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L’insufficienza cardiaca: scenari attuali

Andrea Di Lenarda

Agenda

• Lo scompenso cardiaco ed i bisogni non risolti

• Quali margini nel trattamento farmacologico?

• Un tentativo di applicazione del modello

Osservatorio Cardiovascolare

Trieste

Il documento nazionale intersocietario di consenso “Il percorso assistenziale del

paziente con scompenso cardiaco”

Administrative databases and the economic burden of HF

Epidemiology of Heart Failure Management models

ALVD screening

The stable HF patient

AHF admissions

The patient with severe HF

The frail elderly With HF

ma anche… • Fenotipo (ESC/AHA/ACC: FEVS ≤40%/41-49%/≥50%)

• SCC de novo/Caratterizzazione eziologica (non solo

ischemica vs no!) e stratificazione del rischio

• Fasi cliniche (acuta vs cronica con ricorrenti instabilizzazioni)

• Comorbidità, politerapia

• Servizi assistenziali e contesto socio-assistenziale (non solo

età!)

• …

19.2%

27.2%

5.9%

Cumulative one-year mortality rate

15% in 1995

9% in 1999

6% in 2008-9

Circ HF 2013


Trieste

Total HF ACS Stroke/

TIA

Other CV

reasons

Respirat.

diseases

Traumas GI

diseases Cancer Other

non CV

reasons

Total number of re-admissions = 48,549 (2.1 per patient)

CV reasons n. 24,723 (50.9%) Non CV reasons n. 23,826 (49.1%)

Arrhyth.

HF=heart failure; ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack; CV=cardiovascular; GI=gastrointestinal

Patients

re-hosp. at

least once

n. 23,431

% r

ea

dm

iss

ion

s

Rate and causes

of 1-year hospital re-admissions

Courtesy of A. Maggioni

A System-Wide Chronic Disease Management Program may allow an early and more frequent identification of clinical instability which should be rapidly managed and resolved so as to prevent avoidable hospitalisations.

Georeferenziazione

dei pazienti con

ricoveri per SC

(Osservati/Attesi)

Cortesia prof. F.Barbone,

Dott. L.Castriotta

SCC


Trieste

20/10/201320/10/2013 33

PDTA PDTA

HDistretti

Medico di medicina

generale

Cardiologia territoriale

SID

Cardiologo

Infermiere

RSA

Specialista

Servizi sociali

Fisioterapista

TERRITORIO

Strutture convenzionate

Quali esigenze ha il cardiopatico cronico complesso (ma in generale il paziente cronico)?

TERRITORIO

Fisioterapista,

Dietista, …

Multid

iscip

linari

età

Multid

imensio

nalità

Multiprofessionalità

Case manager

PDTA personalizzati

Continuità assistenziale

Prioritarizzazione e gradualità delle cure

Equità di accesso

Comunicazione e linguaggi

Rete informatica

Gradualità delle cure, competenze,

specializzazioni, dotazioni

Medico di

Assistenza Primaria

ACC

AHA NYHA Fase Esordio Fenotipo

D IV A

cu

ta/

Insta

bile

De

no

vo

Sisto

lico

C III

B II

Sta

bile

/

mig

liora

to

cro

nic

o

Dia

stolic

o

A I

Complessità

Quantità


Trieste

Area Montana

Area Metropolitana

Territoriale

Ospedaliero

Ospedaliero Avanzato

e Trapianto/VAD

Area Urbana

Rete cardiologica per lo scompenso cardiaco

Tipologia pazienti

Competenze

Dotazioni

Area di riferimento

Rapporti Medicine

Rapporti MMG


Trieste

Pia

no

Na

zio

na

le d

ella

Cro

nic

ità

18 m

aggio

2016

Agenda





Trieste

Pharmacological Treatments

ARNO

2008-2012

(n. 41,413)

TRIESTE

2009-2014

(n. 7,674)

ESC-HF LT

2015

(n. 12,440)

Treatments

ACE-I/ARBs (%) 65.8 81 77.0

1-y adherence (%) 58.3 50,7 /

Betablockers (%) 52.3 68 71.8

1-y adherence (%) 62.3 59,4 /

MRAs (%) 42.1 67 55.3

Diuretics (%) 84.2 94 83.6

Digitalis (%) 26.8 40 26.4

Therapeutic algorithm for a patient with symptomatic HF with reduced ejection fraction.

