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Anemia del soggetto anziano

E. Pautas, V. Siguret, I. Gouin-Thibault

L’anemia è di gran lunga la patologia ematologica più diffusa del soggetto anziano di più di 75 annied è una problematica diagnostica e terapeutica molto frequente nella pratica geriatrica. Tuttavia, glistudi o i dati specifici dell’anemia del soggetto anziano sono rari al di fuori dei lavori epidemiologici.Questo articolo ha come ambizione di stilare le grandi linee della sua gestione. Propone un approcciopragmatico che distingue dei grandi quadri nosologici che girano intorno alle difficoltà diagnostiche, alleinterrelazioni con le patologie associate o alla ricerca delle eziologie più spesso riscontrate nell’anziano(anemie carenziali, insufficienza renale, sindromi mielodisplastiche). Il carattere spesso multifattorialedi un’anemia in geriatria spiega allo stesso tempo i limiti degli algoritmi diagnostici classici, costruitisoprattutto a partire dal volume corpuscolare medio, e la necessità di seguire questo tipo di approcciodiagnostico rigoroso.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Anemia; Anziani; Valutazione eziologica; Geriatria; Ematologia

Struttura dell’articolo

■ Introduzione: dati epidemiologici 1■ Eritropoiesi e definizione di un’anemia nel soggetto anziano 2■ Difficoltà della diagnosi positiva di un’anemia del soggetto

anziano 2■ Diagnosi eziologica di un’anemia del soggetto anziano 2

Anemie acute 2Anemia per carenza marziale 3Anemia infiammatoria 4Anemie delle patologie generali 4Anemie megaloblastiche 4Sindromi mielodisplastiche 5

■ Conclusioni 5

� Introduzione:dati epidemiologici

Tenendo conto dell’invecchiamento della popolazione,l’anemia del soggetto anziano è una situazione clinicobiologicaosservata molto frequentemente nella pratica medica, che siaambulatoriale oppure ospedaliera. L’anemia è, da molto tempo, ilproblema ematologico più frequente in geriatria. La valutazionedella sua incidenza è variabile a seconda degli studi, a causadell’eterogeneità delle popolazioni considerate in termini di età,di condizioni sociali (pazienti a casa o ricoverati) o di patologieconcomitanti. Tuttavia, la prevalenza dell’anemia aumenta conl’età per i due sessi, quali che siano i valori soglia usati per iltasso di emoglobina e i criteri di inclusione dei soggetti (età,

contesto clinico, anamnesi, ecc.) [1]. Gli studi epidemiologicicondotti nei soggetti ambulatoriali stimano che il 16% degliuomini di più di 75 anni e il 10% delle donne di questa fasciad’età sono anemici; queste incidenze aumentano del 20-26%negli uomini e del 13-20% nelle donne quando sono consideratisolo i soggetti di più di 85 anni [1–3]. La prevalenza dell’anemiacolpisce anche circa il 60% degli uomini e il 40% delle donne di85 anni o più, nelle coorti di soggetti istituzionalizzati [4, 5]. Sonostati identificati alcuni fattori di rischio: istituzionalizzazione,basso livello socioeconomico e presenza di numerose patologieconcomitanti [2, 5]. L’anemia del soggetto anziano dovrebbe,quindi, essere considerata come un problema di salute pubblica,tenuto conto di queste incidenze, ma anche del suo costo nellasocietà [6]. Così, essa aumenta chiaramente il rischio di mortalitàe di morbilità e ha un ruolo deleterio sulla qualità della vita,sull’autonomia e sulle funzioni cognitive, aumentando, quindi,il rischio di ospedalizzazione [7–12]. Al contrario, è stato mostratoche la correzione di un’anemia ha un reale beneficio sullamorbimortalità [2].

Paradossalmente, nella letteratura, il numero di studi specifi-camente dedicati all’anemia del soggetto anziano, in particolarequelli che riguardano le sue cause, è sorprendentementebasso [1, 2, 12]. Una spiegazione possibile è il suo carattere spessomultifattoriale, che rende difficili valutazione eziologica e clas-sificazioni [12, 13]. I meccanismi fisiopatologici di un’anemia in unpaziente anziano non differiscono, tuttavia, fondamentalmenteda quelli dell’adulto più giovane. Invece, alcune eziologie sonopiù frequenti o specifiche dell’anzianità. Nell’approccio a questapatologia, la frequente coesistenza di diverse eziologie e l’intrecciodell’anemia con le morbilità associate richiedono rigore e prag-matismo nell’iter diagnostico. Questo articolo tenta di dare deimessaggi pratici per guidare questo approccio, tanto più impor-tante quanto più il trattamento è semplice ed efficace per leprincipali cause di anemia del soggetto anziano.

