Anatomia

Giuseppe Marini: Ortopedia (aa. 2011-2012) libri, internet e schema del Bottmann Perinmann (lunghi e duri gli ossi) 1

Ortopedia

Fratture

Sono lesioni focali che generano malattia anche generalizzata. I capisaldi sono:

1. diagnosi & scelta terapia con RX 2. riduzione entro le 10h: dopo le 48h in particolare diventa un casino 3. immobilizzazione: per permettere la formazione del callo di frattura

Nb: le fratture esposte sono ad altissimo rischio infettivo e sono unurgenza particolare.

Il processo riparativo

Emorragia e dolore generano dal periostio e dai vasi muscolari; nella sede del danno si forma lematoma di frattura, che rapidamente coagula e determina la necrosi delle cellule alle estremit;

Si individuano in questo contesto due fasi successive, prima quella del callo morbido & duro:

callo morbido (1-20gg) Sono consigliati movimenti microscopici dei monconi, che stimolano ulteriormente la guarigione, comunque lassenza di elementi rigidi previene da conseguenti danni degli osteociti.

a. componente periostale 3gg: collagene dalle cellule periostali

10gg: periostio ispessito sulla frattura, cellule osteoblasti

15gg: cartilagine in corso di ossificazione encondrale + neo osso con osteoblasti & co. a distanza da frattura

20gg: trabecole di osso osteoide in sede di frattura, circondato ovunque da tessuto fibroso

b. componente midollare superficiale (pi vicina ai margini della frattura) o intermedio 3gg: coaguli di fibrina & cellule ematiche

10gg: % RBC coagulo pi compatto

15gg: timida presenza di condrociti

20gg: cartilagine con qualche calcificazione

c. componente midollare profonda o endostale 3gg: cellule staminali mesenchimali

10gg: matrice extracell con sost.amorfa, collagene e neovasi

15gg: in pi trabecole ossee circondate da osteoblasti

20gg: pi trabecole che in superficie, aree cartilaginee

callo duro (3-4 mesi) Sono proibiti movimenti anche microscopici durante la calcificazione: schiaccerebbero gli osteociti tra le neofibre in formazione.

La formazione del callo osseo inizia a distanza dalla frattura conquistando man mano terreno fino a interessare la frattura stessa.

a. osso spongioso: quello che si forma inizialmente b. rimodellamento: determinato dal carico sul neo osso continuo; le aree non sottoposte a carico

tendono a regredire, cos se la guarigione stata con un callo generoso viene man mano riassorbito

c. osso compatto: risultato finale.


Classificazione delle fratture

Piuttosto noiosa ma necessaria,

1. eziologica a. trauma diretto b. trauma indiretto: flessione, torsione, compressione o strappamento c. patologica d. chirurgica

2. livello dellinterruzione: dia / epi / meta - fisaria 3. numero di interruzioni: uni / pluri / multi focali 4. allineamento dei segmenti: composte / scomposte. Ricordare che spesso la scomposizione

secondaria allazione dei muscoli sulle ossa in base alle loro inserzioni. 5. entit del danno:

a. fratture complete - trasversali - oblique - spiroidi per torsione tipicamente - complesse - comminute - impattate: con lincastrarsi reciproco di diversi frammenti

b. fratture incomplete - a legno verde: tipiche dei bambini - infrazioni - infossamenti (vd. calcagno, piatto tibiale..)

6. tipo di irradiazione della linea di frattura a. intra / extra capsulare b. intra / extra articolare c. distacco epifisario: nel bambino in sviluppo significa la perdita della componente fautrice

dellallungamento dellosso e si rischiano gravissimi deficit di crescita di quellarto. 7. presenza o meno di comunicazione tra osso e superficie cutanea

a. chiuse o esposte b. comunicanti

8. in base alla deviazione che si crea: a. varismo avvicinamento allasse centrale b. valgismo allontanamento dallasse centrale c. miste (spiroidi)

Clinica generale

Ci sono solo due segni di certezza di una frattura:

- CREPITAZIONE - PERDITA DI MOBILIT

..gli altri sono tutti segni / sintomi sussidiari, che possono anche non esserci

- dolore - ecchimosi - tumefazione

- atteggiamento della parte interessata - functio lesa - deformit

complicanze generali shock emorragico embolia adiposa TVP: entro le prime settimane da interventi soprattutto degli arti inferiori che richiedano lunghe

immobilizzazioni e sospensioni dal carico. Si d una terapia anticoagulante. tetano gangrena gassosa piaghe da decubito: si parla sempre di pzz. allettati


complicanze locali esposizione frattura lussazione lesioni nervose: o nervi periferici o midollari nelle fratture vertebrali lesioni vascolari

o lacerazione: si forma un importante ematoma ovviamente o compressione o spasmo o trombosi: con tutti i segni del caso (pallore, perdita di polsi periferici..)

s. compartimentale: sindrome ischemica dei muscoli contenuti in un compartimento fasciale, alla cui base c un ciclo autoalimentate di ematoma, edema, aumento pressorio e ristagno veno-linfatico, si ha in fase avanzata fibrosi muscolare con retrazione.

o dolore o edema o cianosi o ipoestesia / anestesia o paresi muscolare

..diagnosi con misurazione della pressione intra compartimentale e trattamento progressivamente pi aggressivo con

a. drenaggio dellematoma & ossigenazione b. fasciotomia se dopo 8h la situazione non

migliora lesioni viscerali: p.es vescica o pleure infezioni ritardo di consolidazione pseudoartrosi: monconi distanti che non combaciano, con tessuti

molli frapposti. necrosi epifisaria: un grosso problema p.es nei bambini, dove questo compromette la normale crescita

dellosso in un secondo momento.

terapia delle fratture Che sia o meno chirurgica si svolge sempre in due momenti fondamentali: la riduzione1 e la contenzione, cio la fissit dei due capi ossei. Questo secondo punto non prevede per forza limmobilizzazione della regione lesionata, p.es alcune chirurgie permettono una mobilitazione molto precoce perch stabilizzano i monconi.

terapia conservativa (incruenta) La riduzione pu avvenire con due modalit:

1. manuale (estemporanea): previa (il pi delle volte) anestesia, loperatore traziona i capi riportandoli in sede. La forza dei muscoli che tendono a scomporre la frattura vinta dalloperatore (anche grazie allanestesia) in seguito la contenzione sar mirata a mantenere questo risultato.

2. progressiva: si esegue tramite una trazione continua che poco a poco vince la resistenza muscolare riallineando i segmenti. molto positivo il fatto che elimina il dolore.

a. bendaggio adesivo: max 4-5 Kg b. filo trans scheletrico: permette di applicare anche 14-15Kg, quindi pi efficace; p.es si usa

sul calcagno (fratture della gamba), sullolecrano (omero), etc una staffa assicura una distribuzione omogenea della trazione, che non si concentra solo sulle corticali.

La contenzione si esegue:

- con la trazione stessa oppure - con apparecchio gessato

1 detta anatomica se riporta le ossa ad avere il rapporto anatomico che avevano prima della frattura


terapia chirurgica (cruenta) Ha degli aspetti indubbiamente molto positivi: elimina immediatamente il dolore (prevenendo anche lalgodistrofia) e permette una rapida mobilizzazione, tanto da rendere spesso superflua la riabilitazione.

La riduzione in questo caso a cielo aperto: permette di rimuovere frammenti, intervenire su complicanze vascolari o nervose, etc

La contenzione cruenta si esegue con mezzi di osteosintesi flessibili, e si divide in

1) fissazione interna a. chiodi endomidollari

KUNTSCHER: non impediscono torsioni o accorciamenti, per il resto stabilizzano piuttosto bene: sono come dei fittoni che permettono linserimento di viti (imm.)

bloccanti b. fissatori interni

placche a ponte: essenziali per il trattamento di fratture comminute (imm.)

fili e cerchiaggio metallici viti da spongiosa altre combinazioni di viti e placche viti in compressione

interframmentaria: essenziali se si cerca una stabilit assoluta (imm.)

2) fissatori esterni a. unilaterali2: tutori che hanno propriet fissanti in base

a rigidit delle barre, vicinanza allasse

osseo, numero e posizione delle viti di SCHANZ o dei fili utilizzati.

b. circolari: molto pi scomodi, permettono per di ottenere una migliore stabilit e una maggior complessit dazione, anche con numerosi settaggi e tensionature post operatorie (immagine: eorthpod.com)

Nb: tutti questi dispositivi hanno una determinata flessibilit, in alcuni casi si cerca una stabilit assoluta, che permette la mobilizzazione molto precoce; I mezzi per ottenere questo possono essere in particolare

viti in compressione interframmentaria placche: sono molto versatili chiodi endomidollari: scarsa stabilit a lungo termine

Nb2 : con i mezzi di fissit assoluta la riparazione dellosso avviene diversamente:

ematoma passaggio al tessuto di riparazione sviluppo dei sistemi di Havers con produzione di osso lamellare il neotessuto si sviluppa prima in periferia e poi man mano interessa

anche la frattura.

Fratture metacarpiche

La pi particolare la frattura di Bennett, della metafisi prossimale del 1 metacarpo; che viene trazionato dalladduttore lungo del pollice, il che determina un classico arretramento.

2 immagine da http://www.fashion-writings.com/complications-external-fixation/


Fratture del carpo

Anatomia

Le 8 ossa del carpo, assieme al metacarpo ed alle falagi formano lo scheletro della mano. Trattasi di ossa brevi disposte su una fila prossimale ed una distale, pi il pisiforme, adagiato ventralmente allosso piramidale. Si articolano da una parte con le ossa dellavambraccio e dallaltra con le metacarapali.

Sono rugose in quanto danno inserzione a vari muscoli intrinseci.

