Anatomia Patologica Speciale
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Tumori del Polmone
La classificazione WHO distingue:
9 Ca. broncogeno no a piccole cellule (80-90%)o Adenocarcinoma:
Bronchioloalveolare Mucinoso (colloide) Papillifero
o Ca. squamoso: A cellule fusate Basaloide Altre variet
o Ca. pleomorfoo Ca. a grandi celluleo Ca. misto
9 Ca. neuroendocrino (origina dalle cellule basali del Kultchinsky):o Ben differenziato (carcinoide)o Moderatamente differenziato (carcinoide atipico)o Scarsamente differenziato:
A piccole cellule Misto A grandi cellule
9Tumori tipo ghiandola salivare: derivano da strutture accessorie delle vierespiratorie:
o Ca. adenoideo-cisticoo Ca. mistoo Altri rari
9 Neoplasie bifasiche (epitelio-mesenchimali)9 Neoplasie mesenchimali9 Linfomi BALT9 Tumori da tessuti ectopici9 Tumori ad istogenesi incerta9 Tumori benigni:
o Amartoma cartilagineoo Altri meno frequenti
9 Tumori metastaticiCarcinoma Polmonare
Generalit: fumatori non fumatorica. squamocellulare 98% 2%adenocarcinoma 81% 18,4%small cell carcinoma 98,9% 1,1%
ca. bronchioloalveolare 70,6% 29,4%large cell carcinoma 93,3% 6,7%
Detto anche broncogeno no
a piccole cellule. E' una
delle principali cause di
mortalit mondiale. Et
media di insorgenza 60-70
anni. Questo tumore
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chiaramente associato al fumo di sigaretta/tabacco, ciononostante la genesi
multifattoriale (multistep carcinogenesis).
E' probabile che l'incidenza abbia gi raggiunto il suo picco e sia destinata a
calare grazie alle campagne di prevenzione di fumo.
La terapia di elezione per la maggioranza
degli istotipi chirurgica ma la sopravvivenza a 5anni varia in base all'istotipo. Vale il principio
tutto o nulla, gli esiti della chirurgia condizionano
la prognosi.
Stadiazione:La stadiazione importante perche la chirurgia indicata solo quando la duagnosi
precoce:
9 T0: ca. occulto/in situ. Non supera la membrana basale ed un repertoaccidentale. Loscreening citologico per il ca. in situ molto poco efficace.
9 T1: la posizione del tumore pu essere:o Centrale: origina in prossimit dell'ilo in uno dei rami bronchiali
principali. Generalmente un carcinoma squamoso derivante
dall'epitelio metaplastico (per esposizione a irritanti). Sintomatologia:
ostruzione e atelettasia dei segmenti a valle polmonite ostruttiva
(golden pneumonia).
o Intermedia: fra l'ilo e la pleura.o Periferica: a collocazione subpleurica. Spesso adenocarcinooma detto
scar cancerperche insorge spesso da cicatrici esiti di fenomeni
fibrotici. Raramente sintomatici se di piccole diomensioni. Masse
grandi possono cavitarsi, posssono svuotarsi in un bronco, possono
interessare la pleura con versamento per colonizzazione (pleurite
emorragica) o per irritazione (pleurite sierofibrinosa).
Il tumore pu invadere le strutture mediastiniche determinando un quadro particolare:
9 Sd. di Pancoast9 Sd. mediastinica9 Sd. di Bernard-Horner
In posizione subpleurica/pleurica insorgono problemi di diagnosi diferenziale con
metastasi adenocarcinomatose
risolte spesso e volentieri da
immunpoistochimica:
ca. bronchioloalveolare 42%squamoso 15%large cell 11%small cell 4,6%
adenoca. mesoteliomacitocheratina AE 1/3 +/- +CK 5,6 - +calretinina - +
trombomodulina - +CEA + -CD15 + -Ber EP4 + -TTF + -
La diffusione metastatica principalmente per via
linfatica:
9 Linfonodi extratoracicitramite le catene ilari
E per via ematogena a:
9 SNC9 Fegato9 Osso9 Midollo osseo9 Surrene9 Tessuti molli
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Stadiazione/progressione:9 Ca. squamoso: la stadiazione ha una significativa influenza sulla
sopravvivenza pi avanzato lo stadio pi bassa la sopravvivenza.
9 Ca. a piccole cellule: sopravvivenza povera indipendentemente dallo stadiopercui la stadiazione poco rilevante ed stata proposta una suddivisione
grossolana del ca. a picole cellule in:o Malattia limitata (30%)o Malattia diffusa (70%)
Istotipi:
Adenocarcinoma:
Tumore a differenziazione ghiandolare, pi spesso a collocazione periferica. Lo
grading distingue 3 gradi:
9 Ben differenziato9 Moderatamentre differenziato9 Scarsamente differenziato (cellule ad anello con castone)
Fenotipo caratteristico della tabella precedente (CK a basso peso molecolare, CEA,
CD15, TTF).