EMC - Trattato di Medicina Akos 1Volume 16 > n◦1 > marzo 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(13)66010-6

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� Eritropoiesi e definizionedi un’anemia nel soggettoanziano

Un soggetto anziano può avere una riduzione quantitativa deiprogenitori della linea eritroide, ma l’invecchiamento midollaresembra accompagnarsi soprattutto a modificazioni dei meccani-smi di regolazione dell’eritropoiesi, che portano a una riduzionedella capacità di replicazione delle cellule staminali midol-lari [14]. Come per numerosi organi, l’invecchiamento midollarecorrisponde così allo schema globale dell’invecchiamento e diriduzione delle capacità funzionali, da cui risulta un contrastotra una funzione adeguata alla condizione basale e una ridu-zione delle possibilità di adattamento al momento di eventiacuti. Infatti, se si accompagna a una difficoltà di adattamentodell’eritropoiesi agli stress acuti, l’invecchiamento non provocaanemia allo stato basale [14]. Non esiste, pertanto, «un’anemiasenile» e l’età non deve mai essere un fattore che limita la diagnosieziologica.

La definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)rimane utilizzabile: un soggetto anziano è anemico quando il suotasso di emoglobina (Hb) è inferiore a 12 g/dl nella donna e infe-riore a 13 g/dl nell’uomo [12]. Diversi studi longitudinali hanno,tuttavia, mostrato che i soggetti di più di 70 anni presentavano untasso medio di Hb ridotto di 0,3-0,4 g/dl rispetto ai più giovani,in particolare per i soggetti di sesso maschile, a causa di fattoriormonali, in primo luogo la riduzione con l’età del testosterone,fattore che stimola l’eritropoiesi [15]. Così, per i soggetti anziani,non è illecito considerare un tasso di Hb a 12 g/dl come limiteinferiore della norma per i due sessi, anche perché alcuni autori vivedono una soglia di Hb a partire dalla quale la valutazione ezio-logica diviene redditizia [12, 14, 16]. Tuttavia, questa definizione nonè consensuale; altri autori considerano che il tasso normale di Hbdovrebbe essere più elevato nei pazienti anziani, se si considera illivello al di sopra del quale la ripercussione sulla morbimortalitàsi riduce [10, 12, 17–20].

� Difficoltà della diagnosipositiva di un’anemiadel soggetto anziano

I segni «tradizionali» di anemia sono spesso assenti. Il pallorecutaneo è spesso riscontrato nei soggetti molto anziani senza chesiano anemici. La tachicardia può essere mascherata da un trat-tamento bradicardizzante, prescritto spesso al paziente anziano.Un’astenia o una dispnea possono essere molto tardive, se ilpaziente ha una limitazione importante della sua attività fisica.

La frequenza della sintomatologia secondaria è molto spe-cificamente geriatrica. Un’anemia può anche essere il fattorescompensante di una patologia cardiovascolare e anche neuro-vascolare o neurodegenerativa. Dei malesseri e delle cadute, unaconfusione e, perfino, delle manifestazioni psichiatriche o deideficit neurologici focali possono diventare circostanze di sco-perta e i soli segni di un’anemia. L’emocromo deve, quindi, farparte della valutazione di numerosissime situazioni patologichedel soggetto anziano.

L’interpretazione stessa del tasso di Hb può creare dei problemiin funzione delle patologie concomitanti e del loro trattamento,in particolare quando si modifica lo stato di idratazione delpaziente [21]. Per esempio, un’insufficienza cardiaca scompensatapuò essere «falsamente anemica», con un’Hb a 11 g/dl per emo-diluizione legata alla replezione idrosalina; lo stesso pazienteinsufficiente cardiaco può avere un’Hb «erroneamente normale»quando è disidratato per un trattamento diuretico al quale siaggiunge una patologia di deplezione idrica (febbre, diarrea, ecc.).Così, anche per i pazienti anziani con polipatologie e per quelliche fanno uso di più farmaci, e soprattutto per dei tassi diHb poco ridotti, è utile associare uno ionogramma plasmaticoall’emocromo.

