A cura di: In collaborazione conGiuseppe Zicari 6* Si ringraziano i referenti del Sistema di...

A cura di:

Renata Magliola1 Salvatore Di Gioia2

Paolo Ferrari3 Maria Vittoria Rossi4

Ylenia Pocchiola5

In collaborazione con:

Giorgio Gilli6* Elisabetta Carraro7 ∗∗∗∗

Elisabetta Fea6* Deborah Traversi6*

Ilaria Gorrasi6* Giuseppe Zicari6*

Si ringraziano i referenti del Sistema di Sorveglianza delle Malattie Trasmesse da Alimenti (MTA) dei SIAN delle Aziende Sanitarie Locali che hanno contribuito alla realizzazione del presente Rapporto:

ASL Zona Abitanti* Referente MTA 1,2,3,4 Torino 900.569 De Naro Papa Filippo 5 Rivoli 375.439 Cimmieri Claudio 6 Ciriè 180.032 Stanzione Stefano 7 Chivasso 195.884 Marconcini Anna 8 Moncalieri 297.277 Aldrighetti Anna, Gulino Margherita, Tanti Ugo 9 Ivrea 188.943 Piras Maria 10 Pinerolo 132.844 Paltrinieri Giovanna 11 Vercelli 174.566 Abelli Gianfranco 12 Biella 177.618 Nguon Bovannrith 13 Novara 335.444 Rigoni Ivana 14 Omegna 172.429 Ferrari Paolo 15 Cuneo 157.087 Bassetti Gian Luigi 16 Mondovì 86.689 Romano Franco 17 Fossano 165.560 Caputo Marcello 18 Alba 164.400 Borello Paolo 19 Asti 202.909 Soardo Vincenzo 20 Alessandria 187.225 Saporita Concetta 21 Casale Monferrato 114.854 Beviglia Giuseppina 22 Novi Ligure 143.059 Roveta Marco

Piemonte 4.352.828 * ISTAT 2006

1 Direttore del Dipartimento di Prevenzione dell’ASL 7 e Responsabile del Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione ed il controllo delle malattie trasmesse da alimenti. 2 Dirigente Medico della S.C. SIAN dell’ASL 7 (Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione ed il controllo delle malattie trasmesse da alimenti). 3Dirigente Medico della S.C. SIAN dell’ASL 14. 4 Funzionario Direzione Sanità Pubblica della Regione Piemonte. 5 ASL 20, Alessandria. 6 Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia dell’Università di Torino. 7 Dipartimento di Scienze dell’Ambiente e della Vita dell’Università del Piemonte Orientale “A. Avogadro”. ∗ Convenzione dal titolo: “Sorveglianza e Prevenzione delle Malattie Trasmesse dagli Alimenti”.

Indice

Pag. Introduzione 1 Le malattie a trasmissione alimentare segnalate in Piemonte nel 2007 3 Malattie causate dal consumo di funghi 6 Epidemie da tossinfezione e botulismo 10 Alimenti sospetti 16 Agenti identificati nei focolai epidemici da tossinfezione 18 Le epidemie da salmonella 21 Accertamenti diagnostici 24 Luoghi d’insorgenza delle MTA 27 Andamento temporale 30 Fattori di rischio 33 Considerazioni conclusive 35 La sorveglianza dei casi singoli 36 Conclusioni casi singoli 43 Confronto tra dati del Centro di Riferimento Regionale Sorveglianza MTA e SIMI 44 Conclusioni 45 Considerazioni sul consumo di tonno con elevate concentrazioni di istamina 46 L’attività del Centro di Riferimento per la Tipizzazione delle Salmonelle in Piemonte 50 Bibliografia essenziale 57

1

Introduzione Esistono diverse ragioni per cui le malattie a trasmissione alimentare continuano a costituire un problema per la Sanità Pubblica, sia a livello regionale che nazionale e internazionale:

• la proporzione di popolazione anziana, immuno-compromessa, o comunque suscettibile ad infezioni sta aumentando in molti paesi;

• la globalizzazione dei rifornimenti alimentari determina la rapida e ampia distribuzione internazionale dei cibi;

• i patogeni possono essere introdotti inavvertitamente in nuove aree geografiche; • i viaggiatori e gli immigrati sono esposti a nuovi rischi alimentari non familiari in paesi

stranieri; • i cambiamenti nei microrganismi portano a una costante evoluzione di nuovi patogeni, allo

sviluppo dell’antibiotico-resistenza e a modificazioni nella virulenza di patogeni conosciuti; • in molti paesi, l’abitudine del mangiare fuori casa determina un aumento nel numero di

persone potenzialmente esposte ai rischi di scarsa igiene nei servizi della ristorazione pubblica.

Per questo, è fondamentale che gli addetti della Sanità Pubblica adeguino continuamente il proprio lavoro a nuove necessità e indirizzino adeguate misure preventive a un ambiente spesso mutevole. La Regione Piemonte ha continuato nel 2007 la sorveglianza dei focolai epidemici e dei casi singoli di MTA, con il coordinamento del Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle malattie trasmesse dagli alimenti (CRR). Obiettivo del sistema è di tenere sotto controllo l’incidenza e l’evoluzione di queste patologie, al fine di sviluppare adeguati interventi di prevenzione. Il CRR ha sede presso il SIAN (Servizio di Igiene Alimenti e Nutrizione) dell’ASL 7 di Chivasso (TO), e opera nell’ambito del “Sistema di sorveglianza dei focolai epidemici di Malattie Trasmesse dagli Alimenti (MTA)”, formalizzato con il D.G.R. n. 85-4977 del 28 dicembre 2001 e istituito dal mese di aprile dell’anno 2002. Il sistema prevede la raccolta e l’analisi di dati relativi ai focolai epidemici di MTA definiti come “due o più casi di malattia correlati al consumo di un alimento comune”. Per quanto riguarda botulismo, intossicazioni da funghi, da tossine marine o da sostanze chimiche, anche un solo caso è considerato episodio. Il monitoraggio prevede anche la registrazione dei “casi singoli”, ovvero delle segnalazioni di malattie trasmesse dagli alimenti che hanno colpito singoli individui. L’inserimento delle notifiche degli episodi nella banca dati viene effettuato solo se esiste almeno una delle seguenti conferme:

• accertamento clinico e valutazione di contesto (effettuata dal medico segnalatore); • positività di laboratorio su matrice alimentare e/o biologica; • eventuale evidenza epidemiologica.

Per i “casi singoli” viene richiesta la conferma laboratoristica. Il sistema di sorveglianza prevede la presenza, in ciascun SIAN della Regione, di un referente che:

• coordini un gruppo di lavoro aziendale sulle MTA; • attui interventi di formazione e aggiornamento all’interno della propria azienda; • garantisca la regolarità delle segnalazioni al nucleo operativo regionale.

Il flusso informativo proveniente dai 19 referenti SIAN delle 22 Aziende Sanitarie (il SIAN dell’ASL 1 comprende le ASL numero 1, 2, 3 e 4) viene raccolto dal Centro di Riferimento Regionale. I dati, prima di essere analizzati, sono sottoposti a verifica di completezza e di qualità.

2

I tassi di incidenza sono stati calcolati utilizzando la Banca Dati Demografica Evolutiva della Regione Piemonte, dell’anno 2006. I dati considerati nel presente elaborato si riferiscono alle malattie a trasmissione alimentare segnalate al Centro di Riferimento Regionale dall’anno 2002 all’anno 2007. Per la stesura del presente documento ci si è avvalsi della collaborazione del Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia dell’Università di Torino e del Dipartimento di Scienze dell’ambiente e della vita dell’Università del Piemonte Orientale “A. Avogadro”.

3

Le malattie a trasmissione alimentare segnalate in Piemonte nel 2007 Nell’anno 2007 sono stati segnalati al Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza delle MTA 68 focolai epidemici di origine alimentare, di cui 57 attribuiti a tossinfezioni e 11 al consumo di funghi. Come negli ultimi due anni, nel 2007 non si è verificato alcun episodio di botulismo.

Tabella 1 – Riepilogo dei focolai epidemici di MTA (2002-2007)

Anni N° epidemie da tossinfezione

N° epidemie da consumo di

funghi

N° casi di botulismo

N° totale epidemie

2002 55 28 1 84

2003 60 22 1 83

2004 74 28 1 103

2005 68 40 0 108

2006 59 22 0 81

2007 57 11 0 68 Totale 373 151 3 527

Per quanto riguarda gli episodi da tossinfezione del 2007, il numero di soggetti coinvolti come esposti, malati e ricoverati è stato decisamente inferiore rispetto ai precedenti anni di sorveglianza; in 57 epidemie sono stati registrati 315 esposti, 205 malati e 53 ricoverati. In generale, le epidemie hanno quindi riguardato un numero più ristretto di persone. Per la prima volta si è però verificato un caso fatale: in immunodepresso da trattamento antiblastico deceduto per setticemia da Salmonella typhimurium. I dati relativi a esposti, soggetti malati e ricoverati dal 2002 al 2007 sono riportati in tabella 2.

Tabella 2 – Soggetti coinvolti nei focolai epidemici da tossinfezione e botulismo (2002-2007)*

Anni Totale

epidemie N° esposti

N° soggetti malati

N° ricoverati e % sui malati

N° casi fatali

2002 56 1.179 491 79 (16%) 0

2003 61 748 365 79 (22%) 0

2004 75 2.076 633 124 (20%) 0

2005 68 810 438 107 (24%) 0

2006 59 1.169 502 95 (19%) 0

2007 57 315 205 53 (26%) 1 Totale 376 6.297 2.634 537 (20%) 1

* Sono esclusi gli avvelenamenti da funghi I dati relativi ai focolai epidemici causati dal consumo di funghi sono presentati in tabella 3; il numero di episodi e di casi nel 2007 è stato inferiore rispetto ai precedenti anni di sorveglianza. Si è verificato un caso fatale, provocato dal consumo di Amanita phalloides, la stessa specie di fungo che aveva provocato il decesso del 2006. Per il 2007 è disponibile anche il numero di esposti e di ricoverati.

4

Tabella 3 – Focolai epidemici da consumo di funghi

Anni Totale episodi N° soggetti malati N° casi fatali

2002 28 48 0

2003 22 39 0

2004 28 49 0

2005 40 68 0

2006 22 37 1

2007 11 18 1

Totale 151 259 2

Nella tabella seguente vengono messe a confronto le tre diverse cause di MTA, quali tossinfezione, botulismo e intossicazione da funghi, in base al numero di epidemie e al numero di malati.

Tabella 4 – Episodi e malati di MTA suddivisi per causa

Tossinfezioni Funghi Botulismo Episodi MTA 2007 57 (84%) 11 (16%) 0 Episodi MTA 2002-2007 373 (~70,7%) 151 (~28,6%) 3 (~0,56%) Malati MTA 2007 205 (92%) 18 (8%) 0 Malati MTA 2002-2007 2634 (91%) 259 (8,9%) 3 (0,10%)

Le cause principali di MTA sono le tossinfezioni, sia per il numero di episodi che per il numero di malati. Nel 2007 le tossinfezioni sono state causa dell’84% delle epidemie e del 92% dei malati, e negli anni dal 2002 al 2007 del 71% degli episodi e del 91% dei malati. Gli avvelenamenti da funghi costituiscono generalmente un quarto del totale degli episodi di MTA e un decimo del totale dei malati. Negli ultimi tre anni non si è verificato nessun caso di botulismo, mentre dal 2002 al 2004 si sono verificati tre episodi (uno ogni anno) con un malato ciascuno. Nel grafico successivo si può apprezzare maggiormente quanto già emerso nelle precedenti tabelle, ovvero che nel 2007 il numero di esposti, malati e ospedalizzati è stato decisamente inferiore rispetto alla media degli stessi valori registrati nei precedenti anni di monitoraggio; risulta invece maggiore la percentuale di malati e ospedalizzati rispetto agli esposti. Nel 2007 infatti il 64% degli esposti si è ammalato e il 17% è stato ricoverato; secondo la media dei valori di tutti gli anni (2002-2006) invece risultavano malati il 41% degli esposti e ospedalizzati l’8%.

5

Grafico 1 – Malati e ospedalizzati rispetto agli esposti, negli episodi di tossinfezione e botulismo (2002-2007)*

esposti 100%

malati64%

ospedalizzati 17%

esposti100%

malati42%

ospedalizzati9%

0

200

400

600

800

1000

1200

2007 media 2002-2007

n°

sogg

etti

coin

volti

* Sono esclusi gli avvelenamenti da funghi

6

Malattie causate dal consumo di funghi Per malattie causate dal consumo di funghi si intendono le intossicazioni dovute all’ingestione di funghi velenosi e le intossicazioni dovute alle intolleranze individuali, provocate ad esempio dal consumo di funghi non velenosi, crudi o mal cotti. In ogni SIAN vi è un Centro Micologico che adempie a diversi compiti:

- controllo ufficiale dei funghi posti in commercio; - consulenza ai raccoglitori; - pronta consulenza micologica agli ospedali; - informazione ed educazione sanitaria; - studio e ricerca in campo micologico; - formazione e aggiornamento.

In complesso nelle 22 ASL operano 50 esperti micologi. I Centri Micologici raccolgono le informazioni relative ai casi di avvelenamento da funghi che sono trasmesse al sistema di sorveglianza delle MTA dei SIAN. Rispetto agli anni precedenti il numero di focolai si riduce notevolmente (la metà del 2006) e di conseguenza anche il numero di malati è minore. Purtroppo nel 2007 è stato registrato un caso fatale conseguente al consumo di Amanita phalloides, come era accaduto nel 2006. Per il 2007 è disponibile anche il numero di esposti e di ricoverati.

Tabella 5 – Focolai epidemici causati dal consumo di funghi (2002-2007)

Anni Totale episodi N° soggetti

malati N° casi fatali

N° esposti N°

ricoverati

2002 28 48 0 -- --

2003 22 39 0 -- --

2004 28 49 0 -- --

2005 40 68 0 -- --

2006 22 37 1 -- --

2007 11 18 1 26 17

Totale 151 259 2 -- --

Per gli episodi da avvelenamento da funghi è stato possibile utilizzare anche i dati relativi agli anni 2000 e 2001, dato che tali episodi venivano già regolarmente censiti. Tutti i casi accertati nel 2006 e nel 2007 sono riconducibili a materiale raccolto da raccoglitori privati e nessun caso è associato a funghi provenienti dalla commercializzazione. Si evidenzia che alcuni casi di malattia sono stati causati dal consumo di specie fungine considerate commestibili, quali, nel 2006, Boletus edulis, Xerocomus badius, Suillus spp., Leccinum spp. Quattro casi nel 2006 e due nel 2007 sono stati causati dal consumo di Armillaria mellea (specie commestibile e commercializzabile), che è edibile solo se consumata dopo un’adeguata cottura. Un caso nel 2006 è stato provocato da Ptycoverpa bohemica, che seppur considerata commestibile dalla letteratura scientifica come tutte le Morchellaceae, deve essere consumata previa adeguata cottura. Infine, un caso nel 2006 è stato provocato da una specie appartenente al genere Coprinus, in cui sono annoverate specie che possono risultare tossiche se associate al consumo di bevande alcoliche (Coprinus atramentarius).

7

Altri casi sono dovuti al consumo di specie fungine velenose, ma non mortali, ad esempio Russula emetica o Agaricus xanthoderma, fungo confondibile con il classico prataiolo (Agaricus campestris). Di seguito sono riportate alcune tabelle riassuntive dei dati raccolti dai Centri Micologici.

