G GERONTOL 2004;52:404-407

Società Italiana diGerontologia e

Geriatria

PACINIeditore

IL MODELLO RIABILITATIVO

La riabilitazione cognitiva nelle fasi iniziali dellamalattia di Alzheimer

Cognitive rehabilitation in early-stage Alzheimer’s disease

M. COTELLI, M. CALABRIA, O. ZANETTI

U.O. Alzheimer, Centro per la Memoria, IRCCS Centro “S. Giovanni di Dio – Fatebenefratelli”,Brescia

The application of cognitive rehabilitation in early stage of dementia is based ontheoretical evidence regarding the neuropsychology of memory impairments inAlzheimer’s disease (AD). While short-term forgetting is impaired, long-termforgetting appears to be relatively spared. The memory problems in AD does notappears to be of impaired of storage but the deficits to lie in encoding and ac-quisition of new memories. Indeed the anatomical areas most affected in theearly stage of AD are the medial temporal lobe structures; these areas are criti-cal in the consolidation of new memories. The aim of the cognitive rehabilita-tion is to promote maximal adaptive cognitive functioning in patient with neu-rologically induced cognitive deficits.

Key words: Cognitive Rehabilitation • Alzheimer’s disease

La neuroriabilitazione si pone l’obiettivo di migliorare l’adattamento funzionaledel paziente e il suo benessere soggettivo. Lo studio di tecniche di riabilitazionecognitiva nasce e si sviluppa prevalentemente dal tentativo di fornire modelli peril recupero delle funzioni neurologiche e neuropsicologiche alterate dalla patolo-gia cerebrale.La letteratura scientifica recente evidenzia come il Sistema Nervoso Centrale adul-to, grazie alla plasticità, sia in grado di modificare la propria microstruttura. Nu-merose ricerche sperimentali sia nei primati che nell’uomo documentano la pos-sibilità di osservare massicce riorganizzazioni corticali sia nel caso di deprivazionisensoriali che nel caso di apprendimenti di abilità particolari.Grafman e Litvan 1 suggeriscono l’esistenza di quattro principali tipi di neuropla-sticità del cervello adulto, in seguito a lesioni cerebrali:a. l’espansione delle mappe rappresentazionali;b. la riassegnazione cross-modale, per effetto della quale, ad esempio, individui

ciechi dalla nascita, mostrano attività della corteccia visiva durante il compitodi lettura tattile richiesto dal Braille 2;

c. adattamento di aree omologhe a quelle lese che permette, in alcune circostan-ze, di vicariare la funzione danneggiata; per esempio Buckner et al. 3 hanno de-scritto il recupero del linguaggio per attivazione di aree perilesionali);

d. compenso mascherato: prevede che un sistema cognitivo intatto prenda in ca-rico le funzioni del sistema leso. Ad esempio deficit delle funzioni spaziali, suc-cessivi ad una lesione cerebrale, vengono limitati dalla messa in atto di strate-gie di tipo verbale.

� Corrispondenza: dott.ssa Maria Cotelli, U.O Alzheimer, Centro per la memoria, IRCCS, Centro “S.Giovanni Dio”, FBF, via Piastroni 4, 25125 Brescia, Italy - Tel. +39 030 3501351 - E-mail: mcotel-li@oh-fbf.it

