ANALGESIA EPIDURALE INTRAVAGLIO DI PARTO - Anestesia … partoanalgesia.pdf · Dosaggi anestesia...

ANALGESIAEPIDURALEIN TRAVAGLIODI PARTOFerdinando FantISTRUZIONI PER L’USO

Analgesia epidurale in travaglio di partoQuesiti prima di iniziare il trattamento del dolore da partoObiettivi della partoanalgesiaRaccomandazioni per l’esecuzione dell’analgesia epidurale in travaglio di partoEsecuzione del blocco, monitoraggio materno/fetale, analgesia nella primipara e nellasecondiparaEpidurale lombare in ostetricia: analgesia in travaglio di parto (cambiamenti anatomicinella gravida, farmaci usati)Uso dell’Ossitocina in analgesia epidurale in travaglio di partoModalità di somministrazione dell’analgesia1. Infusione a boli su richiesta della partoriente2. Infusione epidurale continua3. Analgesia epidurale a boli programmati automatizzati intermittenti4. Analgesia combinata epidurale – subaracnoidea (CSE)5. Analgesia subaracnoideaDiluizione Levobupivacaina; Preparazione pompa infusione continuaTabella dosaggi LevobupivacainaParto in situazioni particolari1. Estensione dell’analgesia epidurale: dal travaglio al taglio cesareo2. Analgesia nella presentazione occipito – posteriore3. Anestesia per il parto strumentale4. Analgesia nel travaglio indotto,5. Analgesia epidurale nel travaglio distocicoRemifentanile in travaglio di parto

Gestione degli inconvenienti e delle complicazionibradicardia materna, variazioni del battito cardiaco fetale, parestesie, aspirazionedi sangue, ipotensione materna, brivido, spinale totale, tossicità cardiovascolare e/oneurologica da anestetici locali, ritenzione urinaria, blocco epidurale insoddisfacente[analgesia incompleta, monolaterale, altre cause], lombalgia post-partum, lesionineurologiche, complicanze ostetriche, cefaleaCompiti dell’Ostetrica, Norme comportamentali generaliRapporti con la partoriente, Rapporti con i colleghiMonitoraggio del travaglioProtocollo infusione epidurale (per le Ostetriche)

Indicazioni mediche alla epidurale in travaglioEffetti del dolore sulla madre (modificazioni endocrine, cardiocircolatorie, respiratorie,metaboliche)Effetti del dolore sul fetoIndicazioni fetali alla epidurale in travaglioPrematurità o ritardata crescita fetale, Macrosomia, Morte endouterinaIndicazioni uterine alla epidurale in travaglioPrevisioni di parto strumentale od operativo, Distocie dinamiche, travaglio indottoIndicazioni materne alla epidurale in travaglio1. Ipertensione indotta dalla gravidanza,2. Diabete,3. Patologie respiratorie (asma, fibrosi cistica),4. Patologie neurologiche (epilessia,miastenia gravis, ipertensione endocranica)5. Preeclampsia6. Pazienti cardiopaticheBibliografia

Indice

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Realizzazione editoriale:PaPress•

Via Elio Chianesi, 13400128 Roma

Direttore editoriale:Paolo Pressenda

www.artesanitaria.it

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Prefazione

Il parto naturale è un evento complesso che l'analgesia epidurale (AE) può modificare in relazionealle modalità di applicazione, all'esperienza dell'equipe ed alla risposta dell'organismo materno.L’Anestesista che intraprende tale pratica clinica deve pertanto integrare competenze già acquisitenelle tecniche di anestesia epidurale in chirurgia, con quelle specificamente richieste in campoostetrico.Grazie all’applicazione dell’AE in travaglio di parto, egli è oggi in grado di offrire alla madrela possibilità di trasformare radicalmente l’esperienza del parto naturale, privandola della soffe-renza che per secoli la ha contraddistinta.Non dobbiamo però dimenticare che il successo dell’AE in travaglio di parto richiede livelli ottimalidi integrazione professionale con Ginecologi ed Ostetriche, non tanto per il successo nel singolocaso, quanto per una sua applicazione sistematica e una più ampia diffusione nei nostri ospedali.La sicurezza e l'efficacia della AE sono così ampiamente dimostrate che la richiesta materna nonpuò restare insoddisfatta sulla base di un presunto rapporto rischi/benefici sfavorevole dellametodica; inoltre, la pratica dell'AE su richiesta materna, anche al solo scopo di lenire il dolore daparto, ha piena giustificazione clinica, etica e deontologica. Infine, la sua diffusione è necessariaanche al fine di disincentivare il ricorso al taglio cesareo, di cui il nostro paese detiene il tristeprimato mondiale con oltre il 40% !I modelli organizzativi da adottare per un’applicazione efficace e sicura della AE devono tenereconto che, pur trattandosi di ANALGESIA EPIDURALE e non di ANESTESIA EPIDURALE, ognipossibile complicanza, se pure rarissima, deve trovare una risposta immediata e risolutiva.Ciò significa avvalersi di percorsi formativi intraziendali certificati (es. BLS-D e gestione vie aereein emergenza per Infermieri ed Ostetriche), di linee-guida e protocolli (es. gestione del dolore intravaglio e uso del catetere per AE per Infermieri, Ostetriche, Ginecologi), di dotazioni tecniche(es. pulsiossimetri, O2, ecc.), che consentano la praticabilità della AE con livelli di sicurezza ugualia quelli con cui la stessa AE viene applicata in altri contesti clinici nei nostri ospedali.In questa prospettiva, l’Anestesista non può limitarsi alla gestione del singolo caso ma deve farsicarico della proposta di modelli organizzativi e di soluzioni operative che tengano conto delprogresso scientifico, dei contesti specifici, dei riferimenti legislativi sulla materia. L’applicazione ela diffusione della AE in travaglio di parto e la realizzazione del suo percorso clinico-organizzativorappresentano così tappe ineludibili della nostra missione professionale di contrastare il doloreevitabile e di promuovere con azioni concrete la cultura dell’ ”Ospedale senza Dolore”.

Dr. D.MazzonDirettore U.O. Anestesia e RianimazioneDirettore Dipartimento “Discipline Chirurgiche” Ospedale di Belluno

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Obiettivi della partoanalgesia

Il primo obiettivo per non interferire con l’evoluzione del travaglio, è di limitarsi al controllo dellasensibilità enterocettiva dolorifica senza interferire con la sensibilità propriocettiva o profonda(pressoria, vibratoria, di posizione, discriminativa) e con la sensibilità esterocettiva o superfi-ciale (protopatica ed epicritica) (1).Per incidere il meno possibile nel travaglio bisogna perseguire degli obiettivi:- adattare l’analgesia alla fase del travaglio,- evitare l’ipotensione,- favorire la deambulazione,- salvaguardare la sensibilità,- fare emergere un dolore di significato patologico.Non interferendo con la sensibilità propriocettiva, inoltre, garantiremo la deambulazione consi-derandola un marker di analgesia ben condotta, senza dimenticare che la deambulazioneproduce un miglioramento dei diametri pelvici materni, una migliore coordinazione, riduzionedella frequenza e maggiore intensità delle contrazioni uterine, migliora l’outcome neonatale perminore compressione aorto-cavale, riduce la percezione delle contrazioni e, quindi, vi è unaminore richiesta di analgesico.Pertanto:- tratteremo il dolore viscerale, bloccando solo le fibre C mieliniche,- tratteremo il dolore somatico allargando il blocco alle fibre Aδ,- ma soprattutto dovremo ottenere tutto ciò con basse concentrazioni per evitare

l’ipotensione secondaria al blocco delle fibre B simpatiche pregangliari situate comedimensione tra le fibre C e le fibre Aδ.

Il secondo obiettivo da perseguire è:- evitare di interferire con la percezione della spinta dal momento che condiziona il riflesso

di Fergusson che determina la normale secrezione di ossitocina endogena.Un’analgesia che rispetti queste prerogative:- non potrà essere causa di distocia,- piuttosto il mancato o difficile controllo del dolore potrà essere considerato un marker

indiretto di distocia o di dolore patologico (1).La richiesta di boli successivi oppure la necessità di utilizzare concentrazioni più alte di quelleche riterremmo essere giuste per quella situazione deve essere considerato un segno indirettodi distocia.

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Quesiti prima di iniziare il trattamento del dolore da parto

La difficoltà del trattamento del dolore nel travaglio e nel parto sta nel fatto che siamo di fronte a undolore variabile; pertanto il suo trattamento va messo in relazione alla gravida e alla sua situazioneostetrica e va quindi diversificato in base alla variabilità del dolore.Sonomolti i quesiti da porsi nel trattamento del dolore da parto e le relative implicazioni cliniche chedeterminano.Tutto ciò è indispensabile per definire la tecnica neurassiale, i farmaci, la concentra-zione e il dosaggio da utilizzare per trattare il dolore nel travaglio e nel parto (1).

a. È primipara e pluripara?Il dolore di una primipara può essere più intenso e più prolungato di una pluripara.b. A che settimana di gestazione è?Nella gravida a termine il collo dell’utero avrà subito delle modificazioni tali da rendere il dolore piùfacilmente trattabile.c. Il travaglio è indotto o spontaneo?Il travaglio indotto determinerà rapidamente le modificazioni del collo uterino che nel travaglio spon-taneo si realizzano fisiologicamente e più lentamente; questo è causa di dolore più difficilmentetrattabile nel travaglio indotto.d. Qual è l’intensità del dolore (VAS)?La determinazione della VAS è determinante e va messa in relazione alla situazione ostetrica inmodo da stabilire la soglia del dolore della gravida, ma anche a mettere in evidenza un travaglio di-stocico nel caso in cui il dolore sia sproporzionato rispetto alla situazione ostetrica.e. Le membrane sono integre o rotte?Un travaglio a membrane rotte può essere caratterizzato da un dolore più importante rispetto a untravaglio a membrane integre, soprattutto quando la testa fetale raggiunge lo stretto medio del ca-nale del parto (livello 0).f. Quali caratteristiche ha il collo (appianamento/consistenza)?Tra le caratteristiche del collo uterino l’appianamento e la sua consistenza sono quelle che più ciinteressano per metterle in relazione alla situazione ostetrica e allaVAS nel determinare il momentoideale per cominciare a trattare il dolore.g. Che dilatazione ha il collo uterino?La dilatazione non deve essere considerata un criterio di riferimento né per monitorare la progres-sione del travaglio né per determinare il timing, ma questo dato deve essere sempre messo in re-lazione alle altre caratteristiche del collo e al livello e posizione della testa fetale.h. Qual è il livello della testa fetale?Stabilire il livello della testa fetale è determinante per significare le caratteristiche neurologiche deldolore:- tratteremo un dolore prevalentemente viscerale se la testa fetale sarà ancora nello stretto

superiore del canale da parto,- tratteremo un dolore prevalentemente somatico se la testa avrà raggiunto lo stretto medio

(livello 0) o inferiore (livello 1,2).i. Qual è la posizione della testa fetale?Sapere se la posizione dell’occipite della testa fetale è anteriore o posteriore è determinante per lagestione analgesica del dolore:- il dolore nelle posizioni anteriori è più semplice da trattare anche se un’ODA (occipito destro

posteriore) ci impegnerà più di quanto impegni un’OSA (occipito sinistro anteriore);- il dolore nelle posizioni posteriori è un dolore anomalo nella sua distribuzione e nella sua

intensità, spesso difficilmente trattabile se non utilizzando concentrazioni e dosaggi di farmaciche potrebbero interferire con la dinamica del travaglio e del parto.

• Monitoraggio cardiotocografico continuoper almeno 30 minuti dopo iniezione doseanalgesica

• Controllo della pressione arteriosae frequenza cardiaca materna, subito dopol’iniezione della dose analgesica e poi ogni5 minuti per i primi 30 minuti, dopo ogni20-30 minuti.

• Chiede alla partoriente se avverte formicoliio parestesie agli arti inferiori o bloccomotorio immediato

• Chiede alla partoriente se avverteparticolari sensazioni come caldoimprovviso, ronzii, gusto metallicoin bocca, parestesie periorali, confusione...

• Effettua dopo 10 minuti dal bolo lavalutazione della analgesia, gli eventualieffetti collaterali

→ controllo pressione arteriosa materna, moti-lità e livello analgesia ogni 5 minuti per i primi15 minuti dopo ogni rifornimento analgesico.

→ puntura accidentale della dura madre

→ iniezione intravascolare

→ nel caso in cui dopo 20-30 minuti dalla som-ministrazione di Levobupivacaina la parto-riente accusi scarso sollievo dal dolore,iniettare una piccola dose di rinforzo di 3-5 mldi Levobupivacaina 0.25-0.5%→ se dopo questa prova la partoriente non ri-ferisce sollievo dal dolore, rimuovere il cateteree riposizionarlo.4

• Visita ostetrica con diagnosi di travaglioiniziato

• Monitoraggio cardiotocografico, primadi qualsiasi manovra anestesiologica

• Controllo e registrazione della pressionearteriosa materna basale

• Instaurazione di un accesso venosoadeguato (agocannula 18G-verde)sulla mano destra con una pre-idratazionedi 500 ml di Fisiologica o Elettrolitica

• L’ostetrica precedentemente:- controlla che il materiale e i farmacinecessari per l’esecuzione del bloccoe della rianimazione cardiopolmonaresiano nella stanza travaglio

- fa urinare la partoriente poco primadell’esecuzione del blocco

→ mano dx perché è più comoda in casodi Taglio Cesareo→ troppi liquidi possono ridurre le contrazioniuterine e determinare globo vescicale

→ prepara il carrello con il campo sterile

L’anestesista:• controlla la cartella anestesiologica(PT,PTT,Piastrine) ed il consenso

• informa la partoriente della procedura chesi sta per intraprendere

• si prepara in rigorosa asepsi (berretto,mascherina, lavaggio mani, camicee guanti sterili)

• posiziona la partoriente sedutao in decubito laterale sinistro

• Disinfetta la zona lombare con Iodopovi-done 10% soluzione e posiziona il telinosterile in modo da poter controllare asettica-mente il posizionamento della partoriente

• Materiali:- set peridurale con ago di Tuohy 16-18 G- siringa da 2.5 ml per test aspirazione- siringa preriempita da 5 ml di Lidocaina 2%per la anestesia locale

- ago rosa per aspirare i farmaci

• Invita il marito ad uscire dalla stanzadurante l’esecuzione del blocco

• Individua lo spazio tra L2-L3 o L3-L4• Infiltra la cute, il sottocute ed i legamenticon Lidocaina 2% 5 ml

→ piastrine inferiori a 80000 controindicanoil posizionamento→ chiede al ginecologo/ostetrica la dilatazionecervicale e la posizione della testa fetalee trascrive i dati in cartella clinica

→ preferenza dell’anestesista o dellapartoriente

→ mentre il disinfettante agisce, l’anestesistapuò prepararsi i farmaci da somministrarerisparmiando sui tempi di esecuzione

→ la preparazione del carrello e del camposterile rientra nei compiti dell’ostetricae/o dell’infermiera di sala parto

→ scegliere lo spazio più facilmenteaggredibile→ fare attenzione a non sbagliare spazio

Raccomandazioni per l’esecuzione dell’analgesia epiduralein travaglio di partoRichiesta della donna del blocco epidurale - Preparazione della partoriente

Esecuzione del blocco epidurale

• Introduce l’ago di Thuoy fino ad individuarelo spazio epidurale con tecnica perdita dellaresistenza (LOR)

• Introduce il catetere e lo posiziona in modotale che rimanga per 2-3 cm nello spazioepidurale

• Esegue il test di aspirazione per almeno20 secondi con la siringa da 2.5 mle lo ripete qualora ci siano dei dubbi

• Esegue sempre la dose test!!!

