2006 terni, incontro tra ospedale e territorio. approccio clinico al paziente con palpitazioni
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APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CON APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CON PALPITAZIONI
Stefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE
APPROCCIO CLINICO al paziente con palpitazioni
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Non vi è nulla di Non vi è nulla di nascosto che non sarà nascosto che non sarà
rivelato; nulla di rivelato; nulla di occulto che non sarà occulto che non sarà
conosciutoconosciuto
(Matteo X – vv 20)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
APPROCCIO CLINICO al paziente con palpitazioni
Il sintomo PALPITAZIONI rappresenta un elemento di COMUNE RISCONTRO per il MMG, e questo
fenomeno è legato al fatto che i pazienti stessi hanno la consapevolezza di comunicare con il Clinico per tale
evenienza.
INTRODUZIONEINTRODUZIONE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
DIAGNOSI DI PSDIAGNOSI DI PS %%Sindrome Coronarica Acuta 24.4
Dolore neuro-radicolare 17.1
Malattia Polmonare 15
ARITMIA CARDIACA ARITMIA CARDIACA 66Vasovagale 6.5
Scompenso cardiaco congestizio 5
Iperventilazione 3.3
Crisi ipertensiva 2.2
Sindrome della parete toracica 1.8
Malattie gastrointestinali 1.2
Pneumotorace 0.6
Embolia polmonare 0.4
Dissezione Aortica 0.3
Pleurite 0.2
Pericardite 0.1
DIAGNOSI NON CHIARA DIAGNOSI NON CHIARA 5.95.9
Von Kodolitsch Y, et Al. Arch Intern Med. ‘00
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Cosa riferisce il paziente?
• È come se mi mancasse il battito
• Sento che il cuore va velocissimo
• Ho paura che sia grave
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• Bisogna iniziare un ITER DIAGNOSTICO oppure SOPRASSEDERE ?
• TRANQUILLIZZARE, rassicurare o MINIMIZZARE ?
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
DOMANDE PIU’ FREQUENTIDOMANDE PIU’ FREQUENTI
• E se il più scontato degli IPOCONDRIACI nasconde una cardiopatia?
• Bisogna effettuare comunque un ECG ?
• Bisogna inviare comunque a CONSULENZA CARDIOLOGICA ?
Evento banale VS Aritmia potenzialmente grave
Paziente con sintomi
riferibili ad aritmia
NESSUN RISCHIO rischio
di morte improvvisa
PERICOLO di eventi
maggiori
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• In fase di VALUTAZIONE INIZIALE, la possibilità di effettuare una DIAGNOSI DIAGNOSI CORRETTACORRETTA diventa un momento critico, nel senso che la possibilità di stabilire un corretto percorso CLINICO-ASSISTENZIALE del paziente può dipendere da nostra corretta PERCEZIONEPERCEZIONE dello stimolo iniziale.
INTRODUZIONEINTRODUZIONE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• Raramente il ventaglio di possibilità (e di errori che si possono commettere) è così ampio in MEDICINA
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
INTRODUZIONEINTRODUZIONE
RACCOLTA dei DATIRACCOLTA dei DATI
SINTESISINTESI
VERIFICA dei DATI
Attese
Disponibilità
- Disponibilità - Corretta interpretazione- Struttura PS prossima allo studio del MMG
Ogni decisione che il medico prenderà avrà una serie di conseguenze su:
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Oddio dottore il cuore è impazzito!!!E’ presente un
aritmia ?Aritmie comuni
Tachicardia sinusale
Extrasistolia
Fibrillazione atriale
Flutter atriale
Tachicardia reciprocante
Blocco AV
Espressione di una patologia
Essere di per sé una patologia
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Sintomi e modalità di presentazione• Lipotimia
• Sincope
• Astenia
• Riscontro occasionale
• Inizio Improvviso• Esordio graduale• Primo episodio• Ortostatismo• Durata dell’episodio• Ricorrenza
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Caratteristiche del paziente• Età• Emotività• Storia clinica• Uso di farmaci e droghe• Dieta recente • Abitudini lavorative• Esercizio fisico • Familiarità per MI
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• Elevata percentuale di SOGGETTI ANSIOSI• PROGNOSI palpitazioni generalmente BUONA• Il RISCHIO legato alla presenza di una CARDIOPATIA sottostante (ecc. WPW, BS, LQTS).
• INTERFERENZA con le normali attività permane in un certo numero di soggetti anche dopo
esclusione di patologie gravi e rassicurazione
OCCORRE TENERE SEMPRE CONTO CHE:
AnsiaAttacco di panico
Emotività
Aumento del tono Neurovegetativo
Incremento delleCatecolammine
Sudorazione Tachicardia
Substrato potenzialmente
aritmico
Cuori apparent. normali
Anomalie cardiach
e manifest
e
Palpitazioni
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Ho di fronte un pz con substrato emotivo?
