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I tumori della mammella

Glossario della patologia mammaria

Adenofibroma. Vedi fibroadenoma.Adenoma. Lesione neoplastica benigna circo-scritta, caratterizzata da proliferazione di duttuli(var.: A. tubulare) talora con attivit� secernente(var.: A. secernente o lattante), o cellule apocri-ne (var.: A. apocrino), o accompagnata da scle-rosi (var.: A. duttale) o da metaplasia stromalemixocondroide (var.: A. pleomorfo, sin: tumoremisto benigno). Non comporta alcun aumento dirischio di comparsa di carcinoma.Adenoma del capezzolo (sin.: papillomatosiflorida del capezzolo, adenomatosi erosiva, papil-lomatosi subareolare, adenoma papillare). Lesio-ne neoplastica benigna dei grossi dotti collettori,che pu� deformare ed erodere il capezzolo conmanifestazioni cliniche simil-pagetoidi, caratte-rizzata da proliferazione talora papillare e pseu-doinfiltrante di tubuli ghiandolari che si ramifica-no nello stroma che presenta una densa reazionefibrosa. Non comporta alcun aumento di rischiodi comparsa di carcinoma.Adenoma papillare. Vedi adenoma del capez-zolo.Adenoma pleomorfo. Vedi adenoma.Adenoma siringomatoso. Vedi adenoma sudo-riparo.Adenoma sudoriparo. Lesione neoplastica be-nigna a differenziazione sudoripara, spesso origi-nante dagli annessi cutanei presenti nel capezzo-lo (var.: A. siringomatoso, spiroadenoma eccrino,idroadenoma). Non comporta alcun aumento dirischio di comparsa di carcinoma.Adenomatosi erosiva. Vedi adenoma del ca-pezzolo.Adenolipoma. Vedi amartoma mammario.Adenomioepitelioma. Rara lesione neoplastica,caratterizzata da proliferazione epimioepiteliale;pu� associarsi a una proliferazione adenosicapseudoinfiltrativa; pu� recidivare soprattutto incasi di asportazione incompleta. é un tumore abasso grado di malignit�, le metastasi ai linfono-di ascellari sono rare ed eccezionalmente sonostate riportate metastasi sistemiche.Adenosi. Lesione ipertrofica-iperplastica lobula-re, organoide, caratterizzata da aumento in nu-mero e dimensione dei lobuli con variabile com-ponente epimioepiteliale e stromale (var.: A. flori-da, sclerosante, microcistica, fibroadenomatoi-de). Rilevabile spesso in associazione alla malat-tia fibrocistica, pi� raramente in forma pura comemassa palpabile (tumore adenosico, adenosi no-dulare, adenosi aggregata). Non comporta alcunaumento di rischio di comparsa di carcinoma.Adenosi apocrina. Questo nome � stato dato atre lesioni diverse. Eusebi et al (Histopathology1987; 11: 305-315) lo hanno utilizzato per primi

per descrivere una lesione di accompagnamentoagli adenomioepiteliomi; Page et al (Cancer1990; 66: 1326-1335) hanno definito con questotermine un insieme di lesioni benigne varie (dal-lÕadenosi sclerosante ai papillomi) accomunateda una differenziazione a cellule apocrine; Cartere Rosen (Mod Pathol 1991; 4: 1-5) hanno cos�chiamato lesioni tipo adenosi sclerosante con ati-pia morfologica. Secondo la definizione data daPage la lesione non � da considerare preneopla-stica.Adenosi microghiandolare. Lesione proliferati-va duttulare, non organoide, caratterizzata dallaproliferazione centrifuga pseudoinfiltrativa diduttuli con rivestimento epiteliale monostratifica-to, accompagnata da fibroialinosi in seno al tes-suto fibroadiposo. Come tale non recidiva; quan-do sussistano atipie citologiche e anomalie strut-turali (var.: A. microghiandolare atipica) lÕentit�del rischio, sebbene ancora indeterminata, � ri-tenuta analoga a quella delle iperplasie atipiche(vedi).Adenosi sclerosante. Vedi adenosi.Amartoma (sin.: mastoma, adenolipoma, fi-broadenolipoma). Lesione organoide, caratteriz-zata da una crescita in eccesso di un territorioghiandolare-stromale mammario normostruttu-rato. Non comporta alcun aumento di rischio dicomparsa di carcinoma.Angioma. Vedi emangioma.Angiosarcoma. Rara variet� di sarcoma in sedemammaria con capacit� angioformativa e diaspetto emorragico, che d� frequentemente me-tastasi ematogene ma raramente ai linfonodiascellari. Presenta gradienti variabili di malignit�.Angiosarcoma post-mastectomia (sin.: linfangio-sarcoma, sindrome di Steward-Treves). Sarcomaangioformativo che compare allÕarto superiore,interessato da linfedema cronico conseguente amastectomia con dissezione ascellare e/o irradia-zione.Ascesso subareolare recidivante (sin.: fistoladuttale). Processo flogistico suppurativo cronico,accompagnato da metaplasia squamosa dei dottisubareolari, che si pu� aprire con tramite fistolo-so in regione areolare. Non comporta alcun au-mento di rischio di comparsa di carcinoma.Atrofia (sin.: mastopatia involutiva). Processoinvolutivo lobulare, con semplificazione e talorascomparsa o trasformazione microcistica dei lo-buli, accompagnato da sostituzione fibro-adipo-sa. Non comporta alcun aumento di rischio dicomparsa di carcinoma.Calcificazioni. Depositi di sali di calcio possonoessere osservati mammograficamente ed istolo-gicamente in relazione a processi involutivi(atrofia lobulare, ectasia duttale, liponecrosi, ar-teriosclerosi), a lesioni proliferative benigne

Anatomia patologica

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(adenosi, iperplasia epiteliale, lesione scleroela-stosica), preneoplastiche (iperplasie atipiche),neoplastiche in situ (carcinoma intraduttale, spe-cie poco differenziato e talora carcinoma lobularein situ tipo B), neoplastiche infiltranti.Cancerizzazione lobulare. Estensione per con-tiguit� endoluminale di un carcinoma intradutta-le, specie di tipo poco differenziato, ai duttuli deilobuli prossimiori, ne impone la ricerca quandoevidenziata in tessuto altrimenti benigno.CAPSS (Columnar Alteration with Prominent api-cal Snouts and Secretions). Costituisce un insie-me di lesioni dellÕunit� dotto terminale lobulo chesi collocano tra lÕalterazione colonnare dei lobulida un lato e lÕiperplasia duttale atipica/DCIS ÒlowgradeÓ dallÕaltro, di frequente riscontro in biopsiemammarie effettuate per la presenza di micro-calcificazioni. Alcune di queste lesioni possonopresentare caratteristiche citologiche ed architet-turali che possono creare problemi di diagnosidifferenziale con lÕiperplasia duttale atipica o ilDCIS (cosiddetta CAPSS con atipia). LÕeventualedi rischio di comparsa di carcinoma associato aCAPSS con o senza atipia non � attualmente no-to. Carcinoide. Vedi carcinoma con differenziazioneneuroendocrina.Carcinoma a cellule castonate, intraduttaleo in situ. Vedi carcinoma intraduttale.Carcinoma a cellule castonate, infiltrante.Variet� di carcinoma lobulare, e pi� raramenteduttale, infiltrante.Carcinoma a cellule chiare (sin.: carcinoma acellule glicogeniche). Variet� rara di carcinomaduttale infiltrante con accumulo intracellulare diglicogeno; si associa ad un decorso clinico pi�aggressivo.Carcinoma a cellule fusate. Vedi carcinomametaplastico. Carcinoma con prevalenza di cellu-le fusate, variet� del carcinoma squamoso simu-lante un sarcoma a basso grado di malignit�. Sidifferenzia da questÕultimo per la presenza diaree di carcinoma, in situ e/o invasivo, riconosci-bili al microscopio o svelabili con anticorpi anti-cheratine.Carcinoma a cellule glicogeniche. Vedi carci-noma a cellule chiare.Carcinoma a cellule lipidiche (sin.: Òlipid-richÓcarcinoma, carcinoma lipidico, carcinoma seba-ceo). Variet� rara di carcinoma infiltrante a catti-va prognosi con accumulo intracellulare di lipidineutri.Carcinoma a cellule piatte (sin.: carcinomasquamoso o carcinoma spinocellulare). Vedi car-cinoma metaplastico. Rara forma di carcinomainvasivo costituita esclusivamente da cellule pa-vimentose, originante dai dotti mammari e chenon ha rapporto con la cute della mammella.Carcinoma acantolitico. Vedi anche carcinomametaplastico. Entit� tumorale riconosciuta comevariet� di carcinoma spinocellulare quasi sempreassociato a proliferazione simil-angiosarcomatosa.Carcinoma a piccole cellule (sin.: carcinomaÒoat cellÓ). Variet� rara di carcinoma neuroendo-

crino con caratteri morfologici ed evoluzione cli-nica sovrapponibili al carcinoma a piccole celluledel polmone (e di altri organi), di cui va esclusala presenza come sorgente metastatica; la pre-senza di carcinoma intraduttale � un utile criterioper confermare la primitivit� mammaria.Carcinoma adenoide-cistico. Rara variet� dicarcinoma infiltrante spesso subareolare eanamnesticamente presente da tempo, che ec-cezionalmente d� metastasi linfonodali e gode diottima prognosi.Carcinoma adenosquamoso (sin.: carcinomasiringomatoso). Variet� rara di carcinoma infil-trante, metaplastico e sclerosante, a basso gradodi malignit�, analogo al carcinoma siringomatosodelle ghiandole sudoripare; d� raramente meta-stasi. Va distinto dal carcinoma squamoso e dalcarcinoma con metaplasia squamosa.Carcinoma apocrino. Variet�, rara nella formapura, di carcinoma duttale infiltrante di cui con-divide la storia naturale e la prognosi, cos� comesprovvista di significato clinico specifico � la pi�frequente differenziazione apocrina morfologicae/o istochimica osservabile in vari istotipi di car-cinoma.Carcinoma argirofilo. Vedi carcinoma con dif-ferenziazione neuroendocrina.Carcinoma ÒClingingÓ. Vedi carcinoma intra-duttale.Carcinoma colloide. Vedi carcinoma mucinoso.Carcinoma con cellule giganti di tipo osteo-clastico. Variet� rara di carcinoma infiltrante o,pi� raramente, intraduttale, comportante prolife-razione fibroblastica reattiva in cui sono conte-nute cellule giganti di tipo osteo-clastico. Moltiistotipi presentano questo tipo di reazione.Carcinoma con differenziazione neuroendo-crina (sin.: carcinoma argirofilo, carcinoide, car-cinoma endocrino o neuroendocrino). Carcinomain situ e/o infiltrante cos� denominato per lÕargi-rofilia cellulare e la reattivit� istochimica/biochi-mica per marcatori neuroendocrini e per ormonipolipeptidici, condivide le caratteristiche di de-corso del carcinoma duttale infiltrante NAS a pa-rit� di grado istologico.Carcinoma cribriforme intraduttale o in situ.Vedi carcinoma intraduttale.Carcinoma cribriforme infiltrante. Variet� ra-ra, pi� frequente tra i carcinomi di piccole di-mensioni e rilevati con procedure di screening, dicarcinoma infiltrante differenziato, spesso asso-ciato a carcinoma cribriforme intraduttale, di cuicondivide la morfologia istologica, ed a carcino-ma tubulare.Carcinoma duttale infiltrante (sin.: carcinomaduttale invasivo, carcinoma non altrimenti speci-ficato, NAS; not otherwise specified, NOS; nospecial type, NST; carcinoma duttale infiltrantecon fibrosi produttiva, carcinoma duttale infil-trante con fibrosi diffusa, carcinoma scirroso,carcinoma stellato, carcinoma simplex). Variet�pi� frequente in assoluto di carcinoma mamma-rio infiltrante, non presenta alcuna caratteristicamorfologica che ne consenta lÕinclusione negli al-

