ALGORITMO PER LA CORRETTA GESTIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO IN TERAPIA ANTIAGGREGANTE (TAA)

E TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO)

Individuare le procedure più appropriate per la gestione dei pazienti in terapia antiaggregante(TAA) e terapia anticoaugulante orale (TAO) che devono affrontare un intervento chirurgico o

una procedura invasiva a rischio emorragico

TERAPIA ANTIAGGREGANTE TAA FARMACI ANTIAGGREGANTI

PRINCIPALI INDICAZIONI TAARISCHI CARDIOVASCOLARI NEI PAZIENTI CON CARDIOPATIA ISCHEMIA CRONICA e

SOSPENSIONE DELL’ASA.

STENT CORONARICI RISCHIO PERIOPERATORIO del PAZIENTE PORTATORE DI STENTCORONARICO SOTTOPOSTO A CHIRURGIA

TERAPIA ANTIAGGREGANTE E INTERVENTICHIRURGICI/PROCEDURE INVASIVE

GESTIONE della TERAPIA ANTIAGGREGANTE nelPERIOPERATORIO.Terapia Ponte

LA GESTIONE PERIOPERATORIA DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE NEL PAZIENTE CANDIDATO AINTERVENTO CHIRURGICO, CORRELATE ALLE VARIE SPECIALITÀ CHIRURGICHE (G ITAL CARDIOL | VOL 13 | LUGLIO-AGOSTO 2012)

TERAPIA ANTICOAGULANTE TAO FARMACI ANTICOAGULANTI

SOSPENSIONE TAO.TERAPIA PONTE IMPOSTAZIONE TERAPIA PONTE

QUANDO SOSPENDERE TAO QUANDO INIZIARE LA TERAPIA PONTE

QUANDO RICOVERARE IL PAZIENTE CONTROLLO FINALE INR E SOMMINISTRAZIONE ULTIMA DOSE TERAPIA PONTE

GIORNO INTERVENTO QUANDO RIPRENDERE LA TERAPIA PONTE

QUANDO RIPRENDERE LA TAO E SOSPENDERE TERAPIA PONTE

BIBLIOGRAFIA

Numerosi pazienti assumono farmaci che inibiscono l'aggregazione piastrinica con lo scopodi prevenire eventi trombotici a livello principalmente arterioso sia coronarico che cerebrale le cui conseguenze cliniche più gravi sono :

1. l'ictus 2. l'ischemia cerebrale transitoria (TIA)3. la sindrome coronarica acuta 4. l'infarto

Questi farmaci sono identificati come “antiaggreganti” e la relativa terapia“terapia antiaggregante” (TAA).

L'aggregazione piastrinica riconosce numerosi meccanismi innescanti e un unico meccanismo effettore.I vari farmaci antiaggregantiagiscono su diversi target del processo dell'aggregazione piastrinica.

I farmaci antiaggreganti maggiormente usati a somministrazione orale sono:

ACIDO ACETILSALICILICO (ASA):Cardioaspirina, Aspirinetta, Cardirene,Ascriptin

TIENOPIRIDINE:Ticlopidina (Tiklid) Clopidogrel (Plavix) Prasugrel (Efient) Ticagrelor (Brilique)

INDOBUFENE(Ibustrin)

Prevenzione di eventi trombotici di tipo arterioso a livello coronarico e/o cerebrale

Terapia di eventi acuti cardiologici e neurologici.

Contesti clinici di prevenzione:

•PREVENZIONE PRIMARIA :di eventi cardio- cerebro vascolari (TIA, ictus, infarto) in pazientiasintomatici ma con fattori di rischio.

•PREVENZIONE SECONDARIA:di eventi cardio-cerebrovascolari in pazienti che hanno già avutoun evento clinico.In questa categoria di pazienti bisogna distinguere e considerareseparatamente quelli portatori di stent coronarico (prevenzionedella trombosi tardiva dello stent)

•PREVENZIONE DELLA TROMBOSI PRECOCE DEGLI STENT CORONARICI: posizionati dopo angioplastica (PCI-percutaneous coronary intervention): per il primo mese dopo stent metallico nudo (BMS-bare metal

stent), per i primi 12 mesi dopo stent medicato (DES-drug eluting

stent).

Due intensità di terapia antiaggregante:

1.TERAPIA MONO-ANTIAGGREGANTE:somministrazione di un solo farmaco antiaggregante, l'ASA, la Ticlopidina o una Tienopiridina, o anche il solo Ibustrin.Questo regime di TAA è generalmente utilizzato nella prevenzioneprimaria e prevenzione secondaria.

2.DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE: somministrazione contemporanea di due farmaci antiaggreganti,ASA + TIENOPIRIDINA, oppure ASA + Ticlopidina.Questo regime di TAA è utilizzato principalmente per prevenire la trombosi precoce degli stent coronarici dopo l’ impianto, per tuttoil periodo necessario per la loro endotelizzazione

per il primo mese dopo stent metallico nudo per i primi 12 mesi dopo stent medicatoAltra indicazione selettiva è la sindrome coronarica acuta non rivascolarizzataper un periodo di 12 mesi.

La sospensione improvvisa dell’ ASA determina un aumento dell’attività del trombossano A2 ed unariduzione della fibrinolisi, con un conseguente aumento dell’adesione e dell’aggregazionepiastrinica.

L’intervento chirurgico induce uno stato di ipercoagulabilità dovuto a: aumento del numero delle piastrine e della loro reattività, aumento della concentrazione di fibrinogeno e di altre proteine della cascata della coagulazione. alterazione della deformabilità degli eritrociti riduzione della concentrazione di proteine attive nel sistema fibrinolitico (proteina C, antitrombina III,alfa2-macroglobulina.

La maggior parte degli interventi non cardiaci non differibili sono eseguiti in uno stato pro- infiammatorio e pro-trombotico, legato alla presenzadi neoplasia, anemia o recente trauma. Il tempo medio intercorrente tra la sospensione della terapia antiaggregante e gli eventi trombotici è risultato pari a 10.6 giorni (IC 95% 10.25-11.07).Tale dato è coerente con l’emivita delle piastrine e suggerisce che, in caso di necessità disospensione della terapia con aspirinanegli interventi ad alto rischio emorragico, questa dovrebbe essere ripresa il prima possibile, idealmente entro 8-10 giorni.