� Diagnosi eziologicadi un’anemia del soggettoanziano

Le cause di anemia sono tipicamente affrontate in fun-zione del loro carattere micro-, normo -, o macrocitico e noiutilizzeremo questa classificazione per l’algoritmo diagnosticoproposto (Fig. 1). Tuttavia, l’anemia del soggetto anziano è spessomultifattoriale, il che ci spinge a proporre che gli elementibiologici semplici di tale algoritmo diagnostico siano sistemati-camente parte della valutazione eziologica, tenendo meno contodel volume corpuscolare medio che nel soggetto giovane. Svi-lupperemo le principali eziologie insistendo unicamente sullespecificità geriatriche. Ci sembra anche importante porre comeprimo «nodo diagnostico» l’eliminazione di un’anemia acuta.

Anemie acuteNel soggetto anziano, davanti a qualsiasi anemia di cui non

si conosce l’anzianità, è ragionevole iniziare la riflessione dia-gnostica eliminando il suo carattere acuto, che inciterebbe a untrattamento urgente. Il primo riflesso, semplice ma frequente-mente dimenticato, è di recuperare un emocromo precedente icui risultati possono fornire questa informazione preziosa. Que-sto atteggiamento è spesso utile nei soggetti anziani che subisconospesso degli esami biologici pluriennali. Se questa informazionenon è disponibile, bisogna cercare degli elementi che orientinoverso un’anemia acuta:• più che il tasso di Hb, la ripercussione clinica di un’anemia deve

essere l’elemento principale da considerare. Questo concetto,valido ad ogni età, è tanto più pertinente quando il pazienteè anziano e portatore di patologie suscettibili di scompen-sarsi. Una particolarità geriatrica, già segnalata, è la frequenzadelle patologie concomitanti, in particolare cardiovascolari, chespiegano che un’anemia può essere mal tollerata dal soggettoanziano, anche se questa si è installata progressivamente. Tut-tavia, il principale fattore di cattiva tolleranza di un’anemiaè la rapidità della sua costituzione: un’anemia mal tolleratadeve, quindi, essere considerata come acuta o subacuta fino aprova contraria. Ricordiamo la varietà sintomatica secondariache può assumere questa cattiva tolleranza nella pratica geria-trica. Il mancato riconoscimento di questa specificità geriatricainduce spesso dei vagabondaggi diagnostici, di cattiva prognosiin questa situazione di urgenza. La principale conseguenzaterapeutica di una cattiva tolleranza clinica è l’indicazione tra-sfusionale, che deve essere ampia nel paziente anziano, anchese non esiste alcuna raccomandazione specifica. Per esempio,non è raro trasfondere un paziente anziano che scompensa unacardiopatia ischemica (segni clinici, elevazione degli enzimicardiaci oppure segni ischemici all’elettrocardiogramma) perun’Hb superiore a 10 g/dl. Si può (o, addirittura, si deve) tra-sfondere un paziente anziano che presenta un edema acuto delpolmone se l’anemia è considerata il fattore scatenante delloscompenso cardiaco; la trasfusione rappresenta, allora, «la»terapia eziologica dell’edema acuto del polmone, dal momentoche il beneficio funzionale della trasfusione di un centrifugatoglobulare supera l’effetto deleterio del sovraccarico volemico;

• l’altro elemento, biologico, da considerare in questa elimina-zione del carattere acuto di un’anemia è la conta reticolocitaria.Fino a prova contraria, una reticolocitosi superiore a 120 × 109/ldeve essere considerata come un segnale di allarme. Com-pare, tuttavia, solo dopo alcuni giorni (periodo di rigenerazionemidollare) e la sua mancanza non deve far concludere tropporapidamente per l’assenza di un elemento acuto.La comparsa brutale di un’anemia può essere spiegata solo da

due meccanismi: un’emorragia o un’emolisi.• Un’emorragia acuta è, in genere, evidente quando si este-

riorizza, nel paziente anziano come nell’adulto giovane. Tresituazioni «ingannevoli» sono, tuttavia, abbastanza frequentiin geriatria e vanno individualizzate. Un ematoma profondo,in particolare retroperitoneale, è di diagnosi spesso difficilee ritardata in un soggetto anziano; si verifica, in genere, in

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Bilancio marziale :– ferro sierico– capacità totale di fissazione– ± ferritinemiaProteine dell'infiammazione:– CRP– fibrinemia– α2-globulina

Saturnismo

Anemiainfiammatoria

Talassemia :– β-talassemiaminore– trattamentodell'α-talassemia(anemia moderatamolto microciticao microcitosiisolata)

Anemiainfiammatoria

(ferritinanormale

o elevata)