Tabella 6 – Riepilogo dei casi di intossicazione da funghi (2007)

ASL

Foc

olai

n° m

alat

i

n° o

sped

aliz

zati

Casi fatali

Specie fungina identificata

Tipologia del materiale esaminato

1, 2, 3, 4 0 0 0 0 -- -- 05 1 1 1 0 Pleurotus -leccinum Funghi cotti (impanati) 06 0 0 0 0 -- -- 07 0 0 0 0 -- -- 08 1 1 1 0 Clitocybe Spp. Funghi freschi 09 0 0 0 0 -- -- 10 0 0 0 0 -- -- 11 1 2 2 1 Amanita phalloides Non noto 12 1 1 1 0 Amanita panterina Frammenti di funghi cotti

A 1 2 0 Lepiota Pezzi di gambo di fungo fresco B 1 1 0 Armillaria mellea Funghi cucinati senza pre-bollitura

13 C 1 1 0 Armillaria mellea Funghi cotti

14 0 0 0 0 -- -- 15 0 0 0 0 -- -- 16 0 0 0 0 -- -- 17 0 0 0 0 -- -- 18 0 0 0 0 -- --

19 1 2 1 0 Boletus luridi Funghi cotti

A 2 2 0 Omphalotus oleantus Funghi freschi 20

B 2 2 0 Marasmus preades e

Inocybe spp. Muscaria Funghi cotti

21 0 0 0 0 -- -- 22 1 4 3 0 Omphalotus olearius Funghi cotti Tot 11 18 17 1

I dati a nostra disposizione evidenziano che alcuni territori non registrano casi di intossicazione da funghi pur essendo aree votate alla crescita degli stessi. Nel grafico successivo si può notare che l’andamento negli anni del numero di episodi segue l’andamento del numero di soggetti ammalatisi, con una media di circa 2 malati per ogni episodio di avvelenamento da funghi. L’anno 2000 risulta il più interessato da malattie conseguenti al consumo di funghi e l’anno 2007 quello non interessato.

8

Grafico 2 – Numero di episodi e di soggetti malati causati dal consumo di funghi (2000-2007)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

N° focolai epidemici N° malati

Tabella 7 – Numero episodi di MTA da consumo di funghi suddivisi per ASL di segnalazione (2002-2007)

N°

episodi N°

episodi N°

malati ASL Zona

2007 2002 2007 2007

Frequenza n. episodi su

100.000 abitanti 2007

Incidenza casi su 100.000

abitanti 2007

1,2,3,4 Torino 0 23 0 0 0 5 Rivoli 1 6 1 0,3 0,27 6 Ciriè 0 6 0 0 0 7 Chivasso 0 6 0 0 0 8 Moncalieri 1 17 1 0,3 0,34 9 Ivrea 0 11 0 0 0 10 Pinerolo 0 4 0 0 0 11 Vercelli 1 9 2 0,6 0,57 12 Biella 1 17 1 0,6 0,56 13 Novara 3 9 3 0,9 0,89 14 Omegna 0 2 0 0 0 15 Cuneo 0 0 0 0 0 16 Mondovì 0 6 0 0 0 17 Fossano 0 2 0 0 0 18 Alba 0 1 0 0 0 19 Asti 1 6 2 0,5 0,49 20 Alessandria 2 13 4 1,1 1,07 21 Casale Monferrato 0 1 0 0 0 22 Novi Ligure 1 12 4 0,7 0,70

Tot Reg. Piemonte 11 151 18 0,3 0,25

9

I casi di avvelenamento da funghi, nel 2006, risultano concentrati nei mesi di settembre e ottobre, che corrispondono al principale periodo di crescita e di raccolta; nel mese di ottobre è stato segnalato il maggior numero di episodi (in tutto 11) e il maggior numero di malati (in tutto 22), mentre nell’anno 2007 è registrato un picco tra i mesi di giugno e luglio, e le intossicazioni autunnali sono spostate in avanti.

Grafico 3 – Distribuzione nei mesi degli episodi e dei malati causati dal consumo di funghi (2007)

0

1

2

3

4

5

6

Gennai

o

Febbr

aio

Mar

zo

Aprile

Mag

gio

Giugno

Lugli

o

Agosto

Settem

bre

Ottobr

e

Novem

bre

Dicembr

e

n° episodi n° malati

Grafico 4 – Distribuzione nei mesi degli episodi e dei malati causati dal consumo di funghi

(2006)

0

5

10

15

20

25

Genna

io

Febb

raio

Mar

zo

Aprile

Mag

gio

Giugno

Luglio

Agosto

Sette

mbr

e

Ottobr

e

Novem

bre

Dicembre

n° episodi n° malati

10

Epidemie da tossinfezione e botulismo In questa parte del lavoro verranno considerati esclusivamente i focolai epidemici dovuti alle tossinfezioni, compreso il botulismo; sono quindi esclusi gli episodi da avvelenamento da funghi. Nella sezione iniziale il botulismo è stato considerato separatamente in modo da poter essere evidenziato facilmente, mentre in questa sezione i casi di botulismo sono considerati insieme alle altre tossinfezioni alimentari. Nelle tabelle successive sono elencati i focolai epidemici da tossinfezione registrati dal sistema di sorveglianza regionale dal 2002 al 2007, suddivisi per ASL di segnalazione e per Provincia; sono inoltre descritte le frequenze dei focolai epidemici di MTA su 100.000 abitanti. Nel 2007 L’ASL che ha segnalato il maggior numero di epidemie (12) è stata la n. 13 di Novara, mentre 4 ASL, le n. 5, 10, 20 e 21, non hanno segnalato alcuna epidemia. La maggiore frequenza di episodi di MTA nella popolazione è stata registrata presso l’ASL n. 18, con 5,5 episodi di MTA ogni 100.000 abitanti. Negli anni 2002-2007 è l’ASL 18 di Alba ad aver segnalato il maggior numero di MTA e ad avere anche la maggiore frequenza nella popolazione: 6,9 episodi su 100.000 abitanti; le ASL 21 e 22 sono quelle che registrano negli anni 2002-2007 la minore frequenza di MTA, 0,1 e 0,2 rispettivamente. Suddividendo invece i dati per Provincia, emerge che sia per il 2007 che per gli anni dal 2002 al 2007 è la Provincia di Cuneo a registrare il maggior numero di MTA e la maggior frequenza nella popolazione, mentre la Provincia di Alessandria registra il minor numero e la minor frequenza.

11

Tabella 8 – Epidemie da tossinfezione e botulismo suddivise per ASL di segnalazione, e frequenza dei focolai nella popolazione (2002-2007)

ASL Zona MT

A 2

002

MTA su 100.000 abitanti,

2002 MT

A 2

003


2003 MT

A 2

004


2004 MT

A 2

005


2005 MT

A 2

006


2006 MT

A 2

007

MTA su 100.000

abitanti, 2007 MT

A

2002

-200

7

MTA su 100.000 abitanti

2002-2007

ASL 1,2,3,4 Torino 5 0,6 3 0,3 4 0,5 3 0,3 3 0,3 3 0,3 21 0,4

ASL 5 Rivoli 1 0,3 3 0,8 5 1,4 0 0 4 1,1 0 0,0 13 0,6

ASL 6 Ciriè 4 2,3 3 1,7 1 0,6 5 2,8 2 1,1 2 1,1 17 1,6

ASL 7 Chivasso 3 1,6 5 2,6 11 5,7 3 1,6 4 2,1 4 2,0 30 2,6

ASL 8 Moncalieri 2 0,7 6 2,1 5 1,7 0 0 1 0,3 2 0,7 16 0,9

ASL 9 Ivrea 2 1,1 0 0 5 2,7 4 2,1 3 1,6 1 0,5 15 1,3

ASL 10 Pinerolo 2 1,6 1 0,8 2 1,5 3 2,3 2 1,5 0 0,0 10 1,3

ASL 11 Vercelli 1 0,6 5 2,9 2 1,1 3 1,7 0 0 4 2,3 15 1,4

ASL 12 Biella 5 2,8 3 1,7 3 1,7 3 1,7 6 3,4 1 0,6 21 2,0

ASL 13 Novara 11 3,4 4 1,2 3 0,9 9 2,7 3 0,9 12 3,6 42 2,1 ASL 14 VCO 1 0,6 0 0 1 0,6 1 0,6 3 1,7 2 1,2 8 0,8

ASL 15 Cuneo 2 1,3 8 5,2 3 1,9 3 1,9 6 3,8 5 3,2 27 2,9 ASL 16 Mondovì 3 3,5 1 1,2 2 2,3 1 1,2 1 1,2 3 3,5 11 2,1 ASL 17 Fossano 4 2,5 5 3,1 3 1,8 2 1,2 3 1,8 4 2,4 21 2,1

ASL 18 Alba 6 3,8 13 8,1 19 11,8 13 8 7 4,3 9 5,5 67 6,9 ASL 19 Asti 2 1 1 0,5 5 2,5 13 6,5 8 3,9 4 2,0 33 2,7

ASL 20 Alessandria 2 1,1 0 0 1 0,6 0 0 3 1,6 0 0,0 6 0,5

ASL 21 Casale

Monferrato 0 0 0 0 0 0 1 0,9 0 0 0 0,0 1 0,1

ASL 22 Novi

Ligure 0 0 0 0 0 0 1 0,7 0 0 1 0,7 2 0,2 PIEMONTE 56 1,3 61 1,4 75 1,8 68 1,6 59 1,4 57 1,3 376 1,5

12

Tabella 9 – Focolai epidemici da tossinfezione e botulismo suddivisi per Provincia, e frequenza dei focolai nella popolazione (2002-2007)

A livello regionale la frequenza di MTA su 100.000 abitanti ha oscillato negli anni di monitoraggio entro valori compresi tra 1,3 e 1,8, e per il 2007 è stata di 1,5; la media del periodo 2002-2007 è risultata pari a 1,5. Grafico 5 – Frequenza dei focolai epidemici da tossinfezione e botulismo (Regione Piemonte) per 100.000 abitanti (2002-2007)

1,4

1,8

1,6

1,4

1,5

1,3

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

MT

A s

u 1

00.0

00

abita

nti

I dati riguardo l’incidenza dei malati da tossinfezione sulla popolazione sono disponibili solo per gli ultimi due anni di monitoraggio. Sia per il 2007 che per il biennio 2006-2007 il maggior valore di incidenza è stato registrato nell’ASL 17 di Fossano. Considerando il biennio ’06-‘07, il valore minore è stato registrato nell’ASL 22 di Novi Ligure, mentre l’ASL 21 non ha avuto malati per MTA. Le medie regionali di malati per episodi epidemici di MTA ogni 100.000 abitanti sono rispettivamente 4,7 per il 2007 e 8,1 per il biennio 2006-2007.

Provincia

MT

A 2

002

MT

A 2

002

SU

1

00.

000

A

BIT

AN

TI

MT

A 2

003

MT

A 2

003 S

U

10

0.00

0

AB

ITA

NT

I

MT

A 2

004

MT

A 2

004

SU

1

00.

000

A

BIT

AN

TI

MT

A 2

005

MT

A 2

005

SU

1

00.

000

A

BIT

AN

TI

MT

A 2

006

MT

A 2

006

SU

1

00.

000

A

BIT

AN

TI

MT

A 2

007

MT

A 2

007

SU

1

00.

000

A

BIT

AN

TI

MT

A 2

002-

2007

MT

A 2

002-

2007

S

U 1

00.0

00

AB

ITA

NT

I

Torino 19 0,9 21 1 33 1,5 18 0,8 19 0,8 12 0,5 122 0,9 Vercelli 1 0,6 5 2,9 2 1,1 3 1,7 0 0 4 2,3 15 1,4 Biella 5 2,8 3 1,7 3 1,7 3 1,7 6 3,4 1 0,5 21 1,9 Novara 11 3,4 4 1,2 3 0,9 9 2,7 3 0,9 12 3,4 42 2,1

VCO 1 0,6 0 0 1 0,6 1 0,6 3 1,7 2 1,2 8 0,8 Cuneo 15 2,7 27 4,8 27 4,8 19 3,3 17 3 21 3,7 126 3,7 Asti 2 1 1 0,5 5 2,5 13 6,5 8 3,9 4 1,9 33 2,7

Alessandria 2 0,5 0 0 1 0,2 2 0,5 3 0,7 1 0,2 9 0,3

PIEMONTE 56 1,3 61 1,4 75 1,8 68 1,6 59 1,4 57 1,3 376 1,5

13

Grafico 6 – Tassi di incidenza su 100.000 per ASL (2007)

2007

0

5

10

15

20

25

30

351* 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Reg

. Pie

m.

ASL

Inci

denz

a

* L’ASL 1 comprende le ASL 2, 3 e 4

Grafico 7 – Tassi di incidenza su 100.000 abitanti per ASL (2006)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1* 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22Pi

emon

te

ASL

Inci

den

za

* L’ASL. 1 comprende le ASL. 2, 3 e 4.

14

Tabella 10 – Tassi di incidenza su 100.000 abitanti (2006-2007)

ASL Zona N° malati

2006

Incidenza su

100.000 abitanti, 2006

N° malati 2007

Incidenza su

100.000 abitanti, 2007

N° malati 2006-2007

Incidenza su

100.000 abitanti 2006-2007

ASL 1,2,3,4 Torino 14 1,6 7 0,8 21 1,2

ASL 5 Rivoli 62 16,6 0 0,0 62 8,3

ASL 6 Ciriè 14 7,8 6 3,3 20 5,6

ASL 7 Chivasso 18 9,2 9 4,6 27 6,9

ASL 8 Moncalieri 2 0,7 11 3,7 13 2,2

ASL 9 Ivrea 10 5,3 5 2,6 15 4,0

ASL 10 Pinerolo 12 9,1 0 0,0 12 4,5

ASL 11 Vercelli 0 0 18 10,3 18 5,2

ASL 12 Biella 12 6,7 2 1,1 14 3,9

ASL 13 Novara 15 4,5 28 8,3 43 6,4

ASL 14 VCO 10 5,8 5 2,9 15 4,4

ASL 15 Cuneo 89 56,9 15 9,5 104 33,2

ASL 16 Mondovì 2 2,3 8 9,2 10 5,8

ASL 17 Fossano 126 76,3 48 29,0 174 52,6

ASL 18 Alba 33 20,2 18 10,9 51 15,5

ASL 19 Asti 64 31,7 23 11,3 87 21,5

ASL 20 Alessandria 19 10,2 0 0,0 19 5,1

ASL 21 Casale

Monferrato 0 0 0 0,0 0 0,0

ASL 22 Novi

Ligure 0 0 2 1,4 2 0,7

REGIONE PIEMONTE 502 11,6 205 4,7 707 8,1 Nella tabella n. 11 sono descritte brevemente le 5 epidemie che hanno causato il maggior numero di malati nel 2007.

15

Tabella 11 – Sintesi dei focolai epidemici da tossinfezione più gravi del 2007

AS

L

Mes

e

Com

une

N. e

spos

ti

N°

mal

ati

N.

ospe

daliz

zati

Descrizione dell’epidemia

17 Agosto Trinità (CN) 29 26 2

L'epidemia si è generata presso un ristorante. È stata effettuata la coprocoltura su 18 pazienti con ricerca di Salmonella, Shigella e Campylobacter con esito negativo. L'alimento epidemiologicamente individuato (RR=1,4) è stato il vitello tonnato, le cui materie prime sono state acquistate presso un mercato locale e la grande distribuzione. È stato analizzato un campione di vitello tonnato e di maionese originale, in cui è stata rilevata la presenza di una bassa carica di Listeria monocytogenes. L’agente responsabile non è stato individuato. In seguito all’attività di vigilanza è emerso che il piano di autocontrollo in materia di igiene non era adeguato alla realtà aziendale.

17 Aprile Verzuolo

(CN) 28 13 1

Anche in questo caso l'epidemia si è generata presso un ristorante e non è stato individuato l'agente responsabile; le due coprocolture effettuate sui pazienti sono risultate negative. Gli alimenti individuati come probabili responsabili sono vitello tonnato (RR=6), bollito (RR=6), sformato di asparagi (RR=7). L'epidemia sembra attribuita al fatto che nel ristorante passi molto tempo tra la preparazione dei cibi e la somministrazione. In seguito all’attività di vigilanza è emerso che il piano di autocontrollo in materia di igiene non era adeguato alla realtà aziendale.