Nonostante la mancanza di studi randomizzati ad hoc, vi sono evidenze che la terapia con aspirina svolge un importanteruolo protettivo,rispetto ad eventi cardiovascolari, nella fase perioperatoria, che comporta, di per sé, uno stato di stress e di ipercoagulabilità.Sono carenti i dati relativi alla doppia antiaggregazione.

Le conclusioni degli autori sono che l’ASA dovrebbe essere continuata nel perioperatorio nei pazienti ad alto rischiocardiovascolare. Con la possibile eccezione della chirurgia intracranica e prostatica, la continuazione dell’ASA nelperioperatorio non aumenta la gravità degli episodi emorragici né la mortalità (aumentando la frequenza delle emorragie)

E’ necessario rivedere la prassi secondo cui tutti gli antiaggreganti vengono sospesi prima di un intervento chirurgico, riservando questa scelta solo agli interventi in cui può avvenire una emorragia clinicamente grave in uno spazio chiuso.

GLI STENT SONO DI DUE TIPOLOGIE:

STENT METALLICI NUDI (BMS-bare metal stent)-significativa incidenza di re-stenosi ( pari al 12-20%) dovuta ad iperplasia

neointimale.-tempi di riendotelizzazione circa 4 settimane.

STENT MEDICATI (DES-drug eluting stent)stent la cui maglia metallica è rivestita da un sottile polimero contenente un farmaco antiproliferativo Inibente la proliferazione di cellule muscolari lisce, riducendo l’iperplasia neointimale. sono altamente efficaci nel ridurre l’iperplasia neointimale e la re-stenosi

tardiva hanno tempi più lunghi di riendotelizzazione e quindi maggiori rischi di

trombosi (ciò è dovuto al fatto che il farmaco antiproliferativo oltre a inibirel’iperplasia neointimale rallenta il processo di riendotelizzazione).

stent maggiormente impiegati.

Le COMPLICANZE sono:

TROMBOSI PRECOCE durante l’iniziale periodo di riendotelizzazione (complicanza molto grave).

RE-STENOSI TARDIVA legata ad iperplasia neointimale nellemaglie dello stent ( complicanza tardiva effetto collaterale del normale processo di incorporazione dello stent che può portare ad una stenosi ed occlusione).

TROMBOSI TARDIVE, legate soprattutto ad interruzioni della terapiaantiaggregante.

STENT CORONARICI

Terapia antiaggregante dopo impianto distent coronarico

PCI e impianto di STENTMETALLICONUDO BMS (bare metal stent)

doppia antiaggregazione (Tienopiridine in associazione all’ASA) per almeno 1 mese.poi si prosegue con sola ASA per tutta la vita

PCI e impianto di STENTMETALLICODES (drug-eluting stent)

doppia antiaggregazione (Tienopiridine in associazione all’ASA)almeno 3 mesi negli stent medicati con sirolimus,almeno 6 mesi negli stent medicati con paclitaxel,idealmente per 1 anno in assenza di alti rischiemorragici.Poi si prosegue con sola ASA per tutta la vita

La maglia metallica nuda dello stent ha un’elevata trombogenicità;durante tutto il periodo di riendotelizzazione dello stent deve essere attuata una potente terapia antiaggregante piastrinica per abbattere il rischio di trombosidello stent (complicanza disastrosa con incidenza di infarto miocardico del 50% e mortalità del 20%).

I pazienti in TERAPIA ANTIAGGREGANTE per uno STENTCORONARICO rappresentano la categoria a maggior rischio dicomplicanze trombotiche in caso di sospensionedell’antiaggregazione

La trombosi tardiva dello stent ha come maggior fattore di rischio la prematura sospensione della terapia antiaggregante

La trombosi dello stent è un evento catastrofico poiché siassocia a mortalità o infarto miocardico esteso in oltre il 50% dei casi

Il rischio di trombosi dello stent da sospensione dell’antiaggregante è ULTERIORMENTE AGGRAVATA nel periodoperioperatorio, in caso di chirurgia non cardiaca,eseguita in stretta vicinanza con il posizionamento dello stent

nelle prime 4-6 settimane dopo stent metallico

nei primi 12 mesi dopo stent medicato).

La sospensione delle Tienopiridine per un intervento chirurgico eseguito nelle prime 3 settimane dopo una PCI si associaad una mortalità variabile dal 30% all’82%.

IL RISCHIO DI TROMBOSI DELLO STENT È AUMENTATO ANCHE IN CASO DI SOSPENSIONE DELL’ASA DOPO 1 ANNO DALLA PCI

Chassot PG, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007

Le evidenze scientifiche in tema di gestione dei pazienti in TAA che devonoaffrontare interventi chirurgici o procedure invasive, specie se a rischioemorragico alto, sono piuttosto deboli , per cui non è possibile definire qualesia la strategia ottimale da seguire nei differenti contesti clinici.

Tutti i farmaci antiaggreganti hanno un effetto pro emorragico.La sospensione perioperatoria della TAA ai fini di evitare complicanze emorragicheespone il paziente al rischio trombotico arterioso cardiovascolare.Il bilancio tra il rischio trombotico e quello emorragico deve tenere conto che ilrischio trombotico “governa” le scelte iniziali che devono poi essere modulate edadattate sulla base del rischio emorragico.

STRATIFICAZIONE RISCHIO TROMBOTICO STRATIFICAZIONE RISCHIO EMORRAGICO

Nei pazienti che vengono sottoposti a chirurgia/procedure minori a bassorischio emorragico

Si potranno attuare le strategie dettate dal livello di rischio trombotico.

Nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore o procedure invasive a rischioemorragico moderato/alto

Le necessità dettate dal rischio trombotico andranno“modulate” in funzione del rischio emorragico per evitare di far correre alpaziente rischi emorragici pericolosi.

Si deve seguire nei casi più critici (pazienti con stent coronarico) un approccioindividualizzato sul singolo paziente basando le decisioni sulla discussione trachirurgo/operatore, cardiologo e anestesista e informando bene il paziente deirischi.

BILANCIAMENTO dei RISCHIIl RISCHIO TROMBOTICO CARDIOVASCOLARE deve determinare, in prima battuta, la gestione perioperatoria della terapia antiaggregante(sospensione o continuazione)

SECONDARIA

STRATIFICAZIONE del RISCHIO EMORRAGICO

Gli studi sul rischio emorragico intraoperatorio legato alla terapia antiaggregante, sebbenenumerosi, spesso non hanno sufficiente potere statistico e sono scarsi gli studi randomizzati prospettici.