Test rapido di valutazione
EMOTIVITA’ e ARITMIE NON SONO MUTUAMENTE ESCLUSIVE
I sintomi del FEOCROMOCITOMA o dell’ IPOGLICEMIA vengono frequentemente confusi con gli attacchi di panico
Le è mai capitato di avere brevi episodi, secondi o minuti, di panico o di terrore accompagnati da intense palpitazioni, mancanza di fiato o capogiro?
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Tanto per cambiare... Anamnesi ed esame obiettivo
Cardiopatia
Non cardiopatia
1.Corretta interpretazione del SINTOMO (storia
clinica)
2.Palpazione del POLSO RADIALE
3.Esame obiettivo ESSENZIALE
(PA, tiroide, vasi collo, cuore, torace)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
CAUSE/fattori SCATENANTIVanno ricercati sempre:
• IPERTENSIONE ARTERIOSA
• CM e CARDIOPATIE CONGENITE (pz giovani)
• VALVULOPATIE (soprattutto mitraliche)
• CORONAROPATIA
• PERICARDITE\ENDOCARDITE
• Importante patologia INFETTIVA
• Iper-ipotiroidismo
• Alterazioni ELETTROLITICHE
• Intossicazione\astinenza da alcool, droghe
Cause Patologia organica
Disturbo funzionale
Patologia prev.cardiaca
Patologia extra cardiaca
• Cardiopatia congenita
• Pericardite• Ischemia• Disionia, ecc…• Iper-Ipotiroidismo• Embolia polmonare• Polmonite• Anemia ecc…
AnsiaPanico
FarmaciDrogheCaffè
TabaccoStress
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
INVESTIGATION
• E’ presente una patologia CARDIACA ? - ECG - echocardiogram
• ECG durante i SINTOMI - 24 h ECG (monitoraggio Holter) -event recorder (Cardiotelefono) -implantable “Reveal” device (loop recorder)
• E’ presente una causa SISTEMICA? - Diabete, Feocromocitoma, Tiroidite etc.
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• Ma come iniziano le PALPITAZIONI.• Cosa avvertite di strano ?• Ma il cuore batte veloce oppure in maniera
vigorosa ?• E se è veloce, ma quanto è veloce?• Il battito cardiaco è sempra regolare o “salta” ?• Quando il cuore torna alla normalitò, lo fa
improvvisamente o gradualmente?• Ci sono altri disturbi assiciati (dolore, dispnea,
sincope)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
PALPITAZIONI 5’ a consulto
Percorso diagnostico1. ECG di base
QTc - lungo
Sindrome di BRUGADA
Wolf-Parkinson-White
Ischemia
Disionia
Blocco AVSemplice esecuzione
Poco costoso
Consente di escludere patologie potenzialmente letali
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
ARVD: ECG onde T appiattite o invertite (sp in V1-V3)
prolungamento del QRS nelle precordiali
onda ε (potenziale di bassa ampiezza QRS-ST – “difetto di conduzione intraventricolare”)
SAECG
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Brugada - Circulation ‘05
547 “coved type”
124 Sinco
pe170
Routine
253 Familiarit
à
391 Spontanei
156 dopo ajmalina
Età media 40 aa
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
BRUGADA Syndrome
• FU 28±42 mo
• 45 FV (8%)
• Inducibilità durante PES/ storia di sincope
Analisi di
REGRESSIONE LOGISTICA: Sincope sufficiente rischio da giustificare un ICD (1.2 % -27.2 %)
COVED TYPE: sopralsivell punto J ≥ 2 mm con onda T negativa.
BS
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Monitoraggio Holter
FA/Flutter atriale
Tachicardia reciprocante
Tachicardia ventricolare
Extrasistolia
Identificazione (a volte) di alterazioni del ritmo a CARATTERE PAROSSISTICO
Monitoraggio del ritmo cardiaco per 24/48 h
Indagini strumentali AGGIUNTIVE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
ECHECHOO
Displasia aritmogena VD
Cardiopatia strutturale
Cardiopatia ischemica
Cardiopatia congenita
Indagini strumentali AGGIUNTIVE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
•STUDIO delle TACHICARDIE STUDIO delle TACHICARDIE
- Paziente con episodi documentati e non- Paziente con episodi documentati e non- Induzione delle Tachicardia- Induzione delle Tachicardia- Mappaggio della Tachicardia- Mappaggio della Tachicardia- Ablazione RF del substrato aritmico - Ablazione RF del substrato aritmico
– Valutazione funzione del nodo SA, del nodo AV Valutazione funzione del nodo SA, del nodo AV e del fascio di His; induzione di aritmie e del fascio di His; induzione di aritmie (SVT/VT).(SVT/VT).