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tri istotipi, cui spesso si associa influenzandone ildecorso (var.: carcinoma misto infiltrante, vedi);la denominazione ÒduttaleÓ, pur essendo ritenutodi origine duttulolobulare, � mantenuta per defi-nirne le caratteristiche morfologiche; per la stra-tificazione prognostica si applica il grading istolo-gico di malignit�.Carcinoma duttale infiltrante con prevalen-te componente intraduttale. Carcinoma infil-trante cui � associata una preponderante compo-nente intraduttale che supera lÕ80% dellÕinteraneoplasia; ha prognosi nettamente migliore ri-spetto al carcinoma duttale infiltrante NAS.Carcinoma duttale infiltrante NAS. Ai fini del-la stadiazione TNM solo la dimensione della quo-ta infiltrante, misurabile sul preparato istologico,concorre alla definizione del T; anche i parametribiologici (recettori, attivit� proliferativa ed altrieventuali) vanno valutati soltanto a livello dellaquota infiltrante. Non va confuso con il carcino-ma microinvasivo n� con il carcinoma intradutta-le esteso (vedi).Carcinoma duttale in situ. Vedi carcinoma in-traduttale.Carcinoma endocrino. Vedi carcinoma con dif-ferenziazione neuroendocrina.Carcinoma gelatinoso. Vedi carcinoma muci-noso.Carcinoma giovanile. Vedi carcinoma secretorio.Carcinoma infiammatorio (sin.: mastite carci-nomatosa, carcinomatosi linfatica dermica dellamammella). Variet� clinica di carcinoma infiltran-te, in genere di tipo duttale, manifestantesi con isegni della flogosi, caratterizzato istologicamenteda estesa invasione carcinomatosa dei piccoli va-si del derma cutaneo; la prognosi � assai grave.La carcinosi linfatica dermica, ancorch� in assen-za di manifestazioni cliniche ÒinfiammatorieÓ(carcinoma infiammatorio occulto) comporta unaprognosi analoga. Da distinguere dal Òcarcinomapseudo-infiammatorioÓ che si accompagna a se-gni clinici ÒinfiammatoriÓ in assenza di carcinosilinfatica dermica e che gode di prognosi migliore.Carcinoma infiltrante (sin.: carcinoma invasi-vo). Carcinoma la cui popolazione cellulare haacquisito la potenzialit� invasiva e metastatica,testimoniata dalla infiltrazione dello stroma.Carcinoma in situ. Neoplasia senza evidenzaistologica di superamento della membrana basa-le delle strutture ghiandolari, duttali e lobulari;pu� precedere ed evolvere verso forme infiltranticon un tasso di rischio variabile in rapporto allÕi-stotipo (intraduttale e lobulare, vedi).Carcinoma intra-acinoso. Vedi carcinoma lo-bulare in situ.Carcinoma intracistico. Vedi carcinoma intra-duttale. La definizione ÒintracisticoÓ riflette lasupposta origine dal rivestimento di cisti preesi-stenti, oggi abbandonata in favore della dilata-zione cistica di un dotto ad opera del tumorestesso. é preferibile la denominazione Òcarcino-ma intraduttale (intracistico)Ó per rimarcarnechiaramente la natura in situ.Carcinoma intraduttale (sin.: carcinoma dut-

tale in situ; lobulo atipico tipo A grado V, DCIS;var. : cribriforme, micropapillare, papillare, soli-do, ipersecretorio-cistico, a cellule castonate, co-medocarcinoma, ÒclingingÓ o murale). Neoplasiaepiteliale senza evidenza di infiltrazione dellostroma circostante, e quindi sprovvista di capa-cit� metastatica, la cui proliferazione � limitata allume di strutture assimilabili per dimensioni adotti (talora a cisti, var.: carcinoma intraduttaleintracistico, di solito papillare), ma topografica-mente riferibili al distretto duttulo-lobulare; pre-cursore non obbligato del carcinoma duttale infil-trante e di altri istotipi cosiddetti di origine Òdut-taleÓ; talora multicentrico, comporta un rischioimportante di progressione e successiva compar-sa di carcinoma duttale infiltrante (o istotipi deri-vati) nella medesima area della mammella sededella primitiva lesione; tale rischio, valutato glo-balmente come RR = 10-12, si correla alla va-riet� istologica e alla dimensione. Holland et al(Semin Diag Pathol 1994; 11: 181-192) propo-sero nel 1994 uno schema classificativo dei DCISche fa riferimento principalmente alla differen-ziazione citonucleare (grado di pleomorfismo ci-tonucleare) ed in seconda istanza alla differen-ziazione architetturale (polarizzazione delle cellu-le). In base a questo schema classificativo iDCIS vengono suddivisi in tre gruppi: forme abasso grado di differenziazione, a medio grado didifferenziazione e ad alto grado di differenziazio-ne. Allo scopo di individuare un inquadramentoclassificativo a preminente significato prognosti-co, Silverstein et al (Lancet 1995; 345: 1154-1157) nel 1995 hanno utilizzato in prima istanzail grado nucleare per selezionare le lesioni ad al-to grado, indipendentemente dalla presenza dinecrosi, ed inserendo queste nel gruppo progno-sticamente sfavorevole; i rimanenti casi a gradonucleare basso o intermedio vengono suddivisi indue gruppi in base allÕassenza o presenza di ne-crosi di tipo comedo. Le linee guida Europee perla quality assurance nei programmi di screening(Pathologica 1997; 89: 234-255) riportano unaclassificazione basata esclusivamente sulle carat-teristiche nucleari dividendo cos� i DCIS in trecategorie: DCIS di basso grado nucleare G1,DCIS di grado nucleare intermedio G2 e DCIS dialto grado nucleare G3.Carcinoma intraduttale esteso. Variamentedefinito, � comunque ritenuto rappresentare unfattore di rischio di recidiva locale dopo escissio-ne limitata e radioterapia; la definizione originaleprevede che il carcinoma intraduttale costituiscaalmeno il 25% dellÕarea della neoplasia invasivae che si estenda oltre i margini infiltrativi di que-sta (vi sono compresi anche i carcinomi microin-vasivi). La sua predittivit� di recidiva sembratuttavia essere condizionata prevalentementedallo stato dei margini di resezione (vedi).Carcinoma intraduttale predominante incarcinoma invasivo. Previsto dalla stadiazioneTNM quando la componente invasiva costituisceil 20% o meno della massa tumorale, � ritenutoassociarsi ad una prognosi migliore del carcino-

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ma invasivo (in quanto il T va calcolato sulla solacomponente invasiva).Carcinoma ipersecretorio-cistico intradutta-le o in situ. Vedi carcinoma intraduttale; � de-scritto accompagnarsi ad una componente infil-trativa non specializzata.Carcinoma istiocitoide. Carcinoma infiltrante,di tipo duttale o lobulare o misto, caratterizzatoda cellule schiumose (istiocitoidi) o granulose(mioblastomatoidi) e da differenziazione apocri-na; non comporta peculiarit� di decorso rispettoagli istotipi originari.Carcinoma lipidico. Vedi carcinoma a cellule li-pidiche.Carcinoma lobulare in situ (sin.: neoplasia lo-bulare, carcinoma intra-acinoso, lobulo atipico ti-po B grado V, CLIS). Neoplasia epiteliale senzaevidenza di infiltrazione dello stroma circostante,e quindi sprovvista di capacit� metastatica, la cuiproliferazione � limitata al lume delle struttureduttulo-lobulari da cui origina, con possibileestensione ÒpagetoideÓ in situ ai dotti limitrofi;pi� frequente in premenopausa, � molto spessomultifocale e spesso bilaterale, non d� massapalpabile, comporta un rischio sensibilmente au-mentato (RR = 8-10) ma molto diluito nel tem-po, di successiva comparsa, nella mammella me-desima o controlaterale con pari frequenza, dicarcinoma infiltrante, lobulare o duttale (ed isto-tipi derivati). Morfologicamente sono stati de-scritti due diversi istotipi di carcinoma lobulare insitu: il tipo A o classico caratterizzato da cellulemonomorfe di piccole dimensioni con nuclei ro-tondi e nucleoli poco evidenti ed il tipo B che sicaretterizza per essere costituito da nuclei pi�grandi con un certo grado di pleomorfismo e ta-lora con presenza di necrosi centrale e microcal-cificazioni. Il tipo B � da considerare una lesionepi� aggressiva rispetto al tipo A classico e do-vrebbe essere trattato come un carcinoma dutta-le in situ.Carcinoma lobulare infiltrante (sin.: carcino-ma lobulare invasivo). Variet� relativamente co-mune di carcinoma infiltrante, pi� frequente inpremenopausa, spesso scirroso, ma talora scar-samente apprezzabile alla palpazione ed ancheallÕispezione macroscopica, istologicamente clas-sificabile secondo varianti citologiche (a piccolecellule, istiocitoide, a cellule castonate, mista,pleomorfa) e istologiche (classico o a fila india-na, trabecolare, tubulo-lobulare, alveolare, soli-do) che non appaiono comportare significativevariazioni n� nella storia naturale (ad es.: i re-cettori ormonali di cui questa neoplasia � in ge-nere dotata) n� nella storia clinica come la pro-gnosi, che � leggermente migliore di quella delcarcinoma duttale infiltrante. Fa eccezione la va-riet� pleomorfa che si caratterizza per essere untumore aggressivo.Carcinoma metaplastico (sin: carcinoma sar-comatoide a cellule fusate, carcinosarcoma,Òmatrix producing carcinomaÓ). Tipi di carcinomache presentano modificazioni stromali e cellularisimulanti neoplasie connettivali quali lÕosteosar-

coma, il condrosarcoma ed i sarcomi a cellule fu-sate.Carcinoma microinvasivo. Carcinoma la cuicomponente dominante � intraduttale, ma conuno o pi� focolai di infiltrazione, nessuno deiquali misura pi� di 1 mm; la prognosi � in gene-re eccellente. Ai fini del trattamento, nei casi dicarcinoma microinvasivo a focolai multipli, � im-portante segnalare nel referto istologico il nume-ro di focolai microinvasivi presenti. Da nonconfondersi con i carcinomi invasivi di piccole di-mensioni, n� con il carcinoma minimo, n� con ilcarcinoma duttale infiltrante con prevalentecomponente intraduttale (vedi).Carcinoma micropapillare intraduttale o insitu. Vedi carcinoma intraduttale.Carcinoma micropapillare infiltrante. Variet�rara di carcinoma infiltrante con peculiare morfo-logia pseudopapillare, caratterizzata da una par-ticolare propensione allÕinvasione estensiva deivasi linfatici ed alle metastasi linfonodali; com-porta un decorso particolarmente aggressivo,anche quando associata a carcinomi di altro isto-tipo.Carcinoma midollare. Variet� rara di carcino-ma infiltrante con peculiarit� biologiche (elevataattivit� proliferativa, assenza dei recettori perestrogeni e progesterone), macroscopiche (con-torno rotondeggiante e netto, consistenza ridot-ta), istologiche (crescita espansiva, cellularit�anaplastica, prominente infiltrazione linfoidestromale), e cliniche (prognosi favorevole anchein casi con metastasi linfonodali); quando le ca-ratteristiche patologiche sono solo parzialmenterappresentate (var.: carcinoma midollare atipico)condivide la prognosi del carcinoma duttale infil-trante.Carcinoma midollare atipico. Vedi carcinomamidollare.Carcinoma minimo. Definizione comprendentein unÕentit� clinica sia il carcinoma intraduttale diqualsiasi dimensione, sia (anche associato) ilcarcinoma infiltrante di piccole dimensioni (dia-metro < 0.5 cm) di variabile istotipo; la prognosi� correlata allo stato linfonodale ascellare, nega-tivo per metastasi nella maggior parte dei casi.Si sconsiglia lÕuso di questo termine clinico, cheaccomuna entit� biologiche, patologiche ed evo-lutive differenti.Carcinoma mioblastomatoide. Vedi carcinomaistiocitoide.Carcinoma mioepiteliale (sin: mioepiteliomamaligno). Carcinoma a cellule mioepitaliali, infil-trante, con comportamento inequivocabilmentemaligno.Carcinoma misto infiltrante. Carcinoma com-posto da variabile combinazione di istotipi, pi�frequentemente in associazione a carcinoma dut-tale infiltrante; ciascuno degli istotipi aventi si-gnificato prognostico va specificato e possibil-mente quantificato in percentuale della massatumorale.Carcinoma mucinoso (sin.: mucoide, mucipa-ro, colloide, gelatinoso). Variet� relativamente

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rara, pi� frequente in post-menopausa, di carci-noma infiltrante a contorno rotondeggiante enetto per la cospicua componente di materialemucoide extracellulare; frequentemente presen-tante una differenziazione neuroendocrina; si as-socia a prognosi eccellente quando in forma puraed ancora buona quando predominante in asso-ciazione con altri istotipi.Carcinoma mucoepidermoide. Variet� moltorara di carcinoma infiltrante, la cui prognosi �correlata al grado di malignit�, analogamente allacorrispondente neoplasia delle ghiandole salivari.Carcinoma mucoide. Vedi carcinoma mucinoso.Carcinoma NAS. Non altrimenti specificato, ve-di carcinoma duttale infiltrante.Carcinoma NOS. Not otherwise specified, vedicarcinoma duttale infiltrante.Carcinoma NST. No special type, vedi carcino-ma duttale infiltrante.Carcinoma neuroendocrino. Vedi carcinomacon differenziazione neuroendocrina.Carcinoma neuroendocrino a piccole cellule.Vedi carcinoma a piccole cellule.Carcinoma oat cell. Vedi carcinoma a piccolecelluleCarcinoma papillare infiltrante. Variet� raradi carcinoma infiltrante, a buona prognosi.Carcinoma papillare intracistico. Vedi carci-noma intraduttale.Carcinoma papillare intraduttale o in situ.Vedi carcinoma intraduttale.Carcinoma producente matrice. é una formadi carcinoma metaplastico che si caratterizza peressere a prognosi favorevole.Carcinoma pseudo-infiammatorio. Vedi carci-noma infiammatorio.Carcinoma sarcomatoide. Vedi carcinoma me-taplastico.Carcinoma scirroso. Vedi carcinoma duttale in-filtrante.Carcinoma sebaceo. Vedi carcinoma a cellulelipidiche.Carcinoma secretorio (sin.: carcinoma giova-nile). Variet� rara di carcinoma infiltrante conaspetti ghiandolari microcistici secretivi simil-lat-tanti, costituisce la variet� pi� frequentementeosservata in et� infantile e adolescenziale, ma siosserva anche in et� successive; gode di progno-si eccellente indipendentemente dallÕet�. Carcinoma spinocellulare. Vedi carcinoma acellule piatte.Carcinoma squamoso. Vedi carcinoma a cellulepiatte.Carcinoma tubulare. Variet� discretamentefrequente, specie tra i carcinomi di piccole di-mensioni e rilevati con procedure di screening, dicarcinoma infiltrante altamente differenziato ta-lora associato a carcinoma intraduttale; a pro-gnosi eccellente quando in forma pura ed ancorabuona quando predominante in associazione conaltri istotipi, pressoch� sempre dotato di recetto-ri ormonali.Carcinomatosi linfatica dermica. Vedi carci-noma infiammatorio.