Scafoide e semilunare Sono le due ossa che pi facilmente si fratturano, parliamo del 75% delle fratture del polso solo con lo scafoide, normalmente sempre per caduta sul polso stesso.

difficili da diagnositcare / misconosciute: infatti sono ossa piuttosto piccole e difficili da vedere: o dolore riferito anche al radio o RX iniziali: si devono fare pi proiezioni:

dorso / volare laterali a 45 per la colonna laterale semisupinazione per la colonna mediale

o se dubbio: ci sono due soluzioni: gessatura per 15gg e riesecuzione RX TC / RNM per una valutazione accurata

riduzione perfetta: senn si rischiano importanti fenomeni artrosici vascolarizzazione: molto precaria, se compromessa della frattura bisogna intervenire subito terapia: in genere

o gesso per 15gg e rivalutazione o prolungamento: 4-6 settimane in caso di dubbia consolidazione o vite spongiosa se manca consolidazione, si ha necrosi etc..

Frattura del polso

Classificazione di FERNANDEZ Si basa sul meccanismo patogenetico:

I. da flessione dorsale o ventrale: ne fa parte la frattura di Colles e la Colles inversa II. da taglio della superficie angolare III. da compressione sulla superficie articolare IV. da avulsione V. combinate


classificazione AO

extra articolari o A1 ulna semplice o A2 radio semplice, tra cui Colles o A3 pluri frammentaria del radio

articolari parziali o B1 sagittale del radio o B2 del margine dorsale del radio (Barton) o B3 del margine volare del radio (Barton inversa)

articolari o C1 radiale semplice + articolare semplice o C2 complesse metafisarie + semplici articolari o C3 pluriframmentarie (complesse x2)

diagnosi

RX con proiezioni standard, importanti alcune misurazioni (da sx a dx nelle immagini): o angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare o angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio o indice radio ulnare distale: proiezione volare, scarto tra la lunghezza delle due ossa

dellavambraccio; fisiologicamente lulna 1mm pi corta.

TC / RNM per approfondimenti (immagini non chiare, frammenti multipli.. )

Terapia In genere si ha semplice gessatura per 30 (composte) o 40gg (scomposte), previa riduzione con anestesia (mirata al periostio!!) lintervento se necessario pu prevedere:

- rimozione dei frammenti - fili di Kirshner: la gessatura sar tenuta per molto meno tempo (la met) - osteosintesi con placche / viti nel caso di fratture comminute

fratture di Colles da iper estensione del polso (versante dorsale) tipica nelle donne anziane, per caduta sulla mano; spesso un danno di tipo articolare. La lesione in flessione detta di Goyrand Smith o Colles inversa, ed ha anche clinicamente una deformazione opposta.

Si ha frattura di:

radio: a c.a 2cm dalla radiocarpica, pi frequentemente, senza interessamento articolare

stiloide ulnare una frattura peculiare:

tipiche deformit: o a baionetta (frontalmente) o a dorso di forchetta

(lateralmente)


Approcci terapeutici: 4 possibilit: o metodo incruento

riduzione: come da immagine gessatura: da tenere 30-40gg, importante linclinazione semiflessa (20-30) e la

libert di muovere i

metacarpi in flessione !

o fili di Kirshner: sempre previa riduzione incruenta si posizionano in genere tre fili per stabilizzare larticolazione, quindi si gessa per met tempo per.

o fissatori esterni unilaterali: riduce lo stress sui tessuti molli, soprattutto se gi lesionati, ed ha una minor incidenza di infezioni.

o osteosintesi con placca: indicata soprattutto per fratture ricorrenti oppure irriducibili, determina un fissaggio perfetto ed una mobilit molto precoce. molto invasiva e determina anche unimportante deturpazione cutanea. In questo caso la riduzione si esegue intra operatoriamente avvitando le viti distali a frattura ancora scomposta, e per ultima la vite pi prossimale, obbligando lallineamento dei segmenti ossei.

possibili complicanze: o interessamento del n. mediano a livello del carpo o distrofia simpatica di Sudeck: una delle sindromi algodistrofiche (complex regional pain

syndrome): provoca una progressiva riduzione di ossigenazione (vascolarizzazione) delle strutture dellarto

o deficit funzionale (ridotta flessione della mano): per alterato angolo di inclinazione della superficie articolare del radio alla conclusione del processo riparativo.

o pseudoartrosi della stiloide


Fratture dellAvambraccio

Si tratta tipicamente di donna anziana osteoporosi maschio giovane trauma

Possono interessare uno o entrambe le ossa dellavambraccio,

Anatomia (braccio & avambraccio) Ci sono alcune nozioni in particolare utili per determinate complicanze che vanno ricordate; In particolare le inserzioni muscolari poi determinano specifiche deviazioni dei segmenti che si possono formare con varie fratture;


(immagini modificate, ndr.)

Nb: molta attenzione ai passaggi nervosi dellulnare a livello di epitroclea mediale dellomero , di radiale e mediano a livello pi centrale.

Classificazione AO Classificazione diversa dal polso (radio-ulna distali):

fratture semplici, a decorso variabile o A1: ulna o A2: radio o A3: biossea

pluriframmentarie: presenza di un terzo frammento a cuneo o B1,2,3: uguale

complesse: in quanto bifocali o comminute: o C1,2,3: uguale

Nb: per la categoria C basta un solo osso tale indipendentemente dalla situazione dellaltro: vince il grado peggiore come dire


fratture dellulna

mediali: come dire A, B, C 1,3; Frequenti nel giovane maschio come traumatiche (risse / sport). C una variante con importante lussazione della testa del radio, dislocata dellulna, detta di Monteggia (A1.3) che si associa frequentemente a:

o lesioni del radiale: d mano cadente se la lesione a monte dellingresso del nervo nel muscolo supinatore.

o lesioni del n. interosseo posteriore (branca profonda): unicamente motorio, si porta a:

- muscoli del 1 dito - estensori delle dita - estensore ulnare del carpo

Nb: indicazioni allintervento: a. scomposizione > 50% del b. inclinazione relativa tra i frammenti > 10

fratture olecraniche: in genere da avulsione per contrazione tricipitale; sono fratture che comunque determinano una ridotta funzionalit

o riduzione contenzione: braccio flesso a 90 o chirurgia: con fissazione interna

fratture radiali

mediali: si hanno due possibilit principalmente, fratture o tipo Galeazzi: del 1/3 distale con quindi disturbo del polso per

interazione con larticolazione radio ulnare, che diventa cos instabile, dolorante e con ematoma (imm.)

riduzione cruenta e fissazione interna o tipo non Galeazzi: in pratica dei 2/3 prossimali; se non sono scomposte

sono le uniche da trattamento incruento chirurgia se indicazione: irriducibili, scomposte, complicate

della testa: come per il polso tout court, anche in questo caso lorigine sta in una caduta a mano aperta;

o classificazione specifica: purtroppo c, ed ha implicazioni sulla terapia - tipo I. composte gesso & mobilitazione precoce - tipo II. scomposte indicazione allintervento - tipo III. comminute protesizzazione necessaria - tipo IV. con lussazione in particolare la frattura di Essex

Lopresti vede dislocazione dellarticolazione radio ulnare distale con rottura della membrana interossea (imm.)

o diagnosi: servono RX oblique per rilevare eventuali raccolte nella capsula articolare svuotamento dellematoma, che migliora sia il dolore che la rapidit della guarigione


Fratture del gomito

capitello radiale In genere per cadute a braccio teso sulla mano

o classificazione specifica: ebbene s, pure qua: - tipo I. completa sul piano coronale

Nb: coronale con capitello & troclea considerata a parte - tipo II. a manicotto della cartilagine articolare - tipo III. comminuta del capitello

o terapia - conservativa: con steccatura per 2-3 settimane; il braccio va fissato flesso (9O) e

pronato, per ridurre la tensione sul capitello. - chirurgia: indicata con scomposizione > 2mm o per frammenti da rimuovere. Poi si

pu fissare. distali dellomero

Nel bambino non si verificano normalmente, piuttosto si ha distacco epifisario, che uneventualit molto grave, in quanto finisce per danneggiare la cartilagine, provocando uninterruzione della crescita dellosso o una sua deformazione.

Quindi diciamo che ci aspettiamo fratture extra articolari e condiloidee nel bambino, mentre nelladulto / anziano piuttosto fratture di tipo trans condiloidee e della superficie articolare.

extra articolari (semplice, multi frammentaria, spora epicondilo idea o SOPRA CONDILOIDEA IN ESTENSIONE: tipicamente pediatrica, con eventuale distacco

epifisario. Sono da trattare con urgenza. Spesso lo spostamento complicato (sui 3 assi) e non facile ridurlo correttamente. Il pz. si presenza tipicamente in decubito antalgico (semiflesso)

classificazione: type I. composte type II. scomposte con contatto corticale: i due

monconi mantengono un qualche rapporto, anche se sono dislocati

type III. scomposte senza contatto: completa separazione dei monconi con grossi rischi di lesioni vascolari - nervose.

trazione & riduzione immobilizzazione: NON in flessione, senn pu dare s. di

Wolkmann. terapia chirurgica: con chiodi percutanei accesso

chirurgico (fili di K), comunque in anestesia generale

complicazioni: lesioni di mediano / ulnare lesione vascolare esposizione contrattura ischemica di Volkmann:

una sindrome con mano e dita in flessione, con aspetto ad artiglio, perdita del polso radiale ed estensione passiva delle dita dolorosa. Consegue generalmente a lesioni della. brachiale (< a. ascellare < a. brachiale)


o SOPRA CONDILOIDEA IN FLESSIONE (2O%): attenzione al N. ulnare3; fili di Kirshner osteosintesi con placche

(immagini)

articolari: comminute / complesse o CONDILOIDEE: tipico il condilo

laterale nel bambino con interessamento del nucleo di ossificazione !!

o TRANSCONDILOIDEE: anziano, associate a forme di frattura sovra condiloidee

o INTERCONDILOIDEE: separazione dei due condili tra loro e dalla diafisi: la forma della frattura viene descritta richiamando varie lettere (a Y, T, H, )

o DELLA SUPERIFICIE ARTICOLARE: in genere il rischio di lesioni nervose soprattutto a livello del capitulum homeri, si trattano con fissazione interna o artroplastica (anziano)

Fratture di Braccio e Cingolo Scapolare

diafisi omerale Fratture molto dolorose, danno accorciamento e deviazione; tendono ad essere importantemente dislocate dai potenti muscoli che sinseriscono allomero, in particolare:

o pettorali cresta del tubercolo maggiore (trochite) o deltoide tuberosit deltoidea o cuffia dei rotatori: alias

sovra / sotto spinato tubercolo maggiore piccolo rotondo capsula articolare (posteriormente) & tubercolo maggiore sotto scapolare tubercolo minore

o latissimus dorsi cresta del tubercolo minore Le complicanze connesse con questa frattura sono possibilmente molteplici:

lesione del radiale: che decorre in rapporto con la superficie posteriore dellomero tra l1/3 mediale e distale dello stesso; Il risultato di questa lesione dipende dallinnervazione dei muscoli estensori che si trova a livello di avambraccio per mani / dita. La lesione non solo per lacerazione, ma pu essere anche uno stiramento del nervo oppure un inglobamento nel callo osseo.

o mano cadente: infatti fino a che il nervo attraversa il m. supinatore (livello radiale prossimale) il deficit sar molto esteso e si avr questa sintomatologia.

o deficit sensitivo: ipoestesia ed anestesia sul territorio dinnervazione

sanguinamento esposizione

..terapeuticamente ci sono sia opzioni chirurgiche che non; il principio della terapia conservativa tale che:

la riduzione gravitazionale limiti accettabili per la guarigione:

o 20 inclinazione anteriore o 30 di varismo o 3cm di accorciamento

supporto con Valpeau (pron. velp) o analogo sostengo

3 larretramento del moncone prossimale lo pu tranciare al passaggio posteriore.