SEF
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Indagini strumentali AGGIUNTIVE
• evitare eventuali FATTORI FAVORENTI (stress, alcolici, caffè, pasti abbondanti,ecc.)
• SPIEGAZIONE e RASSICURAZIONE
• MAI AADs se non in presenza di PRECISA DIAGNOSI (di competenza specialistica)
• possibili β- bloccanti
• ANSIOLITICI solo se chiara la diagnosi di ansia
Terapia delle palpitazioni
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
ARITMIE FREQUENTI
• Battiti ectopici (extrasistoli)
• Tachicardie Parossitiche SV (SVT)
• Fibrillazione Atriale/ Flutter Atriale
• Tachicardia Sinusale
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Battiti Ectopici
SINTOMI possibili:- COLPO
- TONFO -
PAUSA (mancanza del battito)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• Caffè• Alcool• STRESS
Fattori SCATENANTI
Ma cosa ci riferisce il paziente ???
• Dottore sembra che il cuore si FERMA e poi RIPARTE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• Sembra che voglia USCIRE FUORI dal petto”
• Dottore mi sento il “CUORE in GOLA”
• Generalmente disturbi presenti a RIPOSO• Spesso quando si è DISTESI nel letto• Estremamente RARI durante l’ESERCIZIO • I sintomi tendono ad “ANDARE e VENIRE” • Talvolta sono ESTREMAMENTE
FREQUENTI (NB slow heart rate)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
PALPITAZIONI 5’ a consulto
• RASSICURAZIONE – variante normale
• Identificazione dei fattori PROVOCANTI
• Possible β-bloccanti per controllare i sintomi (se il paziente desidera)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Battiti Ectopici MANAGEMENT
Tachicardia sinusale• FC compresa tra 90 -130 bpm
• Inizio improvviso se sotto stress
• Scomparsa graduale
• Spesso associata allo stress, tuttavia considera sempre:
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Anemia, scompenso cardiaco, feocromocitoma
• Tachicardia sinusale - pensa allo scompenso cardiaco (escluso da ECG e Rx normali)
• Se non scompenso, raramente causa cardiaca -considera anemia, ipertiroidismo, ansia, feocromocotoma
PALPITAZIONI 5’ a consulto
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• FC rapida e regolare• Generalmente ~ 180 bpm
(è troppo rapida da contare)• Esordio IMPROVVISO• Terminazione IMPROVVISA• Durata variabile (min - h)• Valsalva talvolta efficace
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
PALPITAZIONI 5’ a consultoPROBABILE TPSV
• Quasi mai rischiosa per la vita ma può essere INVALIDANTE per frequenza/durata degli episodi o per necessità di Tx AA continuativo. • Sostenuta da un meccanismo di RIENTRO fra aree di tessuto del NAV e porzioni contigue dell‘ADx, dotate di differente refrattarietà
TPSV (AVNRT)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
PALPITAZIONI 5’ a consulto
TPSV - ECG durante sintomi - event monitor - ECG monitoring
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• Documentare la TPSV • Attendere almeno 2 episodi
(significativita’ clinica)
•Farmaci – now rarely used (beta bloccanti se qualcosa)
•Ablazione - attualmente il trattamento standard - possibile ad ogni età -
% di successo comprese tra il 90 ed il 99%
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
PALPITAZIONI management
• Terapia PALLIATIVA
• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del numero/durata degli episodi)– 50 - 70%– Tende a calare nel FU a lungo termine
Farmaci ANTIARITMICI
• Effetti collaterali– fino al 20% dei casi
5% dei casi interruzione del trattamento!
CONSIDERAZIONI
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Tipo di aritmia % Successo % Recidiva
TACHICARDIA AV NODALE
Via rapida 82-96 5-14 Via lenta 98-100 0–1
TACHICARDIA AV da rientro 76-100 3-9 TACHICARDIA ATRIALE
Flutter di tipo comune 90-95 <10 Flutter di tipo non comune 50-60 30–50 Incisionale 71-86 40–46 Non incisionale NA NA
SINUSALE INAPPROPRIATA MODULAZIONE del NSA 50 50 ATRF del NSA 100
0 FOCALE80-100 10-20
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Flutter Atriale
Circuito di macro-rientro Innesco/term. improvvisi F. atriale tra 260-320 bpm Rapporto AV 2:1, 3:1, 4:1 Parossistico o incessante Frequ. associato a FA Presente in tutte le età
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• FC rapida e regolare • Esordio IMPROVVISO• Terminazione
IMPROVVISA• Durata variabile (generalm.
h)• Valsalva INEFFICACE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
PALPITAZIONI 5’ a consultoPROBABILE TPSV
• Aritmia molto STABILE che che si verifica per la presenza di un CIRCUITO in AD.
