tuba e ventila l’orecchio medio oltre a veicolare soluzioni medicinali specifiche (decongestionanti, cortisonici, balsamici, antibiotici) o semplicemente acqua termale solfurea.

Le terme vivono facendo le insufflazioni nei pz con otiti catarrali ricorrenti o medie mucose croniche, sopratutto ai bambini che hanno controindicazioni all' adeneoidectomia a cui facciamo fare queste insufflazioni. Se poi non risolvo con terapie e insufflazioni termali, non posso lasciare il bambino con queste otiti ricorrenti ,allora ricorro all' intervento di adenoidectomia (ossia togliamo l' ostacolo). Nel 99.9% dei casi questo è risolutivo e nel arco di 4-6 mesi il bambino torna a posto.

Drenaggio transtimpanico : quando libero l'orecchio medio facendo l' intervento di adenoidectomia creo anche dalla parte del timpano, dalla parte esterna del orecchio, una piccola perforazione dove inserisco un tubicino in modo che il muco fuoriesca da li. È una metodica un po' discussa, infatti per mettere il drenaggio devo forare il timpano, se fatto bene funziona, ma se fatto male mi porterà a una perforazione timpanica che poi in eta adulta mi andrà a compromettere l' udito del pz . Inoltre se il taglietto non si chiude o la cicatrizzazione si apre e si chiude sarò maggiormente predisposto ad avere delle otiti croniche. Nel 99% dei casi l' adenoidectomia è sufficiente quindi il drenaggio transtimpanico lo lasciamo ai casi estremi

OTOSCLEROSI

Definizione processo distrofico dell'osso temporale. Deposito osseo che va ad interessare l'osso temporale, in particolar modo in corrispondenza del bordo antero- superiore della finestra ovale (fissula ante fenestram), su cui si appoggia la staffa. Se li si deposita CA++, la staffa non fa più la funzione di stantuffo sulla finestra ovale e quindi si blocca la trasmissione del suono.

Otosclerosi: processo distrofico, quindi alterazione, limitato al osso temporale .Ricorda: l'osso temporale arriva fino alla finestra ovale, alla finestra ovale si appoggia la staffa che può andare in anchilosi-> si crea un deposito osseo a livello temporale in particolare nella zona della finestra ovale, un alterazione del osso in quella zona può creare una fissazione della staffa sulla finestra ovale. Questa distrofia ossea determina l'anchilosi della staffa La staffa normalmente agisce da stantuffo sulla finestra ovale per muovere i liquidi endolabirintici. Qui invece la staffa si blocca e quindi non c'è piu la trasmissività del onda sonora che muove gli ossicini. L' onda sonora fa tutto il suo percorso arriva agli ossicini ma poi la staffa non permette il passaggio ulteriore, quindi la pz incomincia ad avere una ipoacusia, che pero non è mai improvvisa (non è che dal giorno alla notte non sente più, se ne accorge molto lentamente) la causa scatenante può essere un fattore ormonale come gravidanza, allattamento, menopausa.

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Queste sono pz che dal punto di vista ginecologico è controindicato l' uso di anticoncezionali( quindi se una pz ha l 'otosclerosi bisogna dirle che se vuole può fare la terapia anticoncezionale ma così peggiorerà l' otosclerosi)

L'otosclerosi è questa distrofia del osso temporale per cui si forma del osso che va a bloccare la platina.

Eziopatogenesi L’otosclerosi è una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante semplice con penetranza incompleta. L’eziologia è a tutt’oggi sconosciuta (ci sono studi che prendono in considerazioni vari agenti virali, quali morbillo come responsabile di mutazioni genetiche )

Istopatologia ( la prof dice : Saltate l'anatomia patologica :) ) Il focolaio otospongiotico va incontro ad una costante evoluzione, con una rapidità evolutiva diversa da paziente a paziente. Si distinguono 3 fasi: • osteoide • osteospongiosa • otosclerotica

Esempio di tipico caso di otosclerosi : la pz si presenta in ambulatorio per calo del udito , vi dice "ci sento meno" . A questo punto la domanda succesiva che dovete fare è :" da quanto, mesi anni, settimane?" ( se è al improvviso è piu probabile sia un tappo di cerume, altimenti se è da anni chiedere se ha lavorato in un ambiente rumoroso,è importante guidare le domande del pz !!)