Anemia percarenzamarziale(ferritinabassa seanemia

ferroprivapura)

Ferro CTnormale

osindrome

infiammatoria

Anemia

Contesto clinicoPiombemia,piomburia

Contesto clinicoElettroforesi

dell'Hb

Carenza di vitaminaB12 e/o di folati

Patologie generali:– insufficienza renalecronica– denutrizione– alcolismo– distiroidismo– insufficienzaanteipofisaria

MicrociticaVGM < 80 µ3

Normocitica80 µ 3 < VGM < 100 µ3

MacrociticaVGM > 100 µ 3

Dosaggi dellavitamina B12

sierica e folatieritrocitari

Sindrome mielodisplasticaInfiltrazione midollare:– emopatia maligna– metastasiIpoplasia midollare

Mielogramma

Sinon Se non Se non

Ferro CT

Bilancio marzialeProteinedell'infiammazione :– CRP– fibrinemia– α2-globulina

Clearance della creatinina < 30 ml/mmMarker nutrizionali :– albuminemia– prealbuminemiaDosaggi della vitamina B12sierica e folati eritrocitari

Ferro normale o

Figura 1. Algoritmo decisionale. Anemie non acute del soggetto anziano. VGM: volume corpuscolare medio; CT: capacità totale; CRP: c reactive protein;Hb: emoglobina; TSH: thyroid stimulating hormone.

un paziente trattato con anticoagulanti o, più raramente,con antiaggreganti piastrinici. Dopo una caduta, un volumi-noso ematoma sottocutaneo può essere sottovalutato da unesame rapido; induce, a volte, un dissanguamento significativo.Infine, un’emorragia digestiva può rimanere non diagnosticataa causa di un rallentamento importante del transito intestinalee l’esplorazione rettale deve essere sistematica, sia per ogget-tivare una melena che per ricercare un fecaloma; infatti, lestimmate dell’emorragia possono essere «bloccate» a monte daun fecaloma.

• Un’anemia emolitica è macro- o normocitica, di solito moltorigenerativa (reticolociti > 150 × 109/l). L’esame clinico ha unavalore di orientamento: anamnesi personale o familiare di emo-lisi, origine geografica del paziente e della sua famiglia e ricercadi un ittero e di una splenomegalia. Tuttavia, la diagnosi diemolisi è biologica: aptoglobina molto bassa, bilirubina libera elattatodeidrogenasi (LDH) aumentate. Deve, allora, essere rea-lizzato un test di Coombs diretto. Un test di Coombs positivoorienterà verso un’anemia emolitica autoimmune, la causa piùfrequente delle anemie emolitiche del soggetto anziano. Unmeccanismo autoimmune di origine medicamentosa è la primaipotesi da evocare. Le altre cause sono rare: emopatia linfoide,malattia delle agglutinine fredde (affine alle proliferazioni lin-foidi monoclonali), infezione da micoplasma, infezione virale(virus zona-varicella, epatite virale). Infine l’anemia emoliticaautoimmune rimane idiopatica in circa il 50% dei casi. Un testdi Coombs negativo orienterà piuttosto verso una coagulazioneintravascolare disseminata, una microangiopatia trombotica,un’emolisi meccanica su ostacolo (protesi valvolare cardiaca,

valvulopatia molto calcifica) o, ancora, un’origine infettiva(compreso un accesso malarico, in caso di viaggio a rischio). Inlaboratorio, i parametri eritrocitari e reticolocitari, così comel’osservazione minuziosa dello striscio ematico, possono per-mettere di orientare la diagnosi.

Anemia per carenza marzialeL’anemia per carenza marziale è, in genere, microcitica ipocro-

mica e, a volte, è associata a una piastrinosi. Classicamente, ilmarker più precoce è una riduzione della ferritinemia, che si asso-cia, in seguito, a una riduzione del coefficiente di saturazione dellatransferrina.