LA RIABILITAZIONE COGNITIVA NELLE FASI INIZIALI DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER 405

Sia negli animali che nell’uomo è quindi possibileprodurre modificazioni delle rappresentazioni ce-rebrali sia spontaneamente che attraverso una sti-molazione adeguata.Il recupero funzionale conseguente a lesione cere-brale è influenzato non solo dalla plasticità cerebra-le del SNC ma da importanti modificazioni metaboli-che indotte dalla lesione stessa e dalla attivazione dimeccanismi riparativi con il coinvolgimento di fatto-ri neurotrofici. Gli studi sulla plasticità cerebrale di-mostrano la presenza di capacità di riorganizzazionee adattamento cerebrale del cervello adulto anchesuccessivamente ad importanti lesioni cerebrali.Ancora scarse, tuttavia, sono le conoscenze relati-ve ai meccanismi di riorganizzazione e compensocerebrale in pazienti con demenza. In uno studiodi Ferreri et al. 4, condotto con la metodica dellaStimolazione Magnetica Trascranica (TMS), relati-va all’eccitabilità della corteccia motoria in pazien-ti affetti da Alzheimer, è stata dimostrata la presen-za di una riorganizzazione della corteccia motoriagià in fasi precoci della malattia. Questo interes-sante lavoro conferma i dati clinici che evidenzia-no la presenza di deficit motori solo nelle fasi piùavanzate della malattia.Recentemente, tra gli interventi riabilitativi dellademenza sono state introdotte tecniche derivatedalla ricerca sui processi cognitivi. I pazienti conAD presentano prevalentemente difficoltà nella co-difica (encoding) di nuove informazioni e un ri-sparmio della memoria implicita. Gli studi relativiai processi di encoding, immagazzinamento (sto-rage) e rievocazione (retrival), hanno consentitodi chiarire a quale stadio di elaborazione delleinformazioni si collochi il deficit nell’AD. Nei sog-getti con AD i disturbi di memoria sembrano esse-re causati prevalentemente da difficoltà nell’enco-ding e quindi nell’acquisizione di nuove informa-zioni, mentre le fasi di storage e retrival risulte-rebbero relativamente risparmiate 5.

Questi dati sono supportati da evidenze neuroa-natomiche: le aree cerebrale maggiormente coin-volte nelle prime fasi di AD sono le strutture me-diali del lobo temporale, in particolare l’ippo-campo. Tali strutture appaiono essere coinvoltenelle fasi di consolidamento di nuovi ricordi di ti-po episodico 6 mentre il consolidamento di infor-mazioni mnesiche di tipo semantico sembrereb-be richiedere un minore coinvolgimento dell’ip-pocampo. Le patologie a carico del lobo tempo-rale mediale sono pertanto prevalente associate adeficit nelle fasi di encoding di nuove informa-zioni.Un’ampia valutazione neuropsicologica, compren-dente un ventaglio di prove tese ad indagare le dif-ferenti aree cognitive, è il punto di partenza per unacorretta pianificazione del progetto riabilitativo.Di seguito verranno brevemente descritte le diffe-renti tecniche cognitive utilizzate per la stimola-zione della memoria nei soggetti con AD (Tab. I).La tecnica di Spaced-Retrieval consiste nel recupe-ro di una stessa informazione – per esempio l’asso-ciazione nome-faccia – ad intervalli di tempo cre-scenti. Interventi riabilitativi che adottano questatecnica si sono dimostrati efficaci nel paziente conAD per l’identificazione di oggetti, per le associazio-ni nome-faccia, per la collocazione spaziale degli og-getti, nonché per la programmazione delle attivitàquotidiane (memoria prospettica) 7. Si ipotizza chel’apprendimento tramite questa tecnica sia sostenu-to principalmente dalla memoria procedurale.La tecnica dei Vanishing Cues consiste nella ridu-zione (backward chaining) progressiva dei sugge-rimenti finalizzati al retrival dell’informazione.La tecnica di Errorless Learning prevede che, du-rante la fase di codifica, il paziente memorizzi ilmateriale commettendo il minor numero di errori.La prevenzione degli errori nella fase di apprendi-mento si è dimostrata efficace nel migliorare l’ap-prendimento stesso in pazienti con AD 8.

