Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Nuove linee guida nazionali in tema

di controllo della tubercolosi

Le strategie di intervento per migliorare il

controllo della tubercolosi (Stop alla TB)

Aggiornamento delle raccomandazioni del

1998: contatti di caso e trasmissione in ambito

assistenziale

Consensus Conference sul controllo della TB

nelle persone immigrate

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Progetto sulla tubercolosi del CCMProgetto sulla tubercolosi del CCM Promuovere una maggior attenzione al maggior attenzione al

problemaproblema da parte di istituzioni ed operatori e definire obiettivi prioritari, azioni e indicatori

Documento programmaticoapprovato dalla Commissione Salute il 15/5/2007; costituzione nel luglio 2007 di uno specifico coordina-mento inter-regionale per la sua attuazione

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

voDocumento “Stop alla TB in

Italia”1. Aumentare la percezione della rilevanza del

problema (MMG, formazione)

2. Assicurare una forte committenza e leadership

3. Garantire un sistema di sorveglianza della TBC di

qualità elevata

4. Eccellenza nell’assistenza ai pazienti con TBC

5. Servizi territoriali ben organizzati e coordinati

6. Laboratori di qualità elevata

7. Programmi efficaci di controllo nella

popolazione

8. Personale “esperto”

9. Ricerca di buona qualità

10.Collaborazione a livello internazionale

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

voObiettivi di salute

1. Ridurre progressivamente l’incidenza di TBC nella popolazione nata in Italia

2. Incrementare la capacità di individuare tempestivamente i casi di malattia nelle persone immigrate, nei primi 5 anni

3. Ridurre progressivamente la % di persone con TBC polmonare con intervallo tra sintomi e diagnosi > di 60 giorni

4. Successo terapeutico in 85 su 100 casi, almeno nelle persone < 65 anni e, globalmente, non superare l’8% dei casi persi al follow-up

5. Effettuare la coltura almeno nell’85% dei casi di TB polmonare e diagnosi confermata con coltura nel 65% dei casi

6. Nei nuovi casi, % di TB resistente a INH non > 8% e di TB MDR non > 2%

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Documento “Stop alla TB in Italia”

Azioni Obiettivi Azioni prioritarie

Eccellenza nell’assistenza ai pazienti con TBC

• Assistenza di qualità elevata• Garantire che l’esito del trattamento venga sempre registrato e che sia raggiunto un successo terapeutico in almeno l’85% casi, nelle persone con meno di 65 anni di età, e, globalmente, non vi sia più dell’8% di pazienti persi al follow-up.

Aggiornare le linee guida nazionali (infezione tubercolare latente, politiche di isolamento della TBC, pazienti con TB-MDR, pazienti con infezione da HIV) Definizione a livello locale di percorsi diagnostici e terapeutici (tempestività diagnostica e presa in carico dei pazienti) Interventi che garantiscano la gestione unitaria di ogni caso di TBC per tutta la durata del trattamento Interventi di riorganizzazione dei servizi e di formazione degli operatori volti a favorire l’accessoProgrammi

efficaci di controllo nella popolazione

Assicurare attività di sanità pubblica per la prevenzione ed il controllo della TBC di qualità elevata e basate su evidenze scientifiche

Aggiornare le LG nazionali (contatti di caso, immigrati da paesi ad alta endemia ed altri gruppi di popolazione a rischio, TBC in ambito sanitario).Promuovere sistemi di monitoraggio degli interventi.Ridefinire a livello nazionale le politiche di vaccinazioneAdeguare la normativa a quanto sopra

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Aggiornamento delle linee guidaAggiornamento delle linee guida

Progetto finanziato dal Ministero della Salute (INMI L. Spallanzani)

Tre obiettivi principali:

Gestione dei contatti di caso (INMI L. Spallanzani)

Controllo della trasmissione della TB in ambito sanitario (INMI L. Spallanzani)

Controllo della TB nella popolazione immigrata (ASSR Emilia-Romagna)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

voLinee guida per il controllo della TB.