Un’anemia ferropriva del soggetto anziano è collegata maggio-ritariamente a un sanguinamento cronico, in genere di originedigestiva. Le altre emorragie (origine uterina, ematuria pro-lungata) sono, in genere, apparenti e, quindi, di diagnosi piùsemplice, ma possono essere sottovalutate o, perfino, non diagno-sticate, in caso di disturbi cognitivi. Le endoscopie digestive sonola chiave di volta della diagnosi eziologica. I sintomi possono indi-care una fibroscopia esofagogastroduodenale o una colonscopiadi prima intenzione (epigastralgie, anoressia, disturbi del transito,ecc.), ma sono spesso frusti nei pazienti anziani. Nella nostra espe-rienza, la realizzazione nello stesso tempo di un broncolavaggioalto e di un broncolavaggio basso accoppiati è, in genere, pos-sibile ed efficace [22]. Bisogna essere prudenti prima di collegareuna carenza marziale a delle diagnosi endoscopiche poco conclu-denti (ernia iatale non complicata, gastrite eritematosa, diverticoli

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senza segni di emorragia, ecc.) e bisogna saper portare avanti leinvestigazioni; si può insistere sulla diagnosi difficile di cancrodel colon destro o di angiodisplasie coliche in caso di colonscopiaincompleta o con preparazione imperfetta.

Una carenza di apporto di ferro deve essere considerata solodopo questa ricerca di un sanguinamento cronico. Può esseredovuta ad apporti alimentari insufficienti, che fanno parte di unquadro di denutrizione grave o di un’atrofia della mucosa dige-stiva responsabile di disassorbimenti.

La correzione della carenza marziale deve essere sufficiente: da100 a 200 mg/die di sali ferrosi per via orale per almeno tre mesi.La sua efficacia deve essere controllata mediante un emocromoe un bilancio marziale alla fine del trattamento, per individuareun arresto prematuro (prevenuto da un’informazione sugli effettisecondari digestivi), la prosecuzione del sanguinamento causaleoppure un malassorbimento del ferro. È frequente, nel soggettoanziano, che il bilancio marziale non sia completamente norma-lizzato alla fine di un trattamento di supplementazione ferrica pervia orale, a causa della grande frequenza dei disturbi digestivi chepossono portare a interrompere il trattamento o a ridurre le dosie di un possibile disassorbimento che sembra più frequente conl’età. Questa situazione può essere gestita mediante una supple-mentazione per via endovenosa.

Anemia infiammatoriaI meccanismi fisiopatologici in causa nell’anemia infiam-

matoria sono solo parzialmente chiariti, ma dominano duemeccanismi: le anomalie del metabolismo del ferro (presente inquantità normale) e l’inibizione dell’eritropoiesi [23]. Quando èpuramente infiammatoria, l’anemia è, di solito, moderata (Hbraramente inferiore a 9 g/dl), con un parallelismo tra tassi di Hb eintensità o durata della sindrome infiammatoria. È inizialmentenormocitica e, poi, moderatamente microcitica.

La sindrome infiammatoria può risultare da patologie multiple:infezione batterica, neoplasie e patologie autoimmuni. L’unicotrattamento è quello della causa dell’infiammazione. L’assunzionedi ferro è inutile.

Il problema diagnostico più frequente in geriatria è la sua asso-ciazione con una carenza ferrica. Si possono menzionare alcunesituazioni: reumatismo infiammatorio trattato con antinfiamma-tori, neoplasia digestiva responsabile dei due meccanismi e ulcerada stress secondaria alla patologia causa dell’infiammazione. Lealterazioni del bilancio marziale sono, in questo caso, di inter-pretazione difficile, in quanto «miste»: la ferritinemia può esserenormale o elevata, mentre i depositi di ferro possono esserebassi. Davanti a una sindrome infiammatoria un pò prolungatae intensa, bisogna stupirsi di una ferritinemia normale. La pro-cedura da seguire più pragmatica consiste nel trattare la causadell’infiammazione, quando è possibile, e nel controllare il bilan-cio marziale a distanza. Il dosaggio del recettore solubile dellatransferrina, un marker specifico che aumenta solo in caso dicarenza marziale, non è utilizzato routinariamente, in quanto nonè oggetto di studi che ne convalidano l’utilità nel soggetto moltoanziano.

Anemie delle patologie generaliSono delle anemie arigenerative normocitiche o moderata-

mente macrocitiche, che risultano da vari meccanismi, nonsempre chiariti.

