CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE ...

CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL

DI INTERESSE OCULISTICO

MDA NEUROSCENZE UNITA’ OPERATIVA

COMPLESSA ORL B. TRENTO

Primario dott. F. BarbieriPrimario dott. F. Barbieri

Nazarena Mesiano

La vicinanza delle cavità rinosinusali con l’orbita ed

il nervo ottico spiega le manifestazioni cliniche e

le complicanze oftalmologiche in patologia ORL

CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICOCELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO

ORBITA

• Patologia flogistica (sinusiti, rinoetmoiditi, mucoceli, etc)

• Patologia neoplastica

• Patologia allergica

CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO

• Patologia allergica

• Patologia autoimmunitaria

• Traumi del massiccio facciale

• Chirurgia rinosinusale

• Paralisi del nervo facciale

Crista galliSeno mascellare


Anatomia dell’interfaccia sinu-orbito-craniale

LP

Cornetto inferiore


Seno etmoidale inizia 3 me raggiunge dimensioni

adulte a 12 a

Seno etmoidale inizia 3 me raggiunge dimensioni

adulte a 12 a

Seno frontale origina 4 mdalle cellule etmoidali

superiori e termina adolescenza

Seno frontale origina 4 mdalle cellule etmoidali

superiori e termina adolescenza

Seno mascellare inizia 65 gg di gestaz.lenta

espansione fino a 18 a

Seno mascellare inizia 65 gg di gestaz.lenta

espansione fino a 18 a

Seno sfenoidale 4 m di gestaz.

Pneumatizzazione 3 anni

termina a 18 a

Seno sfenoidale 4 m di gestaz.

Pneumatizzazione 3 anni

termina a 18 a

1.0

RINOSINUSITE:

Condizione clinica ed eziologica multifattoriale che comporta una risposta, prima, infiammatoria e, successivamente, infettiva

coinvolgente la mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali ad andamento acuto, subacuto o cronico “EPOS” (European

Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polips 2005 – 2007).

1.0

MORAXELLA

ANAEROBI, ANAEROBI,

ED ALTRI BATTERI,POSSIBIL

Rinosinusiti: Patogenesi

Infernal trio


STREPTOCOCCUSPNEUMONIAE

(30-40%) STAPHILOCCOSUS EPIDERMIS ED

AUREUS

HAEMOPHILUSINFLUENZAE (20-30%) E PROTEUS

SPECIES

MORAXELLACATARRHALIS

(10-15%)

BATTERI,POSSIBILI INFEZIONI

MISTE,VIROSI,MICOSI:ASPERGILLU

S

• RAFFREDDORE

• RINOSINUSITE

10 GG10 GG• RINOSINUSITE

SUBACUTA • RINOSINUSITE

>12 SETT.>12 SETT.


1.0 Evoluzione dei processi flogistici

rino-etmoido-sinusali

5 GG5 GG

• RINOSINUSITE ACUTA

SUBACUTA

<12 SETT.<12 SETT.

• RINOSINUSITE CRONICA

MaggioriMaggiori

• ostruzione/congestione nasale

MinoriMinori

• cefalea

Rinosinusiti: Sintomi


1.0

• ostruzione/congestione nasale

• rinorrea antero-posteriore

• ipo/anosmia

• dolore facciale

• pressione e senso di pienezza

• febbre (solo nelle forme acute)

• cefalea

• febbre

• alitosi

• tosse

• dolore dentale

• otalgia

• astenia

S.Mascellare S. Frontale S. Sfenoidale S. Etmoidale

Sottoorbitario Sopraorbitario Retroobitario Frontale

Arcata dentale

superiore

Vertice Peri-retroorbitario


Rinosinusiti: il dolore1.0

superiore

Orbita Occipite Radice del naso

Complicanze della rinosinusite acuta:

Orbitarie


1.0

Più frequenti nel bambino rispetto all’adulto per

le peculiarità anatomiche dei primi anni di vita:

Orbitarie

60-75%Intracraniche

15-20%Ossee

5-10%

� Pareti sinusali più sottili� Forami vascolari di dimensioni

maggiori� Ossa più porose

� Suture non saldate� Vene orbitali sprovviste di valvole

Una gestione


Una gestione

corretta

prevede

collaborazione

multidisciplinare

?