GU 17/12/1998

1. Terapia e gestione degli ammalati con tubercolosi attiva: standardizzazione della terapia follow-up della terapia e terapia direttamente osservata

2. Screening della infezione e terapia preventiva in gruppi ad alto rischio (contatti di caso, immigrati, ecc.)

3.Trasmissione ospedaliera4. Vaccinazione, sorveglianza epidemiologica5. altre misure: gratuità degli interventi, misure contumaciali,

disinfezione

Progetto di aggiornamento delle raccomandazioni per le

attività di controllo della tubercolosi

Coordinamento: dr. Enrico Girardi , UOC Epidemiologia ClinicaIstituto Nazionale Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani IRCCS, Roma

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

OBIETTIVO

Rivedere le raccomandazioni nazionali sul controllo della tubercolosi attraverso la ricerca e la revisione di documenti di indirizzo e documenti di sintesi concernenti: 

- la gestione dei contatti di casi di TB attiva,

-  gli interventi di terapia preventiva con particolare riguardo ai pazienti con infezione da HIV,

- la gestione dei pazienti con TB in ambito assistenziale

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Non sono state ancora approvate

ufficialmente né dal coordinamento

inter-regionale della sanità pubblica,

né dalla Conferenza Stato-Regioni

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Metodologia per la stesura delle LGMetodologia per la stesura delle LG

1. Identificazione esplicita dei quesiti

2.Revisione sistematica della letteratura

3.Formulazione di raccomandazioni con indicazione del

grado di forza

4.Coinvolgimento nella discussione di esperti, referenti

regionali, associazioni scientifiche

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Identificazione dei documenti per la revisione sistematica

1) Consultazione delle banche dati PUBMED, EMBASE e COCHRANE LIBRARY, selezionando documenti pubblicati a partire dal 2000 (incluso) e fino al 30 giugno 2007 e relativamente alle pubblicazioni in italiano, inglese, francese, spagnolo, tedesco

2) Consultazione dei siti web Società di Malattie Respiratorie (ATS, ERS), Malattie Infettive (IDSA), organizzazioni internazionali (WHO, IUATLD, STOP-TB) e nazionali (CDC; HTA; National Clearinghouse)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Gestione dei contatti

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Quesiti: gestione dei contattiQuesiti: gestione dei contatti

1. Quando avviare l’indagine?

2. Su chi eseguire l’indagine?

3. Come diagnosticare l’infezione TB latente/come escludere la malattia TB?

4. Trattamento dei contatti

5. Indagine sui contatti in contesti particolari

6. Sorveglianza dell’attività di gestione dei contatti

7. Indagini sui casi di TB (ricerca fonte)

8. Vaccinazione con BCG

9. Screening primario

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Quando?Quando?

Valutare il grado di contagiosità (A)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

voQuanto è contagioso il caso indice?Quanto è contagioso il caso indice?

CaratteristicheCaratteristiche ALTO Rischio di ALTO Rischio di trasmissionetrasmissione

BASSO Rischio di BASSO Rischio di trasmissionetrasmissione

Sintomi Tosse Assenza di tosse

Durata dei sintomi Tosse > 3 settimane Durata breve

Si copre bocca e naso quanto tossisce

No Sì

Sito di malattia Laringea/polmonare Solo extrapolmonare

Rx torace Malattia Cavitaria Non cavitaria

Espettorato Positivo Negativo

Procedure Espettorato indotto, broncoscopia

Paziente ventilato

Trattamento Non in trattamento o iniziato da poco

Trattamento efficace per 2 settimane o più

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Quando?Quando?Valutare il grado di contagiosità (A)

Sempre se TB respiratoria con positività per BAAR dell’esame microscopico di campioni biologici respiratori (espettorato BAL, aspirato bronchiale) (A)

In caso di TB pleurica o di TB respiratoria se i campioni respiratori, negativi alla microscopia, risultino positivi alla coltura e/o ai test di amplificazione diretti specifici per Myc. tuberculosis complex (MTC). (B)

In caso di TB respiratoria con negatività dell’esame microscopico e ai test di amplificazione diretta, ove esistano fattori di aumentata suscettibilità dei contatti.(C)

non in caso di TB extrapolmonare.(A)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Su chi?Su chi?

Persone che abbiano condiviso lo stesso

spazio aereo ristretto con il caso indice,

di norma nei 3 mesi prima

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Caratteristiche ambientaliCaratteristiche ambientaliFattoreFattore ALTO rischio di ALTO rischio di

trasmissionetrasmissioneBASSO Rischio di BASSO Rischio di

trasmissionetrasmissione

Volume di aria condiviso

PICCOLO (abitacolo di

una macchina, stanza)

GRANDE (casa, più grande di

una casa)

Adeguatezza della ventilazione

Scarsa Buona

Ricircolo dell’aria

Sì No

Luci UV No Sì

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

voPeriodo di contagiosità (CDC, Periodo di contagiosità (CDC,

2005)2005)SintoSintomi di mi di TBTB

EspettoraEspettorato +to +

Lesioni Lesioni cavitarie cavitarie

all’RX all’RX toracetorace

Probabile periodo Probabile periodo di contagiositàdi contagiosità

Sì No No 3 mesi prima dell’insorgenza dei sintomi o del primo segno di malattia (es. Rx)

Sì Sì Sì 3 mesi prima dell’insorgenza dei sintomi o del primo segno di malattia (es. Rx)

No No No 4 settimane prima della data della sospetta diagnosi

No Sì Sì 3 mesi prima del primo esame consistente con TB

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Su chi?Su chi?