Ultrastruttura (ME): microvilli, lumi.
Variet (sottotipi) dell'adenocarcinoma:
9 Bronchioloalveolare: crescita peculiare omogenea il tumore riveste i settialveolari senza infiltrare l'interstizio. Pu essere una lesione singola,
multifocale o diffusa. L'entit dell'adenoca. Broncholoalveolare comprende 2
sottotipi:
o Mucinoso: cellule colonnari muco-secernentio Non-mucinoso: cellule derivanti dalle cellule di Clara che riproducono
normalmente pneumociti di tipo II, quindi cellule cucoidali.
9 Mucinoso (colloide): il tumore costituito da laghi di muco e ammassi dicellule neoplastiche muco-secernenti.
9 Papillifero: cellule neoplastiche rivestono assi vasculostromali che aggettanonegli spazi respiratori. Spesso pone problemi di d.d. con metastasi.
Ca. squamoso:Macro: di solito centrale, talora endobronchiale.
Questa neoplasia ha due markers fenotipici:
9 Tendenza cheratopoietica9
Tendenza di produrre ponti cellulariQueste caratteristiche sono variamente presenti nei vari gradi della neoplasia:
9 Ben differenziato (BD): ampie perle cornee, evidenti ponti cellulari.9 Moderatamente differenziato (MD): perle cornee meno sviluppate.9 Scarsamente differenziato (SD): perle cornee assenti.
ME: tonofilamenti, desmosomi
Il carcinoma squamoso ha alcune variet istologiche:
9 A cellule fusate: detto anche carcinoma sarcomatoide per la similitudinemorfolgica a un sarcoma, la d.d. fatta con lo studio delle citocheratine.
Prognosi favorevole.
9 Basaloide: cellule grandi disposte in nidi in uno stroma fibroso. Disposizioneperiferica delle cellule a palizzata (come nel ca. basaloide della cute). Ildecorso clinico meno favorevole.
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9 Papillare: il tumore si accresce nel lume bronchiale con una modesta tendenzaall'infiltrazione. Il pattern di crescita papillare.
9 A piccole cellule: ha rilevanza nella d.d. con il ca. a piccole cellule (small-cellcarcinoma) che un tumore neuroendocrino molto aggressivo. Nella variet a
piccole cellule del ca. squamoso sono presenti:
o Abbondante citoplasmao Residui di differenziazione cheratinicao Assenza di marcatori neuroendocrini all'immunoistochimica (IIC)
9 Simil-linfoepitelioma e variet a cellule chiare: la prima va differenziata dailinfomi, insorge pi frequentemente a livello del rinofaringe, presenta
un'importante reazione infiammatoria e ha forti associazioni con l'EBV che si
presenta integrato nelle cellule tumorali. La variet a cellule chiare entra in
d.d. con adenocarcinomi a differenza dei quali PAS-.
Ca. pleomorfo:Il ca. broncogeno pleomorfo un tumore raro, composto da cellule
notevolmente pleomorfe (giganti, multinucleate, ecc.), presenta abbondanti fenomeninecrotici in virt della sua alta attivit proliferativa. La diagnosi facilitata dalla
positivit alle citocheratine all'IIC.
Ca. a grandi cellule:Raro. Frequentemente si presenta come cancro-ascesso con estesi fenomeni
necrotici e con un'imponente infiltrazione granulocitaria. E' un istotipo molto
aggressivo in cui sono assenti i segni di differenziazione ghiandolare/squamosa. La
diagnosi posta all'IIC.
Forme miste:Le frome miste non sono rare e si riferiscono alla coesistenza nell'ambito della
stessa massa tumorale di diverse differenziazioni cellulari, pi comunemente sono
forme miste adeno-squamose. Per catalogare un tumore come misto almeno il 5-10%
della massa deve essere rappresentata da una delle componenti. Il decorso clinico
pi aggressivo rispetto alle forme pure.
Carcinoma Neuroendocrino
Nell'ambito dei ca. neuroendocrini si distinguono in base alla differenziazione i
seguenti sottotipi:
9 Ben differenziato (carcinoide)9 Moderatamente differenziato (carcinoide atipico)9 Scarsamente differenziato:
o A piccole cellule (small-cell)o Mistoo A grandi cellule
Questi tumori traggono origine dalle cellule neuroendocrine (di Kultchinsky, di
Feyter, cellule APUD) che si trovano negli strati basali della mucosa bronchiale e
sono maggiormente presenti nelle vie aeree maggiori.
Tutti i carcinomi neuroendocrini hanno delle caratteristiche comuni:
9 Crescita "organoide": in nidi circondati da stroma vascolare9 Presenza di granuli di neurosecreto
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9 Positivit si marcatori neuroendocrini: CHR, SYN, ormoni peptidici (ACTH,serotonina, bombesina, ecc.)