19 Maggio Asti 14 13 0

Si tratta di un'epidemia dovuta probabilmente al consumo in un ristorante di agnolotti con sugo di panna e noci. Le coprocolture effettuate su 11 pazienti e 2 alimentaristi hanno dato esito negativo, mentre in un campione non originale di agnolotti è stata rilevata un’elevata carica di mesofili.

11 Settembre Rossa (VC) 22 8 1

Si tratta di una salmonellosi dovuta probabilmente al consumo di una torta gelato alla panna in un ristorante. Sono state effettuate coprocolture su due alimentaristi, con esito negativo. Le coprocolture effettuate su 4 pazienti hanno dato invece esito positivo, confermando così l'eziologia da Salmonella.

6 Marzo Nole (TO) 15 3 3

È una sospetta reazione all’istamina, avvenuta in seguito al consumo di un filetto di tonno presso una mensa aziendale. Le coprocolture effettuate su 3 pazienti con ricerca di Salmonella e Shigella hanno dato esito negativo.

16

Alimenti sospetti Nelle 57 epidemie da tossinfezione registrate nel 2007, per 40 è stato individuato un probabile alimento sospettato di aver causato la tossinfezione. Gli alimenti sono stati individuati per lo più a seguito di valutazioni di contesto; rimangono invece sempre un punto critico le conferme epidemiologiche e microbiologiche e continuano ad esservi difficoltà nel recuperare l’alimento originale per effettuare l’analisi, anche nel caso di interventi da parte degli operatori del SIAN immediatamente dopo la segnalazione. In tutto sono stati analizzati 15 campioni di alimenti, di cui 5 originali; infatti, per sopperire alla mancanza di alimenti originali, in alcuni casi vengono analizzati alimenti analoghi, ad esempio alimenti appartenenti allo stesso lotto produttivo ma di diverse confezioni. Dei 15 campioni di alimenti analizzati, per 7 campioni il risultato è stato negativo, in 3 è stata rilevata un’elevata carica di Coliformi o mesofili e in 5 sono stati riscontrati agenti patogeni o tossine come l’istamina. Per il 2007 la percentuale di reperimento dell’alimento originale probabile causa dell’epidemia è stata del 9% (era il 14% nel periodo 2002-2006), ma per i precedenti anni di monitoraggio non è stato possibile risalire al numero di alimenti non originali analizzati. Nel 2007, per il 32% dei focolai epidemici l’alimento sospetto non è stato identificato, nel 2006 questo indicatore era pari al 17% e nel periodo complessivo 2002-2007 è stato pari al 67%.

Tabella 12 – Alimenti reperiti e analizzati nel 2007

Anno N° epidemie da tossinfezione

Alimento non noto

(n° epidemie)

Alimento non reperito

(n° epidemie)

Alimenti analizzati

(n° epidemie)

Alimenti non originali

(n° epidemie)

Alimenti originali

(n° epidemie)

% di epidemie con alimento

originale reperito

2007 57 18 24 15 10 5 9%

Tabella 13 – Alimenti reperiti e analizzati 2002-2007

Anni Numero

epidemie da tossinfezione

Alimento non noto

(n° epidemie)

Alimento non reperito

(n° epidemie)

Alimento originale reperito

(n° epidemie)

% di epidemie con alimento

originale reperito

2002-2007 376 250 94 49 13% Esaminando il grafico successivo si può notare che nel 32% delle epidemie non è stato individuato alcun alimento responsabile; il 21% delle epidemie è stato attribuito al consumo di alimenti a base di uova, il 19% a prodotti della pesca, l’11% al consumo di carne e il 5% a latticini. Alcuni alimenti elaborati sono stati classificati come “altro”, in quanto non è stato individuato un ingrediente in particolare come potenziale fattore di rischio; tra questi si rilevano paella surgelata, agnolotti al sugo di noci e snacks. Tra gli alimenti a base di uova sono segnalati tiramisù, maionese, uova cotte e crude; anche il vitello tonnato è stato considerato tra i prodotti a base di uova, in quanto l’ingrediente che risulta maggiormente contaminato è la salsa tonnata, a base di uova crude. Delle 11 epidemie attribuite a prodotti della pesca, 9 sono state causate dal consumo di tonno. Considerando nel grafico 11 il biennio 2006-2007, le proporzioni delle categorie di alimenti sospettati quali responsabili dell’insorgenza di MTA sono simili al 2007, spicca però la presenza di una piccola percentuale di episodi attribuiti al consumo di verdure.

17

Grafico 8 – Alimenti sospettati quali responsabili dell’insorgenza di MTA (2007)

2007

21%19%

11%

0%

32%

12%

5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

non noto alimenti a basedi uova

prodotti dellapesca

altro* carne latte/latticini verdure

*Per “altro” si intendono alimenti elaborati per i quali non è possibile individuare un ingrediente in particolare come potenziale fattore di rischio (ad esempio paella surgelata, agnolotti o snacks).

Grafico 9 - Alimenti sospettati quali responsabili dell’insorgenza di MTA (2006-2007)

2006-2007

21%

1%

13%

23%

20%

7%

16%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

non noto alimenti a basedi uova

prodotti dellapesca

carne altro* latte/latticini verdure

*Per “altro” si intendono alimenti elaborati per i quali non è possibile individuare un ingrediente in particolare come potenziale fattore di rischio (ad esempio paella surgelata, agnolotti o snacks).

18

Agenti identificati nei focolai epidemici da tossinfezione Nei seguenti grafici sono indicati gli agenti ritenuti responsabili dell’insorgenza di episodi di MTA. La Salmonella è il principale agente responsabile, coinvolto in più della metà delle epidemie sia per il 2007 che per gli anni 2002-2007. In circa un quarto delle epidemie l’agente responsabile non viene identificato (24,6% nel 2007 e 25,8% nel 2002-2007). Nel 2007 si rileva un’elevata percentuale di epidemie causate dal consumo di tonno (istamina), in aumento rispetto agli anni precedenti.

Grafico 10 – Probabili agenti implicati nei focolai epidemici da tossinfezione (2007)

24,6%

1,8% 1,8% 0,0%

54,4%

15,8%

1,8%0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Salmon

ella

Non no

to

Ista

mina

Virus e

patite

A

Campy

lobac

ter

Blasto

cyst

is ho

min

is

Liste

ria m

onoc

ytoge

nes

Bacil l

us ce

reus

Stafi

lococ

co

Clostri

dium p

erfrin

gens

Botul in

o

Esche

richi

a co

li

Rotavir

us

Grafico 11 - Probabili agenti implicati nei focolai epidemici da tossinfezione (2002-2007)

25,8%

5,3% 4,8% 2,9% 2,1% 1,3% 0,8% 0,8% 0,8% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3%

54,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Salmon

ella

Non n

oto

Istam

ina

Virus e

patite

A

Staf

iloco

cco

Campy

lobac

ter

Clostrid

ium p

erfring

ens

Bacillu

s cer

eus

Botul in

o

Escher

ichia

col i

Liste

ria m

onoc

ytoge

nes

Blasto

cystis

hom

inis

Datura

Stra

mon

ium

Rotavir

us

Nelle tabelle seguenti le epidemie e i casi di MTA sono stati classificati in base ai criteri di conferma previsti dalle schede di segnalazione del CDC (Center for Disease Control and Prevention, USA). In generale, un’epidemia è confermata quando per almeno due casi, o per l’alimento epidemiologicamente individuato, sono positive le analisi microbiologiche, altrimenti un’epidemia è classificata come “sospetta”. Solo nel caso delle MTA associate al consumo di tonno (istamina) per la conferma è sufficiente una convalida clinica, anche di un solo malato.

19

Nel 2007 gli agenti responsabili sono stati confermati nel 54% delle epidemie, valore simile a quello registrato nel periodo 2002-2007: 53%.

Tabella 14 – Epidemie confermate e sospette in relazione all’agente responsabile (2007)

Anno 2007 CONFERMATE SOSPETTE TOTALE AGENTE EPIDEMIE CASI EPIDEMIE CASI EPIDEMIE CASI Salmonella 22 67 9 23 31 90 Istamina 8 14 1 3 9 17 Virus epatite A 1 2 0 0 1 2 Campylobacter 0 0 1 2 1 2 Blastocystis hominis 0 0 1 2 1 2 Listeria monocytogenes 0 0 0 0 0 0 Bacillus cereus 0 0 0 0 0 0 Stafilococco 0 0 0 0 0 0 Clostridium perfringens 0 0 0 0 0 0 Botulino 0 0 0 0 0 0 Escherichia coli 0 0 0 0 0 0 Rotavirus 0 0 0 0 0 0 Non noto 0 0 0 0 14 92

TOT 31 83 12 30 57 205

Tabella 15 – Epidemie confermate e sospette in relazione all’agente responsabile (2002-2007)

Anni 2002-2007 CONFERMATE SOSPETTE TOTALE AGENTE EPIDEMIE CASI EPIDEMIE CASI EPIDEMIE CASI Salmonella 140 802 64 207 204 1.009 Istamina 19 50 1 3 20 53 Virus epatite A 16 37 2 2 18 39 Campylobacter 1 2 7 19 8 21 Blastocystis hominis 0 0 1 2 1 2 Listeria monocytogenes 1 4 0 0 1 4 Bacillus cereus 2 53 1 2 3 55 Stafilococco 8 74 3 32 11 106 Clostridium perfringens 5 147 0 0 5 147 Botulino 3 3 0 0 3 3 Escherichia coli 2 35 1 193 3 229 Rotavirus 1 34 0 0 1 34 Datura stramonium 1 3 0 0 1 3 Non noto 0 0 0 0 97 929

TOT 199 1.244 80 460 376 2.634 Nel grafico successivo sono considerate le relazioni tra gli alimenti implicati nelle epidemie e gli agenti responsabili per il 2007; si ricorda che l’associazione agente-alimento è conseguente principalmente a valutazioni di contesto (l’alimento originale è stato reperito solo nel 9% dei focolai epidemici). La Salmonella è implicata in più del 90% delle epidemie con consumo di alimenti a base di uova; è implicata anche nelle epidemie con consumo di carne (il 50%), nelle epidemie da consumo di latte/latticini (più del 30%) e in quelle in cui l’alimento non è noto (quasi l’80%). L’intossicazione da istamina costituisce una grande percentuale dei focolai da consumo di prodotti della pesca, tutti gli episodi causati dall’istamina sono attribuiti al consumo di tonno. Anche un episodio causato da Blastocystsi hominis è dovuto a prodotti della pesca, in particolare al consumo di sushi (pesce crudo e riso). Per l’episodio di tossinfezione da virus dell’epatite A e quello di tossinfezione da Campylobacter gli alimenti coinvolti non sono noti.

20

Grafico 12 – Percentuale di agenti identificati in relazione agli alimenti ritenuti responsabili dell’insorgenza di MTA nel 2007

Salmonella

Salmonella

Salmonella

Salmonella Salmonella

non noto

non noto

non noto

non noto

non noto

non noto

Virus epatite A

Istamina

Blastocisti hominis Campylobacter

0%

20%

40%

60%

80%

100%

alimenti a base diuova

carne prodotti dellapesca

non noto altro* latte/latticini

*Per “altro” si intendono alimenti elaborati per i quali non è possibile individuare un ingrediente in particolare come potenziale fattore di rischio (ad esempio paella surgelata, agnolotti o snacks). Di seguito sono descritti brevemente due agenti causa di MTA non molto comuni, rilevati ciascuno in un unico episodio: la Datura stramonium, che ha causato nel 2003 un episodio con 3 malati, e il Blastocystis hominis, che ha causato due malati in un episodio del 2007. La Datura stramonium L. (stramonio comune) è una pianta a fiore (frutto con capsula ricoperta da aculei) e a ciclo annuale, appartenente alla famiglia delle Solanacee (Angiosperme Dicotiledoni che fiorisce da luglio a novembre). Come altre specie del genere Datura è una pianta altamente velenosa a causa dell'elevata concentrazione di potenti alcaloidi, presenti in tutti i distretti della pianta e principalmente nei semi. Questa pianta è quindi nota per le sue proprietà narcotiche, sedative e allucinogene, utilizzate sia a scopo terapeutico che nei rituali magico-spirituali dagli sciamani di molte tribù indiane e, in passato, anche dai druidi (nella religione dei Celti, la parola druido denota la classe dei sacerdoti in buona parte dell'Europa centrale e nelle isole britanniche) e dalle streghe europee. In Italia, questa specie si trova naturalizzata in tutte le regioni, dalle pianure alle zone sub-montane (0-1.300 metri sul livello del mare), dove cresce sporadica negli incolti, vicino ai ruderi e nei margini delle strade. Della pianta vengono talvolta utilizzate le foglie in forma di tisana, ma si riportano vari casi di decessi anche per l'utilizzo di due soli grammi di foglie. Venivano invece usate sempre le foglie per alleviare l'asma bronchiale, sotto forma di sigarette contenenti anche altre erbe medicinali, finché non furono evidenti gli effetti collaterali e la dipendenza che i pazienti subivano inevitabilmente fumando tutti i giorni tali sigarette. In tempi remoti veniva spesso usata per il suicidio e l'omicidio. In conclusione i suoi preparati (es. infusi) costituiscono una droga che può dare origine a vertigini, sonnolenza, disturbi visivi e altri fenomeni tossici. Il Blastocystis hominis è un protozoo parassita che può rimanere nell'intestino per mesi e anni. La parassitosi prevale nei climi tropicali e la trasmissione ha luogo generalmente per via oro-fecale, con acqua od alimenti inquinati, o tramite rapporti anali. L'infezione risulta spesso asintomatica e, in alcuni casi, possono comparire diarrea, astenia e dolori addominali.

21

Le epidemie da Salmonella Nel 2007, il 44% dei 205 malati per MTA ha contratto la salmonellosi, così come il 49% dei 53 ricoverati. I ricoveri per Salmonella registrati negli anni 2002-2007 costituiscono generalmente circa la metà dei ricoveri totali, a eccezione dell’elevata percentuale registrata nell’anno 2003, anno in cui anche la percentuale di malati per Salmonella risultava particolarmente elevata (79% dei malati e 81% dei ricoverati).

Grafico 13 – Percentuale di malati con Salmonella sul totale

44%

34%35%30%

79%

24%

0

100

200

300

400

500

600

700

2002 2003 2004 2005 2006 2007

n° m

alat

i

totale malati malati con salmonella

Grafico 14 – Percentuale di ricoveri con Salmonella sul totale

49%

46%44%

52%81%

41%

0

20

40

60

80

100

120

140

2002 2003 2004 2005 2006 2007

n°

ricov

erat

i

totale ricoveri ricoveri con salmonella

La maggior parte delle epidemie da Salmonella si verifica in contesti familiari; nel 2007, infatti, il 49% ha avuto origine in abitazioni private, negli anni 2002-2007 ben il 69%. Nel 2007 non si sono registrate epidemie di salmonellosi a livello di ristorazione collettiva (come nel 2006) e nei precedenti anni di monitoraggio queste sono state solo una piccola percentuale (2%).

22

Grafico 15 – Percentuale di focolai epidemici causati da Salmonella, classificati per luogo d’insorgenza (2007)*

MTA con salmonella 2007

Casa privata49% Non noto

35%

Ristorazione collettiva

0%

Ristorazione pubblica

16%

* I dati sono riferiti al 54% dei focolai in cui la Salmonella è risultata un agente confermato o sospetto

Grafico 16 – Percentuale di focolai epidemici causati da Salmonella, classificati per luogo d’insorgenza (2002-2007)*

MTA con salmonella 2002-2007

Casa privata68%

Non noto13%


2%


17%

* I dati sono riferiti al 54% dei focolai in cui la Salmonella è risultata un agente confermato o sospetto

Nel 2007 per una consistente percentuale di epidemie da Salmonella non è stato identificato l’alimento coinvolto, e le uova, sia cotte che crude, sono state identificate come responsabili di meno del 40% delle epidemie di salmonellosi. Nei precedenti anni di monitoraggio, invece, le uova sono state responsabili generalmente di più della metà degli episodi da Salmonella. Nel 2006, 20 dei 59 episodi registrati sono stati attribuiti a Salmonella, 10 dei quali si sono originati tra le mura domestiche e 5 nella ristorazione pubblica. Per gli altri 5 non è stato possibile risalire al luogo di preparazione dell’alimento. Si segnala che la Salmonella è stata identificata nella maggior parte dei focolai attraverso la coprocoltura nei pazienti, e in pochi casi attraverso analisi negli alimenti.

