Allegato A

"PERCORSO ASSISTENZIALE PER IL BAMBINO CON ECCESSOPONDERALE"

Visto il Piano Sanitario Regionale 2008/2010 che prevede il contrasto dell'obesità infantile e lapromozione di corretti stili di vita tramite l'approccio della sanità di iniziativa in grado di adeguarela capacità di risposta del sistema al mutamento del contesto epidemiologico, caratterizzatodall'aumento dell'eccesso ponderale in età pediatrica;

Considerando che l'ACN dei Pediatri di Famiglia del 15.12.2005 e 1'AIR/2007 della Pediatria,all'interno del Progetto Salute Infanzia prevede l'effettuazione dei Bilanci di salute ad età filtro, cherappresentano il momento strutturato idoneo per gli interventi di prevenzione e di educazionesanitaria e per effettuare il monitoraggio dello stato nutrizionale della popolazione infantile, al finedi individuare precocemente i soggetti a rischio di eccesso ponderale;

Considerando che l'allegato E Bis dell'ACN prevede la possibilità di attivazione dell'assistenzaambulatoriale per i bambini affetti da patologia cronica quale nuovo approccio organizzativo in gradodi adeguare la capacità di risposta del sistema al mutamento del contesto epidemiologico, caratterizzatodall'aumento delle patologie croniche e dalla conseguente modifica della domanda assistenziale;

Al fine di poter individuare precocemente i soggetti a rischio di sviluppare le complicazionimetaboliche legate all'eccesso ponderale e intervenire in anticipo per prevenire lo sviluppo di unapatologia cronica secondo i principi della sanità di iniziativa,

le parti concordano

di dare continuità al "Progetto assistenziale per il bambino con eccesso ponderale" derivante dalladelibera regionale 1025 del 2009 con il coinvolgimento dei pediatri di famiglia i quali, in virtù dellafunzione di prevenzione ad essi conferita dal SSN, si confermano protagonisti nel programma didiagnosi e follow-up dei disturbi dell'eccesso ponderale.

Il target individuato è la popolazione pediatrica di dieci anni, con previsione di una coorte annualedi circa 30.000 soggetti/ anno a livello regionale.

Entro il 31 gennaio di ogni anno le aziende sanitarie inviano ai singoli pediatri la lista dei soggetti incarico al 31 dicembre e che compieranno i 10 anni nell'anno in corso, con esclusione delle tessere ascadenza, utile alla definizione del target di valutazione degli obiettivi del progetto.

Al momento del Bilancio di salute dei 10 anni verrà valutato e comunicato la stato del BMI secCole (normopeso/sovrappeso/obeso).I soggetti in eccesso ponderale (sovrappeso/obesità in base al BMI secondo Cole) saranno segnalatimediante l'inserimento del codice di patologia 278.00 in caso di obesità e 278.02 in caso disovrappeso e inseriti nel percorso assistenziale previsto dal presente progetto mediante lacompilazione di una scheda informatizzata (Scheda di Presa in Carico per eccesso ponderale -Allegato Al).La segnalazione del BdS dei 10 anni e del codice di patologia sarà effettuata con modalità daconcordare a livello locale.

Possono essere reclutati nel Percorso Assistenziale anche:• i soggetti inseriti nell'elenco aziendale che abbiano già effettuato il Bilancio di salute dei

10 anni nel range previsto dall'AIR.• i soggetti non inseriti nell'elenco aziendale che effettuano il Bilancio di salute dei 10 anni

nel range previsto dall'AIR.

Al momento della presa in carico verrà valutata la presenza di fattori di rischio di complicazionimetaboliche (Allegato A3.).

Ai soggetti in sovrappeso con presenza di fattori di rischio e ai soggetti obesi verranno prescritti gliesami di laboratorio secondo le modalità previste dall'allegato A3 al fine di evidenziare precocialterazioni metaboliche.

Il percorso assistenziale dei soggetti in sovrappeso (in base al BMI secondo Cole) prevede unfollow-up da effettuarsi tra i 2 e i 12 mesi dalla data della presa in carico, mediate la compilazionedi una scheda informatizzata (Allegato A2)

II percorso assistenziale dei soggetti obesi (in base al BMI secondo Cole) prevede tre follow-up daeffettuarsi, mediate la compilazione di una scheda informatizzata (allegato A2), con intervalliminimi di 30 gg l'uno dall'altro, da concludersi entro 12 mesi dalla data di presa in carico.

Durante l'esecuzione del follow-up verrà valutata la presenza di segni e sintomi correlati con lasindrome metabolica" (Allegato A3).

I dati raccolti saranno inviati per via informatica al momento dall'avvio delle funzionalità degli add-on forniti.

Ai pediatri di famiglia verrà fornito materiale informativo per le famiglie da utilizzare al momentodella presa in carico e dei follow up.

II percorso assistenziale del bambino con eccesso ponderale prevede in ogni Azienda, all'interno delComitato Aziendale, l'individuazione dei servizi aziendali ai quali il pediatra può inviare i soggettia rischio in caso di necessità di un supporto clinico, psicologico o dietoìogico.