Carcinoide (ben differenziato):Costituisce l'1-2% dei tumori polmonari primitivi, colpisce tutte le et.
Caratteristicamente ci sono granuli di neurosecreto nel citoplasma che apparequindi granuloso. Accumulandosi questi granuli spingono il nucleo alla periferia della
cellula. La cromatina ha aspetto "a sale e pepe" cromatina a zolle.
L'attivit mitotica generalmente assente o molto bassa, assenti le aree di
necrosi. Il ca. neuroendocrino ben differenziato pu avere un pattern di crescita detto
spindle-like (a cellule fusate) o un pattern trabecolare, comunque nell'ambito di
architettura organoide.
Nel 10-15% dei casi pu dare metastasi ai linfonodi regionali, ma anche senza
di esse pu provocare la sd. da carcinoide dovuta all'effetto del neurosereto che va in
circolo sistemico bypassando l'effetto detossificante del fegato (a differenza dei
carcinoidi intestinali).
Vengono distinte due localizzazioni del carcinoide:9 Forma centrale: crecsita nel lume bronchiale con occlusione e polmonite
ostruttiva (golden pneumonia) a valle.
9 Forma periferica: localizzazione subpleurica, di solito un reperto casuale ameno che non insorga la sd. da carcinoide.
Carcinoide atipico (moderatamente differenziato):A differenza della forma ben differenziata il carcinoide atipico presenta:
9 Una pi alta attivit mitotica9 Maggiore atipia cellulare9 Presenza di focolai di necrosi9 Maggiore tendenza alla metastatizzazione: 70% di metastasi linfonodali
La terapia sostanzialmente simile a quella del carcinoide.
Ca. neuroendocrino scarsamente differenziato:Il decorso clinico di questa forma particolarmente aggressivo e la
metastatizzazione molto precoce (mediastino, SNC, fegato, surrene, ossa). La
sintomatologia spesso sostenuta dalle metastasi.
Questo tipo di tumore strettamente correlato al fumo di sigareta e occorre in
et avanzata. Ha alcune variet istologiche che non hanno per valenza clinica:
9 A piccole cellule (microcitoma)9
A cellule intermedie9 A grandi cellule9 Forme miste
Le cellule tumorali perdono l'espressione delle caratteristiche immunoistochimiche
tipiche del ca. neuroendocrino.
Il carcinoma neuroendocrino scarsamente differenziato molto sensibile alla
chemioterapia (in virt dell'alto indice mitotico) ma nel 95% dei casi recidiva con
resistenza alla chemioterapia. Non ci sono approcci chirurgici per questa forma
tumorale.
Tumori di tipo Ghiandole Salivari
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Ci sono moltissime variet dei tumori delle ghiandole salivari e alcune
neoplasie polmonari hanno significative somiglianze istologiche con queste. Queste
neoplasie polmonari traggono origine dalle ghiandole sottomucose bronchiali. Le
forme pi comuni sono:
9 Ca. adenoideo cistico: tende ad accrescersi nel lume bronchiale e a invaderele strutture circostanti. Inoltre tende alla diffusione perineurale fatto cherende conto dell'alta probabilit di recidive. Clinicamente pittosto aggressivo
e la prognosi dipende dallo stadio.
9 Tumore misto (adenoma pleomorfo): popolazione cellulare bifasicaepiteliale e connettivale a basso grado di aggressivit percui la chirurgia
risolutiva. Tumori misti biologicamente aggressivi sono una rarit.
Amartoma Cartilagineo
valenza
la,
E' il tumore benogno pi frequente a livello polmonare. Il
tumore composto da tessuti presenti normalmente nel polmone ma
architetturalme
nte disordinati e
con pre
cartilaginea.
Normalmente
una lesione
unica e picco
di solito a localizzazione
periferica. La massa tumorale
ben delimitata, solida, con
fessure rivestite da epitelio. E'importante perche entra in d.d.
con metastasi di tumori
germinali.
Timoma
I timomi rappresentano il 30% delle neoplasie del mediatino anteriore. Sono
neoplasie epiteliali primitive del timo con variabile componente linfocitaria che non
fa parte della popolazione neoplastica.
L'et media di insorgenza di 50 anni, il 50% dei timomi asintomatico. Inbase all'invasivit (la tendenza ad infiltrare le strutture limitrofe) vengono distiniti in:
9 Non invasivo (65%): 2-4% di recidive9 Localmente invasivo (35%): 20% di recidive dopo exeresi chirurgica
La mortalit del 15% e pu essere legata al tumore stesso o alle complicanze come
la miastenia gravis (MG 35% dei timomi) o i disordini ematologici associati. Altre
patologie (oltr la MG) associate al timoma sono:
9 Aplasia della serie rossa9 Ipo--globulinemia aquisita9 LES9 Altro
Perci la prognosi del timoma dipende da:9 Istotipo
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9 Patologie associate9 Invasivit
Classificazione WHO:Questa classificazione prevede 3 tipi di
timoma A, B, C (carcinoma):9 Tipo A: 7% dei timomi, biologicamente
molto favorevole con sopravvivenza del
100% a 5 anni (90-95% a 20 anni).