23

Grafico 17 – Alimenti segnalati nelle MTA causate da Salmonella

uova crude uova crude

uova cotte

uova cotteuova cotte

pesce pesce

pesce

carnecarne

carne

carne

carne

crema

non notonon noto

non notonon noto

non notonon noto

snack

panna panna

uova crude uova crude uova crude uova crude

uova cotteuova cotte

pesce

pesce

carneacqua

yougurtyougurt crema

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2002 2003 2004 2005 2006 2007

24

Accertamenti diagnostici Nel 2007, in 45 dei 57 focolai epidemici di MTA sono stati effettuati accertamenti diagnostici sui soggetti malati; la maggior parte, ovvero il 75%, sono state coprocolture, mentre il 5% sono state analisi del sangue (in un episodio sono state effettuate sia coprocolture che esami del sangue). Dei 144 soggetti esaminati il 48% circa è risultato positivo. Rispetto al 2006 è aumentata la frazione di focolai epidemici con accertamenti diagnostici (dal 71 al 79%) e il numero di focolai con coprocolture (dal 63 al 75%).

Tabella 16 – Accertamenti diagnostici (2006-2007)

Anni N° focolai epidemici

N° focolai epidemici con accertamenti diagnostici

N° focolai epidemici con coprocolture

N° di focolai epidemici con

analisi del sangue

N° focolai epidemici con tamponi oro-

faringei

2006 59 42 (71%) 37 (63%) 4 (7%) 1 (2%)

2007 57 45 (79%) 43 (75%) 3 (5%) 0

Tabella 17 – Soggetti malati esaminati ed esito degli accertamenti (2006-2007)

N° soggetti esaminati N. esiti positivi N. esiti negativi

2007 2006 2007 2006 2007 2006

Coprocoltura 141 211 67 103 74 108 Analisi del sangue 4 4 3 3 1 1

Tampone faringeo 0 1 0 1 0 0

Totale 144* 216 69* 107 75 109 * Un soggetto è risultato positivo sia alla coprocoltura che alle analisi del sangue per Salmonella

Nel 2007 il numero di malati è diminuito rispetto al 2006, ma è aumentata la frazione di malati con accertamenti diagnostici (era il 43%); la frazione di esiti positivi invece è variata di poco (da 49,5% nel 2006 a 48% nel 2007).

Grafico 18 – Risultati degli accertamenti diagnostici effettuati sui malati (2007)

205

141 (70% )

69 (48% )

0

50

100

150

200

250

N°

sogg

etti

coin

volti

N. malati N. malati esaminati N.esiti positivi

25

La tipologia di analisi effettuata più frequentemente è sempre la coprocoltura che, globalmente, negli anni di monitoraggio dal 2002 al 2007, è stata effettuata nel 73% delle epidemie di MTA e per il 47% dei soggetti malati. Per il 2007 la percentuale di soggetti positivi alle coprocolture è leggermente inferiore alla metà del totale degli esaminati, mentre è poco superiore per gli anni 2002-2007 (tabella 16 e grafici 21 e 22).

Tabella 18 – Sintesi risultati coprocolture (2002-2007)

Anni N° focolai epidemici

N° focolai epidemici con accertamenti diagnostici

TOT N°

malati

N° soggetti con

coprocoltura

N° coprocolture

positive

% di coprocolture sul totale dei

malati

% di positivi su

coprocolture effettuate

% di coprocolture positive su

malati

2007 57 45 205 141 67 69% 48% 33% 2002-2007 376 274 2.634 1.228 583 47% 47% 22%

Grafico 19 – Percentuale di soggetti che hanno effettuato coprocoltura ed esito delle analisi (2007)

2007

esito positivo

48%esito

negativo52%

malati senza coprocoltura

32%

malati con coprocoltura

68%

Grafico 20– Percentuale di soggetti che hanno effettuato coprocoltura ed esito delle analisi (2002-2007 )

2002-2007

esito negativo

47%

esito positivo

53%

malati con coprocoltura

47%

malati senza coprocoltura

53%

26

Nel 2007 per 5 epidemie sono state effettuate anche delle analisi sugli alimentaristi: in totale sono stati esaminati 10 soggetti, di cui 1 con esito positivo. Sugli alimentaristi sono state fatte solo coprocolture e non altre analisi come esami del sangue e tamponi oro-faringei. In 2 epidemie sono state fatte analisi ambientali, ovvero tamponi su superfici e attrezzature di lavoro, che hanno dato esito negativo.

Tabella 18 – Altri accertamenti analitici effettuati (2006-2007)

Anni

N° focolai epidemici con

analisi su alimentaristi

N° alimentaristi

analizzati

N° coprocolture

N° tamponi oro -faringei

N° analisi del sangue

N° alimentaristi analizzati con esito positivo

N° focolai epidemici

con analisi ambientali

2006 6 46 36 14 3 10 3

2007 5 10 10 0 0 1 2

Grafico 21 – Esiti degli altri accertamenti analitici effettuati (su alimentaristi e analisi ambientali, 2007)

10

2

0000

10

1

10

0

2

4

6

8

10

12

Al imen

taris

ti an

alizz

ati

Esiti p

osi tiv

i

Tot. c

opro

coltu

re

Copro

coltu

re po

sitive

Tot. ta

mpo

ni fa

ringe

i

Tampo

ni po

sitivi

Tot. an

alisi

del s

angu

e

Analis

i del

sang

ue p

ositiv

e

Tot. an

alisi

ambie

ntali

Anali s

i ambie

ntali

posit

ive

Grafico 22 – Esiti degli altri accertamenti analitici effettuati (su alimentaristi e analisi ambientali, 2006)

83 3

111

14

36

10

46

05

101520253035404550

Ali men

taris

ti an

alizz

ati

Esiti p

ositi

vi

Tot. co

proc

olture

Copro

coltu

re po

sitive

Tot. ta

mpo

ni far

ingei

Tampo

ni pos

itivi

Tot. a

nalis

i del

sangu

e

Analisi

del s

angue

pos

itive

Tot. a

nalisi

ambie

ntali

Analisi

ambie

ntali

posit

ive

27

Luoghi d’insorgenza delle MTA

I luoghi d’insorgenza delle MTA sono stati raggruppati secondo la seguente classificazione: • ristorazione collettiva: mensa scolastica, aziendale, assistenziale, ospedaliera; • ristorazione pubblica: ristoranti, bar, rosticcerie, venditori ambulanti, centri temporanei di preparazione e somministrazione di alimenti (es. sagre di paese); • abitazione privata: cucina familiare.

Nel 2007, diversamente da quanto è accaduto nei precedenti anni di monitoraggio, in cui la maggior parte dei focolai si verificava presso abitazioni private, il maggior numero di epidemie si è verificata in esercizi pubblici (25 episodi e 107 malati). Di queste, la maggior parte sono sorte in ristoranti, due in agriturismi, uno in una sagra di paese e uno presso un venditore ambulante; si segnala un episodio di tossinfezione a seguito del consumo di merendine da un distributore automatico. Un solo episodio ha avuto origine nella ristorazione collettiva, in particolare in una mensa aziendale, in cui sono state coinvolte tre persone. Il 33% degli episodi si è verificato presso abitazioni private (19 episodi e 71 malati), mentre per il 21% non è stato identificato il luogo di insorgenza (12 episodi e 24 malati). Rispetto agli anni 2002-2007 è aumentata la frazione di focolai in cui non è noto il luogo di insorgenza (dall’8% al 21%, che rispetto ai malati varia dal 3% al 12%). È diminuita la frazione attribuita alla ristorazione collettiva dal 15% al 2%.

Grafico 23 – Percentuale di focolai epidemici di MTA per luogo d’insorgenza dell’epidemia

(2007)

Episodi MTA 2007


2%

Non noto21%


44%

Abitazione privata33%

Grafico 24 – Percentuale di malati per luogo d’insorgenza dell’epidemia (2007)

Soggetti malati 2007


52%


1%


Non noto12%

28

Negli anni di monitoraggio, dal 2002 al 2007, il 59% dei focolai si è verificato presso abitazioni private, coinvolgendo il 33% dei malati. Il maggior numero di malati è stato invece registrato nella ristorazione pubblica, il 43% del totale.

Grafico 25 – Percentuale di episodi epidemici di MTA per luogo d’insorgenza dell’epidemia (2002-2007)

Episodi MTA 2002 - 2007


27%

Non noto8%



6%

Grafico 26 – Percentuale di malati di MTA per luogo d’insorgenza dell’epidemia (2002-2007)

Soggetti malati 2002 - 2007

Non noto3%


43%



21%

Nel grafico successivo, se si considera il numero medio di malati coinvolti in ogni episodio in base al luogo d’insorgenza dell’epidemia, si può notare come nel 2007 la ristorazione pubblica, oltre ad aver causato globalmente il maggior numero di malati, ha anche registrato il maggior numero di malati per episodio, in media 4,3. Negli anni 2002-2007 spicca invece l’elevato numero medio di malati per episodio registrato nella ristorazione collettiva, ben 25,5; invece, gli episodi avvenuti nelle abitazioni private, che sono in numero decisamente maggiore, coinvolgono un numero medio di persone inferiore, pari a 4.

29

Grafico 27 – Relazione, in base al luogo d’insorgenza dell’epidemia, tra numero di epidemie e numero di malati (2007)

Grafico 28 – Relazione, in base al luogo d’insorgenza dell’epidemia, tra numero di epidemie e numero di malati (2006)

3,0 3

1 4,3

107 25

3,7 71

19

0,5 24

12

0 20 40 60 80 100 120

Collettiva

Pubblica

Familiare

Non nota

media malati/epidemia n. malati n.epidemie

25,5

561 22 10,9

1110 102

4,0 880

222 2,8

83 30

0 200 400 600 800 1000 1200

Collettiva

Pubblica

Familiare

Non nota

media malati/epidemia n. malati n.epidemie

30

Andamento temporale Le tabelle 19 e 20 mostrano gli episodi di MTA suddivisi in base al mese d’insorgenza. Nel 2007, il mese in cui è stato registrato il maggior numero di epidemie è luglio, con 8 episodi, mentre i mesi più freddi, da novembre a marzo, sono caratterizzati da un basso numero di focolai. L’andamento temporale delle MTA del 2007 rispecchia l’andamento degli anni precedenti, in cui le epidemie si verificano in maggior numero nei mesi caldi e diminuiscono in quelli freddi.

Tabella 19 – Riepilogo focolai epidemici da tossinfezione per mese (2007)

2007 N° focolai da botulismo

N° focolai da tossinfezione

Totale 2007

N° esposti N° malati N° ricoverati

Gennaio 0 3 3 17 6 1

Febbraio 0 3 3 8 8 5

Marzo 0 2 2 15 10 4

Aprile 0 6 6 47 26 4

Maggio 0 6 6 40 30 8

Giugno 0 6 6 26 15 5

Luglio 0 8 8 31 26 2

Agosto 0 6 6 46 36 9

Settembre 0 6 6 46 24 2

Ottobre 0 6 6 17 13 7

Novembre 0 3 3 14 7 3

Dicembre 0 2 2 8 4 3

Totale 0 57 57 315 205 53

Tabella 20 – Riepilogo focolai epidemici da tossinfezione per mese (2002-2007)

2002-2007 N° focolai da botulismo

N° focolai da Tossinfezione

Totale 2002-2007

N° esposti N° malati N° ricoverati

Gennaio 1 21 22 622 302 17

Febbraio 0 16 16 119 71 28

Marzo 0 16 16 216 54 21

Aprile 0 30 30 385 214 40

Maggio 0 36 36 836 243 44

Giugno 1 36 37 830 253 59

Luglio 0 45 45 850 373 53

Agosto 0 41 41 685 294 121

Settembre 0 46 46 913 362 71

Ottobre 0 34 34 394 237 34

Novembre 1 26 27 263 124 31

Dicembre 0 26 26 181 106 17

Totale 3 373 376 6.297 2.634 537

31

Grafico 29 – Andamento delle segnalazioni dei focolai epidemici di tossinfezione (2007)

2007

0

1

23

4

5

67

8

9

Genna

io

Febb

raio

Marz

o

Aprile

Magg

io

Giugno

Luglio

Agosto

Settem

bre

Ottobr

e

Novem

bre

Dicembr

e

Grafico 30 – Andamento delle segnalazioni dei focolai epidemici di tossinfezione (2002-2007)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Genna

io

Febbra

io

Marz

o

Aprile

Magg

io

Giugno

Luglio

Agosto

Sette

mbr

e

Ottobr

e

Novem

bre

Dicembr

e

2002-2007

32

Nei seguenti grafici è mostrata la distribuzione nei mesi del numero di esposti, malati e ricoverati coinvolti negli episodi di MTA, per il 2007 e per gli anni di monitoraggio 2002-2007.

Grafico 31 – Distribuzione del numero di soggetti coinvolti nelle tossinfezioni per mese (2007)

Anno 2007

0

20

40

60

80

100

Genna

io

Febb

raio

Mar

zo

Apri le

Mag

gio

Giugno

Luglio

Agosto

Sette

mbre

Ottobre

Novem

bre

Dicem

bre

N°

sog

get

ti

N. esposti N. malati N. ricoverati

Grafico 32 – Distribuzione del numero di soggetti coinvolti nelle tossinfezioni per mese (2002-2007)

Anni 2002 - 2007

0

200

400

600

800

1000

Genna

io

Febbr

aio

Marz

o

Aprile

Mag

gio

Giugn

o

Luglio

Agosto

Sette

mbre

Ottobre

Novem

bre

Dicem

bre

N°

sog

get

ti

N. esposti N. malati N. ricoverati

33

Fattori di rischio La scheda di segnalazione delle MTA prevede l’identificazione dei fattori di rischio che possono aver contribuito all’insorgenza; in alcuni casi è stato segnalato più di un probabile fattore. Nel 2007 per più della metà delle epidemie non è stato identificato un probabile fattore di rischio (era il 49,2% nel 2006); le voci più segnalate sono lo scorretto mantenimento della temperatura (15,8%) e altro (10,5%), a cui non sempre segue una descrizione. Nel grafico relativo al periodo 2002-2007 la voce 9 è riferita solo agli anni 2006 e 2007; le categorie maggiormente segnalate risultano lo scorretto mantenimento della temperatura (18,4%), la contaminazione di attrezzature/piani di lavoro (10,1%) e la voce “altro” (9%).

Grafico 33 – Fattori che possono avere influenzato l’insorgenza delle MTA* (2007)

2007

7,0%1,8%

10,5%

52,6%

5,3%5,3%

15,8%

7,0% 5,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Grafico 34 – Fattori che possono avere influenzato l’insorgenza delle MTA (2002-2007)*

2002-2007

18,4%

7,2%9,0%

4,5%4,5%

5,1%10,1%

5,3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

1 2 3 4 5 6 7 8

LEGENDA Tipologia di fattore che può avere influenzato l’insorgenza del focolaio epidemico.

1= scorretto mantenimento della temperatura 5= cattiva igiene dell’ambiente 2= cottura inadeguata 6= contaminazione dei cibi cotti 3= contaminazione attrezzature/piani di lavoro 7= più di un giorno tra preparazione e consumo 4= cibo ottenuto da fonti non controllate 8= altro 9= nessuna conclusione

* Si evidenzia che per alcune epidemie è stato segnalato più di un fattore di rischio.