• Esegue la medicazione in asepsi, fissa ilcatetere

• Lascia passare 5 minuti dalla somministra-zione della dose test prima di iniettare ladose analgesica.

• Spiega alla partoriente ciò che si è fatto

→ con la tecnica LOR con mandrino liquidosi ha una minor frequenza di puntura duraleaccidentale, minor incidenza di analgesia achiazze, prevenzione del pneumoencefalo→ l’eccessivo inserimento del cateterino puòdeterminare analgesia monolaterale

→ per l’aspirazione è utile che il filtroantibatterico non sia inserito→ test positivo se l’aspirazione di circa 20secondi fa refluire oltre 0.5 ml di liquido

→ inietta una dose test 2 ml di Lidocaina 2%senza adrenalina→ prepara la dose analgesica (Fentanile 50 γe Levobupivacaina 0.0625-0.125% per unvolume complessivo di 20 ml e fraziona (5 ml)l’infusione fino ad analgesia desiderata)

→ fa stendere obbligatoriamente la paziente indecubito laterale (preferibile il sinistro) e con ilbusto sollevato di circa 30 gradi

→ Informa la partoriente sulla durata dell’anal-gesia e sulla necessità di farsi chiamare per ilrabbocco

Criteri di monitoraggio materno-fetale in corso di analgesia in travaglio di parto

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Analgesia nella primipara

Per iniziare un’analgesia epidurale:- non è necessario raggiungere una determinata dilatazione cervicale per cominciare a trattare

il dolore,- è sufficiente che il travaglio sia avviato.- L’Associazione degli Anestesisti e dei Ginecologi Americani (ASA) nell’aprile 2008 raccoman-

dano che alla partoriente venga offerta un’analgesia perimidollare in travaglio iniziale.- Inoltre, in accordo con la fisiopatologia, quanto più precocemente si inizia una analgesia meno

farmaco occorre per abolire il dolore.Di norma l’analgesia epidurale si può effettuare all’inizio del travaglio, quando cioè:- la frequenza delle contrazioni uterine percepite come fastidiose/dolorose è da 2 a 3 in

10 minuti,- il collo uterino è appianato, centralizzato.L’indicazione all’inizio precoce dell’analgesia epidurale è sostenuta:- dalla presenza di una partoriente psicologicamente maldisposta ad accettare il dolore- o dalla presenza di una fase prodromica particolarmente lunga e dolorosa.

Quest’ultima situazione è tipica dei travagli indotti farmacologicamente e/o manualmente conposizionamenti di gel prostaglandinici, infusione di ossitocici o tramite manovre di amnioressi.

Primo stadio del travaglio:- i tipi di tecnica analgesica epidurale (boli intermittenti, infusione continua, aggiunta di Fentanile)

non hanno in genere mostrato di influenzare la durata del primo stadio del travaglio.Durante il secondo stadio del travaglio:- l’analgesia non interferisce con i meccanismi di discesa e di rotazione della testa fetale,- lascia alla partoriente la sensazione del riflesso di spinta e di pressione perineale.Le concentrazioni maggiori sono quelle che rallentano maggiormente il travaglio e danno luogo aduna maggiore incidenza di parti strumentali.L’integrità e la conservazione di queste sensazioni sono:- segni indiretti dell’assenza di blocco motorio dei muscoli perineali- e consentono la collaborazione della partoriente nella fase finale del travaglio.A dilatazione completa, prima che sia avvenuta la rotazione della testa fetale:- occorre fare molta attenzione a prevenire il dolore prima che diventi troppo forte e si rendano

quindi necessarie dosi più elevate di anestetico locale che potrebbero determinare unatransitoria ipotonia del pavimento pelvico;

- in questo modo è possibile controllare il dolore del secondo stadio agevolmente con basseconcentrazioni di anestetico locale.

Il controllo dell’analgesia e dei parametri cardiocircolatori, monitorizzati sin dall’inizio della pro-cedura anestesiologica, è affidato all’equipe ostetrica della sala travaglio, che segnala all’anestesi-sta eventuali insufficienze dell’analgesia ed il momento del trasferimento della paziente

Analgesia nella pluripara

• Nella pluripara l’analgesia epidurale va iniziata il più precocemente possibile.Occorre tener presente i differenti meccanismi di dilatazione e di discesa della testa fetale eprevenire il dolore della più rapida discesa della testa fetale. Nella primipara la progressionedella testa fetale comincia all’inizio del periodo dilatante, nella pluripara l’impegno e laprogressione possono essere ritardati fino a periodo dilatante avanzato.

• Nella pluripara inoltre è possibile usare concentrazioni maggiori di Levobupivacaina (0.125%)senza interferire sulla dinamica del travaglio.

È comunque opportuno iniziare con concentrazioni basse e salire, se necessario.

Epidurale lombare in ostetricia: analgesia in travaglio di parto

Cambiamenti anatomici nella gravida

Durante la gravidanza, lo spazio epidurale si restringe a causa della dilatazione dei plessi venosiepidurali che trasportano il sangue dagli arti inferiori alla vena cava superiore. Questo spiega il piùbasso dosaggio di anestetici richiesto nella paziente gravida.I ligamenti vertebrali si imbibiscono e c’è ritenzione idrica nei tessuti. Pertanto l’identificazione dellospazio epidurale è più difficile, con conseguente aumentato rischio di puntura durale.Inoltre, durante le contrazioni uterine, si perde la pressione negativa nello spazio epidurale.

Farmaci usati

Studi clinici controllati, effettuati durante il travaglio di parto, hanno dimostrato che il Fentanileassociato alla Levobupivacaina in epidurale, in dosi complessive fino a 50-100 γ:- non ha effetti nocivi sulla madre o sul neonato,- procura una analgesia di durata più lunga e di qualità migliore.• Gli oppioidi sono utili, da soli, nella prima parte del travaglio, quando il dolore è

prevalentemente di tipo viscerale ed è mediato fondamentalmente dalle fibre amieliniche C.Questo è vantaggioso se si tiene conto che il meccanismo d’azione spinale degli oppioidi non pre-vede l’interruzione della trasmissione nervosa, come avviene con gli AL; pertanto non avremo maiun blocco motorio né una simpaticolisi, pericolosa nella fase precoce del travaglio.• Quando il dolore comincia a diventare somatico (mediato dalle fibre Aδ) è indispensabileaffiancare all’oppioide l’AL.Quanto al volume ottimale da impiegare, esiste una relazione ben definita: l’efficacia èmaggiore conuna bassa diluizione se impiegata in volumi larghi.Nella somministrazione intratecale degli oppioidi non bisogna trascurare l’evenienza di effetti colla-terali dose-dipendente: inibizione del drive respiratorio materno e bradicardia fetale.• Il Fentanile va somministrato inizialmente e non più ripetuto.Nei casi di travaglio prolungato oltre

le 6 ore o di paziente particolarmente agitata, si può somministrare una seconda dosedi oppiaceo.

Uso dell’ossitocina in analgesia epidurale in travaglio di parto

• Durante la partoanalgesia l’impiego di ossitocina deve essere riservato ai casi in cui vi siaindicazione.

• L’adrenalina ed il cortisolo hanno un’azione tocolitica: riducono o inibiscono la frequenzae l’intensità delle contrazioni uterine.

• La noradrenalina ha un’azione uterocinetica: aumenta la frequenza delle contrazioni uterineed il tono di base.

• Dopo l’esecuzione del blocco, la riduzione delle catecolamine interessa solo l’adrenalina.La noradrenalina non diminuendo, aumenta la sensibilità dell’utero all’ossitocina con possibileipertonia.

• L’infusione di ossitocina va sospesa prima dell’induzione del blocco.Va ripresa gradualmentesolo dopo il raggiungimento di un adeguato sollievo dal dolore.

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Modalità di somministrazione dell’analgesia

• In alternativa al Fentanil può essere utilizzato il Sufentanil tenendo presente che ilrapporto di potenza tra questi due oppiacei somministrati per via epidurale è paria 5:1 (2)

Dose testFare sempre la DoseTest che può essere praticata con due modalità differenti:a) Lidocaina 2%: 2-3 ml.Lasciare passare circa 5 minuti dalla somministrazione della dose test ed iniettare la dose analge-sica: Fentanile 50 γ più Fisiologica per un volume totale di 5-6 ml.Dopo circa 15-20 minuti si può aggiungere Levobupivacaina 0.0625-0.125% a boli refratti di 5 mlogni 5-10 minuti.b) Unire Fentanile 50 γ e Levobupivacaina 0.0625-0.125% in una siringa per un volumecomplessivo di 20 ml e frazionare (5 ml) l’infusione fino ad ottenere l’analgesia desiderata.

1. Infusione a boli su richiesta della partorienteSi forniscono i seguenti suggerimenti nei casi in cui la prima somministrazione avvenga a:

Periodo prodromico - Inizio primo stadio

È la fase di preparazione al vero travaglio in cui lecontrazioni uterine, disordinate e asincrone, inizianoa far accorciare e appianare la cervice uterina.Il dolore della contrazione è usualmente di intensitàmoderata ed è riferito ai dermatomeri T11-T12.Alcune partorienti hanno un dolore significativoin questa fase.È sufficiente usare oppioidi per via epidurale.

Dilatazione cm Prima dose Volume mlPrimipara: 2-3 Fentanile 50 γ 5-10Pluripara: 2-3 Fentanile 50 γ 5-10

Dose successiva Volume mlPrimipara Levobupivacaina 0.0625% 10-20Pluripara Levobupivacaina 0.125% 10-20

Primo stadio: periodo dilatante

Corrisponde alla fase attiva della dilatazione cervicale.Le contrazioni divengono regolari per tempo, duratae intensità e determinano la progressiva dilatazionedel segmento uterino inferiore e del collo,con conseguente discesa della testa fetale.Il dolore delle contrazioni aumenta progressivamentecon il progredire del travaglio e viene percepitoinizialmente a livello della proiezione cutaneadei dermatomeri T11-T12 e successivamente si estendeai segmenti adiacenti T10-L1.

Dilatazione cm Prima dose Volume ml

Primipara: 3-5Fentanile 50 γ

+Levobupivacaina 0.0625%

5+

10-20

Pluripara : 3-5Fentanile 50 γ


5+

10-20


Inizio secondo stadio

La parte presentata ha una serie di spostamentinel canale del parto.In questa fase intervengono le contrazioni dei muscoliaddominali, avvengono la riduzione, l’impegno,la progressione e la rotazione interna della testa fetale.Il dolore è molto intenso ed è concentrato e benlocalizzato a livello del perineo e spesso si irradia allaradice delle cosce.Il passaggio dal I al II stadio è avvertito dalla donnain analgesia epidurale come la trasformazione dellasensazione (non dolorosa) di contrazione addominalein sensazione (non dolorosa) di pressione sul retto.

Dilatazione cm Prima dose Volume ml

Primipara:> 6

Fentanile 50 γ+

Levobupivacaina 0.0625%

5+

10-20

Pluripara :> 6

Fentanile 50 γ+


5+

10-20

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Dilatazione completa

Parto

La componente perineale è la causa principaledel dolore poiché le contrazioni uterine produconodolore moderato.Durante il periodo espulsivo si compiono il disimpegnoe la rotazione esterna della testa fetale.

Le spinte volontarie della partoriente non vannoconsentite e/o incoraggiate fino a quando la partepresentata non abbia superato il piano dello strettomedio o livello 0 e la rotazione della testa fetalenon sia completata, per non interferire con la rotazionedella testa fetale stessa.

A dilatazione completa anche prima che sia avvenuta la rotazione della testa fetale:occorre somministrare dell’anestetico locale, indipendentemente dalla presenza del dolore,per prevenire il dolore della fase espulsiva:

L’eventuale interruzione dell’analgesia, credendo di favorire le spinte materne:- è eticamente discutibile,- non riduce l’incidenza di parti strumentali,- ma quadruplica la possibilità che la donna abbia dolore.

Dopo rotazione interna della testa fetale e con la parte presentata al piano perineale:somministrare:- 5-10 ml di Lidocaina/Mepivacaina 2% o Levobupivacaina 0.25-0.50%per:- prevenire il dolore dell’eventuale episiotomia ed episiorrafia,- produrre analgesia nel perineo,- facilitare la distensione del perineo da parte della testa fetale.

Levobupivacaina 0.125% - 5 ml in assenza di dolore- 10 ml in presenza di dolore

• Levobupivacaina 0.0625%:6,25ml allo 0.5%• Fentanile 50 γ (1 ml)• Soluzione fisiologica 42,75 ml

• Levobupivacaina 0.125%: 12,5 ml allo 0.5%• Fentanile 50 γ (1 ml)• Soluzione fisiologica 36,5 ml

• Le dosi terapeutiche dei farmaci è utile vengano iniettate dopo aspirazione e venganofrazionate: boli di 5 ml.

• Le dosi indicate- sono usualmente sufficienti quando l’analgesia epidurale è condotta senza interruzioni,- possono non essere sufficienti nel caso la partoriente abbia dolore forte da molto tempo almomento in cui si è chiamati per il rifornimento epidurale. In questi casi si debbono usareconcentrazioni più elevate: Levobupivacaina 0.125% 10-20 ml.

• Posizionare obbligatoriamente la partoriente sul fianco sinistro o con un cuscino sotto la naticadestra per prevenire la compressione aorto-cavale e le sue conseguenze. La mancataprevenzione della sindrome aorto-cavale determina una riduzione della gettata cardiaca, chepuò arrivare fino al 50% se l’ipotensione si accompagna a bradicardia, cui conseguediminuzione del flusso utero-placentare. Una ipotensione materna prolungata e profondadetermina una diminuzione del flusso intervilloso uterino, con ipossia fetale, ipotensione, ridottaperfusione cerebrale e probabile insulto cerebrale neonatale.

L'analgesia epidurale così eseguita permette la deambulazione durante il travaglio e l'assunzionedi qualsiasi posizione nel periodo espulsivo. L'analgesia epidurale è perfettamente compatibile conla raccolta per la conservazione/donazione delle cellule staminali.

2. Infusione epidurale continua

Dose carico: vedi schema precedente.Soluzione analgesica per l’infusione epidurale continua: connettere l’infusione 30 minuti dopola dose carico.

L’analgesia epidurale non va interrotta durante tutta la durata deltravaglio e del parto.

Farmaci Volume

PrimiparaFentanile 1γ/ml


8-10 ml/ora

PluriparaFentanile 1γ/ml


10 ml/ora

- In genere viene impiegata per l’infusione continua una concentrazione minore di anesteticolocale rispetto a quella usata per i boli intermittenti.

- Si preferiscono di solito basse concentrazioni di anestetico locale con volumi abbastanzaelevati che si sono rilevati più efficaci di concentrazioni maggiori in volumi ridotti.

- Si può integrare una analgesia insufficiente con boli di anestetico locale a bassaconcentrazione, in genere 5 ml.

- Ha l’inconveniente di determinare blocco motorio, dopo circa tre ore di infusione.