Generalmente non invasivo e non si
associa ad altre patologie. E' composto
solo dalla componente epiteliale di
aspetto fusato (come nella midollare del
timo). 85% di stadio I all'esordio.
9 Tipo AB: 28%, sono forme miste con una componente di tipo A e unacomponente di tipo B. Associato nel 15% dei casi a MG, nel 10-15%
invasivo. Prognosi: 70% a 5 anni, 60% a 20 anni.9 Tipo B: comprende tre variet B1, B2 e B3:
o B1: 16%, spesso causa di errori diagnostici (linfoma linfoblastico)perche la componente neoplastica epiteliale oscurata dall'abbondanza
di linfociti di accompagnamento. La componente epiteliale di tipo
corticale (reticolare). La diagnosi facilitata dall'IIC: positivit alle
citocheratine con architettura reticolare. 55% associazione con MG.
o B2: 18%, aumentata componente epiteliale e ridotta componentelinfocitaria, accresciute invasivit e associazione con MG. Prognosi:
52% a 5 anni. Frequenti formazioni cistiche nell'ambito del tumore.
o B3: componente epiteliale abbondante con franche atipie,frequentemente invasivo e frequentemente associato alla miastenia
gravis.
9 A cellule chiare: d.d. (IIC) con seminoma, LGCB del mediastino.9 Tipo C (carcinoma timico): elevato grado di atipie, alta attivit mitotica,
aspetti focali di differenziazione neuroendocrina.
Neoplasie del Rene
La classificazione WHO dei tumori renali distingue:9 Tumori epiteliali renali:
o Benigni: Adenoma Oncocitoma
o Maligni: Ca. a cellule chiare Ca. a cellule granulose Ca. cromofobo Ca. papillare Ca. sarcomatoide (l'equivalente del carcinoide) Ca. dei dotti collettori9 Tumori epiteliali della pelvi renale:
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o Benigno: papilloma uroteliale (transizionale)o Maligno: ca. uroteliale (transizionale) papillifero
9 Tumori nefroblastici (pediatrici):o T. di Wilms (fino all'adolescenza)o Nefroma mesoblastico (prenatale/neonatale)
9 Tumori neuroectodermici (pediatrici):o Nefroblastomao Sarcoma di Ewing/PNET
9 Tumori mesenchimali:o Benigno: angiomiolipoma (piuttosto frequente)o Maligni:
Liposarcoma Rabdomiosarcoma (pediatrico)
9 Tumori miscellanei:o Linfomio Tumori neuroendocrini
9 Tumori metastatici: le pi frequenti origini di metastasi sono Ca. tiroideo Ca. polmonare (sopratutto microcitoma) Ca. gastrico HCC al rene dx (per contiguit) Ca. della coda del pancreas al rene sx (per contiguit) Melanoma
La classificazione ha dei risvolti prognostici.
Carcinoma Renale
Il carcinoma epiteliale renale ha alcuni istotipi che hanno prognosi differente:
Ca. a cellule chiare:E' l'istotipo pi frequente. La massa ha colore giallo per l'alto contenuto di lipidi, la
stessa ragione per cui le cellule appaiono chiare e otticamente vuote. Questo istotipo
ha la prognosi peggiore di tutti gli istotipi principali (i primi 3). Uno dei criteri
prognostici pi forti il grado secondo Furman (1-4) che si basa esclusivamente sulle
atipie nucleari pi sono marcate pi alto il grado e peggiore la prognosi. Il grado
in questo caso correla con lo stadio.
Ca. papillare:Macroscopicamente biancastro. Ha prognosi intermedia tra l'istotipo a cellule chiare
e l'istotipo cromofobo. Microscopicamente composto da papille provviste da un asse
vasculo-stromale. E' spesso multifocale, tendenzialmente bilaterale. Sovente viene
diagnosticato precocemente in quanto ha una biologia molto lenta, la faccia negativa
di questa caratteristica la possibilit di emergenza di metastasi 10-20 anni dopo
l'exeresi del tumore primitivo. Le metastasi pi frequentemente sono localizza te al
retroperitoneo.
Ca. cromofobo:La sua prognosi la migliore tra i tre istotipi pi frequenti. Il ca. cromofobo fa parte
dei tumori bruni del rene (avendo un colore brunastro) assieme al ca. a cellulegranulose e all'oncocitoma. Questi neoplasie costituiscono uno spettro di malignit dal
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benigno oncocitoma, passando per il ca. cromofobo di malignit intermedia e finendo
con l'aggressivo ca. a cellule granulose.