Persone che abbiano condiviso lo stesso

spazio aereo ristretto con il caso indice, di

norma nei 3 mesi prima

I contatti identificati vanno classificati per livello

di esposizione (metodo dei cerchi

concentrici)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

voLa strategia dei “centri concentrici”La strategia dei “centri concentrici”

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Contatti familiari (condivisione dell’abitazione) e

contatti assimilabili a quelli familiari (condivisione

di uno spazio ristretto per un periodo cumulativo di durata

elevata ad es. compagni di classe, reclusi nella stessa cella);

contatti regolari (condivisione di uno spazio ristretto

per un periodo cumulativo inferiore, ad esempio persone che

utilizzano gli stessi mezzi di trasporto, che dividono

regolarmente i pasti);

contatti occasionali.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Vanno considerate a rischio aumentato:

Bambini di età uguale o inferiore a 5 anni

Persone con infezione da HIV, persone che

assumano cronicamente farmaci

immunosoppressori (inclusi chemioterapia antitumorale,

farmaci contro il rigetto d’organo, antagonisti del TNF alfa),

tossicodipendenti iniettivi, soggetti affetti da

neoplasia maligna (solida o ematologica)

Persone affette da altre condizioni mediche:

essere sottopeso, silicosi, diabete mellito,

gastrectomia, bypass digiuno ileale, insufficienza

renale cronica o emodializzati. B

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Rischio relativo di sviluppare TB Rischio relativo di sviluppare TB attivaattiva

- Trapianto di organo solido (RR 37-74)- Bypass digiuno ileale (RR 27-63)- Silicosi (RR 30)- Insufficienza renale cronica /dialisi (RR 10-25.3)- Gastrectomia (RR 2.5)- Diabete mellito (RR 2-4.1)- Trattamento con anti-TNF α (RR 4-8)- Contatti di TB contagiosa (RR 5-10)

LG NICE

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Come diagnosticare l’infezione TB latente/come escludere la malattia

TB?

Il test di riferimento è il test tubercolinico con il

metodo Mantoux (TST), positivo se infiltrato

di diametro pari o superiore a 5mm a 48-72

ore dall’inoculazione.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

voLG ATS/CDC/IDSA

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Negli individui vaccinati con BCG, l’uso di test basati sul rilascio di interferon-gamma (IGRA) è raccomandato come test di conferma nei pazienti risultati positivi all’intradermoreazione. La negatività del test IGRA può essere considerata indicativa di assenza di infezione tubercolare anche in presenza di positività del TST.

Nelle persone con infezione da HIV+ e bassa conta dei linfociti CD4+ e negli altri pazienti con grave compromissione del sistema immunitario l’utilizzo dei test IGRA è raccomandato in tutti i soggetti TST negativi.

Come diagnosticare l’infezione TB Come diagnosticare l’infezione TB latente/come escludere la malattia latente/come escludere la malattia

TB?TB?

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Nei bambini di età uguale o inferiore a 5 bambini di età uguale o inferiore a 5 annianni anche in presenza di un test TST e/o IGRA negativo il trattamento è raccomandato subito dopo l’esposizione, una volta che sia stata esclusa una TB attiva, Il trattamento potrà essere in seguito sospeso in presenza di un test negativo eseguito almeno 8 – 10 settimane dopo l’ultimo contatto a rischio. D

Nei soggetti gravemente immunodepressisoggetti gravemente immunodepressi inclusi i soggetti con infezione da HIV+ e conta dei CD4+ inferiore a 200/mm3, il trattamento è raccomandato subito dopo l’esposizione, una volta che sia stata esclusa una TB attiva, anche con un test TST e/o IGRA negativo eseguito oltre 8 settimane dall’esposizione.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

TrattamentoTrattamentoIsoniazide per 6 mesi (5 mg/kg/die max 300 mg/die) in somministrazione quotidiana. A

Trattamento equivalente negli adulti è l’associazione di Rifampicina (10 mg/kg/die max 600 mg/die) e Isoniazide (5 mg/kg/die max 300 mg/die) per 3 mesi. A