Carcinosarcoma. Vedi carcinoma metaplastico.Neoplasia bifasica costituita per circa la met� dacomponente sarcomatosa ad alta malignit� e perla restante parte da carcinoma duttale infiltrantee/o in situ. Tra i carcinomi metaplastici � quellodotato di prognosi peggiore.Carcinosi endolinfatica (sin.: invasione tumo-rale linfatica). Invasione carcinomatosa dei vasilinfatici intraparenchimali peritumorali; rappre-senta un fattore prognostico negativo nei casicon assenza di metastasi linfonodali. LÕinteressa-mento dei vasi linfatici dermici configura il carci-noma infiammatorio (vedi).Carcinosi endovenosa (sin.: invasione tumora-le ematica). Trombosi neoplastica dei vasi emati-ci venosi intraparenchimali peritumorali; rappre-senta un fattore prognostico negativo qualsiasisia lo stato dei linfonodi ascellari.Cellule tumorali isolate (ITCs). Presenza neilinfonodi regionali di cellule tumorali singole o di-sposte in piccoli clusters la cui dimensione mag-giore � inferiore od uguale 0.2 mm (200 mi-cron); di solito evidenziabili solo mediante esa-me immunoistochimico o metodiche molecolari,possono essere verificate sulla sezione coloratacon ematossilina-eosina. Le ITCs di solito nonevidenziano caratteri di attivit� neoplastica qualiproliferazione e reazione stromale.Cellule stromali giganti. Cellule stromali multi-nucleate possono essere rilevate in lesioni siabenigne (fibroadenoma, fibrosi, lipoma) sia mali-gne (carcinoma con cellule giganti simil-osteo-clastiche, vedi; sarcoma osteogenico; istiocitomafibroso maligno, liposarcorna). Cellule gigantipossono anche essere di tipo epiteliale.Cellulite lipofagica. Vedi liponecrosi.Cicatrice raggiata. Vedi lesione scleroelastosi-ca.Cisti. Lesione lobulare involutiva-regressiva, ca-ratterizzata da semplificazione delle subunit� lo-bulari che confluiscono in formazioni di lumemaggiore simil-duttale. Il rivestimento epiteliale� apocrino o pu� essere assente perch� sfaldato.Rilevabile frequentemente come componente le-sionale della malattia fibrocistica (var.: macroci-sti, cisti palpabili), pi� raramente in forma pura.Dilatazioni cistiche dei grossi dotti si possono os-servare di accompagnamento a papillomi e rara-mente a carcinomi. Non comporta alcun aumen-to di rischio di comparsa di carcinoma.Cistoadenoma papillare. Vedi papilloma solita-rio centrale.Cistosarcoma fillode. Vedi tumore fillode.ÒClingingÓ carcinoma o carcinoma murale.Vedi carcinoma intraduttale.CLIS. Vedi carcinoma lobulare in situ.Comedocarcinoma intraduttale o in situ. Ve-di carcinoma intraduttale.Comedomastite. Vedi ectasia duttale.Condrosarcoma. Vedi tumore fillode maligno.DCIS Ductal carcinoma in situ. Vedi carcino-ma intraduttale.Desmoide extraddominale. Vedi fibromatosi.Displasia mammaria. Anche se utilizzato come

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sinonimo di malattia fibrocistica (vedi), se nesconsiglia lÕuso in quanto nella nosografia patolo-gica il termine ÒdisplasiaÓ viene utilizzato per de-finire processi molto diversi (da malformativi aneoplastici), e si presta ad essere frainteso daimedici non-specialisti ed in particolare dalle pa-zienti, allertati soprattutto al significato neopla-stico.Ectasia duttale. Lesione regressiva dei grossi emedi dotti, caratterizzata da dilatazione e rista-gno di secreto condensato. Pu� essere accompa-gnata da fenomeni reattivi discreti (var.: mastiteperiduttale, fibrosi periduttale) e complicata dareazioni infiammatorie acute e croniche per ef-frazione della parete duttale ed extravasazionedel secreto (var.: mastite suppurativa, plasma-cellulare, xantogranulomatosa, obliterante, co-medomastite). Responsabile di secrezione ano-mala, massa palpabile, retrazione, inversione delcapezzolo. Non comporta alcun aumento di ri-schio di comparsa di carcinoma.Elastosi. Aumento della componente in fibreelastiche periduttali, perivenose e dello stromache pu� essere osservato in lesioni involutive(ectasia duttale), benigne (lesione scleroelastosi-ca), maligne (carcinomi); in questi ultimi unamarcata elastosi pare associarsi a presenza direcettori ormonali ed a una migliore prognosi.Emangioma perilobulare. Lesione neoplasticabenigna della vascolarizzazione lobulare. Da dif-ferenziare dallÕangiosarcoma. Non comporta al-cun aumento di rischio di comparsa di neoplasiamaligna.Epiteliosi (sin.: iperplasia duttale, papillomatosi- non meglio specificata, lobulo atipico tipo Agrado I-III, iperplasia grado I-III). Lesione iper-plastica lobulare e dei dotti terminali intra-extra-lobulari, non organoide, caratterizzata da prolife-razione del rivestimento epiteliale che si stratifi-ca e struttura allÕinterno del lume, dilatandolo si-no al completo svolgimento del lobulo (var.: soli-da, pseudopapillare, fenestrata). Rilevabile comecomponente lesionale istopatologica, non rag-giunge le dimensioni della massa palpabile. Noncomporta aumento significativo di rischio di com-parsa di carcinoma, lievemente incrementatoquando molto spiccata (RR = l.5-2).Epiteliosi infiltrante. Vedi adenosi sclerosantecon pseudoinfiltrazione.Fibroadenolipoma. Vedi amartoma.Fibroadenoma (sin.: adenofibroma). Lesioneiperplastica dello stroma specializzato lobularecon consensuale iperplasia del rivestimento epi-mioepiteliale duttulare, caratterizzata da altera-zione elementare di pi� lobuli (iperplasia lobularesclerosante, iperplasia fibroadenomatoide) checonfluiscono in un conglomerato (var. F. intraca-nalicolare, F. pericanalicolare, F. cellulare, F. gi-gante, F. giovanile, F. multiplo), alla cui fase diaccrescimento seguono nel tempo fenomeni dirimaneggiamento e semplificazione strutturale(metaplasia mioide, metaplasia adiposa, sclero-ialinosi, calcificazione ed ossificazione). Noncomporta alcun aumento di rischio di comparsa

di carcinoma. Il fibroadenoma mixoide pu� esse-re associato alla sindroma di Carney.Fibroadenosi. Vedi mastopatia fibrocistica.Fibromatosi (sin: desmoide extraddominale).Lesione proliferativa infiltrativa, fibroblastica ecollagena, muscolo-aponeurotica che pu� asso-ciarsi a sindrome di Gardner. Tende a recidivare.Non comporta aumento di rischio di comparsa dineoplasia maligna.Fibrosarcoma (sin. sarcoma stromale). Variet�molto rara di sarcoma mammario nella formapura, rappresenta la pi� frequente evoluzionemaligna del tumore fillode (vedi).Fibrosclerosi. Vedi fibrosi.Fibrosi (sin.: mastopatia fibrosa, fibrosclerosi,fibrosi focale). Lesione involutivo-regressiva conatrofia lobulare, caratterizzata da rimaneggia-mento stromale scleroialino che d� massa palpa-bile. Non comporta alcun aumento di rischio dicomparsa di carcinoma.Fibrosi focale. Vedi fibrosi.Fibrosi periduttale. Vedi ectasia duttale.Fillode, tumore. Vedi tumore fillode.Fistola duttale. Vedi ascesso subareolare reci-divante.Galattocele. Lesione caratteristica della mam-mella lattante, consistente di dotti dilatati ripienidi secreto latteo. Non comporta alcun aumentodi rischio di comparsa di carcinoma.Ginecomastia. Lesione iperplastica monolatera-le o bilaterale della mammella maschile, caratte-rizzata da proliferazione epiteliale, talora pseu-dopapillare, nel lume di dotti anche neoformati(var.: G. florida), che nel tempo pu� involverecon sclerosi periduttale (var.: G. fibrosa). Da dif-ferenziare dalla pseudoginecomastia, consistentein un aumento del solo tessuto adiposo. Noncomporta aumento significativo del rischio dicomparsa di carcinoma, tranne che quandoespressione della rara sindrome di Klinefelter(RR = 20).Grado istologico di malignit�. La valutazionedel grado va effettuata su tutti i tipi istologici dicarcinoma invasivo. Il sistema di grading utiliz-zato va specificato nel referto diagnostico: si rac-comanda a questo proposito lÕutilizzazione delcosiddetto sistema di Nottingham o di Elston-El-lis (versione modificata del metodo di Scarff-Bloom e Richardson) (Histophatology 1991; 19:403-410). Il metodo prevede la valutazione ditre variabili della morfologia tumorale: formazio-ne di tubuli, pleomorfismo nucleare e numero dimitosi. Per ogni variabile sono assegnati da 1 a 3punti, la somma del punteggio determina il gra-do istologico complessivo. Il conto delle mitosi �determinato dal numero delle figure mitotiche su10 campi consecutivi a forte ingrandimento (25Xo 40X) nelle aree del tumore a maggiore attivit�mitotica. Devono essere contate solo le figuremitotiche chiaramente identificabili (per es. cel-lule in profase, metafase o anafase); i nucleiipercromatici, in carioressi o apoptotici, devonoessere esclusi. A causa della variabilit� delle di-mensioni dei campi microscopici, per ciascun mi-

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I tumori della mammella

croscopio deve essere determinata lÕarea di uncampo a forte ingrandimento ed il punteggio daattribuire al numero delle mitosi va determinatosulla base dellÕarea, si rimanda pertanto alle ta-belle di conversione relative.Formazione di tubuli:maggior parte del tumore: > del 75% Score 1moderata quantit�: tra il 10 ed il 75% Score 2assente o minima: < al 10% Score 3Pleomorfismo nucleare:nuclei piccoli e regolari Score 1moderata variabilit� di forma e dimensioni Score 2marcata variabilit� di forma e dimensioni, nucleoli prominenti Score 3Numero di mitosi:Per un obiettivo 40X con un diametro di campodi 0.44 mm (area = 0.152 mm quadrati) lo scoredellÕattivit� mitotica � il seguente:0-5 mitosi per 10 HPF Score 16-10 mitosi per 10 HPF Score 2> 11 mitosi per 10 HPF Score 3I vari punteggi ottenuti per le singole variabilivengono sommati ed il grado istologico viene as-segnato da 1 a 3 come segue:Grado 1 = punteggio da 3 a 5Grado 2 = punteggio da 6 a 7Grado 3 = punteggio da 8 a 9Granuloma lipofagico. Vedi liponecrosi.Invasione tumorale linfatica. Vedi carcinosiendolinfatica.Invasione tumorale ematica. Vedi carcinosiendovenosa.Iperplasia borderline. Vedi iperplasia duttaleatipica e iperplasia lobulare atipica.Iperplasia duttale. Vedi epiteliosi.Iperplasia duttale atipica (sin.: lobulo atipicotipo A, grado IV; iperplasia grado 4, iperplasiaduttale borderline). Lesione proliferativa epitelia-le dei dotti terminali intra-extralobulari e dei lo-buli, non organoide, caratterizzata dalla cospicuaproliferazione endoluminale che si stratifica estruttura allÕinterno del lume dilatandolo conconfluenza delle unit� sub-lobulari in pi� ampiecavit� simil-duttali; presenta aspetti citologici estrutturali sovrapponibili a quelli del carcinomaintraduttale non-comedonico, dal quale si diffe-renzia esclusivamente in termini quantitativi (unsolo lume simil-duttale interessato). Comportaun aumento del rischio di comparsa di carcinoma(RR = 4-5), nella mammella omo- o controlate-rale con pari frequenza, incrementato dalla fami-liarit� specifica positiva.Tuttora oggetto di discussione risulta essere lÕop-portunit� di considerare lÕiperplasia duttale atipi-ca una categoria diagnostica nettamente distintadal carcinoma intraduttale: secondo alcuni autorilÕiperplasia duttale atipica � sinonimo di carcino-ma duttale in situ di tipo ÒclingingÓ ben differen-ziato.Iperplasia fibroadenomatoide. Vedi iperplasialobulare sclerosante.Iperplasia lobulare (sin.: lobulo atipico tipo B,grado I-III; iperplasia grado I-III). Lesione iper-