Diagnostica delle rinosinusiti complicate

� Esame obbiettivo ORL ed oculistico

� Esplorazione cavo orale e denti

� Esplorazione del rinofaringe

� Endoscopia per miglior visione


1.0

� Endoscopia per miglior visione

� Esami ematochimici

� Esami strumentali (TC/RMN)

� Biopsia� Interventi chirurgici esplorativi

Poliposi rinosinusale

immagine rinoscopicaFase congestizia

Quadri endoscopici nasali


1.0

Deposito di pus a

livello osteomeatale

Complicanze orbitarie

Cellulite:

Infiammazione acuta sierosa del tessuto adiposo endoorbitario,

più frequente nei bambini


1.1

< 5 anni: periorbitale > 5 anni: orbitale

pre-settale (quando

è anteriore al

setto orbitale)

post-settale (quando

è posteriore al

setto orbitale)

1.1

� I° stadio: edema infiammatorio

� II° stadio: cellulite orbitaria

� III° stadio: ascesso


Classificazione di Chandler:

� III° stadio: ascesso

subperiosteo

� IV° stadio: ascesso orbitario

� V° stadio: trombosi del seno

cavernoso

� Il I° e II° stadio: trattamento medico,

preferibilmente iniettivo


Evoluzione cellulite orbitale1.1

� III° stadio trattamento medico e approccio

chirurgico

� IV° e V° stadio immediata consulenza NCH

Stadio 1 A.M.


1.1

Stadio 1 cellulite periorbitaria/presettale


1.1

Pre trattamento

Post trattamento

Dopo 12 ore dall’inizio della terapia medica Pansinusite con

cellulite periorbitaria

Esoftalmo, diplopia e

stato soporoso

Stadio 3 ascesso subperiosteo


1.1

Dopo 24 ore Dopo 7 giorni

COMPLICANZA ORBITARIA


1.1

Quando operare un ascesso subperiosteo

� Se l’ascesso subperiosteo aumenta di dimensioni durante

terapia antibiotica

� Se non si osservano segni di miglioramento entro 48-72 h

dall’inizio della terapia antibiotica


1.1

dall’inizio della terapia antibiotica

� Se compaiono segni di compressione/coinvolgimento del

nervo ottico

(calo visus, difetto pupillare afferente)

� Se localizzazione intraconale dell’ascesso

CLINICA

Formazione di pus all’interno dei tessuti orbitali

Esoftalmo grave chemosi e oftalmoplegia

Deficit visivo con rischio di cecità irreversibile

Possono drenare spontaneamente attraverso palpebra

Stadio 4 ascesso orbitario


1.1

TERAPIA CHIRURGIA

RADIOLOGIA

Stadio 5 Trombosi del seno cavernoso

Affezioni gravi e rare(1-3% di tutte le TVC)

Cause:

� Sinusiti sfenoidali e etmoidali;

� Celluliti orbitarie;

� Foci infettivi facciali.


1.1

Foci infettivi facciali.

Clinica:

� Oftalmoplegia dolorosa;

� Chemosi congiuntivale e palpebrale;

� Ptosi palpebrale.

EVOLUZIONE DRAMMATICA

Aumento dell’incidenza negli ultimi anni (riscontri autoptici) a carico

dell’apparato polmonare, seni paranasali e cute

Aspergillosi seno-orbitaria

DiffusioneImmediata terapia

Antibiotica e/o

Aspergillosi invasiva


1.1

Avviene per via etmoidale o

attraverso il dotto naso-lacrimale.

L’estensione dal seno sfenoidale

all’orbita può occorrere per

tromboflebite delle vene

comunicanti e per via diretta

attraverso le fragili pareti dell’osso

orbitario e nervo ottico.

Prognosi:

Rischio perdita visiva 10-30%

TSC 80% di mortalità

Estensione intracranica 20-40%

mortalità

Antibiotica e/o

antifungina

Complicanze


La complicanza orbitaria impone: Le complicanze più comuni di una

cellulite sono:

ospedalizzazione immediata meningite

1.1

trattamento rapido ed efficace perdita della vista

ascesso cerebrale

Più frequente complicanza intracranica di sinusite

Sintomatologia :

� Cefalea

� Meningismo

1.2


Meningite

� Meningismo

� Febbre settica

� Paralisi nervi cranici

Solitamente responsiva alla terapia medica.

Drenaggio sinusale se non miglioramento dopo 48 ore.

Possibili sequele.

Rischio di ascesso

frontale secondario a

sinusite frontale (

cefalea e febbre > 38°


1.2 Interessamento intracranico:

cefalea e febbre > 38°

nel bambino può essere

normale nell’adulto può

essere indicativo di

complicazioni

importanti).

Maschio 15 anni

Rinosinusite acuta trattata con antibiotici orali, dopo 2 giorni peggioramento

della sintomatologia effettuata RMN con riscontro di ascesso cerebrale.

Il paziente è stato sottoposto a

drenaggio chirurgico dell’ascesso per via

craniotomica. Successivo miglioramento


1.2 Caso clinico

craniotomica. Successivo miglioramento

sintomatologico senza sequele

neurologiche.