Le indicazioni chirurgiche sono per: fratture esposte politraumi danni vascolari

in ultima analisi il recupero funzionale prevede lesecuzione di una serie di esercizi di Codmann, che prevedono:

- pendolo del braccio - flesso estensione, lultima aiutata dalla gravit

le fratture del collo chirurgico, ancora extra articolari, sono simili a quelle della diafisi, se non che:

possibile trauma indiretto tramite caduta sul polso TC / RNM: per scongiurare danni alle tuberosit ed alle zone dinserzione muscolare

Omero intra articolare la diagnosi avviene tramite

dolore al collo omerale deformazione visibile ed ecchimosi ricercare complicazioni !!

o vascolari o nervose: nervo circonflesso, radiale

o cutanee o muscolari: attenzione alla cuffia dei rotatori

RX, TAC: soprattutto la seconda pu essere sesso utile per ricostruzioni 3D che danno unidea migliore, unarea facilmente disfunzionale in seguito a questi incidenti; in particolare si pu avere:

o collo anatomico o tuberosit (grande o trochite / piccola): con

dislocazione immediata delle stesse (imm.) o head splitting fractures: interessanti la testa

articolare dellomero. ..pu avvenire unassociazione con una lussazione. Il trattamento pu essere man mano pi aggressivo a seconda dei casi:

1. non operativo per pz. vecchi e infermi, in linea generale sono fratture che richiedono un intervento; Immobilizzazione min. 3-4 sett. La riduzione avviene in tre fasi:

(1) trazione longitudinale (2) adduzione (3) riduzione &rilasciamento

2. osteosintesi: con cerchiato, viti, fili se sono pzz. collaboranti o meno si avranno protocolli diversi; a. fili percutanei a focolaio chiuso b. viti semplici danno tipicamente un montaggio fragile con rischio di mobilizzazione; c. inchiodamento centro-midollare: la rieducazione motoria pu essere molto precoce

3. protesizzazione: quando losteosintesi

a. non possibile: cattiva qualit delle ossa, ischemia della testa dellomero

b. fallisce intra operatoriamente


clavicola Si divide losso (in ottica di classificazione) in terzi:

terzo medio 80% terzo distale 15% Nonostante siano rare sono fratture importanti, perch, data lanatomia una

porzione molto facilmente dislocata ed instabile (legamento coraco clavicolare) comunque indicazione allintervento

terzo prossimale 5% ..il pz. si presenta tipicamente con decubito antalgico che mira a sostenere il braccio e a detendere lo sternocleido mastoideo.

Le complicanze, rare ma gravi, sono: - PNX - lesione della vena succlavia - lesione del plesso brachiale

La guarigione rapida in base allet, e richiede quindi una immobilizzazione con tempi diversi:

pochi gg neonato, non richiede alcun trattamento 3-4 sett. bambini 4-6 sett. adolescenti 6-8 sett. adulti

Fratture del piede Come suggerisce lanatomia le fratture si dividono in fratture del tarso, metatarso e dita. Una delle ossa pi articolate lastragalo o talo, che si articola con ben tre facce articolari diverse col calcagno, e trasmette tutto il peso del corpo dallarto inferiore (dalla tibia) alla struttura del piede tramite larticolazione tibio tarsica, che consta della troclea (direzione verticale) e delle due facce malleolari (stabilizzazione laterale). A livello del tubercolo laterale il solco per il tendine del muscolo flessore lungo dellalluce.

Il calcagno anche fondamentale, anche perch frequentemente oggetto di fratture. il pi voluminoso del piede, presenta:

3 articolazioni col talo: ant, post e media 1 articolazione col cuboide a livello anteriore seno del tarso: spazio che si

descrive tra il talo e il calcagno, che partecipa con il suo solco del talo.

Ai fini diagnostico terapeutici funzionali importante il cos detto ANGOLO DI BOHLER, che in condizioni estreme pu anche negativizzarsi.


calcagno Di solito da caduta dallalto sul tallone, si pu avere a diversi livelli ovviamente:

tuberosit corpo pluriframmentarie lussazioni

importante in questo contesto notare:

abbassamento del malleolo: apparente impotenza funzionale: con detensionamento del tendine dAchille angolo di Bohler: si hanno tre stadi, con cutoff di 15 e 0

o stadio I > 15 o stadio II: 0-15 o stadio III < 0

metatarsi In genere per traumi diretti (cos come le dita), si possono avere varie forme di frattura, una delle poche che possono dare del lavoro sono quelle della base del V metatarso, che a causa del m. peroneo breve determinano unimportante dislocazione della frattura.

Nb: altre fratture delle piccole ossa cuboidi del tarso o delle falangi spesso sono difficili da vedere e richiedono una certa abilit di lettura delle lastre. In realt oltre a immobilizzare la zona non si fanno grandi cose.

Fratture dellarticolazione tibio tarsica

Tre ossa diverse possono andare incontro a frattura: tibia, perone (o fibula) ed astragalo (o talo); Ci sono diverse classificazioni, pi o meno efficaci:

Denis Weber: pi semplice, ma considera solo fratture che coinvolgano la fibula, ed in particolare in rapporto alla sindesmosi tibio peroneale (legamenti tibio-peroneali ant & post)

o tipo A: sotto sindesmotiche o tipo B: tran sindesmotiche o tipo C: sovra sindesmotiche

Lauge Hansen: nasce da uno studio su cadaveri dove il sig. Hansen studi i danni ossei derivanti da determinati movimenti forzati, per parecchio complicata:

o supinazione adduzione: 2 fratture o supinazione - extra rotazione: 4 fratture possibili o pronazione extra rotazione: 4 fratture possibili o pronazione abduzione: 2 fratture possibili

classificazione delle fratture bi malleolari: si affianca alla Denis Weber: o Dupuytren bassa: malleolo mediale + perone distale (a) o Dupuytren alta: malleolo mediale + terzo medio del perone (b) o Maisonneuve: malleolo mediale + perone prossimale, lacerazione

della membrana interossea (c) terapia

Pu essere veramente conservativa solo in caso di

- frattura del malleolo mediale (immobilizzazione) - frattura del malleolo posteriore (se < 25% della superficie articolare coinvolta)

le altre, compromettendo la stabilit dellarticolazione richiedono unosteosintesi mezzo placche e viti, in particolare per stabilizzare larticolazione spesso si ricorre ed una vite trans sindesmosomica

Nb: la riduzione da eseguire immediatamente, anche pre operatoriamente (danni ai tessuti molli se persiste)


fratture della gamba

semplici o trasversali / oblique corte traumi in flessione (B-C) o oblique lunghe o spiroidi (A) traumi indiretti, in torsione interna o (pi raramente) interna

complesse o a tre frammenti o ad alla di farfalla (D)

per torsione sempre perone fratturato per flessione quasi sempre esposte

o bifocali: due rime di frattura isolano un frammento intermedio

o da flessione (traumatismo diretto): gravi con traumatismo dei tessuti molli

o da torsione (traumatismo indiretto) complicate da ..

o lesioni cutanee: tre tipi ferita semplice lacero contusa a bordi larghi con perdita di sostanza: di solito non sono subito suturabili

o lesioni muscolari: raramente molto importanti o lesioni vascolo nervose: rare, comunque < 5%

a poplitea: che non altro che la continuazione della. femorale una volta fuoriuscita dal canale degli adduttori.

tronco tibio peroneale: cio un livello ancora pi basso, dopo il rilascio della tibiale anteriore, prima di biforcarsi in a. tibiale post e peroneale

n. sciatico popliteo esterno (SPE): come dire peroniero comune, la porzione pi caudale dellischiatico, che si biforca appunto in SPE e n. tibiale, entrambi che decorrono a livello della loggia posteriore della gamba. Se leso determina il piede cadente

n. tibiale: se pi a valle, lesione che impedisce la intra rotazione del piede n. tibiale posteriore, pi raramente per interessamento della loggia posteriore

Trattamento conservativo: se con le indicazioni adeguate:

monconi sovrapposti per 50% del diametro deviazioni < 5, qualunque direzione (varismo, valgismo, curvature ant o post) rotazione < 10 accorciamento < 1cm

quindi si eseguir

o riduzione manuale o trazione su telaio di Bohler (stesso eponimo

dellangolo calcaneare): gi a gesso fatto, le indicazioni sono per frattura:

chirurgico: solite forme di osteosintesi, da notare lindicazione per i fissatori esterni in caso di pseudoartrosi / fratture comminute chiuse.


frattura del piatto tibiale In genere per carichi assiali in varismo o valgismo su soggetti con osteopenia / porosi, quindi i tipici sono:

- maschio 30-40 enne - donna 60-70 enne

..lemi piatto pi fragile quello esterno, difatti la classificazione pi ampia nei confronti di questo elemento; Si identificano 6 tipi di fratture in tutto, vista la complessit prima di operare spesso necessario uno studio TC;

Classificazione (di Schatzker):

I-III vari gradi di lesione del piatto laterale si va dallintervento con viti percutanee

agli innesti ossei + piastra

IV frattura mediale fissazione interna spesso necessaria per la scarsa

qualit dellosso V frattura bi condiloidea VI frattura completa con separazione della diafisi

nel V-VI tipo la fissazione interna fondamentale, trazione a seconda del caso.