Nei contatti HIV+ : Isoniazide (5 mg/kg/die max 300 mg/die) per 6 mesi. A

Nei contatti di casi di TB resistente all’Isoniazide: Rifampicina (10 mg/kg/die max 600 mg/die) per 4 mesi. D

Non esistono trattamenti di provata efficacia preventiva per i contatti di soggetti con TB MDR: sorveglianza clinica per almeno due anni.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

• La ricerca della fonte è indicata nei

casi pediatrici di TB, in particolare

in casi verificatesi in bambini di età

uguale o inferiore ai 5 anni.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

voProgrammi di screeningProgrammi di screening

I programmi di screening dovranno essere disegnati per identificare persone ad elevato rischio di TB che possano beneficiare del trattamento della infezione tubercolare. Non sono oggi raccomandati in Italia programmi generalizzati di screening per la TB. CRicerca ITBL raccomandata per tutte le persone per le quali è posta la diagnosi di infezione da HIV. BNei soggetti con infezione da HIV e bassa conta dei CD4+ negativi a TST e IGRA, i test vanno ripetuti dopo l’inizio della terapia antiretrovirale quando vi sia evidenza di immunoricostituzione (p.e. risalita dei linfociti CD4+ al di sopra di 200/mm3 o aumento dei CD4+ di almeno 200/mm3 dopo HAART). CRicerca ITBL raccomandata per tutti i pazienti candidati a terapia immunosoppressiva (farmaci contro il rigetto d’organo, antagonisti del TNF alfa). C

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

La decisione di intraprendere lo

screening deve essere commisurata

all’intenzione

di eseguire un trattamento per

infezione tubercolare latente.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Gestione della TB in ambito

assistenziale

2. LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA GESTIONE DELLA TB IN AMBITO

ASSISTENZIALE

 1. Quando avviare le indagini per sospetta TB-         Criteri di triage del paziente respiratorio all’ammissione in

Ospedale-         Interventi per migliorare la tempestività della diagnosi-         Definizione di aumentato rischio di TB MDR 2. Quali sono i provvedimenti immediati per i sospetti?-         Provvedimenti precauzionali per le infezioni trasmissibili

per via aerea, provvedimenti specifici per sospetta TB 3. Chi va ricoverato?-         Considerazioni cliniche, sociali, ed abitative-         Isolamento domiciliare (integrazione con strutture

territoriali) 

4. Chi va posto in isolamento?-         Criteri per stabilire l’indicazione all’isolamento-         Criteri di sospensione dell’isolamento-         Esecuzione di procedure diagnostiche e di particolari interventi

sanitari nei pazienti isolatiMisure di protezione per i visitatori/conviventi

 5. Quali sono le caratteristiche che devono avere le stanze di

isolamento?-         Caratteristiche strutturali e tecnologiche-         Possibilità di diverse tipologie di isolamento (es. stanza singola vs

pressione negativa)-         Sorveglianza ambientale-         Specifici setting:ambulatoriale, degenze, terapia intensiva, sala

operatoria, strutture residenziali ecc.-         Protocolli di sanificazione ambientale6. Quali dispositivi di protezione individuale utilizzare?-         Quali utilizzare, Quando utilizzarli

LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA

TB IN AMBITO ASSISTENZIALE - 2

7. Quando si può dimettere il paziente?-         E’possibile disporre la prosecuzione coatta del

ricovero/isolamento  8. Come effettuare la sorveglianza sugli operatori

sanitari?-         Valutazione del rischio-         Valutazione del rischio MDR-         Screening degli operatori all’assunzione e periodica

(modalità e frequenza)-         Sorveglianza delgli operatori sanitari esposti-         Test tubercolina e test su sangue: modalità di scelta e

criteri interpretativi 9. Trattamento della ITL negli operatori sanitari10. Come organizzare e valutare l’efficacia dei

programmi di controllo?

LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA

TB IN AMBITO ASSISTENZIALE - 3

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

1. Quando avviare le indagini per sospetta TB

In ogni paziente che si presenti ad un servizio sanitario ospedaliero con sintomi respiratori va condotta un’attenta valutazione

Valutazione eseguita quanto più precocemente, preferibilmente nell’ambito del triage infermieristico.

Sospetto clinico di TB respiratoria: durata della tosse uguale o superiore a 3 settimane con altri segni e sintomi compatibili, inclusi: produzione di espettorato non purulento, perdita di peso, febbre, sudorazione notturna, anoressia, astenia, malessere generale.