3. Analgesia epidurale a boli programmati automatizzati intermittenti

La somministrazione a boli programmati intermittenti, ogni 60-90 minuti, produce un livello di anal-gesia stabile e continua ed evita l’alternanza ciclica “analgesia/dolore/analgesia” tipica della tecnicatradizionale della somministrazione a richiesta della partoriente.Programmando adeguatamente i boli a intervalli di tempo prestabiliti, il dolore viene prevenuto ef-ficacemente e si possono impiegare basse concentrazioni di anestetico locale che non provocanoblocco motorio eventualmente associato a Fentanile 1 γ/ml.

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Levobupivacaina FentanileDose iniziale 0.0625%⇨ 10-20 ml 50γ

Boli intermittenti automatizzati 0.0625%⇨ 10 mlogni 60-90 minuti

1 γ/ml

4. Analgesia combinata epidurale – spinale (CSE)

PrimiparaNel travaglio avanzato è possibile eseguire CSE somministrando per via subaracnoidea Levobupi-vacaina 2,5-3 mg + Fentanile 15γ diluiti in 2 ml con Fisiologica.L’onset analgesico è di 2 minuti e non si ha blocco motorio.

Levobupivacaina 0.5% Fentanile

Dose iniziale: subaracnoidea 2,5-3 mg (0.5-0.6 ml) 15γ (0.3 ml)Totale 2 ml con Fisiologica

Dose successiva: epidurale

Top-up 0.0625%⇨ 10-20 ml 50 γInfusione continua 0.0625%⇨ 10 ml/ora 1 γ/ml

0.0625% 6.25 ml Levobupivacaina 0.5% + Fentanile 50γ + Fis 42.75 ml Totale 50 ml

0.1% 10 ml Levobupivacaina 0.5% + Fentanile 50 γ + Fis 39 ml Totale 50 ml

0.125% 12.5ml Levobupivacaina 0.5% + Fentanile 50 γ + Fis 36.5 ml Totale 50 ml

Pluripara


Dose iniziale: subaracnoidea 2,5-3 mg (0.5-0.6 ml) 15γ (0.3 ml)Dose successiva: epidurale

Top-upInfusione continua

0.125% ⇨ 10-20 ml0.125%⇨ 10 ml/ora

50 γ1 γ/ml

5. Analgesia subaracnoidea

L’analgesia subaracnoidea è una tecnica di semplice esecuzione, che consente di ottenere un ve-loce e adeguato controllo del dolore durante la fase finale del periodo dilatante e nella successivafase espulsiva. Generalmente la soluzione anestetica utilizzata è rappresentata da una miscela dioppiaceo altamente liposolubile e di anestetico locale a basso dosaggio.

Il limite di tale procedura è costituito dalla durata dell’analgesia.La durata media dell’analgesia è stata calcolata essere di circa 150 minuti.Con un’opportuna valutazione ostetrica, l’analgesia subaracnoidea consente di risolvere con suc-cesso la fase espulsiva di partorienti giunte a questa fase del travaglio senza supporto analgesico.

Al contrario, per le medesime ragioni (la breve durata, che risulta inadeguata rispetto alla duratamedia della maggior parte dei travagli e il blocco simpatico più profondo che si ottiene con even-tuale conseguente ipotensione materna), è intuitivo concludere che l’analgesia subaracnoidea nonpuò essere indicata allo scopo di eseguire un’analgesia del travaglio di parto in senso stretto.

Diluizione Levobupivacaina

Preparazione Pompa Infusione continua: infusione a 8-10 ml/ora


Dose in subaracnoidea 2,5-3 mg (0.5-0.6 ml) 15γ (0.3 ml)Totale 2 ml con Fisiologica


Levobupivacaina 0.5%:- 1 ml ⇨ a 8 ml- 2 ml ⇨ a 16 ml- 2,5 ml ⇨ a 20 ml


Levobupivacaina 0.5%:- 1 ml ⇨ a 5 ml- 2 ml ⇨ a 10ml- 4 ml ⇨ a 20 ml


Levobupivacaina 0.5%:- 1 ml ⇨ a 4 ml- 2 ml ⇨ a 8 ml- 5 ml ⇨ a 20 ml

1514

Dose test Levobupivacaina 0.5%⇨⇨2-3 ml [10 mg di Levobupivacaina sono suffi-cienti a confermare la somministrazione accidentale intratecale].

Dose terapeutica Levobupivacaina 0.5% ⇨⇨ 14-20 ml. Questa dose determina un bloccochirurgico a livello di T4 in circa 20 minuti.

Parto in situazioni particolari

1. Estensione dell’analgesia epidurale: dal travaglio al taglio cesareoNella partoriente già in analgesia epidurale è possibile usare il catetere epidurale per estendere ilblocco e usarlo in caso di taglio cesareo non programmato.

Nel caso si richieda un’estrazione fetale in tempi inferiori ai 30 minuti (taglio cesareo d’emergenza)è consigliabile ricorrere ad altre soluzioni: subaracnoidea, anestesia generale.

Dosaggi anestesia loco regionale per taglio cesareo

Farmaco e concentrazione Dosaggio

Tecnica epiduraleLevobupivacaina 0.5%

Fentanile70-80 mg (14-16 ml)

50 γ (1 ml)Tecnica subaracnoidea

Levobupivacaina 0.5%Fentanile

12 mg (2.4 ml)10 γ (0.2 ml)

CSEPer via sub aracnoidea:Levobupivacaina 0.5%

Fentanile

10 mg (2 ml)10- 15γ (0.2-0.3 ml)

Più eventuali integrazioni del blocco per via epidurale

2. Analgesia nella presentazione occipito - posteriore

La presentazione occipito-posteriore persistente è frequentemente associata a:- travaglio prolungato, - maggiore durata del II stadio,- anomalie del battito cardiaco fetale,- dolore lombo-sacrale che non recede dopo le usuali dosi di soluzioni analgesiche epidurali,- parto operativo/episiotomia.

Anestetico locale Volume

Levobupivacaina 0.125% 10-20 ml

La somministrazione di concentrazioni più elevate di anestetico locale possono determinare untransitorio ipotono muscolare perineale.

3. Anestesia per il parto strumentale

Al fine di facilitare l’applicazione della ventosa o del forcipe, la soluzione anestetica va somministrataappena il ginecologo ha deciso di intervenire. Usualmente il parto strumentale è accompagnato daepisiotomia e quindi il rifornimento epidurale dovrà produrre anestesia e ipotono perineale.

1716

Anestetico locale Volume

Levobupivacaina 0.5%o Lidocaina/Mepivacaina 2%

10-15 ml

Scopo:- prevenire il dolore perineale,- facilitare la distensione del perineo,- prevenire il dolore dell’eventuale episiotomia/episiorrafia,- facilitare l’applicazione della ventosa/forcipe.

4. Analgesia nel travaglio indotto

È caratterizzato da:- dolore molto intenso anche nelle fasi iniziali per la rapidità delle modificazioni del collo

dell’utero,- richiesta precoce di analgesia e maggior consumo orario di anestetico locale

(dolore difficilmente trattabile con le concentrazioni usate per il travaglio spontaneo),- durata maggiore,- associato a una maggiore frequenza di parti operativi.

5. Analgesia epidurale nel travaglio distocico

Il parto distocico:- è particolarmente doloroso anche in fase latente,- è associato a una maggiore richiesta di rifornimenti epidurali, ha una durata maggiore, - è frequentemente associato a insorgenza d’ipertono uterino iatrogeno (uso di ossitocina),- è associato a una maggiore frequenza di parti operativi.- L’uso dell’ossitocina raddoppia l’intensità del dolore all’inizio del travaglio.

Remifentanile in travaglio(dati forniti da M. Micaglio, Clinica Ostetrica di Padova)

L’uso del Remifentanile per l’analgesia in travaglio di parto si deve considerare ancora sperimen-tale e controverso. Non c’è ancora nessuna linea guida internazionale che lo indichi come una possibile opzione sicura ed efficace.L’uso del Remifentanile necessita della presenza costante e continuativa dell’anestesista in salatravaglio e parto e richiede all’anestesista un impegno a fianco alla partoriente pari, se non supe-riore a quello richiesto dall’analgesia epidurale, ne aumenta quindi le difficoltà organizzative ed i costirelativi al personale medico.Il Remifentanile non è un’alternativa all’analgesia epidurale. In casi selezionati, (esempio spazioepidurale non reperibile) è possibile proporre tale uso seguendo le indicazioni sotto riportate:1. informare la partoriente della sicurezza del farmaco e del suo uso oramai consolidato anche

in ostetricia, pure se non è un farmaco registrato per il travaglio di parto;2. doppio accesso venoso: per il Remifentanile ago 20G dedicato in posizione non facilmente

comprimibile per evitare pericolosissimi boli accidentali e con infusione parallela di Fisiologica lenta;

3. diluizione di Remifentanile a 25 γ/ml;4. inizio infusione a 0.05 γ/Kg/min;

5. incrementi di 0.025 γ/Kg/min ogni 10 minuti in caso di inefficacia antalgica fino ad un massimo di 0.1 γ/Kg/min. Sono state documentate ipossia e rigidità toracica con boli > 1γ/Kg in 30-60 secondi;

6. monitoraggio PA, SpO2, FC, FR e grado di sedazione. Vi è aumento del livello di sedazione,con desaturazione e aumento dei livelli di PaCO2 per ipoventilazione;

7. eventuali cannule nasali per O2;8. stop all’infusione quando si accompagna la partoriente in sala parto o comunque 15-20

minuti dal presumibile parto;9. l’analgesia ottenibile non ha la stessa efficacia dell’epidurale, raramente si ottiene

VAS < 5-6.

L’efficacia e la sicurezza nell’utilizzo del Remifentanile nel travaglio di parto sono legate all’uso deidosaggi raccomandati per il farmaco, ad una corretta modalità di infusione endovenosa, ad unacontinua sorveglianza della partoriente, all’ossigenoterapia durante tutto il travaglio ed il parto e almonitoraggio ossimetrico.L’uso corretto dei dosaggi garantisce stabilità emodinamica materna e non sono riportati effetti secondari riguardanti score di APGAR o peggioramento EGA neonatale;

Remifentanil in ml/ora

PesoKg

Diluizione: 1 mg/40 ml = 25 γ/1 ml0.05 γ/Kg/min 0.075 γ/Kg/min 0.1 γ/Kg/min

50 6 9 12

55 6.6 9.9 13.2

60 7.2 10.8 14.4

65 7.8 11.7 15.6

70 8.4 12.6 16.8

75 9 13.5 18

80 9.6 14.4 19.2

85 10.2 15.3 20.4

90 10.8 16.2 21.6

95 11.4 17.1 22.8

100 12 18 24

1918

- posizione della partoriente in Trendelemburg,- infusione veloce di 250-500 ml di cristalloidi/colloidi,- piccoli boli di vasocostrittori:

° α-β-stimolanti: Efedrina 25 mg in 5 ml di Fisiologica: boli di 5 mg/1 ml fino a correzione dell’ipotensione (vasocostrizione periferica e stimolazione cardiaca di origine centrale),° α- stimolanti: Fenilefrina f 10 mg, forse associata ad una minore incidenza di acidosi fetale. Aumentano la pressione arteriosa sistolica della madre senza diminuire il flusso uterino.

- Attento monitoraggio cardiotocografico.

6. Brivido- è un evento frequente (fino al 20%) nelle donne in travaglio- abitualmente presente dopo il parto nelle donne senza analgesia epidurale, si manifesta

precocemente nelle donne con epidurale,- in travaglio può essere utile somministrare piccole dosi di Fentanile (50γ) per via epidurale,- il brivido dopo il parto può essere controllato con la somministrazione ev di Clonidina (1/2 fiala

lentamente) che può dare sedazione, bradicardia e lieve effetto ipotensivo. Alcuni sconsigliano l’uso della Clonidina in ostetricia.

7. Spinale totale- può essere evitata con l’esecuzione costante della dose test, l’aspirazione prima di ogni

iniezione di anestetico locale, la somministrazione lenta e a dosi frazionate della dose totale di anestetico locale e l’attenta e scrupolosa sorveglianza della gravida,

- dislocamento uterino,- somministrazione di ossigeno,- reintegro volemico con colloidi,- Efedrina 25 mg in 5 ml di Fisiologica: boli di 5 mg/1 ml fino a correzione dell’ipotensione,- attento monitoraggio cardiotocografico,- assistenza respiratoria fino all’intubazione orotracheale,- eventuale taglio cesareo.In caso di cateterizzazione dello spazio subaracnoideo con il catetere epidurale è utile comportarsiin questa maniera:I. Catetere in spazio subaracnoideo: attualmente la più indicata in letteratura.- Inserire e lasciare il catetere nello spazio subaracnoideo per 2-3 cm (massimo).- Gestire il parto in analgesia subaracnoidea.- Lasciare il catetere nello spazio subaracnoideo per 24-36 ore in asepsi: riduce l’incidenza

e/o la gravità della cefalea. Funziona da tappo e la reazione di fibrina attorno al catetere limitala cefalea.

II. Rimozione dell’ago o del catetere e riposizionamento dello stesso in altro spazio: opzione che può comportare un possibile passaggio di analgesico dallo spazio epidurale a quello subaracnoideo in quantità non valutabile.

III. Rimozione dell’ago o del catetere e rinuncia.

8. Tossicità cardiovascolare e/o neurologica da anestetici locali- le complicanze cardiovascolari e neurologiche materne sono dovute ad una iniezione

endovenosa inavvertita di anestetico locale e ad errata esecuzione del blocco,- prima di iniziare qualsiasi blocco è indispensabile aver inserito un agocannula in vena, avere

a disposizione i farmaci e le attrezzature per la rianimazione cardiopolmonare, - quando si inserisce un ago o un catetere è indispensabile aspirare prima di iniettare il farmaco,

per accertarsi di non aver punto inavvertitamente un vaso sanguigno,

Gestione degli inconvenienti e delle complicanze

L’anestesista registra sulla cartella clinica della partoriente i dati relativi alle manovre eseguite, aglianestetici somministrati e all’evoluzione del travaglio.

1. Bradicardia materna- é quasi sempre conseguenza della compressione della vena cava inferiore materna,- posizionare la partoriente sempre su un fianco, preferibilmente il sinistro,- somministrare ossigeno in maschera,- infondere velocemente 250 – 500 ml di cristalloidi/colloidi,- Efedrina 25 mg in 5 ml di Fisiologica: boli di 5 mg/1 ml fino a correzione (aumenta la pressione

arteriosa sistolica della madre senza diminuire il flusso uterino),- attento monitoraggio cardiotocografico.

2. Variazioni del battito cardiaco fetale- In circa il 30% delle donne, entro 10-20 minuti dall’inizio di una epidurale, cioè quando

avvertirà i benefici di questa procedura, si osservano variazioni del battito fetale, in particolare in quelle donne che manifestano dolore molto intenso alle contrazioni associato ad un importante stato di ansia. Queste variazioni del battito sono di breve durata (3-10 minuti) e del tutto benigne.

- I disturbi più gravi e persistenti del ritmo cardiaco (esempio bradicardia) devono far ricercare una causa ostetrica.

3. Parestesie- sono comuni durante l’analgesia epidurale nella donna in travaglio,- sono tipiche alla penetrazione del catetere nello spazio epidurale,- sono avvertite generalmente al sacro e agli arti inferiori, si esauriscono rapidamente e non

necessitano di alcun provvedimento,- se prolungate richiedono la cauta rimozione del catetere ed il suo posizionamento in un altro

spazio.