..le lesioni associate sono in genere:

del menisco (10-40% dei casi) legamento collaterale mediale (22%) rare le lesioni vascolo nervose

..nonostante questo lapproccio non chirurgico difficile da percorrere, serve unimmobilizzazione > 3 mesi, fino alla necessit di un trattamento di 18 settimane.

fratture della patella Richiedono una immobilizzazione fino a 6 settimane, quando sia consentito il trattamento conservativo; Lindicazione chirurgica sussiste in caso di:

lussazione > 3mm scomposizione fratture comminute si usano cerchiaggi a 8 avvolti a chiodi

la rimozione di un frammento (il pi piccolo) si pu eseguire per fratture trasverse con due segmenti, la patellectomia per casi estremi.

Clinicamente:

- pz. molto dolorante: a causa anche dell - emartro importante, che va a stirare la capsula - functio lesa, a volte non possibile usare larticolazione - lesioni condrali

Fratture Femorali

un soggetto tipicamente con gamba ruotata e passiva, pi la frattura sar obliqua (soprattutto verso il basso), pi complicata sar la terapia della stessa, perch tender a dislocarsi.

Diciamo che lapproccio terapeutico molto dipendente dallet:

giovane: si tende a ottenere una guarigione con immobilizzazione osteosintesi, che pu occasionalmente essere difficile da attuare:

- tessuto osseo poco responsivo - tessuti molli interposti

vecchio: data la forte morbidit associata ad una prolungata immobilizzazione si tende a mettere subito in moto utilizzando una protesizzazione.

..ovviamente ci saranno diverse fratture in base al livello dove avviene la frattura; in linea generale le pi banali sono quelle diafisarie,


fratture distali Mentre nel giovane richiede traumi importanti, nellanziana pu essere anche un impatto a bassa energia.

intrarticolari: assolutamente fondamentale una riduzione perfetta, in genere raggiunta con placche fissatori esterni

o uni condiloidee o bi condiloidee

extra articolari: si ha in genere compromissione articolare emartro; oltre alle soluzioni chirurgiche proprie anche delle intra articolari ci si pu dirigere in questo caso anche verso linchiodamento endo midollare. Il trattamento conservativo chiaramente in presenza di minima / nulla dislocazione.

o sopra condiloidee o metafisarie (in realt rientrano nelle fratture diafisarie)

periprotesiche: poco al di sopra della protesi in genere

Fratture diafisarie Si suddividono in base al livello della lesione:

1/3 superiore deviazione ad axim muscolo - indotta 1/3 medio si ha un doppia motilit dei frammenti:

o ad iatus: muscoli pelvi-trocanterici e lo psoas o sollevamento del moncone distale: per azione dei mm. adduttori e della coscia

1/3 inferiore dislocazione ad axim ..a anche definito il pattern di frattura, in particolare riguardo la comminuzione (nulla, >


Basti dire che si hanno fratture

mediali: praticamente sempre articolari o sotto capitate: della zona adiacente la testa del femore, sempre articolari. Si sub

suddividono in altre 4 classi che non staremo ad elencare o medio cervicali: che interessano la porzione media del collo anatomico o basi cervicali: interessano la base dimpianto del collo anatomico

laterali: praticamente sempre extra articolari, hanno una consolidazione pi immediata, grazie alla maggior vascolarizzazione.

o inter trocanteriche o sotto trocanteriche

il problema del trattamento di queste fratture il movimento relativo dei due monconi:

prossimale o verso il basso se con rima trasversa o valgismo (angolo acuto all'esterno) o verso lalto se rima orizzontale o posizione vara (angolo acuto allinterno)

distale pi che altro soggetto a forze muscolari.. o verso lalto o extra rotazione

in particolare langolo della linea di frattura sar fondamentale:

0 30 tendenza compattante; per cui osteosintesi + immobilizzazione 5070 le forze di taglio tendono a far scivolare i monconi impedendo unadeguata consolidazione

trattamento fratture mediali: dipende dallet e dal tipo di frattura: o viti: se angolo 0-30 ovviamente in pz. giovane o osteotomia: si porta una frattura con angolo sfavorevole (50-70) ad una con angolo

compattante (0-30), quindi si inchioda / avvita o artroprotesi: totale, usato nel pz. giovane, richiede un certo tempo di allettamento o endoprotesi: parziale, nel pz. anziano, sostituiscono solo la parte femorale dellarticolazione,

deambulazione pi precoce. fratture laterali:

o chiodi / viti o chiodo endomidollare: d una maggiore stabilit o protesi

poche, pochissime fratture non necessitano di chirurgia, poi ce ne sono di non operabili. Fondamentale a medio e lungo termine il controllo del danno vascolare.

Fratture Vertebrali

Le fratture a carico del rachide sono legate importantemente alla sede:

T10-L2 raccolgono il 55% dellincidenza C3-7 & L3-L5 15% per gruppo C1-2 & T1-10 < 10% ciascuno

il soggetti tipico il maschio 40enne e si tratta di c.a il 4% di tutte le fratture scheletriche.

Classificazione Ci si basa su diversi parametri:

1) presenza / assenza di danno midollare mieliche: con vari meccanismi di danno, di competenza neurochirurgica

- da schiacciamento - da taglio - da compressione in seguito ad ematomi extra / intra - durali

non mieliche


2) stabilit: si valutano grazie alla classificazione a 3 colonne o di Louis, che suddivide il rachide in tre grandi colonne affiancate;

instabili: richiedono intervento, di default tutte le forme (1) con lesione mielica o (2) con pi di una colonna interessata sono tali

stabili: se non altro riducibile in modo atraumatico dallesterno

Nb: il canale vertebrale compreso tra colonna posteriore e media, la colonna anteriore comprende solo il corpo vertebrale.

3) localizzazione: oltre al livello, anche allinterno della vertebra: collo posteriori (arcali) totali (corpo + archi)

4) meccanismo traumatico: compressione: per traumi come cadute dallalto: la vertebra, compressa, assume una

morfologia a cuneo. comminute / da scoppio: complete per iperflessione o rotazione, spesso vedono

dislocazione di strutture in grado di dare lesioni mieliche fratture-lussazioni: forze molto importanti (a prescindere dalla direzione) che spostano le

vertebre relativamente alle circostante provocandone lo schiacciamento. Anatomia (ripasso)

Le vertebre hanno alcune caratteristiche comuni e poi altre peculiari di certi gruppi o di alcune specifiche:

caratteristiche comuni: di tutte, sacro & coccige a parte; si tratta di ossa brevi, prevalentemente spongiose con un sottile strato compatto superficiale. Si riconoscono:

o corpo: p.te pi voluminosa, situato ventralmente, con una porzione centrale spongiosa ed un anello periferico di osso compatto (epifisi anulare).

o peduncoli: collegano corpo ed archi e determinano le incisure vertebrali (sup. e inf.), le quali giustapponendosi formano i fori intervertebrali, che danno passaggio ai nervi spinali uscenti.

o lamine dellarco: formano al centro il canale vertebrale nel quale alloggiato il midollo, esternamente danno luogo a:

processi trasversi: originano dallunione di peduncoli e lamine, si dirigono in fuori e posteriormente.

processi spinosi: hanno inclinazioni diverse a seconda del segmento o processi articolari: sono quattro, due superiori e due inferiori che si articolano con i

corrispettivi delle vertebre sopra / sotto stanti caratteristiche specifiche: di gruppo in gruppo

o cervicali (C1-7): in generale come gruppo dimensioni minori schiacciate ant-post foro trasversario a livello di proc.

trasversi: passaggio ai vasi vertebrali proc. spinoso bifido atlante (C1): ha caratteristiche uniche:

assenza di corpo fusione con C2 in quanto a

corpo, che forma il dente dellepistrofeo appunto

epistrofeo o asse (C2): pi che altro semplicemente il corpo, che si trova a fondersi con latlante tramite il famoso dente, che presenta una faccetta articolare rivolta allatlante.

vertebra prominente (C7): sorprendentemente, proprio prominente.


o toraciche (T1-T12): dimensioni maggiori rispetto le altre vertebre, faccette articolari costali

piane, ovviamente rivestite di cartilagine ialina e situate a livello del corpo vertebrale, due coppie, che si articolano con i tubercoli costali:

art. trasversarie art. superiori

proc. spinoso sempre pi inclinato cranio caudalmente lungo la spina

corpo a cuneo: importante nelle fratture T11-12: di transizione con le lombari

o lombari (L1-5): in questa serie di vertebre il corpo aumenta di dimensioni, con

lamine pi alte che lunghe e peduncoli tozzi

il proc. trasverso sostituito da tre processi, come gi in T11-T12

costiforme accessorio mammillare

Clinica Lintervento in emergenza vede prima la stabilizzazione del pz. chiaramente, quindi fino a RX, TAC e RNM si tratta il pz. come se avesse una lesione cervicale mielica. Se questa eventualit confermata bisogna intervenire entro 6-7 ore.

- dolorabilit e dolenzia locale: comprimendo le spinose - rigidit del rachide lombare - contrattura muscolare antalgica a livello del rachide - deformit scheletrica - s/S spinali nelle lesioni mieliche

Il pz. va indagato tramite la diagnostica per immagini chiaramente:

1) RX: come sempre il primo approccio, comunque in grado di escludere le cose peggiori e di individuare le fratture; non detto che si vada oltre questo step

2) RNM: da richiede in caso di discordanze radio cliniche 3) mielografia & TC se la RNM non disponibile

..la prognosi di una instabilit sempre pessima.

