AnestesiaAnestesia

DefinizioneDefinizione

AnestesiaAnestesia

• Abolizione, mediante l’utilizzo di farmaci, della sensibilità Abolizione, mediante l’utilizzo di farmaci, della sensibilità dolorosa anche patologica, in corso di atti chirurgicidolorosa anche patologica, in corso di atti chirurgici

Si distinguono, in particolare:Si distinguono, in particolare:

• Anestesia generale, che comporta l’abolizione della Anestesia generale, che comporta l’abolizione della coscienzacoscienza

• Anestesia loco-regionale, che interessa una limitata parte Anestesia loco-regionale, che interessa una limitata parte del corpo e non comporta quindi l’abolizione della coscienzadel corpo e non comporta quindi l’abolizione della coscienza

RianimazioneRianimazione

• Scienza il cui obiettivo, in situazioni Scienza il cui obiettivo, in situazioni di pericolo di vita, è quello di di pericolo di vita, è quello di mantenere o riportare in equilibrio le mantenere o riportare in equilibrio le funzioni fisiologiche vitalifunzioni fisiologiche vitali

Anestesia generaleAnestesia generale

Gli scopi principali dell'anestesia generale sono: Gli scopi principali dell'anestesia generale sono:

• ipnosi (abolizione della coscienza)ipnosi (abolizione della coscienza) • analgesia (abolizione del dolore) analgesia (abolizione del dolore)

• miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei muscoli) miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei muscoli)

• amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto accade) amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto accade)

analgesiaanalgesia

miorisoluzionemiorisoluzioneincoscienzaincoscienza

• Componenti anestesia generaleComponenti anestesia generale

I farmaci per l’anestesia generaleI farmaci per l’anestesia generale

Pentothal o TPSPentothal o TPS

• Classe dei barbiturici (derivati dall’acido gamma-amino-Classe dei barbiturici (derivati dall’acido gamma-amino-butirrico, GABA)butirrico, GABA)

• Riduce il metabolismo e il flusso ematico cerebraleRiduce il metabolismo e il flusso ematico cerebrale

• Si distribuisce ai tessuti più perfusi come il cervello dando Si distribuisce ai tessuti più perfusi come il cervello dando l’effetto clinico. Poi avviene la redistribuzione verso tessuti l’effetto clinico. Poi avviene la redistribuzione verso tessuti meno perfusi come il muscolo meno perfusi come il muscolo fine dell’effetto della dose fine dell’effetto della dose di induzionedi induzione

Pentothal o TPS (segue)Pentothal o TPS (segue)

• Dose: 3-5 mg/KgDose: 3-5 mg/Kg

• Diluizione: 1 gr/40 ml di acqua per preparazioni iniettabili: 25 Diluizione: 1 gr/40 ml di acqua per preparazioni iniettabili: 25 mg/mlmg/ml

• Il farmaco si lega alle proteine plasmatiche. La parte libera, non Il farmaco si lega alle proteine plasmatiche. La parte libera, non legata è quella attiva farmacologicamentelegata è quella attiva farmacologicamente

• Quindi: pz. Ipoproteinemico: ridurre la dose, mentre in pz. Etilista Quindi: pz. Ipoproteinemico: ridurre la dose, mentre in pz. Etilista il dosaggio va aumentato x induzione enzimaticail dosaggio va aumentato x induzione enzimatica

• Metabolismo: epatico, ma il risveglio dipende dalla redistribuzioneMetabolismo: epatico, ma il risveglio dipende dalla redistribuzione

Pentothal o TPS (segue)Pentothal o TPS (segue)

• Effetti sul SNC:Effetti sul SNC: riduzione del metabolismo cerebrale, riduzione del metabolismo cerebrale, depressione dell’EEG dose dipendente fino a EEG piattodepressione dell’EEG dose dipendente fino a EEG piatto

• Respirazione: depressione del respiro dose dipendenteRespirazione: depressione del respiro dose dipendente

• Cardiovascolare: Riduce la gittata, aumenta la FC con Cardiovascolare: Riduce la gittata, aumenta la FC con aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardioaumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio

Pentothal o TPS (segue)Pentothal o TPS (segue)

• Complicanze: rash cutaneo al torace e al volto che Complicanze: rash cutaneo al torace e al volto che regredisce di solito spontaneamenteregredisce di solito spontaneamente

• Necrosi acuta della mano con dolore lancinante se iniettato Necrosi acuta della mano con dolore lancinante se iniettato per sbaglio in arteriaper sbaglio in arteria

• Edema e dolore per stravaso in tessuti extravascolariEdema e dolore per stravaso in tessuti extravascolari

propofolpropofol

• utilizzato sia come induttore per anestesia generale che, utilizzato sia come induttore per anestesia generale che, da solo, per sedazioni in rapide manovre diagnostiche o da solo, per sedazioni in rapide manovre diagnostiche o chirurgichechirurgiche

• Esempi: gastroscopie, rettoscopie, aborti, raschiamentiEsempi: gastroscopie, rettoscopie, aborti, raschiamenti

• Metabolismo: epatico x glicurono-coniugazione, trasformato Metabolismo: epatico x glicurono-coniugazione, trasformato in composti idrosolubili ed eliminati x via renalein composti idrosolubili ed eliminati x via renale

Propofol (segue)Propofol (segue)

• Effetti sul cuore: ipotensione anche importante, accompagnata da Effetti sul cuore: ipotensione anche importante, accompagnata da bradicardia momentaneabradicardia momentanea

• Effetti sulla respirazione: provoca apnea la cui durata dipende Effetti sulla respirazione: provoca apnea la cui durata dipende dalla dose e dal tempo di somministrazione. Solitamente l’apnea dalla dose e dal tempo di somministrazione. Solitamente l’apnea dura 30-60 secondidura 30-60 secondi

• Effetti sul SNC: diminuisce la pressione endocranica. Effetti sul SNC: diminuisce la pressione endocranica. Essenzialmente è un ipnotico, non è certo se abbia proprietà Essenzialmente è un ipnotico, non è certo se abbia proprietà analgesiche.analgesiche.