Con l’eccezione di neurochirurgia intracranica e prostatectomia transuretrale, in cui sono riportatisanguinamenti fatali associati all’assunzione di aspirina, basse dosi di aspirina sembrano aumentaresolo quantitativamente i sanguinamenti, e non sempre in modo sensibile, senza modificarli nellatipologia, e, pertanto, senza renderli a più alto rischio. Dati sul rischio della doppia antiaggregazione sonoscarsi.

Prasugrel e ticagrelor sono due nuovi antiaggreganti orali, più potenti rispetto a clopidogrel. È necessarioche vengano sospesi alcuni giorni prima(7gg.) dell’intervento chirurgico, nel caso questo comporti un elevato rischio emorragico.

Il RISCHIO EMORRAGICO:

aumenta in modo basso/moderato in caso di prosecuzione di monoterapia antiaggregante

aumenta in modo a elevato in caso di prosecuzione doppia antiaggregazione

INDICAZIONE:pazienti ad alto rischio ischemico per cui il chirurgo richieda la sospensione della terapia con inibitori del recettore P2Y12 a causa di un inaccettabile rischio emorragico.

E’ FORTEMENTE RACCOMANDATA LA CONTINUAZIONE DELLA TERAPIA CON ASPIRINA.FARMACI SOSTITUTIVI:Inibitori dei recettori piastrinici GPIIb/IIIa per via endovenosa tirofiban eptifibatide.(Aggrastat,Integrilin)

PROTOCOLLO: 5 giorni prima dell’ intervento: Gli inibitori del recettore P2Y12( Clopidogrel e prasugrel )vengono sospesi( 7 giorni per prasugrel) 3 giorni prima dell’ intervento: Infusione endovenosa di tirofiban (o eptifibatide) secondo scheda tecnica

(riduzione del 50% nei pazienti con insufficienza renale e con maggiore rischio emorragico perioperatorio) . 4 ore prima dell’ intervento (8 ore nei pazienti con clearance della creatinina <30 ml/min). infusione viene interrotta

Post-operatorio:gli inibitori del recettore P2Y12 vengono ripresi in prima giornata con la dose da carico orale di 300 mg per clopidogrel, 60 mg per prasugrel e 180 mg per ticagrelor), se il paziente è in grado di alimentarsi.Altrimenti viene ripresa la somministrazione di tirofiban (o eptifibatide) (con la relativa dose di carico). Una volta che il paziente sarà nuovamente in grado di alimentarsi, potrà riprendere l’ assunzione degli inibitori del recettore P2Y12, sospendendo l’infusione di tirofiban (o eptifibatide) due ore dopo l’ assunzione del caricoorale.

Poiché il periodo più critico è quello post-operatorio, è raccomandato il ricovero in Unità Coronarica nelle prime 48 ore post-operatorie. Inoltre, poiché nel caso di trombosi di stent (che si manifesta come fibrillazione ventricolare, STEMI o shock cardiogeno nella maggiorparte dei casi) l’ unica terapia efficace è la riapertura dell’ arteria mediante angioplastica percutanea e trombo aspirazione, si raccomandache questi pazienti vengano gestiti in Ospedali in cui esista un laboratorio di emodinamica attivo 24 ore su 24.

TERAPIA PONTE

EBPMLa sostituzione dell’ASA con EBPM non è certo che offra una reale protezione contro i rischi di trombosi coronarica o

di stent coronarico. Non vi sono dati a favore dell’efficacia della sostituzione delle Tienopiridine con EBPM neipazienti ad alto rischio coronarico. Ciononostante in molte realtà le terapie antiaggreganti sospese nel preoperatoriovengono sostituite con EBPM sulla base delle evidenze di efficacia dell’eparina nei pazienti con angina instabile esindrome coronarica acuta NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction).

BLOCCO NEUROASSIALE (anestesiaspinale/peridurale) NEL PAZIENTE IN TAA

UROLOGIA

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CHIRURGIA GENERALE

ORTOPEDIA

OFTALMOLOGIA

PNEUMOLOGIA

CHIRURGIAVASCOLARE

GINECOLOGIA

CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE

CHIRURGIA PLASTICA

ODONTOIATRIA

INDICAZIONI ALLA TAOLe principali indicazioni alla terapia anticoagulante orale (TAO) sono:

le VALVOLE CARDIACHE MECCANICHE

la FIBRILLAZIONE ATRIALE CRONICA

il TEV(tromboembolismo venoso) (TVP (trombosi venosa profonda) e EP (embolia polmonare)).

PERCHE' LA TAO?La TAO riduce i rischi tromboembolici a cui il paziente è esposto per la sua patologia di base:

VALVOLA CARDIACA MECCANICA: rischi di trombosi e malfunzionamento della valvola, rischi di cardioembolismo arterioso (soprattutto ictus).

FIBRILLAZIONE ATRIALE CRONICA: rischi cardioembolici arteriosi (soprattutto ictus).

TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV): rischi di recidiva di TVP e/o EP.

Si stima che la TAO riduca tali rischi di almeno l'80%.

FARMACI della TAOLa TAO si basa su farmaci che antagonizzano l'effetto della vitamina K sul fegato derivati della coumarina (vengono chiamati infatti “farmaci dicumarolici” o “antagonisti della vitamina K”) il cui effetto finale è l'inibizione della sintesi dei fattori della coagulazione II, VII, IX, X (i cosiddetti fattori della coagulazione vitamina-K dipendenti). Il principale farmaco di questa classe è il Warfarin sodico (nome commerciale Coumadin); molto meno usato è l’Acenocumarolo(nome commerciale Sintrom).

L'effetto anticoagulante di questi farmaci viene misurato con un test di laboratorio chiamato tempo di protrombina (PT) espresso in secondi, ormai normalizzato in tutti i laboratori sotto forma di INR espresso da un semplice numero (normale < 1.3, range terapeutico 2.0-3.0; > 3 sovraterapeutico con maggiori rischi emorragici).