Ca. a cellule granulose:Non un istotipo distinto di ca. renale molte cellule di istotipi diversi possono
presentare un citoplasma granuloso. Biologicamente molto aggressivo essendocaratterizzato da elementi altamente anaplastici. Pi spesso viene diagnosticato in
stadio avanzato. Il ca. a cellule granulose ha una spiccata tendenza di infiltrare la vena
renale.
Carcinoma Vescicale (Transizionale)
La localizzazione vescicale la
localizzazione pi frequente del tumore
transizionale che origina dall'urotelio e
pu interessare quindi, oltre alla vescica,
la pelvi renale, gli ureteri, l'uretra. La
prevalenza della localizzazione vescicale
pu essere spiegata dal maggior tempo di
contatto dei cancerogeni con la mucosa di
questo organo. Il carcinoma vescicale un
tumore ambientale e/o professionale in
quanto non sono note predisposizioni
genetiche.
I cancerogeni coinvolti sono
cancerogeni la cui via d'escrezione
urinaria, tra questi:9 Ammine aromatiche contenute nel
fumo di sigaretta: i fumatori hanno
un RR di 4.
9 Esposizione professionale asolventi/coloranti (anilina e altre
ammine aromatiche)
In genere il carcinoma vescicale compare dopo i 50 anni anche se ultimamente l'et di
insorgenza appare essere in diminuzione e si annullata la differenza tra i due sessi.
Tutte le considerazioni sul ca. vescicale sono applicabili alle altre
localizzazioni del ca. uroteliale, incluso il sintomo principale che macro/micro-
ematuria.I carcinomi transizionali sono suddivisi in due grandi gruppi in base al tipo di
crescita e questa suddivisione
giustificata dal punto di vista pratico:
9 Lesioni papillari (vegetanti,esofitiche)
9 Lesioni piatteEntrambi i tipi possono presentare forme
benigne e forme maligne.
Le lesioni piatte sono
difficilmente visibili alla cistoscopia,
danno ematuria tardivamente. La loroevoluzione peculiare in quanto
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nascono do alto grado anche se non infiltranti (intraepitreliali, cio ca. in situ CIS),
sono fin dall'inizio G3-G4.
Le lesioni vegetanti invece facilmente si rompono e danno ematuria, sono
facilmente visibili alla cistoscopia, nascono a basso grado ed evolvono in gradi pi
alti lentamente. Le lesioni papillari possono essere di qualsiasi grado a parit di stadio
anche se nascono sempre di basso grado. Recidivano spesso dopo resezione.
Stadiazione:Per le lesioni piatte previsto
lo stadio di CIS che equivale al
TA della variante papillare.
Entrambi i termini indicano c
la neoplasia non oltrepassa la
membrana basale. La
stadiazione successiva
identica per entrambi:
he
T1: infiltrazione delcorion (sottomucosa)
T2: infiltrazione dellamuscolare
T3: infiltrazione dellasottosierosa
La stadiazione ha importanti
ripercussioni sulla strategia terapeutica, infatti sono candidati alla cistectomia casi di
CIS multifocale, T2. Per stadi avanzati la prognosi infausta.
Varianti di carcinoma vescicale possono originare da un epitelio vescicale
displastico, non sono varianti molto frequenti:
Adenoca. colico: reazione metaplastica dell'epitelio ai cambiamenti di pH(secondo il ricordo embriologico e l'origine comune della vescica e del retto
dalla cloaca) percui l'urotelio sostituito da epitelio colico assorbente
facilitando ancora di pi la cancerogenesi.
Squamoso: reazione a danni cronici, frequente in zone endemiche di infezioneda Schistosoma.
Indifferenziato neuroendocrino: simile al microcitoma polmonare, deriva dallecellule neuroendocrine della parete vescicale. Prognosi infausta.
Neoplasie della Tiroide
I tumori maligni della tiroide non sono frequenti e sono spesso correlati a
radiazioni (Chernobyl ad esempio). I tumori primitivi possono originare dalle cellule
follicolari o dalle cellule C (parafollicolari) secernenti calcitonina. La maggioranza
delle neoplasie tiroidee benigna (adenomi) e solo una piccola parte maligna.
Quest'ultima parte influenzata da fattori come radiazioni e dalla predisposizione
genetica (MEN2A, MEN2B). Dal punto di vista molecolare spesso e volentieri si
riscontrano mutazioni del gene Ret (TyrK-R, protooncogene che diventa
costutivamente attivo).
Classificazione dei tumori maligni:9 Differenziati:
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o Adenocarcinoma papillare: Puro Misto (diverse varianti)
o Adenocarcinoma follicolare (diverse varianti)9 Carcinoma midollare9 Indifferenziati: small-cell, giant-cell, carcinosarcoma9 Miscellanei
Ca. Papillifero
Come tutta la patologia tiroidea predilige il sesso femminile, pi spesso in et
riproduttiva. Tumori ooculti (asintomatici) si riscontrano nel 6% di autopsie. 46%
sono multicentrici, 14% diagnosticati con metastasi linfonodali.