Tab. I. Metodi cognitivi

Memoria esplicita• “Spaced-retrieval technique” (richiamo ad intervalli di tempo crescenti)• “Method of vanishing cues” (facilitazioni crescenti o decrescenti)• “Errorless learning technique” (apprendimento senza errori)• Metodi di compensazione (verbalizzazione, visual imagery)• Metodi per la memorizzazione di brani (“PQRST”, Nessi Logici, Categorizzazione Semantica o Fonologica, Schematizzazioni)• Metodi Computerizzati• Metodo delle Iniziali• Metodo delle Storie• Metodo delle Immagini Assurde

M. COTELLI, M. CALABRIA, O. ZANETTI406

La Malattia di Alzheimer (AD) si caratterizza perla progressiva compromissione di diversi ambiticognitivi e nelle fasi iniziali è la funzione mnesi-ca ad essere principalmente coinvolta. La neuro-riabilitazione si pone l’obiettivo di migliorare l’a-dattamento funzionale del paziente e il suo be-nessere soggettivo.Recentemente, tra gli interventi riabilitativi dellademenza sono state introdotte tecniche derivatedalla ricerca sui processi cognitivi. I pazienti conAD presentano prevalentemente difficoltà nellacodifica (encoding) di nuove informazioni e unrisparmio della memoria implicita. Gli studi rela-tivi ai processi di encoding, immagazzinamento(storage) e recupero (retrival) hanno consentito

di chiarire a quale stadio di elaborazione delleinformazioni si collochi il deficit nell’AD. Neisoggetti con AD i disturbi di memoria sembranoessere causati prevalentemente da difficoltànell’encoding e quindi nell’acquisizione di nuoveinformazioni, mentre le fasi di storage e retrivalrisulterebbero relativamente risparmiate.Sono brevemente descritte le differenti tecnichecognitive utilizzate per la stimolazione della me-moria nei soggetti con AD in fase iniziale.

Parole chiave: Riabilitazione Cognitiva e Malattiadi Alzheimer

Le tecniche di Verbalizzazione o di Visual Ima-gery consistono nel richiedere al soggetto di ver-balizzare materiale visivo o associare un’immaginevisiva a materiale verbale per facilitarne l’appren-dimento. Per esempio la tecnica di Visual Imageryprevede che la memorizzazione di informazioniverbali venga effettuata attraverso l’associazione diimmagini mentali. Il metodi dei Nessi Logici (for-mazione di legami logici tra elementi che devonoessere memorizzati), della Categorizzazione Se-mantica (le informazioni vengono ordinate all’in-terno di categorie semantiche definite) o Fonolo-gica (organizzazione delle informazioni sulla basedi assonanze fonologiche), delle Schematizzazio-ni (l’apprendimento viene favorito attraverso laschematizzazione del materiale) e il Metodo PQR-ST, hanno come obiettivo l’addestramento del sog-getto ad ordinare logicamente le informazioni damemorizzare. Per esempio il metodo PQRST (acro-nimo di preview, question, read, state, test) si po-ne come obiettivo l’addestramento del soggetto adanalizzare in modo dettagliato il brano che deve es-sere memorizzato.Le memotecniche prevedono l’utilizzo di strate-gie quali, per esempio, la creazione di immaginibizzarre (metodo delle immagini assurde), perfacilitare la memorizzazione oppure il metododelle iniziali, in cui si costruisce una parola o unafrase con le iniziali delle informazioni da ricorda-re mentre il metodo delle storie consiste nell’in-serire le parole da ricordare nel contesto di unbreve racconto.

Le tecniche computerizzate rappresentano uno stru-mento integrativo al trattamento convenzionale deidisturbi di memoria 9. Alcuni lavori mostrano l’effi-cacia dell’utilizzo di tecniche computerizzate nellariabilitazione dei disturbi mnesici nei pazienti AD 10