Rx del torace; se non immunocompromissione Rx negativo esclude.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Non è raccomandato un utilizzo routinario dei test molecolari per le decisioni in merito alla necessità di isolamento respiratorioDeve essere sempre condotta una valutazione del rischio di TB MDR. Il sospetto di una TB-MDR deve essere considerato in pazienti con uno dei seguenti fattori di rischio: precedente terapia antitubercolare, contatto con caso di TB-MDR, provenienza da paesi ad alta endemia di TB MDR. Nei pazienti con sospetta TB-MDR deve essere richiesta l’esecuzione del test molecolari per la resistenza a farmaci antitubercolari di prima linea (rifampicina, rifampicina e isoniazide) su campioni di espettorato. Ove non disponibili, si raccomanda comunque l’esecuzione in tempi rapidi dei test di sensibilità su terreno liquido.

1. Quando avviare le indagini per sospetta TB

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

2. Provvedimenti immediati per i sospetti

Se sospetto di TB respiratoria, indossare una maschera chirurgica, se possibile, in locali separati dagli altri pazienti. In particolare, va evitata la contiguità di pazienti nei quali venga sospettata una TB respiratoria con pazienti immunodepressi. I pazienti con sospetta TB vanno accolti in locali a pressione negativa, se disponibili.

Tutti i pazienti nei quali possa essere sospettata una infezione da TB MDR dovrebbero essere accolti in locali a pressione negativa.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Modalità di attuazione dell’isolamento respiratorio?

L’isolamento respiratorio per tutti i pazienti con TB sospetta o accertata andrebbe realizzato preferibilmente in stanze a pressione negativa o, ove queste non siano disponibili, in stanze con ventilazione verso l’esterno. L’isolamento in stanze a pressione negativa è necessario per:– pazienti con TB MDR sospetta o accertata– pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali

siano ordinariamente presenti pazienti gravemente immunodepressi (ad esempio pazienti con AIDS)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Misure di protezione individuali per operatori sanitari e visitatori

Per l’assistenza a pazienti in isolamento è raccomandato l’utilizzo di facciali filtranti FFP2 (anche con valvola espiratoria). L’utilizzo di facciali filtranti di livello di protezione superiore (FFP3) può essere considerato in situazioni di rischio elevato ad esempio nell’assistenza a pazienti con TB MDR (in particolare ove questa avvenga in locali non dotati di un alto numero di ricambi d’aria) o durante manovre che inducano la tosse in pazienti con TB contagiosa sospetta o accertata.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

voOperatori sanitariOperatori sanitari

Test di riferimento negli operatori sanitari: TST. Visite preventive e periodiche: test positivo se >= a 10 mm a 48-72 ore dall’inoculazione.Se test negativo, ripetizione dopo almeno 2 settimane (effetto booster)Potenziali occasioni di contagio o visite periodiche: positivo se incremento del diametro >= 5 mm in soggetti con precedente diametro = 0, o >=10 mm in soggetti o con precedente diametro >0 e <10 mm. I test IGRA possono essere utilizzati come test di conferma negli operatori vaccinati risultati positivi al TST. Ripetere i test negli operatori risultati inizialmente negativi. Negli operatori inizialmente tubercolino negativi, il TST potrà essere utilizzato nell’ambito della sorveglianza periodica, ed in questo contesto si definisce nuova positività alla tubercolina un aumento del diametro dell’infiltrato di almeno 10mm (in un periodo di due anni). Negli operatori vaccinati inizialmente TST-positivi e negativi ai test IGRA, la sorveglianza periodica potrà essere basata sull’uso del test IGRA, utilizzando sempre il medesimo test. La sorveglianza in operatori sanitari TST positivi non vaccinati, o TST-positivi ed IGRA positivi, sarà basata su criteri clinici.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Controllo della TB nelle

popolazioni immigrate

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

La tubercolosi in ItaliaLa tubercolosi in ItaliaCasi di TBC in cittadini non italiani, anni 1999-2006 (valori % )

21,725,2

30,9 30,7 32,3

39,4

43,746,2

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

nel 2000 gli immigrati erano circa 1/3 rispetto ad oggi Dossier Statistico Caritas, 2007

Fonte: Ministero della Salute - DG della Prevenzione Sanitaria – Ufficio V – Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

voFigura 1 - Stranieri residenti (per 1000 abitanti) per regione (Fonte: Dossier Caritas 2007)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Lom

bard

ia

Emilia

Rom

agna

Vene

to

Umbr

ia

Mar

che

Tosc

ana

Tren

tino

Lazio

Friu

li Ven

ezia G

iulia

Piem

onte

Ligu

ria

Val d

’Aos

ta

Abru

zzo

Calab

ria

Campa

nia

Sicil

ia

Molise

Puglia

Sard

egna

Basil

icata

Str

anie

ri r

esi

denti

/1.0

00

Casi di TBC in Italia, per nazionalità. Anni 1999-2006

-500

1.0001.5002.0002.5003.0003.5004.000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Italiani Stranieri

