ALTERAZIONI DELLEQUILIBRIO ACIDO - BASE pH EMATICO Il pH ematico è fisiologicamente compreso tra i...

ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASEALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASE

pH EMATICOpH EMATICO

Il pH ematico è fisiologicamente compreso tra i valori di 7.38 e 7.42. Il termine acidemia definisce i valori ematici al di sotto di tale limite, il termine alcalemia quelli al di sopra; ogni variazione del rapporto HCO3

- / CO2 viene definita come alcalosi o acidosi a seconda che generi acidemia o alcalemia


< 7.38


> 7.42


< 7.38


> 7.42

ACIDEMIA ALCALEMIA


L’acidemia riduce la contrattilità miocardica ed induce un ipertono vagale; un pH < 7.1 comporta il rischio di arresto cardiaco. Gli effetti sul sistema nervoso sono evidenti nonostante l’incremento di flusso ematico cerebrale indotto dagli H+

< 7.38


ACIDEMIA


< HCO3-

ACIDEMIA

ACIDOSI RESPIRATORIA

> pCO2

ACIDOSI METABOLICA


< HCO3-

ACIDEMIA

ACIDOSI METABOLICA

Nell’acidosi metabolica la caduta dei bicarbonati ematici è compensata da una riduzione della > pCO2 quantizzabile con la formula : (HCO3

- x 1.5) + 8. Valori in difetto depongono per un’alcalosi respiratoria primaria, in eccesso per un’acidosi respiratoria.


< HCO3-

ACIDEMIA

ACIDOSI METABOLICA

La differenza tra anioni e cationi serici o gap anionico [(Na+) - HCO3

- + Cl-)], espressione dei cosiddetti anioni non dosabili (proteine, fosfati, solfati, acidi organici ed inorganici), è pari a 12±4 mMol/l. Un aumento del gap comporta una riduzione compensatoria dei bicarbonati mentre il cloro non varia la sua concentrazione. Al contrario, una perdita di bicarbonati o una ritenzione di acidi porta ad un incremento compensatorio del cloro, mentre il valore del gap non varia.

Gap anionico


ACIDOSI METABOLICA

Gap anionico

Normale (iper-Cl-) Aumentato (normo-Cl-)


ACIDOSI METABOLICA

Gap anionico

Normale (iper-Cl-)

L’ acidosi ipercloremica (o con gap anionico normale) è legata a: a) perdita di HCO3

- , extrarenale (diarrea, by-pass digiunoileale, drenaggio pancreatico, ureteroenterostomia diretta o continente) o renale (acidosi tubulare, insufficienza renale cronica moderata, diuretici inibitori dell’anidrasi o antialdosteronici); b) ritenzione di acidi iatrogena, legata alla composizione di alcune miscele di aminoacidi (ricche di aminoacidi cationici quali cloruro di lisina o di arginina) o alla somministrazione di diuretici risparmiatori che bloccano l’acidificazione dell’urina.


ACIDOSI METABOLICA

Gap anionico

Normale (iper-Cl-)

Perdita di HCO3- Ritenzione di acidi

Correzione causa

Tamponamento con alcali


ACIDOSI METABOLICA

Gap anionico

Normale (iper-Cl-)

Perdita di HCO3- Ritenzione di acidi

Correzione causa

Tamponamento con alcali

Il tamponamento con alcali deve mantenere i HCO3

- > 10 mMol/l ed il pH > 7.2; il trattamento della causa facilita il riequilibrio metabolico. Il fabbisogno di alcali (in mEq) è: peso corporeo x 0,5 x (15 - HCO3

- attuale); la dose da infondere è pari alla metà del valore ottenuto.


ACIDOSI METABOLICA

Gap anionico

Normale (iper-Cl-) Aumentato (normo-Cl-)


ACIDOSI METABOLICA

Gap anionico

Aumentato (normo-Cl-)

L’ acidosi normocloremica (con gap anionico aumentato) è legata ad un importante aumento degli anioni organici; le condizioni scatenanti (diabete, uremia, acidosi lattica, sostanze tossiche) sono più gravi di quelle responsabili della forma ipercloremica e la morbilità è maggiore. In questa forma l’uso degli alcali è molto limitato e controverso.


ACIDOSI METABOLICA

Gap anionico

CHETOACIDOSI

Aumentato (normo-Cl-)

ACIDOSI LATTICA TOSSICI UREMIA

DialisiCorrezione ipoperfusioneTrattamento sepsi

DIABETICA ETILISMODIGIUNO

Insulina Idratazione


CHETOACIDOSI

DIABETICA ETILISMODIGIUNO

Insulina Idratazione

La chetoacidosi è una complicanza frequente nel diabete mellito, dell’etilismo e del digiuno protratto. Il trattamento nel diabete prevede l’idratazione e la somministrazione di insulina; nelle altre forme, la terapia a base di glucosio, idratazione e bicarbonati in caso di necessità.


