IsoinmunizaciónEritrocitaria

Guadalupe Aguarón Benítez

MIR 1Servicio de Obstetricia y Ginecología

Hospital General Universitario Albacete

Causas de anemia fetal

� Isoinmunización Rh D

� Isoinmunización anti-Kell, anti-C, anti-E� Infección por Parvovirus B-19

� Hemorragia feto-materna� Transfusión feto-fetal/ Exanguinotransfusión

feto monocorial

� Alfa-talasemia

Isoinmunización

� Prevalencia en .Variaciones según raza. Aprox 15% de la raza blanca son Rh (-)

� Enfermedad hemolítica perinatal(Eritroblastosis fetal).

Clinical management Guideliness. Obstetrician-Gynecologist. Nº 75. August 2006. ACOG PRACTICE BULLETIN

Isoinmunización

� Enfermedad hemolítica perinatal

(Eritroblastosis fetal).

Manifestaciones clínicas

� Asintomático, anemia leve (45-50%)� Anemia moderada, hepatoesplenomegalia e ictericia

neonatal (25-30%)� Daño cerebral (kernickterus), sordera, espasticidad,

coreatetosis...Muerte postnatal� Hidrops fetal, muerte intraútero o periodo neonatal

Clinical management Guideliness. Obstetrician-Gynecologist. Nº 75. August 2006. ACOG PRACTICE BULLETIN

Tipos de Isoinmunización

� Incompatibilidad ABO. El más frecuente. <2% desarrollan EHP. Dx postnatal (hiperbilirrubinemia). Anticuerpos regulares.

� Incompatibilidad RhD. Requiere al menos dos exposiciones al antígeno RhD (“sensibilización/anamnesica). Formación de IgM-IgG Hemólisis hematíes RhD (+).

� Incompatibilidad no ABO no RhD. Derivada de transfusiones sanguíneas.

� Anti- lewis. Más frecuente. Anti- P, anti- I, Anti- Kell, anti- E, anti- C

5 antígenos principales: Dd, Cc, Ee

Ag eritrocitarios poco frec

Genotipo

� Rh (+) DD (homocigótico)

Dd (heterocigótico)

� Rh (-) dd (homocigótico)

Importante el genotipo paterno

Causas de isoinmunización

� Transfusión de sangre y hemoderivados

� DPPNI� Parto o cesárea de un

feto Rh: D(+)� Aborto � Hemorragia anteparto� Embarazo ectópico� Mola � Versión externa� Traumas abdominales

� Biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis, fetoscopia

� Intercambio de agujas� Transplante de órganos� Parto y alumbramiento

Fisiopatología

IgM IgG(sem16)

Unión a hematíes

destrucción (hemólisis)

Reacción hematopoyética medular y extramedular(hepatoesplenogemgalia)

HTTP, hipoproteinemia, ascitisAnasarca, hidrops fetal

Bilirrubina

2ª exposición

placenta

Profilaxis de isoinmunizaciónmaterna anti-D

� A. espontáneo (R 3,5%)� A. inducido (R 5,5%)

� E. ectópico (R <1%)

� Proc. invasivo (amniocentesis, biopsia corion, cordocentesis, cerclaje) ( 3-5%)

� Reducción multifetal (riesgo bajo-moderado no cuantificado).� Transfusión sanguínea de sangre RhD positiva (R 55-80%)

� Contagio mediante agujas (R.alto)

� Traumatismo abdominal materno

� Versión cef. externa (R 1-6%)

� 28 sem. Gest. (riesgo 1-2%), Si Coombs (-) indirecto y padre Rh (+)

� Primeras 72 h tras el parto si feto RhD (+) (R 14-17%). 14dias� Test Kleihauer si hemorragia transplacentaria durante gest/parto (PP, DPPNI)

300 µg de IgG anti-D,

150 µg si ≤ 12 sem.

300 µg de IgG anti-D,

150 µg si ≤ 12 sem.