Solitamente la pz con otosclerosi è una donna(, rapporto 1:2 maschio:femmina,di otosclerosi maschili la prof ne ha vista solo una finora), giovane (la malattia si esplica dai 15 ai 45 anni. Non è una malattia degli anziani come è la timpanosclerosi) , solitamente dopo la gravidanza/allatamento ( non pensare solo subito a stress per la gravidanza!)

È spesso bilaterale (85% dei casi) , quindi colpisce tutte e due le orecchie.Caratterizzata da lieve ma progressivo calo del udito asimmetrico ( pz che dice di sentire meno col destro rispetto al sinistro), associato a paracusia ( la pz sente meglio in ambienti rumorosi) qualche acufene, ronzio,raramente a sindrome vertiginosa( sintomo vestibolare).

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È una malattia ereditaria autosomica dominante, quindi c'è famigliaritàNon ha niente a che vedere con sclerosi di altra natura ( niente a che vedere con timpanosclerosi che riguarda solo il timpano e la sua elasticità,niente neanche con sclerosi a placche, sclerosi multiple. Tranquillizzare la pz.)

Ci può essere anamnesi familiare positiva per sordità MA è difficile che negli anni '40-50 tutti andassero dal otorino a farsi fare tutti gli esami strumentali per arrivare alla diagnosi di otosclerosi, quindi la pz che viene adesso nel nostro ambulatorio è difficile che sappia se sua mamma zia, nonna avessero l'otosclerosi. Ci può essere d' aiuto per ricostruire la famigliarità se ci racconta che la mamma ha incominciato a soffrire di sordità da giovane. Fra 20 anni sarà più facile ricostruire la famigliarità.

Come faccio diagnosi?Diagnosi Anamnesi (chiedere sempre da quanto sente poco, se ha avuto gravidanze,se ha dolore , se sente meglio da un orecchio rispetto all'altro, se ha fatto un esame audiometrico)

Es. obiettivo: perfetto, nella norma ,timpano perfetto senza opacità (non storia di raffreddori, niente di niente a parte che dice di sentire meno)

-Test di Rinne: negativo (VO>VA); la prof non ne parla!!!-Test di Weber: lateralizzato all’orecchio malato (o più malato). -> vedi dopo

Esami. strumentali • impedenzometria• timpanogramma : normale di tipo A (non c'è muco ne insufficienza tubarica)• riflesso cocleo-stapediale assente (l'esame consiste nel mandare dei suoni con uno strumento per

evocare il riflesso)Il riflesso cocleo-stapediale è un riflesso protettivo in risposta a stimoli acustici di intensità elevata che innesca la contrazione del muscolo stapedio e quindi la fissazione della staffa nella finestra ovale per impedire il danneggiamento della coclea. Arriva un suono fortissimo e il muscolo stapedio si contrae bloccando così la staffa ed impedendo all’onda sonora elevata di mettere in vibrazione in maniera eccessiva tutta la catena ossiculare, per cui c’è una trasmissione molto limitata del suono dalla staffa ai liquidi endoperilinfici. Il nostro orecchio ci protegge da i traumi acustici ad es quando siamo a un concerto rock/ discoteca. Nel otosclerosi questo meccanismo di protezione non funziona, quindi quando mando un suono elevato il riflesso non si evoca .

A volte si può fare anche una TAC del orecchio medio ma non sempre evidenzia il processo otosclerotico della finestra ovale, i bravi radiologi quasi sempre ce lo specificano : "iniziale processo distrofico della finestra ovale" e li abbiamo la certezza matematica!

TEST DI WEBER

Si esegue ponendo il diapason al vertice del capo o sulla fronte del soggetto in esame, in posizione equidistante dalle orecchie. Si mette in vibrazione il diapason e si chiede al paziente come percepisce il suono. Se metto un diapason vibrante nel centro della teca cranica, i 2 organi del Corti (nel caso fisiologico) vengono stimolati nella stessa maniera.