• Può provocare dolore vivo in sede di iniezione se la vena è di Può provocare dolore vivo in sede di iniezione se la vena è di piccolo calibro, come nella manopiccolo calibro, come nella mano

Propofol (segue)Propofol (segue)

• Di solito è un farmaco ben tollerato e considerato piacevole Di solito è un farmaco ben tollerato e considerato piacevole da parte dei pazienti: l’induzione è dolce e al risveglio da parte dei pazienti: l’induzione è dolce e al risveglio descrivono spesso una sensazione di benesseredescrivono spesso una sensazione di benessere

• Dosaggio: 2 mg/kg per indurre una vera anestesia generaleDosaggio: 2 mg/kg per indurre una vera anestesia generale

• Per blande sedazioni come in gastroscopia: 1 mg/kgPer blande sedazioni come in gastroscopia: 1 mg/kg

Midazolam (Ipnovel)Midazolam (Ipnovel)

• Potente sedativo utilizzato nella premedicazione dei Potente sedativo utilizzato nella premedicazione dei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgicopazienti da sottoporre ad intervento chirurgico

• Utilizzato anche in terapia intensiva per la sedazione Utilizzato anche in terapia intensiva per la sedazione estemporanea dei pazienti (bolo da 1 a 5 mg ev) o in estemporanea dei pazienti (bolo da 1 a 5 mg ev) o in pompa siringa (45 mg in 50 ml, a 2 -3 ml/ora) pompa siringa (45 mg in 50 ml, a 2 -3 ml/ora)

• Utilizzato anche come induttore dell’anestesia generaleUtilizzato anche come induttore dell’anestesia generale

Midazolam (Ipnovel) segueMidazolam (Ipnovel) segue

• Può dare disorientamento specialmente nei pazienti anzianiPuò dare disorientamento specialmente nei pazienti anziani

• SonnolenzaSonnolenza

• Disturbi della memoriaDisturbi della memoria

• Potenziamento degli effetti di altre molecole deprimenti il Potenziamento degli effetti di altre molecole deprimenti il SNC (etanolo)SNC (etanolo)

• Tolleranza e dipendenzaTolleranza e dipendenza

Succinilcolina (Midarine)Succinilcolina (Midarine)

• Miorilassante depolarizzante (depolarizza la placca Miorilassante depolarizzante (depolarizza la placca neuromuscolare) a brevissima durata di azione, viene utilizzato neuromuscolare) a brevissima durata di azione, viene utilizzato per favorire l’intubazione trachealeper favorire l’intubazione tracheale

• La brevissima durata di azione può essere di vitale importanza La brevissima durata di azione può essere di vitale importanza se il paziente non è intubabile e/o inventilabile. Ci sarà ripristino se il paziente non è intubabile e/o inventilabile. Ci sarà ripristino di attività respiratoria propria in pochi minuti --di attività respiratoria propria in pochi minuti -- salvezza! salvezza!

• Durata breve perché idrolizzata dalle pseudocolinesterasi Durata breve perché idrolizzata dalle pseudocolinesterasi presenti nel fegato e nel plasmapresenti nel fegato e nel plasma

• Se il pz ha poche colinesterasi per patologie epatiche, il blocco Se il pz ha poche colinesterasi per patologie epatiche, il blocco può risultare molto più lungo del previstopuò risultare molto più lungo del previsto

Succinilcolina (Midarine) segueSuccinilcolina (Midarine) segue

Complicanze:Complicanze:

• Bradicardia anche importante, fino all’asistolia in alcuni Bradicardia anche importante, fino all’asistolia in alcuni casi, soprattutto dopo una seconda somministrazione casi, soprattutto dopo una seconda somministrazione ravvicinataravvicinata

• Dolore muscolare postoperatorio causato dalle Dolore muscolare postoperatorio causato dalle fascicolazioni muscolari asincrone prima del bloccofascicolazioni muscolari asincrone prima del blocco

• Aumento del K+ tale da determinare anche arresto Aumento del K+ tale da determinare anche arresto cardiaco in determinate patologie (es. ustionati e malattie cardiaco in determinate patologie (es. ustionati e malattie neuromuscolari)neuromuscolari)

Succinilcolina (Midarine) segueSuccinilcolina (Midarine) segue

• Aumenta la pressione intraoculare, (per contrazione delle Aumenta la pressione intraoculare, (per contrazione delle miofibrille dell’occhio e per vasodilatazione dei vasi oculari) miofibrille dell’occhio e per vasodilatazione dei vasi oculari) quindi non si deve usare in pazienti con traumi dell’occhio o quindi non si deve usare in pazienti con traumi dell’occhio o con glaucomacon glaucoma

• Aumenta la pressione intracranica, quindi non andrebbe Aumenta la pressione intracranica, quindi non andrebbe usato in pazienti con traumi o tumori cerebraliusato in pazienti con traumi o tumori cerebrali

• Nel paziente emorragico, es. nell’aneurisma dell’aorta Nel paziente emorragico, es. nell’aneurisma dell’aorta addominale rotto, non andrebbe usato per il rischio che le addominale rotto, non andrebbe usato per il rischio che le fascicolazioni muscolari favoriscano l’emorragia in un fascicolazioni muscolari favoriscano l’emorragia in un paziente al momento tamponatopaziente al momento tamponato

Atracurium (tracrium)Atracurium (tracrium)

• Curaro largamente usato in anestesia generale. Si usa per Curaro largamente usato in anestesia generale. Si usa per mantenere il rilasciamento muscolare dopo avere intubato mantenere il rilasciamento muscolare dopo avere intubato il paziente utilizzando la succinilcolinail paziente utilizzando la succinilcolina

• Oppure si usa direttamente per l’intubazione del paziente Oppure si usa direttamente per l’intubazione del paziente (non depolarizzante, quindi non ci sono fascicolazioni, nel (non depolarizzante, quindi non ci sono fascicolazioni, nel postoperatorio il paziente non avverte dolore muscolarepostoperatorio il paziente non avverte dolore muscolare

• Se intubazione difficile o impossibile, non c’è modo di Se intubazione difficile o impossibile, non c’è modo di antagonizzare il farmaco prima di 20 minuti circa (se il antagonizzare il farmaco prima di 20 minuti circa (se il paziente diventa inventilabile??)paziente diventa inventilabile??)

Altri curari di comune utilizzoAltri curari di comune utilizzo

• Vecuronio (Norcuron)Vecuronio (Norcuron)

• Cisatracurium (Nimbex)Cisatracurium (Nimbex)

• Mivacurium (Mivacron): quest’ultimo viene idrolizzato dalle Mivacurium (Mivacron): quest’ultimo viene idrolizzato dalle pseudocolinesterasi plasmatiche, come la succinilcolina. Ha una pseudocolinesterasi plasmatiche, come la succinilcolina. Ha una breve durata di azione, circa 10-15 minuti.breve durata di azione, circa 10-15 minuti.

