Anatomia e fisiologia del pavimento pelvico

RIMINI 23 Marzo 2011Congresso Regionale AOGOI

Rimini 23 marzo 2011Dott.ssa Lucia Zazzeroni

Anatomia del pavimento pelvico

- strutture ossee

-- strutture muscolari

-- strutture fasciali (legamenti e fasce)

Strutture ossee

Il bacino o pelvi è formato dalle due ossa dell’anca e Il bacino o pelvi è formato dalle due ossa dell’anca e dagli ultimi 2 segmenti della colonna vertebrale, il sacro ed il coccige.

L’osso dell’anca è formato da 3 abbozzi ossei, ileo, ischio e pube

che si saldano definitivamente attorno al 15°°°° anno di vita

Visione Sagittale della Pelvi

Spina

ischiatica

Legamento sacrospinoso

Forame otturatorio

Strutture muscolariInserzione periferica su ostrutture osse e legamentose del bacino,

inserzione mediale su rafe ancoccigeoe sul nucleo centrale fibroso del perineo

Muscoli del diaframma pelvico:

- muscolo elevatore dell’anocomposto da - muscolo elevatore dell’anocomposto da muscolo ileo-coccigeo, muscolo pubo-coccigeoe muscolo pubo-rettale

- sfintere striato dell’anoDiaframma urogenitale- muscolo bulbo-cavernoso

- trasverso superficiale del perineo

- trasverso profondo del perineo

Anatomia: importanti strutture

Levator ani:

• Ileococcigeo

Legamento Sacrospinoso

Forame Otturatorio

•Pubococcigeo

Muscoli della pelvi: visione saggittale

Muscolo ileo-coccigeo

Muscolo pubo-coccigeo

Muscolo trasverso superficiale del perineo

Muscoli della pelvi: visione dall’alto

Muscoli della pelvi: fisiologia

Azione contenitiva DIRETTAdi tipo sfinterico

MUSCOLO PUBO-RETTALE

Azione contenitiva INDIRETTA: accentuazione degli angoli uretro-vescicale,vagino-pelvico ed ano-rettale.

• Contrasta il vettore di spinta addominale, proteggendo il sistema di sospensione da aumenti significativi di pressione

• Eleva il nucleo fibroso centrale del perineo durante

MUSCOLO PUBO-RETTALE

• Eleva il nucleo fibroso centrale del perineo durante gli aumenti improvvisi della pressione addominale

• Accentua gli angoli uretrovescicale ed anorettale, importanti per la meccanica della continenza

• Accentua l’angolo vagino-pelvico prevenendo l’ernia del Douglas.

La fascia endopelvicaè il tessuto connettivo interposto tra il peritoneo viscerale ed il piatto dei muscoli pelvici.

Al suo interno si riconoscono vari legamenti che sospendono gli organi pelvici al cingolo osseo:

Strutture fasciali

sospendono gli organi pelvici al cingolo osseo:• Legamenti utero-sacrali• Legamenti-cardinali• Legamenti pubo-uretrali• Legamenti pubo-vescicali• Legamenti vescico-uterini (pilastri vescicali)

Strutture fasciali

Leg. Pubo-vescicale

Leg. Vescico-uterino

Leg. cardinale

Leg. Utero-sacrale

Strutture fasciali

Arco tendineo della fascia pelvica o “linea bianca”

Strutture fasciali

Il connettivo tra uretrae vagina si inserisce sullalinea bianca esi interseca con le fibredell’elevatore dell’ano:ciò determina il sostegnodell’uretra prossimale dell’uretra prossimale e del collo vescicale anche a riposo

La patologia del pavimento pelvico

Rimini 23 Marzo 2011Dott.ssa Lucia Zazzeroni

DEFINIZIONE:

discesa verso il basso, attraverso lo jatus urogenitale del pavimento pelvico, di vagina,

PROLASSO UROGENITALE

urogenitale del pavimento pelvico, di vagina, utero, retto, vescica ed, eventualmente, anse intestinali, in grado ed associazioni variabili.

• Prolasso vescicale = cistocele

• Prolasso uterino = isterocele

• Prolasso rettale = rettocele

PROLASSO UROGENITALE

• Prolasso rettale = rettocele

• Prolasso di anse intestinale attraverso erniazione del cavo del Douglas = elitrocele

PATOGENESI

Alterazione delle strutture muscolari e connettivali-ligamentose che costituiscono i sistemi di

PROLASSO UROGENITALE

ligamentose che costituiscono i sistemi di sospensione e di sostegno della pelvi. Le prime

vengono per lo più compromesse da cause ostetriche, le seconde da cause distrofiche.