Fratture cervicali Sono vertebre pi minute e gravandovi il peso del capo sono maggiormente prone a lesionarsi. C1-2 in particolare si fratturano in genere per compressioni del capo + (in C1) flessione:

rottura dellarco di C1 frattura del processo odontoideo (epistrofeo); frattura spesso associata a lussazione di C1; pu

presentarsi con un quadro particolare a livello clinico: o segno di Putti: pz. che si sorregge la testa con le mani per una instabilit dolorosa o torcicollo o difficolt di deglutizione / paralisi del velo pendulo o disartria / difficolt a deglutire o dolorabilit alla masticazione o frattura dei peduncoli frattura di Hangman

in genere sono lesioni che compromettono fondamentali funzioni bulbari, in particolare i centri del respiro, con arresto ed exitus.


frattura di C3-C5: da traumi che schiaccino e flettano importantemente il rachide, sono spesso accompagnate da complicanze midollari

lesioni della spongiosa sottocorticale del disco, con scoppio (disco somatica)

restringimento del canale vertebrale del margine ant-inf del corpo strappamento del legamento longitudinale anteriore del corpo del processo (apofisi) articolare

restringimento del canale vertebrale per le vertebre cervicali ci pu essere un trattamento conservativo tramite minerva gessata (in foto una minerva non gessata, ma realizzata in vari materiali come tutore), sempre che non si abbiano (come il pi delle volte):

irriducibilit diastasi et avanzata mancato consolidamento dopo 5 mesi lesioni mieliche

fatture dorso (o toraciche) - lombari 8Biomeccanicamente parlando si hanno a livello di colonna diverse curvature e mobilit, che rendono particolarmente critica questarea, in particolare il contrasto tra

rigidit cervicale movv. di torsione toracici movv. di flesso estensione rigidi del lombare

..le cause pi frequenti sono di tipo incidentale - infortunistico (stradali, del lavoro, domestici).

Le lesioni si dividono in

anteriori: del corpo o disco articolari corsetto gessato per 2 mesi o somatiche o disco somatiche

riduzione + corsetto gessato per 3 mesi

posteriori dellarco o apofisarie o peduncolari o delle lamine o degli istmi

totali: entrambi; immobilizzazione per 3-4 mesi o dislocazione

stessa presentazione clinica generale spostata di sede rispetto le cervicali:

- dolenzia / dolorabilit - contrattura antalgica - rigidit - complicanze midollari acute

Per il trattamento rimane sempre la buona norma di immobilizzare fino a studio radiologico, quindi decidere in base alla presenza di danno mielico:


Lussazioni e Distorsioni

(lesioni capsulo legamentose)

Lussazioni (dislocations)

(generalit)

la perdita completa (sub lussazione o lussazione p.d.) e permanente dei rapporti tra due capi articolari: Le pi comuni sono

anca spalla caviglia ginocchio

La suddivisione oltre che sulla completa perdita di rapporto dei capi articolari si pu basare anche sul timing della patologia:

recenti: entro 24-36h inveterate: oltre, evidentemente recidivanti / abituali: nel secondo caso anche senza traumi volontarie

Iter clinico Prima di eseguire qualunque manovra di riduzione c ovviamente la diagnosi, che esclusivamente radiologica, quindi, se riducibile e non complicata pu essere ridotta con una successiva immobilizzazione.

1. diagnosi clinica: si avranno a. dolore b. impotenza funzionale c. deformit dellarticolazione interessata d. (resistenza elastica ai tentativi di riduzione)

2. diagnosi radiologica: sine qua non per la riduzione 3. complicanze: possono essere di rilievo pi o meno immediato:

a. lesione dei tessuti periarticolari vascolo nervosi: sulla distanza, se non diagnosticata pu dare necrosi asettica della

zona irrorata. legamentosi si avr in futuro una lassit legamentosa, con possibili

- recidive - ossificazioni periarticolari

b. annessa frattura c. esposizione (rara)

4. terapia: dipende dai casi, certe volte basta una riduzione esterna incruenta, e con pochi giorni di immobilizzazione fatta, altre volte richiesto un intervento:

irriducibilit complicanze di qualunque tipo

Distorsioni (Sprains) (generalit)

Sono lesioni capsulo legamentose in seguito a traumi che tendano a modificare i rapporti normalmente consentiti dalarticolazione e i suoi mezzi di contenzione; Tipicamente si tratta di

caviglia (tibio tarsica) ginocchio metacarpo falangee


Clinica La diagnosi clinica, si pu eseguire accertamenti di tipo Rx O RNM in sospetto di:

fratture associate: p.es - Monteggia: frattura dellulna che disloca il capitello radiale - Galeazzi: lussazione tra radio e ulna + frattura di proc. stiloide e dell1/3 distale radio - Bennet: frattura della V base metacarpale + lussazione della stessa art. carpo metacarpale

lacerazione di legamenti / capsula: si tratta di RNM, ricordiamo che la sintomatologia comprende:

dolore e disfunzionalit antalgica tumefazione ecchimosi

.. meglio eseguire una valutazione a distanza di 2-3 gg per avere un quadro completamente sviluppato (che mostri tutta leventuale gravit).

Ginocchio

Anatomia Il ginocchio si compone di capsula e legamenti, sia intra che extra articolari che fanno da stabilizzatori passivi:

collaterali (med / lat) crociati (ant / post): sono tesi tra i condili, entrambi ricoperti

dalla membrana sinoviale, parzialmente vascolarizzata. Nel percorso del legamento vi unarteriola, che alla rottura pu provocare emartro

menischi: mediale e laterale: i condili laterali essendo vagamente convessi provocano una fuga laterale contenuta dal menisco laterale, come tale il lieve valgismo porta ad un maggior carico (peso scaricato) sul condilo mediale, che naturalmente ipertrofico. La parte interna dei menischi non vascolarizzata, e formano un otto con 4 inserzioni rappresentate dai corni anteriori e posteriori di ogni condilo

Gli stabilizzatori attivi invece sono ovviamente strutture muscolari:

- bicipite femorale ( fibula)

- quadricipite (tendine rotuleo)

- zampa doca: o gracile o semi membranoso o semitendinoso

Il ginocchio presenta sia movimenti di rotazione (piccoli) che di flesso estensione che di scivolamento (menischi), e si compone di tre articolazioni in totale:

- femoro rotulea - femoro tibilae (lat / mediale)

- tibio peroneale


Nb: in linea generale le distorsioni sono molto pi frequenti delle lussazioni, ed i tessuti molli (legamenti, fasce..) guariscono in 20-25 giorni, presupponendo uno scarico funzionale.

Semeiotica del ginocchio

valgismo o varismo: indica la formazione di un angolo con apice sul ginocchio: o varismo rivolto allesterno (ginocchio si allontana dallasse mediano) o valgismo viceversa

flessione o iper estensione (lassit legamentose importanti). Il pz. va visitato sia con carico mono che bi - podalico.

Alterazioni vascolari: colorito cutaneo, varici tumefazioni: edemi, versamenti sia da un punto di vista visivo che palpatorio manovre

o BALLOTTAMENTO ROTULEO: si prende la p.te superiore della borsa, spingendo verso il basso il liquido, con laltra mano si pigia sulla rotula, verificando leffetto a ghiacciolo. In questo caso si fa lartrocentesi: a c.a 1 cm dallasse e dalla articolazione con siringa da 20cc e ago da prelievo

liquido sinoviale: fenomeno benigno o patologia reumatica. idrarto (joint effusion) liquido torbido: gotta, batteri emartro (hemarthrosis): legamento crociato anteriore, menisco esterno, capsula emartro con gocce lipidiche: danno cartilagineo o osseo tempi maggiori piartro: pus

o TEST LEGAMENTOSI: punti dangolo: sono porzioni di capsula rinforzata da altri elementi contenitivi

importanti nella contenzione dellarticolazione postero interno: p.te di capsula posteriore al collaterale mediale e rinforzata

dalla zampa doca (semitendinoso in particolare). Si oppone alle sollecitazioni in valgismo e ed extra rotazione a ginocchio flesso.

postero esterno: costituito da legamento arcuato e tendine del m. popliteo, impedisce sublussazioni posteriori della tibia e lateralizzazioni sempre in extra rotazione.

crociati: test di Lachmann: arto a 30, si trasla anteriormente la tibia con una certa

forza e velocit e si valuta la presenza di uno stop dato dal crociato anteriore test del Cassetto (ant/post): si fa in cronico. Con un angolo a 90 e pz.

disteso. Con due mani si prende la tibia e la si trae verso di s. Senza stop si parla di lesione del crociato anteriore. fattibile

o in neutro crociati o con rotazioni punti dangolo.

cassetto posteriore: si fa per il crociato posteriore: non c impedimento allo scivolamento della tibia posteriormente.

segno della Raspa: premendo la rotula sulla troclea femorale, il pz. avr una sensazione di dolore, e si sentir anche un grattamento dellarto muovendo larticolazione. Si pu far contrarre il quadricipite premendo la rotula, stesso effetto.

collaterali: si fanno test con trazione della tibia verso lato da testare immobilizzando il femore

flessione a 3O si testa il collaterale mediale in estensione lesioni del punto dangolo postero interno

o TEST MENISCALI: palpazione: con un dito si va lungo lemi rima mediale e laterale, toccando i corni

anteriori e posteriori del menisco laterale e idem internamente. pressione del muro meniscale: spingendo verso il basso sul ginocchio a gamba

incrociata. Grind test: dolore alla rotazione della gamba completamente flessa


Lesioni specifiche Vengono classificate in base alla gravit in tre gradi (come quelle della caviglia) dove si va dal semplice stiramento del legamento, alla parziale rottura, alla rottura completa (III grado), dove sar necessario lintervento. In linea generale comunque il primo approccio standard per tutte le lesioni: RICE: rest, ice (10min.), compression, elevation

1. lesioni dei menischi: pu esserci anche unorigine congenita col menisco discoide: alias pieno, un difetto tipico di quello laterale, che una volta rotto pu dare scatti, blocchi articolari, dolore

a. diagnosi: i. RNM o artroscopia; tipico il menisco a manico di secchia

ii. clinica: significativa la sensazione di scatto e limpossibilit alla completa estensione b. terapia: in genere si va sul conservativo per le porzioni vascolarizzate ed viceversa

i. scarico di 2O-35 giorni, con ripresa quindi dellattivit sportiva ii. escissione delle porzioni lesionate

iii. sutura delle fissurazioni con fili / chiodini riassorbibili iv. trapianti da cadavere v. sostituti meniscali con acido jaluronico sono disponibili, con meniscectomia totale

2. dei collaterali: sono lesioni (sportive) dolorose al momento, che poi si ripresentano a freddo: a. iper rotazione esterna collaterale mediale e crociato anteriore b. iper estensioni: rare terapia: lapproccio questo:

i. immobilizzazione con ginocchiere a 30 per lesioni di 3 grado ii. stampelle e scarico per 15-2O giorni

Nb: il non completo trattamento porter ad instabilit articolare.

