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FISIOLOGIA(DEL(BASSO(APPARATO(URINARIO(E(APPRENDIMENTO(DELLA(

CONTINENZA(URINARIA(

BRESCIA!–!28!Se'embre!2013!

Do#.ssa'GIULIA'GIANNOTTI'Clinica'Chirurgica'Pediatrica'–'Spedali'Civili'di'Brescia'

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domenica 3 novembre 13

ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO



MUSCOLATURA: 3 STRATI

INTERNO O PLESSIFORMEmiocellule variamente orientate a formare una rete a maglie allungate longitudinalmente.

MEDIO O CIRCOLAREmiocellule ad andamento circolare che avvolgono trasversalmente tutta la vescica dall’apice alla base. A livello del collo prende parte alla formazione dello sfintere uretrale interno.

ESTERNO O LONGITUDINALEmiocellule disposte longitudinalmente lungo il maggior asse vescicale, che si portano in basso fino a congiungersi con la muscolatura longitudinale dell’uretra.

La muscolatura nel suo insieme costituisce il DETRUSORE.



MUSCOLATURA: 3 STRATI

INTERNO O PLESSIFORMEmiocellule variamente orientate a formare una rete a maglie allungate longitudinalmente.

MEDIO O CIRCOLAREmiocellule ad andamento circolare che avvolgono trasversalmente tutta la vescica dall’apice alla base. A livello del collo prende parte alla formazione dello sfintere uretrale interno.

ESTERNO O LONGITUDINALEmiocellule disposte longitudinalmente lungo il maggior asse vescicale, che si portano in basso fino a congiungersi con la muscolatura longitudinale dell’uretra.

La muscolatura nel suo insieme costituisce il DETRUSORE.

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In corrispondenza del trigono le miocellule sono trasversali e formano uno strato molto spesso:

muscolo trigonale.In basso, ai lati del trigono queste miocellule

circondano il meato uretrale e contribuiscono alla formazione dello sfintere uretrale interno.

Posteriormente la muscolatura trigonale continua con la muscolatura degli ureteri.



SFINTERE INTERNOMuscolatura liscia del muscolo detrusore del collo vescicale intrecciate a fibre elastiche. Principale fattore della continenza grazie al suo tono basale.

SFINTERE ESTERNOMuscolatura striata del diaframma urogenitale le cui fibre originano dal pube e si distribuiscono intorno all’uretra membranosa.

Sfintere uretrale interno

Sfintere uretrale esterno



SFINTERE INTERNOMuscolatura liscia del muscolo detrusore del collo vescicale intrecciate a fibre elastiche. Principale fattore della continenza grazie al suo tono basale.

SFINTERE ESTERNOMuscolatura striata del diaframma urogenitale le cui fibre originano dal pube e si distribuiscono intorno all’uretra membranosa.

Collo vescicale

Sfintere uretrale



INNERVAZIONE

La trasmissione degli impulsi nervosi all’apparato vescico-sfinterico è assicurata da:

Sistema Nervoso Vegetativo Sistema Nervoso Somatico



SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO

PARASIMPATICO Nervi Pelvici (S2-S4) (Centro sacrale della minzione) fibre efferenti motorie (detrusore) fibre afferenti sensitive (propriocettiva detrusore e collo)

ORTOSIMPATICO Nervi Ipogastrici (T10 - L2) fibre efferenti motorie (trigono e collo) fibre afferenti sensitive (esterocettive)

SISTEMA NERVOSO SOMATICO

Nervi Pudendi (S2-S4) fibre efferenti motorie (sfintere uretrale esterno e pavimento pelvico) fibre afferenti sensitive (uretra posteriore, perineo, scroto)



CENTRI SOPRAPONTINI

Centro del controllo volontario della minzione con attività inibitoria sulla contrattilità vescicale. Faccia mediale del lobo frontale.

CENTRO PONTOMESENCEFALICO

Coordina l’attività del detrusore con l’attività dello sfintere striato nel momento in cui il centro corticale dà il via libera alla minzione.


FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO

La funzione Vescico-Sfinterica

Serbatoio a bassa Pressione Espulsione volontaria di urina in luoghi e tempi adeguati

MINZIONE: processo di svuotamento della vescica dopo che questa si è riempita

FASE DI RIEMPIMENTO (fino a valore soglia della tensione di parete) FASE DI SVUOTAMENTO (riflesso volontario che può essere inibito o

facilitato dai centri nervosi nella corteccia cerebrale o nel midollo allungato)



FASE DI RIEMPIMENTO (FASE DELLA CONTINENZA)

p

R

p

R

p

R

Il riempimento è continuo, ma irregolare (0,5-15ml/min)

Conformazione anatomica Elasticità (distensione senza aumento di tensione parietale) Proprietà intrinseche del tessuto muscolare




p

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Il riempimento è continuo, ma irregolare (0,5-15ml/min)

Conformazione anatomica Elasticità (distensione senza aumento di tensione parietale) Proprietà intrinseche del tessuto muscolare

COMPLIANCE


FASE DI RIEMPIMENTO

Il Parasimpatico (colinergico), con fibre afferenti conduce impulsi propriocettivi vescicali di distensione al centro sacrale.


FASE DI RIEMPIMENTO

L’Ortosimpatico (noradrenergico) con fibre efferenti INIBISCE il detrusore, ECCITA lo sfintere interno.Il nervo pudendo stimola la contrzione dello sfintere esterno.