La particolarità della TAO con dicumarolici è che tali farmaci hanno una significativa “inerzia”, ovvero quando la TAO viene iniziata per la prima volta, o quando viene ripresa dopo un periodo di sospensione, impiegano un certo numero di giorni prima di raggiungere l'effetto anticoagulante-antitrombotico (in media 5 giorni); viceversa quando vengono sospesi, a causa della loro lunga emivita, l'effetto anticoagulante permane per qualche giorno, ed il paziente ritorna ad avere una coagulazione normale dopo circa 5 giorni.

La TERAPIA PONTENecessita' della sospensione perioperatoria della TAO

I pazienti in TAO che devono essere sottoposti ad un intervento chirurgico o ad una procedura invasiva devononecessariamente essere ricoagulati nel periodo perioperatorio per evitare complicanze emorragiche anche gravi.Ciò significa che la TAO deve essere temporaneamente sospesa prima dell'intervento e ripresa successivamente.A causa dell'inerzia del Coumadin, la TAO deve essere interrotta almeno 5 giorni prima dell'intervento (in modo cheil paziente arrivi ricoagulato all'intervento) e dopo l'esecuzione dell'intervento alla ripresa del Coumadin ci vorrannoaltri 5 giorni prima che il paziente ritorni ad essere scoagulato e quindi protetto dai rischi tromboembolici della suapatologia di base.Solo nella chirurgia di superficie (asportazione di nei, verruche, altre piccole lesioni cutanee, lipomi superficiali) sipuò considerare di non sospendere la TAO e quindi ovviare alla strategia della terapia ponte.

Rischi tromboembolici durante la finestra di ricoagulazioneDurante questo periodo di ricoagulazione il paziente, se da un lato può affrontare in maggior sicurezza l'interventochirurgico dal punto di vista dei rischi emorragici, dall'altro risulta esposto ai rischi tromboembolici della patologia dibase prima segnalati. La probabilità statistica di eventi tromboembolici per un periodo limitato di sospensione dellaTAO risulta molto basso, ma considerata la gravità clinica di tali eventi appare opportuno adottare una strategia perlimitare il più possibile il periodo di ricoagulazione.

La Terapia PONTELa strategia seguita è quella di somministrare nel periodo di ricoagulazione del paziente un farmaco anticoagulante a inizio rapido di azione e di breve durata d'azione, da sospendere poco prima dell'intervento e da riprendere nel postoperatorio modulandone ildosaggio a seconda del rischio emorragico postoperatorio. Questo farmaco anticoagulante fa dunque da “PONTE” tra il momento in cui la TAO viene sospesa ed il momento in cui l'effetto anticoagulante della TAO si ripristina alla ripresa della TAO stessa.

OBIETTIVO della terapia ponte : rendere il più breve possibile il periodo in cui il paziente è scoperto dalla terapia anticoagulante, riducendo al minimo i rischi di complicanze tromboemboliche, senza aumentare significativamente le complicanze emorragiche.

RISCHI della terapia ponte : rischio di maggiori complicanze emorragiche postoperatorie nel caso in cui si impieghino dosaggi scoagulanti e tempo precoce di inizio nel postoperatorio. Tali complicanze emorragiche sono doppiamente deleterie: (1) perchè espongono il paziente a rischi di reintervento, trasfusioni di sangue, morbi-mortalità;(2) impongono la sospensione della terapia ponte per più giorni aumentando così i rischi tromboembolici.

QUANTIFICARE IL RISCHIO EMORRAGICO DELL’INTERVENTO E MODULARE SU ESSO LA TERAPIA PONTE POSTOPERATORIA.

QUANTIFICARE IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO DELLA PATOLOGIA DI BASE SU CUI VA COSTRUITO IL REGIME DI TERAPIA PONTE

SCEGLIERE IL FARMACO ANTICOAGULANTE PIÙ OPPORTUNO (TENENDO CONTO DELLA FUNZIONE RENALE DEL PAZIENTE E DEL SUO PESO) E IL REGIME DI TERAPIA DA APPLICARE

IMPOSTAZIONE DELLA TERAPIA PONTE

QUANTIFICARE il RISCHIO TROMBOEMBOLICO del paziente, definisce, governa, la necessità della terapia ponte e l’intensità della scoagulazione. Le necessità “teoriche” di terapia ponte potranno essere attuate senza problemi nella fase preoperatoria, nel postoperatorio esse andranno invece modulate/bilanciate sul rischio emorragico. Sono stati formulati diversi modelli di stratificazione del rischio trombotico, generalmente suddivisi in tre categorie di rischio (alto, medio e basso). Si tratta di modelli basati sul consenso di esperti, nessuno dei quali sottoposto a validazione scientifica. CLEVELAND CLINIC del 2003 (tre livelli di rischio),ACCP 2008 (tre livelli di rischio),ACC/AHA 2008 (due livelli di rischio per le valvole meccaniche).

**La TROMBOFILIA SEVERA è identificata dalle seguenti condizioni: • deficit di antitrombina III• deficit di proteina C• omozigosi per la mutazione del fattore V Leiden o per la mutazione del gene G20210A della protrombina• doppia eterozigosi per il fattore V Leiden e gene G20210A della protrombina

SCELTA DEL FARMACO ANTICOAGULANTE

La scelta preferenziale è rivolta alle eparine a basso peso molecolare (EBPM sc).

La seconda scelta è rivolta alla eparina non frazionata (ENF ev) in presenza di:• Insufficienza Renale (Crt > 2mg% e eGFR< 30ml/min) • Grave obesità con peso > 100 Kg

SCELTA DEL REGIME DI TERAPIA PONTE. 1. REGIME PROFILATTICO: impiego di EBPM a dosaggio profilattico alto (in genere tra i 4000 e i 5000 UI sc die)2. REGIME SUBSCOAGULANTE: corrispondono a circa il 70% del dosaggio scoagulante terapeutico delle EBPM, quindi circa 70 UI/kg sc x 2 die.

In caso di impiego di ENF ev si considera subterapeutico un dosaggio che porti l'aPTT a valori di 50'-'60'.’ (FCSA italiana 2005)3. REGIME SCOAGULANTE: per le EBPM corrisponde ad un dosaggio di 100 UI/kg x 2 sc die.

In caso di impiego di ENF ev l'ACC/AHA 2008 raccomanda dosaggi tali da ottenere un aPTT tra 55 e 70 sec.