Se il pz sente bene non localizza il suono a destra o a sinistra, lo sente in testa ( -> trasmissione per via ossea che è quella che stimoliamo con il vibratore dietro l'orecchio quando mandiamo il suono per l'esame audiometrico per via ossea)IMG A : Weber indifferente: nel soggetto normoudente il suono emesso da un diapason vibrante posto al vertice viene localizzato nella testa o percepito in entrambi gli orecchi.

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Nella seconda immagine vedo che la pz ha una patologia del orecchio esterno o medio(il nero che vedo), in questo caso se io mando il suono con il diapason , la pz mi dice che il suono lo sente dalla parte dove normalmente ci sente di meno. Infatti io col diapason per via ossea ho bypassato il problema trasmissivo, sono andata direttamente a stimolare i liquidi endolabirintici e il nervo del udito.Quindi la pz che normalmente non sente da quel lato per un ostacolo ( un tappo di cerume, un otite acuta, un otosclerosi, qualsiasi cosa che riguarda l'orecchio esterno o medio) con questa tecnica bypassando il problema si stimola direttamente la parte neurosensoriale , quindi il suono lo sento dal lato malato.

Ancora prima di fare l'esame audiometrico io traduco il risultato di questo test come un deficit di tipo trasmissivo.IMG B: Weber lateralizzato: nel soggetto con ipoacusia trasmissiva unilaterale il suono emesso da un diapason vibrante posto al vertice viene percepito dall’orecchio malato o più malato. Se c'è un blocco di tipo trasmissivo (tappo di cerume) il suono viene percepito dalla parte dell'orecchio malato perchè la trasmissione per via cranica bypassa il problema trasmissivo quindi va a stimolare direttamente le cellule neurosensoriali.

Se la pz ha invece anche un problema di tipo neurosensoriale anche la stimolazione per via ossea non avvera quindi la pz sentirà dalla parte sanaIMG C Weber lateralizzato: nel soggetto con ipoacusia neurosensoriale unilaterale il suono emesso da un diapason vibrante posto al vertice viene percepito dall’orecchio sano o migliore. Se ho un problema neurosensoriale, anche arrivando la stimolazione, le cellule neurosensoriali non percepiscono il suono, l'orecchio normale invece sì.

Interpretazione del test Il soggetto con ipoacusia unilaterale (o a prevalenza unilaterale) percepisce il suono nel lato malato se affetto da ipoacusia trasmissiva, nel lato sano o meno malato se affetto da ipoacusia percettiva. In entrambi i casi si parla di Weber lateralizzato. Nel caso di sordità bilaterale, il suono sarà lateralizzato vero l'orecchio migliore( nel caso di sordita neurosensoriale)/peggiore(nelle trasmissive) se vi è una differenza di soglia tra i due lati; se invece le soglie sono simmetriche sarà localizzato al centro. La trasmissione di un suono è infatti mediata dall' orecchio medio, composto dai incudine e martello, staffa, e dalla tuba di Eustachio.La percezione neurosensoriale di un suono è invece mediata dall'orecchio interno, composto dalla coclea con la sua membrana basilare interna e dal nervo cocleare (VIII nervo cranico). L'orecchio esterno con la trasmissione, solo in caso di abbondante raccolta di cerume nel condotto uditivo.

Questo esame mi dice se l' ipoacusia e di tipo trasmissivo o neurosensoriale, non mi quantifica la perdita del udito per la quale devo fare la visita audiometrica. Quindi prima capisco se l'ipoacusia è di tipo trasmissivo e poi continuo con l'esame del udito.

ESAME AUDIOMETRICO

Nelle fasi iniziali dell' otosclerosi, la via aerea sente meno nelle frequenze basse, sente meglio in quelle intermedie e normale in quelle alte, la via ossea è conservata, normale-> è un ipoacusia di tipo trasmissivo puro

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graduale e progressiva ipoacusia di tipo trasmissivo che interessa i toni gravi

L' ipoacusia di tipo trasmissivo si può curare!