plastica con conservata polarit� dellÕepitelio deiduttuli lobulari che appaiono lievemente distesi,con lume ristretto ma persistente. Non comportaaumento significativo di rischio di comparsa dicarcinoma.Iperplasia lobulare atipica (sin.: lobulo atipicotipo B, grado IV; iperplasia grado 4; iperplasialobulare borderline). Lesione proliferativa deidotti terminali intra-extralobulari e dei lobuli, or-ganoide, caratterizzata da proliferazione intralu-minale scarsamente coesiva del rivestimentoepiteliale, con obbliterazione del lume e disten-sione dei duttuli ma conservazione della struttu-ra lobulare; presenta aspetti citologici e struttu-rali sovrapponibili a quelli del carcinoma lobularein situ dal quale si differenzia esclusivamente intermini quantitativi (meno di met� lobulo inte-ressato). Comporta un aumento del rischio dicomparsa di carcinoma (RR = 4-5), nella mam-mella omo- o controlaterale con pari frequenza,discretamente aumentato se associato ad esten-sione pagetoide ai dotti limitrofi (RR = 6-7), in-crementato dalla familiarit� specifica positiva.Iperplasia lobulare sclerosante (sin.: iperpla-sia fibroadenomatoide). Modificazione fibroade-nomatosa di singoli lobuli che mantengono la lo-ro individualit�; si pu� osservare Ð oltre che iso-lata o limitrofa e compartecipe di un fibroadeno-ma Ð nel contesto di una fibrosi o di una masto-patia fibrocistica. Non comporta alcun aumentodi rischio di comparsa di carcinoma.Iperplasia stromale pseudoangiomatosa. Fi-brosi cheloidea dello stroma interlobulare disso-ciata da fessure similcapillari rivestite da celluledi sponda CD34 positive. Infrequente come mas-sa palpabile che macroscopicamente ricorda unfibroadenoma, pi� di frequente si reperta comelesione microscopica di accompagnamento ad al-tre lesioni.Ipertrofia giovanile. Vedi ipertrofia virginale.Ipertrofia virginale (sin.: I. giovanile, I. pube-rale, macromastia). Lesione iperplastica mono-bilaterale, caratterizzata da formazione in ecces-so di tessuto ghiandolare e stromale fibroadipo-so. Non comporta alcun aumento di rischio dicomparsa di carcinoma.Istiocitoma fibroso maligno. Variet� di sarco-ma dei tessuti molli descritto dopo irradiazionedella mammella o nellÕevoluzione di un tumorefillode maligno (vedi). Istotipo. Variet� istologica di lesione proliferati-va benigna o maligna, definita da caratteristichemorfologiche spesso corrispondenti ad isto-morfogenesi e con storia naturale e/o clinica dif-ferenziate.Leiomioma. Lesione neoplastica benigna deltessuto muscolare liscio vascolare o del capezzo-lo, in cui pi� spesso si reperta. Non comportaaumento significativo del rischio di comparsa dineoplasia maligna. é supposto essere la matricedel rarissimo leiomiosarcoma.Leiomiosarcoma. Variet� molto rara di sarcomamammario nella forma pura, rappresenta una pos-sibile evoluzione maligna del tumore fillode (vedi).

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I tumori della mammella

Lesione scleroelastosica (sin.: radial scar, ci-catrice raggiata, proliferazione papillare sclero-sante, lesione sclerosante non-incapsulata). Le-sione iperplastica raggiata, epiteliale e stromalecaratterizzata da adenosi ed epiteliosi disposte acorona attorno ad un centro scleroelastosico. Ri-levabile mammograficamente come addensa-mento raggiato, raramente come massa palpabi-le (var.: lesione sclerosante complessa). Noncomporta, come tale, aumento significativo di ri-schio di comparsa di carcinoma. La proliferazioneepiteliale eventualmente concomitante deve es-sere valutata e refertata, per se stessa.Lesione sclerosante complessa. Vedi lesionescleroelastosica.Lesione sclerosante non-capsulata. Vedi le-sione scleroelastosica.Linfangiosarcoma. Vedi angiosarcoma post-mastectomia.Linfoma maligno. Localizzazione molto rara dilinfoma primitivo B-linfocitario (in particolare ditipo mucosa-associato, MALT) o meno frequente-mente T-linfocitario, di variabile istotipo; pi� fre-quentemente secondario a processi sistemici dicui costituisce lÕiniziale presentazione.Lipoma. Lesione neoplastica benigna del tessutoadiposo.Lipomatosi. Sostituzione adiposa consensualealla atrofia del parenchima ghiandolare.Liponecrosi (sin.: granuloma lipofagico, cellulitelipofagica). Lesione flogistica granulomatosareattiva a necrosi traumatica del tessuto adipo-so, evolvente in sclerosi e talora calcificazione.Liposarcoma. Variet� molto rara di sarcornamammario nella forma pura, rappresenta unapossibile evoluzione maligna del tumore fillode(vedi).Lobulo atipico, Tipo A (gradi da I a V). Vediepiteliosi, iperplasia duttale atipica, carcinomaintraduttale.Lobulo atipico, Tipo B (gradi da I a V). Vediiperplasia lobulare, iperplasia lobulare atipica,ca. lobulare in situ.Lobulo lattante. Modificazione secretiva di sin-goli, o gruppi, di lobuli, osservabile anche a cari-co dellÕadenoma tubulare e del fibroadenoma,analoga a quella osservata nella mammella allat-tante; si osserva in genere in donne che assu-mono farmaci ormonali e anticoncezionali, maanche sporadicamente in postmenopausa peraumentata recettivit� focale agli ormoni. Noncomporta alcun aumento di rischio di comparsadi carcinoma.Lobulo persistente. Anomalia del processo in-volutivo fisiologico post-menopausale, caratteriz-zata da persistenza di lobuli normotrofici in uncontesto atrofico. é ritenuta un marker fenotipicodi anomala risposta ormonale focale, riscontrabi-le pi� di frequente in associazione a lesioni proli-ferative preneoplastiche. Non comporta come ta-le alcun aumento di rischio di comparsa di carci-noma.Macrocisti. Vedi cisti.Macromastia. Vedi ipertrofia virginale.

Malattia fibrocistica (sin.: displasia mammariaÐ vedi, fibroadenosi, mastopatia o malattia cisti-ca, ecc.). Complesso di lesioni lobulari elementarivariamente associate, iperplastiche ed involutive(cisti, adenosi, epiteliosi, fibrosi, eventualmenteiperplasie atipiche). Non comporta, come tale,aumento significativo di rischio di comparsa dicarcinoma. La proliferazione epiteliale presentedeve essere valutata e refertata, per se stessa.Margini di resezione. In caso di chirurgia con-servativa, la valutazione dei margini di resezioneoffre un parametro predittivo delle recidive locali.Nonostante la difformit� delle definizioni perquanto concerne negativit� e positivit�, in genereil (i) margine(i) viene (vengono) considerato(i)Òpositivo(i)Ó se interessato(i) direttamente dalcarcinoma (intraduttale, invasivo, od entrambi).Mastite. Processo flogistico complicante ectasiaduttale (vedi), cisti (vedi), fistole (vedi); altremastiti possono riconoscere unÕetiologia infettiva(M. acuta suppurativa da strepto-stafilococchidella mammella lattante, M. tubercolare, M. acti-nomicotica).Mastite linfocitaria. Addensamento fibrosocheloideo, talora producente massa palpabile,caratterizzato da infiltrazione linfocitaria peri-in-tralobulare, periduttale e perivascolare; spesso siassocia a diabete mellito insulino-dipendente oad altre affezioni autoimmunitarie.Mastite carcinomatosa. Vedi carcinoma in-fiammatorio.Mastoma. Vedi amartoma.Mastopatia fibrosa. Vedi fibrosi.Mastopatia giovanile. Vedi papillomatosi gio-vanile.Mastopatia involutiva. Vedi atrofia, fibrosi, li-pomatosi.Mastopatia proliferativa. Definizione genericacomprensiva di tutte le lesioni che comportanoproliferazione cellulare; se ne sconsiglia lÕuso;qualora utilizzata, vanno specificate le lesionipresenti nel caso in esame.Metaplasia apocrina. Modificazione della diffe-renziazione epiteliale che rispecchia lÕorigine dal-lÕepitelio sudoriparo apocrino. é ritenuta da alcu-ni autori un marker fenotipico associato Ð speciequando in forma di iperplasia papillare Ð a coesi-stenti lesioni proliferative, e quindi al rischio aqueste correlato, da valutare singolarmente. Noncomporta come tale alcun aumento di rischio dicomparsa di carcinoma.Metaplasia apocrina atipica. Vedi adenosiapocrina.Metaplasia colonnare. Vedi adenosi Òa dottismussatiÓ.Metaplasia mioide. Vedi fibroadenoma.Metaplasia osteo-cartilaginea benigna. Mo-dificazione della differenziazione stromale, osser-vabile nel contesto di fibroadenoma, adenomapleomorfo, condrolipoma, papilloma; non com-porta alcun aumento di rischio di comparsa dicarcinoma.Metaplasia osteo-cartilaginea maligna (sin.:carcinoma producente matrice, vedi). Modifica-

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I tumori della mammella

zione della differenziazione epiteliale che rifletteil potenziale metaplastico di un carcinoma infil-trante le cui cellule producono direttamente ma-trice cartilaginea e/o ossea.Metaplasia squamosa benigna. Modificazionedella differenziazione epiteliale in senso pluristra-tificato, spesso cheratinizzante, osservabile nelcontesto di fibroadenoma, papilloma, tumore fil-lode, ginecomastia; non comporta come tale al-cun aumento di rischio di comparsa di carcinoma.Microcisti. Vedi cisti.Micrometastasi. Presenza, nei linfonodi regio-nali, di aggregati di cellule tumorali la cui dimen-sione massima � maggiore di 0.2 mm (200 mi-cron) ed inferiore o uguale a 2 mm.ÒMinimal breast cancerÓ . Vedi carcinoma mi-nimo.Mioblastoma (sin.: tumore a cellule granulo-se). Lesione neoplastica benigna originante dallecellule delle guaine nervose. Non comporta al-cun aumento di rischio di comparsa di neoplasiamaligna.Mioepitelioma. Neoplasia caratterizzata da pro-liferazione di cellule mioepiteliali; tende a recidi-vare per il carattere infiltrativo dei margini.Mioepitelioma maligno. Vedi carcinoma mioe-piteliale.Mioepiteliosi. Iperplasia mioepiteliale intradut-tale talora papillare, o periduttale associata adadenosi sclerosante.Mondor, sindrome di. Tromboflebite della venasuperficiale toraco-epigastrica.Mucocele. Accumulo di materiale mucinoso en-docistico talora permeante lo stroma circostante,manifestandosi come massa palpabile; pu� si-mulare il carcinoma mucinoso, al quale inoltrepu� trovarsi associato, cos� come a carcinoma in-traduttale e ad iperplasia duttale atipica, la cuipresenza va attentamente indagata ed esclusa.Necrosi. Oltre alle lesioni su base vascolareclassica (infarto), pu� prodursi in fibroadenomi otessuto mammario normale durante la gravidan-za e lÕallattamento, oppure in pazienti trattatecon anticoagulanti cumarinici. NellÕambito deicarcinomi, una necrosi estesa, di tipo non come-donico, da valutarsi percentualmente, rappre-senta un fattore prognostico negativo.Neoplasia lobulare. Vedi carcinoma lobulare insitu.Osteosarcoma. Vedi sarcoma osteogenico, vedicarcinoma metaplastico.Paget, malattia di. Propagazione intraepider-mica per contiguit� di carcinoma intraduttale, ingenere di tipo poco differenziato, realizzante unalesione simil-eczematosa del capezzolo ed even-tualmente dellÕareola; associata spesso a carci-noma infiltrante, quasi sempre presente quandoesista massa palpabile sottostante la lesione cu-tanea.Pagetoide, estensione. Propagazione subepi-teliale per contiguit� endoluminale di prolifera-zioni epiteliali lobulari (iperplasia lobulare atipi-ca, di cui incrementa lievemente il RR; carcino-ma lobulare in situ) ai dotti limitrofi, ne impone