• Deficit di antitrombina III• Deficit di proteina C• Omozigosi per la mutazione del fattore V

Leiden o per la mutazione del gene G20210A della protrombina

• Doppia eterozigosi per il fattore V Leiden e gene G20210A della protrombina

Dosaggio giornaliero per via sottocutanea di EBPM per pazienti conRISCHIO BASSO-MODERATO di tromboembolismo.

EPBM DOSAGGIO GIORNALIERONadroparina:

SeleparinaSeledie

2850-3800-5700 U/die

Enoxaparina:Clexane 4000 U/die

Reviparina :Clivarina 1750-4200 U/die

Dalteparina:Fragmin 5000 U/die

Bemiparina:Ivor 3500 U/die

Parnaparina:Fluxum 4250 U/die

Dosaggio giornaliero per via sottocutanea di EBPM per pazienti conRISCHIO ALTO di tromboembolismo. Dosi al 70% delle dosi terapeutiche

Dosaggio giornaliero

per peso corporeo

Nadroparina:

SeleparinaSeledie

Enoxaparina:

Clexane

Dalteparina:

Fragmin

Reviparina:

Clivarina

Parnaparina:

Fluxum

Bemiparina:

Ivor

<50KG2850 U x 2=

0,3 cc x 2/die 2000 U x 2=0,2 cc x 2/die X X 3200 U x 2/die 3500 U x

1/die

50-69 Kg3800 U x 2=

0,4 cc x 2/die4000 U x 2=

0,4 cc x 2/die 7500 U x 1/die 4200 U x 2/die 4250 U x 2/die X

70-89 Kg5700 U x 2=

0,6 cc x 2/die6000 U x 2=

0,6 cc x 2/die 10000 U x 1/die X 6400 U x 2/die X

90-110 Kg7600 U x 2=

0,8 cc x 2/die8000 U x 2=

0,6 cc x 2/die 12500 U x 1/die 6300 U x 2/die X7500 U x

1/die

>110 Kg oInsufficienza

renale ENF/ev con aPTT 50”-60”

Dosaggio giornaliero per via sottocutanea di EBPM per pazienti conRISCHIO MOLTO ALTO di tromboembolismo.Dosi terapeutiche

Dosaggio giornaliero

per peso corporeo

Nadroparina:

SeleparinaSeledie

Enoxaparina:

Clexane

Dalteparina:

Fragmin

Reviparina:

Clivarina

Parnaparina:

Fluxum

Bemiparina:

Ivor

<50KG 3800 U x 2 4000 U x 2 X X 4250 U x 2 5000 U x 1

50-69 Kg 5700 U x 2 6000 U x 2 10000 U x 1 6300 U x 2 6400 U x 2 7500 U x 1

70-89 Kg 7600 U x 2 8000 U x 2 12500 U x 1 X 8500 U x 2 10000 U x 1

90-110 Kg 9500 U x 2 10000 U x 2 15000 U x 1 X 12800 U x 2 X

>110 Kg oInsufficienza

renale ENF/ev con aPTT 55”-70”

Nei pazienti con recente TEV oltre alla terapia ponte bisogna applicare anche la profilassi meccanica con calze elastiche +/- compressione pneumatica intermittente.In caso di chirurgia maggiore o ad alto rischio

emorragico (in cui è prevedibile di non poter riprendere precocemente la

scoagulazione nel postoperatorio) non differibile da eseguire nelle prime 2 settimane dopo un evento di TEV acuto bisogna considerare di inserire un filtro cavale.

Il RISCHIO EMORRAGICO dipende da:

rischio emorragico prevedibile per il tipo di chirurgia (non esistono però modelli di rischio)

fattori di rischio emorragico propri del paziente (età, fattori di rischio, comorbidità)

adeguatezza dell’emostasi postoperatoria

considerare la gravità clinica dell’eventuale complicanza emorragica sul sito chirurgico

RISCHIO EMORRAGICO ALTO o EMOSTASI POSTOPERATORIA non è sicura bisogna ridurre al minimo l’anticoagulazione postoperatoria, e le opzioni possibili sono:

la rinuncia alla terapia ponte.

il posticipo nella ripresa dell’ anticoagulazione a 48-72 ore, ad emostasi assicurata.

l’uso di una terapia ponte a dosaggi bassi profilattici (consapevoli che questo approccio conferirà ancora un certo grado di protezione nell’ambito del TEV, mentre è incerto se sarà di qualche beneficio nel contesto del tromboembolismo arterioso) e passare poi, quando si riterrà sicuro farlo, ad emostasi assicurata, ai dosaggi scoagulanti/subscoagulanti.

MANOVRE CHIRURGICHE E RISCHIO EMORRAGICO

Se in corso di TAO l'INR è nel range terapeutico (tra 2.0 e 3.0) la sospensione della TAO per 5 giorni consente all'INR, dopo 5 giorni, di tornare a valori normali (< 1.2). Se però l'INR in corso di TAO è sovraterapeutico (> 3.0) sono necessari almeno 6 giorni di sospensione della TAO affinche l'INR si normalizzi.Da ciò scaturisce il seguente schema di comportamento:CONTROLLO preliminare dell'INR

se l'INR è nel range terapeutico (2.0-3.0) la TAO viene sospesa 5 giorni prima dell'intervento.

se l'INR è sovraterapeutico (> 3.0) la TAO viene sospesa 6 giorni prima dell'intervento.

White RH, et al. Temporary discontinuation of Warfarin therapy: changes in the international normalized ratio. Ann Int Med 1995;122:40.Palareti G, Legnani C. Warfarin withdrawal: pharmacokinetic-pharmacodynamic considerations. Clin Pharmacokinet 1996;30:300.

La mattina prima dell'intervento l'INR viene ricontrollato, se è > 1.5 si somministra vitamina K (Konakion) 3-5 gtt per os in modo tale da essere sicuri di avere il giorno dell'intervento un INR nella norma.

Un ulteriore controllo dell'INR potrà essere fatto la sera prima dell'intervento o la mattina presto.

Si ricorda che 10 gtt di Konakion corrispondono a 1 fiala ev/im e l'effetto delle gtt è analogo alla somministrazione parenterale.

L'effetto ricoagulante del Konakion si realizza in circa 12 ore. Si ricorda inoltre di non utilizzare dosi elevate di Konakion (non superare le 5 gtt) altrimenti il paziente manifesterà una resistenza al Coumadinalla ripresa della TAO nel postoperatorio e saranno necessari numerosi giorni prima che l'INR ritorni a livelli terapeutici.