Insufficienza renale cronicaIl ruolo eziologico di un’insufficienza renale cronica (IRC) in

un’anemia del soggetto anziano è una condizione clinica fre-quente e sottovalutata [24]. Il meccanismo principale dell’anemiaè un’insufficienza di produzione midollare legata alla riduzionedi sintesi dell’eritropoietina (EPO) da parte del rene [25]. Il trat-tamento con EPO, semplice e ben codificato, ha radicalmentecambiato la gestione dell’insufficienza renale cronica e non viè nessuna ragione di privarne i pazienti anziani. Il problema èdi definire la sua indicazione in funzione del grado di IRC e

della ripercussione sul tasso di Hb. Una clearance della creatininainferiore a 30 ml/min è, di solito, accettata per considerare l’IRCcome responsabile di un’anemia, ma una clearance dell’ordine di40 ml/min può già accompagnarsi a una riduzione dell’Hb conuna profondità dell’anemia globalmente correlata con la gravitàdell’insufficienza renale; un tasso di Hb inferiore a 10 g/dl implicacosì un’IRC grave con una clearance della creatinina dell’ordinedi 15-20 ml/min. La decisione di istituire la terapia con EPOdipenderà anche dalle patologie concomitanti, dalla loro pro-gnosi specifica e dal loro ruolo nella scarsa tolleranza eventualedell’anemia cronica.

Malattie endocrineL’ipotiroidismo si accompagna frequentemente a un’anemia

spesso lievemente macrocitica, che regredisce con il suo trat-tamento. L’anemia è più rara, ma possibile nell’ipertiroidismo.L’anemia è raramente il segno di scoperta univoco del distiroidi-smo, ma la frequenza delle patologie tiroidee nel soggetto moltoanziano rende il dosaggio del thyroïd stimulating hormone (TSH)logico nella valutazione di un’anemia del soggetto anziano.

Un’insufficienza anteipofisaria, eventualità rara ma spesso sot-tostimata, è di diagnosi clinica molto difficile in geriatria. Leanomalie biologiche, tra cui l’anemia, sono spesso gli unici ele-menti che permettono di evocare la diagnosi.

Abbiamo già evocato il ruolo stimolatore degli andro-geni dell’eritropoiesi; nell’uomo, l’ipogonadismo secondario auna castrazione chirurgica o chimica (più di quello legatoall’invecchiamento fisiologico) può essere causa di un’anemia cro-nica.

DenutrizioneLa denutrizione protidocalorica è molto frequente nei soggetti

molto anziani, anche nei soggetti che vivono a casa. Non è, disolito, considerata un fattore eziologico indipendente di ane-mia, in quanto si accompagna spesso a carenze vitaminiche, euna patologia sottostante può partecipare allo stesso tempo alladenutrizione e all’anemia. Alcune proteine sono, tuttavia, indi-spensabili per la produzione corpuscolare, e non è, quindi, illogicoritenere che una denutrizione protidica marcata possa avere unruolo diretto in un’anemia.

Intossicazione alcolica cronicaQuesta eventualità non deve essere trascurata nel soggetto

molto anziano, in cui la dipendenza dall’alcol è un problema reale.Diversi meccanismi possono spiegare l’anemia in caso di intossi-cazione alcolica cronica: carenza di folati e denutrizione moltofrequenti nell’alcolista, eventuali complicanze di un’epatopatia(sanguinamento digestivo di varici esofagee, emolisi in caso diipersplenismo) e tossicità midollare propria dell’alcol, con, in que-sto caso, una reversibilità dell’anemia in caso di svezzamento.

Anemie megaloblasticheSono praticamente caratteristiche della carenza di vitamina B9

(folati) o di vitamina B12. Sono anemie spesso francamente macro-citiche, con megaloblastosi midollare. La loro installazione è, disolito, progressiva, il che spiega la loro tolleranza e la loro scopertaa partire da tassi di Hb a volte molto bassi, persino nel soggettoanziano.

I dosaggi sierici permettono la diagnosi, ma si devono cono-scere i loro limiti. Un tasso sierico basso di vitamina B12 o di folatiè osservato frequentemente in assenza di anemia. Per la diagnosidi anemia per carenza di vitamina B9, deve essere utilizzato ildosaggio dei folati intraeritrocitari, in quanto riflette meglio lostato delle riserve rispetto al dosaggio sierico. Un dosaggio di folatisierici bassi isolato non permette di collegare un’anemia normo-macrocitaria a una carenza folica, ma rappresenta solamente ilriflesso dello stato nutrizionale recente del paziente.

Il mielogramma, unico esame che conferma la megaloblastosi,non è, di solito, utile per la diagnosi. Si giustifica se si sospetta unasindrome mielodisplastica in caso di inefficacia della supplemen-tazione vitaminica o se l’anemia è associata a un’altra citopenia.

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Tabella 1.Sindrome mielodisplastica: criteri citologici e citogenetici (classificazione OMS [29]) – elementi prognostici.