la ricerca quando evidenziata in tessuto altri-menti benigno.Papilloma intracistico. Vedi papilloma intra-duttale.Papilloma intraduttale (sin.: papilloma solita-rio centrale). Lesione neoplastica benigna a dif-ferenziazione epi-mioepiteliale dei grossi dottisub-areolari, caratterizzata da neoformazionepapillare che dilata il lume duttale talora sino adimensioni cistiche (var.: papilloma intracistico,cistoadenoma papillare), responsabile di secre-zione anomala, spesso ematica, dal capezzolo.Non comporta aumento significativo di rischio dicomparsa di carcinoma.Papilloma periferico. Lesione iperplastica delrivestimento epiteliale dei lobuli e dei dotti ter-minali intra-extralobulari, spesso multipla, carat-terizzata da proliferazione epiteliale anche spic-cata e talora in forma papillare che dilata il lumesino alla confluenza delle unit� sub-lobulari inpi� ampie stutture pseudo-duttali. Rilevabile co-me massa palpabile periferica, non � allÕoriginedi secrezione anomala dal capezzolo. Comportaun rischio lievemente aumentato di comparsa dicarcinoma (RR = 1.5-2), incrementato quando sirileva atipia (vedi iperplasia duttale atipica).Papilloma solitario centrale. Vedi papillomaintraduttale.Papillomatosi. Vedi epiteliosi.Papillomatosi florida del capezzolo. Vediadenoma del capezzolo.Papillomatosi giovanile (sin.: ÒSwiss cheesediseaseÓ, mastopatia giovanile). Lesione iperpla-stica del rivestimento epiteliale dei lobuli e deidotti terminali intra-extralobulari, caratterizzatada proliferazione epiteliosica talora spiccata e dadilatazione cistica delle subunit� lobulari. Rileva-bili in et� prevalentemente giovanile come mas-sa palpabile. Rimarca una suscettibilit� familiareallo sviluppo di carcinoma; entit� del rischio perla paziente portatrice ancora indeterminata, maproporzionata a quella delle singole lesioni proli-ferative costitutive. Viene suggerita attenta sor-veglianza in caso di lesione bilaterale, multicen-trica e recidivante.Papillomatosi subareolare. Vedi adenoma delcapezzolo.Pseudoginecomastia. Vedi ginecomastia.Pseudosarcoma. Vedi carcinoma a cellule squa-mose.Proliferazione papillare sclerosante. Vedi le-sione sclero-elastosica.Rabdomiosarcoma. Vedi tumore fillode mali-gno.Radial scar. Vedi lesione scleroelastosica.Rischio relativo (sin.: RR). Misura del rischiocomunemente usata in epidemiologia oncologicanel confronto tra popolazioni di pazienti, defini-sce la probabilit� in eccesso di sviluppare (inci-denza) o morire (mortalit�) di un carcinomacomportata dalla presenza di un fattore di ri-schio, rispetto al rischio base per definizione = 1in assenza di detto fattore.RR. Vedi rischio relativo.

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I tumori della mammella

Sarcoma osteogenico (sin.: osteosarcoma). Va-riet� molto rara e altamente maligna di sarcomamammario nella forma pura, rappresenta pi� spes-so unÕevoluzione maligna del tumore fillode (vedi).Sarcoma stromale. Vedi fibrosarcoma.Sferulosi collagena. Iperproduzione di mate-riale costitutivo della membrana basale raccoltoin sferule realizzanti lumi pseudoghiandolari. Re-perto microscopico occasionale, non comportaaumento significativo di rischio di comparsa dicarcinoma.Stewart-Treves, sindrome di. Vedi angiosar-coma post-mastectomia.Swiss cheese disease. Vedi papillomatosi gio-vanile.Tromboflebite superficiale. Vedi Mondor, sin-drome di.Tumore adenosico. Vedi adenosi.Tumore fillode (sin.: cistosarcoma fillode).Neoplasia mammaria, pseudo-capsulata e spessocistica, a componente mista connettivale ed epi-teliale, istologicamente classificabile come beni-gna, borderline o a basso grado di malignit�,maligna in base agli aspetti istologici della com-ponente stromale, la cui proliferazione neoplasti-ca � allÕorigine della neoplasia. Tende comunquea recidivare se incompletamente asportato edeventualmente a de-differenziarsi con protrarsidel decorso e quindi con il succedersi delle reci-dive: la malignit� Ð sia essa originaria o prodot-tasi per de-differenziazione Ð pu� assumereaspetto di fibrosarcoma, liposarcoma, sarcomaosteogenico o osteosarcoma, condrosarcoma,leio-rabdomiosarcoma, istiocitoma fibroso mali-gno (vedi) e comporta capacit� metastatica prin-cipalmente per via ematica.Tumore misto benigno. Vedi adenoma (pleo-morfo).

Esame citologico

é raccomandabile una refertazione uniforme, daparte dei vari centri, utilizzando categorie stan-dardizzate che rispondano a fini terapeutici, inaccordo con quanto proposto dalle Linee GuidaEuropee.

C1 inadeguato

Indica un campione scarsamente cellulato o unapreparazione inadeguata.La definizione di un aspirato come ÒinadeguatoÓ� in un certo qual modo un giudizio soggettivo epu� dipendere dallÕesperienza sia di chi effettualÕagoaspirazione sia di chi effettua la lettura delpreparato.Una cellularit� scarsa (solitamente meno di 5 ag-gregati di cellule epiteliali) � sufficiente a farconsiderare un agoaspirato inadeguato. Ancheartefatti di preparazione o unÕeccessiva presenzadi sangue potrebbero essere la causa di agoaspi-rati inadeguati.

Gli artefatti di preparazione includono:1. schiacciamento, quando durante lo striscio

viene esercitata una pressione eccessiva;2. essiccamento, quando: a) strisci da trattare

essiccati vengono lasciati asciugare troppolentamente o b) quando strisci freschi vengo-no fatti asciugare prima del trattamento confissativo liquido;

3. strisci spessi, quando uno strato di sangue, diliquido ricco di proteine o di cellule oscura ilquadro, rendendo impossibile la diagnosi.

é spesso utile riportare un commento circa lacausa di inadeguatezza del campione.

C2 benigno/negativo

Indica un prelievo adeguato in cui non si ricono-scono elementi cellulari con caratteri di mali-gnit�.LÕagospirato in questo caso � spesso scarsamen-te o moderatamente cellulato ed � costituitoprincipalmente da cellule epiteliali duttali regola-ri. Queste sono disposte generalmente in mono-strato ed hanno caratteri morfologici di beni-gnit�. Lo sfondo � costituito solitamente da nu-clei nudi isolati o raggruppati. Se nella mammel-la sono presenti cisti allora possono far parte delquadro macrofagi schiumosi e cellule apocrineregolari. Frammenti di tessuto fibroadiposo e/oadiposo sono reperti comuni.Una diagnosi di lesione specifica per esempio: fi-broadenoma, liponecrosi, mastite granulomato-sa, ecc. pu� essere suggerita qualora siano pre-senti aspetti morfologici che consentano di farela diagnosi con un certo grado di sicurezza.

C3 atipia/probabilmente benigno

Possono essere presenti tutte le caratteristiche diagoaspirato benigno come descritto sopra. In ag-giunta sono presenti aspetti morfologici che nor-malmente non fanno parte di un quadro di beni-gnit�, come i seguenti, da soli o in combinazione:1. pleomorfismo nucleare;2. un certo grado di perdita della coesione cellu-

lare;3. modificazioni citoplasmatiche e nucleari indot-

te da ormoni (gravidanza, contraccettivi orali,HRT) o trattamenti terapeutici.

Questi reperti possono essere accompagnati dauna cellularit� aumentata.Cos� definito, questo gruppo rappresenta circa il20% dei casi che successivamente risultano ma-ligni.

C4 sospetto di malignit�

LÕopinione � che il materiale � suggestivo ma nonsicuramente diagnostico di malignit�. Ci sono 3ragioni principali:1. il campione � scarso, mal conservato o mal

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I tumori della mammella

preparato, ma sono presenti alcune cellulecon i caratteri della malignit�;

2. il campione pu� mostrare alcuni aspetti dimalignit� in assenza di cellule chiaramentemaligne. Il grado di atipia � pi� severo rispet-to alla categoria precedente;

3. il campione presenta un quadro globale di be-nignit� con numerosi nuclei nudi e/o laminecoesive di cellule, ma alcune cellule mostranochiari connotati di malignit�.

Cos� definito, questo gruppo rappresenta circalÕ80% dei casi che successivamente risultanomaligni.

C5 maligno/positivo

Indica un campione adeguato contenente cellulecaratteristiche del carcinoma o di altra neoplasiamaligna.Non si dovrebbe porre diagnosi di malignit� sullabase di un singolo criterio ma sulla combinazionedi pi� criteri citologici.Nel caso di campioni prelevati con FNAC sottoguida stereotassica, quando la lesione � rappre-sentata da microcalcificazioni mammografiche, �molto utile per il radiologo che venga annotatanel referto la presenza, nel preparato citologico,di microcalcificazioni. Se la calcificazione � pre-sente nel materiale prelevato, il radiologo pu�essere certo che la lesione � stata campionataaccuratamente e che la probabilit� di un falsonegativo dovuto ad un errore di centratura dellalesione sia bassa. Questo pu� consentire di deci-dere con maggior sicurezza se la paziente debbaessere richiamata routinariamente o Òrescree-nedÓ entro breve tempo piuttosto che essere sot-toposta a biopsia. é preferibile inoltre che siaspecificato il tipo di calcificazione (idrossiapatiteo weddellite).Le calcificazioni da sole non rappresentano unelemento discriminante fra patologia benigna omaligna.

Esame istologico intraoperatorio

LÕesame istologico intraoperatorio al congelatore(biopsia intraoperatoria al congelatore = BIC) �discretamente impiegato in Italia, anche se conalcune variazioni geografiche, in analogia ad altriPaesi europei mediterranei e a differenza di Paesinordeuropei o americani dove in alternativa ladiagnosi che precede lÕatto chirurgico terapeuticovero e proprio si basa rispettivamente sulla cito-logia, sulla biopsia percutanea nota come ÒcorebiopsyÓ (CB) a prescindere dal tipo di strumenta-zione usato (per esempio ago tranciante a scattotipo Òtru-cutÓ, aspirazione automatica tipo Mam-motome, sistema ABBI) o sulla biopsia chirurgicain due tempi.Alla BIC in genere � richiesta la diagnosi di natu-ra, in particolare la conferma di carcinoma in situo invasivo per procedere alla terapia che solo nel

secondo caso prevede la biopsia del linfonodosentinella oppure la dissezione ascellare. In casiparticolari pu� essere richiesta la BIC per la va-lutazione intraoperatoria dei margini di resezionequalora, in casi di intervento di tipo conservati-vo, lÕesame macroscopico del frammento escissoevidenzi la neoplasia in vicinanza di un marginedi sezione.LÕesecuzione della BIC con lÕintento di cui sopraespone ad una serie di inconvenienti:Ð costi elevati, intrinseci ai costi dellÕesame isto-

logico e conseguenti ai tempi relativi alla ma-nipolazione del campione che costringono al-lÕattesa tutta o parte dellÕ�quipe operatoria;

Ð allungamento dei tempi di intervento con oc-cupazione del letto operatorio e, in molti con-testi operativi, conseguente allungamentodelle liste di attesa che dipendono dalla scar-sit� di spazi operatori;

Ð allungamento dei tempi di anestesia che van-no da 15 minuti nei casi pi� favorevoli, ovemammografo (nei casi di lesione non palpabi-le) e microtomo siano disponibili nelle adia-cenze della sala, a oltre 45Õ nei casi in cui leprocedure sul pezzo operatorio avvengano insedi distanti dalla sala;

Ð minore affidabilit� diagnostica della BIC, con-seguente alla Òleggibilit�Ó intrinseca del pre-parato, rispetto allÕesame definitivo dopo in-clusione e alla necessit� di limitare lÕesamedel pezzo ad una/poche sezioni per rispettarei tempi di anestesia, mancando spesso la pos-sibilit�, in casi dubbi, di analizzare altre sezio-ni. Questo comporta in alcuni casi che il pato-logo preferisca non fornire una diagnosi affi-dabile ravvisando caratteristiche borderlineche necessitano uno studio pi� approfondito,rimandando il tutto allÕesame definitivo. Inparticolare i quadri patologici che comportanomaggiori difficolt� interpretative nella BIC so-no rappresentati da: lesioni papillari benigneversus carcinoma papillare; lesioni iperplasti-che atipiche duttali e/o lobulari versus carci-noma in situ; carcinoma in situ versus carci-noma microinvasivo; lesioni sclerosanti versuscarcinoma invasivo; tumore mesenchimalebenigno versus maligno

Ð minore affidabilit� diagnostica della BIC, legatacomunque al fatto che si tratta di un esameparziale del pezzo operatorio e quindi, per il li-mitato campionamento, non consente di esclu-dere con certezza lÕeventuale presenza di pato-logia pi� grave: � il caso tipico del carcinoma insitu diagnosticato alla BIC che risulta microin-vasivo/invasivo allÕesame istologico definitivo;

Ð difficolt� oggettiva al reperimento di lesioninon palpabili, specie quando la lesione non siastata localizzata, mediante filo metallico ocarbone, con grande precisione, e non siaperfettamente riconoscibile nella radiografiadel pezzo operatorio come nel caso di opacit�sfumate o distorsioni. In riferimento alla pato-logia non palpabile esistono linee guida a li-vello nazionale ed europeo che raccomandano

133

I tumori della mammella

di non effettuare la BIC in lesioni di diametroinferiore a 10 mm.