Trattamento

Come curereste?Bisogna liberare la staffa, è un problema meccanico quindi occorre l' intervento chirurgico.Tra le complicanze dell' intervento c'è la perdita totale e permanente del udito, spesso le persone dopo essere venute a conoscenza di ciò tendono a rifiutare/rimandare l'intervento. In questi casi si può consigliare alle pz di ripetere l'esame audiometrico ogni 3-6 mesi. Ogni otosclerosi ha il suo andamento, più rapido,più lento, è soggettiva , in ogni caso la differenza nel calo del udito la vedo a distanza di mesi ,non settimane.

Spesso la pz presa dalla paura torna dopo 5 anni, e vediamo un esame tipo questo:

Quando la platina della staffa diviene completamente immobile l’innalzamento dei valori di soglia per VA interessa tutte le frequenze e la curva si appiattisce, con ulteriore aumento del gap tra VA e VO La via aerea è compromessa su tutti i suoni e la via ossea comincia a essere compromessa nella parte centrale, la pz sente molto meno rispetto alla prima volta ( ed è per questo che ritorna, vuole fare qualcosa)

Se non vuole ancora intervenire probabilmente si ripresenterà dopo altri 5 anni così:

Nelle fasi più avanzate della malattia il deficit uditivo diventa di tipo misto o neurosensoriale

La via aerea è scesa ancora di più e la via ossea è anche notevolmente compromessa.A questo punto la pz si convince a farsi operare ma può essere che io decido di non operarla più.

L' intervento viene fatto per togliere il problema nella parte trasmissiva quindi nelle prime fasi io riesco a farle tornare l'udito normale (la parte nervosa funziona ancora, la via ossea è apposto).

Nel caso del secondo grafico è ancora possibile fare l'intervento ma non si riuscirebbe a portare l'udito come prima della malattia perché il nervo è già un po' compromesso . Comunque sicuramente se io riporto su tutte le frequenze della via aerea con l'intervento sentirebbe molto meglio ( il nervo ha ancora una buona capacita uditiva)

Nel ultimo caso io posso anche avere un miglioramento del ipoacusia trasmissiva ma la paziente avrà comunque quella parte di compromissione uditiva data dalla componente neurosensoriale che non le permetterà di avere miglioramento ulteriore. Andrei incontro al rischio di creare un danno all'orecchio

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con perdita uditiva maggiore senza che ci sia una garanzia di beneficio. Quindi qui è il medico che si tira indietro.

Intervento

Ricordate : ormai l'otorinolaringoiatria che sa fare tutto è quello di cui non ci si può fidare, adesso c'è il rinologo, l'otologo, ci sono delle subspecialità . Se uno è interessato deve scegliere se preferisce il collo, la laringe ecc. perché la manualità è diversa, una cosa è operare "in grande" nel collo, un altra cosa è nel orecchio dove devo usare degli strumentini e il campo è molto piccolo, serve una manualità più delicata.

L'intervento di otosclerosi ormai viene fatto in anestesia locale, sopratutto se il chirurgo ha una manualità buona( in anestesia generale o con un po' di sedazione solo se la pz è molto agitata).È un intervento che si fa all' interno del orecchio tramite il condotto uditivo, quindi non ci sono tagli, si fa tutto al microscopio.Bisogna arrivare alla finestra ovale, per arrivarci si fa un incisione sulla cute del padiglione uditivo, non sul timpano, si scolla la cute dal padiglione e la si ribalta, come una pagina di un libro. Ho ottenuto l'accesso visivo al orecchio medio, alla cassa timpanica e intravedo la staffa con la platina , il muscolo stapedio( quello che va in contrazione quando misuro i riflessi) e l'incudine ,il martello invece è stato ribaltato in alto con il timpano.

Questa è un immagine ( che non sono riuscita a recuperare) scolastica, nella gran parte dei casi il condotto è stretto, ci può essere una deiscenza del nervo facciale ( dentro il cavo timpanico passa un tratto del nervo facciale ) . La deiscenza è una curvatura del nervo che ci va a coprire tutto il campo operatorio, dobbiamo fare attenzione al nervo facciale perché rischiamo di paralizzare mezza faccia al pz ( capite perché il pz si preoccupa quando gli diciamo le complicanze!)

