APPROCCIO DIAGNOSTICOAPPROCCIO DIAGNOSTICO

Elisabetta AscariElisabetta Ascari

Fabio BassiFabio Bassi

Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia

Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia

“MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI”

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.

MALATTIA DI CROHNMALATTIA DI CROHN

SINTOMISINTOMISTORIASTORIA

RADIOLOGIA

RADIOLOGIA

ISTOLOGIA

ISTOLOGIA

ENDOSCOPIA

ENDOSCOPIA

ECCO Statement 2BNon esiste un gold standard per la diagnosi di m. di Crohn. La diagnosi è confermata dalla valutazione clinica e dalla combinazione di indagini endoscopiche, istologiche, radiologiche, e/o biochimiche. [EL5, RG D]

LAB

OR

ATO

RIO

GUT 2006; 55 (Suppl 1):1-15

SINTOMISINTOMI

• Diarrea ± 80%

• Dolore addominale ± 70%

• Astenia, malessere ± 70%

• Calo ponderale ± 20%

• Malnutrizione ± 20%

• Ematochezia ± 15%

• Malattia perianale ± 10%

• Sintomi extra-intestinali ± 5%

Sands BE, Gastro 2004;126:1518-32

I sintomi sono poco specificie influenzati da localizzazionee comportamento clinico[EL5, RG D]

GUT 2006; 55(Suppl 1):1-15

STORIASTORIA

• Sintomi da oltre 6 settimane

• Età di esordio 20-40 aa.

• Storia familiare ± 10%

• Rischioλ x 10 – 50 (familiare 1° grado)

• Concordanza gemelli monozigoti vs dizigoti (≈35% vs 5%)

Peeters Peeters ‘‘ 96, 96, OrholmOrholm‘‘ 99, 99, TyskTysk ’’ 88, Thompson 88, Thompson ‘‘ 9696

• Inizio dei sintomi• Viaggi recenti• Intolleranze alimentari• Contatto con patologie intestinali• Farmaci (antibiotici, FANS, droghe)• Fumo• Familiarità• Pregressa appendicectomia

CARATTERISTICHE CLINICHECARATTERISTICHE CLINICHE

ATTENZIONE A:

• Sintomi notturni• manifestazioni extra-intestinali:bocca, cute, occhi, articolazioni

• pregressi ascessi perianali• pregresse ragadi

CARATTERISTICHE CLINICHECARATTERISTICHE CLINICHE

• aspetto generale• frequenza cardiaca• pressione arteriosa• temperatura corporea• tensione/distensione addominale

• masse palpabili• ispezione anale e orale• esplorazione rettale• peso corporeo e calcolo BMI

CARATTERISTICHE CLINICHECARATTERISTICHE CLINICHE

Manifestazioni di infiammazioneacuta/cronica:

• segni di anemia• segni di disidratazione• segni di malnutrizione/malassorbimento

CARATTERISTICHE CLINICHECARATTERISTICHE CLINICHE

Tibble et al, Gut 2000

CALPROTECTINA

• Marker dei neutrofili: 60% delle proteine del cytosol

• Presenza nelle feci in maniera proporzionale all’infiltrazione mucosa dei neutrofili

• Attività Antibatterica e antifungina

• Resistente alla degradazione: stabile per > 7 giorni a temperatura ambiente

• Non-specifica (neoplasia, infezioni)

LABORATORIOLABORATORIO

LABORATORIOLABORATORIO

• Emocromo

• PCR, VES

• Ricerca tossina Clostridium difficile

• Test microbiologici per diagnosi differenziale con diarrea infettiva

GUT 2006; 55(Suppl 1):1-15

LABORATORIOLABORATORIO

Anticorpi Diretti contro Incidenza

ASCA Mannosio del Saccharomyces cerevisiae

+ (40-60%)

pANCA Neutrofili + (UC-like CD)

PAB Pancreas + (15-30%)

Omp (C) Outer Membrane porin + (20-40%)