4. Aspirazione di sangue- è l’inconveniente più frequente (3-11%) durante l’esecuzione dell’analgesia epidurale, ma di

solito non richiede l’abbandono della tecnica,- la fuoriuscita di sangue dall’ago impone la sua estrazione e la puntura in un altro spazio,- una piccola quantità di sangue nel catetere epidurale che scompare con l’iniezione di qualche

ml di soluzione fisiologica e non si ripresenta dopo 20-30 secondi deconnettendo la siringa dal catetere posto in posizione declive non controindica la prosecuzione dell’epidurale,

- se si è incannulato un vaso col catetere ed il reflusso di sangue si ripresenta dopo 2 tentativi di “lavaggio” con fisiologica è necessario cambiare spazio,

- se anche alla puntura in uno spazio differente si dovesse ripetere l’aspirazione di sangue nel catetere epidurale è prudente abbandonare la epidurale.

5. Ipotensione maternaSi parla di ipotensione arteriosa quando la pressione arteriosa sistolica si riduce sotto i 100 mmHgo quando si ha un abbassamento del 20-30% della pressione sistolica e della media.Ogni riduzione della pressione arteriosa superiore a questi valori deve essere trattata con:- dislocamento uterino: posizionare la partoriente sul fianco sinistro o con un cuscino sotto la

natica destra,- somministrazione di ossigeno in maschera,

2120

11. Lombalgia post-partum- la lombalgia affligge oltre il 50% delle pazienti a termine di gravidanza, soprattutto fra le

pluripare o con anamnesi di lombalgia prima della gravidanza,- il dolore è localizzato solitamente nella regione lombare o sacroiliaca,- nel post-partum un dolore limitato alla sede della puntura con una durata inferiore a 3-4 giorni

può essere attribuito all’analgesia epidurale ed essere legato ai ripetuti tentativi nel reperimento dello spazio epidurale,

- viceversa se la lombalgia dura più di 6 settimane bisogna pensare a cause differenti: ernia del disco, flogosi dell’articolazione sacroiliaca, etc.,

- in questi casi l’analgesia epidurale potrebbe solo essere responsabile in caso di prolungato blocco motorio durante il travaglio di anomale posture materne con eccessive sollecitazioni sulle vertebre e sui legamenti sacroiliaci.

- L’epidurale per l’analgesia durante il travaglio non causa né aggrava il dolore lombare. Non vi è stata alcuna differenza, nei vari studi, nell’incidenza di dolore lombare dopo 3 e 12 mesi nelle donne nei gruppi che hanno ricevuto o non hanno ricevuto l’analgesia epidurale in travaglio di parto (3).

12. Lesioni neurologiche- con una certa frequenza l’anestesista è interpellato dopo il parto per un deficit neurologico

apparentemente associato all’epidurale. Tutte le segnalazioni devono essere prese in seria considerazione e prontamente valutate (3),

- comunemente vi è una transitoria debolezza o intorpidimento lungo il decorso di una singola radice. Molti problemi possono recedere spontaneamente dopo alcuni giorni o settimane,

- nella maggior parte dei casi le complicanze neurologiche sono dovute a cause ostetriche quali la compressione da parte della testa del feto delle strutture nervose della pelvi, delle arterie nutritive spinali della pelvi o da posizione litotimica eccessiva,

- normalmente queste lesioni periferiche interessano i nervi degli arti inferiori, frequentemente il cutaneo-laterale della coscia, l’otturatore, il femorale e il peroneo comune e di solito non sono correlati all’analgesia epidurale (3).

13. Complicanze ostetriche- più è basso l’uso del parto strumentale (taglio cesareo, ventosa, forcipe) più è indice del

miglioramento dell’intesa tra anestesisti e personale della sala parto (ostetriche, ginecologi), che è senz’altro uno degli aspetti più importanti, per ottenere un servizio di analgesia nel parto che funzioni efficacemente.

- nell’evenienza di un’inversione puerperale acuta d’utero:• Ketamina 25 mg EV,• rapida infusione di 1.000 ml di colloidi, • mai dare il via alla manovra di riposizionamento intraaddominale se la pressione arteriosa

sistolica è inferiore a 80 mmHg,- in caso di atonia uterina postpartum è utile somministrare Sulprostone f EV 0.5 mg/2 ml):

1 fiala/250 ml in 30-120 minuti. Stabilizzazione 15 ml/ora. Dose massima: 1.5 mg.

14. CefaleaLa cefalea è il sintomo più importante che compare dopo accidentale puntura della dura durantel’esecuzione dell’analgesia epidurale.La partoriente presenta un rischio elevato di puntura durale con ago di Tuohy e quindi di cefalea.Fattori favorenti sono il sesso, l’età e una maggiore difficoltà tecnica rappresentata da una ridottapercezione nell’attraversamento del legamento giallo con consistenza ridotta nella gravida a termine.Ulteriori elementi di rischio per accidentale puntura durale sono:

- in una paziente sveglia e non sedata, i primi segni di tossicità nervosa centrale consistono in una progressiva sonnolenza, una sensazione di pesantezza alla testa, turbe dell’equilibrio, sapore di gusto metallico e manifestazioni psichiche,

- poi compaiono progressivamente parestesie buccali e linguali, turbe visive, disartria, agitazione, fascicolazioni muscolari, convulsioni, depressione respiratoria e circolatoria, coma

- arresti circolatori sono stati riportati dopo sovradosaggi massivi di Lidocaina, Mepivacaina, Bupivacaina,

- tachicardia, fibrillazione ventricolare possono rapidamente seguire le convulsioni,- le complicanze possono verificarsi nonostante siano negative dose test e test di aspirazione,- alla comparsa dei sintomi va subito arrestata l’iniezione di anestetico locale e controllata la

donna per valutare l’entità dei sintomi e la presenza o meno di segni di blocco,- se la sintomatologia è minima è prudente abbandonare la tecnica, somministrare ossigeno e

sostenere le funzioni respiratorie e cardiocircolatorie,- in caso di convulsioni o perdita di coscienza è ovvio il ricorso alla rianimazione

cardiopolmonare,- eventuale taglio cesareo.

9. Ritenzione urinaria- un ritardo minzionale o una franca ritenzione urinaria si può osservare dopo anestesia

epidurale,- anche gli oppioidi dati per via intratecale o epidurale provocano frequentemente ritenzioni

urinarie, anche a deboli dosi.

10. Blocco epidurale insoddisfacentea) Analgesia incompleta- si manifesta più frequentemente in ostetricia per l’impiego di soluzioni molto diluite di

anestetico locale, insufficienti a bloccare le fibre sacrali,- non si ripeterà l’epidurale, ma è sufficiente una piccola dose di rinforzo di 3-5 ml di

Levobupivacaina 0.25-0.5%,- può essere utile aggiungere 50 γ di Fentanile all’anestetico locale,- può essere un campanello d’allarme se compare dopo un primo momento di buona analgesia

perché il feto potrebbe aver assunto una posizione anomala, - se aumentando la dose non si ottiene una buona analgesia, segnalare il caso all’ostetrico.

a) Analgesia monolaterale- è l’espressione dello scorretto posizionamento del catetere,- ritirare il catetere di 1-2 cm e somministrare una dose supplementare di anestetico locale a

maggiore concentrazione con la donna gravida sul fianco “scoperto” dall’analgesia,- se non si ottiene risultato, è preferibile non accontentarsi di un blocco epidurale imperfetto e

conviene ripetere l’epidurale.

b) Altre cause: - dislocazione iniziale e/o migrazione e/o lunghezza di inserimento del catetere, - volume di anestetico locale iniettato, catetere a foro unico rispetto a quelli a fori multipli,- obesità (BMI > 30), soggetti bassi e/o alti, durata del travaglio oltre le sei ore, disturbi

muscolo-scheletrici precedenti l’analgesia epidurale, - esperienza ed attitudini motorie dell’anestesista.

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1. Cefalea aspecifica, cefalea da sinusite, emicrania, cefalea da farmaci: La cefalea rappresenta una condizione patologica estremamente frequente nella società e, per-tanto, si impone una attenta valutazione diagnostica nei casi in cui venga riferita una cefalea dopoesecuzione di un blocco epidurale giacché potrebbe trattarsi di una comune forma di cefalea mu-scolo-tensiva indotta dallo stress affrontato dalla paziente.Tale forma, in genere, è associata ad un’ampia storia di episodi analoghi riscontrabili all’anamnesipatologica, si manifesta prevalentemente unilateralmente e, condizione che la differenzia dalla ce-falea da puntura durale (PDPH), non si esacerba con l’acquisizione della posizione eretta.2. Trombosi della vena corticale. Può rendersi responsabile di una cefalea severa specie nel post-partum.3. Meningite batterica o virale o la più comune forma asettica. Si accompagna ad una cefalea non correlata alla postura, a classici segni di sofferenza meningeae, nella forma batterica, ad iperpiressia.4. Altre cause:Infarto ipofisario, infarto cerebrale, preeclampsia, emorragia intracranica, ...

- condizioni d’urgenza per dover approfittare delle fasi di assenza dalle contrazioni per eseguire il blocco,

- cooperazione della donna ridotta (donna sofferente ed agitata),- presenza di edema sottocutaneo e dei tessuti molli,- una scarsa esperienza dell’anestesista,- e la stanchezza nel lavoro notturno.Vi sono alcuni studi clinici che tendono a sostenere l’ipotesi che l’orientamento perpendicolare delbisello dell’ago epidurale riduca l’incidenza della PDPH.La tecnica di perdita di resistenza con mandrino liquido presenta una minor frequenza di punturadurale accidentale rispetto alla LOR con l’aria.La puntura durale è in grado di determinare una perdita liquorale con ipotensione intracranica euna evidente riduzione del volume liquorale che è di circa 150 ml di cui la metà presente nella ca-vità cranica e per la maggiore tendenza allo spostamento verso il basso delle strutture encefalicheche essa determina.

ComportamentoSubito dopo il parto, la partoriente va informata dell’avvenuto, della possibile insorgenza di cefalea,del possibile trattamento dell’evoluzione della situazione.

Sintomi - Il 90% delle cefalee compare in 2ª– 3ª giornata dalla puntura durale.- Raramente si manifesta tra il 5° e il 14° giorno dopo la puntura.- Può comparire (raramente) immediatamente dopo la puntura. La sua comparsa deve porre

l’anestesista in allerta per una causa diversa della cefalea.La cefalea si risolve, abitualmente, in modo spontaneo nei 2-3 giorni successivi, raramente prolungandosi per periodi superiori ad una settimana. La sintomatologia, è caratterizzata classicamente da :- cefalea, sintomo principale, frontale e/o occipitale con irradiazione al collo e alle spalle.- dolore esacerbato dai movimenti della testa, dall’assunzione della posizione eretta e si riduce

in posizione sdraiata.- L’esacerbazione della cefalea in posizione eretta è la conditio sine qua non per la

diagnosi di PDPH. - In assenza di cefalea posturale, la diagnosi di PDPH deve essere posta in dubbio e

devono essere escluse altre patologie intracraniche.- nel 50% dei casi di PDPH la cefalea è lieve e non interferisce con la normale attività, - nel 35% è necessario, di tanto in tanto, assumere la posizione supina per ottenere sollievo - e nel 15% dei pazienti la cefalea è così severa da non consentire l’assunzione della stazione

eretta neppure per lo svolgimento dei normali bisogni fisiologici.- Altri sintomi associati sono: nausea, vomito, perdita dell’udito, ronzii, vertigini, parestesie del

cuoio capelluto e dolori degli arti superiori ed inferiori. Sono stati descritti disturbi della visione come diplopia e cecità corticale.

Diagnosi differenzialeNella maggior parte dei casi la diagnosi è molto semplice da fare dalla precedente puntura duraleaccidentale, dalla presenza di cefalea posturale e dalla presenza di altri disturbi neurologici e atte-nuazione o scomparsa della cefalea con la pressione addominale.Occorre sempre considerare diagnosi alternative come patologie intracraniche gravi. Bisogna ricordare che una ipotensione intracranica può determinare un’emorragia intracranica con stira-mento e strappo delle vene durali e un ritardo nella diagnosi e nel trattamento può essere dannoso.Circa il 39% delle partorienti dopo il parto riferiscono cefalea non dovuta a puntura lombare.

Le misure preventive dopo la puntura durale accidentale nota sono:

• Riposo a letto → per 24-48 ore

• Postura: → la partoriente deve essere invitata ad assumere una posizione confortevole; spessola posizione orizzontale è la più confortevole → La posizione prona (non confortevole nelpostparto), aumentando la pressione addominale trasmessa allo spazio epidurale,può ridurre l’intensità della PDPH

• Bendaggio addominale stretto → aumenta la pressione addominaletrasmessa allo spazio epidurale e può alleviare l’intensità della cefalea. È mal sopportato dalle partorienti

Terapia farmacologia

• Analgesici non steroidei: a dosi piene almeno per i primi tre giorni: - ogni 6-8 ore - o dose carico ed infusione continua

→ paracetamoloFANS: diclofenac, ketoprofene, ketorolac, acetilsalicilato di lisina, tramadolo, associazione ketorolac + tramadolo

• Oppiacei: Petidina 50 mg im ogni 6-8 ore → se cefalea di maggiore entità→ se l’ antinfiammatorio non è indicato

Terapia

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Misure aggiuntive

• Sostanze ad azione vasocostrittrice cerebrale come la Caffeina

→ usata in infusione lenta ev ad alte dosi (500-1000 mg). Nel Nord America l’uso è statoabbandonato

• Più raramente la profilassi viene effettuata con l’ infusione epidurale di:

→ soluzioni saline o colloidali (Destrano): non evidenza scientifica

→ Ansiolitici/antidepressivi: Amitriptilina (cf 10-25 mg)

Terapia di supporto

• Idratazione per os → 2500 ml nelle 24 ore. L’idratazione per viavenosa non è supportata da alcuna evidenzascientifica

• Subito dopo il parto, la partoriente va informata dell’avvenuto, della possibile insorgenza di cefalea e del possibile trattamento.

- Ogni caso di puntura durale accidentale con ago di Tuohy va segnalato al Responsabile Anestesista.

- L’Anestesista che ha avuto la complicanza si farà carico di seguire quotidianamente la paziente e di valutare assieme al Responsabile, il follow-up, la prevenzione e la terapia della cefalea.