3. crociato anteriore: sono quadri gravi, con emartro per lesione del vaso intra legamentoso; anche lasciati a riposo non guariscono spontaneamente, ma richiedono un intervento, che va fatto, onde evitare a livello cronico:

a. alterazioni cartilaginee b. lesioni meniscali

Lintervento si basa sullallestimento di innesti tendinei autologhi presi da diverse sedi possibilmente:

- centro del legamento rotuleo - tendini del semitendinoso / gracile

4. crociato posteriore: quadro meno grave, pu essere anche trattato in modo conservativo 5. lussazioni: in genere per traumi ad alta energia, con dislocazione che pu essere

a. sui 4 piani: ant post lat med b. rotazionale

in genere, dei vari legamenti minimo tre andranno strappandosi, per cui spesso richiesta una ricostruzione in questo senso; Il timing per la ricostruzione non standard, non ci sono linee guida ed ognuno ha il suo pensierxo, quello che certo che certe condizioni richiedono lintervento immediato (senza aspettare un almeno parziale recupero dei tessuti):

i. lussazioni aperte ii. danni neuro vascolari

iii. inabilit al mantenimento della postura eretta Quando si arriva a certe gravit cliniche lesame di RNM importante.

Patella una lussazione che il pi delle volte torna in sede spontaneamente e si rileva solo un versamento doloroso, va tratta comunque con tutti i crismi, soprattutto vanno accertate determinate cose:

fattori predisponenti: lassit legamentose, ginocchio valgo.. lesione legamento patellare: stirato o strappato frattura patellare

comunque richiede una certa immobilizzazione e possibilmente luso in futuro si tutori funzionali


Spalla o articolazione scapolo omerale

Anatomia Si tratta di una enartrosi dotata di grande libert di movimento; si ha, per dire, la testa dellomero che 5 volte la cavit glenoidea.

La cuffia dei rotatori unentit anatomica che si compone della glena e delle inserzioni di vari tendini, che agiscono in modo da contenere larticolazione:

- capo lungo del bicipite: dalla p.te superiore della glena si porta allulna; tendine presenta quindi una porzione articolare; quindi trova passaggio tra i trocanteri: trochine (piccolo) e trochite (grande).

- sottoscapolare: sinserisce lateralmente piccola tuberosit

- sopra / sotto - spinato: grande tuberosit

- piccolo rotondo tubercolo minore

tutti questi tendini si trovano nello spazio sub acromiale, sotteso al legamento coraco-acromiale, lacromion in particolare pu avere varie morfologie:

I tipo normale II-III tipo specie di becco pronunciato, che andr eventualmente

a infliggere un danno cronico sul tendine .. questi sono gli elementi attivi di contenzione, ricordiamo quelli passivi:

- cercine glenoideo: danneggiato determina una SLAP lesion - capsula articolare - legamenti gleno omerali superiore / medio / inferiore

da un punto di vista della vascolarizzazione un distretto rifornito dalla succlavia, che rilascia arterie come la circonflessa ant / post (che poi si riuniscono) o il ramo deltoideo, parimenti dal plesso brachiale si distacca il nervo circonflesso.

Lussazione Si parla in acuto (primo evento) di lussazione primaria, che poi pu stabilizzarsi anche per il resto della vita, ma pi frequentemente si hanno recidive traumatiche che danno luogo alla instabilit, che ha ovviamente origine dal fallimento dei mezzi di contenzione soprattutto capsulo legamentosi. La lussazione della spalla una delle pi frequenti in assoluto:

1. classificazione: in base alla direzione della dislocazione a. anteriore: la pi comune in assoluto, si sviluppa per abduzione + extra rotazione, sub

suddivisa in sotto caracoidea: la pi comune sotto glenoidea sotto clavicolare

Nb: si associa tipicamente a frattura del cercine e del margine glenoideo anteriore, che spesso poi guarisce con posizioni viziate che predispongono a recidive (lesione di Bankart)

b. posteriore: pi rara e per questo a volte misconosciuta c. superiore (luxatio erecta): eccezionalmente, sotto la glenoide: obbliga il soggetto ad elevare

larto


2. Clinica: si avranno determinati rilievi come: a. deformazione a spallina: il profilo della spalla definito dallacromion ma alla b. palpazione: si ha assenza della testa omerale in cavit glenoidea, si palpa anzi la glenoide. c. dolore: si nota doppiamente:

posizione antalgica apprension test: mobilizzando il braccio in abduzione / extrarotazione, solo il gesto

provoca apprensione per la nota scarica di dolore. d. abduzione obbligata e. lesioni vascolo nervose: varie possibilit

n. circonflesso passa 5cm sotto lacromion; innerva il deltoide. Se si lesiona si potr avere una paralisi e una anestesia a livello cutaneo

plesso brachiale n. radiale, mediano e ulnare; a questo livello sono gi divisi. Provocano paralisi allarto superiore

radiale impotenza allestensione di mano e pollice mediano mano da scimmia ulnare mano benedicente

arteria ascellare: si rilever emartro andando a drenare la spalla f. diagnosi: radiologia in proiezione

latero laterale: dove si ottiene una classica visualizzazione della scapola a Y. Se non possibile per il dolore si anestetizza o si fa una T

antero posteriore: ha una sensibilit che si aggira sull80%, quindi molto scarsa. valpeau: supero inferiore: per le dislocazioni atipiche

limaging deve chiarire:

esatto tipo di perdita di rapporto articolare eventuali fratture, che potrebbero limitare le manovre di riduzione:

a. del trochite b. della testa c. a 4 frammenti: (diafisi, trocanteri e testa omerale): una frattura

complessa e toccher fare una sostituzione. d. Lesione di Hill Sachs: della testa dellomero che va a schiacciarsi

contro lacromion provocando un danno nel punto di contatto g. terapia: si andr per gradi:

riduzione incruenta: con lieve sedazione; al rientro in sede si ha un rumore netto che anche una buona conferma di successo.

manovra di Kocher

(http://shoulderdislocation.net/)

manovra di Ippocrate: prevede una trazione + intra rotazione aiutandosi col piede posto nellascella del pz.

immobilizzazione per 1-4 settimane (di pi nel giovane): segue alla riduzione. Il giovane va immobilizzato pi a lungo perch d pi spesso recidive, spesso con alla base lesioni di Bankart.

chirurgia: per 3+ lussazioni ci pu essere lindicazione, ovviamente oltre che in caso di complicazioni

rifissatura del cercine distaccato trasposizione in basso dellapofisi caracoide


Instabilit Si possono avere anche in assenza di traumi, per lassit legamentose. un tipico pz. che tende a lussarsi anche per cause minori pure nel giovane.

Oltre allapprension test si pu fare in questo caso il test del cassetto: se tirando improvvisamente in avanti le braccia si ha uneccessiva traslazione della testa dellomero.

Per lassit minori si pu rinforzare i muscoli della cuffia dei rotatori.

Sindrome del conflitto anteriore o acromio omerale (patologia degenerative della cuffia dei rotatori) La patologia si sviluppo tra lacromion e la testa omerale, in seguito ad un abnorme attrito che viene a generarsi;

1. eziologia / patogenesi: sono varie le concause a. lassit dei mezzi di contenimento dellarticolazione che non contengono efficacemente lo

spostamento parafisiologico della testa dellomero verso lacromion durante la contrazione del deltoide (tendini del sopra spinato, e del capo lungo del bicipite in primis)

b. deformit dellacromion, che pu essere curvilineo o a becco c. artrosi dellarticolazione scapolo omerale on osteofitosi dei capi articolari

2. fisiopatologia: in sostanza siamo di fronte ad una patologia degenerativa della cuffia dei rotatori, ovvero una periartrite scapolo-omerale. Lo squilibrio del deltoide rispetto le ossa provocher un disallineamento con traumi continui sulle strutture, in particolare

legamento coraco acromiale tendine sovra spinato

La borsa sotto acromio deltoidea4 andr a tamponare lo squilibrio, ma sar anche la prima ad andare incontro a degenerazione, diventando progressivamente insufficiente andando incontro a calcificazione a causa dei traumi ripetuti. Col tempo laumento volumetrico della borsa causer compressioni tali da richiedere il ricovero.

I stadio: del conflitto, tipica a 20 anni con edema e micro emorragia nella borsa; dolore dopo sforzi prolungati che esacerbino il conflitto.

II stadio: 3O-4O anni. C una fibrosi della borsa, che diventa pi rigida, presenza di calcificazioni visibili radiologicamente sopra la testa; possono anche riassorbirsi. Segue una tendinite del capo lungo del bicipite e del sovra spinato (pi frequentemente interessato). Il dolore in elevazione prolungata (recede col riposo).

III stadio: il tendine tende a non guarire a causa della scarsa vascolarizzazione, andando incontro ad irrigidimento, accorciamento e diventando pi fragile, eventualmente portando a rottura. Si parla di tendinite (flogosi) o tendinosi (modificazioni patologiche croniche del tendine).

3. Diagnosi a. manovre semeiologiche:

- segno di Neer si ha tirando verso lalto larto superiore esteso. In questo modo si potranno notare eventuali tendiniti o tendini rotti (dolore allazione o incapacit funzionale)

- manovra di Patte: braccio flesso a L, fare resistenza allextra rotazione della pz. verificando resistenza o meno e la dolorabilit. per la cuffia dei rotatori.