Available online on Eur J Heart Fail

Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (Sacubitril/Valsartan)

• LCZ 696 is indicated in patients with: • ambulatory, symptomatic HFrEF

• LVEF ≤35%

• elevated plasma NP levels (BNP ≥150 pg/mL or NT-proBNP ≥600 pg/mL)

• estimated GFR (eGFR) ≥30 mL/min/1.73 m2 of body surface area

• who are able to tolerate treatment with enalapril (at least 10 mg b.i.d.)

• Some relevant safety issues remain when initiating therapy with this drug in clinical practice: • symptomatic hypotension

• risk of angioedema (ACEI should be withheld for at least 36 h before initiating LCZ696)

• concerns about its effects on the degradation of beta-amyloid peptide in the brain

Available online on Eur J Heart Fail

Classe IB

LCZ696 Enalapril

Dose Reductions (n=3547, 42%):

Predictors and Reasons

Vardeny et al. J Cardiac Fail 2015;21(Suppl.) 9–10(Abstract 260).

I pazienti più anziani, severi e con IRC hanno dovuto ridurre più

frequentemente la dose per ipotensione o peggioramento IRC

Centro Cardiovascolare Trieste

Una proposta pratica…

• NYHA III/NT pro-BNP ++ • ACE/ARB <50% target dose • SBP 100-110 mmHg • GFR 30-45 (60) ml/min/1.73m2 • Start sacubitril/valsartan 50 mg

BID for 3 week

3 Week Follow-up • If tolerated increase to 100 mg

BID for 3 week

3 Week Follow-up • If tolerated increase to 200 mg

BID

Centro Cardiovascolare Trieste

Modificato da Lillyblad MP, Annals of Pharmacotherapy 2015; 49: 1237–1251

Agenda





Trieste

Cardiologia - SC acuto - Amb Scompenso e Cardiomiopatie

Presa in carico a 30 gg -Distretti (RSA, ADI) -MMG

Presa in carico al Centro Cardiovascolare: Ambulatorio del Cardiopatico cronico;

Ambulatorio dello Scompenso Avanzato

Il percorso Ospedale Territorio del paziente con SCC

Reparti internistici Riabilitazione degenziale

Supporto di un internista

territoriale con cell dedicato

25%

75%

30-40%

30-35%

50%


Trieste

Ospedalizzazioni per SCC Provincia di Trieste (n=7674; Cardio n=1834, 23.9%; Medicina n=5840, 76.1%)

Età dei pazienti ricoverati (2009-2014)

66

78

73

84

79

89

60

65

70

75

80

85

90

95

Cardio Medicina

25° percentile 50° percentile 75° percentile

25% dei pz ≥89 aa

25% dei pz ≥79 aa

≈80% ≥75aa!


Trieste

Ospedalizzazioni per SCC (1° diagnosi): 2009-2014

Cardiologia (n=1834, 23,9%)

Medicina (n=5840,

76,1%)

p=

Sesso Femminile (%) 32,40 59,30 p<0,001

Eziologia ischemica 44,50 48,30 p<0,001

SCC de novo (%) 53,90 53,90 p<0,001

HFpEF (FEVS>50%) (%) 29,7 60,5 p<0.001

Charlson Index ≥3 (ICD9) (%) 32,70 41,00 p<0,001

IRC (ICD9+GFR CKD-EPI <60 ml/min) 57,30 68,10 p<0,001

Anemia (ICD9+Hb<12 g/dl) 41,20 52,70 p<0,001

BNP (ng/ml) (49.9% dei pazienti) 409 458 NS

Na (mEq/l) 139 140 NS

Ricovero (any) nei 12 mesi pre 65,50 73,40 p<0,001

Ricovero CV nei 12 mesi pre 52,50 49,10 p<0,01

Ricovero non CV nei 12 mesi pre 37,80 54,90 p<0,001

Stanno cambiando le caratteristiche dei pazienti ricoverati? Ricovero in UTIC, Medicina d’Urgenza o Terapia Intensiva