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Incidenza di TB nella popolazione immigrata, 1999-2005

Geraci S, Baglio G. La salute degli immigrati. Rapporto Osserva Salute 2007

La tubercolosi in ItaliaLa tubercolosi in Italia

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Controllo della TB nella popolazione immigrata

Workshop nel 2006 presso l’Istituto Superiore di Sanità

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Per l’organizzazione e la conduzione della Conferenza di Consenso, ci si è basati sul modello del National Coordinating Centre for Health Technology Assessment (UK).

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Invitati alla Conferenza Gruppo di lavoro e membri della giuria Associazioni Scientifiche (Associazione Pediatri di Comunità,

Associazione Culturale Pediatri, Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri, Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi, Organizzazione Internazionale per le Migrazioni, Società Italiana Medicina Respiratoria, Società Italiana di Medicina Generale, Società Italiana Malattie Infettive e Tropicali, Società Italiana Pediatria-Gruppo di Lavoro Nazionale Bambino Immigrato, Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica, Società Italiana di Medicina delle Migrazioni , Società Italiana di Medicina Tropicale, Società Italiana di Medicina dei viaggi e delle Migrazioni, Stop TB Italia)

Organizzazione non governative (Caritas, NAGA, ecc.) Istituzioni internazionali interessate al tema (WHO e ECDC) Referenti regionali TB

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Le principali raccomandazioni• migliorare l’accesso ai servizi per le persone immigrate,

tramite la produzione di informazioni chiave sui loro diritti e doveri, il coinvolgimento diretto e partecipato degli immigrati, la progettazione concertata tra i vari attori sanitari e sociali delle strategie operative più adeguate, l’offerta attiva di informazioni sui luoghi di lavoro e di incontro, l’utilizzo di operatori adeguatamente preparati al front-office dei servizi;

• riorientare i servizi sanitari ai nuovi bisogni, attraverso il coordinamento operativo delle attività a livello aziendale, la adeguata formazione degli operatori sanitari, il monitoraggio dell’utilizzo dei servizi e dei bisogni di salute con indicatori appropriati, la ridefinizione dei percorsi assistenziali, la valorizzazione dei medici delle cure primarie nella presa in carico degli immigrati, la realizzazione di strutture, spazi e percorsi dedicati;

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Migliorare l’adesione al trattamento antitubercolare

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e malattia

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

3. 3. Sono costo-efficaci programmi attivi di screening Sono costo-efficaci programmi attivi di screening

della infezione tubercolare latente e della malattia della infezione tubercolare latente e della malattia

tra gli immigrati?tra gli immigrati? Malattia e/o infezione tubercolare?

All'arrivo in Italia e/o successivamente?

Da paesi selezionati o da qualsiasi paese ad alta endemia

tubercolare? in sottogruppi di immigrati in relazione al periodo

migratorio, a particolari condizioni di vita?

Medici di medicina generale o personale di servizi dedicati?

Ricerca attiva oppure utilizzo di altre occasioni di

accesso/contatto?

Con quale periodicità ripetere lo screening per chi è negativo?

A chi, con infezione tubercolare latente, deve essere proposta la

chemioprofilassi?

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Valutazione del rischio di tubercolosiValutazione del rischio di tubercolosi:a) Paese di provenienza (stima OMS TB > 100 casi/100.000) b) Tempo trascorso dall’ingresso (< 2 anni)c) Vita in collettività.d) Caratteristiche abitative.e) Caratteristiche economiche (corretta alimentazione, igiene, stress, accesso ai servizi).f) Stile di vita (tossicodipendenza, alcoolismo, ecc.).

1. soggetti ad alto rischio:1. soggetti ad alto rischio:a. Provenienti da Paesi ad alta endemia nei primi 2 anni in Italia;b. > 2 anni, ma condizioni di vita e socio-economiche ad alto rischio per la tubercolosi.2. soggetti con un livello di rischio comparabile a 2. soggetti con un livello di rischio comparabile a quello della popolazione residente:quello della popolazione residente:a. Provenienti da Paesi a bassa prevalenza di tubercolosi;b. Provenienti da Paesi ad alta prevalenza di tubercolosi, > 2 anni di soggiorno in Italia.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Soggetti recentemente immigrati (gruppo 1.a.):•screening il più presto possibile dopo l'ingresso in Italia (rilascio del permesso di soggiorno per eseguire tale screening)

Soggetti appartenenti al gruppo 1.b.:• screening periodico annuale dei cutinegativi• screening della malattia nei cutipositivi che non si sono sottoposti a chemioterapia preventiva o non hanno completato il ciclo previsto.