I2 Pseudomonas fluorescens + (20-40%)

cBir1 Flagellina + (20-50%)

ACCA Glicano (Chitobioside) + (20-40%)

ALCA Glicano (Laminaribioside) + (20-40%)

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA• Nel sospetto di Crohn, l’ileocolonscopia + biopsie dell’ileo

terminali e vari segmenti del colon è la procedura di prima linea nella diagnosi [EL1b, RG A]

• Valutazione della severità danno mucoso (SES-CD index)

• Valutazione della guarigione mucosa

• Recidiva post-chirurgica

• Dilatazione stenosi

• Iniezione Infliximab nelle stenosi

• Sorveglianza cancro colon rettale

• Valutazione tratto digestivo sup. in caso di sintomi o in fascia pediatrica

ACG Practice Guidelines AJG 2009;104:465-483

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

• Malattia ileale• Tipico risparmio del retto• Ulcere lineari, profonde, confluenti, ulcere

aftoidi• Fissurazioni profonde• Fistole• Lesioni a salto (malattia segmentaria)• Lesioni ad acciottolato• Infiltrazione della parete intestinale• Stenosi

ISTOLOGIA: caratteristiche ISTOLOGIA: caratteristiche macroscopichemacroscopiche

• Infiammazione transmurale• Pattern di infiammazione addensata, iperplasia

linfoide transmurale• Ispessimento della sottomucosa• Fissurazioni• Granulomi (anche nei linfonodi)• Anormalità del sistema nervoso enterico• Risparmio relativo dell’epitelio –

conservazione della componente mucinica (cellule caliciformi spesso nella norma)

ISTOLOGIA: caratteristiche ISTOLOGIA: caratteristiche microscopichemicroscopiche

Per una diagnosi attendibile di Crohn sono necessarie ”biopsie multiple”- da 5 sedi del colon (incluso retto)- dall’ileo

“biopsie multiple”: minimo di 2 prelievida ogni sede

ISTOLOGIA: NUMERO DI ISTOLOGIA: NUMERO DI BIOPSIEBIOPSIE

VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA

• Attualmente è la metodica di scelta (GOLD STANDARD) per la diagnosi di patologie dell’intestino tenue.

• Si è dimostrata più sensibile delle altre metodiche nella diagnosi di malattia di Crohn dell’intestino tenue.

Rex, et. Al; WIRELESS CAPSULE ENDOSCOPY DETECTS SMALL BOWEL ULCERS IN PATIENTS WITH NORMAL RESULTS FROM STATE OF THE ART ENTEROCLYSIS The American Journal of Gastroenterology, Vol. 98, No. 6

Videocapsula endoscopica nella malattia di Crohn

Strictured ulcer

ENDOSCOPIA CAPSULAREENDOSCOPIA CAPSULARE

• Utile in pazienti sintomatici con work-up endoscopico/Rxnegativo/dubbio

• Nei pazienti con colite non classificata

• Nella recidiva post-chirurgica• Validazione score CECDAI• Rischio di ritenzione (1.5-13%)

Best Practice Res Clin Gastroent 2008;22:813

RADIOLOGIARADIOLOGIA• In un paziente con evidenza di m. di Crohn

all’ileocolonscopia, sono raccomandate ulteriori indagini per valutare l’estensione della malattia nel tenue, indipendentemente dalle alterazioni istologiche nell’ileo [EL1b, RG A]

• Lo studio del tenue frazionato o mediante clisma è stato lo standard di diagnosi a lungo

• Il clisma del tenue ha un’accuratezza del 93%; èpoco accettato dai pazienti per il posizionamento del sondino

• Il tenue frazionato è più semplice, più accurato per le fistole e la localizzazione gastro-duodenale, ma è più dipendente dall’operatore e meno adeguato per le stenosi (scarsa distensione)

GUT 2006; 55(Suppl 1):1-15

ECOGRAFIA E IBDECOGRAFIA E IBD

INDICAZIONIINDICAZIONI

•• Screening nel sospetto di malattia Screening nel sospetto di malattia infiammatoriainfiammatoria