Il ca. papillare costituisce l'80-90% dei tumori maligni della tiroide. Ha
prognosi favorevole. Fattori di rischio:
9 Ambientali: dietta ricca di iodio9 Radiazioni9 Malattie autoimmuni9 Sindromi genetiche: sd. do Gardner, sd. di Cowden (associazioni di tumori in
vari tessuti
Macro: 2-3cm, invasivo, di consistenza dura, biancastro, pu essere capsulato o meno,
spesso presenta calcificazioni (non distrofiche ma derivanti da episodi flogistici
seguiti da sclerosi calcifica). Sono rari i fenomeni necrotici (solo in tumori ad alto
grado).
Micro: proliferazione papillare con assi vasculostromali. Sono caratteristici gli aspetti
nucleari: nuclei convoluti, omogenei "a fondo di vetro" (nuclei dell'Orphan Ann) con
nucleolo prominente, pseudoinclusioni nucleari (citoplasma sul piano di taglio di unnucleo convoluto). Mitosi scarse, calcificazioni psammomatose lamellari. Nel 50%
dei casi ci sono metastasi linfonodali che non incidono per sulla prognosi.
IIC: positivit a:
9 Tireoglobulina9 CAM5.29 AE-1/3: citocheratine a basso peso molecolare (negli epiteli pi differenziati le
citocheratine espresse sono di alto peso molecolare) che permettono la d.d.
con iperplasia follicolare/papillare
Prognosi: in genere buona, i fattori sfavorevoli includono:
9 Et >40 anni, sesso maschile9 Invasione locale, metastasi a distanza (osso, polmone), dimensioni della massa9 Varinti: tall-cell, colonnare e sclerosante diffusa9 Esposizione a radiazioni
Nel 5-20% dei casi ci sono recidive locali, le metastasi a distanza sono documentate
nel 10-15% (ossa, polmoni, SNC)
Varianti istologiche:Microcarcinoma papillare: dimensioni
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Follicolare: pone problemi di d.d. con il ca. follicolare. Architerrura micro- omacrofollicolare con nuclei tipici del ca. papillare (convoluti, chiari , con
pseudoinclusioni).
Tall-cell: 10%. Pi aggressivo, insorge in et pi avanzata. Spesso di dimensioni
>6cm. Le papille sono formate da cellule molto alte con tipici nuclei convoluti, il
citoplasma particolarmente eosinofilo. Tende all'invasione e alla diffusione linfatica.Pu essere associato alla tiroidite linfocitaria.
Colonnare: variante rara (50 anni, dimensioni
della massa, angioinvasione, presenza di metastasi a distanza, presenza di aree
anaplastiche, estensione extracapsulare.
Genetica: nel 40% dei casi ci sono riarrangiamenti PAX8-PPAR, i tumori con questi
riarrangiaamenti tendono ad essere francamente invasivi.
Lesioni a cellule di Hurtle:Le cellule di Hurtle sono cellule oncocitarie (ripiene di mitocondri) percui la
lesione appare di colore marrone brunastro. Spesso queste lesioni sono associate adaree infartuate o ischemiche. Le lesioni oncocitarie possono essere benigne o maligne
(oncocitoma/oncocarcinoma).
Il pattern di crescita follicolare. L'abbondanza di mitocondri rende il
citoplasma particolarmente eosinofilo.
Carcinoma Midollare
Deriva dalle cellule C (parafollicolari), raro (
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dell'oncogene Ret. Le forme sporadiche si presentano spesso con sindromi
paraneoplastiche dovute a secrezione ormnale inappropriata da parte del tumore (non
solo di calcitonina ma anche di VIP, sostanza P, ACTH).
Macro: non capsulato, di consistenza soffice
Micro: grande variet istologica pu essere solido, trabecolare, papillare o
follicolare. La popolazione cellulare caratterizzata da forma rotonda, nuclei "a sale epepe", sono possibili gocciole di mucina nel citoplasma. A volte ci sono fenomeni di
necrosi ed emorragia. Nello stroma si rileva la sostanza amiloide composta da
calcitonina e precursori secreti dal tumore.
IIC: calcitonina+, CEA, ACTH, HCG, sostanza P, VIP, glucagone, gastrina. Inoltre si
ha positivit all'enolasi neurono-specifica (NSE), cromogranina (CHR) e sinaptofisina
(SYN).
Prognosi: fattori prognostici positivi sono l'et giovane, la forma famigliare, il
microcarcinoma. Tra i fattori prognostici negativi si annoverano l'et avanzata, il
sesso maschile, la forma sporadica, elevata attivit mitotica e la variante a piccole
cellule.
Carcinoma Insulare
E' un carcinoma scarsamente differenziato che deriva da cellule follicolari e ha
caratteristiche intermedie tra il ca. follicolare ben differenziato e quello anaplastico. E'
molto aggressivo e insorge tipicamente in et avanzata.