Programmi per migliorare l'offerta: - utilizzare tutte le occasioni di contatto con le strutture sanitarie. - programmi di ricerca attiva (in collaborazione con associazioni di volontariato e rappresentanti delle comunità) rivolti particolarmente a quei gruppi di immigrati che per le loro condizioni di vita sono ad alto rischio di tubercolosi.

Positivi i soggetti con infiltrato > 10 mm. Chemioterapia preventiva persone di età inferiore a 35 anni.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Documenti e studi identificati

2 documenti di Linee Guida pubblicati dopo il

2004 (CDC, 2005 e NICE, 2006)

14 studi di valutazione della resa dei

programmi di screening, condotti in paesi

europei tra il 1999 e il 2008 (febbraio)

3 studi di costo-efficacia degli screening

condotti in Canada (Mc Gill University)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Coker RJ, et al, Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(8): 1022-1026

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Coker RJ, et al, Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(8): 1022-1026

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Da questa indagine emerge che Da questa indagine emerge che ….….

Nella maggior parte dei paesi europei lo screening viene

effettuato al momento dell’ingresso nel paese e

prevalentemente su rifugiati e richiedenti asilo.

I pochi paesi che conducono programmi di screening anche di

immigrati diversi dai rifugiati, in genere li conducono nella

comunità e non al punto di ingresso.

Per lo screening viene utilizzato prevalentemente l’esame

radiografico del torace, accompagnato dal test cutaneo alla

tubercolina in bambini ed adolescenti (anche se la soglia di età

è molto variabile da paese a paese) e nelle donne in gravidanza.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

14 studi (Olanda,2; Svizzera, 3; Gran Bretagna, 3; Norvegia, 1; Spagna 4; Italia, 1)

9/14 Screening all’ingresso (5 su rifugiati, 2 su immigrati, 2 su Immigrati + Rifugiati)

5/15 Screening successivamente (tutti su immigrati)

Test di screening: 9 Rx (ma bambini e donne TST); 4 TST + Rx; 1 solo TST

Studi europei, 1999-2008Studi europei, 1999-2008

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

voStudi europei, 1999-2008 Studi europei, 1999-2008

Autore e anno

Paese Anni dati

Screening

(ingres-so-I;

dopo-D)

Immigrati/

rifugiati (I;R)

N°, copert

ura

Provenienza Metodo screening (PPD/Rx)

Presenza di una politica nazionale di screening all’ingresso

Erkens et al, 2008

Olanda 1998-

2002

I I 68122 Marocco (16%); Turchia (14%); Africa-non Marocco (11%);

Asia-non Turchia (28%); Centro ed Est

Europa (18%)

Rx (> 12 anni) e PPD (< 12 anni)

Van Burg JR et al,

2003

Olanda 1994-

1997

I R 46624 Yugoslavia (inclusa Bosnia) (19%),

Somalia (13%), Iraq (13%), Iran (11%), Afghanistan (9%), Zaire (4%), Angola

(3%), Sri Lanka (2%), Altri paesi (26%).

Rx torace

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

La resa (yield) degli screening della la

malattia tubercolare varia molto da uno

studio all’altro, in relazione al tipo di immigrati

(rifugiati o lavoratori stranieri; paese di

provenienza) inclusi nel programma di

screening.

Anche all’interno dei singoli studi, infatti, la

frequenza di TB attiva varia significativamente,

in rapporto al paese di provenienza.

Studi europei, 1999-2008Studi europei, 1999-2008

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Studi europei, 1999-2008Studi europei, 1999-2008

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

La media dello resa per TB attiva nei 9 studi

che riportano questa informazione è pari a

272,3/100.00 (range 100-555/100.000). Se si

aggiungono anche gli esiti fibrotici di TB (3

studi) lo yield è mediamente pari a 618/100.000

(range 218-1189).

La resa (yield) degli screening della infezione

tubercolare latente varia da 31% a 46% (i

cutpoint variano però da uno studio all’altro)

Studi europei, 1999-2008Studi europei, 1999-2008

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Tre studi hanno riportato anche l’incidenza di

TB negli anni successivi all’ingresso, allo

scopo di valutare l’efficacia di attività di follow-

up.

L’incidenza varia da 43 a 173/100.00, ma è

molto più elevata nelle persone che

all’ingresso presentavano alterazioni

radiografiche (710-3704/100.000).

Nel tempo la copertura dei programmi di

screening si riduce significativamente.