34

Nel 2007, in più della metà delle epidemie, non è stato identificato nessun fattore di rischio (era il 49,2% nel 2006); il fattore più frequentemente è stato lo scorretto mantenimento della temperatura (15,8%). Nel grafico relativo al periodo 2002-2007; le categorie maggiormente segnalate risultano lo scorretto mantenimento della temperatura (18,4%), la contaminazione di attrezzature/piani di lavoro (10,1%).

35

Considerazioni conclusive Nelle scheda di registrazione dei focolai epidemici viene richiesta una valutazione conclusiva sulle possibili cause che hanno determinato l’epidemia, utilizzando i seguenti criteri di classificazione:

� Criterio 1: epidemia eziologicamente confermata, quando l’agente è stato identificato in almeno 2 esposti o nel veicolo alimentare.

� Criterio 2: alimento microbiologicamente confermato, nel caso di positività agli esami colturali degli alimenti.

� Criterio 3: alimento statisticamente confermato, quando i rischi relativi alimento-specifici risultano maggiori a 1, e quando il consumo dell’alimento spiega più del 50% dei malati (il rischio relativo è calcolato con il rapporto tra il numero malati che hanno consumato l’alimento sul numero totale di esposti, e il numero malati che non hanno consumato l’alimento sul numero totale di non esposti).

� Criterio 4: alimento anamnesticamente riportato, quando sono presenti solo evidenze circostanziali.

Sulla base dei criteri suddetti si possono verificare le seguenti situazioni:

A) correlazione certa tra consumo di alimento e tossinfezione: riscontro dello stesso germe patogeno in matrici alimentari e biologiche, insieme alla evidenza statistica fornita dal calcolo del Rischio Relativo RR e/o dell’Intervallo di Confidenza CI (RR>1 e CI>1) per lo stesso alimento; quindi presenza contemporanea dei Criteri 1, 2 (e 3). B) correlazione probabile tra consumo di alimento e tossinfezione: riscontro di un germe patogeno in una sola matrice con o senza evidenza epidemiologica (presenza del criterio 1 oppure 2, con o senza criterio 3). C) correlazione possibile tra consumo di alimento e tossinfezione se supportata da evidenza epidemiologica statistica con RR e/o CI (estremo inferiore>1) per uno o più alimenti (presenza del criterio 3). D) presenza di elementi di contesto senza alcuna evidenza analitica (presenza del criterio 4). Sia per il 2007 che per il biennio 2006-2007 la categoria di conclusione più segnalata è la D (rispettivamente nel 47% e nel 50% degli episodi), ovvero la sola presenza di evidenze di contesto, senza una evidenza microbiologica o epidemiologica; al contrario, la conclusione A, che necessita di entrambe le evidenze, è quella meno frequente (5% nel 2007, 4% nel 2002-2007 e 3% nel 2006). La conclusione B è stata presente nel 23% delle epidemie nel 2007 e nel 30% del biennio 2006-2007. La sola evidenza epidemiologica è scarsamente segnalata (nel 23% nel 2007 e nel 16% degli episodi per il biennio 2006-2007).

Tabella 21 – Sintesi delle categorie di conclusione segnalate (2006-2007) Categoria conclusione 2006 2007 Correlazione certa 4% 5% Correlazione probabile 30% 25% Correlazione possibile 16% 23% Presenza elementi di contesto 50% 47%

36

La sorveglianza dei casi singoli Il Sistema di Sorveglianza Regionale delle MTA, oltre a registrare i focolai epidemici, registra anche i “casi singoli”, ovvero i casi di malati “isolati”, per i quali non si è avuta notizia relativamente a eventuali altri casi correlati. È comunque importante tenere presente che: - in alcuni casi si tratta di altre malattie a trasmissione alimentare (es. virus a trasmissione

diretta con sintomi gastro-enterici); - probabilmente alcuni casi potrebbero essere parte di un focolaio epidemico, solo che il

sistema di segnalazione non ha avuto ulteriori informazioni per verificare tali situazioni. La sorveglianza dei casi singoli registra quasi esclusivamente i casi più gravi, fino al 100% di ospedalizzazione. Complessivamente, nel 2007 sono stati registrati 537 casi singoli (279 maschi e 255 femmine; per 3 casi non è stato annotato il genere), di cui il 65% è stato ospedalizzato e per il 95% è stato possibile identificare il probabile agente eziologico, principalmente mediante coprocoltura. Rispetto all’anno precedente è aumentato del 21% il numero di casi registrati (424 casi singoli nel 2006) ed è aumentata la frazione, dal 90% al 95%, di malati per i quali è stato individuato un probabile agente eziologico. Nel 2007 la percentuale di ricoverati è diminuita rispetto all’anno precedente, dal 69% al 65%.

Tabella 22 – Riepilogo casi singoli di MTA (2007)

N° casi singoli N° ospedalizzati N° casi fatali N° casi con agenti eziologici accertati

536 347 (65%) 0 508 (95%)

La tabella successiva mostra la distribuzione del numero dei casi singoli per ASL. Rispetto all’anno 2006 si possono fare le seguenti considerazioni:

- complessivamente l’incidenza per 100.000 abitanti è aumentata da 9,8 a 12,3;

- le divergenze nel numero di segnalazioni tra le diverse ASL sono diminuite;

- le percentuali di ricoverati sono molto alte e nel caso dell’ASL n. 5 si raggiunge il 100%;

- l’incidenza più alta è di 44 casi per 100.000 abitanti, registrata dall’ASL n. 18 (nel 2006 l’incidenza più alta registrata era pari a 30 casi per 100.000 abitanti, ed era quella relativa all’ASL n. 19).

37

Tabella 23 – Frequenza dei casi singoli registrati presso ciascuna ASL (anno 2007)

ASL Zone Totale

abitanti * N. casi singoli

% sul totale dei

casi singoli

N. ricoverati %

ricoverati

Casi singoli per 100.000

abitanti (2007)

Casi singoli per 100.000 abitanti

(2006)** 1, 2, 3, 4 Torino 900.569 28 5,2% 22 78,6 3,1 9,0

5 Rivoli 375.439 20 3,7% 20 100,0 5,3 0,0 6 Ciriè 180.032 10 1,9% 7 70,0 5,6 5,0 7 Chivasso 195.884 17 3,2% 10 58,8 8,7 12,8 8 Moncalieri 297.277 13 2,4% 9 69,2 4,4 1,4 9 Ivrea 188.943 13 2,4% 11 84,6 6,9 9,5 10 Pinerolo 132.844 11 2,1% 10 90,9 8,3 2,3 11 Vercelli 174.566 24 4,5% 14 58,3 13,7 11,4 12 Biella 177.618 43 8,0% 36 83,7 24,2 24,1 13 Novara 335.444 39 7,3% 30 76,9 11,6 6,6 14 VCO 172.429 39 7,3% 23 59,0 22,6 12,8 15 Cuneo 157.087 43 8,0% 24 55,8 27,4 8,3 16 Mondovì 86.689 20 3,7% 10 50,0 23,1 13,9 17 Fossano 165.560 44 8,2% 21 47,7 26,6 17,6 18 Alba 164.400 73 13,6% 29 39,7 44,4 20,8 19 Asti 202.909 46 8,6% 30 65,2 22,7 30,2 20 Alessandria 187.225 20 3,7% 18 90,0 10,7 13,9

21 Casale

Monferrato 114.854 26 4,8% 16 61,5 22,6 0,9

22 Novi Ligure 143.059 8 1,5% 7 87,5 5,6 0,7 Regione Piemonte 4.352.828 537 100% 347 64,6 12,3 9,8

* ISTAT 2006. ** ISTAT 2005.

Nel 2007 la Provincia con la maggiore incidenza di casi singoli è risultata essere Cuneo, mentre nel 2006 è stata quella di Asti. I tassi di incidenza più alti per Provincia non sono variati di molto, si è passati da 30 di Asti nel 2006 a 31 di Cuneo nel 2007. In complesso, come già evidenziato, l’incidenza è aumentata.

Tabella 24 – Frequenza dei casi singoli per Provincia (2007)

Provincia Abitanti* ASL per Provincia

N. casi singoli


abitanti (2007)


abitanti (2006)**

Torino 2.248.955 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

112 5,0 6,2

Vercelli 176.705 11 24 13,6 11,4 Biella 186.938 12 43 23,0 24,1 Novara 357.688 13 39 10,9 6,6

Verbano Cusio Ossola 161.640 14 39 24,1 12,8 Cuneo 573.613 15, 16, 17, 18 180 31,4 15,4 Asti 215.074 19 46 21,4 30,2

Alessandria 432.215 20, 21, 22 54 12,5 6,3 Regione Piemonte 4.352.828 -- 537 12,3 9,8

* ISTAT 2006. ** ISTAT 2005.

38

La tabella e il grafico successivo evidenziano gli alimenti identificati come probabile causa dell’insorgenza della malattia. Come si può notare, per meno dell’8% dei casi singoli è stato possibile identificare un alimento sospetto. Rispetto al 2006 si possono evidenziare i seguenti aspetti:

- il numero di casi singoli in cui viene segnalato un probabile alimento sospetto si è ridotto quasi della metà (si è passati dal 14% nel 2006 a meno dell’8% nel 2007);

- le uova e le carni rimangono gli alimenti segnalati più frequentemente, anche se c’è una minore differenza numerica (nel 2006 le uova sono state segnalate per 35 e la carne per 6 casi singoli);

- il tiramisù e la maionese costituiscono gli alimenti a base uova maggiormente evidenziati dalle segnalazioni (in totale per 4 casi singoli su 14: 2 tiramisù e 2 maionese);

- tra i 15 casi singoli originati probabilmente a causa di un pasto consumato all’estero (il 2,7% del totale; erano il 3,5% nel 2006), solo per un malato è stato individuato il probabile alimento sospetto, ovvero il gelato;

- per i 4 casi in cui sono stati segnalati i frutti di mare, si evidenzia che sono stati consumati crudi da 3 malati;

- 2 dei 13 casi singoli che hanno consumato carne avevano sicuramente mangiato un piatto non cotto.

Grafico 35 – Alimenti identificati come causa di MTA (2007)

14

4 4

2 13

13

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Uova Carne Frutti dimare

Gelati Latticini Insalata Panini

N. s

egna

lazi

oni

39

È stato possibile registrare alcune informazioni relativamente al luogo di consumo dei pasti per il 22,5% dei casi singoli. L’abitazione privata ha costituito il luogo più segnalato (l’85% delle 121 segnalazioni relative al luogo di consumo). La ristorazione pubblica è risultata più importante della ristorazione collettiva. Si evidenzia che, probabilmente, alcuni casi singoli in realtà potrebbero essere indicatori di focolai (si ricorda che nel periodo 2002-2006 il numero medio di malati originati da un singolo focolaio generato dalla ristorazione pubblica era 12, e 28 dalla ristorazione collettiva). Il numero medio di malati originati in ambito familiare per focolaio, nel periodo 2002-2006 è stato pari a 4.

Tabella 25 – Luogo consumo pasti (2007)

Luogo consumo pasti Tipologia luogo consumo pasti

Numero casi singoli

Casa privata 103 Ristorante: 5 Bar: 3 Agriturismo: 2 Pizzeria: 1 Gelateria: 1 Fast food: 1


Kebab: 1

14

Ospedale: 1 Comunità: 1 Centro estivo: 1


Casa di riposo: 1

4

Totale 121 Non noto 416

Come evidenzia il grafico successivo, il numero di malati per i quali non è possibile avere informazioni relativamente al luogo di consumo dei pasti è alto. Si evidenzia che 15 persone si sono ammalate a causa del consumo di un pasto all’estero e i luoghi di consumo degli alimenti sospetti sono stati due ristoranti (di cui uno in un villaggio turistico), una gelateria e un’abitazione privata.

Grafico 36 – Luogo consumo pasti (2007)

Ab. privata19%

Rist. collettiva1%

Rist. pubblica3%

Non noto77%

40

La tabella successiva riporta gli agenti eziologici registrati negli anni 2006 e 2007. Complessivamente, nel 2007 la frazione di casi singoli per i quali è stato possibile identificare l’agente eziologico è aumentata dal 90% al 95%. La Salmonella rimane l’agente più frequente, ma anche quello più ricercato; l’incidenza dell’epatite A è diminuita notevolmente rispetto all’anno precedente. Si evidenzia che il sistema di sorveglianza attuale per la maggioranza dei casi non registra il numero di persone presenti al pasto e la data di consumo dell’alimento sospetto. Per 60 casi singoli su 537 (11%) è stato possibile conoscere il numero di partecipanti al pasto, che è sempre stato maggiore di uno.

Tabella 26 – Agenti eziologici rilevati nei casi singoli (2007)

Agente eziologico (2007) * (2006) ** % 2007 % 2006

Salmonella 430 308 80,1% 73%

Campylobacter jejuni 31 13 5,8% 3%

Virus Epatite A 20 48 3,7% 11%

Listeria monocytogenes 5 1 0,9% 0,2%

Tenia 5 1 0,9% 0,2%

Escherichia coli 4 0 0,7% 0%

Rotavirus 4 5 0,7% 1%

Brucella 3 3 0,6% 0,7%

Norovirus 2 0 0,4% 0%

Stafilococco 2 1 0,4% 0,2%

Toxoplasma gondii 1 0 0,2% 0%

Shigella sonnei 1 0 0,2% 0%

Salmonella typhi 0 3 0% 0,7%

Clostridium difficile 0 2 0% 0,5%

Totale 508 424 94,6% 90%

Non noto: 29 42 5,4% 10%

* In un solo caso sono stati trovati sia la salmonella che i rotavirus nelle feci (è stato contato una sola volta come rotavirus). ** I tre casi singoli in cui sono stati trovati contemporaneamente due agenti eziologici diversi, nel conteggio sono stati considerati separatamente (i 385 agenti eziologici confermati si riferiscono a 382 pazienti). Successivamente sono mostrati gli andamenti mensili. Rispetto al 2006 si è evidenziato che i mesi estivi rimangono quelli che registrano la maggiore incidenza.

41

Tabella 27 – Numero di casi singoli di MTA per mese (2007)

Mese inizio sintomi

casi singoli 2007

casi singoli 2006 % 2007 % 2006

Gennaio 42 44 7,8% 10,4%

Febbraio 35 16 6,5% 3,8%

Marzo 35 29 6,5% 6,8%

Aprile 33 27 6,1% 6,4%

Maggio 32 32 6,0% 7,5%

Giugno 54 32 10,1% 7,5%

Luglio 54 52 10,1% 12,3%

Agosto 45 46 8,4% 10,8%

Settembre 56 38 10,4% 9,0%

Ottobre 48 32 8,9% 7,5%

Novembre 26 32 4,8% 7,5%

Dicembre 24 17 4,5% 4,0%

Mese non noto

53 27 9,9% 6,4%

Totale 537 424 100% 100%

Grafico 37 – Numero di casi singoli di MTA per mese (2006-2007)

0

20

40

60

80

100

120

Gen

naio

Febbr

aio

Mar

zo

Aprile

Mag

gio

Giug

no

Luglio

Agosto

Sette

mbr

e

Otto

bre

Novem

bre

Dicem

bre

nà c

asi s

ingo

li

2007 2006 2006-2007

Tra il 2006 e il 2007 la distribuzione dei casi singoli nelle diverse fasce di età non ha subito variazioni significative. Nel 2007 i neonati (tra 0 e 1 anno) sono stati coinvolti nel 9,7% dei casi, i bambini tra 2 e 5 anni nel 33,1% dei casi e i bambini tra i 6 e i 10 anni nel 12,3% dei casi. Complessivamente la fascia di età tra 0 e 10 anni ha coinvolto il 55,1% dei malati (costituiva il 45,2% dei malati nel 2006, si registra quindi un lieve aumento del numero di malati più giovani). Come nel 2006 si registra un lieve aumento nell’incidenza nella fascia di età tra i 65 e gli 85 anni rispetto alla fascia di età precedente. L’età dei 15 casi singoli originati dal consumo di un pasto all’estero era così distribuita:

- 6 soggetti di età inferiore o uguale ai 12 anni (di cui 4 soggetti tra 2 e 4 anni); - 5 soggetti con un’età maggiore o uguale a 37 anni; - 4 soggetti tra 21 e i 30 anni.