Criteri OMS citologici e citogenetici Prognosi probabile

Sangue Midollo

Blasti (%) Monociti (%) Sideroblasti incorona (%)

Mediana di sopravvivenza(mesi)

AR < 1 Rari Blasti < 5%Diseritropoiesi esclusiva

> 15 Da 30 a 50 (e più)

ARS < 1 Rari Blasti < 5% ≥ 15 Da 35 a 65 (e più)

CR < 1 Rari Blasti < 5%Dismielopoiesi almeno2 linee

Variabile Meno che nell’AR e nell’ARS

AREB < 5 Rari Blasti dal 5% al 20% Variabile Da 10 a 20

Sindrome 5q- < 5 DismegacariopoiesiDelezione isolata del 5q

< 15

Forma confine SMD-SMP

LMMC > 1 000 Blasti dall’1% al 20% a Variabile Da 15 a 20

OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità; AR: anemia refrattaria; ARS: anemia refrattaria sideroblastica; CR: citopenia refrattaria; AREB: anemia refrattaria con eccesso diblasti; SMD: sindrome mielodisplastica; SMP: sindrome mieloproliferativa; LMMC: leucemia mielomonocitica cronica.a Un tasso di blasti midollari superiore al 20% definisce la leucemia acuta.

Carenza di folatiLa prevalenza di questa carenza va dal 10% al 20% nel sog-

getto anziano che vive a casa, è più frequente in istituzioneed è osservata in più del 50% dei pazienti anziani ricoverati.La carenza alimentare è la sua prima causa nella popolazioneanziana, in quanto i depositi di acido folico dell’organismo sonobassi, dell’ordine di alcune settimane. I malassorbimenti si accom-pagnano generalmente ad altre carenze; l’alcolismo ignorato deveessere evocato e un’emolisi cronica responsabile di un consumoeccessivo è generalmente nota. Infine, devono essere ricercatialcuni farmaci che interferiscono con il metabolismo dell’acidofolico: barbiturici, idantoina, cotrimossazolo, triamterene.

La somministrazione giornaliera di 5 mg di acido folico per duemesi è sufficiente per riformare le riserve, ma può essere prolun-gata, se la causa della carenza persiste.

Carenza di vitamina B12

Le eziologie delle carenze di vitamina B12 del soggetto anzianosono differenti da quelle del soggetto giovane [26]. La malattiadi Biermer, di gran lunga la prima causa nell’adulto giovane,spiega meno del 20% dei deficit di vitamina B12 nella popola-zione geriatrica [27]. Un disassorbimento della vitamina B12 è lacausa più frequente di carenza nel soggetto anziano, in partico-lare a causa di una gastrite atrofica, la cui prevalenza aumentacon l’età (fino al 40% dei soggetti di più di 80 anni). Una carenzaalimentare non può classicamente sopraggiungere, in quanto ibisogni quotidiani sono bassi, dell’ordine di 2-5 �g (ampiamentecoperti da un’alimentazione occidentale normale), e i depo-siti dell’organismo (maggioritariamente epatici) corrispondonoa circa tre anni di riserva; tuttavia, questa eventualità esiste neisoggetti anziani in caso di denutrizione marcata e prolungata [26].Nella nostra pratica, una fibroscopia gastrica eseguita per ricer-care una complicanza della malattia di Biermer e oggettivare lagastrite atrofica, il dosaggio degli anticorpi antifattore intrinsecoe anticellule parietali gastriche e un’indagine nutrizionale con-sentono generalmente di proporre una causa per una carenza divitamina B12.

Quali che siano le cause, la supplementazione è necessaria avita e le dosi differiscono poco: un apporto trimestrale di 1 mgdi idrossicobalamina è sufficiente e può essere effettuato per viaorale quando il disassorbimento non è collegato a una malattia diBiermer [27].

Sindromi mielodisplasticheLe sindromi mielodisplastiche (SMD) costituiscono un gruppo

di patologie clonali della cellula staminale totipotente mieloide,che hanno in comune un midollo ricco con dei segni di dismie-lopoiesi, una o diverse citopenie periferiche e un rischio di