• In linea teorica la terapia ponte va iniziata nel momento in cui, dopo lasospensione della TAO, l'INR scende sotto il limite inferiore del rangeterapeutico (< 2.0).

• In base alla curva temporale di discesa dell'INR dopo la sospensione delCoumadin si calcola che nella maggior parte dei casi 2 giorni dopo lasospensione della TAO (ovvero 3 giorni dopo l'ultima dose) l'INR scende sottoil 2.0.

• Pertanto dopo la sospensione della TAO non è necessario monitorare tutti igiorni l'INR ed il paziente inizierà la terapia ponte in modo prestabilito 3 giornidopo l'ultima dose di Coumadin, che corrisponde a 3 giorni primadell'intervento.

• Utilizzando come terapia ponte una EBPM sc, il paziente potrà iniziare la terapiaponte a domicilio con il EPBM alle dosi stabilite.

• Se invece si prevede una terapia ponte con ENF in infusione ev il pazientenecessariamente dovrà essere ricoverato.

• Poiché la velocità di discesa dell'INR alla sospensione del Sintrom è più rapida,se il paziente assume come TAO il Sintrom anziché il Coumadin, la terapiaponte verrà iniziata con 1 giorno di anticipo.

PER I PAZIENTI DA SOTTOPORRE A CHIRURGIA IN REGIME DI RICOVEROIl giorno di ricovero del paziente è dettato dalle condizioni cliniche del paziente, dall'organizzazione della singola SC,dalla tipologia di terapia ponte:

Se il paziente fa la terapia ponte con EBPM sc , inizia tale terapia ponte a domicilio e può essere ricoverato la mattina precedente l'intervento con controllo immediato dell'INR al momento del ricovero per valutare eventuale necessità di una dose di vitamina K (Konakion).

Se il paziente deve fare una terapia ponte con ENF ev (regime scoagulante + insufficienza renale grave e/o obesità > 110 kg) necessariamente dovrà essere ricoverato 3 giorni prima dell'intervento.

PER I PAZIENTI DA SOTTOPORRE A CHIRURGIA DI DAY SURGERY Se il paziente deve fare una terapia ponte scoagulante o subscoagulante con EBPM è opportuno che

l'intervento, seppur di day surgery, venga eseguito in regime di ricovero secondo le modalità prima indicate.

Se si prevede l'impiego dell'ENF ev il ricovero è una scelta obbligata. Diversamente se il paziente può fare una terapia ponte a dosaggi profilattici il paziente puo' seguire il

consueto iter della day surgery. Bisogna però prevedere nell'organizzazione il controllo dell'INR la mattina precedente l'intervento, con la possibilità di dover somministrare al paziente la vitamina K (Konakion) ed eventualmente ricontrollare l'INR la mattina presto dell'intervento. Diversamente ogni singola SC può decidere di gestire questi casi anche in regime di ricovero.

CONTROLLO FINALE DELL'INRL'INR deve essere controllato la mattina precedente l'intervento con la premura di ottenere e valutare il risultato entro le ore 11:00.

Le misure da adottare in base al risultato ottenuto sono le seguenti: INR < 1.5: nessuna azione INR >1.5 < 2.0: somministra (Konakion) 2-3 gtt; ricontrollare l'INR alle ore 20,00. INR 2.0-2.5: somministrare (Konakion) 5 gtt; ricontrollare l'INR alle ore 20,00.

Eventualmente eseguire un controllo finale dell'INR la mattina presto dell'intervento. La maggior parte della chirurgia può essere eseguita con un INR < 1.5. In caso di chirurgia ad alto rischio emorragico è opportuno avere un INR nel range di normalità (INR < 1.2)

QUANDO SOMMINISTRARE L’ULTIMA DOSE DI ANTICOAGULANTE

In caso di terapia ponte scoagulante o subscoagulante si somministra l'ultima dose la mattina precedente l'intervento; la sera prima si somministra una dose più bassa, profilattica, di Clexane 4000.

Se si affronta un intervento maggiore, ad alto rischio emorragico, si può considerare di non somministrare anticoagulanti la sera prima..

In caso di impiego di ENF ev si interrompe l'infusione 6 h prima dell'intervento.

RECENTE/PREGRESSO TEVoltre alla terapia ponte farmacologica è opportuno utilizzare anche la PROFILASSI MECCANICA del TEV con calze elastiche antitrombo+/- dispositivo di compressione pneumatica intermittente da indossare poco prima di andare in sala operatoria e da proseguire fino alla ripresa di una adeguata deambulazione.

PUNTURA NEUROASSIALE (anestesia spinale/catetere peridurale): Se si esegue terapia ponte con ENF ev appare prudente non eseguire punture

neuroassiali. Se si esegue terapia ponte con EBPM sc , anche scoagulante/subscoagulante

secondo le modalità prima delineate, si può eseguire una puntura neuroassiale.

CATETERE PERIDURALE per analgesia postoperatoria: NO se si impiegano dosaggi scoagulanti/subscoagulanti di terapia ponte SI se si impiegano dosaggi profilattici di terapia ponte.

REGIME SCOAGULANTE O SUBSCOAGULANTE

Il timing di ripresa della terapia ponte, specie se si adotta il regime a dosaggio terapeutico, deve essere scelto con molta cautela e prudenza, in quanto i rischi emorragici associati a dosi postoperatorie terapeutiche di eparina sono relativamente alti (Kearon 1997).

Complessivamente la letteratura è orientata a suggerire una ripresa precoce di tale terapia ponte, ovvero il giorno dopo l'intervento/procedura a condizione di avere una emostasi assicurata.

Nel caso in cui si impieghi l’ENF in infusione ev, alla ripresa nel postoperatorio non bisogna somministrare il bolo,lavelocità di infusione deve essere quella di mantenimento preoperatoria, la prima determinazione dell’aPTT può essere fatta 12 ore dopo; bisogna essere molto attenti ai dosaggi ed al monitoraggio dell’aPTT in modo da evitare il più possibile periodi di iperscoagulazione nel postoperatorio che incrementerebbero ulteriormente i rischi emorragici.