42

Tabella 28 – Distribuzione dei casi singoli per fasce di età (2007)

Età Numero casi Frequenza %

< 1 52 9,7% 1-5 178 33,1% 6-10 66 12,3% 11-15 23 4,3% 16-20 4 0,7% 21-25 16 3,0% 26-30 13 2,4% 31-35 12 2,2% 36-40 7 1,3% 41-45 9 1,7% 46-50 9 1,7% 51-55 14 2,6% 56-60 18 3,4% 61-65 13 2,4% 65-70 22 4,1% 71-75 22 4,1% 76-80 20 3,7% 81-85 26 4,8% 86-90 8 1,5% 91-95 2 0,4% 96-100 0 0,0% 101-102 0 0,0%

Età non registrata 3 0,6% Totale 537 100%

Grafico 38 – Distribuzione dei casi singoli per fasce di età (2006-2007)

0

50

100

150

200

250

300

350

0-1

2-5

6-10

11

-15

16

-20

21

-25

26

-30

31

-35

36

-40

41

-45

46

-50

51

-55

56

-60

61

-65

65

-70

71

-75

76

-80

81

-85

86

-90

91

-95

96

-100

101

-102

Età

no

n r

egis

trat

a

Età

n° c

asi

2006 2007 2006-2007

43

Conclusioni casi singoli Il grafico 39 mostra il tempo trascorso tra la data d’inizio dei sintomi e la data di compilazione della scheda di segnalazione dei casi singoli. Il 44% delle registrazioni avviene dopo tre settimane dalla data di inizio dei sintomi, e si evidenzia che per il 13% si superano i due mesi e per il 12% non è possibile risalire a questa informazione (molto spesso questa carenza di informazione è conseguente a degli errori di trascrizione).

Grafico 39 – Rapidità di segnalazione

17

119

101

38 31

65

4749

70

0

20

40

60

80

100

120

140

0-5 6-12 13-20 21-30 31-40 41-60 61-80 >80 Nonnota

Giorni

n° c

asi

sin

go

li

Nota: intervallo in giorni tra la data di inizio sintomi e la data di compilazione della scheda segnalazione casi singoli. L’intervallo temporale eccessivo tra il momento in cui si ha la possibilità di intervistare il malato e il momento della registrazione delle informazioni richieste dal sistema di sorveglianza, insieme alla necessità di dover effettuare l’archiviazione attraverso più passaggi di trascrizione dal cartaceo e su fogli di lavoro informatici, probabilmente favoriscono le seguenti criticità:

- per 65 casi singoli (12% del totale) non è nota la data di compilazione della scheda o la data di inizio sintomi;

- il numero di casi singoli in cui è stato identificato un probabile alimento responsabile è molto basso, meno dell’8% dei malati; nel 2006 questa percentuale è stata del 14%;

- la percentuale per la quale non era riportato il luogo dove è stato consumato il pasto è del 77%;

- nello 0,5% dei casi non è stata riportata l’età; - nello 0,6% dei casi non è annotato il genere ( 3 nel 2007, 2 nel 2006); - nella maggioranza dei casi non è riportato il numero di persone presenti al pasto e la data di

consumo dell’alimento sospetto. Questi indicatori di qualità miglioreranno quando si adotterà il sistema di registrazione completamente informatizzato. Altre considerazioni conclusive che si ritiene utile sottolineare sono le seguenti:

- il numero di casi singoli è aumentato rispetto all’anno precedente (da 9,8 a 12,3 per 100.000 abitanti);

- non è stato registrato alcun caso fatale; - la percentuale di ricoverati è stata elevata (fino al 100%) evidenziando che questa tipologia

di sorveglianza raccoglie i dati relativi ai casi più gravi (la parte rappresentata da malati con età inferiore a 10 anni);

- l’incidenza massima per 100.000 abitanti registrata è stata di 44 per ASL di segnalazione e di 31 per Provincia.

44

Confronto tra dati del Centro di Riferimento Regionale Sorveglianza MTA e SIMI Il SIMI, “Sistema Informativo delle malattie Infettive”, raccoglie le segnalazioni relative alle malattie infettive e diffusive a notifica obbligatoria incluse nelle classi previste dal D.M. 15/12/90 (G.U. 8 gennaio 1991, n. 6), e quindi anche quelle inerenti le malattie a trasmissione alimentare, sia i focolai epidemici che i casi singoli. Nel 2007 al Centro di Riferimento Regionale (CRR) sono stati segnalati 57 focolai epidemici di MTA e al SIMI 41 focolai, con una differenza del 28% (era il 24% nel 2006). Considerando gli anni di sorveglianza dal 2002 al 2007, il 35% dei focolai risulta non essere stato segnalato al SIMI. Questa informazione è ricavata dalla scheda di conferma delle epidemie ricevuta dal CRR da parte dei diversi SIAN. Tabella 29 – Focolai epidemici segnalati nel 2007 al Centro Regionale Sorveglianza MTA e al SIMI

Anni Focolai segnalati al Centro Regionale Sorveglianza MTA

Focolai segnalati dal CRR al SIMI

2006 59 45 2007 57 41

Grafico 40 – Percentuale di segnalazioni effettuate al CRR e al SIMI nel 2007

Grafico 41 – Percentuale di segnalazioni effettuate al CRR e al SIMI negli anni 2002-2007

Anno 2007

72%

28%

Segnalazione al SIMI No segnalazione al SIMI

Anni 2002-2007

66%

35%

No segnalazione al SIMI Segnalazione al SIMI

45

Conclusioni Nel 2007 si è registrata una riduzione del numero di malati: l’incidenza dei malati su 100.000 abitanti, a livello regionale, si è dimezzata rispetto al 2006 (era 11,6 nel 2006 diventando 4,7 nel 2007). L’incidenza più elevata registrata per i focolai nel 2007 è stata pari a 29 malati ogni 100.000 abitanti (ASL 17 di Fossano-CN). La stessa ASL nel 2006 aveva registrato 76 malati ogni 100.000 abitanti. Sono diminuite anche le intossicazioni da funghi (rispetto al 2006 si dimezza il numero di focolai e di malati) e, al contrario, è aumentata la frazione di ricoverati in proporzione agli esposti. Rimangono ancora molte differenze nel numero delle segnalazioni attuate dalle diverse ASL Rispetto al 2006 aumenta la frazione percentuale di episodi in cui l’alimento sospetto non è stato identificato. In complesso, nel periodo 2002-2007, la frazione percentuale di episodi in cui non è stato identificato l’alimento probabile è molto alta (67%). Nel 2007 aumenta il numero di episodi in cui viene identificato un probabile agente. Ma la tipologia di agenti identificati si riduce. Queste differenze potrebbero essere influenzate da diverse modalità di ricerca; purtroppo non si hanno sufficienti informazioni sui parametri ricercati. La metodica di ricerca microbiologica più utilizzata è stata la coprocoltura e la Salmonella è stato l’agente più ritrovato, ma probabilmente anche il più ricercato. I prodotti della pesca diventano l’alimento identificato come agente responsabile più importante dopo gli alimenti a base di uova, superando i prodotti carnei (la frequenza di focolai attribuiti ai prodotti della pesca triplica rispetto al 2006, mentre la frazione di focolai attribuiti al virus dell’epatite A si riduce). 9 degli 11 focolai associati al consumo di prodotti della pesca sono attribuiti al consumo di tonno. L’istamina è stata ricercata in 6 focolai ma in due l’alimento non era l’originale. Solo in due dei 4 focolai in cui l’istamina è stata ricercata negli alimenti originali, è stata ritrovata a concentrazioni elevate. Nel 2007 la ristorazione pubblica ha costituito il luogo in cui è stato riscontrato il maggior numero di focolai e malati. Questo dato è differente da quanto registrato precedentemente, in quanto le abitazioni private costituivano il luogo più frequente. In complesso, nel periodo 2002-2007, la ristorazione pubblica genera più malati (43%), mentre le abitazioni private generano il maggior numero di focolai. Come è logico aspettarsi, la ristorazione pubblica e quella collettiva, nel 2007, continuano a generare un maggior numero medio di malati per episodio, ma molto inferiore a quello registrato nel 2006. Rispetto al 2006 è aumentata la percentuale di episodi, dal 49 al 53%, in cui non si è registrata alcuna informazione sui fattori che possono aver influenzato l’insorgenza della malattia a trasmissione alimentare. Nel 2007 è diminuita la percentuale di episodi segnalati anche al SIMI: dal 76% nel 2006 al 72% nel 2007. Si ribadisce la necessità di una maggiore interazione tra i due sistemi. Nel 2007 l’agente eziologico, o la causa, sono stati confermati nel 54% dei focolai, che corrispondono al 41% dei malati, mentre nel periodo 2002-2007 gli agenti sono stati confermati per il 53% dei focolai, corrispondenti al 47% dei malati. In generale, possiamo concludere che le convalide epidemiologiche sono ancora poco utilizzate e la convalida più frequente è quella di contesto, anche se rispetto al 2006 la frequenza delle convalide con elementi di contesto è diminuita dal 53 al 47%. Invece, al contrario, è aumentata la frazione di focolai in cui è stato possibile arrivare a una correlazione certa tra consumo di alimenti e tossinfezione: dal 3% nel 2006 al 5% nel 2007. Anche la convalida statistica è ancora poco utilizzata rispetto alle aspettative (16%). Alcune delle criticità evidenziate verranno ridotte in seguito all’utilizzo pianificato di un sistema di registrazione e archiviazione informatico, gestito a livello regionale. Questo sistema consentirà di accelerare i tempi di comunicazione e di evitare errori conseguenti alle diverse fasi di copiatura necessarie con l’attuale sistema di gestione; inoltre, prevede alcune fasi di registrazione di informazioni obbligatorie per la validazione della malattia che attualmente, molto spesso, non sono archiviate.

46

CONSIDERAZIONI SUL CONSUMO DI TONNO CON ELEVATE CONCENTRAZIONI DI ISTAMINA

PREMESSA Il consumo dei prodotti della pesca appartenenti all’ordine dei Perciformi e alla famiglia degli Scombroidi (sgombri, tonni, sarde ecc.) è da tempo associata a uno stato patologico correlato a una elevata concentrazione di istamina nella carne. In realtà, molti casi sono attribuiti anche al consumo di altre famiglie di pesci come i Coryphaenidae o, ad esempio, ad aringhe e alici (generalmente sono pesci a carne rossa che hanno comportamenti migratori). La patologia generata dal consumo di pesci contaminati da istamina è riconosciuta dagli anni 70’. I casi più vecchi di cui si ha memoria risalgono al 1928. L’istamina deriva dall’amminoacido istidina (liberato dalla proteolisi post-mortem) principalmente ad opera di enzimi decarbossilanti batterici presenti naturalmente negli animali o derivanti da una contaminazione successiva. Tra le specie di pesce considerate a elevato tenore di istidina si evidenziano le famiglie Scombridae, Clupeidae, Engraulidae, Coryfenidae, Pomatomidae, Scombresosidae. La produzione di istamina è favorita da germi del genere Morganella, Proteus, Raoutella, Hafnia, Citrobacter, Clostridium, Enterobacter, Vibrio. Le Enterobatteriacee sono una delle famiglie di batteri maggiormente responsabili della decarbossilazione dell’istidina. Alcuni batteri come Photobacterium phosphoreum (classificato anche come Vibrio phosphoreum), che vivono in simbiosi con organismi marini, sono in grado di produrre l’istamina a temperature inferiori a 10°C. In generale, una temperatura di sicurezza per la prevenzione della produzione di istamina è considerata quella inferiore o uguale a 4°C. Una temperatura inferiore a 4°C è da considerarsi sicura nella prevenzione della produzione di istamina, mentre la conservazione sotto vuoto, sotto scatola o l’affumicatura non sono efficaci. Il pesce conservato non sviscerato favorisce la produzione di istamina a concentrazioni molto elevate; solitamente può formare istamina a concentrazioni 10 volte superiore proprio perché alcuni microrganismi intestinali possono favorire la liberazione di istidina e la produzione di istamina. L’ISTAMINA Nell’uomo l’istamina è contenuta naturalmente nei mastociti e nei granulociti basofili, ed è rilasciata in grandi quantità durante le reazioni allergiche. I recettori istaminici, situati sulla membrana delle cellule cutanee, dei sistemi dell’apparato respiratorio, cardiocircolatorio, gastrointestinale gastroenterico, immunitario, influenzano la secrezione gastrica e intestinale, le reazioni anafilattiche, la permeabilità vascolare e la risposta immunitaria. L’istidina, l’amminoacido precursore dell’istamina, nei pesci come il tonno è presente a concentrazioni fino a 15 g/Kg, mentre in altre specie non supera 1 g/Kg. In Europa, il Reg. n. 1441/2007, prevede un limite di 200 ppm (è ammessa, però, una concentrazione fino a 400 ppm per i prodotti della pesca che hanno subito un trattamento di maturazione enzimatica in salamoia, ottenuti da specie ittiche associate con un tenore elevato di istidina). In Nuova Zelanda (1998) e Sud Africa il limite è 100 ppm, in Australia 200 ppm. La Food and Drug Administration (USA) considera 500 ppm come limite di sicurezza per il tonno. Una cattiva conservazione del pesce (temperature superiori a 15 °C e la mancata eviscerazione) può portare in meno di 48 ore a concentrazioni di istamina pari a 1.000 ppm, quantità in grado di causare problemi alla maggior parte degli individui (alcuni lavori scientifici individuano incubazioni anche più brevi, 12-15 ore). Si evidenzia che grandi quantità di istamina possono essere prodotte senza causare alcuna alterazione organolettica e il concomitante consumo di alcool potenzia gli effetti tossici. Si stima che la dose minima di istamina in pesce contaminato che può causare effetti tossici sia pari a 0,23 mg per Kg di peso corporeo, ma come limite si può suggerire il valore di 0,5 mg per Kg di peso corporeo (pari a 35 mg per un adulto del peso di 70 Kg).

47

L’intossicazione può essere contratta mangiando sia pesce fresco che conservato; le quantità di istamina non diminuiscono dopo la cottura o la frittura in quanto l’istamina è termo-resistente. La stessa sintomatologia è stata rilevata anche in seguito al consumo di formaggi. L’istamina è stata rilevata anche nei seguenti alimenti:

- spinaci (2-70 ppm di istamina); concentrazioni inferiori negli spinaci cotti; - vino; - formaggi (alcuni lavori scientifici sui formaggi italiani ritrovano anche più di 1.000 ppm con

una concentrazione che solitamente non supera i 100 ppm; concentrazioni superiori sono presenti nei formaggi stagionati: fino a 378 ppm dopo 150 giorni di maturazione di formaggi italiani).

EZIOPATOGENESI La sintomatologia si presenta generalmente 20-60 minuti dopo l’ingestione e, nella maggior parte dei casi, regredisce in poche ore. Non si registrano casi mortali. I sintomi più frequenti sono: rush cutaneo al volto ed al collo con vampate di calore, diarrea e, successivamente, eruzioni cutanee e cefalea; altri sintomi sono vasodilatazione, orticaria, dolori addominali, vomito e talora perdita temporanea della visione. Spesso i sintomi vengono confusi con quelli di una allergia alimentare o di una intossicazione da Salmonella, per cui non è infrequente una sottostima del numero dei casi. Alcuni Autori ritengono che comunque l’istamina non sia l’unico responsabile e non il più importante fattore di insorgenza; potrebbero esistere altre molecole implicate in questa patologia ancora in parte sconosciuta.