300 µg de IgG anti-D

10 µg de Inmunoglogulina IgG anti-D por cada 1 ml de hemorragia feto-materna

Cribado poblacional

� 1ª visita: Grupo sanguíneo, Rh y Coombs indirecto.

� Si Coombs indirecto (+): identificación del antígeno mediante determinación de Ac.

� Títulos <1/16 (1/32): riesgo de EHP leve� Títulos ≥1/16 (>1/32): EHP grave

� Si Rh (-): nueva determinación antes de sem. 28, sem. 36 y postparto.

� Si Rh (+): No necesario nuevas determinaciones.

Diagnóstico de Anemia fetal

Diagnóstico de Anemia fetal

� Hª Obstétrica� Test paternos� Genotipo fetal� Títulación de Ac irregulares� Concentración de Ac maternos “in vitro”� Ecografía fetal� Doppler� Amniocentesis: [Bi]� Cordocentesis� RCTG

Historia Obstétrica

� Si antecedentes de Hidrops o muerte intrauterina o neonatal por isoinmunización

90% riesgo de muerte in utero en feto RhD (+)

Presentación cada vez más precoz.

Test paternosy genotipo fetal

� Imp. determinar el genotipo paterno. (PCR cuantitativa). � Si homocigoto para Ag RhD, feto 100% Rh(+)� Si heterocigoto o desconocido, analizar genotipo fetal

� Genotipo fetal. � Invasivas: PCR en líquido amniótico, biopsia corial.� No invasivas: Determinación del Rh fetal en sangre materna

(semana 10 de gestación), preimplantacional

Titulación de Acirregulares

� Coombs indirecto (+) Titulación

Títulos >1/16 o elevacíon rápida (>2diluciones)

Repetir determinaciones cada 2 semanas + control materno-fetal

� Técnica de ELAT. (+)sensible

� Limitaciones:� 1ª gestación tras isoinmunización� Severidad afectación fetal� Isoinmunización anti-Kell

Método insuficiente

Concentración de Acmaternos “in vitro”

� Alternativa a la titulación.� Correlación entre la [Ac anti-eritrocitarios]

maternos y el déficit de [Hb]fetal:[Ac maternos] > 15 UI/ml 30% Anemia

5% SEVERA

Ecografía fetal

Derrame pleural

Ascitis

Signos DIRECTOS

>p95 para EG>2DS paraEG

Esplenomegalia

Hidrocele

>p95 para EGHepatomegalia

>p95 para EGDiámetro biventricular/diámetro biparietal

>o = 2 mmDerrame pericárdico

Visualización de las 2 caras intestinales

Signo del doble intestino

>4 cmGrosor placentarioSignos INDIRECTOS

>2DS para EGDilatación vena umbilical

ComentarioUmbralMarcador

Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la reproducción

Derrame Pleural

Ascitis

Doble halo cefálico

Doppler: VSM-ACM

� Relación inversa entre la medición de la VSM-ACM y los niveles de Hb fetal.

� Doppler: regurgitación tricuspidea

que precede el desarrollo de ascitis e hidrops (Hb<7 g/dl)

Anemia leve: >1.29, ≤ 1,5 MoM para EGAnemia moderada: <1.5 y ≤ 1.55 MoM para EGAnemia severa: >1.55 MoM para EG

� Fetos con anemia tienen un alto gasto cardíaco y una disminución de la viscosidad de la sangre, dando lugar como consecuencia a un aumento de la velocidad de flujo sanguíneo.

� VSM-ACM: � A. Cerebrales responden rápido a la hipoxemia. Alta

dependencia del tejido cerebral al oxígeno.� Esta medición presenta una baja variabilidad

intraobservador e interobservador.

VCM-ACM

� Metodología para la medición de V. en ACM

� Feto en reposo y madre en apnea durante la medición de la Vmax.

� Visualización del polígono de Willis con Doppler color.

� Zoom del área de la ACM de forma que ocupe más del 50% de la pantalla. La ACM debe ser visualizada en toda su longitud.