La staffa non fa più da stantuffo, quindi al posto della staffa io devo mettere una protesi che mi ricrei la situazione stantuffo : o tolgo tutta la platina o faccio con un microtrapano un piccolo foro nella platina.Ricordare che sotto abbiamo la finestra ovale e i liquidi endolabirintici, se io perforo la finestra ovale i liquidi endolabirintici escono, non essendoci più liquido le cellule neurosensoriali muoiono, quindi io creo un danno neurosensoriale permanente.È qui il punto in cui se sbaglio posso danneggiare definitivamente l'orecchio, con impossibilita di recupero della capacita uditiva perché io danneggio la parte neurosensoriale.Questa è la parte che spaventa il pz, non il medico che se sa il fatto suo e se non fa manovre avventate non dovrebbe sbagliare, in realtà la complicanza è rarissima, ma al pz dev' essere detta!

Poi per poter mettere la protesi devo togliere le due crure,(i due archetti della staffa) le disconnetto dal muscolo stapedio. Quindi io lascio la platina a cui ho fatto un buco centrale, poi ho il martello e l'incudine che sono collegati e per ora ho una disconnessione con la platina, ossia non ho più le crure che si attaccano al incudine . Aggancio una protesi al manico lungo del incudine e la inserisco nel buchetto che ho fatto nella platina. Quindi la membrana timpanica vibra, vibra il martello, vibra l'incudine che fa vibrare la protesi che fa da stantuffo -> ho ricreato tutta la situazione mobile del sistema ossiculare. Ho sostituito quasi tutta la staffa con la protesi che mi fa da stantuffo sulla finestra ovale( che io non ho perforato) così si ricrea l'onda a livello dei fluidi endolabirintici e ricreo la situazione di un orecchio normale.

Nella parte iniziale del otosclerosi, se faccio bene l'intervento, riporto l'udito in soglia, nelle fasi avanzate io posso fare benissimo l'intervento ma siccome il nervo non funzione più bene la pz dirà che continua a sentire poco ( l'errore non è nel intervento ma nel decidere di fare l'intervento quando ormai è troppo tardi!!)

Domanda: dato che la protesi ha una superficie molto inferiore alla staffa non ce il rischio che si perfori la finestra ovale con la pressione?Può venire interposto qualcosa che faccia da cuscinetto

Mostra varie protesi, in realtà non sono così appuntite e la finestra ovale non è così delicata. In alcuni casi si può interporre del tessuto spugnoso di quelli riassorbibili o si prende un pezzettino di parete di vena aperta, ,un rettangolino e la si appone ( stepedectomia con apposizione di parete venosa) evitando il rischio di perforazione, ma con le protesi attuali in realtà non serve.

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Ogni pz a seconda del anatomia avrà la sua protesi( piu lunga,piu corta) oppure a seconda di quanto io perforo la platina. Le misurazioni vanno fatte in sala operatoria.

L' intervento di per se è risolutivo, pochissime volte bisogna reintervenire.Si reinterviene se il processo distrofico del osso temporale continua e passa al di sotto del pertugio che abbiamo creato ricreando la situazione di immobilità anche della protesi. Oppure si riopera se si disloca la protesi( per un incidente, una caduta) . Io non posso neanche fissare troppo la protesi perché se no mando in necrosi il processo lungo del incudine e se va in necrosi una parte del osso poi la protesi si stacca da sola!

Una pz operata di otosclerosi può fare una vita normalissima, può nuotare, può andare in aereo, si spera solo che non abbia traumi cranici perché rischia la dislocazione di protesi.

L' otosclerosi è bilaterale pero difficilmente l'udito cala in maniera uguale,avremmo un orecchio che sente meglio e uno peggio. Quale orecchio operereste per primo?Si opera quello che sente peggio, così nel ottica di un eventuale complicanza rimane l'orecchio che sente meglio.

Le tecniche di intervento per otosclerosi di uso corrente sono:• stapedectomia: asportazione totale o parziale della staffa, in questo caso devo interporre qualcosa che mi

permetta l'appogiamento della protesi• stapedotomia: perforazione della staffa ed inserimento di una protesi [grande finestra se oltre 0,6 mm di

diametro, piccola finestra se di 0,6 mm di diametro].