EPIDEMIOLOGIA La patologia associata al consumo di tonno e di istamina è in aumento nel mondo. Il maggior numero di casi si evidenzia in Giappone, Stati Uniti e Regno Unito (che hanno i migliori sistemi di sorveglianza nei riguardi di questa patologia). Tra il 1970 e il 1980 in Giappone sono state registrate 42 epidemie che hanno coinvolto 4.122 persone. L’epidemia che ha registrato il maggior numero di malati si è verificata in Giappone nel 1973: si sono ammalate 2.656 persone a causa del consumo dello sgombro Trachurus japonicus. In Nuova Zelanda sono state registrate diverse epidemie correlate al consumo di pesce in scatola o affumicato. Negli Stati Uniti, è stata la più importante patologia associata al consumo di prodotti della pesca (1980-1994; il 44% delle epidemie associate ai prodotti della pesca). In Australia, nel periodo 1995-2000, il consumo di pesce avariato, con probabili elevate concentrazioni di istamina, ha causato il 3% delle epidemie che hanno coinvolto 34 malati (l’1% dei malati registrati in quegli anni). Una delle epidemie più gravi registrate in Italia risale al 1979 a Palermo ed ha colpito 250 persone . In Piemonte, tra l’anno 2002 e l’anno 2007, si è registrato un aumento delle segnalazioni di malattia legata al consumo di tonno; tra il 2002 e il 2007 sono stati registrati 20 episodi associati al consumo di tonno, che hanno causato 53 malati. In particolare 2 nel 2002, 1 nel 2003, 4 nel 2004, 1 nel 2005, 3 nel 2006 e 9 nel 2007. Nel 2007, in Piemonte i prodotti della pesca sono stati identificati come i maggiori responsabili dopo gli alimenti a base di uova, superando i prodotti carnei (la frequenza di focolai attribuiti ai prodotti della pesca triplica rispetto al 2006, mentre la frazione di focolai attribuiti al virus dell’epatite A si riduce). 9 degli 11 focolai associati al consumo di prodotti della pesca nel 2007 sono attribuiti al consumo di tonno. L’istamina è stata ricercata in 6 focolai, ma in due l’alimento non era originale; solo in 2 dei 4 alimenti originali è stata ritrovata a concentrazioni elevate. Gli alimenti identificati erano tutti filetti o tranci di tonno cotti (ad esempio alla griglia), tranne in 2 casi nei quali è stato segnalato il tonno sott’olio (uno con 1.300 ppm di istamina e l’altro non è stato analizzato).

48

Alcuni riferimenti bibliografici − Regolamento (CE) n. 1441/2007 della Commissione, del 5 dicembre 2007, che modifica il Regolamento (CE) n.

2073/2005 sui criteri microbiologici applicabili ai prodotti alimentari. GU UE n. L 322 del 07/12/2007. − Regolamento (CE) n. 2073/2005 della Commissione, del 15 novembre 2005, sui criteri microbiologici applicabili ai

prodotti alimentari. GU UE n. L 338 del 22/12/2005. − Marcobal et Al., Formation of biogenic amines throughout the industrial manufacture of red wine, Journal of food

protection, Vol. 69, n. 2, 2006, 397-404. − Scoging, Scombrotoxic (histamine) fish poisoning in the United Kingdom: 1987 to 1996, Communicable disease

and public health, Vol. 1, N. 3, september1998. − Barbara J. Wallace et Al., Seafood-associated disease outbreaks in New York, 1980-1994, American journal of

preventive medicine, 1999; 17(1). − Han M. L. J. Joosten etAl., Prevention of histamine formation in cheese by bacteriocin-producing lactic acid

bacteria, Applied and environmental microbiology, Apr 1996, p. 1178-1181. − Mc Lauclhin J.et Al., Scombrotoxic fish poisoning, Journal of public health, Vol. 28, N. 1, p. 61-62, 2005. − Jelena Macan et Al., Long-term follow-up of histamine levels in a stored fish meal sample, Animal feed science

and technology, 127 (2006) 169-174. − Leigh Lehane, June Olley, Histamine fish poisoning revisited (review), International Journal of Food

Microbiology, 58 (2000) 1-37. − Lutz Auerswald et Al., Histamin levels in seventeen species of fresh and processed South Africa seafood, Food

chemistry, 98 (2006) 231-239. − Innocente N. and D’Agostin P., Formation of biogenic amines in a typical semihard Italian cheese, Journal of food

protection, Vol. 65, N. 9, 2002, pages 1498-1501. − Nerea Jiménez Moreno et Al., Changes in amine concentrations during aging of red wine in oak barrels, Journal of

agricultural food chemistry, 2003, 51, 5732-5737. − Dalgaard P. et Al., Biogenic amnie formation and microbial spoilage in chilled garfish (Belone belone belone) – effect

of modified atmosphere packaging and preious frozen storage, Journal of applied microbiology, 101 (2006) 80-95. − Bonetta S. et Al., Detection of biogenic amine producer bacteria in a typical Italian goat cheese, Journal of food

protection, Vol. 71, n. 1, 2008, 205-209. − Kim S.H. et Al., Occurrence of histamine forming bacteria in Albacore and histamine accumulation in muscle at

ambient temperature, Journal of food science, Vol 67, n. 4, 2001. − Shizuka Ohnuma et Al., An outbreak of allergy-like food poisoning, Internal medicine, Vol. 40, n. 8 (august 2001). − Shu-Fen WU and Walter Chen, An outbreak fish poisoning in a kindergarten, Acta Paediatr Tw, Vol. 44, N. 5, 2003. − Susan S. Sumner et Al., Factors controlling histamine production in Swiss cheese inoculated with Lactobacillus

buchneri, Journal of dairy science, 1990, 73: 3050-3058. − Tommaso Lavizzari et Al., Occurrence of biogenic amines and polyamines in spinach and changes during storage

under refrigeration, Journal of agricultural and food chemistry, 2007, 55, 9514-9519. − Vagelis Economou et Al., Changes in histamine and microbiological analyses in fresh and frozen tuna muscle

during temperature abuse, Food additives and contaminants, august 2007, 24(8): 830-832. − Fogel W. A., Histamine in food: is there anything to worry about?, Biochemical society transaction, (2007) volume

35, part 2.

49

L’attività del Centro di Riferimento per la Tipizzazione delle Salmonelle

in Piemonte

U.O.A. di Microbiologia Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità

Novara

A Cura di: M. Simona Caroppo, Vesselina Kroumova, Ilaria Crespi, Stefania Grasso, Paola Macaluso, Sabrina Tamburelli, Gian Lorenzo Molinari, Stefano Andreoni, Giacomo Fortina

Durante l’anno 2007 il laboratorio di Microbiologia e Virologia dell’AO “Maggiore della Carità” di Novara ha continuato l’attività di sorveglianza delle salmonellosi, nell’ambito del monitoraggio delle infezioni da patogeni enterici (ENTER-NET). Il progetto prevede che tutti i laboratori della Regione Piemonte aderenti alla rete di sorveglianza inviino al laboratorio di riferimento (Laboratorio di Microbiologia e Virologia - AO “Maggiore della Carità” di Novara) i ceppi di Salmonella isolati da materiale umano. Ogni ceppo batterico deve essere accompagnato da una scheda di sorveglianza “ENTERNET- Italia”, nella quale vengono richiesti:

� origine e caratteristiche del campione biologico; � dati anagrafici del paziente ed eventuali cause sospette dell’infezione (viaggi, alimenti, etc.); � identificazione microbiologica e sensibilità agli antibiotici.

Il Centro di Riferimento effettua la sierotipizzazione del ceppo isolato e saggia il pannello di antibiotici richiesti, alcuni dei quali utilizzati in terapia e altri meno importanti dal punto di vista clinico, ma interessanti dal punto di vista epidemiologico. Tutti i dati vengono mensilmente trasmessi all’I.S.S. (Istituto Superiore di Sanità) tramite la rete ENTER-NET. Anche quest’anno l’attività di raccolta dei ceppi di Salmonella ha coinvolto tutto il Piemonte (Figura 1), confermando la buona adesione alla rete di sorveglianza.

50

Le Salmonelle ricevute nel periodo aprile 2001 - dicembre 2007 sono state 3532, delle quali 94 nell’anno 2001, 279 nell’anno 2002, 475 nel 2003, 658 nel 2004, 730 nel 2005, 611 nel 2006 e 685 nel 2007 (Grafico 1).

94

279

475

658

730

611

685

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2001

2002

20032004

20052006

2007

Numero di Salmonelle

Grafico 1 - Numero di Salmonelle ricevute nei sette anni di attività

1,2,3,24

4 5

6

7

8

9

10

11

12

13,23

14

15 16

17

18

22

21

26

19

20

25

1. Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista –TORINO 2. Presidio Ospedaliero Oftalmico – TORINO 3. Ospedale Amedeo di Savoia - TORINO 4. Ospedale S. Croce – MONCALIERI (TO) 5. Ospedale Maggiore – CHIERI (TO) 6. Ospedale S. Lorenzo – CARMAGNOLA (TO) 7. Dipartimento di Prevenzione – Ospedale CIRIE ‘ (TO) 8. Ospedale CHIVASSO (TO) 9. Ospedale S. Croce e Carle – CUNEO 10. Ospedali ALBA e BRA (CN) 11. Dipartimento di prevenzione – Ospedale BIELLA 12. Ospedale S. Antonio e Biagio – ALESSANDRIA 13. Ospedale VERBANIA 14. Ospedale S. Biagio – DOMODOSSOLA (VB) 15. Presidio Ospedaliero OMEGNA (VB) 16. Centro Medico Riabilitazione – VERUNO (NO) 17. Ospedale BORGOMANERO (NO) 18. Ospedale S. Rocco – GALLIATE (NO) 19. Ospedale Rivoli (TO) 20. Ospedale Civile E.Agnelli PINEROLO (TO) 21. Ospedale Santo Spirito CASALE 22. Ospedale VERCELLI 23. Istituto auxologico italiano VERBANIA 24. CTO Torino 25. Ospedale di Savigliano (TO) 26. Asti

Figura 1 – Rete di sorveglianza regionale

51

Come negli anni passati, la frequenza d’isolamento delle Salmonelle ha mostrato il classico andamento stagionale, con un incremento nel secondo semestre dell’anno (Grafico 2). Nel 2007 si è mantenuta la buona distribuzione temporale dei ceppi ricevuti, già raggiunta nel 2005. Anche la tempestività dell’invio del ceppo isolato al laboratorio di riferimento risulta globalmente soddisfacente.

Grafico 2 - Andamento trimestrale del numero di Salmonella ricevute

0

50

100

150

200

250

300

gen-mar 40 60 116 172 152 136

apr-giu 15 51 78 130 156 80 116

lug-set 25 87 201 224 212 256 216

ott-dic 54 101 136 188 190 123 217

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

I dati del 2007 confermano la netta predominanza di S. typhimurium e S. enteritidis tra i serovar isolati, come già rilevato negli anni precedenti e segnalato in letteratura; le loro frequenze d’isolamento sono state rispettivamente del 60% e del 20,4%. S. typhimurium si riconferma come la salmonella maggiormente diffusa, in accordo con i dati nazionali, manifestando anzi un importante incremento rispetto all’anno precedente (60% vs 50,4%). Per quanto riguarda S. enteritidis, la frequenza d’isolamento si è riallineata con quella degli anni passati, dopo la diminuzione registrata nel 2005. Anche per l’anno 2007 è interessante segnalare il comportamento di alcuni sierotipi che vengono isolati con discreta frequenza. La tabella 1 evidenzia che alcuni di essi hanno subito negli anni delle oscillazioni nella frequenza d’isolamento (S. give, S. derby), altri hanno mostrato un decremento dai primi anni di sorveglianza ad oggi (S. infantis, S. rissen, S. london, S. muenchen), altri ancora hanno mostrato un incremento; S. napoli, ad esempio, comparsa per la prima volta nel novarese nel 2003, ha fatto registrare negli anni un costante aumento di incidenza, che ha raggiunto il massimo nel 2007.

Tabella 1 - Numero di isolamenti negli anni 2004-2007 di alcuni sierotipi di Salmonella

Serovar 2004 % 2005 % 2006 % 2007 % S. derby 25 3,79 21 2,88 31 5,07 34 4,96

S. give 3 0,44 21 2,96 7 1.15 14 2,04

S. infantis 14 2,12 18 2,47 14 2,29 10 1,46

S. rissen 16 2,34 4 0,54 8 1.31 5 0,73

S. london 11 1,60 11 1,51 5 0,82 4 0,58

S. muenchen 14 2,50 6 0,82 5 0,82 2 0,29

S. napoli 10 1,46 21 2,96 14 2,29 22 3,21

52

Va inoltre sottolineato nell’anno 2007 l’isolamento di 2 ceppi di S. Typhi, di 3 ceppi di S. Paratyphi B e di 2 ceppi del nuovo sierotipo monofasico O:1,4,5,12 H:i. Nella Tabella 2 sono riassunti il numero e l’incidenza di isolamento dei diversi serovar negli anni 2001-2007.

Tabella 2 - Numero e incidenza di isolamento di Salmonella negli anni 2001-2007

Serovar 2001-2004

% 2005 % 2006 % 2007 % TOTALE %

S. agona 6 0,40 0 0,00 0 0,00 2 0,29 14 0,33 S. albany 1 0,07 2 0,27 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. anatum 0 0,00 2 0,27 0 0,00 1 0,15 3 0,07 S. blockley 4 0,27 1 0,14 0 0,00 0 0,00 6 0,14 S. bovismorbificans 6 0,40 0 0,00 0 0,00 0 0,00 8 0,19 S. brandenburg 8 0,53 9 1,23 6 0,98 3 0,44 29 0,69 S. branderup 1 0,07 1 0,14 2 0,33 0 0,00 5 0,12 S. brazzaville 1 0,07 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. bredeney 23 1,53 2 0,27 1 0,16 1 0,15 35 0,84 S. caledon 2 0,13 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0,05 S. canada 0 0,00 2 0,27 0 0,00 0 0,00 2 0,05 S. charlottenburg 2 0,13 1 0,14 1 0,16 0 0,00 6 0,14 S. corvallis 2 0,13 0 0,00 2 0,33 2 0,29 6 0,14 S. denver 0 0,00 1 0,14 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. derby 49 3,25 21 2,88 31 5,07 34 4,96 161 3,84 S. djugu 1 0,07 1 0,14 0 0,00 0 0,00 3 0,07 S. duisburg 1 0,07 0 0,00 1 0,16 0 0,00 3 0,07 S. enteritidis 451 29,95 119 16,30 165 27,00 140 20,44 1086 25,92 S. escanaba 0 0,00 1 0,14 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. essen 1 0,07 1 0,14 0 0,00 0 0,00 2 0,05 S. farsta 1 0,07 0 0,00 0 0,00 1 0,15 3 0,07 S. fayed 2 0,13 2 0,27 0 0,00 0 0,00 6 0,14 S. fyris 2 0,13 4 0,55 0 0,00 0 0,00 8 0,19 S. gabon 6 0,40 0 0,00 0 0,00 1 0,15 9 0,21 S. give 3 0,20 22 3,01 7 1,15 14 2,04 49 1,17 S. glostrup 1 0,07 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0,05 S. gloucester 5 0,33 2 0,27 0 0,00 0 0,00 8 0,19 S. goettingen 2 0,13 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4 0,10 S. goldcoast 2 0,13 0 0,00 0 0,00 6 0,88 9 0,21 S. gombe 2 0,13 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4 0,10 S. haardt 0 0,00 2 0,27 0 0,00 0 0,00 2 0,05 S. hadar 6 0,40 0 0,00 0 0,00 1 0,15 9 0,21 S. heidelberg 14 0,93 1 0,14 0 0,00 1 0,15 17 0,41 S. hessarek 0 0,00 1 0,14 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. hidalgo 0 0,00 1 0,14 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. infantis 31 2,06 18 2,47 14 2,29 10 1,46 87 2,08 S. isangi 3 0,20 0 0,00 0 0,00 1 0,15 7 0,17 S. jukestown 1 0,07 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0,05 S. kedougou 1 0,07 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. kimuenza 5 0,33 0 0,00 0 0,00 0 0,00 5 0,12 S. kisii 3 0,20 1 0,14 0 0,00 0 0,00 4 0,10 S. kottbus 11 0,73 0 0,00 0 0,00 0 0,00 17 0,41 S. kotu 1 0,07 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. kouka 0 0,00 1 0,14 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. lagos 1 0,07 3 0,41 0 0,00 0 0,00 5 0,12 S. larochelle 4 0,27 1 0,14 1 0,16 1 0,15 11 0,26