� El cursor es localizado cercano al origen de la ACM y el ángulo de insonación debe ser lo más cercano posible a 0º. No se debe usar corrector de ángulos

� Las ondas (entre 5-30) deben ser similares entre sí. Medir el pico sistólico máximo.

� Repetir los pasos anteriores al menos 3 veces.

Valores PVS-ACM correspondientes a 1.5 MoM para cada semana gestacional

GA, gestational age (modified from G Mari et al. N Engl J Med 2000; 342:9-14

GA, gestational age (modified from G Mari et al. N Engl J Med 2000; 342:9-14

� Estadíos iniciales: Hb = VACM

� A. grave: Hb VACM

� Fetos transfundidos:

S(100%); E (63%) y (94%) para A. moderada y severa resp.

Anemia leve: >1, ≤ 1.32 MoM para EGAnemia moderada: >1.32 y ≤ 1.69 MoM para EGAnemia severa: >1.69 MoM para EG

VSC-ACM

� Ventajas:� No invasivo� Precoz� Sensible� Fácilmente

reproducible� Variabilidad inter e

intraobservador� Eficacia superior� Útil en isoinmunización

anti-Kell

� Inconvenientes:� Fp a partir sem. 34-35

Secundigesta. Plasmaféresis desde la 20 sem. Gestación. Títulos Coombs >1/256. ELAT> o = 2,4ug/mL.Controles ecográficos normales hasta sem 25: LA, VSM-ACM 58cm/seg (A).Se realiza transfusión de 70cc tras confirmarse A. fetal (Hb 7,1). Pico sistólico 24 h postransfusión normal (39 cm/seg) (B). En sem 32, nuevo pico patológico: 58cm/seg. (C). Nueva transfusión intraútero de 80cc por presentar Hb: 7, Hto: 19,6%. Pico sistólico se normaliza tras transfusión: 44cm/seg (D)

Hidrops fetal por Isoinmunización Rh. Gest. 32 sem. Grupo 0 Rh(-). G5P2A2 (IVE). Amniocentesis genética en embarazo actual. Titulos Coombs y ELAT. (A) y (B): Ascitis fetal*. (B): Esplenomegalia (Bz).(C) VSM-ACM (71cm/seg). (D): patrón de flujo normal de la V.umbilical. Se realiza funiculocentesis y confirma A.fetal (Hb:4,3g/dl). Transfusión de 80cc [hematies]. Días después, cesárea: feto anémico con Apgar 6/7 que precisa reanimación tipo IV

� Objetivos: � Determinar la posible relación entre el VSM-ACM y la

mortalidad perinatal y CIR.

� Comparar el funcionamiento del IP-ACM con VSM-ACM

� Conclusiones: � MCA-PI + VSM-ACM: más información clínica.

� VSM-ACM mejor predicción de mortalidad perinatal que IP-ACM

Amniocentesis

� [Bi] en LA mediante espectrofotometría.� Curva de Liley : gestaciones >26 semanas

� Curva de Queenan : gestaciones 19-25 semanas.

� Limitaciones:� Riesgos inherentes a la técnica� Si existen alteraciones en la cantidad o calidad del LA,

es difícil la interpretación� 2º trimestre: [Bi] por inmadurez hepática fetal.� FP� No útil en isoinmunización anti-Kell No técnica de rutina

En desuso

Aminocentesis

� Indicaciones:� Antecedentes de alto riesgo con VACM

normal. Amniocentesis en la misma sem. que hizo aparición el hidrops o se realizó la cordocentesis en el embarazo anterior.

