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Rischio Clinico

Mario SaiaCentro Regionale per la Sicurezza del Paziente

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Le competenze

- Individuare e proporre gli obiettivi in tema di sicurezza del paziente- Definire il Piano annuale delle azioni- Monitorare le iniziative in tema di gestione della sicurezza delpaziente

- Armonizzare le iniziative regionali nellambito della sicurezza- Sviluppare azioni di confronto con societ scientifiche, rappresentantidei cittadini, istituti assicurativi privati e produttori di farmaci, presidisanitari e tecnologie elettromedicali- Promuovere e coordinare le iniziative formative a livello regionale

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Gli attori

- Responsabile delle funzioni per la sicurezza del pazienterequisito per l'accreditamento di tutte le strutture sanitarie che erogano prestazioni inregime di ricovero ospedaliero e per le strutture sociosanitarie limitatamente ai Centridi Servizi per persone anziane non autosufficienti

- Comitato esecutivo per la sicurezza del paziente (CESP)

- Collegio di direzioneex art. 17 del d.lgs. 30.12.1992, n. 502

- Nucleo aziendale per la gestione dei sinistri (NAGS)

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Caricamento delle informazioni relative a:

- eventi sentinella- denunce dei sinistri

Il conferimento dei dati, nelle modalit e nei contenuti ricompreso fragli adempimenti cui sono tenute le regioni per l'accesso al finanziamentointegrativo a carico dello Stato, ai sensi dell'Intesa sancita dallaConferenza Stato-Regioni il 23 marzo 2005 e successive integrazioni emodifiche.

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. 15, 31.7.2009

Il fondo regionale

Art.6

al fine di ridurre i costi delle coperture assicurative contro i rischi sanitari econ specifico riferimento alla risoluzione stragiudiziale delle controversiesanitarie nei termini e con le modalit di cui alla presente legge, la Giuntaregionale, sentita la competente commissione consiliare, approva un progettofinalizzato allacreazione di un fondo regionale per risarcire i danni daresponsabilit civile compresi tra euro 1.500,00 ed euro 500.000,00,prevedendo, altres, per danni superiori o ad esaurimento del fondo, la

copertura mediante apposita polizza assicurativa.

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Ristrutturazione del sistema dopo lintroduzione della gestione direttadei sinistri per unarticolazione unica e coerente della gestione delrischio clinico a livello regionale.

ObiettivoGarantire maggior efficacia nella gestione delle iniziative volte almiglioramento di:

- procedure- comportamenti

- livelli di prevenzione in tutte le situazioni di rischio

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Istituzione dellUfficio Sinistri (ex DGR 573-2011)

Composizione- Unit amministrativa dellAzienda capoluogo dellaggregazione

provinciale, incaricata dellaccertamento, dellistruttoria, della gestionee delleventuale liquidazione dei sinistri

- Responsabile delle funzioni per la sicurezza del paziente

- Comitato esecutivo per la sicurezza del pazienteCompetenze

Assorbimento delle funzioni dei Nuclei Aziendali per la Gestione deiSinistri ovvero:

- conduzione dellattivit prodromica alla transazione con lacontroparte- proposta ai Direttori Generali delladozione del provvedimento

conclusivo

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Coordinamento Regionale per la Sicurezza del Paziente

Composizione Segretario per la Sanit (ora Direttore Generale) Direttore Agenzia Regionale Socio Sanitaria (non pi presente)

Responsabile Ufficio coordinamento e monitoraggio per la gestionedei sinistri

3 Direttori generali 2 Dirigenti Regionali Responsabile "Centro regionale per la sicurezza del paziente"

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Compiti:

- coordinamento dei Responsabili per la gestione della sicurezza delpaziente

- coordinamento dei gruppi tecnici per la realizzazione di obiettivispecifici su indicazione del Coordinamento Regionale con la

possibilit di emanare linee guida e raccomandazioni finalizzate allariduzione del rischio clinico

- gestione del flusso informativo sulla sicurezza del paziente

- promozione di audit regionali;

- formazione dei soggetti coinvolti nella gestione del rischio clinico edel contenzioso

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Anno n. EVS

2009 35

2010 85

2011 97

2012 83

2013 63

2014 47

Totale 410

Distribuzione degli Eventi sentinella

0

0

0

0

0

00

0

00 00 0 0 0 0

20092014

15.1.2015

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(20092014)

15.1.2015

DescrizioneFrequenza Decessi

n. % n. %

1. Procedura in paziente sbagliato % 0%

2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) % 0%

3. Errata procedura su paziente corretto % %

4. Strumento o altro materiale lasciato allinterno del sito chirurgico che richiede un successivointervento o ulteriori procedure % 0%

5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilit AB0 % 0%

6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica % %

7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto % %

8. Morte o disabilit permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata amalattia congenita % 0 %

9. Morte o grave danno per caduta di paziente 0% 0%

10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale % 0%

11. Violenza su paziente 0% 0%

12. Atti di violenza a danno di operatore % 0%

13. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto(intraospedaliero, extraospedaliero) 0% 0%

14. Morte o grave danno conseguenti a non corretta attribuzione del codice triage nellaCentrale operativa 118 e/o allinterno del Pronto Soccorso 0% 0%

15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico % %

16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente % %

Totale complessivo 0 00% %

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: " , ,

, ' 1, 169 30

2004, . 311" 15, 13, 6 2012, . 95

,,7 2012,.135.

. ./ 0

5.3. Standard per i presidi ospedalieri di base e di I LivelloDocumentata e formalizzata presenza di sistemi o attivit di:

Gestione del rischio clinico

Sistema di segnalazione degli eventi avversiIdentificazione del paziente, Checklist operatoria e Scheda unica di terapia.Sistemi di reporting delle infezioni correlate allassistenza, sorveglianzamicrobiologica, adozione delle procedure che garantiscono l'adeguatezza el'efficienza dell'attivit di sanificazione disinfezione e sterilizzazione, protocolli

per la profilassi antibiotica e procedura per il lavaggio delle mani.Programmi di formazione specifica.

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.0.0, .0 :

Adozione entro il 31.12.2012 presso ogni struttura sanitaria operante inambito regionale del "Manuale per la Sicurezza in sala operatoria:Raccomandazioni e Checklist" redatto dal Ministero del Lavoro, dellaSalute e delle Politiche Sociali nell'ottobre 2009, e lo stesso costituirun requisito per l'accreditamento di tutte le strutture sanitarie pubblichee private.

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Sviluppare il Governo Clinico Integrato tramite attivit per ilmiglioramento della Qualit delle cure

Clinical guidelines Clinical Leadership

Clinical Audit Team working

Risk Management

Evidence based practice

Continuing Professional Development

Appraisal

Performance Management

Research and Development

HTA

Complaints Management

Patient and staff involvement

Service improvementReflective Practice

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Grazie per lattenzione