53

S. linderburg 1 0,07 0 0,00 1 0,16 1 0,15 4 0,10 S. lindrik 1 0,07 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. litchfield 1 0,07 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0,05 S. liverpool 1 0,07 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0,05 S. livingstone 10 0,66 6 0,82 4 0,65 2 0,29 29 0,69 S. loanda 2 0,13 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0,05 S. london 15 1,00 11 1,51 5 0,82 4 0,58 46 1,10 S. mamdaka 1 0,07 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. manchester 0 0,00 0 0,00 1 0,16 0 0,00 1 0,02 S. manhattan 2 0,13 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0,05 S. meleagridis 1 0,07 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. messina 0 0,00 0 0,00 1 0,16 0 0,00 1 0,02 S. mission 2 0,13 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0,05 S. montevideo 0 0,00 0 0,00 3 0,49 0 0,00 3 0,07 S. muenchen 24 1,59 6 0,82 5 0,82 2 0,29 51 1,22 S. muenster 0 0,00 2 0,27 0 0,00 1 0,15 3 0,07 S. napoli 18 1,20 21 2,88 14 2,29 22 3,21 85 2,03 S. newland 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 S. newport 0 0,00 1 0,14 11 1,80 5 0,73 17 0,41 S. nyborg 0 0,00 1 0,14 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. panama 7 0,46 1 0,14 1 0,16 2 0,29 16 0,38 S. paratiyphi b 0 0,00 1 0,14 0 0,00 3 0,44 4 0,10 S. raus 0 0,00 1 0,14 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. rissen 18 1,20 4 0,55 8 1,31 5 0,73 51 1,22 S. sainpaul 0 0,00 1 0,14 1 0,16 3 0,44 5 0,12 S. sao 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 S. schzarzenburg 0 0,00 1 0,14 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. stanleyville 0 0,00 1 0,14 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. talhassasse 0 0,00 1 0,14 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. telelkebir 0 0,00 0 0,00 1 0,16 0 0,00 1 0,02 S. thompson 17 1,13 2 0,27 1 0,16 0 0,00 25 0,60 S. togo 0 0,00 1 0,14 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. tumodi 0 0,00 3 0,41 0 0,00 0 0,00 3 0,07 S. typhi 0 0,00 0 0,00 3 0,49 2 0,29 5 0,12 S. typhimurium 715 47,48 433 59,32 308 50,41 411 60,00 2144 51,17 S. urbana 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 S. virchow 0 0,00 4 0,55 1 0,16 1 0,15 6 0,14 S. virginia 0 0,00 1 0,14 0 0,00 0 0,00 1 0,02 S. vuandens 0 0,00 2 0,27 0 0,00 0 0,00 2 0,05 S. westpark 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 S. winston 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 S. yarm 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 S. zerifin 0 0,00 2 0,27 0 0,00 0 0,00 2 0,05 o:1,4,5,12 h:i 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0,29 2 0,05 Non tipizzate 4 0,27 0 0,00 11 1,80 0 0,00 16 0,38 TOTALE 848 100,00 730 100,00 611 100,00 685 100,00 2847 100,00 Per quanto riguarda la sensibilità agli antibiotici, come da protocollo su tutti i ceppi isolati è stato eseguito l’antibiogramma con il metodo Kirby-Bauer saggiando le seguenti molecole: Ac. Nalidixico, Ampicillina, Cefotaxime, Ciprofloxacina, Cloramfenicolo, Gentamicina, Tetraciclina, Cefalotina, Amoxicillina+Ac. Clavulanico, Trimethoprim+sulfametoxazolo. I risultati ottenuti indicano che i serovar diversi da typhimurium continuano a mantenere una sensibilità pressoché totale nei confronti dei vari antibiotici, con la comparsa di resistenze solo sporadiche e limitate al massimo a una o poche molecole.

54

Al contrario, per ciò che riguarda il serovar typhimurium, si è registrato nel 2007 un ulteriore incremento della resistenza agli antibiotici; infatti dei 411 ceppi di S. typhimurium isolati nel 2007 soltanto 33, pari all’8%, sono risultati sensibili a tutti gli antibiotici saggiati, contro il 15% dell’anno precedente. Dalla Tabella 3 risulta evidente la diffusione e la distribuzione delle resistenze di S. typhimurium negli anni 2004-2007. Così come per il 2006, gli antibiotipi più diffusi sono risultati AM-TE con il 41,8% e AM-TE-C con l’8,5%.

Tabella 3 - Antibiotico-resistenze delle S. typhimurium negli anni 2004-2007

2004 2005 2006 2007 TOTALE

No. % No. % No. % No. % No. %

AM 10 4,1 31 7,9 18 6,9 41 10,8 59 6,56 TE 15 6,1 31 7,9 18 6,9 35 9,3 64 7,12 AM KF 4 1,6 1 0,3 2 0,8 1 0,3 7 0,78 AM TE 71 28,9 152 38,8 95 36,4 158 41,8 318 35,37 AM GM 0 0,0 3 0,8 0 0,0 1 0,3 3 0,33 AM C 0 0,0 2 0,5 3 1,1 4 1,1 5 0,56 AM SXT 0 0,0 2 0,5 2 0,8 0 0,0 4 0,44 AM C AMC 0 0,0 2 0,5 0 0,0 1 0,3 2 0,22 AM AMC KF 4 1,6 0 0,0 0 0,0 1 0,3 4 0,44 AM TE NA 8 3,3 11 2,8 5 1,9 1 0,3 24 2,67 AM TE GM 10 4,1 3 0,8 2 0,8 8 2,1 15 1,67 AM TE C 33 13,4 67 17,1 39 14,9 32 8,5 139 15,46 AM TE AMC 3 1,2 2 0,5 0 0,0 4 1,1 5 0,56 AM TE KF 3 1,2 3 0,8 3 1,1 1 0,3 9 1,00 AM TE SXT 13 5,3 18 4,6 8 3,1 13 3,4 39 4,34 AM TE SXT C 15 6,1 16 4,1 26 10,0 10 2,6 57 6,34 AM TE AMC KF 0 0,0 4 1,0 1 0,4 1 0,3 5 0,56 AM TE C AMC 15 6,1 10 2,6 1 0,4 29 7,7 26 2,89 AM TE NA C 6 2,4 3 0,8 1 0,4 3 0,8 10 1,11 AM TE GM KF 3 1,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 0,33 AM TE C KF 0 0,0 2 0,5 0 0,0 0 0,0 2 0,22 AM TE C AMC KF 4 1,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 0,44 AM TE C GM SXT 0 0,0 2 0,5 7 2,7 3 0,8 9 1,00 AM TE C AMC SXT 6 2,4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 6 0,67 AM TE C AMC GM 5 2,0 1 0,3 1 0,4 1 0,3 7 0,78 AM TE C KF SXT 2 0,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0,22 AM TE AMC SXT KF 5 2,0 1 0,3 0 0,0 1 0,3 6 0,67 AM TE C AMC KF SXT 2 0,8 1 0,3 0 0,0 0 0,0 3 0,33 AM CTX CIP C GM KF SXT 0 0,0 1 0,3 0 0,0 0 0,0 1 0,11 NA AMC C GM TE AMC SXT 0 0,0 1 0,3 0 0,0 0 0,0 1 0,11 AM CTX C GM TE AMC KF SXT 0 0,0 1 0,3 0 0,0 0 0,0 1 0,11

Altri tipi di resistenze 9 3,7 21 5,4 29 11,1 29 7,7 59 6,56

TOT 246 100,0 392 100,0 261 100,0 378 100,0 899 100,0

Su una quota parte dei campioni di Salmonelle ricevuti è stata eseguita la caratterizzazione molecolare tramite PFGE (Pulsed Field Gel Electrophoresis). In particolare in questo senso sono state analizzate le popolazioni dei due serovar più frequentemente isolati, S. typhimurium e S. enteritidis. Tra queste ultime è stato particolarmente interessante lo studio di un episodio di tossinfezione alimentare che ha coinvolto madre e figlio, verificatosi a Demonte durante il mese di agosto. L’indagine epidemiologica segnalava 2 casi coinvolti con isolamento di salmonella dalle

55

feci; il laboratorio di Microbiologia e Virologia di Novara ha però ricevuto solo uno dei due ceppi isolati. L’alimento sospettato era “tiramisù” consumato in un ristornate. Gli Istituti responsabili della sorveglianza veterinaria (IZS TO) e ambientale (ARPA Piemonte) hanno effettuato prelievi negli allevamenti di galline ovaiole, da cui il ristoratore dichiarava di servirsi e hanno raccolto campioni dell’alimento implicato. Dal tiramisù e dalle uova prelevate nel ristorante è stata isolata una Salmonella enteritidis, mentre dalle uova prelevate in allevamento non sono stati isolati ceppi batterici. L’IZS ha quindi inviato al Laboratorio di Novara dei ceppi di Salmonella enteritidis isolati da campionamenti collegati geograficamente o temporalmente all’episodio incriminato. Sui ceppi a disposizione il Laboratorio di Novara ha effettuato un’analisi dei profili elettroforetici mediante PFGE, confermando l’identità tra il ceppo umano e quello di origine alimentare ed escludendo invece una correlazione con i ceppi isolati dagli allevamenti di galline ovaiole. Per quanto riguarda S. typhimurium, l’analisi dei profili elettroforetici dei ceppi isolati nel 2007 ha mostrato la presenza di alcuni raggruppamenti discretamente numerosi, tanto da far pensare che rappresentino un determinato pulsotipo; tuttavia questi cluster non sono risultati caratterizzati da una comunanza geografica d’isolamento. Per il 2008 ci si prefigge quale obiettivo la tempestiva caratterizzazione molecolare dei ceppi a disposizione, in parallelo alla sierotipizzazione, in modo da individuare prontamente eventuali focolai epidemici, non caratterizzati da prossimità geografica e quindi non rilevabili dall’analisi epidemiologica classica. Si vorrebbero inoltre confrontare i profili elettroforetici dei ceppi di origine umana con quelli ottenuti dalla sorveglianza alimentare e veterinaria in tempo reale. Quanto sopra esposto dimostra che le infezioni umane da Salmonella continuano a rappresentare un importante problema di Sanità Pubblica sia per i risvolti clinici che per quelli economici; per questo è importante che la rete di sorveglianza delle infezioni enteriche continui a funzionare e si arricchisca di nuovi Centri-sentinella.

56

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

− Crespi I., Kroumova V., Molinari G. L., Andreoni S., Quaglia V., Fortina G., L' attivita del Centro di Riferimento per la Tipizzazione delle Salmonella in Piemonte, Microbiologia Medica vol.20, N°2, pag. 49- 53

− Decastelli L., Kroumova V., Gallina S., Crespi I., Sperone V., Grasso S., Fortina G.,

Sierotipi di Salmonella isolati in Piemonte nel 2004, 5 Workshop nazionale delle infezione enteriche – ENTER- NET Italia, Roma 1-2 dicembre 2005

− Gaithersburg MD: AOAC INTERNATIONAL, Official methods of analysis, 17th ed. 2000

Isenberg HD “Clinical Microbiology Procedures Handbook” Vol. 1, 1992

− LeMinor L., Genus III. Salmonella. In Krieg NR, Holt JG (eds): Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology, vol.1, 427-458. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984

− Le Minor L., Richard C., Méthodes de laboratoire pour l’ identification des Enterobactéries,

Ed. Institut Pasteur, Paris, 1993

− Tozzi A.E., Caprioli A., Luzzi I., Busani L., Galetta P., Fokas S., Lana S., Rapporto annuale sugli isolamenti di Salmonella segnalati al sistema di sorveglianza ENTER-NET Italia, Istituto Superiore di Sanità Roma – 2001

− Caprioli A., Luzzi I., Tozzi A.E., Galetta P., Lana S., Bella A., Rapporto annuale sugli

isolamenti di Salmonella segnalati al sistema di sorveglianza ENTER-NET Italia – Istituto Superiore di Sanità Roma - Anno 2002.

− Biendo M., Laurans G., Thomas D., Dechepy F., Hamdad-Daoudi, Canarelli B. and Eb F.,

Regional dissemination of Salmonella enterica serovar Enteritidis is season dependent, European Society of Clinical Microbiology and Infectious DiseaseS. 2003: 9: 360-369.

− Uzunovic-Kamberovic, Salmonella Enteritidis in Bosnia and herzegovina, European Society

of Clinical Microbiology and Infectious DiseaseS. 2004,10,1031-1033.

− Gramegna M., Pavan A., Macchi L., Fontana G. e altri, S. Napoli in Lombardia: lavori epidemiologici in corso per un sierotipo emergente. Workshop ENTERNET 2004. Roma.

− Efrain M., Wierzba K.R., Angulo F.J., Barrett T.J., Salmonella enterica serotype

Typhimurium DT104 isolated from humans, United States, 1985,1990 and 1995. Emerging Infectious Diseases, vol8, n°4, 2002.

− Kroumova V., Dionisi E. M., Filetici E., Crespi I., Camaggi A., Macaluso P., Grasso S.,

Luzzi I., Fortina G., Sorveglianza ENTER-NET di Salmonella Typhimurium isolate in Piemonte negli anni 2003-2004, Microbiologia Medica, vol.20, numero 3, 2005

− Kroumova V., Dionisi E. M., Filetici E., Crespi I., Camaggi A., Macaluso P., Grasso S.,

Luzzi I., Fortina G., Caratterizzazione di ceppi di salmonella enterica typhimurium isolate in Piemonte nell’ anno 2004 nell’ ambito della rete ENTER-NET italia, 5 Workshop nazionale delle infezione enteriche – ENTER- NET Italia, Roma 1-2 dicembre 2005

57

− Kroumova V., Grasso S., Caroppo S., Camaggi A., Grossini E., Macaluso P., Brunelli G., Fortina G., Aumento di incidenza di . Give in Piemonte: analisi molecolari e valutazioni epidemiologiche - XXVIII Congresso AMCLI, Rimini 02-05 ottobre 2007

Si ringraziano per la collaborazione:

1. Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista –TORINO 2. Presidio Ospedaliero Oftalmico – TORINO 3. Ospedale Amedeo di Savoia - TORINO 4. Ospedale S. Croce – MONCALIERI (TO) 5. Ospedale Maggiore – CHIERI (TO) 6. Ospedale S. Lorenzo – CARMAGNOLA (TO) 7. Dipartimento di Prevenzione – Ospedale CIRIE ‘ (TO) 8. Ospedale CHIVASSO (TO) 9. Ospedale S. Croce e Carle – CUNEO 10. Ospedali ALBA e BRA (CN) 11. Dipartimento di prevenzione – Ospedale BIELLA 12. Ospedale S. Antonio e Biagio – ALESSANDRIA 13. Ospedale VERBANIA 14. Ospedale S. Biagio – DOMODOSSOLA (VB) 15. Presidio Ospedaliero OMEGNA (VB) 16. Centro Medico Riabilitazione – VERUNO (NO) 17. Ospedale BORGOMANERO (NO) 18. Ospedale S. Rocco – GALLIATE (NO) 19. Ospedale Rivoli (TO) 20. Ospedale Civile E.Agnelli PINEROLO (TO) 21. Ospedale Santo Spirito CASALE 22. Ospedale VERCELLI 23. Istituto auxologico italiano VERBANIA 24. CTO Torino 25. Ospedale di Savigliano (TO) 26. Asti 27. Clinica San Gaudenzio (NO) 28. ASL 16 Ospedale di Mondovi

A cura di: In collaborazione conGiuseppe Zicari 6* Si ringraziano i referenti del Sistema di...

Documents

Transcript of A cura di: In collaborazione conGiuseppe Zicari 6* Si ringraziano i referenti del Sistema di...