In alternativa alla BIC in molti Paesi (Nord Euro-pa) si tende a considerare sufficientemente dia-gnostico un esame citologico positivo per celluleda carcinoma, e in base a questo si procede al-lÕatto chirurgico terapeutico. Questo ovviamenteconsegue alla verifica che il valore predittivo po-sitivo di un esame citologico positivo, o di unesame citologico sospetto in associazione ad unquadro clinico/strumentale fortemente suggesti-vo di carcinoma, sia di fatto molto elevato (>99%), dellÕordine cio� del tasso di errore chepu� verificarsi anche con la BIC.In altri contesti (Nord America) la massima pre-cauzionalit� al fine di evitare contestazioni medi-co legali, la scarsa diffusione della citologia (an-che questa legata a considerazioni di sicurezzarispetto a contestazioni medicolegali) e conside-razioni relative ai costi, hanno favorito la meto-dologia in due tempi (Òtwo step procedureÓ) ovelÕatto diagnostico che precede di giorni quello te-rapeutico consiste in una biopsia della lesioneprimitiva (escissionale o incisionale), per lo pi�ambulatoriale o in day hospital, seguita da unadiagnosi istologica su pezzo incluso. In Italiaquesto procedura non ha avuto molto successo:Ð per la scarsa propensione dei chirurghi alle

pratiche operatorie ambulatoriali;Ð per la scarsa propensione dei chirurghi alla

frammentazione delle pratiche operatorie indue tempi;

Ð per lÕoggettiva difficolt� tecnica ad organizza-re una biopsia ambulatoriale o in day hospitalin modo efficiente (mancanza di medicherieattrezzate nelle adiacenze della sala operato-ria, ecc.);

Ð per lÕoggettiva difficolt� tecnica di poter otte-nere in tempi brevi (1-2 giorni) una diagnosiistologica definitiva su incluso.

Riassumendo, la pratica della BIC si sta progres-sivamente ridimensionando: essa � vissuta conun certo fastidio ed impazienza dal chirurgo e dalpatologo; pur avendo livelli di accuratezza eleva-ti quando si fa riferimento a lesioni di diametrouguale o superiore ad un centimetro (falsi positi-vi intorno allo 0.03-0.1% e falsi negativi chevanno dallo 0.5 allÕ1%). Non � comunque possi-bile eliminare i casi di falsa positivit� e di falsanegativit� per le problematiche di diagnosi diffe-renziale sopra riportate; ha dei costi estrema-mente elevati; comporta comunque un disagioalla paziente. Il superamento di tale situazionepu� concretizzarsi in diverse scelte:Ð realizzazione di una diagnostica citologica di

buona qualit� e di predittivit� accettabile coneliminazione della BIC (al fine della diagnosidi natura della lesione primitiva) per quei casicon citologia positiva e con quadroclinico/strumentale che escluda (opacit� dimassa, specie se sfrangiata) un carcinoma insitu (pi� tipicamente caratterizzato da micro-calcificazioni, isolate o associate a opacit� sfu-mata). Esisteranno comunque resistenze a ta-

le prassi, sostenute dal fatto che una citologianon pu� provare lÕinvasivit� della neoplasia eche un certo numero di casi falsi negativi nonpotranno comunque giovarsi di tale scelta;

Ð realizzazione di un contesto operativo che con-senta la procedura in due tempi in modo effi-ciente. Nonostante in alcune sedi italiane lapratica di biopsie ambulatoriali si sia diffusacon buoni risultati, questo si applica soprattut-to a casi in cui vi sia una buona previsione dibenignit�. LÕeventualit� di una escissione nonÒradicaleÓ di un carcinoma, seguita dopo uncerto tempo dallÕintervento terapeutico definiti-vo, � vista con un certo disagio da molti chirur-ghi, anche se esiste evidenza abbastanza con-vincente che sul piano prognostico tale proce-dura non sia inferiore alla soluzione unica;

Ð acquisizione di una diagnosi istologica preope-ratoria mediante una biopsia percutanea am-bulatoriale nota come Òcore biopsyÓ (CB).

Core biopsy

La biopsia percutanea nota come Òcore biopsyÓ(CB), a prescindere dal tipo di strumentazioneusato per la sua esecuzione (ago tranciante ascatto tipo Òtru cutÓ, aspirazione automatica tipoMammotome, sistema ABBI) � una pratica dia-gnostica ormai validata da alcuni anni. Si pu�eseguire indifferentemente su lesioni palpabili (amano libera o sotto guida ecografica) o non pal-pabili (sotto guida stereotassica o ecografica), hacosti relativamente bassi, anche se decisamentesuperiori alla citologia, ed � una pratica ambula-toriale semplice (10Õ-15Õ), consente una diagnosiistologica affidabile, salvo che per il limitatocampionamento.In un contesto nel quale si desideri una diagnosiistologica preoperatoria di malignit� Òin situÓ oinvasiva prima di adire al trattamento, il diagno-sta, nel momento in cui evidenzia una lesionesospetta per neoplasia e che necessita una con-ferma istologica, anzich� inviare la paziente alchirurgo, o eseguire un prelievo citologico, pu�eseguire una CB. Questo consente, nei tempinecessari per acquisire una diagnosi istologica,di avere una diagnosi istologica di malignit� ÒinsituÓ o invasiva per lo meno nel 95% dei carci-nomi palpabili e nel 90% di quelli non palpabili(restano dei casi dubbi per malignit� che sonorappresentati dallÕiperplasia epiteliale atipicaduttale e/o lobulare, dalle lesioni papillari, daltumore fillode e dalla radial scar o lesione scle-roelastosica).é indubbio che chi usa la CB deve essere consa-pevole dei suoi limiti: quelli legati alla Òparzialit�Ódel campione (mancata diagnosi di focolai di DCISassociato a eventuale presenza di iperplasia atipi-ca o di focolaio di carcinoma microinvasivo/invasi-vo associato a DCIS), difficolt� diagnostiche in le-sioni complesse che richiedono una valutazioneistologica della lesione nel suo insieme (ad es. ra-dial scar e lesioni sclerosanti in generale); limiti

134

I tumori della mammella

che si ritrovano quasi invariati sia in riferimentoalla BIC sia per quanto riguarda la CB.Problemi, soprattutto nei casi di prelievi multiplialla CB particolarmente numerosi come racco-mandato dalla letteratura americana, possono es-sere rappresentati sia dal dislocamento di celluleepiteliali lungo il tragitto dellÕago che determina-no aspetti di pseudoinfiltrazione sia dalle possibilialterazioni architetturali soprattutto nel caso dilesioni piccole. Queste alterazioni possono talorarendere particolarmente difficoltosa la diagnosiistologica sul materiale di escissione chirurgica.In altri casi, qualora sia stato effettuato un nu-mero elevato di passaggi, si pu� verificare lÕa-sportazione completa della lesione mediante CB.I vantaggi della CB rispetto allÕesame citologicosono rappresentati come gi� sottolineato dallapossibilit� di effettuare in fase preoperatoria unadiagnosi di carcinoma invasivo o di carcinoma insitu, possibilit� di valutare istotipo e grading isto-logico, possibilit� di caratterizzazione biologicapreoperatoria della lesione su frammenti tissutali.Per quanto concerne la sottostima della diagnosidi DCIS mediante CB, questa risulta, sia dai datidella letteratura sia sulla base della esperienzapersonale, ridursi qualora si utilizzi il metododella aspirazione automatica anzich� il tru-cut. Ildiverso calibro dellÕago (11 gauge versus 14gauge) con conseguente maggiore asportazionedi tessuto, il diverso metodo di campionamento(per contiguit� nella aspirazione automatica), ilmaggior numero di prelievi che normalmente siha nellÕaspirazione automatica, spiegano la pos-sibilit� di ridurre la sottostima.Rimane tuttavia il fatto che il problema della sot-tostima non potr� essere completamente elimi-nato poich� il target della CB sono i focolai di mi-crocalcificazioni ma la componente invasiva as-sociata a carcinoma duttale in situ � spesso privadi microcalcificazioni.In riferimento alla refertazione della CB, questaprevede 5 categorie in accordo con le Linee Gui-da Europee.

B1 tessuto normale

Questo pu� indicare che la lesione non � statacorrettamente campionata ma non necessaria-mente: in caso di certe lesioni benigne quali peres. lÕamartoma od il lipoma possono essere com-patibili con un quadro di tessuto normale alla CB.Si sottolinea a questo proposito che la diagnosidi Òprelievo inadeguatoÓ dovrebbe scaturire dauna discussione collegiale con il radiologo e nonsemplicemente sulla base del quadro istologico.

B2 lesione benigna

Questa categoria include il fibroadenoma, i mol-teplici quadri della malattia fibrocistica, lÕadenosisclerosante, lÕectasia duttale ed i processi infiam-matori quali la liponecrosi e lÕascesso.

B3 lesione a potenziale di malignit� incerto

Sono compresi in questa categoria quadri patolo-gici quali lÕiperplasia epiteliale duttale e/o lobula-re atipica, la neoplasia lobulare in situ o carcino-ma lobulare in situ, le lesioni papillari, la radialscar ed il tumore fillode. La diagnosi di radialscar o lesione scleroelastosica va nella categoriaB3 poich� non si pu� escludere, per la limitatez-za del campionamento, la presenza di eventualiaree associate di carcinoma in situ o di carcino-ma invasivo.

B4 lesione sospetta

In questa categoria sono compresi quei quadri incui la diagnosi istologica definitiva di carcinomain situ o invasivo non pu� essere posta con cer-tezza o per problemi prevalentemente di tipotecnico o per es. quando sono presenti celluleapparentemente neoplastiche nel contesto di uncoagulo di sangue.

B5 lesione neoplastica maligna

Comprende i casi di carcinoma in situ e di carci-noma invasivo. La diagnosi di carcinoma in situnella CB non esclude la presenza di carcinomainvasivo per la limitatezza del campionamento.Raccomandazioni particolari nei casi in cui si ef-fettui una CB:Ð la scelta di un intervento chirurgico definitivo

non pu� essere effettuata sulla base delle ca-tegorie diagnostiche B3 e B4;

Ð in caso di microcalcificazioni presenti nella ra-diografia dei frustoli (tenere presente che il li-mite di risoluzione della radiografia � 100 mi-cron) ne va refertata la presenza o assenzanelle sezioni istologiche. La radiografia deifrustoli bioptici viene effettuata dal radiologo,al momento del prelievo, nei casi di CB suarea di microcalcificazioni;

Ð la diagnosi di iperplasia atipica nella CB rap-presenta unÕindicazione allÕintervento chirurgi-co poich� si tratta spesso di un prelievo mar-ginale di un carcinoma in situ o in alcuni casidi un carcinoma invasivo.

Esame anatomopatologico

Invio del materiale di exeresi chirurgica allaboratorio di anatomia patologica

Il chirurgo deve fornire una descrizione detta-gliata del tipo di intervento e del materiale cheviene inviato al Laboratorio di Anatomia Patologi-ca. é opportuna la circostanza per ribadire ilprincipio che solo al patologo spetta il compito ditrattare il pezzo operatorio asportato.Il materiale deve essere inviato nel pi� brevetempo possibile, senza fissativo, al Laboratorio di

135

I tumori della mammella

Anatomia Patologica. Qualora questo non siapossibile, il materiale da inviare al patologo do-vr� essere fissato in formalina neutra tamponata(pH intorno a 7) al 10%.Nel caso di lesione non palpabile � necessario al-legare sempre le radiografie, in due proiezioni,del pezzo operatorio per facilitarne lÕorientamen-to e guidarne il campionamento.