PATOGENESI

FATTORI LOCALI :

• congeniti (dolico-Douglas, turbe di innervazione degli elevatori, deficit connettivale del pavimento

PROLASSO UROGENITALE

degli elevatori, deficit connettivale del pavimento pelvico, brevità congenita della vagina)

• Acquisiti (fattori ostetrici, distrofia del pavimento pelvico)

FATTORI GENERALI:

• Obesità, stipsi, lavori pesanti: determinano aumento cronico della pressione endoaddominale

ESAME OBIETTIVO UROGINECOLOGICO• Diario minzionale

• Ispezione vulvo-vaginale

• Esame pelvico

PROLASSO UROGENITALE

• Esame pelvico

• Valutazione e stadiazione del descensus

• Test di mobilità dell’uretra: Q-tiptest

• Test dei muscoli pubococcigei: Pctest

• Stress test

• Padtest

• Esame urodinamico

ESAME OBIETTIVO SUL PAVIMENTO PELVICO

• Deprimendo la parte vaginale posteriore si verifica se è presente un cistocele o un prolasso dell'utero, allo stesso modo sollevando la parete vaginale anteriore si verifica la presenza o meno di un

PROLASSO UROGENITALE

la parete vaginale anteriore si verifica la presenza o meno di un rettocele, di un enterocele o di un prolasso della cupola vaginale. L'esame sarà completato dalla visita ginecologica della donna (fibromi, cisti potrebbero esercitare una compressione sulla vescica). �

• Con la paziente in posizione litotomica si osserva il colorito ed il trofismo dei genitali esterni, la distanza ano-vulvare, la , la presenza di cicatrici (esiti di lacerazioni, episiotomia).Quindi si procede alla determinazione del profilo vaginale totale.

CLASSIFICAZIONEDue sono i sistemi classificativi più diffusi:

• POPQ, utilizzato per lo più per lavori scientifici in

PROLASSO UROGENITALE

• POPQ, utilizzato per lo più per lavori scientifici in quanto estremamente riproducibile

• Half Way System, diffuso nella pratica clinica

POPQ

Si identificano 6 punti sulla prete vaginale, 2 anteriori, 2 apicali e 2 posteriori e si considera la loro distanza con l’imene in cm.

Un valore negativo significa che il punto si trova al di sopra del piatto imenale

Un valore positivo viene assegnato se il punto si trova al di sotto dell’imene.

POPQ

HALF WAY SYSTEM

• Il prolasso si valuta durante la manovra di Valsalva

• Ciascun segmento vaginale che scende al di sotto dell’asse passante per le spine ischiatiche (asse che dell’asse passante per le spine ischiatiche (asse che divide la vagina in due metà uguali) viene considerato anormale

• Gli elementi valutati sono uretra, vescica, cervice (o cupola vaginale), Douglas e retto

HALF WAY SYSTEM

Q TIP TEST

• Valuta la mobilità uretrale e del collo vescicale mediante posizionamento di tampone lubrificato in uretra in corrispondenza del passaggio a livello del collo vescicale. Durante del passaggio a livello del collo vescicale. Durante Valsalva il movimento rotatorio del collo vescicale intorno ed al di sotto della sinfisi pubica produce il movimento caudo-craniale del tip del tampone con angolo di ≥ 30 gradi

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PC TEST, STRESS TEST E PAD TEST

• Pc test:Con la paziente in posizione litotomica verranno introdotte le dita in vagina, guantate e lubrificate, e appoggiate “a piatto” nei 3 cm distali della parete vaginale posteriore. Successivamente verrà richiesto alla stessa di contrarre i muscoli dell’ano come se dovesse trattenere uno stimolo minzionale senza però utilizzare i muscoli della stimolo minzionale senza però utilizzare i muscoli della parete addominale o i muscoli glutei e delle cosce

• Lo stress test documenta la perdita di urina associata allo sforzo o al colpo di tosse.

• Il pad test quantifica la perdita di urina e viene espletato in un tempo di 60 minuti; il peso del pannetto determina la gravità della perdita:� Nella norma < 2 gr.� Perdita moderata > 2 < 10 gr. Perdita media > 10 < 50 gr.� Perdita severa > 50 gr.