La capsula assente e ci sono aspetti di necrosi multifocale. Questo tipo di
carcinoma sia invasivo localmente che tende alla metastatizzazione fuori della
tiroide. Microscopicamente costituito da cordoni solidi che formano le
caratteristiche insule. E' composto da elementi cellulari di piccola taglia percui entra
in d.d. con il ca. midollare. La metastatizzazione sia ematica che linfatica.
Carcinoma Anaplastico
E' composto da elementi cellulari indifferenziati; la sopravvivenza media di
3 mesi. Insorge prevalentemente nell'anziano e predilige le femmine. Si pensa che
derivi da un carcinoma a basso grado. La crescita rapida con aspetti di necrosi ed
emorragia. La metastatizzazione perlopi linfonodale.
Microscopicamente risulta composto da cellule fusate chiare e atipiche e
cellule giganti (osteoclast-like di origine stromale o istiocitica). Il tessuto neoplastico
invade i tessuti circostanti con aspetti di angioinvasione e necrosi a palizzata.
All'IIC, che importante ai fini di diagnosi differenziale tra metastasi e
sarcomi, c' positivit a citocheratine di alto e basso peso molecolare e ci pu essere
positivit alla tireoglobulina..
Patologia della Laringe
La mucosa laringea costituita da due tipi epiteliali squamoso e cilindrico
cigliato connessi da zone di transizione. E' utile la suddivisione della laringe in 3
porzioni anatomiche:
9 Supraglottica: dall'epiglottide alle corde false, deriva dalla 3a-4a tascabranchiale.
9 Glottica: tra le corde false e le corde vere, deriva dalla 6a tasca branchiale13
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9 Sottoglottica: sotto le cordevere, deriva dalla 6a tasca
branchiale.
La zona glottica comprendente il
sacculo e il ventricolo la zona di
maggior interesse aper l'elevata prevalenza come sed
patologie neoplastiche e non.
L'epitelio di rives
natomopatologicae di
timento
i
a presenza
ne
delle corde false cilindrico cigliato
con ghiandole mucinose o sieromucinose, quello delle corde vere squamoso. Perci
la zona di congiunzione la zona glottica ricoperta da epitelio di transizione tra
due tipi con un graduale appiattimento delle cellule procedendo verso le corde vocali
vere. A livello delle corde vocali la mucosa separata dal cono elastico tramite lo
spazio di Reinke che avascolare non contenendo vasi ematici o linfatici. L
dello spazio di Reinke ostacola in maniera sensibile la diffusione e la metastatizzaio
neoplastica.
Patologie Benigne
Cisti:Le cisti a livello della laringe
possono essere di diverso tipo:
9 Cisti duttale: dilatazione deidotti delle ghiandole
sieromucinose. Si trovano
tipicamente vicino alle cordevere o all'epiglottide. Esiste
una variante oncocitaria delle
cisti che tende a recidivare
localmente.
9 Cisti sacculari: distensione delsacculo laringeo. Contengono
in genere mucina.
Laringocele:Dilatazione sacculare del ventricolo laringeo. A differenza dalle cisti non
contiene mucina ma aria. I laringoceli possono essere interni e protrudere nel lumelaringeo oppure esterni esercitando compressione su strutture circostanti
Forme infiammatorie:9 Laringite acuta: prevalentemente vitale, autolimitante9 Laringite cronica: i fattori di rischio sono l'abuso di voce.
Microscopicamente presenta ipertrofia epiteliale reattiva, infiltrato cronico di
LY e PLA.
9 Epiglottidite acuta: prevalentemente infantile, 85% daHaemophilusinfluenzae B. Caratterizzata da infiltrato flogistico acuto ed edema importante.
9 Tubercolosi: granulomi con/senza necrosi caseosa, entra in d.d. con il ca.squamoso.
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9 Granuloma laringeo: granulomi reattivi da contatto/da corpo estraneo(teflonomi).
9 Artrosi delle articolazioni: cricotiroidea, cricoaritenoidea.Nodulo (polipo) laringeo:
Il polipo pu essere sessile o peduncolato. E'una peculiare lesione non infiammatoria non
neoplastica. E' associato ad un abbondante uso di
voce. Istologicamente si ha edema, proliferazione di
fibroblasti seguita da dilatazione vascolare e
degenerazione ialinosa dello stroma.
Ulcera da contatto:E' un'ilcera granulomatosa della commissura posteriore dovuta ad un
abbondante tessuto di granulazione che si ulcera. L'epitelio iperplastico e pu avere
aspetti pseudoepiteliomatosi ma senza displasia.
Lesioni Simil-Neoplastiche
Papillomatosi laringea:Insorge in giovani (et media attorno ai 20
anni), ha forti correlazioni con HPV-11,6 (nelle
forme adulte non c' la correlazione con i virus).