• informare la partoriente della procedura che si sta per intraprendere ed ottenere il consenso scritto

• incannulare una vena del braccio ed iniziare un’infusione ev di Ringer Lattato contenente 2 gr di Ceftriaxone e 50 mg di Ranitidina

→ escludere eventuali controindicazioni allaprocedura (coagulopatia - rifiuto della parto-riente - infezioni-sepsi-febbre-difficoltà tecni-che)→ eseguire il patch preferibilmente dopo 2giorni dal parto (batteriemia postpartum) → misura precauzionale: inviare un campionedi sangue per la coltura→ il blood patch è una procedura che richiededue anestesisti, una sala operatoria (sala ope-ratoria cesarei), una infermiera/ostetrica e unatecnica rigorosamente sterile

• monitorizzzare la paziente con ECG, SaO2, PA e notare i valori basali

→ controllare e preparare il materiale per una eventuale intubazione/rianimazione, il funzionamento del respiratore, del monitor e dell’aspiratore

• posizionare la partoriente in decubito laterale con le ginocchia flesse al petto, le spalle ed il bacino perpendicolari al piano del letto

• nelle partorienti obese o con prevedibili problemi tecnici valutare la possibilità dell’esecuzione della tecnica in posizione seduta

→ in decubito laterale vi è minor pressione li-quorale e la dura è meno tesa (minor inci-denza puntura durale accidentale) → si introduce l’ago di Tuohy nello spazio epi-durale a livello della puntura dorsale o in unospazio più basso. Può esserci del liquor nellospazio epidurale→ la posizione seduta aumenta la cefalea

• preparare il carrello con il campo sterile già predisposto

→ la preparazione del carrello e del campo sterile rientra nei compiti dell’ostetrica e/o dell’infermiera di sala cesarei

• disinfettare la zona lombare e posizionare il telino sterile in modo da poter controllare sterilmente il posizionamento della partoriente

→ un altro anestesista, indossati guanti sterili,cappello e mascherina, si prepara a prelevarecon tecnica sterili 20 ml di sangue da unagrossa vena antecubitale

• materiali: → ago di Tuohy 16 G siringa pre-riempita da 5 ml con Lidocaina 2 % per l’anestesia locale

Queste misure terapeutiche sono in grado di velocizzare la guarigione, controllare i sintomi, ridurrela necessità di una terapia più aggressiva, di ottenerne una regressione completa e senza reliquatientro una settimana, ma non elimina completamente il problema.

Cefalea post-puntura durale accidentale: il blood patch

• “Blood patch”: se la cefalea è particolarmente intensa e invalidante, non responsiva alla terapia tradizionale.

• somministrazione di sangue autologo nello spazio epidurale

→ in genere attraverso lo spazio intersomaticoinferiore rispetto alla lesione durale

• il sangue introdotto nello spazio epidurale può coagulare

→ determina una reazione pseudo-infiamma-toria con comparsa di fibroblasti e fibre collagene e occlude la perforazione prevenendo una ulteriore perdita di liquor→ il liquor agisce come pro-coagulante accelerando il processo coagulativo→ dopo 7-13 ore si ha la dissoluzione del coagulo

• alta incidenza di successi e la bassa frequenza di complicanze

→ è diventata la tecnica di riferimento con cuiconfrontare metodi alternativi nel trattamentodella PDPH

• rischi → infrazione per una seconda volta della dura→ non sono infrequenti rachialgie persistenti enevralgie periferiche→ più raramente sono stati segnalati casi di radicolite, meningite e di ematomi epidurale→ esacerbazione dei sintomi e dolore radicolare subito dopo il blood

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Compiti dell’ostetrica

• Quando la partoriente chiede un’analgesia epidurale chiamare l’anestesista e il ginecologo e valutare la situazione ostetrica (dilatazione cervicale, posizione della testa fetale, CTG) da comunicare all’anestesista.

• Preparare il carrello di anestesia con un campo sterile ed il materiale occorrente per l’epidurale.

• Preparare il monitor (saturimetro e apparecchio della pressione materna).• Assistere l’anestesista durante l’esecuzione del blocco. • Dopo il blocco monitorizzare per almeno 15 minuti il CTG.

L’anestesista va sempre avvertito1. quando la partoriente lo richiede ed in caso di ritorno del dolore,2. quando si decide di far camminare la partoriente,3. quando si verifica un problema ostetrico rilevante (anomalie gravi del CTG, ipotensione

materna, problemi che possano far prevedere un taglio cesareo),4. a dilatazione completa,5. al momento del parto.

Segnalare sempre all’anestesista• Le partorienti che, al momento dell’accettazione, non hanno la cartella anestesiologica.• Le partorienti sottoposte ad induzione.

Controllare periodicamente i materiali e i farmaci di anestesia tenuti nel carrello e nell’armadio seguendo l’elenco affisso all’interno degli stessi.

Norme comportamentali

Le persone con le quali viene a contatto l’anestesista in sala parto non sono “pazienti” ma “parto-rienti” e quindi donne sane che si ricoverano in ospedale e che si aspettano di partorire senza alcunproblema.L’anestesista si trova ad operare in un ambiente particolare dove il fine ultimo non è la guarigionedalla malattia, ma la nascita di un bambino, un evento denso di implicazioni psicologiche ed emo-tive.Con l’uso sempre più frequente dell’anestesia loco-regionale l’anestesista è chiamato a porre par-ticolare attenzione ai rapporti interpersonali con la partoriente e con suo marito che non solo par-tecipano alla nascita del proprio figlio, ma sono osservatori e testimoni degli avvenimenti (ancheavversi ed improvvisi) e dei comportamenti degli operatori sanitari.Frequentemente si è chiamati a prestare la propria opera per patologie o complicanze gravi dellagravidanza, del travaglio, del parto e del post-partum, situazioni che nei casi estremi necessitanoanche di terapie intensive e rianimatorie, sia materne che neonatali. Inoltre spesso si è chiamati perun’emergenza improvvisa che necessita di decisioni terapeutiche corrette, sicure ed efficaci in tempimolto brevi. Nella stessa area possono essere quindi presenti persone che gioiscono della nascitadel loro figlio e persone che sono preoccupate per la salute della moglie o del neonato.La nostra prima preoccupazione deve essere quindi la SICUREZZA della partoriente che ci vieneaffidata e che si ottiene con:• le procedure di informazione (conferenze pre-parto e visita ambulatoriale),• la visita pre-parto, comprendente anche il consenso informato, eseguita in ambulatorio, ma in

tutti i casi obbligatoria al momento del ricovero.

• previa anestesia locale eseguire il blocco con tecnica LOR preferibilmente con mandrino liquido

• aspirare ripetutamente per accertarsi del corretto posizionamento dell’ago e iniettare molto lentamente (in almeno 2-3 minuti) 20 ml di sangue autologo

• non si dovrebbe percepire alcuna resistenza

• interrompere l’iniezione se la paziente avverte una forte pressione lombare e/o dolori sul metamero d’iniezione o alle gambe (una sensazione di lieve pressione lombare è normale)

→ con la tecnica LOR con mandrino liquido siha una minor frequenza di puntura durale accidentale, prevenzione del pneumoencefalo,ecc.

→ non esiste un consenso sulla quantità dainiettare: molti ritengono che 20-30 ml di sangue possa garantire il successo

• attenzione alla possibile bradicardia durantel’esecuzione del blood-patch

→ in caso di ipotensione materna sommini-strare efedrina→ in caso di bradicardia somministrare atropina

• alla fine della procedura la paziente deve rimanere a letto con le gambe flesse (ed un cuscino sotto di esse) per ridurre la lordosi lombare per almeno 3-4 ore.

• controllare la cefalea a distanza ed annotare gli effetti in cartella clinica

→ la tecnica ha un successo del 70-98%.

→ la cefalea si risolve usualmente entro 30 minuti, ma per risolvere una grave cefaleapossono passare anche 24 ore→ se la cefalea persiste, è opportuno pensaread una eziologia diversa→ somministrare 500 ml di Ringer Lattato conKetoprofene 200 mg e Betametasone 4-8 mg(controllare che non vi siano controindicazioniai FANS)

• istruire la paziente come segue:- evitare sforzi eccessivi per 3-5 giorni (sollevamento di pesi, stazione eretta prolungata, sforzi improvvisi e/o prolungati, manovre di Valsalva)

- bere molto nelle 24 ore successive (acqua, the, caffè, latte, brodo, ecc.)

→ escludere, prima delle dimissioni, eventualisegni di compressione radicolare→ fornire alla paziente l’indirizzo e il telefonodell’anestesista cui si potrà rivolgere per qual-siasi evenienza→ prescrivere eventualmente una terapia conFANS per os nei giorni seguenti

• blood patch profilattico dopo accidentale puntura lombare, prima della comparsa dei sintomi

→ è una tecnica attraente, → è da prendere in considerazione nelle partorienti a rischio di PDPH dopo accidentalepuntura durale con ago di Tuohy

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Monitoraggio del travaglio

L’assistenza a una paziente in analgesia epidurale richiede, da parte del ginecologo e dell’oste-trica, una conoscenza:a. delle interazioni esistenti tra il blocco epidurale e la dinamica del travaglio di parto fisiologico;b. dei provvedimenti atti a combattere il manifestarsi di eventuali complicazioni.Solo così si potrà ottenere un travaglio che si sviluppa nei tempi e nei modi fisiologici, senza doloree con la necessaria collaborazione di una partoriente ben motivata.L’analgesia epidurale pone l’ostetrico-ginecologo i problemi più seri quando la paziente è alla suaprima esperienza di parto.Nelle primipare, dunque, è indispensabile rispettare alcune procedure fondamentali:• visitare la paziente prima e dopo 30 minuti dal blocco epidurale, per valutare gli effetti:- sul collo uterino;- sul tracciato cardiotocografico;• in particolare, se il blocco si è esteso molto rapidamente e la partoriente non è stata sistemata

in decubito laterale, possono comparire nei primi 30 minuti dall’esecuzione del blocco epidurale una riduzione della frequenza e della contrattilità uterina, dovute a ipotensione del distretto utero-placentare non tempestivamente riconosciuta;

• spesso, quando non si vogliono allungare troppo i tempi del travaglio, si somministra dell’ossitocina subito dopo l’esecuzione del blocco, o durante il secondo stadio. Gli effetti dell’ossitocina e quelli del blocco simpatico sul collo uterino fanno sì che l’epidurale, se eseguita nel momento giusto, accorci mediamente i tempi del travaglio. Usualmente l’analgesia epidurale non necessita di ossitocina. Il suo uso va riservato ai casi in cui vi sia una indicazione ostetrica (ad esempio: un numero di contrazioni uterine inferiori a 2 in 10 minuti nella fase attiva dopo un monitoraggio di almeno 30 minuti);

• tenere conto dei possibili effetti del blocco sul pavimento pelvico. È essenziale per l’anestesista conoscere con la maggior precisione possibile i tempi e le modalità della discesa della testa fetale, per poter intervenire correttamente in caso di dolore in questa fase del travaglio. Assumere un atteggiamento, se possibile, “più attendista” durante il secondo stadio del travaglio;

• preparare la partoriente a riconoscere la sensazione di spinta e aiutarla nel caso di abolizione della percezione di questo riflesso. In questo caso attendere, se possibile, la ricomparsa del riflesso di spinta prima di avviare la donna in sala parto.

• L’analgesia epidurale non è in grado di abolire il dolore dovuto alla manovra di Kristeller, che va riservata soltanto ai casi di grave sofferenza fetale con parte presentata al piano perineale.

• L’analgesia epidurale a basso dosaggio è compatibile con qualsiasi posizione la gravida voglia assumere per effettuare efficacemente la spinta. Il riflesso di spinta non viene abolito.

• Attenzione alla sterilità quando si esegue un blocco. Indossare sempre cappello e mascherina. • La presenza continua, per quanto possibile, nell’area di sala parto ed al momento del parto.• La pronta risposta alle chiamate. Non lasciar passare troppo tempo dal momento della

richiesta di un’analgesia epidurale al momento della esecuzione del blocco (o di un rifornimento) perché il dolore e la situazione ostetrica si potrebbero modificare e per soddisfare pienamente le aspettative della partoriente.

• L’esecuzione scrupolosa delle procedure e delle linee guida in uso ed approvati dai responsabili del servizio e dalla direzione sanitaria per prevenire le complicanze.

• L’attenta e completa compilazione della cartella clinica di sala parto che è documento ufficiale.• La chiarezza nelle disposizioni diagnostiche e terapeutiche che debbono essere ben

comprese dai collaboratori, scritte e firmate sempre in cartella clinica.• Scrivere in cartella clinica le consegne postoperatorie e firmarle: seguire le linee guida in

uso per l’analgesia postoperatoria.

Rapporti con la partoriente

• Identificare la propria partoriente, presentarsi e qualificarsi con cognome e nome rivolgendosi sempre con cortesia e dando del Lei.

• Verificare che la partoriente sia stata adeguatamente informata sulla metodica e abbia sottoscritto una dichiarazione di avvenuta informazione e richiesta di AE.

• Porre particolare attenzione al rispetto della persona, come ad esempio:- coprire la partoriente prima delle procedure anestesiologiche, - mantenere sempre un contatto verbale amichevole e rassicurativo con la partoriente e con suo

marito, il quale comunque va invitato ad uscire dalla stanza durante l’esecuzione del blocco,- fare attenzione al linguaggio usato anche perché sia la donna che il marito non sempre sono

in grado d’interpretare correttamente ciò che per noi è routine,- mettersi dalla parte di chi sta in qualche modo “subendo” anche se consenziente, un’invasione

all’interno del proprio corpo (aghi, monitoraggi, cannule, apparecchiature) spiegando anticipatamente le procedure che si stanno adottando.

Rapporti con i colleghi

• Il ginecologo di guardia è il responsabile dell’andamento del travaglio e del parto. L’analgesia epidurale in travaglio, usualmente richiesta dalla donna, può essere eseguita previo accordo con il ginecologo di guardia. Una volta iniziata, l’analgesia non può essere interrotta se non in casi eccezionali e solo su richiesta del ginecologo che provvederà ad informare adeguatamente la partoriente al fine di ottenerne l’autorizzazione.

• Non modificare mai alcuna delle procedure e delle linee guida anestesiologiche per la fretta o per la pressione psicologica dei colleghi: la partoriente ha diritto agli stessi standard di sicurezza in tutti i casi, specialmente nelle emergenze!

• In caso di controversie evitare la discussione alla presenza delle pazienti, dei parenti o del personale sanitario: discutere con il diretto interessato quando ciò sarà possibile ed opportuno.

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Procedura di somministrazione epidurale di un bolo 5 ml di Levobupivacaina 0.0625% peranalgesia in travaglio di parto

Prendere la siringa con la soluzione di anestetico locale, preparata dall’Anestesista econtrassegnata “Levobupivacaina 0.0625%”

Rivalutare ogni 30 minuti pressione arteriosa, motilità arti inferiori e dolore.

1) Misurare PA < 100 mmHg

> 100 mm Hg

2) Dorsiflessione dei

piediAssente

Presente

3) Test aspirazione

Negativo

Iniettare 5 ml della soluzione anestetica

Positivo

Dopo 5 min. ripetere i passi 1 e 2

Dopo 20 minuti

controllare qualità analgesia

Test di aspirazione

Connettere una siringa da 2.5 ml direttamente al catetere

epidurale ed aspirare per 20”. Test positivo: si aspira

sangue o più di 0,5 ml di liquido chiaro.

Dorsiflessione dei piedi:

Si chiede alla paziente di muovere i

piedi su e giù

Misurare PA ogni 5 min. per 20 min.

CHIAMARE

ANESTESISTA

> 5

< 5

30

Indicazioni mediche alla epidurale in travaglio

L’anestesia e l’analgesia in ostetricia è un capitolo particolarmente impegnativo della disciplina anestesiologica.Il dolore del travaglio presenta due componenti:- una sensoriale, relativa alla trasmissione dell’impulso doloroso,- e una affettiva, che interpreta le sensazioni dolorose attraverso l’interazione delle variabili

emozionali, sociali, culturali e cognitive.È un dolore:- acuto, con gradi molto variabili di dolore, da leggero-moderato ad estremamente severo,- dinamico, in relazione alle condizioni ostetriche varierà nei vari momenti, da dolore

prevalentemente viscerale nella fase dilatativa a dolore prevalentemente somatico nella fase espulsiva,

- variabile, diverso da donna a donna, perché nel suo determinismo sono impiegati una serie di fattori ostetrici (peso del feto, rottura delle membrane, induzione del travaglio, primiparità, età gestazionale, condizioni del collo dell’utero, caratteristiche delle contrazioni…)

Il dolore, l’ansia e lo stress attivano delle risposte riflesse con effetti sulla madre ed effetti sul feto.