• Per l’intubazione tracheale bisogna attendere circa 120 secondi, Per l’intubazione tracheale bisogna attendere circa 120 secondi, avendo onset più lento della succinilcolinaavendo onset più lento della succinilcolina

• Come per la succinilcolina, si può avere blocco prolungatro in Come per la succinilcolina, si può avere blocco prolungatro in pazienti con bassi livelli di colinesterasipazienti con bassi livelli di colinesterasi

Neostigmina (Prostigmina)Neostigmina (Prostigmina)

• Antagonista dei curari non depolarizzantiAntagonista dei curari non depolarizzanti

• Dosaggio: generalmente 4 fiale somministrate assieme ad Dosaggio: generalmente 4 fiale somministrate assieme ad atropina che ne antagonizza gli effetti cardiaci (bradicardia atropina che ne antagonizza gli effetti cardiaci (bradicardia e, a volte, comparsa di aritmie)e, a volte, comparsa di aritmie)

Fentanil (fentanest)Fentanil (fentanest)

• Morfinomimetico 50 volte più potente della morfina nel Morfinomimetico 50 volte più potente della morfina nel provocare analgesia chirurgicaprovocare analgesia chirurgica

Fentanil (segue)Fentanil (segue)

Molteplici usi:Molteplici usi:

• PremedicazionePremedicazione

• Durante anestesia generaleDurante anestesia generale

• Sedazione in continua in rianimazione associato a Sedazione in continua in rianimazione associato a benzodiazepinebenzodiazepine

Fentanil (segue)Fentanil (segue)

Complicanze:Complicanze:

• Nausea e vomitoNausea e vomito

• Depressione respiratoriaDepressione respiratoria

• Ipotensione e bradicardiaIpotensione e bradicardia

Fentanil (segue)Fentanil (segue)

• Dato che provoca insufficienza respiratoria non dovrebbe Dato che provoca insufficienza respiratoria non dovrebbe essere usato in pazienti obesi e/o già compromessi dal pdv essere usato in pazienti obesi e/o già compromessi dal pdv respiratoriorespiratorio

• In caso di apnea da Fentanest la terapia si basa sulla In caso di apnea da Fentanest la terapia si basa sulla somministrazione di naloxone, che lo antagonizza.somministrazione di naloxone, che lo antagonizza.

Remifentanil (Ultiva)Remifentanil (Ultiva)

• Rapido inizio e termine dell’effetto, entro 5 minuti Rapido inizio e termine dell’effetto, entro 5 minuti indipendentemente dalla durata di somministrazioneindipendentemente dalla durata di somministrazione

• Usato sia in sala operatoria, per induzione dell’anestesia Usato sia in sala operatoria, per induzione dell’anestesia generale come per il mantenimento della stessagenerale come per il mantenimento della stessa

• Usato anche in terapia intensiva per il trattamento del doloreUsato anche in terapia intensiva per il trattamento del dolore

• Somministrazione avviene in infusione continua con pompa Somministrazione avviene in infusione continua con pompa siringasiringa

Remifentanil (Ultiva) segueRemifentanil (Ultiva) segue

Complicanze: Complicanze:

• Depressione respiratoria, come tutti i morfniciDepressione respiratoria, come tutti i morfnici

• Rigidità muscolare: si sospende l’infusione e si ha una Rigidità muscolare: si sospende l’infusione e si ha una risoluzione della sintomatologia dopo pochi minutirisoluzione della sintomatologia dopo pochi minuti

• Ipotensione e bradicardia dose dipendente, si tratta con la Ipotensione e bradicardia dose dipendente, si tratta con la riduzione della velocità di infusioneriduzione della velocità di infusione

Anestetici alogenatiAnestetici alogenati

• Sevoflurane (Sevorane), Isoflurane (Forane):Sevoflurane (Sevorane), Isoflurane (Forane):

Mantenimento dell’anestesia generaleMantenimento dell’anestesia generale

• L’effetto dipende dalla solubilità del gas nel sangue e dalla L’effetto dipende dalla solubilità del gas nel sangue e dalla concentazione inspirata del gasconcentazione inspirata del gas

• Più è solubile nel sangue, più farmaco sarà richiesto perchè Più è solubile nel sangue, più farmaco sarà richiesto perchè arrivi a saturare il sangue per cui l’induzione sarà più lenta arrivi a saturare il sangue per cui l’induzione sarà più lenta

• Gas meno solubili come il protossido d’ azoto saturano il Gas meno solubili come il protossido d’ azoto saturano il sangue con piccole concentrazioni quindi l’induzione è rapida sangue con piccole concentrazioni quindi l’induzione è rapida

Ketamina (Ketanest)Ketamina (Ketanest)

• E’ l’unico farmaco tra quelli usati in anestesia che non E’ l’unico farmaco tra quelli usati in anestesia che non deprime il sistema respiratorio e cardiocircolatoriodeprime il sistema respiratorio e cardiocircolatorio

• Provoca analgesia e perdita di coscienza con una anestesia Provoca analgesia e perdita di coscienza con una anestesia definita definita dissociativadissociativa

• L’effetto si ha in pochi secondi (30’’)

Ketamina (ketanest) segueKetamina (ketanest) segue

• Farmaco di prima scelta per indurre anestesia generale nel Farmaco di prima scelta per indurre anestesia generale nel paziente in stato di shockpaziente in stato di shock

• Utilizzato nelle medicazioni dei pazienti ustionati in respiro Utilizzato nelle medicazioni dei pazienti ustionati in respiro spontaneospontaneo

• Nel taglio cesareo, poiché non passa la barriera placentare Nel taglio cesareo, poiché non passa la barriera placentare può essere usato per aumentare l’effetto dell’induttore di può essere usato per aumentare l’effetto dell’induttore di anestesia generale in caso di estrazioni fetali difficoltoseanestesia generale in caso di estrazioni fetali difficoltose

• nei bambini: sedazione, per via i.m., per consentire nei bambini: sedazione, per via i.m., per consentire l’incannulamento di vena periferica. Somministrato e.v. per l’incannulamento di vena periferica. Somministrato e.v. per la rapida riduzione di fratture la rapida riduzione di fratture

Fase preoperatoriaFase preoperatoria

• Premedicazione del paziente, mezz’ora prima dell’ingresso Premedicazione del paziente, mezz’ora prima dell’ingresso in c.o. mediante ansiolitici.in c.o. mediante ansiolitici.

• All’arrivo nel blocco operatorio, si incannula una vena All’arrivo nel blocco operatorio, si incannula una vena periferica con agocannula di misura adeguata al tipo di periferica con agocannula di misura adeguata al tipo di intervento e alle necessità di infusione o trasfusione quindi intervento e alle necessità di infusione o trasfusione quindi lo si posiziona sul lettino operatoriolo si posiziona sul lettino operatorio

• Si monitorizza il paziente con NIBP, pulsossimetro, ECGSi monitorizza il paziente con NIBP, pulsossimetro, ECG

Preparazione all’induzionePreparazione all’induzione

• Maschera facciale di diametro adeguato al paziente, da Maschera facciale di diametro adeguato al paziente, da collegare al sistema di ventilazione in ossigeno con va e collegare al sistema di ventilazione in ossigeno con va e vienivieni