Studi europei, 1999-2008Studi europei, 1999-2008

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Vantaggi degli screeningVantaggi degli screening

anticipazione diagnosticaanticipazione diagnostica, con significative ricadute sia per il singolo (trattamento in fase precoce) che per la comunità (riduzione della circolazione del micobatterio tubercolare, data la minor proporzione di persone malate sintomatiche e con espettorato positivo). se il rischio di tubercolosi è molto elevato il numero di casi da sottoporre a screening per identificare un malato si riduce notevolmente.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Limiti degli screeningLimiti degli screeningla copertura è spesso limitata:

– selettivamente indirizzati a particolari categorie di immigrati (ad esempio rifugiati)

– per definizione alcune categorie di immigrati non sono identificabili all’ingresso nel paese (immigrati illegali),

– per problemi organizzativi non si riesce a raggiungere tutta la popolazione bersaglio.

il rischio di malattia tubercolare può rimanere elevato per molti anni (anche per viaggi nei paesi di origine)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Screening di LTBIScreening di LTBI

Il test diagnostico comunemente utilizzato (test di

intradermoreazione secondo Mantoux) è poco

specifico (vaccinazione BCG).

L’adesione alla chemioterapia preventiva è in genere

più bassa che non quella al trattamento

antitubercolare della TB in fase attiva (adesione pari

a 11-30%)

Tra i paesi ad alto rischio (per i quali la resa dello

screening è maggiore) vi sono spesso anche paesi

con frequenza elevata di TB farmacoresistente

(efficacia chemioterapia preventiva standard?).

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Studi di costo-efficacia

Sono stati identificati tre studi di costo-efficacia di programmi di screening della malattia o dell’infezione tubercolare, tutti condotti in Canada

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Il costo totale per caso di TB attiva diagnosticato risulta pari a:

• 12407 $ per il TST, 12407 $ per il TST, • 9898 $ per la radiografia del torace, 9898 $ per la radiografia del torace, • da 6757 $ a 17284 $ per la coltura (1 da 6757 $ a 17284 $ per la coltura (1

coltura o 3 colture) coltura o 3 colture) • “gli attuali programmi di screening con esame

radiografico del torace hanno uno scarso impatto e non sono costo-efficaci. …. Il trattamento dell’infezione tubercolare latente può richiedere misure coercitive per massimizzarne impatto e costo-efficacia. Al contrario, la ricerca attiva dei contatti di caso, soprattutto nelle comunità etniche, è più costo-efficace e meno intrusivo. In paesi a bassa incidenza, lo screening degli immigrati all’ingresso ha un impatto limitato e non è costo-efficace”. (Dasgupta, 2005)

Studi di costo-efficacia

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Studi di costo-efficacia

• Dasgupta (2000) confronta la ricerca dei contatti di

caso con la identificazione passiva dei casi e

conclude che “l’indagine dei contatti di caso ha “l’indagine dei contatti di caso ha

consentito un risparmio netto di 815$ per consentito un risparmio netto di 815$ per

ciascun caso prevalente di TB attiva ciascun caso prevalente di TB attiva

identificato e trattato e di 2186$ per ciascun identificato e trattato e di 2186$ per ciascun

caso futuro prevenuto…... caso futuro prevenuto…... Al contrario, lo

screening degli immigrati al momento della richiesta

del permesso di soggiorno e i programmi di

sorveglianza successivi erano meno costo-efficaci,

soprattutto per problemi di natura organizzativa”.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Studi di costo-efficacia

In tre coorti simulate di immigrati di 20 anni di In tre coorti simulate di immigrati di 20 anni di

età (diversa prevalenza di LTBI e di infezioni età (diversa prevalenza di LTBI e di infezioni

HIV), seguite per 20 anni:HIV), seguite per 20 anni:

• Il costo dello screening radiografico è di 3943$ per

caso prevenuto nella coorte più a rischio e 236.494$

in quella a rischio più basso.

• Il costo del TST è 32.601$ per caso prevenuto nella

coorte più a rischio e 68.799$ in quella a rischio più

basso.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

RESULTS: For entering immigrants, screening with chestradiograph (CXR) would be the most and QFT the leastcost-effective. Sequential screening with TST then QFTwas more cost-effective than QFT alone in all scenarios,and more cost-effective than TST alone in selected subgroups [……….]CONCLUSIONS: Screening for LTBI, with TST or QFT,is cost-effective only if the risk of disease is high. The most cost-effective use of QFT is to test TST-positive persons.

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le re

gion

ale

Are

a R

isch

io in

fetti

vo