Effetti del dolore sulla madre

Modificazioni endocrine L’ansia ed il dolore durante il travaglio causano una significativa iperincrezione di catecolamine, cheaumentano, rispetto ai valori basali:- dal 300 al 600% per quel che riguarda l’adrenalina, - dal 200 al 400% per la noradrenalina - dal 200 al 300% per il cortisolo (4).L’iperincrezione di catecolamine ha come conseguenza importanti modificazioni cardiocircolatorie,sia sistemiche che locali.A livello dell’utero si assiste infatti:- ad una diminuzione del flusso ematico, - con una diminuzione degli scambi materno-fetali.Il flusso ematico uterino in gravidanza dipende solo dalla differenza di pressione artero-venosa esi-stente tra arterie e vene uterine, non autoregolato e non risente della tensione parziale dei gas re-spiratori, risponde con la vasocostrizione a ogni agente alfa-mimetico.Inoltre, l’azione delle catecolamine si esplica anche sulla contrattilità dell’utero, in seguito alla sti-molazione dei recettori alfa e beta (4).In particolare:- adrenalina e cortisolo diminuiscono l’attività contrattile uterina, - mentre la noradrenalina la aumenta. Tutte le volte che prevale un ormone o l’altro si avrà un ipo- o iper-tono uterino. In alcune pazienti ildolore e l’ansia causano un tale aumento di secrezione di cortisolo e di adrenalina da produrre unadiminuzione dell’attività contrattile dell’utero, con conseguente aumento della durata del travaglio (4).L’iperincrezione di queste sostanze può quindi determinare una vera e propria alterazione del normale andamento del travaglio. Soprattutto se associate ad acidosi tessutale causano una verae propria “incoordinazione” nell’alternarsi delle fasi di contrazione e di riposo delle fibre muscolariuterine (4).

Protocollo per la somministrazione epidurale di un bolo 5ml di levobupiva-caina 0,0625% per analgesia in travaglio di parto da parte dell’ostetrica

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Effetti del dolore sul fetoDurante il travaglio, sia a causa delle contrazioni uterine, sia in seguito all’iperincrezione di cateco-lamine, si assiste ad una diminuzione del flusso placentare, per vasocostrizione dei vasi ombelicali,con conseguente diminuzione degli scambi materno-fetali (4).Inoltre la stimolazione adrenergica e l’iperventilazione dovute al dolore causano una ipossiemiamaterna nella fase di riposo tra le contrazioni ed uno spostamento verso sinistra della curva di dis-sociazione materna dell’emoglobina con diminuita cessione di ossigeno dalla madre al feto (4).Durante un normale travaglio di parto tutte queste alterazioni fisiologiche possono essere ben tol-lerate da un feto sano, poiché nella circolazione fetale e negli spazi intervillosi si ha una riserva diossigeno tali da mantenere una adeguata ossigenazione anche in caso di ipoperfusione placentare(4). Inoltre il feto può compensare tutto ciò anche con un aumento proporzionale della gittata car-diaca (4). Se questi fattori sono associati a complicanze materne oppure ostetriche (preeclampsia, malattiecardiache, diabete, …) o a un aumento eccessivo dell’attività uterina, la riduzione causata dal do-lore sugli scambi gassosi, può diventare critica ed essere causa di severa sofferenza fetale.Per contro un eccessivo aumento dell’attività contrattile uterina, l’instaurarsi di un travaglio distocico,un’ipossiemia e un’acidosi ingravescenti possono causare gravi complicanze perinatali in un feto arischio (4).

La partoanalgesia, attenuando il dolore e le risposte riflesse neurovegetative ed endocrine, puòconservare le condizioni ottimali per espletare un parto spontaneo senza conseguenze patologiche.

Indicazioni fetali alla epidurale in travaglio

1- Prematurità o ritardata crescita fetale. L’analgesia epidurale è raccomandata in caso di feto prematuro per le seguenti ragioni:- può produrre un aumento di flusso utero-placentare, a patto di evitare la compressione

aorto-cavale,- può rallentare il secondo stadio del travaglio prevenendo un parto precipitoso.

In caso di prematurità esiste un rischio importante di emorragia cerebrale dovuta alla fragilità della volta cranica e della dura madre del feto, di conseguenza è importante che il parto sia espletato senza sforzi espulsivi violenti, ricorrendo anche ad una episiotomia allargata,

- evita la somministrazione di farmaci per via parenterale alla madre. Il prematuro è più sensibile ai farmaci somministrati alla madre,

- vi è la possibilità per la madre, esente dal dolore, di rendersi conto immediatamente delle condizioni del neonato prima che questo sia trasferito in reparto specialistico.

È riportata in letteratura una riduzione di mortalità e morbilità tra i neonati di basso peso le cui madriavevano ricevuto una analgesia epidurale durante il travaglio (5). 2- Macrosomia: presente soprattutto nelle donne con diabete.3- Morte endouterina.È indicata per ridurre lo stress di un travaglio in cui sia nota la morte del feto.

Indicazioni uterine alla epidurale in travaglio

1- Previsione di parto strumentale od operativo.2- Le distocie dinamiche. L’iperstimolazione simpatica può mantenere una contrattura del collo

dell’utero causando un travaglio prolungato e doloroso. L’epidurale, normalizzando le contrazioni ed accelerando la dilatazione cervicale, permette una più rapida progressione del travaglio (5).

Le contrazioni possono diminuire di intensità ed aumentare di frequenza e si può perciò assistereall’instaurarsi di un travaglio distocico.

Modificazioni cardiocircolatorie L’iperincrezione di catecolamine determina un aumento della frequenza cardiaca e della gittata,con conseguente significativo aumento del lavoro cardiaco, una vasocostrizione periferica, con aumento delle resistenze e diminuzione del flusso uterino (4). Ciò può essere dovuto sia ad un aumento dell’attività simpatica, per iperincrezione delle catecola-mine, sia ad un aumentato ritorno venoso: infatti, durante la contrazione, si ha una spremitura di 250-300 ml di sangue dall’utero verso la circolazione generale (4). L’aumento della gittata cardiacae dei valori pressori sistemici porta ad un significativo aumento del lavoro del ventricolo sinistro; ciòpuò essere ben tollerato da pazienti sane, ma può causare seri problemi nelle portatrici di malattiecardiache, di ipertensione arteriosa, di preeclampsia o di grave anemia (4).

Modificazioni respiratorieIl dolore e l’ansia causano, nella partoriente, un’iperventilazione.- La ventilazione minuto aumenta notevolmente, da una media di circa 10 l/min nell’intervallo tra

le contrazioni, fino a raggiungere, durante la contrazione, una media di 20-23 l/min (4). Alcune pazienti arrivano ad una ventilazione minuto di 35-40 litri (4).

- Conseguenza dell’iperventilazione è una significativa diminuzione della PaCO2. Si possono registrare valori che vanno da 32 mmHg, nella gravida a termine, a 16-20 mmHg, con valori minimi di 10-15 mmHg.

- Parallelamente si assiste ad un aumento del pH (7.55-7.60), all’instaurarsi di un’alcalosi respiratoria (4).

- Anche l’ipocapnia può determinare una vasocostrizione periferica, con diminuzione degli scambi materno-fetali e conseguente ipossia ed acidosi fetale (4). La diminuzione della PaCO2 dovuta all’iperventilazione causa inoltre anche una transitoria depressione dello stimolo alla respirazione; più precisamente si assiste ad un’iperventilazione durante le contrazioni uterine e ad un’ipoventilazione durante le fasi di riposo.

- La PaO2 diminuisce in media del 25%. Quando la PaO2 materna diminuisce al di sotto di 70 mmHg si hanno effetti negativi anche sul feto: si viene infatti ad avere un’ipossiemia fetale, che può causare decelerazioni tardive (4).

- La somministrazione di analgesici o l’esecuzione di un’analgesia epidurale diminuiscono l’iperventilazione e fanno sì che si abbia una PaCO2 stabile (4).

Modificazioni metabolicheL’aumentata stimolazione simpatica dovuta al dolore e all’ansia durante il travaglio causano un aumento del metabolismo basale ed un aumento del consumo di ossigeno.Tutto ciò, associato alla diminuita concentrazione di bicarbonati plasmatici che compensa l’alcalosirespiratoria ed alla diminuita assunzione di carboidrati, causa l’insorgere di una progressiva aci-dosi metabolica, prima materna e poi fetale (4).Durante la prima e la seconda fase del travaglio, in seguito all’azione delle catecolamine, si vienead avere anche un aumento del catabolismo lipidico, con significativo aumento nel plasma di acidigrassi e di lattato (4).Il dolore ha inoltre effetti negativi anche sul tratto gastrointestinale: si ha una incremento della se-crezione di gastrina, con un aumento dell’acidità gastrica e si ha un’inibizione della motilità gastricaed intestinale (4).

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Durante il travaglio ed il parto:• nella paziente in sola terapia dietetica, mantenuta a digiuno, è sufficiente l’infusione di soluzione

fisiologica (100-150 ml/ora) ed il controllo della glicemia ogni ora (9);• nella paziente in terapia insulinica, mantenuta a digiuno, viene iniziata l’infusione di insulina e

glucosio ricorrendo ad accessi venosi separati; • l’infusione di 3.5-7 g/ora di glucosio, in base al peso, può soddisfare le aumentate esigenze

energetiche e l’infusione continua di insulina umana rapida, alla dose di 0.02 – 0.04 UI/Kg peso attuale/ora dà dei buoni risultati per quanto riguarda il controllo della glicemia (1-2 U.I./ora) (5,8);

• le relative velocità di infusione sono regolate secondo lo schema illustrato sotto, in base alla glicemia da controllare ad intervalli orari e mantenere tra 70 e 120 mg/100 ml.

Appena espletato il parto, l’infusione di insulina va rallentata e nelle donne con diabete gestazio-nale va sospesa (5). Dopo il parto le pazienti con diabete gestazionale normalizzano la glicemia epossono pertanto essere trattate come le gravide normali (9).L’infusione di glucosio va mantenuta finché la partoriente non è in grado di alimentarsi spontanea-mente (5).

Regime di infusione insulinica durante il travaglio ed il partoInsulina pronta 50 U.I. in 500 ml di Fisiologica (1 U.I./10 ml)

3- La stessa difficoltà di dilatazione del collo dell'utero: è verificato che la epidurale, tende a favorire in tempi accettabili, questo passaggio fisiologico (5).

4- Travaglio indotto: l’induzione del travaglio, sia essa ottenuta con infusione di ossitocina o con prostaglandine, è essa stessa una indicazione all’analgesia epidurale per la caratteristica del lungo e doloroso travaglio che vi si accompagna. Inoltre queste gravide sono allettate e meno capaci di affrontare le contrazioni dolorose più violente prodotte dall’ossitocina (5).

5- Altre indicazioni possono essere: presentazione di podice, presentazione in occipito posteriore, gravidanza gemellare, anche se alcune scuole ostetriche preferiscono un taglio cesareo programmato.

Indicazioni materne alla epidurale in travaglio

1. IPERTENSIONE INDOTTA DALLA GRAVIDANZA (PIH)L’ipertensione indotta dalla gravidanza complica circa il 3-10% delle gravidanze, comprendendo inquesto range sia la semplice ipertensione, con o senza proteinuria ed edema, sia la pre-eclampsiaconclamata, con insufficienza renale (6).Alcuni autori considerano l’analgesia epidurale una metodica di scelta per il travaglio ed il parto inpazienti con PIH per le seguenti ragioni:- una buona analgesia previene una risposta ipertensiva al dolore che si accompagna alla

contrazione uterina dolorosa causata dall’aumento delle catecolamine endogene. Nel caso dei soggetti ipertesi la sensibilità a quest’ultime è notoriamente aumentata (5,19),

- un corretto trattamento è in grado di prevenire l’insorgenza di acidosi materna e fetale (6),- l’analgesia epidurale mantiene e migliora la perfusione uteroplacentare, diminuita in queste

pazienti, agendo a livello delle fibre simpatiche, purché vengano mantenuti adeguati valori di pressione arteriosa.

L’unica controindicazione al blocco epidurale nella PIH sono le alterazioni della coagulazione (6).Nel correggere l’ipertensione è utile ricordare che la PAM deve essere mantenuta < 125 mmHg ela PAD < 110 mmHg, ma la riduzione non deve essere mai rapida e precipitosa per evitare l’ipoaf-flusso al feto (7).

2. DIABETELe perturbazioni della regolazione glicemica sono molto frequenti in corso di gravidanza e la pro-gnosi materna e fetale viene modificata da questa patologia (8). La frequenza di ipertensione èmoltiplicata per 3-4 volte nelle madri diabetiche (8). Prima del parto l’anestesista dovrà valutare la gravità del diabete anche attraverso le eventuali com-plicanze degenerative (vascolari, renali, retiniche o neurologiche) (8).

Controllo glicemia prima e durante il parto

Durante il travaglio ed il parto è necessario mantenere normali valori di glicemia (70-120 mg/100 ml). L’ipoglicemia rallenta il travaglio, mentre l’iperglicemia può determinare una ipoglicemia neonatalegrave alla nascita (iperinsulinismo fetale) (8) con ipossia ed acidosi fetale (5).Nel corso del travaglio, sia spontaneo che indotto, per il consumo di glucosio da parte del miome-trio e per la possibile azione similinsulinica dell’ossitocina, il fabbisogno di insulina esogena dimi-nuisce, mentre la richiesta energetica materna aumenta del 40 % (5).Il giorno precedente il parto viene mantenuto l’usuale regime dietetico e terapeutico, compresal’eventuale insulina intermedia (9)

Glicemia capillaremg/100 ml

Insulinaml/ora

Glucosio 10 %ml/ora

< 55 Stop 100

55-6 4 Stop 75

65-74 Stop 50

75-109 10 50

110-124 15 50

125-149 20 50

150-180 25 50

> 180 30 50

Alcuni Autori impiegano l’infusione continua, combinando sia l’insulina che il glucosio:

Durante il travaglio il sollievo dal dolore è senz’altro auspicabile ricordando che tanto il feto macro-somico quanto il feto piccolo ed immaturo, sono più suscettibili agli effetti depressivi di analgesicied anestetici (5).

L’analgesia epidurale continua resta la metodica più valida per ridurre o abolire lo stress associatoal travaglio di parto (5) e appare come una scelta quasi obbligata (8).Alcune considerazioni vanno sottolineate nelle gravide diabetiche:

Glucosata 5 % 500 ml + Insulina 5 U.I.Velocità: 100-125 ml/ora (1)

Glucosata 10 % 500 ml + Insulina 10 U.I. Velocità 50-70 ml/ora (6)

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3. Patologie RESPIRATORIEa) AsmaÈ la patologia respiratoria più frequente in gravidanza. Il broncospasmo può essere scatenato dallo stress e dalla iperventilazione associata con il doloredel travaglio. L’analgesia epidurale è indicata per ridurre questo rischio (4,5).

b) Fibrosi cisticaÈ una malattia ereditaria che interessa le ghiandole esocrine risultando in un malassorbimento ecomplicanze respiratorie. L’ostruzione delle vie aeree dovuta alla difficoltà a liberarsi delle secrezioniporta a infezioni ricorrenti e a bronchiectasie. Le donne con fibrosi cistica riescono più difficilmentea soddisfare l’aumento della richiesta respiratoria del travaglio e l’analgesia periferica può aiutare(4,5).