• Cannula di MayoCannula di Mayo• Laringoscopio a lama curva di dimensioni adeguate al Laringoscopio a lama curva di dimensioni adeguate al

paziente e/o secondo preferenze dell’anestesistapaziente e/o secondo preferenze dell’anestesista• Tubo tracheale (diametro 7.0 per donne e 7.5 per uomini), Tubo tracheale (diametro 7.0 per donne e 7.5 per uomini),

con cuffia già testata e sgonfiata completamentecon cuffia già testata e sgonfiata completamente• Lubrificante per il tubo trachealeLubrificante per il tubo tracheale• Mandrino da utilizzare in caso di difficoltà all’intubazioneMandrino da utilizzare in caso di difficoltà all’intubazione• Pinze di Magill se l’intubazione è nasotrachealePinze di Magill se l’intubazione è nasotracheale• Siringa per gonfiare la cuffia del tubo trachealeSiringa per gonfiare la cuffia del tubo tracheale• Aspiratore sempre pronto per eventuali rigurgitiAspiratore sempre pronto per eventuali rigurgiti

Intubazione difficile: MallampatiIntubazione difficile: Mallampati

Intubazione difficile: Cormack e LehaneIntubazione difficile: Cormack e Lehane

I

I I

I I I I V

Tubo tracheale e laringoscopioTubo tracheale e laringoscopio

• In questa immagine si possono vedere, sulla sinistra il In questa immagine si possono vedere, sulla sinistra il "Tubo Endotracheale", che permette la respirazione durante "Tubo Endotracheale", che permette la respirazione durante anestesia generale ed il "Laringoscopio", sulla destra che è anestesia generale ed il "Laringoscopio", sulla destra che è

lo strumento che è utilizzato per introdurre il tubo lo strumento che è utilizzato per introdurre il tubo Endotracheale nella corretta posizione.Endotracheale nella corretta posizione.

Cannula di MayoCannula di Mayo

• E' una cannula di materiale plastico dotata di un rinforzo nella E' una cannula di materiale plastico dotata di un rinforzo nella zona dove, una volta posizionata in modo adeguato, si zona dove, una volta posizionata in modo adeguato, si

appoggeranno le arcate dentarie del paziente. appoggeranno le arcate dentarie del paziente.

• Serve a mantenere pervie le prime vie respiratorie tenendo Serve a mantenere pervie le prime vie respiratorie tenendo ferma la lingua sulla base della bocca, impedendone di cadere ferma la lingua sulla base della bocca, impedendone di cadere

all'indietro andando ad ostruire il passaggio dell'aria nella all'indietro andando ad ostruire il passaggio dell'aria nella faringe.faringe.

Mandrini per intubazione difficileMandrini per intubazione difficile

• In caso di difficoltà all’intubazione per mancata In caso di difficoltà all’intubazione per mancata visualizzazione della glottide in corso di laringoscopia visualizzazione della glottide in corso di laringoscopia diretta, il mandrino, di plastica, più o meno rigido, a diretta, il mandrino, di plastica, più o meno rigido, a seconda del modello, viene inserito nel lume del tubo seconda del modello, viene inserito nel lume del tubo tracheale. La rigidità del mandrino ci dà la possibiltà di tracheale. La rigidità del mandrino ci dà la possibiltà di modificare l’angolazione della parte distale del tubo stesso modificare l’angolazione della parte distale del tubo stesso (ad uncino) consentendoci di posizionare correttamente il (ad uncino) consentendoci di posizionare correttamente il tubo. Il mandrino DEVE essere rimosso PRIMA tubo. Il mandrino DEVE essere rimosso PRIMA dell’introduzione del tubo in trachea, una volta che esso è dell’introduzione del tubo in trachea, una volta che esso è posizionato a livello della glottide, per prevenire danni alla posizionato a livello della glottide, per prevenire danni alla trachea stessatrachea stessa

Pinze di MagillPinze di Magill

• Consentono di afferrare il tubo tracheale, passato Consentono di afferrare il tubo tracheale, passato dalle coane, e di indirizzarlo verso la glottide qualora dalle coane, e di indirizzarlo verso la glottide qualora esso tenda a progredire verso l’esofago (glottide alta)esso tenda a progredire verso l’esofago (glottide alta)

Monitoraggio in anestesiaMonitoraggio in anestesia

• ECG (solitamente la derivazione II)ECG (solitamente la derivazione II)

• Pulsossimetro (se attendibile, la frequenza delle pulsazioni Pulsossimetro (se attendibile, la frequenza delle pulsazioni riflette quella dell’ECG)riflette quella dell’ECG)

• Capnometro (dopo intubazione conferma il posizionamento Capnometro (dopo intubazione conferma il posizionamento del tubo in trachea e valuta comunque la ventilazione più o del tubo in trachea e valuta comunque la ventilazione più o meno adeguata del paziente)meno adeguata del paziente)

• Pressione arteriosa non invasiva (NIBP) potrebbe non Pressione arteriosa non invasiva (NIBP) potrebbe non essere utile in corso di ipotensione marcataessere utile in corso di ipotensione marcata

• Pressione cruenta: mediante cateterino inserito in a. Pressione cruenta: mediante cateterino inserito in a. radiale, attendibile anche in ipotensione importanteradiale, attendibile anche in ipotensione importante

• PulsossimetroPulsossimetro

Importanza del saturimetroImportanza del saturimetro

• Informa su desaturazine del pz a volte misconosciuta: senza Informa su desaturazine del pz a volte misconosciuta: senza il saturimetro, ad esempio, nel pz. anemico la il saturimetro, ad esempio, nel pz. anemico la manifestazione clinica può essere ritardatamanifestazione clinica può essere ritardata

• Ad esempio, l’intubazione esofagea ovviamente provoca Ad esempio, l’intubazione esofagea ovviamente provoca calo repentino della SaO2. Attenzione però che una buona calo repentino della SaO2. Attenzione però che una buona ventilazione pre-intubazione ritarda la comparsa di questo ventilazione pre-intubazione ritarda la comparsa di questo segnale di allarmesegnale di allarme

• Le modificazioni della saturimetria non avvengono in tempo Le modificazioni della saturimetria non avvengono in tempo reale: guardare sempre la clinica! reale: guardare sempre la clinica!

• Questa è la curva di dissociazione dell'emoglobina che dimostra la relazione tra la Questa è la curva di dissociazione dell'emoglobina che dimostra la relazione tra la quantità di ossigeno disciolto nel sangue (pressione parziale) e la percentuale di quantità di ossigeno disciolto nel sangue (pressione parziale) e la percentuale di emoglobina saturata di ossigeno (SaO2). Questo sta a significare che misurando con la emoglobina saturata di ossigeno (SaO2). Questo sta a significare che misurando con la pulsiossimetria la saturazione in ossigeno dell'emoglobina è possibile stimare pulsiossimetria la saturazione in ossigeno dell'emoglobina è possibile stimare indirettamente la quantità di ossigeno presente nel sangue. Questo è riportato nella indirettamente la quantità di ossigeno presente nel sangue. Questo è riportato nella tabella seguente:tabella seguente:

• 97% saturazione = 97 PaO2 (normale)97% saturazione = 97 PaO2 (normale)

• 90% saturazione = 60 PaO2 (pericolo)90% saturazione = 60 PaO2 (pericolo)

• 80% saturazione = 45 PaO2 (grave ipossiemia)80% saturazione = 45 PaO2 (grave ipossiemia)