trasformazione in leucemia acuta mieloblastica. Le SMD si osser-vano soprattutto dopo i 60 anni, con un picco di frequenza tra i70 e gli 80 anni, e costituiscono, quindi, una delle emopatie piùfrequenti in geriatria. La diagnosi di SMD è, in genere, posta almomento della valutazione di un’anemia normo- o macrociticadi scoperta casuale, isolata nella metà dei casi; nell’altra metà deicasi, l’anemia si accompagna a una trombocitopenia o a una neu-tropenia [28]. Solo la realizzazione di un mielogramma associatoa un cariotipo midollare permette di porre la diagnosi di SMDe di dare delle indicazioni prognostiche (Tabella 1). Una biop-sia osteomidollare sarà realizzata solo in caso di midollo poveroo di mielofibrosi. L’OMS ha proposto da alcuni anni una nuovaclassificazione delle SMD, che include non soltanto dei criterimorfologici, ma anche dei criteri citogenetici [29]. Un esame midol-lare deve essere proposto in caso di anemia normo- o macrociticala cui valutazione biologica semplice ha permesso di eliminare lealtre eziologie (Fig. 1). Infatti, una sindrome mielodisplastica è incausa in circa il 15% delle anemie croniche del soggetto anzianoe rappresenta la grande maggioranza delle anemie la cui causanon viene chiarita da una prima valutazione biologica alla ricercadi un’insufficienza renale e di una causa carenziale o infiammato-ria [2]. In questo caso, se il tasso di Hb è moderatamente ridotto e sela diagnosi eziologica non modifica la gestione terapeutica, unasorveglianza regolare dell’emocromo può essere fatta semplice-mente con la realizzazione del mielogramma in caso di riduzionedell’Hb. Al contrario, deve essere effettuata immediatamente se èassociata un’altra citopenia.

La gestione terapeutica è, prima di tutto, sintomatica neipazienti anziani [30]. Consisteva classicamente in trasfusioni diconcentrati di GR a un ritmo adatto per ogni paziente, in funzionedella tolleranza dell’anemia, a sua volta funzione delle patolo-gie associate. Recentemente si è sviluppato l’utilizzo dell’EPO, chesembra permettere un’indipendenza trasfusionale in circa il 60%dei casi nei pazienti anziani.

� ConclusioniLa classificazione proposta riprende le principali cause di ane-

mia del soggetto anziano e la loro abituale presentazione. Tuttavia,numerosi pazienti anziani anemici presentano diverse patolo-gie che possono contribuire all’anemia. È frequente che unpaziente con una sindrome infiammatoria sia denutrito, che abbiaun’IRC o che assuma, inoltre, un certo numero di farmaci; gliesempi di associazioni di questo tipo potrebbero essere molti-plicati. Lungi dal rendere incerta qualsiasi classificazione, questesituazioni costringono, al contrario, a rispettare un approcciodiagnostico rigoroso che necessita da subito di esami biologiciche possono sembrare numerosi (Fig. 1), ma che possono evi-tare la realizzazione di esami complementari inutili, costosi o

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I – 3-1128 � Anemia del soggetto anziano

invasivi. La fase iniziale di questo iter può e deve essere realizzatain ambulatorio, tranne che nelle situazioni di urgenza.

Le situazioni complesse per l’intreccio delle cause o delle situa-zioni che richiedono esami complementari o delle terapie meno«accessibili» possono da subito giustificare un parere specializ-zato. Tuttavia, bisogna ricordare che degli studi di valutazioneeziologica delle anemie del soggetto anziano considerati come«esaurienti» non concludono formalmente sulla causa nel 15-20%dei casi [2]. La conoscenza perfetta delle patologie del pazienteanziano associata a un buon senso clinico permette, in questocaso, di decidere per una procedura «chiara».

“ Punti importanti

• L’anemia del soggetto anziano è molto frequente nellepopolazioni di soggetti di oltre 75-80 anni.• È da ricercare di fronte a numerosi sintomi presenti nelpaziente anziano, in quanto è spesso responsabile di unoscompenso di qualsiasi patologia concomitante.• È spesso multifattoriale, il che rende indispensabile unaprocedura rigorosa per la diagnosi eziologica.• Alcune eziologie sono più frequenti nei soggetti anzianie sono perfino specificamente geriatriche: anemie caren-ziali, IRC, SMD.

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E. Pautas, MD–PhD, Praticien hospitalier (eric.pautas@cfx.ap-hop-paris.fr).Unité gériatrique aiguë, AP–HP Pitié-Salpêtrière, Hôpital Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94205 Ivry-sur-Seine cedex, France.

V. Siguret, PhD, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier.Service d’hématologie biologique, Hôpital européen Georges-Pompidou, AP–HP, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.

I. Gouin-Thibault, PhD, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier.Laboratoire d’hématologie, AP–HP Cochin Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Pautas E, Siguret V, Gouin-Thibault I. Anemia del soggetto anziano. EMC - Trattato di MedicinaAkos 2014;16(1):1-6 [Articolo I – 3-1128].

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