Metodologie per lo studio anatomopatologicodel materiale di exeresi chirurgica

Lo studio anatomopatologico del materiale diexeresi chirurgica inviato al Laboratorio di Anato-mia Patologica (staging patologico) ha valore de-terminante ai fini dellÕaccuratezza diagnostica,dellÕimpostazione della terapia, della valutazioneprognostica e, infine, della verifica dei risultati.Sotto questo profilo si � delineato sempre pi�precisamente il ÒruoloÓ del patologo come ele-mento coordinatore di tutte le indagini che ser-vano a caratterizzare la neoplasia sia del puntodi vista morfologico che da quello biologico.Premessa indispensabile per una valutazionecomparativa di gruppi di casi sia nellÕambito diun determinato Centro sia tra Centri diversi(ospedali, cliniche, istituti specialistici, ecc.) �lÕadozione di procedure di esame uniformi, non-ch� lÕuso di una terminologia standardizzata checorrisponda nei limiti del possibile a quella utiliz-zata dalla generalit� delle istituzioni.In riferimento al materiale che perviene al Labo-ratorio di Anatomia Patologica occorre distingue-re se si tratti di:1. materiale bioptico da:

Ð ago-biopsia;Ð biopsia incisionale;Ð biopsia escissionale;

2. materiale chirurgico proveniente da:Ð ampia exeresi/quadrantectomia;Ð mastectomia sottocutanea;Ð Òskin sparing mastectomyÓ; Ð mastectomia totale o semplice;Ð mastectomia totale con dissezione ascellare;Ð mastectomia con asportazione di uno o en-

trambi i muscoli pettorali.Il patologo proceder� alle seguenti operazioni:Ð descrizione del numero di frammenti o frustoli

inviati (per es. nel caso di agobiopsia);Ð misurazione del campione inviato;Ð sezione del materiale bioptico o chirurgico in

fette di 3-5 mm di spessore corrispondente al-lÕarea pi� specificatamente sospetta;

Ð rilevamento delle caratteristiche della superfi-cie di sezione;

Ð scelta del frammento per lÕesame intraopera-torio, se richiesto;

Ð scelta dei frammenti tissutali per lÕinclusionein paraffina; in caso di neoplasia, il prelievodeve comprendere il parenchina mammarioadiacente (ove presente);

Ð completamento dellÕesame del materiale chi-rurgico con registrazione di tutti i dati caratte-

ristici, anche quelli riguardanti il parenchimamammario circostante.

Si fa presente che:Ð in caso di agobiopsia, i frustoli di tessuto in-

viati vanno inclusi in toto;Ð in caso di biopsia incisionale/escissionale od

ampia exeresi, le lesioni piccole possono esse-re incluse Òin totoÓ e, ove possibile, la singolasezione deve comprendere il parenchimamammario adiacente;

Ð le lesioni di maggiori dimensioni dovranno es-sere suddivise in almeno tre frammenti pertre blocchi di inclusioni;

Ð per quanto concerne il pezzo operatorio damastecomia � preferibile che la mammellavenga posta su un piano rigido (sughero, pla-stica) con punti di riferimento chiaramente in-dicati. Un punto di repere con filo colorato disutura posto al bordo superiore dellÕincisionecutanea, corrispondente alla linea passanteverticalmente per il capezzolo, � essenziale perlÕorientamento del materiale da mastectomiaed il riconoscimento dei vari quadranti. In casodi mastectomia semplice, porre un repere sulprolungamento ascellare; in caso di mastecto-mia sottocutanea porre almeno due reperi:uno sul prolungamento ascellare e uno sul ca-pezzolo. Seguono le fasi di prelievo dei blocchidi tessuto mammario per lÕesame istologico se-condo lo schema di uso convenzionale;

Ð i blocchi di tessuto non dovranno essere pi�spessi di 5 mm (sono considerati ottimaliframmenti di 3-4 mm di spessore);

Ð la fissazione deve avvenire preferibilmente informalina neutra tamponata al 10%;

Ð si procede allÕinclusione in paraffina, ad effet-tuare sezioni microtomiche possibilmente dispessore non superiore ai 5 micron ed infinealla colorazione con ematossilina-eosina;

Ð altre colorazioni che si rendessero utili (es.immunoistochimica).

Alcuni Laboratori di Anatomia Patologica utilizza-no, nella pratica giornaliera, le macrosezioni perlo studio del materiale di exeresi chirurgica.Questa procedura, pi� indaginosa da un punto divista tecnico rispetto alla metodologia istopatolo-gica di uso convenzionale, ha il vantaggio di po-ter valutare su unÕunica sezione la dimensionedella lesione, la sua distribuzione nellÕambito delparenchima escisso e lo stato dei margini. Per quanto riguarda il materiale proveniente dal-la dissezione ascellare, il patologo provveder� al-le seguenti operazioni:Ð ricerca di tutti i linfonodi ascellari nel tessuto

fibroadiposo del cavo ascellare fresco o in al-ternativa fissato per 24 ore in liquido diBouin: ci� consentir� una pi� facile individua-zione dei linfonodi, anche di dimensioni infe-riori ad 1 mm;

Ð lÕinclusione in paraffina dei linfonodi deve es-sere praticata dividendo in due met� queilinfonodi che hanno un diametro superiore a 5mm, tenendone conto nella determinazionedel numero totale di linfonodi esaminati.

136

I tumori della mammella

Linfonodo sentinella: esame istologico

Affinch� la procedura della biopsia del linfonodosentinella possa davvero essere vantaggiosa neltrattamento delle pazienti con carcinoma mam-mario, � necessario che lÕesame istologico deilinfonodi identificati come sentinella sia estrema-mente approfondito e la diagnosi particolarmen-te accurata. A tale scopo i linfonodi vanno esa-minati nella loro completezza, mediante lÕeffet-tuazione di numerose sezioni seriate, ad inter-valli compresi tra 50 e 200 micron. Ci� comportalÕallestimento e lÕesame di un elevato numero disezioni istologiche per ogni linfonodo, in relazio-ne alle dimensioni dei linfonodi stessi.LÕesame istologico pu� essere effettuato suilinfonodi fissati in formalina ed inclusi in paraffi-na, o in sede intraoperatoria su sezioni criostati-che. Nel primo caso, la biopsia del linfonodo sen-tinella pu� essere effettuata ambulatoriamente oin regime di day-surgery, e lÕeventuale interven-to di dissezione ascellare viene rinviato a dopo laformulazione della diagnosi istopatologica sullinfonodo biopsiato. LÕesame del linfonodo sentinella in sede intra-operatoria consente invece di completare lÕinter-vento chirurgico sulla neoplasia primitiva edeventualmente sul cavo ascellare in unÕunica se-duta operatoria. Anche in questo caso, peraltro,il linfonodo deve essere esaminato nella suacompletezza, mediante numerose sezioni seria-te. Se si esamina infatti un ridotto numero di se-zioni criostatiche di una sola met� del linfonodo,come nella prassi quotidiana degli esami intra-operatori per altre patologie, si corre il rischio diformulare diagnosi intraoperatorie falsamentenegative in una percentuale di casi elevata (dal15 al 30% ed oltre). Naturalmente la necessit�di un esame particolarmente accurato del linfo-nodo sentinella si traduce in un notevole allunga-mento del tempo necessario per la formulazionedella diagnosi intraoperatoria, che pu� richiedereanche pi� di 45 minuti per ogni linfonodo senti-nella esaminato.Il linfonodo sentinella viene normalmente taglia-to a met� (se di spessore superiore a 0.5 cm) edentrambe le met� vengono congelate (per la dia-gnosi intraoperatoria) o fissate ed incluse in pa-raffina. In entrambi i casi, i linfonodi vengonoesaminati mediante lÕeffettuazione di 15 coppiedi sezioni, ad intervalli di 50 micron. Se rimaneancora tessuto da esaminare, si procede al tagliodi ulteriori coppie di sezioni ad un intervallo di100 micron, fino allÕesaurimento del materiale.Una sezione per ogni coppia viene colorata conematossilina-eosina, mentre lÕaltra sezione vieneriservata allÕanalisi immunocitochimica per la lo-calizzazione delle citocheratine, che pu� essereeffettuata di routine o solo se esistono dubbi sul-la natura di cellule sospette eventualmente iden-tificate sulle corrispondenti sezioni colorate conematossilina-eosina. LÕuso delle tecniche immunocitochimiche nonrappresenta per� unÕalternativa alla necessit� di

effettuare numerose sezioni dellÕintero linfonodo,perch� non � evidentemente possibile identifica-re mediante lÕimmunocitochimica cellule meta-statiche che non siano comprese nelle sezioni ef-fettuate.

Interventi conservativi: esame istologico

Per quanto concerne lo studio anatomopatologicodel materiale chirurgico proveniente da interven-ti di tipo conservativo (ampia exeresi-quadran-tectomia) vale pi� che mai la raccomandazioneche il corretto invio del materiale chirurgico alLaboratorio di Anatomia Patologica � presuppo-sto indispensabile per un accurato studio deimargini di escissione e per unÕaccurata valutazio-ne morfopatologica.Il settore di parenchima mammario, come gi�sottolineato, deve essere inviato integro senzafissativo per lÕesame patologico; lÕapplicazione dipunti di repere in sedi prefissate � requisito indi-spensabile al corretto orientamento del tessutoescisso: in presenza di losanga cutanea porreuno o pi� reperi che ne consentano lÕorientamen-to. é essenziale un esame macroscopico accuratodel tessuto escisso e conseguente misurazione intre dimensioni.Il primo quesito a cui il patologo � chiamato a ri-spondere nellÕambito della terapia chirurgicaconservativa attiene allÕadeguatezza o meno del-lÕintervento chirurgico, concerne cio� lo studiomorfologico dei margini di resezione. Prima diproseguire al frazionamento del parenchimaasportato, la superficie relativa ai margini di se-zione deve essere asciugata con carta assorben-te e successivamente marcata con un colorantequale lÕinchiostro di china che rimanga visibilesulle sezioni istologiche definitive; questo facili-ter� la valutazione microscopica dei margini diresezione. Dopo lÕapplicazione dellÕinchiostro dichina, la superficie va di nuovo asciugata concarta assorbente; in alternativa si pu� immerge-re la superficie inchiostrata in liquido di Bouinper circa 30 secondi, questo agisce come mor-dente e fissa lÕinchiostro sulla superficie del tes-suto, successivamente il tessuto va sciacquato inacqua fredda ed asciugato. Va sottolineato che lostudio morfologico dei margini di resezione pu�offrire notevoli difficolt� tecniche in quanto:a) la neoplasia mammaria pu� presentare sia un

margine di crescita espansivo, sia pi� spessodi tipo infiltrativo con invasione radiale nel pa-renchima circostante;

b) la superficie relativa allÕescissione � irregolareed il colorante pu� diffondere nelle sepimen-tazioni del tessuto rendendo difficile lÕesattaindividuazione dei margini microscopici;

c) la superficie relativa allÕescissione pu� esseremolto estesa per cui lÕinclusione in toto pu�non essere possibile.

Per tali ragioni qualsiasi metodo utilizzato per lostudio dei margini � di necessit� un processo dicampionamento e come tale soggetto ad errori.

137

I tumori della mammella

Non esistono linee guida standardizzate per ilcampionamento dei margini di sezione. Di segui-to sono descritti schematicamente vari metodi ri-portati in letteratura.Il metodo proposto da Fisher et al (Cancer 1986;57: 1717-1724) prevede la possibilit� di orienta-re il campione di tessuto mediante fili di suturaposti dal chirurgo (1); colorazione dei marginicon inchiostro di china (2) e successivo seziona-mento del campione di tessuto secondo vari pia-ni (Fig. 14).Carter (Human Pathology 1986; 17: 330-332)propone, dopo la colorazione con inchiostro dichina, di ritagliare per intero la superficie relati-va ai margini (a buccia di arancia) e di includerein toto la superficie relativa al margine. In que-

sto caso le sezioni istologiche vengono tagliateparallele alla superficie con inchiostro, i marginiesaminati con questo metodo vengono conside-rati positivi ogni qualvolta � presente tumore inqualsiasi punto della sezione (Fig. 15).Connolly e Schnitt (Pathology Annual 1988; 23: 1-23), per campioni di tessuto di piccole dimensioni(3 cm o meno nel diametro maggiore) propongo-no, dopo la colorazione con inchiostro di china, ditagliare il campione in sezioni ad intervalli di 3-5mm e di includere per intero ciascuna di esse. Nederiva la possibilit� di misurare accuratamente ladimensione della neoplasia e la distanza di questadai vari margini di sezione (Fig. 16).Nei campioni di dimensioni superiori a 3 cm neldiametro maggiore, frammenti rappresentativi

Fig. 14. Schema di Fischer.

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I tumori della mammella

dei margini inferiore, superiore, anteriore, poste-riore, mediale e laterale vengono inclusi parallelialla superficie di taglio (Fig. 17) in analogia alloschema di Carter.LÕintrinseca possibilit� di un errore di campiona-mento, la natura spesso adiposa dei margini, lÕe-levato numero di sezioni necessarie per un esa-me completo ed accurato fanno s� che lÕesameintraoperatorio non sia perseguibile per lo studiodei margini. Solo in casi particolari, per esempiosu unÕarea segnalata dal chirurgo come partico-larmente sospetta, pu� essere indicato un esameintraoperatorio.Qui di seguito sono riassunti i vari passaggi rela-tivi al campionamento del materiale chirurgicoper lo studio anatomopatologico di neoplasie su-scettibili di intervento conservativo. Per il cam-pionamento dei linfonodi ascellari si rimanda alparagrafo relativo allo studio anatomopatologicodella mastectomia.

