7/17/2019 2009-03-18-17-03-03-Notifica Preliminare

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Spett.leA.S.L. Distretto n . [inserire

distretto dell’Asl competente][inserire indirizzo]

Spett.leDirezione Provinciale del

Lavoro[inserire indirizzo]

Oggetto: lavoridi………………………………………………………………………………………………………………

NOTIFICA !"#I$INA!"%Art. && '. #gs. ()*+,,(-

Con rierimento all’art. && del '.#gs. ()*+,,(/ il sottoscritto

[inserire nominativo del !esponsa0ile dei #avori]

residente [inserire indirizzo]Codice Fiscale [inserire codice 1scale]

in 23alit4 di !esponsa0ile dei #avori dei sopraindicati interventi/ in coerenza con iconten3ti dell’allegato 5II del '.#gs. n.()*+,,( trasmette la presente noti1ca preliminarerelativa al cantiere in oggetto contenente i seg3enti dati:

• DATA DELLA COMUNICAZIONE:

• INDIRIZZO DEL CANTIERE: 

• COMMITTENTE: [inserire nome/ cognome/ codice 1scale e indirizzo]

•

RESPONSAILE DEI LA!ORI: [inserire nome/ cognome/ codice 1scale e indirizzo]• NATURA DELL"OPERA: 

• COORDINATORE PER LA SICUREZZA IN #ASE DI PRO$ETTAZIONE DEI LA!ORI:[inserire nome/ cognome/ codice 1scale e indirizzo]

• COORDINATORE PER LA SICUREZZA IN #ASE DI ESECUZIONE DEI LA!ORI:

[inserire nome/ cognome/ codice 1scale e indirizzo]

• DATA PRESUNTA DI INIZIO DEI LA!ORI IN CANTIERE:

• DURATA PRESUNTA DEI LA!ORI IN CANTIERE:

• NUMERO MASSIMO PRESUNTO DEI LA!ORATORI SUL CANTIERE:

• NUMERO PRE!ISTO DI IMPRESE E LA!ORATORI AUTONOMI SUL CANTIERE:

• IDENTI#ICAZIONE DELLE IMPRESE %O LA!ORATORI AUTONOMI& $I'SELEZIONATE:

[inserire nominativo/ indirizzo della sede legale/ codice 1scale o partita iva/indicazione sintetica delle lavorazioni c6e e7ett3eranno]

• AMMONTARE COMPLESSI!O DEI LA!ORI: 

[inserire l3ogo e data]

Il !esponsa0ile dei #avori[inserire 1rma]

Nota: copia della Noti1ca reliminare deve essere a8ssa in maniera visi0ile presso ilcantiere e c3stodita a disposizione dell’organo di vigilanza territorialmente competente