Stapedotomia Stapedectomia

Nelle fasi iniziali con qualche pz in cui non sappiamo ancora se si tratta di otosclerosi o no , si puo fare qualche terapia con calcio, sodio o vit A , nell' ottica di ridurre un po' il processo distrofico, non è una cura ma un intervento palliativo.

Terapia medica: in realtà non esiste. Si può tergiversare perché non è un'urgenza. Si possono fare delle terapie di supporto con il calcio nell'ottica di vedere l'evoluzione dell'otosclerosi(non è che bloccano l'otosclerosi). L'andamento dell'otosclerosi si valuta facendo gli esami ad ogni 3-6 mesi e ad un certo punto decido il da farsi in base anche alla volontà del pz. - Ca gluconato + Na fluoruro (OTOFLUOR) - Vit. D2 + Vit A (ADISTEROLO 600)

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Indicazioni all’intervento chirurgico sono: - otosclerosi mono o bilaterale in presenza di un gap VA-VO superiore ai 45 dB(inutile operare un gap piccolo e solo trasmissivo perchè c'è il rischio di danneggiare l'udito e perchè non ha una chiara continua perdita uditiva) in pazienti di età compresa tra i 18 e gli 80 anni. Alcuni autori indicano l’intervento anche in pazienti con gap > 25dB; - otosclerosi molto avanzata: in questa eventualità l’intervento da maggior possibilità di utilizzare al meglio una protesi acustica.

Controindicazioni ( quindi non opero la pz)

• otosclerosi nell’unico orecchio udente;• perforazione della membrana timpanica;• infezione in atto

Se ha un solo orecchio udente, ad esempio anacusia dx e otosclerosi sx ,anche se ci sente poco e sono un ottimo otochirugo,piuttosto le metto una protesi acustica ma non posso rischiare la cofosi.Se c'è una perforazione della membrana timpanica ,come può accadere in un otite cronica con perforazione, la soluzione di continuità non fa funzionare la catena ossiculare. Inoltre un apertura della cavità timpanica verso la parte esterna mi porta ad avere infezioni e infiammazioni che inificierebbero l intervento.Se ho un otite non posso operare devo aspettare che passi l'infiammazione in atto e poi riprogrammo l' intervento

Complicanze operatorie- Perforazione della membrana timpanica ( invece di fare il piccolo forellino vedere vado a incidere il timpano, "devo essere impazzita o non aver capito niente dell' intervento")- Dislocazioni o sublussazioni dell’incudine (sono manesca e vado a dislocare l' incudine dal martello)- Platina fluttuante- Lesione del n. faciale (deiscenza), il pz si sveglierà con metà faccia paralizzata, in questi casi (cioè se vedo la deiscenza del nervo sulla platina) è meglio non intervenire,chiudere e spiegare alla pz che se operavi correvi il rischio di ledere il nervo facciale- Sanguinamento mi crea una situazione di non visione,devo evitare la complicanza del sanguinamento, quando ledo la cute del padiglione uditivo faccio un po' di emostasi prima di andar avanti- “Gusher”

post operatorie- Dislocazione protesica- Necrosi del processo lungo dell’incudine- Fistola perilinfatica- Granuloma di riparazione- Paralisi del n. faciale (idiopatica)- Otite media- Labirintite- Ipoacusia neurosensoriale (anacusia)- Turbe vertiginose

Posso avere un'irritazione dei liquidi endotimpanici quindi il pz si sveglia con un po di labirintite: nelle prime 24 ore si consiglia al pz di stare a letto

La stapedotomia è oggi l’intervento più praticato nei pazienti affetti da otosclerosi. Molti autorevoli cofochirurghi ritengono che tale metodica abbia raggiunto uno stadio di perfezione con ottimi risultati funzionali, a condizione che venga affidata a mani esperte.

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Coleasteatomao otite media purulenta cronica colesteatomatosa

È un otite media cronica ( perdura nel tempo) purulenta ( con fuoriuscita di pus, otorrea) colesteatomatosa.Non è un tumore, è una cisti embriogenetica.Ha l'aspetto di una formazione madreperlacea cistica, in genere a livello del epitimpano (quindi stiamo parlando del orecchio medio), può interessare la cassa timpanica e la mastoide.La particolarità per cui la prof ha scelto di parlarci di questa patologia è che può erodere l'osso. È la flogosi cronica più pericolosa nel ambito otorinolaringoiatrico.