- palm up test: del capo lungo del bicipite, elevazione contrastata a braccio abdotto ed intra ruotato b. RX: si nota interruzione dellogiva sotto scapolare, ovvero la continuit tra omero e scapola

allineate. Inoltre identifica tendinosi e calcificazioni. 4. trattamento: ovviamente potr essere cruento:

a. incruento: - terapia fisica: esercizi a pendolo che migliorano la perviet dello spazio sotto coraco acromiale - chinesiterapia

b. intervento: si possono fare diverse cose: - rimozione di piccoli frammenti del legamento coraco acromiale - parziale smantellamento del processo caracoideo

4 le borse sono anche a livello di ginocchio, olecrano, calcagno, trocantere dellanca facilitano lo scorrimento e

proteggono i tessuti.


- riparazioni della cuffia: eseguibili entro 6 mesi, prima della degenerazione grassa del muscolo (RNM), pi tardi si potr procedere con atro protesi inversa vengono utilizzate per rottura dei rotatori. Allora baster il deltoide per ruotare a perno su unarticolazione che diventa inversa (sfera glenoidea).

- protesizzazione: se sinfetta non si pu sostituire e tocca eseguire artrodesi funzionale

altre articolazioni gomito

Similmente alle fratture la pi comune su caduta a braccio esteso, con dislocazione in direzione posteriore (8O%), dopo la diagnosi e riduzione in stato di narcosi per trazione-flessione distale si fa la prova di stabilit (in varismo / valgismo):

stabile pochi gg di immobilizzazione (avambraccio flesso a 9O) instabile immobilizzazione prolungata

Anca una dislocazione che pu avere esiti anche gravi, tipicamente da incidente automobilistico: impatto sul cruscotto a gambe incrociate; Si divide in:

anteriore: quello del caso sopra citato, sar una dislocazione in senso iliaco (fossa -) o ischiatico (spina-); la pi frequente; la gamba sar accorciata, flessa, addotta, intra ruotata. Si potr avere un danno dello sciatico nel 2O-3O %

posteriore: il contrario, sar in senso pubico o otturatorio (centrale): una frattura in realt, si va a sfondare lacetabolo

I problemi sono le lesioni dei tessuti circostanti:

- vasi importantissimo palpare tutti i polsi, oltre che ridurre in tempi brevi: in caso di compressione si o emorragia si rischiano

necrosi della testa shock emorragico: in tal caso i segni sono ben evidenti

- nervi ischiatico in particolare - ossa: nella lussazione centrale, appunto, che pi che altro uno sfondamento

nei casi migliori si riduce manualmente con ritorno al carico in 4-6settimane con prime mobilitazione entro il mese, nei casi peggiori si opera:

pseudo artrosi recidiva (instabilit della riduzione) lesione aperte complicazioni in genere

Colonna cervicale Lunica a subire lussazioni relativamente di frequente, in particolare come colpi di frusta, si potranno avere vari gradi:

lussazione completa danno midollare importante, fino ad exitus nel caso peggiore o cavalcanti o incastrate

lussazione incompleta cervicalgie e cervico brachialgie ..in genere una volta ridotto si immobilizza o con una minerva ingessata (come per le fratture) o con un collare di Shwanz.


Chirurgia della Mano

Anatomia articolazioni e legamenti

1. radiocarpica: il nome non comprende lulna perch questa non ne parte: i capi articolari sono infatti composti dalle facce articolari del radio (due, divise da una cresta), che si articolano con scafoide e semilunare, mentre a livello ulnare c linterposizione di un disco articolare, cos che lulna non partecipa allarticolazione direttamente. I mezzi di unione sono costituiti oltre che dalla capsula, da alcuni legamenti:

a. radio / ulno - carpico palmare: dalle stiloidi R / U alle ossa del carpo (capitato in primis) b. radio / ulno - carpico dorsale: a semilunare e piramidale (R) c. legamenti collaterali (R/U)

2. inter carpiche: sono artrodie (limitati movimenti di scivolamento reciproco tra superfici piatte), e si suddividono in tre articolazioni tutte in comunicazione tra loro (a livello di spazi articolari), ma separate dallarticolazione radio carpica.

TRA LE OSSA DELLA FILA PROSSIMALE a. legamenti inter carpici interossei; determinano la discontinuit tra lo spazio anatomico

dellarticolazione radio carpica e inter carpiche TRA LE OSSA DELLA FILA DISTALE

b. intercarpici dorsali / palmari / interossei: chiudono distalmente lo spazio anatomico delle articolazioni inter carpiche, che non comunica nemmeno con le articolazioni carpo metacarpiche

ARTICOLAZIONE MEDIOCARPICA: tra le due fila di cui sopra; ha una forma particolare, ad S, che vede componente laterale: tra scafoide e trapezio / trapezoide componente mediale: tra piramidale / semilunare e capitato / uncinato

c. legamento raggiato del carpo o legamento palmare, si compone di tre fasci diretti sia ad ossa carpali che metacarpali

d. legamento dorsale: piramidale trapezio & trapezoide, si pone quindi trasversalmente e. collaterali: mediale, piramidale uncinato

3. carpo metacarpiche: sono artrodie, primo dito (pollice) a parte, dove si ha unarticolazione a sella; In questo caso le artrodie II-V sono in comunicazione tra loro.

a. legamenti carpo metacarpali dorsali / palmari b. legamenti (palmari & dorsali) per il I metacarpo: vanno a rinforzare una capsula piuttosto

lassa, strutturata per permettere ampi movimenti. 4. inter metacarpiche: tra le basi delle ossa metacarpiche

a. legamento metacarpale trasverso profondo: collega le teste dei metacarpi b. metacarpali palmari / dorsali / interossei

5. metacarpo falangee: sono condili, come mezzi di fissit che rinforzano la capsula, gi molto robusta: a. collaterali med / lat, molto robusti b. palmari

6. inter falangee: sono 9 (2x4 + 1) troclee con gli stessi rinforzi delle metacarpo falangee


muscoli e fasce anteriori dellavambraccio La suddivisione in settori anteriori e posteriori (che comprende i laterali) dovuta alla presenza di dispositivi fasciali che li sepimentano: la fascia antibrachiale.

A livello del polso i dispositivi fasciali sono rafforzati dai retina coli, nello specifico dei muscoli anteriori dal retinacolo dei flessori (lato volare): si fissa alle ossa del carpo:

- scafoide & trapezio lateralmente - pisiforme & uncinato medialmente

forma il tunnel carpale giustapponendosi con il solco generato dalle ossa carpali, che d passaggio appunto ai tendini flessori nelle modalit che poi saranno descritte sotto;

Abbiamo 8 muscoli su 4 strati sovrapposti, andando dal pi superficiale

A livello dazione, in generale il settore anteriore va chiaramente a flettere, com ovvio dai nomi dei muscoli, i muscoli per che sono selettivi riguardo le singole dita sono quelli che sinseriscono a livello di falangi singole, poi ci sono i flessori superficiali / profondi delle dita, che presentano ventri che si suddividono in 4 e quindi 4 tendini, pi il flessore lungo del pollice, che serve il primo dito.

In quanto a passaggio a livello del tunnel carpale, ricordiamo che il retinacolo rilascia setti per trapezoide e capitato dividendolo in due componenti:

laterale tendini di o flessore radiale del carpo o flessore lungo del pollice

mediale 4+ 4 tendini di: o flessori superficiali delle dita o flessori profondi delle dita


muscoli e fasce posteriori e laterali dellavambraccio Sono altri 10 muscoli, racchiusi nello spazio posteriore descritto dalla fascia antibrachiale; hanno tutti origine dallepicondilo laterale dellomero, a livello del polso la fascia rinforzata di nuovo da un retinacolo: il retinacolo dei muscoli estensori, che ha una struttura pi complessa di quello dei flessori: invia setti che lo suddividono in 6 canali tendinei, allinterno dei quali si individuano 9 guaine (una per muscolo diretto alla mano); Il supinatore fa parte dei muscoli posteriori ma non si porta alla mano.

come si nota dallo schema lestensore delle dita presenta un dispositivo tendineo particolarmente specializzato a livello distale, che si distribuisce alle falangi medie e distali, ed ingloba i tendini di due muscoli:

- estensore dellindice (strato profondo) - estensore del mignolo (strato superficiale)

che mantengono la possibilit di estendere selettivamente quelle dita (rockn roll)


muscoli della mano Sono tutti della superficie palmare e si dividono in tre gruppi:

1. muscoli delleminenza tenar diretti al pollice, originano dalle ossa del carpo e dal retinacolo

a. abduttore breve: il pi superficiale b. opponente: sposta avanti,

medialmente, in intra rotazione il pollice

c. flessore breve: bicipite d. adduttore del pollice: il pi

profondo, sempre bicipite

2. muscoli delleminenza ipotenar diretti al mignolo; stessi muscoli corrispettivi delleminenza tenar, con al posto del primo (abduttore breve) il m. palmare breve

3. muscoli palmari dita II-V a. m. lombricali: 4, piccoli, fusiformi, tesi tra tendini flessori ed estensori; hanno unazione

particolare: flettono la falange prossimale ed estendono le medie e distali. b. m. interossei palmari: stessa azione, in pi avvicinano le dita tra loro c. m. interossei dorsali: stessa azione flesso / estensoria, allontanamento delle dita tra loro

Sindrome del Tunnel Carpale

Alias la compressione del nervo mediano nel tunnel carpale (patologia da intrappolamento), sono fattori favorenti:

- sesso femminile e menopausa - movimenti ripetuti del polso - flessione prolungata della mano - fratture dellepifisi distale del radio (raro) - AR, tofi gottosi - tenosinoviti dei flessori - tumori

clinica & diagnosi La patologia segue tre fasi successive: (1) irritativa (2) sensitiva / sensitivo-motoria (3) paretica; La diagnosi con EMG, per arrivarci si svolge un percorso clinico;

sintomi a. comuni formicolii & ipoestesia a livello del lato volare del I-IV dito (fase 2) b. rari dolore al polso irradiante verso le dita (fase 2-3) c. acro parestesia notturna: il ristagno venoso pu accentuare i sintomi aumentando la

compressione nel canale durante la notte (fase 2) segni

a. manovra di Tinel percuotendo a livello del tunnel carpale o tenendo compresso si evoca una scossa (gi in fase 1)

b. manovra di Phanel la dorsiflessione passiva del polso evoca o peggiora i sintomi (fase 2) c. segno di Fremont trattenere un foglio di carta che lesaminatore tira verso s tra pollice e

indice: se c debolezza, con mancata flessione del pollice (muscoli tenar) positiva. (fase 2)

d. ipotrofia delleminenza tenar: tardivamente, in casi gravi (dove sia colpita anche la branca motoria del nervo, fase 3)

EMG: si ha (a) rallentamento della conduzione (b) aumento della latenza


Terapia Se conservativa (paucisintomatica) si basa su tutori & cortisonici, mentre se i sintomi sono importanti si fa la neurolisi (chirurgia di liberazione di un nervo da una aderenza patologica) invasiva a seconda:

- sezione longitudinale del legamento trasverso del carpo chir mini open: solo una piccola incisione, anche endoscopica con bisturi retrogrado

- eliminazione guaine tenosinoviali se ipertrofiche - isolamento del nevo incisione allargata, per consentire di lavorare anche sugli altri elementi in caso di

patologia complicata (tenosinoviti, AR, etc..)