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CISTOCELE

ISTEROCELE

RETTOCELE

ELITROCELE

ELITROCELE

La chirurgia protesicadel pavimento pelvico

Secondo la teoria integrale il pavimento pelvico rappresenta

una struttura anatomo funzionale “integrata”in cui cioè

la forma , la struttura e la funzione degli elementi

interessati sono embricate e interdipendenti ; ne deriva che una alterazione di forma o di

LA VIA ELETTIVA PER LA CORREZIONE DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO PELVICO E’ LA VIA

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una alterazione di forma o di struttura comporta un danno funzionale e per contro una

correzione della forma e/o della struttura possono portare ad una correzione anche della

funzione

VAGINALE CONSIDERATA IL GOLD STANDARD PER QUESTO TIPO DI CHIRURGIA

L’IMPIEGO DEL MATERIALE PROTESICO NELLA CHIRURGIA DELLA IUS E DEL

DESCENSUS DEL PAVIMENTO PELVICO

IL RAZIONALE

filosofia TENSION FREE seguendo le teorie di Ulmsten e la teoria integrale di Papa Petrosteoria integrale di Papa Petros

Posizionamento di strutture di sostegno in polipropilene (sling o mesh). Il polipropilene è un monofilamento a maglie larghe e intrecciate che favorisce la crescita di fibroblasti e la

ricostituzione degli elementi fasciali andati perduti

L’IMPIEGO DEL MATERIALE PROTESICO NELLA CHIRURGIA DELLA IUS E DEL

DESCENSUS DEL PAVIMENTO PELVICO

INDICAZIONI

A) Sistema trans otturatorio o minisling single incision per la correzionecorrezione della IUS (Monarc system)

B) Sistema trans otturatorio o single incision per B) Sistema trans otturatorio o single incision per la correzione dei difetti del comparto anteriore ( Perigee system o Elevate anterior)

C) Sistema transperineale o single incision per la correzione dei difetti del comparto centrale e posteriore (Apogee system o Elevate posterior)

L’IMPIEGO DEL MATERIALE PROTESICO NELLA CHIRURGIA DELLA IUS E DEL

DESCENSUS DEL PAVIMENTO PELVICO

INDICAZIONI PER IL POSIZIONAMENTO DI MESH

NEL COMPARTO ANTERIORE E CENTRALE

Correzione dei difetti della parete vaginale anteriore sia laterali che centrali, sia prossimali che distali tramite MESH in polipropilene inserita per via sia prossimali che distali tramite MESH in polipropilene inserita per via

trans otturatoria Nella pratica clinica raccomandato nei difetti oltre Nella pratica clinica raccomandato nei difetti oltre il III stadio e/o nella chirurgia di seconda istanza dopo fallimento il III stadio e/o nella chirurgia di seconda istanza dopo fallimento

della riparazione parafascialedella riparazione parafascialeNon è indicato nella correzione della SUINon è indicato nella correzione della SUI

L’IMPIEGO DEL MATERIALE PROTESICO NELLA CHIRURGIA DELLA IUS E DEL

DESCENSUS DEL PAVIMENTO PELVICO

CONTROINDICAZIONI

• Non indicato nella correzione della incontinenza urinaria

• controindicato nella gravida• controindicato nella gravida

• controindicato in caso di infezioni genitourinarie

• controindicato nei difetti di lieve entita’

• controindicato in previsione di una gravidanza che potrebbe annullare gli effetti dell’intervento

L’IMPIEGO DEL MATERIALE PROTESICO NELLA CHIRURGIA DELLA IUS E DEL

DESCENSUS DEL PAVIMENTO PELVICO

INDICAZIONI PER IL POSIZIONAMENTO DI MESH NEL COMPARTO POSTERIORE

• Indicato nella correzione del prolasso di cupola

• Indicato nella correzione dei difetti del comparto posteriore (enterocele e/o rettocele) oltre il III stadioposteriore (enterocele e/o rettocele) oltre il III stadio

• Indicato nella chirurgia di seconda istanza dopo fallimento della correzione parafasciale

• Inserimento di MESH in polipropilene per via transperineale

• Associato al sistema transotturatorio per la riparazione dei difetti anteriori costituisce una completa ricostruzione del pavimento pelvico

L’IMPIEGO DEL MATERIALE PROTESICO NELLA CHIRURGIA DELLA IUS E DEL

DESCENSUS DEL PAVIMENTO PELVICO

• NOSTRA CASISTICA dal 2006 al 2010

Struttura Semplice Uroginecologia e Chirurgia del Pavimento Pelvico

U.O. Ginecologia e OstetriciaOspedale Infermi Rimini

Direttore Dr. Patrizio Farnelli

• 235 TOT di cui 170 associati ad ITV• 235 TOT di cui 170 associati ad ITV

• 106 correzioni del comparto anteriore (Perigee)

• 72 correzioni del comparto posteriore (Apogee)

• 38 correzioni totali per prolasso di cupola (Perigee + Apogee)