CHIRURGIA MAGGIORE o CHIRURGIA/PROCEDURA INVASIVA ad ALTO RISCHIO EMORRAGICO, o l’EMOSTASI POSTOPERATORIA non è assicurata bisogna ridurre al minimo l’anticoagulazione post-operatoria.Le opzioni possibili sono:

la rinuncia alla terapia ponte. il posticipo della ripresa dell’anticoagulazione a 48-72 ore, quando l'emostasi è assicurata iniziare con dosaggi profilattici e poi, quando si riterrà sicuro farlo, passare ai dosaggi scoagulanti/subscoagulanti.

REGIME PROFILATTICO

potrà essere ripresa la sera dell'intervento/procedura ad emostasi assicurata o il giorno dopo.

RIPRENDERE LA TAO

Il giorno di ripresa del coumadin nel postoperatorio e di conseguenza la ripresa dei controlli dell'INR dipendono dal tipo di procedura chirurgica, dalla possibilità di ripresa della terapia orale, e soprattuto dalla durata del rischio emorragico postoperatorio.

Tener conto che il Coumadin impiega circa 5 giorni prima di raggiungere un effetto antitrombotico efficace, e che tale tempo è maggiore se si sono impiegate dosi di vitamina K (Konakion) preoperatorie.

Il giorno di ripresa del Coumadin non può essere dunque standardizzato e va deciso in base alla tipologia di pazienti della propria SC.

In linea generale il Coumadin viene a ripreso precocemente, ad emostasi assicurata.Il Coumadin va ripreso con le seguenti modalità: senza dose di carico al dosaggio di regime del paziente monitorizzando l’INR nei giorni successivi

SOSPENDERE LA TERAPIA PONTE

La terapia ponte va sospesa quando il Coumadin ha raggiunto l'effetto anticoagulante in modo stabile,tecnicamentequando l'INR raggiunge valori > 2.0 in due determinazioni successive.

UROLOGIA

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CHIRURGIA GENERALE

ORTOPEDIA

OFTALMOLOGIA

PNEUMOLOGIA

CHIRURGIAVASCOLARE

GINECOLOGIA

CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE

CHIRURGIA PLASTICA

ODONTOIATRIA

. UROLOGIAENDORSEMENTNAZIONALE

3

R I S C H I O

E M O R R A G I C O

RISCHIOBASSO

• Cistoscopia flessibile• Cateterismoureterale• UreteroscopiaRischi legati alla terapia antiaggregante:

ematuria con coaguli che possono ostruire il catetere ureterale doppioJ

RISCHIOINTERMEDIO

• Chirurgia scrotale/peniena

• Biopsia prostatica

Rischi legati alla terapia antiaggregante: Maggior sanguinamento rettale o urinario

RISCHIOALTO•Nefrectomia totale eparziale

Rischi legati alla terapia antiaggregante: Conversione in nefrectomia radicale per emorragia

• Nefrostomiapercutanea• LitotrissiapercutaneaRischi legati alla terapia antiaggregante:

Ematoma perirenale con perdita totale o parzialedella funzione.

• Cistectomia e prostatectomia radicale•TURP / Interventi endoscopicivescicali Rischi legati alla terapia antiaggregante: Ematuria e ritenzione dacoaguli

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

4

R I S C H I O

E M O R R A G I C O

RISCHIOBASSO•EGDS o colonscopia +/-biopsia•Ecoendoscopia senzabiopsia

•Polipectomia polipi <1cm•ERCP, stent, dilatazione papilla senza sfinterotoma

RISCHIO INTERMEDIO•Endoscopia + biopsia con ago sottile (FNA) dilesioni solide•Dilatazione di stenosi (esofagocardiali, colorettali)

•Stent apparatogastroenterico

•Coagulazione con argonplasma

•Sfinterotomia endoscopica(ERCP)•Polipectomia polipo >1cm•PEG (gastrostomia percutanea)•Legatura/sclerosi variciesofagee

•Legatura/sclerosi emorroidi

RISCHIO ALTODilatazione peracalasia

Mucosectomia/resezione sottomucosa Ecografia con biopsia FNAdi lesioni cistiche pancreatiche

Ampullectomia papilla diVater

CHIRURGIA GENERALE

5

R I S C H I O

E M O R R A G I C O

RISCHIOBASSOErnioplastica, plastica per laparoceli, colecistectomia, appendicectomia e colectomie, gastroresezione, resezioni intestinali, tiroidectomia,chirurgia mammellaRischi legati alla terapia antiaggregante:ematomi, sanguinamenti diferita, sanguinamenti gastrointestinali

RISCHIO INTERMEDIOEmorroidectomia, splenectomia, gastrectomia, chirurgia obesità, resezione di retto Rischi legati alla terapia antiaggregante:Sanguinamenti gastro-intestinali

RISCHIO ALTOResezioni epatiche,duodenocefalopancreasectomia

Rischi legati alla terapia antiaggregante:

Sanguinamenti dal parenchima epatico e dal letto di resezione pancreatico con aumento del rischio di complicanze settiche e deiscenze di anastomosi

ORTOPEDIA

6

RISCHIOBASSO

•Chirurgia mano

•Artroscopia spalla e ginocchio

•Chirurgia rachide minore

R I S C H I O

RISCHIO INTERMEDIO

•Chirurgia protesica spalla

•Chirurgia rachide maggiore

•Chirurgia ginocchio (LCA osteotomie)

•ChirurgiapiedeE M O R R A G I C O

RISCHIO ALTO

•Chirurgia protesica maggiore (anca ginocchio)

•Traumatolgia maggiore (bacino, ossa lunghe)

•Fratture prossimali femore anziano

OFTALMOLOGIA

7

RISCHIO BASSO

•Iniezioni intravitreali

•Intervento di cataratta

•anestesie peribulbari

R I S C H I O

RISCHIO INTERMEDIO

• vitrectomia

• trabeculectomia

E M O R R A G I C O

RISCHIO ALTO

Nessuno

La terapia antiaggregante ed anticoagulante nella chirurgia oculare non costituisce un problema reale. Solo in alcuni casi di chirurgia vitreoretinica la doppia antiaggregazione può essere un problema.L’uso della solo ASA non crea alcun problema.