•• Follow up IBD e complicanzeFollow up IBD e complicanze

ECOGRAFIA E IBDECOGRAFIA E IBD

REPERTI ECOGRAFICIREPERTI ECOGRAFICI

•• Ispessimento parietale (Ispessimento parietale (≥≥44--5 mm)5 mm)

•• Alterazione della normale stratificazione Alterazione della normale stratificazione parietaleparietale

•• Alterazioni della peristalsiAlterazioni della peristalsi

•• Ispessimento ed iperecogenicitIspessimento ed iperecogenicitàà mesenteremesentere

•• Stenosi, fistoleStenosi, fistole

•• AscessiAscessi

ECOGRAFIA E IBD

• Indagine non invasiva

• Ben accettata dal paziente

• Non necessita di preparazione

• Valutazione contemporanea di intestino tenue e colon

VANTAGGI

ECOGRAFIA E IBDECOGRAFIA E IBD

LIMITILIMITI

•• MeteorismoMeteorismo

•• Conformazione costituzionale Conformazione costituzionale

•• ProfonditProfonditàà e tortuosite tortuositàà delle ansedelle anse

•• Flogosi superficialeFlogosi superficiale

•• Falsi positivi per altre patologie intestinaliFalsi positivi per altre patologie intestinali

•• Metodica dipendente dallMetodica dipendente dall’’ operatoreoperatore

ECOGRAFIAECOGRAFIA

Stenosi con dilatazione a monte

ECOGRAFIAECOGRAFIA

Fistole entero-enteriche

ECOGRAFIAECOGRAFIA

Ascesso perivescicale

Vescica

Raccolta

Ileo

ECOGRAFIA CON MDC

• Attività infiammatoria

• Complicanze

Valutazione attività infiammatoria

Nella parete intestinale l’attivitàinfiammatoria è associata a ipervascolarizzazione

Angioecografia e CDAI

Valutazione delle complicanze

ECOGRAFIA con ECOGRAFIA con mdcmdc

Stenosi “infiammatoria”

dopo 20’’

M. Crohn: indicazioni all’uso dell’angioecografia

1) Valutazione della natura di tratti stenotici

2) Follow up di pazienti in corso di trattamento di fase acuta di attività di malattia (in ambito di studio)

TC enteroclisiTC enteroclisi

TCTC----

• E’ l’esame più

panoramico

• Veloce (15-20 sec)

• Sensibile e specifico

• Limitato nelle forme

precoci

• Indicato in quelle

avanzate o complicate

• Manca la valutazione

funzionale

• La dose di esposizione è alta

(11.2 mGy single slice vs 22.4

clisma del tenue)

• Necessita del mdc iodato

Dave-Verma H, Curr Probl Diagn Radiol 2008;37:279-87.

RMN enteroclisiRMN enteroclisi

a b c

L’ottimale distensione dell’ansa ilealeconsente di valutare fini dettagli mucosi, come il cobblestoning(frecce).

a b c

RM extraparietaleRM extraparietale

a b c d

fe

Paziente maschio, 29 anni, m. di Crohn. Ileite terminale in fase acuta e sospetta presenza di fistola ileo-ciecale in Paziente con malrotazioneintestinale completa. Ascessi epatici.

RM attivitRM attivit àà di malattiadi malattia

a

c d

b

L’entità dell’ispessimento e dell’impregnazione parietale, l’iperplasia dei vasa recta, la presenza di linfoadenomegalie, consentono di valutare l’attività di malattia con elevata accuratezza. a,b: fase acuta; c,d: fase cronica.

RM malattia perianaleRM malattia perianale

a

c

b

Paziente maschio, 50 anni, m. di Crohn. L’esame RM ha mostrato due fistole perianali a decorso intersfinterico con orifizi prossimali localizzati ad ore 09,00 e ad ore 06,00 rispetto al canale anale, ciascuna delle quali si ramifica in tre tramiti secondari che si esteriorizzano attraverso sei orifizi separati in corrispondenza della cute perianale e della fessura interglutea.