(n=7674)

(n=1834) (n=5840)


Trieste

Rehospitalization is particularly high in the early phase after hospitalization

30 days from discharge

1 patient out of 4 is readmitted

WHF vs de novo,

HFrEF, BNP, GFR,

comorbidities


Trieste

Segnalazioni alla dimissione ospedaliera SCC

Follow-up telefonico entro 7 gg dalla dimissione per verifica stabilità clinica, peso corporeo ed assunzione corretta della terapia.

Stabile/non problemi attivi Instabile/problemi attivi

Follow-up telefonico settimanale e Controllo cardiologico entro 3 settimane dalla dimissione

Valutazione congiunta infermiere/cardiologo lo stesso giorno del contatto telefonico o entro 24 ore


Trieste


Trieste

2014

Tasso di ricovero per scompenso cardiaco per 100.000 residenti 50-74 anni (ricoveri ordinari dei residenti in regione, extra regione inclusi). Codifiche ICD9-CM in diagnosi principale: 428.*, 398.91, 402.01, 402.11, 402.91, 404.01, 404.03, 404.11, 404.13, 404.91, 404.93. Esclusi i dimessi con codici 00.5*, 35.**, 36-**, 37.** in uno qualunque dei campi di procedura. Sono esclusi: i dimessi dai reparti di unità spinale, riabilitazione, lungodegenti, neuroriabilitazione e cure palliative (codici 28, 56, 60, 75, 99); i ricoveri in strutture private non accreditate

Trieste

<75 anni

Design: local randomized study design (200 elderly citizens with HC/SC needs to be enrolled by the end of the study: 100 in usual care control group, 100 in ‘new ICT supported integrated care’ intervention group).

Short and Long-Term Pathways:

• Short term home monitoring (>3 mo). Before H discharge, multiprofessional H team together with district nurse select eligible care recipient according to a set of HC/SC inclusion criteria (eg Heart Failure, COPD, diabetes, social isolation)

• Long term care (≥6 mo). Elderly individuals with chronic/stable, relevant health and/or social needs assessed by HC/SC staff at the joint point of referral (PUA).

FVG study design and enrolment inclusion criteria


Trieste


Trieste

Results: Main clinical findings

All population (n=201)

Intervention (n=100)

Usual Care (n=101)

p=

Age (years) 81±7.8 81.2±7.9 80.9±7.7 NS

Male gender (%) 53.8 60.2 47.9 NS

Heart Failure (1st Dx) (%) 79.1 (52.7) 76.1 81.9 NS

COPD (1st Dx) (%) 37.9 (17.6) 40.9 35.1 NS

Diabetes (1st Dx) (%) 68.1 (29.7) 64.8 71.3 NS

Charlson index ≥5 (%) 44.5 48.2 40.4 NS

Prescription ≥7 Medications

58.2 60.2 56.4 NS

Living alone 38% 32% 43% NS

Reliant on care 43% 46% 40% NS

Primary school 58% 57% 58% NS


Trieste

Short-term Post-discharge Pathway

57 days saved in 3 months for 10 post-discharge intervention patients as compared to usual care pts

p=0.048 p=NS



Trieste

Planned/Unplanned Contacts


Il «costo» del TLM (a parte ev. call center, piattaforma e devices) per gestire 10 pazienti post dimissione è di 7 accessi domiciliari in più rispetto a Usual Care ogni mese, 4

pianificati per attivazione/manutenzione/verifica del sistema, 3 non pianificati)

p=0.04 p=NS

It is in crisis that invention,

discovery and large strategies

are born. E. Einstein

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