Protocollo per il campionamento dimateriale derivante da interventiconservativi

1. Esaminare il campione di tessuto integro emisurare in 3 dimensioni.

2. Asciugare, applicare inchiostro di china sullasuperficie e asciugare di nuovo (fissare per 30secondi in liquido di Bouin).

3. Sezionare il campione di tessuto ed effettuareprelievi in riferimento allo studio sia dei mar-gini di sezione chirurgica sia della neoplasia.In caso di neoplasia non palpabile avvalersidella radiografia del pezzo operatorio per ef-fettuare il campionamento sia dei margini siadella lesione.

4. Misurare la neoplasia nella sua dimensionemassima qualora si ritenga che questo tipo diinformazione non sia ottenibile sulla sezioneistologica (per esempio in caso di lesioni di di-mensioni superiori ai 2 cm).

5. Eventuale prelievo di tessuto fresco per deter-minazioni di tipo biologico.

Per quanto concerne la modalit� di prelievo sultumore si rimanda a quanto descritto nel para-grafo relativo alle ÒMetodologie per lo studioanatomopatologico del materiale di exeresi chi-rurgicaÓ.

Materiale chirurgico da ri-escissione

In alcune situazioni particolari quali:1. biopsia incisionale od escissionale senza radi-

calit� chirurgica;2. interessamento dei margini di sezione chirur-

gica da parte del processo neoplastico (in situe/o invasivo);

3. neoplasia con i caratteri morfologici predispo-nenti alla recidiva locale;

pu� accadere di dover procedere ad un reinter-vento chirurgico che potr� essere di tipo radicaleo di tipo conservativo.Per quanto concerne il materiale da interventichirurgici di rescissione di tipo radicale, si riman-da a quanto gi� detto a proposito della mastec-tomia.Per quanto riguarda gli interventi chirurgici di re-scissione di tipo conservativo � richiesto al chi-rurgo di inviare il materiale al Laboratorio diAnatomia Patologica integro e con punti di suturaonde permetterne lÕorientamento, si procedequindi allo studio dei margini ed al campiona-mento del tessuto come gi� descritto.

Valutazione microscopica del materialeproveniente da interventi conservativi

A fronte dei problemi tecnici, di cui si � gi� di-scusso, rimane a tuttÕoggi la mancanza di unadefinizione, generalmente accettata, di quanto iltumore, in situ e/o invasivo, debba essere vicinoal margine di resezione perch� questo sia consi-derato interessato dal processo neoplastico.Ci� pu� infatti significare o che il tumore � diret-tamente presente sulla superficie di sezione, ov-vero che sia presente entro una distanza arbitra-ria (dellÕordine di alcuni millimetri) dal limite disezione stesso. Viene di conseguenza da chie-dersi quale sia la distanza ideale per definire unmargine positivo ovvero negativo. In mancanzadi una definizione oggettiva riteniamo di poter

Fig. 15. Schema di Carter.

Fig. 16. Schema di Connolly e Schnitt.

Fig. 17. Schema di Connolly e Schnitt per campioni didimensioni superiori a 3 cm.

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I tumori della mammella

considerare un margine come sicuramente posi-tivo quando il processo neoplastico � direttamen-te presente sulla superficie corrispondente allasezione chirurgica marcata con inchiostro di chi-na. Nei casi in cui il tumore sia in prossimit� delmargine, � importante indicare la distanza mini-ma che intercorre tra il margine ed il processoneoplastico. In caso di interessamento del margine da partedella neoplasia (in situ o invasiva) il referto isto-logico deve riportare lÕestensione del coinvolgi-mento. Nel caso in cui i margini vengano studiati secon-do le figure 15 e 17, se il tumore � direttamentepresente sulla sezione di taglio, il margine � daconsiderare positivo. Questo metodo, mentreconsente di valutare bene il grado di estensionequalora il margine risulti coinvolto, non consentedi valutare la distanza minima tra tumore e mar-gine qualora questo non risulti direttamente in-teressato dal processo neoplastico.Se i margini vengono studiati secondo le figure 14e 16, il margine va considerato positivo ogni qual-volta la neoplasia, in situ o invasiva, sia presentein corrispondenza della superficie inchiostrata. LÕimpegno del patologo nella chirurgia conserva-tiva mammaria si rivolge anche allo studio dellamodalit� di crescita della neoplasia nellÕambitodel parenchima mammario, quale presuppostoper stabilire lÕesatta estensione della malattia. éinfatti noto che un carcinoma infiltrante pu� inte-ressare lÕalbero ghiandolare mammario secondomodelli patologici del tipo della cosiddetta infil-trazione pagetoide dei dotti e del tipo della can-cerizzazione del lobulo.La crescita pagetoide, intesa come diffusione at-traverso i dotti e ritenuta un tempo caratteristicadel carcinoma lobulare, � oggi ampiamente do-cumentata anche nei carcinomi di tipo duttale,specialmente in quelli di tipo comedonico. Morfo-logicamente essa si caratterizza per la presenzadi cellule dichiaratamente neoplastiche tra lostrato basale e quello superficiale, normali costi-tuenti cellulari dei dotti mammari, con conse-guente spostamento verso lÕalto e compressionedellÕepitelio di rivestimento. é probabile che talemodalit� di crescita rappresenti il meccanismoistogenetico della malattia di Paget mammaria.Il termine di Òcancerizzazione del lobuloÓ esprimeinvece il coinvolgimento dei dotti terminali del lo-bulo da parte di cellule neoplastiche morfologica-mente sovrapponibili alle cellule dei carcinomi ditipo duttale: con tale termine ci si riferisce per-tanto ad una specifica modalit� di crescita verso illobulo di un processo neoplastico di tipo duttale.Altro parametro da prendere in considerazione alfine di individuare lÕesatta estensione della ma-lattia � quello inerente alla eventuale presenza,nel quadrante escisso, di neoplasia multifocale(in situ e/o invasiva) e di una componente neo-plastica intraduttale associata a quella infiltrante.La presenza di unÕestesa componente intradutta-le � stata associata, da parte di alcuni autori, adun aumentato rischio di ripresa locale di malat-

tia: � probabile che il maggior rischio di recidivalocale in queste pazienti sia da attribuire adunÕelevata incidenza di neoplasia intraduttale re-sidua.

Raccomandazioni concernenti ilcontenuto del referto istologico

Descrizione macroscopica

1. Come il campione di tessuto perviene al Labo-ratorio di Anatomia Patologica: fresco, in fis-sativo, integro, con applicazione di punti di re-pere.

2. Come il campione di tessuto � identificato:nome, cognome, numero, lateralit� dx e/o sx,tipo di prelievo e/o di intervento chirurgico.

3. Dimensione: il campione di tessuto dovrebbeessere misurato in 3 dimensioni.

4. Descrizione macroscopica del tumore:a) presenza o assenza di nodulo;b) margini del nodulo (espansivi, infiltranti);c) distanza tra nodulo e margini di resezione

chirurgica;d) quadrante dove � localizzato il nodulo, in

caso di mastectomia;e) diametro maggiore del nodulo;f) consistenza del nodulo (molle, dura).

5. Descrizione di precedenti interventi, se pre-senti.

6. Descrizione del parenchima mammario resi-duo; di capezzolo e cute se presenti.

7. Numero di linfonodi pervenuti.8. Specificare se sono stati effettuati prelievi di

tessuto fresco per determinazioni di tipo bio-logico (recettori, citometria a flusso, cineticacellulare, ecc.). Qualora si sia di fronte ad unsospetto di carcinoma in situ (sulla base peresempio del pattern mammografico) � racco-mandabile non effettuare prelievi di tessutofresco poich� � prioritario definire la presenzao meno di invasione.

9. Specificare se � stato effettuato lÕesame in-traoperatorio e la relativa diagnosi.

Informazioni diagnostiche. Carcinoma invasivo

1. Tipo istologico, in accordo alla classificazioneWHO 1981 (al momento in cui il presenteprotocollo va in stampa non risulta ancorapubblicata la classificazione WHO 2003).

2. Grading. Specificare il sistema di grading uti-lizzato. Si raccomanda a questo propositolÕutilizzazione del cosiddetto sistema di Not-tingham o di Elston-Ellis (versione modificatadel metodo di Scarff-Bloom e Richardson)che valutando i seguenti tre parametri: a)formazione di tubuli; b) pleomorfismo nu-cleare; c) numero di mitosi; suddivide i tu-mori in grado I, da 3 a 5 punti; grado II, da6 a 7 punti; grado III da 8 a 9 punti. Per ul-

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teriori dettagli sul grading si rimanda alla vo-ce Ògrado istologico di malignit�Ó nella sezio-ne ÒGlossario della patologia mammariaÓ. Ilgrading va effettuato su tutti i tipi istologicidi carcinoma invasivo.

3. Margini di resezione: nonostante non vi siauna precisa definizione di margine positivo onegativo si raccomanda di riportare la moda-lit� di studio dei margini (ovvero se le sezionisono state effettuate parallelamente o per-pendicolarmente alla sezione chirurgica e seil margine � stato marcato con inchiostro dichina), se � presente tumore sul margine vaprecisata lÕestensione del coinvolgimento inmillimetri. Se il tumore non � presente sulmargine, dovrebbe essere data la distanzaminima tra tumore e margine ogni qualvoltasia possibile.

4. Stato dei linfonodi: specificare il numero deilinfonodi con metastasi ed il numero totale dilinfonodi esaminati.

5. Invasione vascolare peritumorale.6. Dimensione del tumore.7. Presenza di una componente in situ duttale

e/o lobulare. In caso sia presente una compo-nente in situ duttale specificare se si tratta diuna Òestesa componente intraduttaleÓ (mag-giore del 25% della neoplasia, con presenzaanche allÕesterno della componente invasiva).

8. Presenza di focolai multipli di carcinoma, insitu o infiltrante.

9. Presenza di microcalcificazioni nelle sezioniistologiche, soprattutto se presenti allÕesamemammografico.

10. Patologia associata.11. Qualora non sia possibile valutare uno dei pa-

rametri sopra descritti, riportarne il motivo.

Informazioni diagnostiche. Carcinoma in situ

Tipo istologico, in accordo alla classificazioneWHO 1981 (duttale o lobulare) (al momento incui il presente protocollo va in stampa non risultaancora pubblicata la classificazione WHO 2003).Per il carcinoma duttale in situ specificare:Ð tipo architetturale;Ð grading, specificando il sistema classificativo

usato;

Ð margini di resezione: vale quanto riportatoper le forme invasive;

Ð dimensioni del tumore: a) se la lesione � pic-cola misurare direttamente sul vetrino; b) sela lesione � grande, sezionare il tessuto ad in-tervalli di 3-4 mm e includere in sequenza. Ladimensione si ricava sommando le sezioni nel-le quali la lesione compare;

Ð presenza di focolai multipli di carcinoma in situ;Ð presenza di microcalcificazioni nelle sezioni

istologiche, soprattutto se presenti allÕesamemammografico;

Ð patologia associata;Qualora non sia possibile valutare uno dei para-metri sopra descritti, riportarne il motivo.

Bibliografia

1. European Guidelines for Quality Assurance in Mam-mography Screening, 3rd Edition. Office for officialPublications of the European Communities, 2001.

2. Guidi A.J, Connolly JL, Harris JR, Schnitt SJ: Therelationship between shaved margin and inkedmargin status in breast excision specimens. Cancer1997; 79: 1568-73.

3. Tavassoli FA: Pathology of the breast, 2nd Edition.Stamford, Appleton and Lang, 1999.

4. Rosen PP: RosenÕs breast pathology. Philadelphia,Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

5. Rosen PP: Breast Pathology. Diagnosis by needlecore biopsy. Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins, 1999.

6. Elston CW, Ellis IO: The breast. Edinburgh,Churchill Livingstone, 1998.

7. Zakhour H, Wells C: Diagnostic cytopathology ofthe breast. London, Churchill Livingstone, 1999.

8. Schwartz GF, Armando EG, Veronesi U and theConsensus Conference Committee: Proceedings ofthe consensus conference on the role of sentinellymph node biopsy in carcinoma of the breast. April19 to 22, 2001, Philadelphia, Pennsylvania. HumPathol 2002; 33: 579-89.

9. Henson DE, Oberman HA, Hutter RVP: Practice pro-tocol for examination of specimens removed frompatients with cancer of the breast. A publication ofthe cancer committee, College of American Pathol-ogists. Arch Pathol Lab Med 1997; 121: 27-33.

10. Pathology and Genetics: Tumours of the breast andfemale genital organs. World Health OrganisationClassification of Tumours. IARC, Lyon; in press.