Se pian piano erode l’osso della cassa timpanica, potrebbe avanzare e invadere l’osso temporale e la rocca petrosa: questa è la pericolosità del colesteatoma.

Può essere ;• primitiva ossia embrionaria( si svilupperebbe da un inclusione embrionaria ectodermica dotata potenzialmente di potere

proliferante)• o secondaria ( delle cellule epidermiche vengono trasportate a livello del cavo timpanico e si forma questa

cisti epidermoidale).Cosa non rara nei pz con otite cronica coleastomatosica è l'aver avuto un drenaggio transtimpanico da piccoli, quindi quando è stato fatto il drenaggio sono entrate delle cellule epidermiche nella cassa timpanica che poi si sono organizzate sotto forma di cisti epidermoidali. Oltre alla migrazione epiteliale transtimpanica la causa può essere anche metaplasica o traumatica.

Esistono diverse teorie: -disembriogenetica, -migrazione epiteliale (migrazione transtimpanica dell’epitelio pavimentoso pluristratificato del condotto uditivo esterno), -metaplasica (stimoli di natura flogistica favoriscono la metaplasia dell’epitelio di tipo respiratorio del cavo timpanico), -traumatica (impianto iatrogeno in seguito a miringoplastica, traumi cranici).

L'aspetto caratteristico che la distingue dalle otiti normali o croniche o purulente è che troviamo una massa all'interno del orecchio ( negli altri casi al massimo troviamo del pus, del liquido, del tessuto flogistico, ma no una massa)

È una massa bianca madreperlacea ( per gli strati cornei che si formano e si depongono e man mano fanno accrescere questa cisti) ,sembra quasi di origine tumorale.Qualche a volta a timpano chiuso ( gran parte delle otiti hanno il timpano perforato ) noi vediamo attraverso la membrana timpanica in trasparenza questa cosa biancastra

È una cisti epidermoidale, ha una matrice e un contenuto cistico

Il colesteatoma è un cisti epidermoidale costituita da: - una prematrice fibrosa, spesso fittamente infiltrata da numerosi elementi flogistici dinatura linfoplasmistiocitaria. - una matrice (fondamentale) costituita da una lamina di epitelio pavimentoso pluristratificato delimitante una formazione cistica. - contenuto cistico formato da sostanza cornea disposta in lamelle concentriche e materiale amorfo.

Istologicamente è una cisti, con la sua capsula e dentro scaglie/strati cornei che poi si ingigantisce, si allarga e erode l' osso.

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Sintomatologia e caratteristiche dei pzCome tutti i pz con otiti croniche avranno ipoacusia(pz che vi riferisce "non ci sento bene"), storia di otiti nel infanzia spesso vi raccontano che hanno fatto un drenaggio transtimpanico, hanno sempre uscita di pus dal orecchio che anche con gocce, antibiotici passa per una settimana ma poi riprende( otorrea cronica). Qualche volta possono avere disturbi del' equilibrio ,hanno quasi sempre perforazione della membrana timpanica e essudato purrrulento qualche volta con qualche scaglia di tipo epidermico madreperlaceo, puzzolente( è pus non acquetta!)

DiagnosiPer la diagnosi è molto importante raccogliere bene :• l' anamnesi: il pz dice di avere del pus che gli esce dall’orecchio da anni, senza dolore. A volte esce un po’

di sangue, non ci sente (ipoacusia di tipo misto, con componente neurosensoriale e trasmissiva; la componente neurosensoriale è data dall’interessamento dell’osso)

• esame obiettivo: qua si che vedo qualcosa ,vedo la perforazione o qualcosa di biancastro• esame del udito • importante TAC delle rocche petrose e mastoidi : ci dice esattamente il coinvolgimento della cassa

timpanica e le caratteristiche della erosione ossea

ComplicanzePerché è grave l'erosione ossea?Sopra l' orecchio c'è la fossa cranica e a forza di erodere :• si possono perforare i canali semicircolari e quindi dare sindrome vertiginosa• si può perforare il canale di Falloppio e dare quindi disturbi al nervo facciale, • si può arrivare alla scopertura delle dura madre, • puo sfogarsi verso la fossa cranica e dare ascessi cerebrali

Al giorno d oggi un ascesso cerebrale lo trovo se o nessuno a mai capito niente del mio orecchio o se non mi sono mai fatto vedere. Era più frequente in passato quando non c'era la cura antibiotica, non c'era la prevenzione, non ci si faceva vedere, oggi è una cosa da considerare ma molto rara.