RX STANDARD TC METODICA DI ELEZIONE RMN indagine di II livello


1.2 Indagine strumentale

Ottima risoluzione dei tessuti molli, liquido

endosinusale, ipertrofia adenoidea polipoide e

strutture ossee.

R. solo se si pensa alla necessità di un

intervento chirurgico

In casi dubbi alla TC e per migliore valutazione

dell’estensione intra/extrasinusale

(orbitarie/intracraniche).

Costi elevati.

Sedazione piccolo paziente.


1.1 Cellulite orbitaria

Cellulite orbitaria. La sezione TC del paziente rivela

un’infiltrazione orbitaria.

• immagine Rino-etmoidite con complessi

osteomeatali in via di chiusura

edema ostiale e paralisi del

moto ciliare-ristagno serezioni


1.0

Cellula ciliata


1.0

TC: seno mascellare e seno etmoidale

completamente occupato da versamento

TC: poliposi rinosinusale massiva

1.0


TC: fungus ball in pansinusite in paziente diabetico

1.0


Mucocele mascellare 1.0


Terapia Terapia

1.0


Terapia Medica

Terapia Chirurgica

Terapia AntibioticaTerapia Antibiotica

Revisione letteratura Revisione

letteratura RS complicata va trattata con

antibiotici e.v. in considerazione delle resistenze per 14-21 gg.

RS complicata va trattata con antibiotici e.v. in considerazione

delle resistenze per 14-21 gg.

In Italia, Streptococcuspneumoniae è resistente alle

In Italia, Streptococcuspneumoniae è resistente alle

Resistenze antibiotiche

1.0


letteratura Cochrane library nel 2002 aggiornata nel 2007 indica che una

terapia di 10 gg è utile nel ridurre la rinorrea a medio e

lungo termine.

letteratura Cochrane library nel 2002 aggiornata nel 2007 indica che una

terapia di 10 gg è utile nel ridurre la rinorrea a medio e

lungo termine.


Farmaci considerati di scelta:

Amoxicillina –clavulanato o amoxicillina se entro 24/48 ore non

migliora

Ampicillina sulbactam 100 mg/ Kg/die in 3 dosi

Ceftriaxone 100 mg/Kg/die dose unica.

Cefotaxima 100 mg/Kg/die in 3 dosi


Farmaci considerati di scelta:

Amoxicillina –clavulanato o amoxicillina se entro 24/48 ore non

migliora

Ampicillina sulbactam 100 mg/ Kg/die in 3 dosi

Ceftriaxone 100 mg/Kg/die dose unica.

Cefotaxima 100 mg/Kg/die in 3 dosi

pneumoniae è resistente alle penicilline in circa il 20% dei casi, ai

macrolidi in circa il 40% dei casiHaemophilus influenzae è divenuto

resistente all’amoxicillina per produzione di beta-lattamasi in

almeno il 30 % dei ceppi.

La percentuale di resistenza all’amoxicillina di Moraxella

catarrhalis per produzione di beta-lattamasi è pressoché totale

pneumoniae è resistente alle penicilline in circa il 20% dei casi, ai

macrolidi in circa il 40% dei casiHaemophilus influenzae è divenuto

resistente all’amoxicillina per produzione di beta-lattamasi in

almeno il 30 % dei ceppi.

La percentuale di resistenza all’amoxicillina di Moraxella

catarrhalis per produzione di beta-lattamasi è pressoché totale

1.0


� Raccomandazione 11.

o 10-14 giorni nella rinosinusite acuta lieve

o 14-21 giorni nella rinosinusite acuta grave e nelle

forme subacute. IVB

1.0


RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE - IV

forme subacute. IVB

� Raccomandazione 12.

o La profilassi antibiotica non è raccomandata per la

prevenzione della rinosinusite. IVB

• In alcuni casi T. con Ceftriaxone e Metronidazolo in

associazione a Clindamicina o Vancomicina ha dimostrato un

buon autcome.

• Penicilline buona capacità di penetrazione

• Cefalosporine di terza generazione


Terapia Medica

• Cefalosporine di terza generazione

• Non esiste comunque consenso riguardo alla durata del

trattamento

• Corticosteroidi: ruolo controverso

2.0

PATOLOGIA TUMORALE

I T. sinusali presentano sintomi oculari alla diagnosi nel 50% dei casi.

Nel 60-80% dei T. etmoidali e nel 30-50% dei T. mascellari è presente

erosione delle pareti orbitarie.