4. Patologie NEUROLOGICHEa) EpilessiaViene segnalato un incremento della malattia epilettica in gravidanza (11).Le cause sono:- la riduzione della capacità funzionale residua con la conseguente ipocapnia e la possibile

riduzione del flusso cerebrale,- la ritenzione idroelettrolitica con relativo edema cerebrale,- il risparmio azotato tipico della gravida che comporta un cambiamento dell’assetto

aminoacidico,- l’aumentata eliminazione dell’idantoina (100% in più) che può far scendere a livelli

subterapeutici il farmaco,- le variazioni ormonali tipiche della gravidanza.L’analgesia epidurale continua è utile nella partoriente epilettica e diminuisce l’insorgenza di crisi co-miziali con due meccanismi:1. riduce il dolore del travaglio,2. introduce nel sangue un livello costante di anestetico locale che può avere un effetto

antiepilettico. Bisogna non eccedere con le concentrazioni anestetiche (11).Trattamento anestesiologico per il parto di pazienti con crisi comiziali (11, 12):- le pazienti con epilessia non hanno di solito necessità di particolare trattamento

anestesiologico al momento del parto, quando siano state trattate adeguatamente durante la gravidanza,

- se durante il travaglio si è chiamati senza che vi siano convulsioni in atto, per un travaglio normale vi è una indicazione elettiva ad una epidurale continua per la durata del travaglio, espulsione compresa,

- nel caso di pazienti con crisi convulsive in atto, già in travaglio avanzato e con previsione di parto spontaneo va prima tentata la somministrazione di boli di Propofol (3-4 ml all’1%),

- dopo l’estrazione di solito vengono somministrati 10 mg di Diazepam,- nel caso di taglio cesareo, se le condizioni fetali lo consentono, è possibile sedare le crisi con

il Propofol a dosaggi come sopra e decidere per una anestesia generale o spinale,- durante la procedura chirurgica viene continuata la infusione di Propofol alla dose di

10-15 ml/ora,- dopo l’estrazione di solito vengono somministrati 10 mg di Diazepam,- con questa tecnica non sono di solito necessarie altre terapie anticonvulsivanti oltre la terapia

routinaria,- in ogni caso il trattamento può essere effettuato col più tradizionale Tiopentone sodico e

anestesia generale.

a) la placenta mostra sempre i segni dell’angiopatia diabetica: oltre 1/3 delle diabetiche normotese mostra lesioni arteriosclerotiche dei vasi placentari e tale percentuale sale in maniera cospicua nelle ipertese e nelle gestosiche,

b) il flusso utero-placentare è mediamente ridotto del 35-45%,c) i feti sono estremamente sensibili all’ipossia indotta dall’ipotensione materna. Nel diabete

gestazionale l’acidosi fetale si manifesta più facilmente poiché i feti hanno una ridotta capacità tampone ed un’alterata risposta all’acidosi, la cui gravità è correlata al grado di ipotensione materna ed alla severità del diabete.

L’analgesia epidurale:- riduce il vasospasmo indotto dalle catecolamine circolanti,- migliora la vascolarizzazione del miometrio e della placenta per dilatazione dei vasi deciduali

indotta dal blocco simpatico,- le neuropatie periferiche stabili associate a Diabete mellito, ben valutate e documentate nel

preoperatorio, non controindicano l’analgesia epidurale (10). Tali potenziali vantaggi vanno persi se non si riesce a mantenere un’adeguata pressione di perfu-sione uterina con un’adeguata preidratazione della gravida e la prevenzione della compressioneaorto-cavale.Nella gravida diabetica bisogna tener conto delle possibili conseguenze del blocco anestetico sulmancato rilascio di adrenalina dalla midollare del surrene in corso di eventuali episodi ipoglicemicimaterni.L’impiego epidurale di oppioidi, in virtù del modesto passaggio transplacentare, del mancato bloccosimpatico e delle minori interferenze con la dinamica del parto, potrebbe risultare particolarmenteutile nelle diabetiche (5).Ugualmente vantaggioso può risultare l’impiego epidurale di oppioidi nel potenziare l’analgesia pro-dotta dagli anestetici locali, poiché riducono il consumo degli anestetici locali e producono un’utilesedazione della partoriente (5).

Emergenze neonataliL’accurato monitoraggio ostetrico e metabolico ha ridotto la morbilità e la mortalità perinatali, checomunque restano più elevate rispetto alla popolazione generale.• Ipoglicemia: la complicanza più frequente. Controllare la glicemia neonatale di frequente.

Quando la glicemia è minore di 35 mg/100 ml nei neonati a termine e di 20 mg/100 ml nei pretermine è d’obbligo procedere alla somministrazione immediata di un bolo di glucosio (0.25-0.5 g/Kg), seguita da un’infusione continua di glucosio (6-12 mg/Kg/min) che verrà ridotta e sospesa quando il neonato potrà alimentarsi adeguatamente.

• Ipocalcemia: piuttosto frequente nei neonati da madre diabetica. Ha un’etiopatogenesi non chiara. In presenza di segni di ipocalcemia tetanica è richiesta l’infusione di 100-300 mg/Kg di calcio gluconato sotto controllo ECG.

• Iperbilirubinemia: frequente e grave nelle neonati di madri diabetiche.• Sindrome da distress respiratorio del neonato (IRDS): è 5-6 volte più frequente nei neonati di

madre diabetica. Il trattamento, complesso e rischioso, si fonda sull’ossigenazione, a pressione positiva (o con jet ventilation), per ridurre la grave acidosi neonatale e sull’uso del surfactante artificiale.

• Cardiomegalia: è piuttosto frequente fra i neonati da madre diabetica e può causare insufficienza cardiaca.

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HELLP Sindrome (emolisi, elevazioni transaminasi, trombopenia)È la testimonianza più evidente della sofferenza viscerale. È un indice di gravità della malattia (4-24% di mortalità materna con 10-15% di mortalità fetale) (8).Il controllo della pressione deve essere rigoroso perché il rischio di emorragia cerebrale o retropla-centare è molto elevato (8).

Unità feto-placentareLe catecolamine materne possono indurre una reazione vasospastica esagerata (8).

L’Analgesia epidurale dopo un’adeguata espansione volemica (10 ml/Kg di cristalloidi-colloidi-albumina) rappresenta una metodica di analgesia e di anestesia di scelta (se non sono presenti al-terazioni emocoagulative) (5,6,8,13).L’analgesia epidurale nel travaglio in partoriente con sindrome preeclamptica riduce l’abnorme con-centrazione materna di catecolamine e l’attività simpatica e viene aumentato significativamente ilflusso ematico uterino mentre sul versante fetale non si determinano variazioni sull’arteria ombeli-cale (5,6,8,13,14).Inoltre l’analgesia epidurale agisce sui recettori alfa -2 - adrenergici presenti specialmente nellamuscolatura liscia vasale e responsabili dell’aumentata responsività vascolare tipica di questa ma-lattia: il blocco epidurale riduce la loro densità riportandola a valori identici a quelli di pazienti nor-motese di controllo (6). Fornisce l’analgesia stabile prevenendo le conseguenze cardiovascolaridegli stimoli nocicettivi (5,6).Le implicazioni cliniche che si ricavano sono che il blocco epidurale, ben eseguito e controllato, puòavere un duplice beneficio sia verso la madre che verso il feto (5,6,8,14).Nonostante ciò la scelta dell’analgesia epidurale nella paziente preeclamptica è controversa: il vo-lume intravascolare ridotto di queste pazienti potrebbe renderle più suscettibili ai cambiamenti emo-dinamici associati all’analgesia epidurale, risultando in una più frequente ipotensione materna dablocco simpatico o in anomalie del battito fetale o in entrambe, con possibile maggior incidenza diTC. L’uso accorto dell’analgesia epidurale con basse dosi di anestetico locale in associazione conoppioide non incrementa l’incidenza di TC per fetal distress o mancata progressione (5,8,13,14).Anche un recente bollettino dell’American College of Obstetricians si esprime a favore delle tecni-che locoregionali nelle pazienti preeclamptiche, sia per l’analgesia da parto che per il TC (6) se nonvi sono controindicazioni alla loro esecuzione (14).

Vantaggi dell’analgesia epidurale per il travaglio di parto (13).

b) Miastenia gravisL’analgesia periferica ha vantaggi, anche perché in questi casi è preferibile evitare una anestesiagenerale (4, 5).

c) Ipertensione endocranicaTutte le condizioni in cui un aumento della pressione intracranica può essere pericoloso, sono meglio controllate con l’analgesia periferica:- provvede ad un'analgesia eccellente, - e può essere rapidamente aumentata per permettere un taglio cesareo. La scuola ostetrica italiana preferisce un taglio cesareo immediato.

5. PREECLAMPSIALa preeclampsia complica il 5-10% delle gravidanze (8).Queste pazienti spesso sviluppano una ipertensione cronica (8). La patologia predispone la gravidanza al distacco di placenta, al parto prematuro, ad una incre-mentata mortalità perinatale ed anche materna (8).La preeclampsia è caratterizzata dalla comparsa di ipertensione (> 140/90) associata generalmentea proteinuria (> 300 mg/l) ed edema generalizzato. La comparsa di convulsioni (si parla allora di eclampsia) aggrava il quadro clinico ed eleva la mor-talità materno-fetale di tale patologia (8,13).Il grado severo implica:- una ipertensione severa (160/110) a riposo,- un danno renale (proteinuria > 4 g/24 ore o oliguria),- anomalie della vista,- cefalea o altre manifestazioni cerebrali,- dolori epigastrici, segni di edema polmonare, - e la comparsa di una HELLP sindrome (emolisi, ipertransaminasemia, ipopiastrinemia) (8).

FisiopatologiaRispetto ad una gravidanza normale, caratterizzata da una condizione di espansione volemica e vasodilatazione, la preeclampsia è caratterizzata da vasocostrizione, riduzione della volemia e possibili segni di coagulopatia (12). Questi sono i meccanismi responsabili della riduzione del flussoematico a livello utero-placentare, che precede anche i sintomi classici della preeclampsia (12).L’ischemia placentare che ne consegue (da lesione vascolare o lesione immunitaria) sarebbe lacausa della malattia (8).

Sistema cardiorespiratorioNormalmente si riscontra la coesistenza di uno stato ipercinetico con aumento del lavoro ventrico-lare sinistro, un aumento delle resistenze vascolari ed una riduzione del volume circolante (8). Laforza contrattile del miocardio si mantiene normale per lungo tempo, ma la defaillance acuta è unapossibilità sempre presente e l’edema polmonare acuto è frequente (8). L’edema si presenta spessonel post-partum quando la redistribuzione dei liquidi dai compartimenti rappresenta un fattore fa-vorente (8).

Sistema nervoso centraleQualche grado di edema tessutale del sistema nervoso centrale spiega la cefalea, i disturbi visivi el’irritabilità.L’incidenza delle convulsioni è piuttosto bassa, ma aggrava drammaticamente il quadro clinico (8).È inoltre incrementato il rischio di emorragia cerebrale, di tipo petecchiale o di vasto ematoma (8).

• diminuito stress materno• aumentata stabilità emodinamica• diminuita alcalosi metabolica• diminuita acidosi metabolica• diminuita gittata cardiaca

• diminuito rilascio catecolamine• normalizzazione motilità gastrointestinale• normalizzazione funzione renale• diminuito consumo di ossigeno• aumento flusso ematico utero-placentare

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Aspetti fisiologiciLa gravidanza comporta di per sé importanti modificazioni cardiovascolari anche nella donna sana. La gittata cardiaca aumenta nelle partorienti: - in media, del 40% durante la gravidanza - ed un ulteriore aumento del 30-50% si verifica durante il travaglio (8,17). Un’aumentata gittata potrebbe non essere ben tollerata da una donna con malattie delle valvole cardiache (stenosi aortiche o mitraliche) o malattie delle coronarie (17).Il flusso cardiaco durante il travaglio, in assenza di contrazioni uterine, aumenta:- del 10% nella prima parte del primo stadio,- del 25% nella seconda parte del primo stadio,- del 30-50% nel secondo stadio (17).È fondamentale che l’approccio alle gravide cardiopatiche preveda una consulenza cardiologicaorientata ad inquadrare le pazienti in una precisa classe di rischio (15). Le malattie cardiache in gravidanza diventano significative quando il cuore è incapace di venire in-contro alle variazioni emodinamiche fisiologiche che accompagnano la gravidanza, il parto ed ilpuerperio (16).Le modificazioni cardiocircolatorie gravidiche che maggiormente influiscono sul decorso di una car-diopatia sono (16):- la tendenza alla tachicardia e l’aumento del volume-minuto cardiaco,- l’aumento della massa ematica circolante (che può aumentare del 50%),- la presenza del circolo placentare che sotto certi aspetti può essere considerato una forma

di corto circuito o “Shunt artero-venoso”,- la tendenza alla ritenzione salina,- l’aumentato consumo di ossigeno a fronte di un trasporto di ossigeno limitato costituisce un

“sovraccarico emodinamico” che può eccedere le riserve cardiovascolari delle pazienti cardiopatiche, con conseguente incapacità ad aumentare in modo adeguato la portata cardiaca,

- le rapide modificazioni della circolazione dovute al cambiamento di posizione della gestante, con rapida alternanza di fenomeni di compressione e decompressione meccanica dell’utero sui vasi addominali,

- un aumento della pressione arteriosa sistolica e diastolica (15).Il travaglio di parto comporta un ulteriore aumento delle richieste funzionali del muscolo cardiacodovute a:- stato ansioso della paziente,- lavoro svolto dalla muscolatura uterina,- variazioni delle resistenze periferiche: contrazione uterina, posizione supina obbligatoria,- la gittata cardiaca aumenta del 15% e la pressione arteriosa di 10-15 mmHg ad ogni

contrazione.Anche nel post-partum e nelle prime fasi del puerperio il compenso cardiocircolatorio è reso ancorapiù precario:- l’output cardiaco aumenta del 60% immediatamente dopo l’espletamento del parto vaginale

a causa degli esiti delle richieste funzionali operanti durante il travaglio,- brusca esclusione del territorio vascolare placentare, ad alta capacità e bassa resistenza- persistenza dell’ipovolemia.