In questo caso il trattamento è sicuramente chirurgico, devo togliere il colesteatoma. Nel caso del otite media cronica purulenta semplice può essere che il pz non venga neanche mai operato (se non vuole farsi operare o ha altre complicanze che lo rendono inoperabilie allora lo tengo solo sotto controlo con una terapia medica e lo faccio tornare spesso) ma se è colesteatomatosica non posso soprassedere devo fare l'intervento!

Intervento : timpanoplastica con mastoidectomia, devo pulire tutto l'orecchio medio ,la cassa timpanica e la mastoide.

La caratteristica del otite colestatomatosa è che può recidivare , anche se sono bravo a togliere tutto, perché basta che rimanga qualche piccolo residuo della cisti epidermoidale che questi si riorganizzano e riformano il colesteatoma. Non è una cisti rotonda che si scolla facilmente, è una cisti un po' particolare, irregolare, bisogna scollarla pian piano ma io non riesco istologicamente a capire se rimane qualche piccolo residuo.Quindi anche in mani chirurgiche ottime il colesteatoma può recidivare.Il pz che viene operato in realtà deve continuare a fare i controlli anche successivamente.

Che ipoacusia avrà il Pz con otite cronica colesteomatosa?Di tipo quasi sempre misto anche perché il colestaetoma è difficile trovarlo nel pz giovane.Se lo trovo in un pz di 20 anni sara un colestatoma di tipo primitivo, magari aveva gia sviluppato problemi di tipo uditivo in precendenza, magari non gli è stata ancora fatta la diagnosi di otite cronica colesteomatosa perché non ha storia di otiti recidivanti,mai approfondita oltre . Quindi può avere un ipoacusia di tipo trasmissivo inizialmente che viene però sottovaluta.

Ma quasi sempre è di tipo misto, c'è coinvolgimento anche neurosensoriale, (o perché il pz è anziano o perché gia nelle fasi iniziali,embrionarie c'è qualche problematica neurosensoriale )

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Esami strumentali

Nelle ipoacusie giovanili, sia di tipo misto, che trasmissivo che neurosensoriale sarebbe indicato fare una TAC del orecchio ( orecchio medio, cassa timpanica, mastoide) per evidenziare patologie del orecchio che con questo esame siamo in grado di diagnosticare.

Il timpanogramma sara di tipo B, in realtà non serve neanche farlo una volta che vedo che ha una perforazione, pus (-> l 'obiettività mi bypassa l'esame strumentale)

In questo caso l'esame strumentale d'eccellenza è l'esame audiometrico abbinato alla TAC ( esame radiologico) e poi si procede con l intervento.

InterventoL' intervento è un più complicato, più aperto, più indaginoso rispetto a quello dell'otosclerosi. In questo caso non posso andare per via endotimpanica, perché devo andare comunque a liberare anche la mastoide, quindi si fa un taglio retroauricolare, l'orecchio viene ribaltato in modo da avere la visione della mastoide e del cavo timpanico. Si procede con pulizia, fresatura del osso. Si crea ogni tanto un incavo dietro l'orecchio ma poi la cute viene riposizionata e ricucita, visivamente non si vede niente, il capello aiuta a nascondere.È un intervento diverso dalla stapedectomia dove ho bisogno di una manualità molto fine, qui invece lavoro in un campo molto più ampio.

L’intervento non è urgente, ma comunque da effettuare in tempi brevi. Nel caso di otite cronica, spesso il pz pensa di operarsi per riacquistare l’udito, ma non è sempre così! Non si può promettere al pz che ciò avverrà. Mentre nell’otosclerosi l’intervento è fatto per ridare l’udito, in questo caso è fatto per il trattamento dell’infezione e per evitare le complicanze.

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