Monitoraggio della ventilazioneMonitoraggio della ventilazione

• Questa immagine riporta le curve di alcuni Questa immagine riporta le curve di alcuni parametri che sono controllati durante anestesia parametri che sono controllati durante anestesia direttamente sul monitor e che fanno riferimento direttamente sul monitor e che fanno riferimento alla respirazione artificiale che è messa in atto alla respirazione artificiale che è messa in atto ogni qual volta si proceda ad anestesia generale ogni qual volta si proceda ad anestesia generale

CapnometriaCapnometria

• Questo è il tracciato "Capnografico" durante anestesia. Questo tracciato misura Questo è il tracciato "Capnografico" durante anestesia. Questo tracciato misura la quantità di Anidride Carbonica eliminata dai polmoni. La parte ascendente la quantità di Anidride Carbonica eliminata dai polmoni. La parte ascendente

della curva rappresenta la fase espiratoria, cioè quella fase del ciclo respiratorio della curva rappresenta la fase espiratoria, cioè quella fase del ciclo respiratorio che permette la eliminazione della Anidride Carbonica, mentre la parte che permette la eliminazione della Anidride Carbonica, mentre la parte

discendente rappresenta la fase inspiratoria, cioè l'ingresso nei polmoni di gas discendente rappresenta la fase inspiratoria, cioè l'ingresso nei polmoni di gas privi di Anidride Carbonicaprivi di Anidride Carbonica

Importanza della capnometriaImportanza della capnometria

• Intubazione alla cieca: uno dei parametri più importanti è la Intubazione alla cieca: uno dei parametri più importanti è la capnometria: se il tubo è in realtà in esofago, ovviamente non ci capnometria: se il tubo è in realtà in esofago, ovviamente non ci sarà la curva della PCO2. sarà la curva della PCO2.

• Controllo della ventilazione: se PC2 è alta, il paziente Controllo della ventilazione: se PC2 è alta, il paziente probabilmente è ipoventilatoprobabilmente è ipoventilato

• Se è bassa, probabilmente il pz è iperventilato Se è bassa, probabilmente il pz è iperventilato

• La PCO2 si riduce improvvisamente anche nell’embolia La PCO2 si riduce improvvisamente anche nell’embolia polmonare. Si azzera nell’ACC. Segno di riuscita di una polmonare. Si azzera nell’ACC. Segno di riuscita di una rianimazione cardiopolmonare è infatti la ricomparsa della curva rianimazione cardiopolmonare è infatti la ricomparsa della curva della PCO2della PCO2

• BISBIS

• La valutazione del livello di coscienza durante anestesia è oggi possibile grazie La valutazione del livello di coscienza durante anestesia è oggi possibile grazie ad apparecchiature semplici che permettono l'analisi dell'attività cerebrale ad apparecchiature semplici che permettono l'analisi dell'attività cerebrale

attraverso l'applicazione di elettrodi di plastica a livello della fronte del attraverso l'applicazione di elettrodi di plastica a livello della fronte del paziente. Questo è un esempio di tracciato rilevato con questo strumento. Il paziente. Questo è un esempio di tracciato rilevato con questo strumento. Il valore 100 riportato sulla scala corrisponde ad una condizione di normaltà valore 100 riportato sulla scala corrisponde ad una condizione di normaltà

(paziente sveglio, vigile e cosciente). Dopo l'inizio dell'anestesia si può (paziente sveglio, vigile e cosciente). Dopo l'inizio dell'anestesia si può osservare un brusca caduta dell'indice BIS che si porta a valori intorno a 35-40, osservare un brusca caduta dell'indice BIS che si porta a valori intorno a 35-40,

che rappresentano la condizione di anestesia completa.che rappresentano la condizione di anestesia completa.

Monitoraggio della diuresiMonitoraggio della diuresi

• Questo è il più semplice sistema (sacca di raccolta) per controllare la Questo è il più semplice sistema (sacca di raccolta) per controllare la produzione di urine durante una procedura chirurgica. Richiede il produzione di urine durante una procedura chirurgica. Richiede il posizionamento di un catetere in vescica. Il controllo della diuresi posizionamento di un catetere in vescica. Il controllo della diuresi

intraoperatoria è utilizzato solo in particolari tipi di interventi e non di intraoperatoria è utilizzato solo in particolari tipi di interventi e non di

"routine"routine""

• Il controllo della temperatura corporea in corso di anestesia Il controllo della temperatura corporea in corso di anestesia si attua semplicemente con delle sonde termometriche che si attua semplicemente con delle sonde termometriche che comunemente sono posizionate a livello del faringe o comunemente sono posizionate a livello del faringe o dell'esofago. Queste sonde consentono un controllo dell'esofago. Queste sonde consentono un controllo continuo della temperatura il cui valore è visualizzato in un continuo della temperatura il cui valore è visualizzato in un display, come quello riportato nell'immagine.display, come quello riportato nell'immagine.

• Misura della temperatura Misura della temperatura corporeacorporea

Controllo della pressione arteriosaControllo della pressione arteriosa

• Questo bracciale serve per la misurazione della pressione Questo bracciale serve per la misurazione della pressione arteriosa. Il suo Anestesista potrà controllare in questo modo la arteriosa. Il suo Anestesista potrà controllare in questo modo la sua pressione arteriosa in qualunque momento.sua pressione arteriosa in qualunque momento.

Induzione dell’anestesiaInduzione dell’anestesia

• Preparazione dei farmaci necessari all’induzione e al Preparazione dei farmaci necessari all’induzione e al proseguimento dell’anestesia, inclusi farmaci di emergenza proseguimento dell’anestesia, inclusi farmaci di emergenza ritenuti necessari, marcando le siringhe con segni di ritenuti necessari, marcando le siringhe con segni di riconoscimento e/o con etichette adesive.riconoscimento e/o con etichette adesive.

• Si induce il paziente con l’agente ipnotico mentre si Si induce il paziente con l’agente ipnotico mentre si somministra ossigeno tramite maschera facciale collegata a somministra ossigeno tramite maschera facciale collegata a va e vieniva e vieni

• Dopo la somministrazione del miorilassante, si procede Dopo la somministrazione del miorilassante, si procede all’intubazione trachealeall’intubazione tracheale

Induzione dell’anestesia (segue)Induzione dell’anestesia (segue)

• Dopo posizionamento del tubo tracheale lo si cuffia e lo si Dopo posizionamento del tubo tracheale lo si cuffia e lo si collega al respiratore tramite l’apposito circuitocollega al respiratore tramite l’apposito circuito

• Si ausculta il torace per verificare il corretto posizionamento Si ausculta il torace per verificare il corretto posizionamento del tubodel tubo

• Si inizia il mantenimento dell’anestesia generale mediante i Si inizia il mantenimento dell’anestesia generale mediante i gas alogenati e/o mediante farmaci endovenosigas alogenati e/o mediante farmaci endovenosi

• Soprattutto nei primi minuti, si monitorizza di frequente la Soprattutto nei primi minuti, si monitorizza di frequente la P.A. per possibili ipotensioni farmaco-indotte.P.A. per possibili ipotensioni farmaco-indotte.

