Alterazioni della coscienza

1. Fisiologici : -Veglia

-Sonno

2.Patologici : - Quantitativi :

a. Torpore o ottundimento

b. Stato crepuscolare

-Qualitativi :

a. Stato confusionale

(s. oniroide e s.stuporoso)

b. Coma

Coma

Perdita completa della coscienza

Stato simile al sonno profondo da cui il paziente non può essere

risvegliato

Morte cerebrale1. Condizioni: A: danno cerebrale grave che

determina perdita del controllo nervoso delle funzioni vitali B: Tecniche rianimatorie assicurano respirazione e circolazione in modo artificiale

2. Semeiologia: A. Coma profondo in assenza di farmaci sedativi. B. Lesioni cerebrali distruttive. C. Assenza dei riflessi del tronco encefalico. D. Apnea persistente. E. Silenzio elettrico cerebrale

3. Bambini: dimostrazione angiografica di assenza di circolazione cerebrale.

Riflessi del tronco encefalico

Scala del coma di GlasgowRisposte Motorie Risposte verbali Apertura occhi

6. Obbedisce 5. Orientate 4. Spontanea

5. Localizza 4. Confusione 3. Al rumore

4. Flessione normale 3. Parole 2. Al dolore

3. Flessione anomala 2. Suoni 1. Nessuna

2. Estensione 1. Nessuna

1. Nessuna

Coma: accertamenti diagnostici

• ABC (Airways, Breathing, Circulation)• Anamnesi (se possibile)• Esami ematochimici: comi metabolici• Esami tossicologici: farmaci, tossici (CO, alcol,

oppiacei, metalli pesanti, intossicazioni alimentari)• ECG (encefalopatia post-anossica da arresto)• TAC e RMN• EEG• Rachicentesi (meningiti, emorragia subaracnoidea)

Accertamento morte cerebrale

• Commissione di 3 esperti: Anestesista, neurologo esperto di EEG, medico legale

• Presenza di lesioni cerebrali distruttive, assenza di ipotermia e di tossici

• Assenza di respiro spontaneo (in presenza di ipercapnia), assenza dei riflessi del tronco encefalico (fotomotore, corneale, cilio-spinale, oculo-cefalici e oculo-vestibolari, faringeo e della tosse) Possono persistere i riflessi spinali. Controllo ogni 3 ore per 6 ore

• EEG : silenzio elettrico alla massima amplificazione. Controllo ogni 3 ore per 30’ per 6 ore

Problemi etici nella SLAStoria: Maschio di a. 46 viene trattato per sarcoma della colonna vertebrale dorsale con radio-chemioterapia e intervento di stabilizzazione della colonna. Ottima remissione di malattia che non presenta recidive ai controlli.Dopo 6 mesi il paziente presenta una paralisi ingravescente ai 4 arti con segni di deficit piramidale e atrofie muscolari.Gli accertamenti (EMG, rachicentesi, biopsia muscolare, esami neurofisiologici) dimostrano una denervazione diffusa ai 4 arti con segni anche di interessamento del I motoneurone : SLA

Decorso• Il paziente è separato dalla moglie , ha una

figlia maggiorenne e vive con una compagna.

• Viene ricoverata presso una RSA, dove vede una paziente con SLA tetraplegica, con PEG, tracheostoma e ventilazione meccanica

• Scrive una direttiva anticipata in cui chiede di non essere sottoposto a trattamenti invasivi

• Presenta dispnea e viene inviato al PS centrale.

Epilogo• Il Paz. viene ricoverato in Clinica Medica I dove i Medici

prendono visione della direttive anticipata e chiedono un parere Medico-Legale.

• In sintesi tale parere propone rischi legali (per i Medici) qualunque decisione venga presa. Il paz. viene trasferito in Pneumologia intensiva

• Durante la notte la compagna non sopporta più la dispnea ingravescente e dice “fate qualcosa”

• Il paz. viene sedato e intubato• Il giorno dopo, allegerendo la sedazione, il paz. conferma la

decisione di non volere proseguire la ventilazione meccanica• Si riuniscono il Medico curante e un “comitato etico ad hoc”

( prof. Benciolini, prof. Tavolato, dott. Pegoraro, moglie e figlia del paziente)

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