Secondo Lannetti:

� Grado 1 erosione parete ossea

� Grado 2 invasione grasso extraconico

2.0


Patologia tumorale

1. Cisti dermoidi ed epidermoidi (32 %)

2. Emangiomi orbito-palpebrali (15 %)

3. Rabdomiosarcoma (8%)

T. Orbitari

� Grado 2 invasione grasso extraconico

� Grado 3 invasione retto mediale, NO, bulbo e cute palpebrale

LP intatta

preservazione

strutture orbitarie

� Il più frequente tumore maligno dei tessuti molli dell’infanzia a

localizzazione orbitaria (comunque raro!)

� Età: 6-8 anni

� Esoftalmo monolaterale improvviso, acuto (70%)

� Rapidissima evoluzione

2.3


Rabdomiosarcoma 8%

� Rapidissima evoluzione

� 50% sede orbitaria posteriore� esoftalmo, diplopia, perdita AV

(compressione NO) Dolore

� Per contiguità invade nasofaringe, bocca, seni paranasali

2.3


Rabdomiosarcoma 8%

Decorso in 4 stadi:

� esordio (durata variabile)

� estrinsecazione manifesta� estrinsecazione manifesta

� estensione verso strutture

vicine

� metastatizzazione

� Localizzazione orbitaria spesso secondaria

(sede primitiva solo nel 2%)

� Più frequente nei Linfomi non Hodgkin

� Lenta crescita senza apparente aggressività iniziale (non

compressione bulbo, non erosioni ossee )

2.0


Patologia neoplastica: Linfomi

compressione bulbo, non erosioni ossee )

� Isticitosi X (disordini proliferativi istiociti) � malattia di

Letterer-Siwe � granuloma orbitario solitario, erosioni parete

orbitaria

� Neoplasie orbito-palpebrali (cute-sottocute)

� Non capsulati e con possibilità infiltrante

� Segni: esoftalmo, strabismo, atrofia ottica

2.2


Emangiomi - linfangiomi

� Segni: esoftalmo, strabismo, atrofia ottica

� Decorso diverso :

– Emangiomi: crescita rapida nei primi 6-8 mesi e poi spesso regressione

– Linfangiomi: crescita più lenta, non regrediscono spontaneamente

� Diagnosi: TAC, RNM, angiografia

� 2% dei tumori orbitari infantili

� spesso in forme acute linfoblastiche in trattamento per

recidive

� Segni:

2.0


Leucosi

– esoftalmo

– edema palpebrale

– diplopia (da infiltrazione tumorale del grasso orbitario,

del sottocute, dei muscoli)

� In età evolutiva:

– neuroblastomi (38%)

– sarcoma di Ewing (42%)

– leucosi

2.0


Tumori metastatici e secondari

– leucosi

– linfomi

� Per contiguità:

– da neoplasie dei seni paranasali, del nasofaringe, delle

palpebre, della congiuntiva, da retinoblastoma

esofitico, da gliomi del NO.

2.0


RM del massiccio facciale nel piano coronale. Papilloma

invertito della fossa nasale destra che si estende ad

occupare il seno mascellare omolaterale(*)

3.0

MALATTIE AUTOIMMUNITARIE

� Sindrome di Sjogren

� Xerostomia

� Xeroftalmia

3.0


Malattie autoimmunitarie

� S. di Behcet:

� Incidenza 1/10000

�Età 20 e 35

�Rapporto uomini/donne variabile

3.0


Malattie autoimmunitarie

�Rapporto uomini/donne variabile

� stomatite aftosa ricorrente ( 3 volte in

12 mesi)

� uveiti anteriore o posteriore o vasculite retinica

� Ulcere genitali e lesioni alla pelle(eritema nodoso, lesioni papulo pustolari, noduli acneiformi)

� Test patergico positivo

4.0

FRATTURE MASSICCIO-FACCIALI

� INCIDENZA TRA IL 18 ED IL 50% DI TUTTI I TRAUMI MASSICCIO FACCIALI

� INCIDENZA DI LESIONI OCULARI ELEVATA ( 22% al 76%)

� Fratture fronto-orbitarie (diplopia,esoftalmo,oftalmoplegia, ptosi p.anosmia R)

� Fratture naso-etmoido-mascellare (enoftalmo, diplopia, distopia del canto int.)

i


Fratture orbitarie

i

� Fratture maxillo-malari (diplopia,enoftalmo distopia ipoestesia infraorbitario)

� Fratture dell’apice orbitario ( amaurosi)

� Fratture miste

5.0

PARALISI DEL NERVO FACCIALE

Le complicanze: meno comuni con l’uso di antibiotici

Possono essere potenzialmente letali

L’endoscopia TC/RM del massiccio facciale per stabilire la prognosi delle rinosinusiti complicate


CONCLUSIONE

stabilire la prognosi delle rinosinusiti complicate

Drenaggio chirurgico dell’ascesso e riventilazione

dei seni paranasali

Multidisciplinarietà e trattamento rapido ed aggressivo ove necessario.

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