e nella riabilitazione di abilità visuo-costruttive 11.La letteratura che riguarda gli interventi riabilitati-vi, rivolta alla funzione mnesica 12, sottolinea l’im-portanza degli aspetti motivazionali: il trattamentoriabilitativo, infatti, ottiene maggiori risultati quan-to più è rivolto all’apprendimento di informazionirilevanti per la vita del paziente 8.Scarsi sono gli studi longitudinali che hanno valu-tato la persistenza nel tempo dell’efficacia dell’in-tervento riabilitativo. Abitualmente, nei pazienticon AD, l’efficacia svanisce rapidamente dopo lasospensione del trattamento.Sebbene alcune di queste tecniche si siano dimo-strate utili nella riabilitazione della memoria in pa-zienti con AD (per esempio la tecnica dell’Error-less Learning 13), la recente Cochrane Library 14,analizzando sei studi sulla riabilitazione cognitivanelle fasi iniziali della malattia di Alzheimer e dellademenza vascolare, conclude affermando che, atutt’oggi, manca una chiara evidenza scientificadell’efficacia di queste tecniche individualizzate,applicate nelle fasi iniziali della demenza. Soprat-tutto, l’assenza di studi randomizzati controllati, re-lativi ad interventi di riabilitazione cognitiva indivi-duale nei pazienti lievi, non permette di avanzarenessun tipo di conclusione rispetto all’efficacia diquesto tipo di intervento.

BIBLIOGRAFIA

1 Grafman J, Litvan I. Evidence for four forms of neuropla-sticity. In: Grafman J, Christen Y, eds. Neuronal Plasticity:building a bridge from the laboratory to the clinic. Ber-lin: Springer Verlag 1999:131-9.

2 Sadato N, Pascual-Leone A, Grafman J, Ibanez V, DeiberMP, Dold M, et al. Activation of primary visual cortex byBraille reading in blind subjects. Nature 1996;380:526-8.

3 Buckner RL, Corbetta M, Schatz J, Raichle ME, Petersen SE.Preserved speech abilities and compensation following pre-frontal damage. USA Proc Natl Acad Sci 1996;93:1249-53.

LA RIABILITAZIONE COGNITIVA NELLE FASI INIZIALI DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER 407

4 Ferreri F, Pauri F, Pasqualetti P, Fini R, Dal Forno G, Rossi-ni PM. Motor Cortex Excitability in Alzheimer’s Disease:A Transcranial Magnetic Stimulation Study. Ann Neurol2003;53:102-8.

5 Kopelman MD. Storage, forgetting and retrieval in the an-terograde and retrograde amnesia of Alzheimer demen-tia. In: Backman, ed. Memory functioning in dementia.Amsterdam: Elsevier Science 1992;89:45-72.

6 Glisky EL. Differential contribution of frontal and medialtemporal lobes to memory: Evidence from focal lesionsand normal aging. In: Raz N, ed. The other side of errorterm. Amsterdam: Elsevier Science 1998:261-317.

7 Backman L. Utilizing compensatory task conditions forepisodic memory in Alzheimer’s disease. Acta NeurolScand 1996;165(Suppl):109-13.

8 Clare L, Wilson BA, Carter G, Breen K, Grosses A, HodgesJR. Intervening with everyday memory problems in de-mentia of Alzheimer type: an errorless learning approa-ch. J Clin Exp Neuropsychol 2000;22:132-46.

9 Mazzucchi A, Malavita A. Quali le indicazioni e i limitidella riabilitazione computerizzata? In: Ager A, ed. Il Per-sonal computer in psicologia clinica. Milano: RaffaelloCortina Editore 1993:150-4.

10 Hofmann M, Rosler A, Schwarz W, Muller-Spahn F, KrauchiK, Hock C, et al. Interactive computer-training as a the-rapeutic tool in Alzheimer’s Disease. Compr Psychiatry2003;44:213-9.

11 Tarnanas I. A virtual environment for the assessmentand the rehabilitation of the visuo-costructional abilityin dementia patients. Stud Health Technol Inform2000;70:341-3.

12 Backman L. Memory training and memory improvementin Alzheimer’s disease: rules and exceptions. Acta NeurolScand 1992;39(Suppl 1):84-9.

13 Clare L, Wilson BA, Carter G, Roth I, Hodges JS. Relearningface-name associations in early Alzheimer’s disease. Neu-ropsychology 2002;16:538-47.

14 Clare L, Woods B, Moniz Cook ED, Orrel M, Spector A. Co-gnitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer’s disease and vascular dementia (Coch-rane Review). In: The Cochrane Library. Chichester, UK:Wiley e Sons, Ltd. Issue 2, 2004.