Sistema premiante:

Ogni BdS dei 10 anni, completo dell'indicazione dello stato del BMI sec Cole(normopeso/sovrappeso/obeso) è retribuito secondo quanto previsto dall'AIR

Per ogni follow-up eseguito nell'ambito del Percorso Assistenziale, al pediatra sarà corrisposta lacifra di 10,00 Euro al momento dell'esecuzione.

La valutazione del percorso viene effettuata al 31 dicembre dell'anno successivo. Ciascun pediatrainvierà l'elenco dei soggetti con eccesso ponderale individuati nella lista aziendale e il percorsoeffettuato (date di effettuazione dei rispettivi follow up).

Qualora all'interno della Zona Distretto sia stato valutato, attraverso l'effettuazione del BdS dei 10anni, almeno l'80% della popolazione target (elenco aziendale della Zona/Distretto esclusi i soggettitrasferiti) ai pediatri che hanno valutato l'80% della popolazione target ed effettuato almeno il 70%dei follow-up previsti, verrà corrisposta la cifra di ulteriori 8,90 Euro per ogni follow-up effettuatonell'anno precedente.

Se l'azienda USL non effettuerà la valutazione entro 3 mesi verrà comunque riconosciutal'integrazione di 8,90 per ogni follow up effettuato nell'anno precedente.

Costituisce obbligo di ciascuna azienda USL individuare come secondo Obiettivo di SalutePeccesso ponderale nell'adolescente, in deroga a quanto previsto dal secondo capoverso del puntoW) dell*AIR.

ALLEGATO Al

SCHEDA DI PRESA IN CARICO DEL BAMBINO CON ECCESSO PONDERALE

Dott. Data della visita.

Cognome Nome

ANAMNESI FAMILIAREFratelli n. Padre

Data di nascita

titolo di studio Madre

DATI ANAMNESTICI PRINCIPALI DEL BAMBINO/APatologie croniche:Peso Kg Altezza cm BMI BMI sec Cole

Circonferenza vita cm

Rischio metabolico si

Pressione arteriosa Sistolica

no

titolo di studio

Obeso sovrappeso

Diastolica:

Presenza di almeno 1 dei seguenti fattori:• Familiarità per. Diabete, Dislipidemia, Ipertensione• SGA (Piccolo per l'età gestazionale)• Circonferenza della Vita > 90° Gentile

STILE DI VITA

Indagine alimentare

Colazione adeguata(latte o succo o thè+ biscotti o altro)

noraramente (1-3 volte al mese)Qualche volta (1-4 volte a settimana)Tutti i giorni

Mangia fuori dai pasti noraramente (1-3 volte al mese)Qualche volta ( 1 -4 volte a settimana)Tutti i giorni

Bevande dolci

Mangia verdura

Mangia frutta

noraramente (1-3 volte al mese)Qualche volta (1-4 volte a settimana)Tutti i giorni

noraramente (1-3 volte al mese)Qualche volta (1-4 volte a settimana)Tutti i giorni

noraramente (1-3 volte al mese)Qualche volta (1-4 volte a settimana)Tutti i giorni

Indagine su attività fìsica e sedentarietà

Ore di "movimento" a settimana < 6(oltre Patti vita sportiva)

Attività sportiva organizzata si

Ore al giorno alla televisione/videogioco < 1 h

> 6

no

> 2 h >6h

ALLEGATO A2

FOLLOW UP DEL BILANCIO AL CRONICO DEL BAMBINO CON ECCESSO PONDERALE

Dott.

Cognome NomeData di nascitaData della visita

DATI ANAMNESTICI PRINCIPALI DEL BAMBINO/APeso KgAltezza ertiBMIBMI sec Cole Obeso sovrappesoCirconferenza vita cmPressione arteriosa Sistolica Diastolica:

Sindrome metabolica si no

Presenza di 3 dei seguenti criteri• BMI > 97° Gentile o Circonferenza vita > 90° Centile• Trigliceridi > del 95° Centile (Tabella Sinupe)• Colesterolo HDL <5° Tabella Sinupe)• PA> 95° Centile• Glicemia a digiuno > 100 mg/dl

STILE DI VITA

Indagine alimentare

Colazione adeguata(latte o succo o thè+ biscotti o altro)

Bevande dolci

Mangia verdura

Mangia frutta

noraramente (1-3 volte al mese)Qualche volta ( 1 -4 volte a settimana)Tutti i giorni

Mangia fuori dai pasti noraramente (1-3 volte al mese)Qualche volta (1-4 volte a settimana)Tutti i giorni

noraramente (1-3 volte al mese)Qualche volta ( 1 -4 volte a settimana)Tutti i giorni

noraramente (1-3 volte al mese)Qualche volta (1-4 volte a settimana)Tutti i giorni

raramente (1-3 volte al mese)Qualche volta ( 1 -4 volte a settimana)Tutti i giorni

Indagine su attività fìsica e sedentarietà

Ore di "movimento" a settimana(oltre l'attività sportiva)

<6>6

Attività sportiva organizzata

Ore al giorno alla televisione/videogioco

no

<1 h> 2 h>6h

Cambiamento dello stile di vitaCambiamento abitudini alimentari

Cambiamento attività fisica

Cambiamento sedentarietà

invariatoPeggioratomigliorato

invariatoPeggioratomigliorato

invariatoPeggioratomigliorato

Atteggiamento bambino Collaborativonon Collaborativo

Atteggiamento padre Collaborativonon Collaborativo

Atteggiamento madre Collaborativonon Collaborativo

Atteggiamento nonni Collaborativonon Collaborativo

Noteannotare eventi potenzialmente associati ( nascita fratello/sorella, lutto familiare, cambio casa, interventochirurgico, farmacoterapia, ...)