Malattia di Dupuytren

una retrazione delle bandellette pre tendinee dellaponeurosi palmare superficiale, portando a flessione progressiva del dito / delle dita interessate.

Questi elementi fibrosi sarebbero importanti per garantire lunit e la compattezza funzionale del palmo delle mani, assicurando una forte aderenza tra derma e palmo, inoltre proteggerebbe e conterrebbe le guaine dei mm. flessori oltre a stabilizzare le ossa metacarpali (contenimento laterale).

Leziologia non chiara, contribuirebbero

- microtraumi ( micro emorragie interstiziali) ripetuti/e, anche se non c evidenza di associazione con incarichi manuali.

- familiarit: gioca un ruolo probabilmente la capacit retrattile dei miofibroblasti: infatti si associa spesso ad altre patologie coma la induratio penis o nella retrazione della fascia plantare.

Clinica La malattia procede per stadi e tende a colpire maggiormente il IV-V dito, il picco dincidenza attorno alla V-VI decade, ed molto raro prima dei 20 anni; Si hanno diversi stadi:

stadio 0 presente un nodulo: si tratta di formazioni fibrose che si formano sui raggi metacarpo falangei e che tendono a ombelicare il derma in quanto vi aderiscono; Col tempo tendono a formare fasci fibrosi che danno aggregazione

stadio 1 dito flesso 0-45 stadio 2 45-90 stadio 3 90-135 stadio 4 iperflessione di art. metacarpo falangea ed

interfalangea prossimale, quindi iper estensione delle articolazioni distali

trattamento Lunica la chirurgia, per cui c indicazione solo dal 2 stadio, lintervento consiste in una aponeurectomia palmare, che necessita di una incisione cutanea a zig zag.

Se la rimozione non completa si possono avere recidive, nei casi senza speranza si va di amputazione.

Tenosinoviti Stenosanti

Colpiscono le guaine sinoviali dei tendini durante il decorso nei tunnel osteofibrosi.

Malattia di De Quervain Interessa i tendini di due muscoli posteriori profondi dellavambraccio, in particolare i pi laterali:

abduttore lungo del pollice estensore breve del pollice


.. uninfiammazione che genera da un percorso anomalo del tendine indotto da unattivit con posizione viziata del polso: estensione polso + abduzione pollice, che li schiaccia contro la puleggia fibrosa del condotto osteo fibroso.

Questo determina una flogosi cronica della guaina che pu risultare ispessita ed iperemica;

La sintomatologia soprattutto dolorosa:

o a riposo o accentuato nel movimento (deviazione ulnare, manovra di Finkelstein) o provocato dalla pressione esterna del tunnel

Come per Dupuytren non c molto che si possa fare in conservativo

terapia fisica + anti infiammatori sistemici infiltrazioni di cortisone sezione chirurgica della guaina e della puleggia fibrosa

Dito a scatto Si tratta sempre del passaggio di tendini contro la puleggia a livello di articolazione metacarpo falangea.

- flessore lungo del pollice nei bambini spesso lunico rilievo (che risalta), negli adulti si pu aggiungere ad altri problemi.

- flessori delle dita (III-IV) functio lesa aggiuntiva negli adulti .. il pollice interessato ad ogni et, ma nelladulto si hanno anche disturbi di III-IV dito. Sostanzialmente si ha un blocco, uno scatto, da superare per estendere il dito: in stadi avanzati questo bloccato in flessione.

manovre flesso estensorie: a volte risolvono cortisonico a lento rilascio sezione di puleggia e tenolisi (sezione della guaina teno sinoviale longitudinalmente)

Artrosi rizoartrosi (art. trapezio metacarpale)

Donne anziane, interessa la base del I metacarpo andando progressivamente a ridurne la mobilit che normalmente larticolazione con losso trapezio garantisce.

tardivamente fisso in adduzione eminenza tenar ipotrofica testa del I metacarpo ipertrofica

lartroplastica consiste nella sostituzione del trapezio con un tendine raggomitolato

articolazioni interfalangee (distali) Anche qua donne in et medio senile, tipicamente con una certa familiarit;

1. nodularit molli dolorose a livello di tendini estensori (ai lati), come degenerazione mucoide dei tessuti peri articolari; linizio del processo

2. noduli di Heberden (duri) dovuti ad osteofiti sporgenti che non danno dolore. 3. III falange deviata di lato tardivamente

rimozione dei noduli ed artrodesi funzionale come uniche scelte terapeutiche possibili

Nb: a livello di falangi prossimali il processo decisamente pi raro, e in questo caso i noduli vengono definiti come di Bouchard

diag

nosi

Rx ridotta ampiezza rima articolare

irregolarit della superficie osteofiti & geoidi sublussazione

tera

pia antiflogistica

fisica antalgica chinesiterapia artrodesi trapezio metacarpale artroplastica


Chirurgia del Piede

Anatomia per lo scheletro si rimanda al ripasso di anatomia dei primi capitoli, ricordando solo in particolare le ossa sesamoidi, costantemente presenti a livello di articolazione metatarso falangea e che si dividono in

tibiale o mediale fibulare o laterale

..sono piccole (


muscoli intrinseci dorsali Originano dalla faccia anteriore del calcagno, si portano alle dita come spesso accade in modo separato per lalluce e per le altre 4 dita, che sono servite da un ventre unico che si sfiocca in 4 tendini pi distalmente dellestensore dellalluce.

estensore breve dellalluce estensore breve delle dita (II-IV)

muscoli intrinseci palmari Lo schema dice tutto

Alluce Valgo (Bunion) Si ha una sub lussazione a livello di I articolazione metatarso falangea che porta ad un valgismo, quindi un allontanamento dallasse caratterizzata da pronazione

abduzione dellalluce adduzione del I metatarso

Come si evince dallimmagine si sfruttano alcuni mezzi per la valutazione, in particolare langolo metatarso falangeo (o di valgismo) fornisce un criterio per la gravit (cutoff 15, 40, 60)

Nb: le ossa sesamoidi possono lussarsi medialmente rendendo pi difficile la correzione.

forma giovanile Pi frequentemente ereditario bilaterale, a carico di un piede con altre deformit, in individui femminili.

In particolare si pu associare a:

piede cavo con varismo del I cuneiforme valgismo calcaneare pronazione del piede abduzione dellavampiede sovraccarico mediale


Forma adulta Sempre femminile, da patogenesi complessa:

piede egizio5: con I dito molto lungo tacchi / scarpe a punta: inducono abduzione dellalluce e sovraccarico sullavampiede piede piatto o cavo /valgo dita a martello (o in Griffe) AR o altre patologie del collagene / neuromuscolari

cedimento del legamento metatarsale pronazione sotto astragalica durante la fase propulsiva, peggiorata da eventuale adduzione del piede.

Nel II stadio si assiste al trasferimento della patologia agli altri metatarsi per fenomeni di compenso biomeccanico. La metatarsalgia da trasferimento significa proprio questo: sovraccarico degli altri metatarsi che vanno ugualmente incontro agli stessi problemi del I metatarso nel I stadio.

Tanta parte delle conseguenze del bunion sono dovute allo squilibrio biomeccanico ed al vizio di appoggio che ne consegue.

Terapia La terapia conservativa si applica solo al I stadio e si basa su:

calzature adeguate ortesi ginnastica correttiva

--non ci sono particolari evidenze sulla precisa efficacia, ma pu essere utile.

Nel II stadio vi indicazione chirurgica:

1. correzione dellangolo intermetatarsale ricostruzione del legamento inter metatarsale osteotomia + fili di Kirshner (non se artrosi) quello eseguito a Ts

2. adeguamento dellangolo di valgismo artrodesi: in caso di pz. giovane con artrite artroplastica di Keller: si basa su osteotomie mirate sia alla testa del metatarso che alla p.te

prossimale della falange prossimale. Pz. anziani

Neuroma di Morton

Si manifesta come per la compressione intermetatarsale del neurinoma che alcuni pensano sia solo una reazione ad un trauma continuo a livello del piede ( una fibrosi perineurale).

- frequente in donne che portano il tacco alto - peggiorato da scarpe strette - migliora con scarico e riposo

Nb: va clinicamente in DD con lalluce valgo.

..la diagnosi si ha con unECO, clinicamente si pu percepire una piccola tumefazione che alla palpazione presenta dolorabilit ed un click a livello intermetatarsale (in genere testa della II-III metatarsale);

trattamento conservativo: anti infiammatori, ortesi, infiltrazioni cortisoniche chirurgico: rimozione del neurinoma o del nervo, resa spinosa dalle borse tendinee , setti legamentosi..

5 se il secondo dito il piede greco, mentre nel piede di Giselle si hanno almeno 3 dita lunghe uguali

I sta

dio - esostosi reattiva

- disagio est

Anatomia

Documents

Transcript of Anatomia