PNEUMOLOGIA

8

R I S C H I O

E M O R R A G I C O

RISCHIOBASSO

•BRONCOSCOPIAISPETTIVA

RISCHIOINTERMEDIO

•BIOPSIEBRONCHIALI

RISCHIOALTO

BIOPSIE POLMONARITRANSBRONCHIALIBRONCOSCOPIAOPERATIVA (con broncoscopiorigido)

CHIRURGIAVASCOLARE

9

R I S C H I O

E M O R R A G I C O

RISCHIOBASSO

Endoarterectomia carotidea, bypass o endarterectomia arti inferiori, EVAR, TEVAR

RISCHIO INTERMEDIO

Intervento aorta addominale a cielo aperto

RISCHIO ALTO

Intervento aorta toracica e toraco-addominale a cielo aperto

GINECOLOGIA ENDORSEMENT REGIONALE

10

R I S C H I O

E M O R R A G I C O

RISCHIOBASSOIsteroscopia diagnostica con biopsiaendometrio e polipectomia. Isteroscopia resettoscopica polipectomia, metroplastica

Dilatazione e curettage cavità uterina (D&C) Conizzazione conansadiatermica della portio (LEEP)Marsupializzazione /asportazione cisti ghiandola del Bartholin Asportazione laparoscopica /laparotomica annessi per patologia benigna Chirurgia laparoscopica /laparotomica per endometriosi lieve Sterilizzazione tubaricaisteroscopica/laparoscopica

Laparoscopia diagnostica o con operatività minima (adesiolisi semplice, dtc impianti endometriosici)

RISCHIO INTERMEDIOIsteroscopia resettoscopica miomectomia,ablazione endometriale Chirurgia laparoscopica /laparotomica per endometriosi ( media) Isterectomia semplice addominale per patologia benigna Isterectomia semplice vaginale per patologia benigna/prolasso

Chirurgia riparativa fasciale vaginale ( riparazione cistocele/rettocele) Chirurgia riparativa vaginale protesica

Chirurgia radicale vulvareOmentectomia

RISCHIO ALTOIsterectomia laparoscopica o laparotomica per uteri di grosse dimensioni ( > 750 gr) Miomectomialaparotomica/laparoscopica

Chirurgia laparoscopica/laparotomica per endometriosi severa/profonda

Chirurgia di debulking per carcinoma ovarico Chirurgia radicale per carcinoma portio eendometrio

Linfoadenectomiapelvica/lomboaortica Eviscerazione pelvica

CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE

11

R I S C H I O

E M O R R A G I C O

RISCHIOBASSO

Riduzione chiusa di frattura arco zigomatico, riduzione chiusa frattura

mandibolare; lipofilling; artrocentesi eartroscopia ATM, chirurgia

oncologicacutanea.

Rischi legati alla terapia antiaggregante: Ematomi

RISCHIOINTERMEDIOImplantologia e chirurgia orale; riduzione chiusa di frattura ossanasali;

riduzione aperta di frattura dei mascellari; parotidectomia;chirurgia ortognatica; rianimazione facciale in paralisi acuta ecronica.

Rischi legati alla terapia antiaggregante: Sanguinamento nelle vie aeree;

ematomi

RISCHIOALTO

Sanguinamento nel distretto chirurgico e nelle vie aeree; compressione delle vie aeree da parte di ematomi; ematoma retrobulbare con

Chirurgia oncologica demolitiva e ricostruttiva del distretto testa e collo; riduzione aperta di frattura orbitozigomatica; scialoadenoctomia sottomandibolare.

CHIRURGIA PLASTICA

12

R I S C H I O

E M O R R A G I C O

RISCHIOBASSOExeresi e sutura piccoli epiteliomi e piccole lesione benigne cutanee; Correzione cicatrici; Trattamento delle patologie dei tessuti molli della mano (tunnel carpale, dita a scatto, cisti tendinee ed articolari, Dupuytren). Blefaroplastica superiore; Blefaroplastica inferiore; Rinoplastica; Otoplastica

RISCHIO INTERMEDIORicostruzione mammaria dopo asportazione totale (mastectomia) o parziale (quadrantectomia) per motivi oncologici, con posizionamento protesi artificiali. Trattamento delle malformazioni mammary (asimmetrie, seno tuberoso, seno tubulare, etc). Trattamento dellaginecomastia.Mastoplastica additiva. Mastopessi. Lipoaspirazione arti inferiori, superiori, addome di entità intermedia.Trattamento funzionale di esiti

traumi (incidenti stradali, esiti interventi chirurgici,etc), perdite di sostanza post demolitiva, di entità intermedia in particolare del volto, della

regione peri- oculare (cicatrici palpebrali con alterazioni funzionali), peribuccale,

degli arti inferiori e superiori, mediante tecniche di local flap, skin graft, associato o meno ad impiego di sostituto dermicoartificiale.

Trattamento ulcere arti inferiori (Classe ASA II – I). Correzionecicatricied avvallamenti (lipofilling) di moderata entità. Trattamento chirurgico delle ustioni (10% < X <15%). Lifting

RISCHIO ALTORicostruzione mammaria post – mastectomia con lembo microchirurgico. Mastoplastica riduttiva. Asportazione di neoplasie di

considerevole entità dei tessuti molli del volto e del collo e ricostruzione plastica mediante lembo microchirurgico.

Addominoplastica. Trattamento funzionale di esiti traumi(incidentistradali, esiti interventi chirurgici, etc), perdite di sostanza post demolitiva, di entità considerevole in particolare del volto, degli arti inferiori e superiori, dell’addome, del dorso mediante lembi microchirurgici o lembi di trasposizione peduncolati pluritissutali di notevole entità. Lipoaspirazione arti inferiori, superiori, addome di notevole entità. Trattamentochirurgico delle ustioni (>15%).

Trattamento ulcere arti inferiori (Classe ASA V – IV - III). Correzione cicatrici ed avvallamenti (lipofilling) di notevole entità. Chirurgia

post- bariatrica

ODONTOIATRIA

14

R I S C H I O

E M O R R A G I C O

RISCHIO BASSOTerapia parodontale non chirurgica (inclusa ablazione del tartaro); Terapia endodontica non chirurgica; Posizionamento della diga di gommaRischi legati alla terapia antiaggregante: Sanguinamento nelle vie aeree,ematomi

RISCHIO INTERMEDIOTerapia parodontale chirurgica (chirurgia resettiva, chirurgia rigenerativa,chirurgia mucogengivale), chirurgia orale in genere (chirurgia estrattiva, chirurgia ricostruttiva preimplantare), chirurgia implantareRischi legati alla terapia antiaggregante: Sanguinamento nelle vie aeree,

ematomi

RISCHIO ALTO - - -Nessuno