RMRM

• La RM ha elevata sensibilità e specificità

• E’ meno diffusa nel territorio

• Necessita di apparecchiature ad alto campo e bobine dedicate

• E’ priva di radiazioni ionizzanti

• Dà informazioni funzionali

• Il tempo di occupazione della sala è lungo (30-40’)

• E’ limitata da artefatti

• E’ limitata nelle forme precoci

• E’ ottimale nelle fistole perianali

• E’ ipotizzabile un suo impiego nel follow-up (confronto con US ?)

Ryan ER, Abdom Imaging 2008;33:34-7

Sintomi, storialaboratorio, ileocolon,Eco, Rx, RMN, capsula

ETG, RMN, TC

EndoscopiaCalprotectinaAnticorpi ?Markers genetici ?Eco con mdcRMN

IleocolonCapsulaEco

RETTOCOLITE ULCEROSA

DIAGNOSI

Si basa sulla combinazione di dati clinici, laboratoristici, endoscopici, istologici.

QUADRO CLINICO (1)

• Il tipo di sintomi dipende dalla estensione delle lesioni

• L’entità dei sintomi dipende dalla severitàdelle lesioni

QUADRO CLINICO (2)

• Proctite (interessamento solo del retto)

• Diarrea muco-sanguinolenta

• Sintomi di impegno generale (tachicardia, febbre, alcalosi metabolica, leucocitosi) nelle forme di megacolon tossico

ESAMI DI LABORATORIO

• Incremento degli indici di flogosi

• Anemia sideropenica o da flogosi cronica

• Positività per anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili di tipo perinucleare (pANCA) circolanti

• Esclusione di diarrea infettiva (in particolare da parassiti) e di infezione da Clostridium difficile

ENDOSCOPIA

• Costante interessamento del retto• Edema della mucosa con perdita della

normale architettura vascolare• Eritema della mucosa• Fragilità della mucosa con sanguinamento

spontaneo al contatto con lo strumento• Eccessiva produzione di muco misto a pus• Ulcerazione superficiale• Pseudopolipi tipici nella forma cronica

ISTOLOGIA

• Edema della lamina propria con vasi dilatati e congesti e stravaso dei globuli rossi

• Infiltrato infiammatorio composto da neutrofili, linfociti, plasmacellule, macrofagi, eosinofili

• Ascessi criptici (da invasione di neutrofili a livello delle cripte)

• Deplezione mucinica

• Disordine della architettura ghiandolare

• Costante impegno epiteliale

RADIOLOGIA

Radiografia dell’addome: utile per escludere una dilatazione del colon (diametro superiore a 55 mm) tipica del megacolon tossico

RCU: indicazioni all’uso dell’angioecografia

1) Confronto con colonscopia

2) follow up di pazienti in corso di trattamento di fase acuta di attività di malattia (in ambito di studio)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE (1)

ComuniComuniExtraintestinali

PossibiliRariAscessi

SìNoStomaco coinvolto

SìNoTenue coinvolto

RaroComuneRetto coinvolto

RaraComuneEmatochezia

SìSìGenetica

Fattore di rischioProtettivoFumo

2:11:1M:F

CrohnRCU

DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)

NoSìDistorsione ghiandolare

SìSìCriptiti

ComuniRareLesioni a salto

RariNoGranulomi

ComuneRaroASCA

RaroComuneANCA

ComuniNoFistole perianali

ComuneRaroStenosi

CrohnRCU

ERROR: syntaxerror

OFFENDING COMMAND: --nostringval--

STACK:

/Title

()

/Subject

(D:20100226125632+01’00’)

/ModDate

()

/Keywords

(PDFCreator Version 0.9.5)

/Creator

(D:20100226125632+01’00’)

/CreationDate

(rossii)

/Author

-mark-