� Gestación >35 sem. Con dx reciente cuando la ACM pierde especificidad. Hoy en día: Finalizar gestación

Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatología) 3ª Edición. Ll.Cabero i Roura, M.Á Sánchez Durán

Doppler + (S)´, (E) y preciso

Cordocentesis

�“Patrón oro”

�Valores de Hb:�A.leve: 0.65-0.84�A. moderada: 0.55-0.65 MoM�A. Severa: <0.55 MoM

�Indicada hasta las 35 sem., si sospecha de A. fetal grave:�Feto hidrópico o con ascitis.�PVS>1.5 MoM para EG

Complicaciones

� Hto fetal, Coombs directo, recuento de reticulocitos y Bi. total

Curso intensivo en Medicina Materno-Fetal. Cardona (Barcelona). Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología

RCTG

� Realizarse con periodicidad acorde con el grado de afectación fetal.

� Patrón sinusoidal

alarma

Manejo y Finalización de la Gestación

FETO CON RIESGO DE ANEMIA INMUNE

EG<18 semanas EG 18-34 semanas EG>34 semanas

Valorar Plasmoféresis + Inmunoglobulina

Muy mala historia obstétrica

>1,5 MoM (FnT)

>1,32 MoM (FT)

<1,5 MoM (FnT)

<1,32 MoM (FT)

>1,5 MoM (FnT) <1,5 MoM (FnT)

VSM-ACM

Cálculo Regresión

Cálculo Regresión

Controles rutinarios

Cordocentesis

Hb < 0,65 MoM Hb >0,65 MoM

Transfusión Intraútero

VSM-ACM

Alto Riesgo Bajo Riesgo Alto Riesgo

Controles

VSM-ACM

cada 1-2 semanas

Controles

VSM-ACM

cada 2-4 semanas

Extracción Fetal

Cálculo de regresión: Comparación con fetos normale s. En f(x) del grado de desviación, se etiquetará de bajo o alto g rado de desarrollar A.mod-grave.

(Mod-grave) (Leve)

(Mod-grave) (Leve)

(Mod-grave) (Leve)

Semanal, 3 sem. consec.

Tratamiento

Plasmaféresis [Ac maternos anti-D]

Inmunoglobulinas a dosis sintesis y paso transpalacentario de anti-D

•Retrasar desarrollo A. grave.•Alcanzar EG adecuada para

transfusión intrauterina

12-14 sem. Gest.

Transfusión intraútero

� Indicaciones: Hto fetal <30% (o 2DS para EG)

Hcto.C: Hcto del concentrado de HematíesHcto.F: valor fetal final que se desea alcanzarHcto.I: valor fetal inicial.

� Ritmo: 5-10 ml/min� Post-transfusión:

� Valorar Hto post-transfusional� Medición VACM� Administración gammaglobulina si procede� RCTG durante 2h si EG > 28 sem.

•XVI Curso intensivo de formación continuada. Medicina materno-fetal. L.Cabero Roura. J.M Lailla Vicens•Protocolos Sego.

� Seguimiento post-transfusional� Control VSM-ACM cada

1-2 sem en A.moderada� VSM-ACM cada 2-3 días

en casos graves� Siguiente transfusión:

� VSM-ACM + Hto/día

Complicaciones de la transfusión intrauterina

Objetivo: Hto fetal 35-50% Prolongar el embarazo hasta

maduración

Recomendaciones

� Finalización de la gestación: Alrededor 37sem.� Vía del parto

� Sospecha A. leve-moderada: vaginal si no contraindicación

� Sospecha A. grave: Hidrops, patrón sinusoidal NST no reactivo persistente: Cesárea.

Conclusiones

� Doppler de la VSM-ACM: Elección. � Eficaz � No invasivo.� Capacidad predictiva excelente excepto a partir de la sem.

34-35 gestación.

� Manejo inicial de paciente isoinmunizada: determinación genotipo paterno

� Titulación seriada de Ac. No útil para la valoración del status fetal si la madre ha tenido un hijo previo afecto, ni en isoinmunización Kell (Ac. No se correlacionan con el grado de anemia fetal)

� Transfusión intrauterina de [hematíes]. Seguro, baja tasa de complicaciones. Permite llegar a término

GRACIAS

Fotografía : ANNE GUEDDES