Mantenimento dell’anestesiaMantenimento dell’anestesia

Gas anestetici alogenati: sevorane, isoflurane vengono Gas anestetici alogenati: sevorane, isoflurane vengono somministrati dal respiratore assieme all’ossigeno ed somministrati dal respiratore assieme all’ossigeno ed eventualmente al protossido di azotoeventualmente al protossido di azoto

• I farmaci endovenosi (Propofol, remifentanil) vengono I farmaci endovenosi (Propofol, remifentanil) vengono invece somministrati mediante pompa siringa impostata invece somministrati mediante pompa siringa impostata alla velocità di infusione desiderata, che può essere alla velocità di infusione desiderata, che può essere modificata secondo le esigenzemodificata secondo le esigenze

• Curaro x il rilasciamento muscolareCuraro x il rilasciamento muscolare

Termine dell’anestesiaTermine dell’anestesia

• Pochi minuti prima della fine dell’intervento ci si prepara Pochi minuti prima della fine dell’intervento ci si prepara alla fase di risveglio, diminuendo il dosaggio dei farmaci alla fase di risveglio, diminuendo il dosaggio dei farmaci usati nel mantenimento dell’anestesia generale.usati nel mantenimento dell’anestesia generale.

• Si prepara il farmaco antagonista del curaro, la prostigmina, Si prepara il farmaco antagonista del curaro, la prostigmina, generalmente somministrata assieme ad atropina, che ne generalmente somministrata assieme ad atropina, che ne antagonizza gli effetti sulla frequenza cardiaca antagonizza gli effetti sulla frequenza cardiaca (bradicardia).(bradicardia).

• Si preparano di solito 4 fiale di prostigmina e 2 fiale di atropina, miscelate o in siringhe separate a seconda delle scelte personali dell’anestesista

Termine dell’anestesia (segue)Termine dell’anestesia (segue)

• Graduale risveglio del paziente dopo smaltimento dei gas e Graduale risveglio del paziente dopo smaltimento dei gas e dei farmaci endovenosi somministrati.dei farmaci endovenosi somministrati.

• Valutare il grado di decurarizzazione: chiedere al paziente Valutare il grado di decurarizzazione: chiedere al paziente di stringere le mani, sollevare la nuca dal lettinodi stringere le mani, sollevare la nuca dal lettino

• Aspirare nel tubo tracheale e nel cavo oraleAspirare nel tubo tracheale e nel cavo orale

• Se il pz presenta autonomia dal pdv respiratorio si rimuove Se il pz presenta autonomia dal pdv respiratorio si rimuove il tubo tracheale NON PRIMA di avere sgonfiato il tubo tracheale NON PRIMA di avere sgonfiato completamente la cuffia del tubocompletamente la cuffia del tubo

• Eventualmente si assiste il pz dopo estubazione con Eventualmente si assiste il pz dopo estubazione con maschera facciale collegata a va e vienimaschera facciale collegata a va e vieni

Anestesia in emergenza - Anestesia in emergenza - urgenzaurgenza

La sicurezza in anestesiaLa sicurezza in anestesia

• Mantenere la calma anche in condizioni di emergenza Mantenere la calma anche in condizioni di emergenza

• Organizzare l’assistenza: dare compiti specifici al personaleOrganizzare l’assistenza: dare compiti specifici al personale

• Verificare che un ordine impartito sia stato ben compresoVerificare che un ordine impartito sia stato ben compreso

• Occhio clinico: valutazione del paziente senza fidarsi Occhio clinico: valutazione del paziente senza fidarsi ciecamente del monitoraggiociecamente del monitoraggio

• Eventualmente cercare aiuto: 4 mani sono meglio di 2Eventualmente cercare aiuto: 4 mani sono meglio di 2

• Cercare di tamponare al meglio le situazioni di emergenza: Cercare di tamponare al meglio le situazioni di emergenza: es. se compare ipotensione grave, somministrare liquidi e es. se compare ipotensione grave, somministrare liquidi e plasma expanders mentre si identificano le causeplasma expanders mentre si identificano le cause

Fattori che influenzano la Fattori che influenzano la scelta delle tecnichescelta delle tecniche

• La reale emergenza: l’intervento è davvero indifferibile? La reale emergenza: l’intervento è davvero indifferibile?

• La storia medica del paziente (terapie assunte, allergie, La storia medica del paziente (terapie assunte, allergie, riferiti problemi in precedenti anestesie)riferiti problemi in precedenti anestesie)

• Intervallo dall’ultimo pasto (spesso in urgenza i pazienti non Intervallo dall’ultimo pasto (spesso in urgenza i pazienti non sono a digiuno)sono a digiuno)

• Alternative all’intubazione ( se è possibile eseguire Alternative all’intubazione ( se è possibile eseguire anestesia loco-regionale)anestesia loco-regionale)

• La possibilità o la certezza che l’intubazione sarà difficileLa possibilità o la certezza che l’intubazione sarà difficile

Paziente a stomaco pieno Paziente a stomaco pieno (1)(1)

• Il rischio è che il paziente possa vomitare senza essere in Il rischio è che il paziente possa vomitare senza essere in grado di proteggere le vie aeree in quanto addormentatogrado di proteggere le vie aeree in quanto addormentato

• Le conseguenze, gravissime, sono essenzialmente due:Le conseguenze, gravissime, sono essenzialmente due:

- Una asfissia per ostruzione completa delle vie aereeUna asfissia per ostruzione completa delle vie aeree

- Una inalazione di vomito con conseguente polmonite ab-Una inalazione di vomito con conseguente polmonite ab-ingestisingestis

Paziente a stomaco pieno Paziente a stomaco pieno (2)(2)

• Se possibile attendere 6 ore dall’ultimo pastoSe possibile attendere 6 ore dall’ultimo pasto

• Valutare possibili fattori aggravanti (atonia gastrica nei Valutare possibili fattori aggravanti (atonia gastrica nei diabetici, gravidanza, occlusione intestinale, ernia jatale)diabetici, gravidanza, occlusione intestinale, ernia jatale)

• Se possibile eseguire anestesia locoregionaleSe possibile eseguire anestesia locoregionale

• Ridurre il rischio somministrando antiemetici e gastroprotettoriRidurre il rischio somministrando antiemetici e gastroprotettori

• Si deve addormentare? Induzione rapida e manovra di SellickSi deve addormentare? Induzione rapida e manovra di Sellick

Induzione a stomaco pienoInduzione a stomaco pieno

• Premedicazione con antiemetici e gastroprotettoriPremedicazione con antiemetici e gastroprotettori

• Approntare tutto il materiale necessario all’intubazioneApprontare tutto il materiale necessario all’intubazione