Microscopicamente si osserva crescita papillare
con ipercheratosi molto estesa (acantosi) con
cellule ben differenziate. Le papillomatosi
possono essere pi aggressive se associate adHPV-16,18.
Verruca volgare:Rara. Proliferazione squamosa benigna virus-correlata caratterizzata da
ipercheratosi, acantosi, aspetti papillomatosi, coilocitosi, granuli cheratoialini (dovuti
all'iperproduzione di cheratina).
Cheratosi ordinaria:Origina da irritazione, predilige le corde vocali, predispone alla carcinogenesi.
La leione costituita da abnorme orto- o paracheratosi (mantenuto nucleo negli strati
superficiali) senza per che ci sia una proliferazione cellulare.
Iperplasia verrucosa:Ipercheratosi papillare con aspetto di una placca biancastra sessile simile al ca.
verruciforme.
Iperplasia pseudoepiteliomatosa:Entra in d.d. con il carcinoma. Consiste in proliferazione reattiva in cordoni
nello stroma sottostante. Questa patologia si associa a flogosi croniche come tbc,
funghi, ulcere croniche e a particolari neoplasie (granular-cell tumor).
Lesioni Preneoplastiche
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Displasia:Le lesioni preneoplastiche sono caratterizzate fondamentalmente dalla
displasia che pu essere di tre tipi: lieve (coinvolge solo il 1/3 basale), moderata (2/3
basali) o severa (a tutto spessore, in effetti un carcinoma in situ).
La prognosi della displasia influenzata da:
9 Indice mitotico9 Figure mitotiche abnormi9 Livello di maturazione9 Pleomorfismo nucleare
Ca. in situ (CIS):In realt corrisponde a displasia severa con perdita di maturazione che non
oltrepassa per la membrana basale. CIS non trattato pu trasformarsi in un
carcinoma invasivo. Aree di ca. in situ si riscontrano spesso alla periferia delle lesioni
invasive.
Carcinoma Squamocellulare
La sede preferenziale quella glottica (65%) a
questa seguono supraglottica (35%) e sottoglottica
(5%).
La sede supraglottica ha maggiore a
in quanto tende ad invadere il ventricolo. In sede
glottica il ca. tende a rimanere localizzato mentre i
sede sottoglottica non infrequente l'invasione
cartilagine cricoide.
ggressivit
n
della
La modalit di crescita esofitica a placca, avolte verrucosa e ulcerata. Di solito si associa a
displasia ma pu essere formato de novo (carcinoma
drop-down). In base alla differenziazione distinto in BD, MD e SD.
Caratteristicamente il carcinoma squamoso esprime EGFR e p53.
Metastatizzazione linfonodale e polmonare.
Varianti:
9 Verrucoso: sovente HPV+9 Small-cell: pi aggressivo9 Basaloide9 Adenocarcinoma: con associata
componente ghiandolare9 Ca. sarcomatoide
Alla diagnosi:
9 Glottico:o 50% T1,
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9 Pleomorfismo nucleare9 Indice mitotico9 Sede9 Invasione vascolare9 Reazione flogistica9 Stadio di infiltrazione9 Margini di resezione: margini pi ampi correlano con una prognosi migliore.
Carcinoma del Colo Retto
La cancerogenesi del carcinoma passa
verosimilmente per una fase adenomatosa, cio polipi che
diventano commissionati a diventare cancro. I polipi
possono essere:
Protrudenti: peduncolati, semipeduncolati o sessili Non protrudenti flat adenomas: rilevati (granulari
o non granulari) o depressi. Queste lesioni piatte
correlano con una pi rapida progressione della
displasia. Le lesioni piatte presentano difficolt
diagnostiche sia al clisma opaco che
all'endoscopia.
Famigliarit:Ci sono delle forme famigliari del CCR:
FAP: delezione 5q (gene APC). Si presenta con poliposi multipla del colon,polipi in altri distretti tenue, duodeno, stomaco.
HNPCC: caratterizzato da instabilit microsatellitare e deficit di MMR(Mismatch Repair)
In presenza di famigliarit il rischio di sviluppare CCR aumenta rispetto ai 4% della
popolazione generale. Nelle forme famigliari spesso si associano neoplasie
dell'endometrio e dell'ovaio.
Fattori di rischio:
Dieta ricca di grassi saturi Fumo
Fattori protettivi: Uso costante di FANS Estrogeni
Definizione anatomopatologica:I criteri forniti dall'anatomopatologo sono:
Percentuale della componenete neoplastica della lesione Distanza della massima infiltrazione dal margine della resezione Angioinvasione e invasione linfatica Metastasi linfonodali
Neoplasie limitate alla mucosa (non oltrepassano la muscolaris mucosae) non danno
metastasi linfonodali. Lesioni infiltranti la sottomucosa: peduncolate danno raramente
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metastasi linfonodali (