ACIDOSI LATTICA

Correzione ipoperfusione

Trattamento sepsi

L’ acidosi lattica è la forma più grave di acidosi. La causa più frequente è l’occlusione arteriosa distrettuale o lo shock. La terapia si basa sul riequilibrio emodinamico, sul trattamento dell’eventuale sepsi e sul pridente uso dei bicarbonati.


TOSSICI

Dialisi

Metanolo, etilenglicole e salicilati sono le cause (iatrogene) più frequenti di acidosi da tossici. La terapia consiste nella dialisi; nelle forme lievi da salicilati una diuresi alcalina forzata può essere sufficiente


UREMIA

Dialisi

L’ uremia secondaria ad insufficienza renale acuta è solitamente mal tollerata per iperkaliemia ed i problemi emodinamici legati all’acidosi. Nell’insufficienza renale cronica, al contrario, l’acidosi è ben tollerata sino ad un pH > 7.3. La terapia è dialitica.


< HCO3-

ACIDEMIA


> pCO2

ACIDOSI METABOLICA


ACIDEMIA


> pCO2

L’ acidosi respiratoria è legata ad un accumulo di CO2 secondario ad ipoventilazione alveplare acuta (sedazione; edema polmonare; pneumotorace; ostruzione delle vie aeree; arresto cardiaco) o cronica (BPCO, ustioni, tumori cerebrali, miastenia, poliomelite). L’ HCO3

- aumenta di 5 mmol/l per ogni 10 mmHg di CO2; tuttavia raramente supera i 38 mmol/l se non in presenza di una alcalosi metabolica. La terapia si basa sulla rimozione della causa respiratoria e, ove necessario, sulla ventilazione assistita.


ACIDEMIA


> pCO2

Acuta Cronica

Rimozione causa


< 7.38


> 7.42

ACIDEMIA ALCALEMIA



> 7.42

ALCALEMIA

L’ alcalemia riduce significativamente il flusso ematico cerebrale causando ipossia; gli effetti sull’apparato cardiocircolatorio sono meno marcati.


> HCO3-

ALCALEMIA

ALCALOSI RESPIRATORIA

< pCO2

ALCALOSI METABOLICA


> HCO3-

ALCALEMIA

ALCALOSI METABOLICA

L’ alcalosi metabolica è secondaria a perdita di acidi di origine renale (s. di Conn; s. di Cushing; terapia diuretica) od extrarenale (vomito, aspirazione nasogastrica), od ancora a ritenzione per lo più iatrogena di alcali. Se la funzionalità renale è conservata, il pH < 7.5 e HCO3

- < 39mmol/l, idratazione e potassio sono sufficienti a correggere l’alterazione in 48 ore; in casi più gravi, un inibitore dell’anidrasi carbonica (acetazolamide, 250-500 mg ev ogni 4-6 ore) può bloccare la produzione di bicarbonati a livello renale. Nelle emergenze neurologiche è indicata l’infusione di HCl diluito per via venosa centrale. In caso di insufficienza renale, è indicata la dialisi associata o meno alla infusione di HCl.


ALCALOSI METABOLICA

Ritenzione alcali Perdita acidi

Funzione renale

compromessa

SI NO

Dialisi AcetazolamideIdratazione

PotassioInfusione HCl


> HCO3-

ALCALEMIA


< pCO2

ALCALOSI METABOLICA


ALCALEMIA


< pCO2

L’ alcalosi respiratoria (riduzione della pCO2 secondaria ad abnorme stimolazione della respirazione) è frequente dopo chirurgia, nelle sepsi, nell’ecefalopatia epatica, nell’embolia polmonare, nella febbre, in corso di ventilazione meccanica e nelle crisi d’ansia. Meno frequenti le crisi tetaniche per la diminuzione del calcio ionizzato, e l’ipofosfatemia per shift intracellulare. Nelle forme lievi è efficace la sedazione lieve ed la ri-respirazione della CO2 tramite un palloncino (rebreathing); utile la correzione della causa. Nelle forme gravi è indicata la sedazione profonda associata all’intubazione.



Correzione causaCorrezione

ipofosfatemiaRebreathingSedazione

ALTERAZIONI DELLEQUILIBRIO ACIDO - BASE pH EMATICO Il pH ematico è fisiologicamente compreso tra i...

Documents

Transcript of ALTERAZIONI DELLEQUILIBRIO ACIDO - BASE pH EMATICO Il pH ematico è fisiologicamente compreso tra i...