• Ossigenazione del paziente in O2 puro per 3-5 minutiOssigenazione del paziente in O2 puro per 3-5 minuti

• Indurre rapidamente (es. TPS) e subito dopo somministrare Indurre rapidamente (es. TPS) e subito dopo somministrare succinilcolinasuccinilcolina

• A questo punto l’I.P. deve fare la manovra di Sellick:A questo punto l’I.P. deve fare la manovra di Sellick:

- comprime la cartilagine cricoide con 3 dita e sostiene il - comprime la cartilagine cricoide con 3 dita e sostiene il collo con l’altra mano fino a nuovo ordine dell’anestesistacollo con l’altra mano fino a nuovo ordine dell’anestesista

• A intubazione avvenuta, cuffiare rapidamente il tubo con la A intubazione avvenuta, cuffiare rapidamente il tubo con la siringa (protezione delle vie aeree) e SOLO DOPO l’I.P. può siringa (protezione delle vie aeree) e SOLO DOPO l’I.P. può rilasciare la pressione delle dita rilasciare la pressione delle dita

Il paziente in shockIl paziente in shock

• Praticamente tutti i farmaci per indurre l’anestesia hanno Praticamente tutti i farmaci per indurre l’anestesia hanno l’effetto di deprimere il miocardio e indurre vasodilatazione, l’effetto di deprimere il miocardio e indurre vasodilatazione, quindi il paziente si ipotende ulteriormentequindi il paziente si ipotende ulteriormente

• Nel paziente in shock si può avere ACC all’induzioneNel paziente in shock si può avere ACC all’induzione

• Per minimizzare gli effetti dei farmaci l’induzione deve Per minimizzare gli effetti dei farmaci l’induzione deve essere eseguita con estrema lentezza, sospendendo la essere eseguita con estrema lentezza, sospendendo la somministrazione appena il paziente perde coscienzasomministrazione appena il paziente perde coscienza

• In alcuni casi, il paziente arriva già non cosciente, quindi la In alcuni casi, il paziente arriva già non cosciente, quindi la somministrazione di ipnoinducenti può essere del tutto somministrazione di ipnoinducenti può essere del tutto omessa omessa

• Nel paziente in ACC, non servono farmaci, l’intubazione Nel paziente in ACC, non servono farmaci, l’intubazione viene eseguita direttamenteviene eseguita direttamente

Allterazioni dello stato di Allterazioni dello stato di coscienzacoscienza

• Si deve valutare lo stato di coscienza del paziente:Si deve valutare lo stato di coscienza del paziente:

- Se il paziente ha una coscienza depressa, il dosaggio di Se il paziente ha una coscienza depressa, il dosaggio di ipnoinduttore deve essere ridottoipnoinduttore deve essere ridotto

- Se invece il paziente è molto agitato può occorrere una Se invece il paziente è molto agitato può occorrere una dose aumentata per ottenere la perdita di coscienzadose aumentata per ottenere la perdita di coscienza

Ferite aperte del bulbo Ferite aperte del bulbo oculareoculare

• Si devono evitare i farmaci che aumentano la pressione Si devono evitare i farmaci che aumentano la pressione endooculare (Ketamina, succinilcolina)endooculare (Ketamina, succinilcolina)

Situazioni complesseSituazioni complesse

• Pz in shock e con ipertensione endocranica: che fare?Pz in shock e con ipertensione endocranica: che fare?

si decide per il male minore: si decide per il male minore:

- Il rischio di peggiorare l’ipertensione endocranica va messo Il rischio di peggiorare l’ipertensione endocranica va messo in secondo piano in secondo piano

- L’utilizzo di farmaci (ketamina) che deprimano il meno L’utilizzo di farmaci (ketamina) che deprimano il meno possibile il miocardio all’induzione è comunque da preferire possibile il miocardio all’induzione è comunque da preferire (mantenere l’equilibrio cardiocircolatorio)(mantenere l’equilibrio cardiocircolatorio)

Anestesia locoregionaleAnestesia locoregionale

Si distinguono principalmente:Si distinguono principalmente:

• PeriduralePeridurale

• SpinaleSpinale

• CaudaleCaudale

• PlessicaPlessica

Anestesia spinale o Anestesia spinale o subaracnoideasubaracnoidea

IndicazioniIndicazioni

• Interventi chirurgici sotto l’ombelicoInterventi chirurgici sotto l’ombelico

Materiale necessarioMateriale necessario

• Ago specifico per anestesia spinale, generalmente di 24, Ago specifico per anestesia spinale, generalmente di 24, 25, 27 G25, 27 G

• Marcaina iperbarica 0,5% Marcaina iperbarica 0,5%

• Occorrente per campo sterile (telini, disinfettante, arcelle)Occorrente per campo sterile (telini, disinfettante, arcelle)

• Siringa per iniettare anesteticoSiringa per iniettare anestetico

MetodicaMetodica

• Si repertano le creste iliache, la linea che unisce le due Si repertano le creste iliache, la linea che unisce le due creste passa per L4creste passa per L4

• si spiega in dettaglio al paziente cosa succederàsi spiega in dettaglio al paziente cosa succederà

• Il paziente viene monitorizzato con NIBP, ECG Il paziente viene monitorizzato con NIBP, ECG

• Si posiziona il pz seduto o in decubito laterale a seconda del Si posiziona il pz seduto o in decubito laterale a seconda del tipo di intervento (se laterale, il pz sarà posizionato sdraiato tipo di intervento (se laterale, il pz sarà posizionato sdraiato SUL lato da operare)SUL lato da operare)

Metodica (segue)Metodica (segue)• Si pone comunque il paziente in posizione fetale, testa contro ginocchia, Si pone comunque il paziente in posizione fetale, testa contro ginocchia,

in modo da aprire gli spazi intervertebraliin modo da aprire gli spazi intervertebrali

• Si introduce l’ago nello spazio evidenziato fino alla fuoriuscita del liquorSi introduce l’ago nello spazio evidenziato fino alla fuoriuscita del liquor

• Si inietta l’anestetico locale lentamente. Il paziente avvertirà caldo agli Si inietta l’anestetico locale lentamente. Il paziente avvertirà caldo agli arti inferiori, che, soggettivamente, saranno sempre più “pesanti” arti inferiori, che, soggettivamente, saranno sempre più “pesanti”

• Al termine della procedura il paziente viene fatto sdraiare supino, con Al termine della procedura il paziente viene fatto sdraiare supino, con cuscino sotto testa e spalle e si monitorizza la PAcuscino sotto testa e spalle e si monitorizza la PA

• Dopo pochi minuti l’anestesia avrà raggiunto il livello desiderato, che Dopo pochi minuti l’anestesia avrà raggiunto il livello desiderato, che viene verificato mediante test dolorificiviene verificato mediante test dolorifici

Complicanze immediateComplicanze immediate

• Ipotensione anche marcataIpotensione anche marcata

• Nausea e vomito correlati con ipotensioneNausea e vomito correlati con ipotensione

• Bradicardia fino alla completa asistoliaBradicardia fino alla completa asistolia

• Inoltre può non riuscire, o riuscire parzialmenteInoltre può non riuscire, o riuscire parzialmente

• Il pz può non tollerare la paralisi degli arti ed agitarsiIl pz può non tollerare la paralisi degli arti ed agitarsi

Gestione complicanze Gestione complicanze immediateimmediate

• Efedrina 1 fiala a 10 ml, o effortil 1 fiala a 10 ml. Efedrina 1 fiala a 10 ml, o effortil 1 fiala a 10 ml.