ALLEGATO A3

INDICAZIONI PER IL PERCORSO ASSISTENZIALE DEL BAMBINO CON ECCESSOPONDERALE

BM1 SECONDO COLE

Rappresenta un metodo di riferimento standardizzato, utile per fissare dei termini di riferimento per ladefinizione oggettiva di obesità e sovrappeso: i valori di BMI per le diverse età e per sesso vengonorapportati ai valori di BMI 25 - 30 e superiori a 30 dell'adulto, che sono i limiti riconosciuti rispettivamenteper il sovrappeso ed obesità nell'età adulta.

Sovrappeso: valore di BMI che, per sesso e alle diverse età, corrisponde all'intervallo compreso tra 25 e 30del BMI nell'adulto (secondo Cole)

Obesità valore di BMI che, per sesso e alle diverse età, è superiore al valore corrispondente a 30 del BMIdell'adulto (secondo Cole)

CIRCONFERENZA VITA

Metodo di misurazione: utilizzare un metro flessibile (tipo metro da sarta). Con il soggetto in piedi, alla finedi una espirazione normale, misurare la circonferenza addominale in centimetri, facendo passare il metro ametà tra la 10° costa e il bordo superiore della cresta iliaca,.(WHO Standard method - Me. Carthy et al- 2000)

CIRCONFERENZA VITA (cm) FEMMINE

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CIRCONFERENZA VITA (cm) MASCHI

3 4 5 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17ETÀ'ANNI

8 9 10 11 12 13 14 15 18 17ETÀ' ANNI

FATTORI DI RISCHIO DI COMPLICAZIONI METABOLICHE NEL SOGGETTO CONECCESSO PONDERALE

Presenza di almeno 1 dei seguenti fattori

• Familiarità per diabete, dislipidemie, ipertensione, patologia cardiovascolare (infarto, ictus)• SGA (Small for Gestational Age)• Circonferenza della vita > 90° Gentile

CRITERI DIAGNOSTICI DELLA SINDROME METABOLICA I N ETÀ PEDIATRICA

Presenza di 3 su 5 dei seguenti criteri:

• BMI > 97° indicativo di obesità, o circonferenza vita >90°• Trigliceridi > 95°, tabelle SINUPE• Colesterolo HDL <5°, tabelle della SINUPE• PA > 95° sistolica e/o diastolica• Glicemia a digiuno > 100 mg/dl

ESAMI E PROVE STRUMENTALI NEL BAMBINO CON ECCESSO PONDERALE

Esami da richiedere in caso di sovrappeso con fattori di rischio e di obesità:Glicemia, insulinemia a digiuno , ALT, AST, GammaGT, Colesterolo tot. e frazioni, Trigliceridi

Esami di seconda battutase glicemia superiore a 100 mg/dl a digiuno: HbAlC, OGTT, HOMA (indice di insulinoresistenza)se gli indici di funzionalità epatica sono alterati: Ecografia addome

HOMA (Homeostatic Model Assessment: insulin resistance)PHOMA è un indicatore di insuline resistenza basato sul rapporto fra glicemia ed insulinemia, valutatisu un prelievo basale dopo 12 ± 2 ore di digiuno.La glicemia è espressa in mmol/1 (100 mg/dl = 5,5 mmol/1, quindi il fattore di conversione è 18).L'insulinemia è espressa in uUI/ml 22,5 rappresenta una k

HOMA = glicemia (mmol/L) x insulinemia (u.UI/ml)/22,5

È indice di insù li no-resistenza un valore > 2,5 nell'adulto e > 3,16 negli adolescenti obesi

Range di rischio degli esami

Glicemia a digiuno >100 mg/dlInsulinemia a digiuno >15mcU/mlColesterolo totale (mg/dl)

Colesterolo LDL (mg/dl)

Colesterolo HDL (mg/dl)Trigliceridi (mg/dl)

accettabile< 180 mg/dlAccettabile< 110 mg/dl

Borderline180- 199 mg/dl

Borderline110-129 mg/dl

Intermedio200-249 mg/dl

Intermedio130- 159 mg/dl

Elevato>250 mg/dl

Elevato> 1 60 mg/dl

< 5° centile> 95° centile

Trigliceridi (mg/dl)maschi

Età anni0-45-9

10-1415-19

media56566678

5°29303237

95°99101125148

femminemedia

64607572

5°34323639

95°112105131124

Colesterolo HDL (mg/dl)Età anni

5-910-1415-19

media565445

5°393729

95°737368

media535252

5°333533

95°727074