+-

+


FASE DI RIEMPIMENTO

I centri superiori garantiscono il mantenimento del livello di guardia della continenza che prevale sul sistema della minzione inibendo l’area M bulbo-pontina e lasciando libera di mandare stimoli inibitori l’area L bulbo-pontina.


FASE DI RIEMPIMENTO

Sfintere interno: principale fattore della continenza, barriera press. che aumenta con il riempimento.Sfintere esterno: entra in gioco solo per aumenti di pressione addominale o volontariamente.




IL PROTAGONISTA E’ L’ORTOSIMPATICO



FASE DI SVUOTAMENTO (FASE DELLA MINZIONE)

A continenza raggiunta si verifica dalle 4 alle 7-8 volte die

P P P

r r r



FASE DI SVUOTAMENTO (FASE DELLA MINZIONE)

A continenza raggiunta si verifica dalle 4 alle 7-8 volte die

P P P

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INIBIZIONE CONTRAZIONE SFINTERI CONTRAZIONE DETRUSORE


FASE DI SVUOTAMENTO

Quando la vescica è distesa compare la sensazione del bisogno minzionale. Parasimpatico (colinergico) con l’incremento della distensione vescicale, conduce con fibre afferenti impulsi a centri più craniali, fino alla CORTECCIA che evoca il DESIDERIO DI MINGERE.


FASE DI SVUOTAMENTO

La minzione può essere procrastinata. La Corteccia può inibire la minzione con i nervi somatici (PUDENDI) eccitando lo sfintere esterno.

+


FASE DI SVUOTAMENTO

Se si da inizio alla minzione, la Corteccia invia impulsi facilitatori sul Parasimpatico che con fibre efferenti ECCITA il detrusore ed INIBISCE gli sfinteri. La contrazione delle fibre longitudinali del detrusore e del trigono determinano l’apertura completa del collo vescicale.

-+


FASE DI SVUOTAMENTO

La Pressione detrusoriale supera la Resistenza uretrale e l’urina è espulsa.



FASE DI RIEMPIMENTO (FASE DELLA CONTINENZA)FASE DI SVUOTAMENTO (FASE DELLA MINZIONE)

IL PROTAGONISTA E’ IL PARASIMPATICO



FASE DI RIEMPIMENTO

FASE DI SVUOTAMENTO

Bassa pressione del serbatoio pur aumentando il

volume (compliance)

Alte pressioni del serbatoio (contrazione del detrusore)

Alte resistenze dell’apparato sfinterico

Basse resistenze dell’apparato sfinterico


IL CICLO MINZIONALE

Fase di Riempimento Fase di Svuotamento

Riempimento vescicale

Prima sensazione di minzione

Desiderio di minzione normale

Pressione vescicale

Riempimento vescicale

Meccanismo di funzione Riflessa: T10-L2; S2-S4. Meccanismo di controllo Automatico continuativo: sottocorticale e pontomesencefalica. Meccanismo di Comando Volontario: corteccia cerebrale frontale e prefrontale.


CONTROLLO della minzione

Nascita - 6 mesi: minzione frequente e non inibita. Il riempimento porta subito allo svuotamento vescicale completo. Meccanismo inconscio che è probabilmente dovuto a regolazione midollare e ipotalamica.

6 - 12 mesi: minzione diviene meno frequente, dimostrando una certa inibizione da parte del SNC.

1 - 2 anni: inizia a svilupparsi la sensazione di vescica piena, grazie alla maturazione delle vie sensitive. Lo svuotamento vescicale diventa sempre meno frequente.

3 anni: il bambino sa trattenere l’urina per breve tempo (3 ore). Il controllo diurno dello sfintere è abbastanza efficiente.



4 anni: interviene l’attività accessoria dei muscoli addominali e del diaframma e il soggetto può inibire momentaneamente il bisogno di urinare o iniziare volontariamente la minzione anche se la vescica non è piena, grazie alla maturazione del controllo corticale sui centri midollari. Tale controllo è meno efficiente durante la notte. La maggior parte degli enuretici non raggiunge tale controllo.

Tappa finale: controllo vescicale nel sonno. E’ il punto di arrivo di un processo di condizionamento che ha lo scopo di indurre il bambino a rinunciare al comportamento infantile di urinare dove e quando vuole.



MECCANISMO FUNZIONALE TIPO DI MINZIONE

VESCICA INFANTILE

(AUTOMATICA)

Riflesso spinale Nessun controllo centrale

Minzioni piccole e frequenti

VESCICA IMMATURA

Presa di coscienza del riempimento vescicale Conflittualità tra stimolo e volontà

di continenza

Minzioni più rare e volontarie Piccole fughe Enuresi notturna

VESCICA ADULTA

Inibizione centrale (corticale, pontocerebellare e mesencefalica) sul detrusore

Aumento del volume vescicale Continenza diurna e notturna

Averous M: Le syndrome d’immaturitè vèscicale” J Urologie 91, 257-267, 1985


34,1 mesi (31,9-35,8)


34,1 mesi (31,9-35,8)35,8 mesi (33,5-37,8)



UNA DELLE PRIME CONTRATTAZIONI EDUCATIVE TRA ADULTO E BAMBINO:

Fattori maturativi Componenti affettive Fattori socioculturali


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