• Atropina 1 fiala pura o diluita a 5 mlAtropina 1 fiala pura o diluita a 5 ml

• Riempimento rapido (1000 ml) con cristalloidi prima della Riempimento rapido (1000 ml) con cristalloidi prima della esecuzione dell’anestesia previene nella > parte dei casi esecuzione dell’anestesia previene nella > parte dei casi l’insorgenza di tali complicanzel’insorgenza di tali complicanze

• Benzodiazepine e.v. dopo l’esecuzione dell’anestesia è Benzodiazepine e.v. dopo l’esecuzione dell’anestesia è molto utile per tranquillizzare il paziente (Attenzione alla molto utile per tranquillizzare il paziente (Attenzione alla depressione respiratoria nell’anziano)depressione respiratoria nell’anziano)

• Se il pz non è convinto ed ha paura della metodica prima Se il pz non è convinto ed ha paura della metodica prima ancora di iniziare, cambiare direttamente tecnica ancora di iniziare, cambiare direttamente tecnica anestesiologicaanestesiologica

ControindicazioniControindicazioni

• Alterazioni della coagulazioneAlterazioni della coagulazione

• PiastrinopeniaPiastrinopenia

• Infezione cutanea vicino al sito di iniezioneInfezione cutanea vicino al sito di iniezione

• Malattie neurologicheMalattie neurologiche

Complicanze tardiveComplicanze tardive

• CefaleaCefalea

• Back painBack pain

• Ematoma spinale con paralisi arti inferiori e necessità di Ematoma spinale con paralisi arti inferiori e necessità di intervento neurochirurgico immediatointervento neurochirurgico immediato

• Infezioni (meningiti)Infezioni (meningiti)

Anestesia periduraleAnestesia peridurale ( (cervicale, toracica, lombare, caudale)cervicale, toracica, lombare, caudale)

• Interventi al toraceInterventi al torace

• Interventi all’addomeInterventi all’addome

• Interventi al dorsoInterventi al dorso

• Interventi al perineoInterventi al perineo

• Interventi agli arti inferioriInterventi agli arti inferiori

• Taglio cesareo e parto analgesiaTaglio cesareo e parto analgesia

• Vasodilatazione arteriosa nel caso di spasmi Vasodilatazione arteriosa nel caso di spasmi od occlusioni vascolari degli arti inferiori od occlusioni vascolari degli arti inferiori

TecnicaTecnica

• Posizione laterale o posizione sedutaPosizione laterale o posizione seduta

• Vie di accesso mediana o paramedianaVie di accesso mediana o paramediana

• Metodo della perdita di resistenza:Metodo della perdita di resistenza: Metodo a mandrino liquidoMetodo a mandrino liquido Metodo a mandrino gassosoMetodo a mandrino gassoso

Metodo a mandrino liquidoMetodo a mandrino liquido

• Individuato lo spazio desiderato si fa avanzare l’ago Individuato lo spazio desiderato si fa avanzare l’ago collegato alla siringa piena di fisiologica esercitando una collegato alla siringa piena di fisiologica esercitando una pressione netta e continua sullo stantuffo.pressione netta e continua sullo stantuffo.

• Appena l’ago oltrepassa il legamento giallo lo stantuffo Appena l’ago oltrepassa il legamento giallo lo stantuffo sfugge in avanti.sfugge in avanti.

• Si è nello spazio periduraleSi è nello spazio peridurale

Metodo a mandrino gassosoMetodo a mandrino gassoso

• Differisce dal precedente metodo in quanto si riempie la Differisce dal precedente metodo in quanto si riempie la siringa di ariasiringa di aria

• Invece di una pressione costante si esercita una pressione Invece di una pressione costante si esercita una pressione intermittente intermittente

• Appena oltrepassato il legamento giallo la siringa si svuotaAppena oltrepassato il legamento giallo la siringa si svuota

Dose testDose test

• Dopo l’inserimento del catetere, si prova una dose test con Dopo l’inserimento del catetere, si prova una dose test con 3 ml di anestetico locale. 3 ml di anestetico locale.

• Se dopo pochi minuti il paziente non avverte i sintomi di Se dopo pochi minuti il paziente non avverte i sintomi di una anestesia spinale, quindi con formicolio agli arti una anestesia spinale, quindi con formicolio agli arti inferiori fino alla paralisi, si può essere tranquilli che il inferiori fino alla paralisi, si può essere tranquilli che il catetere è posizionato correttamentecatetere è posizionato correttamente

Dose test (segue)Dose test (segue)

• Se non eseguiamo questo test, e somministriamo Se non eseguiamo questo test, e somministriamo direttamente l’anestetico locale (20 ml marcaina, o direttamente l’anestetico locale (20 ml marcaina, o carbocaina, o lidocaina, o naropina) avremo il :carbocaina, o lidocaina, o naropina) avremo il :

Blocco spinale totaleBlocco spinale totale, ,

con ipotensione, bradicardia, perdita di coscienza, arresto con ipotensione, bradicardia, perdita di coscienza, arresto respiratorio, arresto cardiocircolatorio nei casi più gravirespiratorio, arresto cardiocircolatorio nei casi più gravi

• La terapia si basa sull’intubazione tracheale, sulla La terapia si basa sull’intubazione tracheale, sulla somministrazione di farmaci atti a ristabilire una valida PA, somministrazione di farmaci atti a ristabilire una valida PA, sull’infusione rapida di liquidi.sull’infusione rapida di liquidi.

controindicazionicontroindicazioni

• Infezioni cutaneeInfezioni cutanee

• Alterazioni delle prove di coagulazioneAlterazioni delle prove di coagulazione

• piastrinopeniapiastrinopenia

complicanzecomplicanze

• IpotensioneIpotensione

• Nausea e vomitoNausea e vomito

• Blocco spinale totale (come visto precedentemente)Blocco spinale totale (come visto precedentemente)

• CefaleaCefalea

• Infezioni localiInfezioni locali

• MeningitiMeningiti

• Rottura del catetere periduraleRottura del catetere peridurale

• Ematomi peridurali per trauma sulle vene epidurali con Ematomi peridurali per trauma sulle vene epidurali con conseguente compressione midollareconseguente compressione midollare

• Anestesia locoregionaleAnestesia locoregionale