Taglio cesareoDa sempre è stata enfatizzata la maggiore stabilità emodinamica offerta dall’anestesia epidurale ri-spetto all’anestesia spinale in caso di paziente preeclamptica (13).L’anestesia spinale non è controindicata, ma il rischio di ipotensione severa impone delle misure diprevenzione (colloidi, dobutamina) e di monitoraggio più scrupolosi che nel caso dell’anestesia epi-durale (8). È conveniente un monitoraggio cruento della pressione arteriosa e preparare una infusione di Do-butamina (8).Queste pazienti sono esposte durante anestesia generale ad un rischio particolarmente elevato diun brusco aumento dei valori pressori in risposta all’intubazione tracheale che incide sulla morta-lità e morbilità da ictus cerebrale (14) per cui occorre utilizzare degli antiipertensivi rapidi e di brevedurata (pindololo, esmololo, urapidile, nitroglicerina) (8).È importante seguire la diuresi soprattutto nell’immediato post-operatorio, periodo nel quale av-viene uno spostamento significativo di liquidi verso il torrente ematico (pericolo di edema polmonare)(8).Evitare l’uso della Metilergometrina maleato per il rischio di ipertensione, che sarà sostituita dal-l’Ossitocina a piccoli boli se non è sufficiente l’infusione (5,8). La presenza di crisi epilettiche soprattutto al momento del parto assume carattere di particolaregravità nelle pazienti preeclamptiche o con HELLP sindrome poiché oltre al trattamento delle con-vulsioni richiedono un taglio cesareo (13). - Il trattamento delle convulsioni va condotto in via profilattica con Magnesio solfato o con

idantoina.- Il trattamento acuto va intrapreso con Propofol o Tiopentone, mentre il Diazepam va impiegato

solo dopo l’estrazione (comporta depressione respiratoria e ipotonia neonatale (13). - Il trattamento antiipertensivo è fondamentale nella eclamptica: Labetalolo; Nitroprussiato;

Urapidile; Nifedipina. PostoperatorioIl ripetersi delle convulsioni è frequente al risveglio da un’anestesia generale. È buona norma som-ministrare 10 mg di Diazepam subito dopo l’estrazione, ripetendo la somministrazione un’ora dopoil risveglio della paziente (13). È fondamentale un accurato esame dello stato di coscienza. Se persiste, dopo un’ora incoscienza,è possibile pensare all’esistenza di edema cerebrale e va eseguito un esame TAC e trasferimentoin terapia intensiva (13).

Per maggiori dettagli vedi anche l’articolo Preeclampsia-Eclampsia.

6. PAZIENTI CARDIOPATICHELe partorienti con patologie cardiache risultano difficili da trattare, anche per anestesisti con grandeesperienza (5). La patologia cardiaca in gravidanza è la prima causa di morte materna per patologie non ostetriche. Cardiopatie di vario tipo sono presenti nello 0.4-4.1% delle pazienti gravide (8,15,16). L’etiologia:- è dominata dalle affezioni reumatiche (60-65%), - anche se si assiste ad un accrescersi di pazienti affette da cardiopatie congenite

(30%) (5,8,15,16), - le altre forme di cardiopatie (coronaropatie, miocardiosclerosi secondaria all’ipertensione

essenziale, disturbi del ritmo cardiaco, etc.), costituiscono il 5-10 % delle cardiopatie in gravidanza (16).

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Èimportante conoscere la classe di appartenenza (classificazione NYHA): quanto superiore è laclasse della cardiopatia, tanto maggiore è la mortalità materna durante il parto e nelle prime sei settimane di puerperio (16).In circa 2/3 dei casi la morte può sopraggiungere nel dopo parto e l’exitus avviene per fenomeni discompenso cardiaco destro o episodi di edema polmonare (16).

Classificazione NYHA (New York Heart Association) prevede per le cardiopatie quattro classi inbase alla gravità della patologia (19):Classe I: la cardiopatia non comporta nessuna limitazione della ordinaria attività fisica che può es-sere svolta senza che insorgano disturbi (come affaticamento, tachicardia, dispnea ed angina).Classe II: la cardiopatia comporta una modesta riduzione dell’attività fisica ordinaria; lo svolgimentodi tale attività comporta la comparsa di disturbi.Classe III: la cardiopatia comporta una notevole limitazione dell’attività fisica ordinaria; i disturbicompaiono anche nello svolgimento di una attività fisica molto blanda.Classe IV: la cardiopatia è tale da impedire lo svolgimento di ogni attività fisica. Possono essere pre-senti sintomi insufficienza cardiaca a riposo; qualsiasi attività fisica risulta difficile.

Management anestesiologicoDi norma, la cardiopatia da sola non costituisce indicazione sufficiente ad eseguire il taglio cesa-reo elettivo, né l’induzione del parto prima del termine della gestazione, Il taglio cesareo viene per lo più effettuato in base alle sole indicazioni ostetriche o in ogni pazientecon deterioramento acuto delle condizioni cardiovascolari.Quando è previsto il parto per via vaginale, l’analgesia in fase precoce (“Parto cardiaco”) si ponecome una vera indicazione terapeutica in modo da evitare gli effetti deleteri che il dolore può averesul quadro emodinamico della donna durante il travaglio.

L’analgesia epidurale è considerata la tecnica di prima scelta per quasi tutte le patologie cardiova-scolari, purché eseguita con tecnica continua e soprattutto se effettuata in maniera incrementale,con metodiche atte a ridurre la caduta delle resistenze vascolari sistemiche: dosi refratte, alti volumi di anestetico locale a concentrazione ridotta, associazione con oppiacei.

L’uso degli anestetici locali a bassa concentrazione e ad alti volumi associati ad oppioidi minimizzail blocco simpatico e garantisce un’ottima stabilità emodinamica senza dover ricorrere a infusioni diliquidi o vasopressori e senza interferire con la normale dinamica del parto (16). Un blocco simpa-tico diffuso e di rapida insorgenza può portare ad un drammatico calo dell’output cardiaco.

Durante tutta la durata del travaglio è importante (16):- effettuare un monitoraggio ECG continuo per svelare precocemente lo sviluppo di aritmie

o turbe della conduzione,- seguire con attenzione l’equilibrio idrico durante il travaglio,- eseguire un accuratissimo monitoraggio fetale,- eseguire, nei casi compromessi, un monitoraggio emodinamico invasivo (5).Nel provvedere adeguata ansiolisi, analgesia, l’anestesista deve essere in grado di garantire e man-tenere una buona stabilità cardiocircolatoria durante tutto il travaglio, il parto ed il puerperio, in mododa assicurare il benessere sia della madre che del feto-neonato (5).Idealmente l’analgesia dovrebbe permettere alla frequenza cardiaca e alla pressione sanguigna dirimanere entro i range ottimali precedentemente stabiliti.

Valutazione della gravità della cardiopatiaLe cardiopatie in gravidanza possono essere utilmente divise:- patologie acute di nuova insorgenza,- patologie croniche, pre-esistenti alla gravidanza.

Nel caso di patologie acute di nuova insorgenza (cardiomiopatia peripartum, infarto miocardio, dis-sezione aortica) le diagnosi differenziali principali includono: tromboembolia polmonare, preeclam-psia, emorragia acuta, sepsi, malattia cardiaca non nota.

Nel caso di patologie croniche, pre-esistenti alla gravidanza, il trattamento dovrebbe essere statoiniziato nel periodo pre-concepimento, con riferimento ad un consulente cardiologo per l’ottimizza-zione delle condizioni cliniche.Successivamente al concepimento dovrebbe venire stilato un programma terapeutico scritto, chenei casi a rischio elevato deve prevedere il riferimento della paziente a centri di terzo livello, con pos-sibilità di approccio multidisciplinare specialistico adeguato.Sono considerate a basso rischio:- cardiopatie congenite cianotiche con shunt sinistro-destro lieve o moderato,- cardiopatie congenite operate senza difetti residui,- prolasso mitralico isolato senza insufficienza significativa,- valvola aortica bicuspide senza stenosi,- stenosi polmonare lieve-moderata,- insufficienza valvolare mitralica o aortica con funzione ventricolare normale.Sono considerate a rischio intermedio:- cardiopatie congenite cianotiche con shunt sinistro-destro importante,- coartazione aortica non operata,- stenosi mitralica e aortica lieve-moderata,- protesi valvolari meccaniche,- stenosi polmonare grave,- disfunzione ventricolare moderata (NYHA I-II),- storia di cardiomiopatia peripartum senza disfunzione ventricolare residua.Sono considerate ad alto rischio:- qualunque paziente in classe NYHA III o IV,- stenosi aortica grave,- ipertensione polmonare grave,- sindrome di Marfan con interessamento della radice aortica o valvolare maggiore,- storia di cardiomiopatia peripartum con disfunzione ventricolare residua,- cardiopatie congenite cianotiche non operate o palliate o con difetti residui (18).

In base alle specifiche alterazioni cardiache il rischio di mortalità materna può essere inferiore all’1%e raggiungere anche il 50% (16).

Gruppo I con mortalità inferiore all’1%: difetto del setto interatriale e difetto del setto interventrico-lare, pervietà del dotto arterioso, patologia delle valvole tricuspide e polmonare, tetralogia di Fallotcorretta, valvola bioprotesica, stenosi mitrale, classe I e II NYHA.Gruppo II con mortalità del 5-15%: stenosi aortica e stenosi mitralica: classi III e IV, coartazione del-l’aorta non complicata, tetralogia di Fallot non corretta, pregresso infarto del miocardio, sindromedi Marfan con aorta normale, stenosi mitralica con fibrillazione atriale, valvola artificiale.Gruppo III con mortalità del 25-50%: ipertensione polmonare, coartazione dell’aorta con coinvolgi-mento valvolare, sindrome di Marfan con interessamento dell’aorta.

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Sono particolarmente le pazienti con riserve cardiache gravemente ridotte a beneficiare maggior-mente di un’analgesia/anestesia epidurale continua ben condotta, sia in caso di parto vaginale chenel caso di taglio cesareo.

Parto cardiaco• analgesia precoce per il controllo del dolore materno,• monitoraggio accurato dello stato volemico e dei parametri emodinamici,• profilassi endocardite batterica subacuta, se indicata,• decubito laterale preferibilmente sinistro per migliorare il ritorno venoso,• il vertice fetale deve procedere attraverso la pelvi nel secondo stadio del parto senza

sforzi espulsivi materni,• parto vaginale operativo con ventosa o forcipe basso,• parto cesareo per le usuali indicazioni ostetriche,• monitoraggio emodinamico accurato nel periodo postpartum.

Tipo di anestesia più sicura per la madre ed il fetoL’anestesia epidurale continua con basse dosi di anestetico locale e fentanile, sembra essere latecnica più sicura ed è preferibile nei seguenti casi:- pazienti sottoposte a correzione per cardiopatie univentricolari,- diversi tipi di ipertensione polmonare,- insufficienze valvolari,- stenosi polmonare e mitralica,- stenosi aortica lieve-moderata,- tutte le cardiomiopatie,- dopo trattamento cardiaco.L’anestesia generale è la prima scelta in caso di:- stenosi aortica grave,- cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva,- coartazione aortica severa con ipertensione grave,- taglio cesareo per emergenza ostetrica.L’anestesia generale deve essere impostata come una anestesia “cardiaca”, basata prevalente-mente sugli oppiacei, contemperando le necessità di sicurezza materna con quelle del feto (18).

Qualunque sia il tipo di anestesia:- è indispensabile un monitoraggio aggressivo dei parametri cardiovascolari,- anche i farmaci uterotonici hanno effetti emodinamici non trascurabili nelle pazienti cardiopatiche,- il rischio di complicanze gravi e/o morte materna non termina con il parto, ma anzi per molte

patologie aumenta in modo significativo proprio durante il periodo postpartum. Deve essere considerato il ricovero in terapia intensiva (18).

Bibliografia

1. A. Brizzi et al: La parto analgesia. Da: manuale di ALR Terapias del dolore acuto e cronico. Pagg.151-167. Mediprint S.r.l. 2008.

2. Capogna G,Camorcia M G. Columb CO. Minimum doses of fentanyl and sufentanil for epidural analgesia in the first stage of labor. Anesth Analg 2003;961178-1182.

3. Current Anaesthesia & Critical Care vol15; 2004; pp 239-246.

4. Capogna, Celleno, Zagrillo: Analgesia e Anestesia epidurale per il parto. Mosby Year Book Doyma Italia.

5. Varrassi, Celleno, Capogna: Analgesia ed Anestesia in ostetricia. Interservice Press 1992.

6. Veneziani, Frigo, Celleno: La preeclampsia: aspetti anestesiologici e di terapia intensiva. Da: “Concetti attuali sulla patogenesi e sul management della sindrome preeclamptica” CIC Edizioni internazionali.

7. Corso itinerante AAROI 2004: Le emergenze ostetriche.

8. Guglielmo: Effetti dell’analgesia epidurale sul flusso uteroplacentare e sull’attività uterine. www.cevs.net/anaparto/flussoap.htm.

9. Protocollo in uso presso l’U.O. di Ostetricia e Ginecologia dell’ULSS n° 2 di Feltre.

10. Pignataro: Indicazioni e controindicazioni alle tecniche di anestesia rachideaDa “Il giornale italiano on line di anestesia.” Vol 8 no 02 febbraio 2003.

11. V. Lanza: Forme epilettiche in gravidanza e nel peripartum. Da “Il giornale italiano on line di anestesia.” Vol 1 n°2 novembre 1996.

12. Di Fiore: Urgenze ostetriche: Distress fetale ed emorragie peripartum. Da “Il giornale italiano on line di anestesia.” Vol 7 no 8 agosto 2002.

13. Di Fiore, Lanza: L’anestesia nelle pazienti preeclamptiche ed eclamptiche. “Il giornale italiano on line di anestesia.” Vol 2 no 2 gennaio 2001.

14. Veneziani, Marini, Frigo: Medicina peripartum e sindrome preeclamptica. Minerva Anestesiol 2004; 70 (Suppl 1 al 9): 359-61.

15. Bertolino, Gollo, Gasparini, Calva: Anestesia generale per il taglio cesareo in pazienti cardiopatiche. Minerva Anestesiol 2004; 70 (Suppl 2 al n° 9): 329 Da “Il giornale italiano on line di anestesia.” Vol 8 no 02 febbraio 2003.

16. Savoia, Erman, Loreto, Gravino, Chiaccio: Cardiopatie in gravidanza e mamagement anestesiologica. ALR vo. 13 n° 1 marzo 2004, pagine 17-24.

17. Capogna: Modificazioni fisiologiche materne. Corso nazionale di Aggiornamento in Analgesia ed Anestesia Ostetrica. 2004.

18. Celleno, Gollo, Uskok: Analgesia, anestesia, terapia intensiva in ostetricia. Edizioni Minerva medica. 2006.

19. Recognition and management of maternal cardiac disease in pregnancy. Br J Anaesth, 2004:93 (3): 428-39.

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Il dr. Ferdinando Fant è Responsabile della Unità Operativa Semplice di Anestesia e AnalgesiaOstetrica dell’Ospedale di Belluno. Ha avviato la partoanalgesia con analgesia epidurale pressol’Ospedale di Pieve di Cadore nel 1989 e da allora ha contribuito allo sviluppo e alla diffusionedella partoanalgesia nei 2 presidi ospedalieri dell’ULSS 1 della Regione Veneto, effettuando circa1500 partoanalgesie con AE. Oltre ad avere realizzato i contenuti di questo manuale, è docente neicorsi pre-parto e nei corsi di formazione intraziendale per Infermieri e Ostetriche di: gestione dellapartoanalgesia con analgesia epidurale; BLS-D e gestione in emergenza delle vie aeree.

mail: [email protected]

"Gli autori e l'editore non sono responsabili degli errori concettuali dipendenti dalle variabilità del pensiero clinico e neppure di quelli materiali di stampa "

"Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate nel libro deve sempre verificarne l'attualità e l'esattezza e controllare i rispettivi RCP dei singolifarmaci in merito ad indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e posologia"

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codice HCHMPC1648 Dep. AIFA in data 25/05/2010

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