• La PERPETUAZIONE dell’aritmia richiede la presenza di AREE CRITICHE di CONDUZIONE in AD
Flutter atriale
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
61 pz >1 episodio FlA e nessuna precedente tx AA
Farmaci AASotalolo, Amiodarone
Flecainide, Procainamide,Propafenone
ABLAZIONE RF> 90% riduczione in ampiezza degli elettrogrammi lungo la linea di ablazioneRECIDIVA FlA:
Fibrillazione atriale:
R.S.FU 36Mo:
93%
60%
36%
6%
29%
80%
mean follow-up: 36 months
Terapia AA vs ATRF primaria
Natale et al J Am Coll Cardiol 2000
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Terapia farmacologica delle palpitazioni
• Sicuri se in presenza di indicazione corretta: -
beta bloccanti - calcio antagonisti - amiodarone
Non dovrebbero essere iniziati mai in assenza di uno specialista:- Chinidina
- propafenone - flecainide
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Tentativo di riconversione TASSATIVAMENTE in Ospedale
AVNRT
AVRTAVRT
ATAT
AFlutteAFlutterr
PJRTPJRT
WPWPWW
Atrial Atrial FibrillationFibrillation VTVT
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
INCIDENZAINCIDENZA
INTRODUCTION
FA
CURA controllo clinico
controllo FARipristino RS
controllo clinico
parossistica permanentepersistente
Strategie terapeutiche
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
INTRODUZIONECONTROLLO FA
STRATEGIE Terapeutiche
• Farmaci AA• Modulazione NAV• “Ablate and pace”• Ablazione (curativa)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
FARMACO SUCCESSO %
propafenone (e.v.)propafenone (os)flecainide (e.v.)flecainide (os)amiodarone (e.v.)ibutilide (ev)dofetilide (e.v.)dofetilide (os)
29-9172
57-5978
34-9234-47
3132
TERAPIA FARMACOLOGICA Efficacia in ACUTO
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
FIBRILLAZIONE ATRIALE• Probabile esordio improvviso
• Rapido ed irregolare – “salti”
• Terminazione usualmente graduale con la riduzione della frequenza ventricolare
• Gli episodi possono durare ore - giorni
• Spesso provocati da ansietà acuta, stress, alcool (generalmente il mattino successivo)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Valutazione minima in pz con FA asintomatica
• ECG
• RX
• Ormoni tiroidei
• ECOCARDIOGRAMMA
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• Probabile Fibrillazione Atriale - rapida and irregolare
• ECG
• Inizia Beta BloccantiWarfarin o ASA
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
PALPITAZIONI 5’ a consulto
Fibrillazione atriale: opzioni terapeutiche• ASPIRINA / WARFARIN
• BETA BLOCCANTI
• AMIODARONE
• DIGOSSINA
• CARDIOVERSIONE
• PACING
• ABLAZIONE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
FIBRILLAZIONE ATRIALE
TRATTAMENTOa) controllo della frequenza
b) ripristino del ritmo sinusale c) anticoagulazione
d) ablazione
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Clinical TRIALS e FA• Contronto tra controllo della frequenza e
ripristino del ritmo (AFFIRM). NEJM ‘02.
• Trial randomizzato tra tra controllo della frequenza e ripristino del ritmo in pz con fibrillazione atriale persistente: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. JACC. 2003.
• Effetto sulla QoL: controllo della frequenza VS ripristino del ritmo - results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) Study. JACC. 2004.
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
The original AFFIRM STUDY
One year later…
AFFIRM revisited…AFFIRM revisited…
AFFIRM revisited…AFFIRM revisited…
AFFIRM revisited…AFFIRM revisited…
Perchè Cardiovertire?BENEFICI (più che) TEORICI
• Miglioramento efficienza cardiaca– Contrazione atriale sinistra
• Riduzione del rischio di STROKE
• Prevention del ‘rimodellamento’
• Miglioramento della QoL ??
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
POSSIBILI VANTAGGIPOSSIBILI
SVANTAGGI
riconversione farmacologicaaumento energia di defibrillazione
prevenzione recidive precociriduzione efficacia DC-shock
rilievo precoce effetti collaterali
effetto proaritmico
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Terapia AADs pre CVE
Chinidina before ECV
chinidin
aCTR p Odds (IC)
n° pazienti 151 191
% conv. pre DC-shock 13 0 0.001
% conv. con DC-shock 91 83 0.04 2.6 (1.4-5.1)
energia media (J)
148 208 0.001
Aritmie SV (%) 18 31 0.01 0.5 (0.3-0.9)
recidive precoci FA (%) 4 30 0.05 *
Aritmie V (%) 21 9 0.004
4.2 (1.7-10.6)
bradiaritmie (%) 9 6 ns 1.6 (0.6-3.9)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
amiodaro
necontroll
op
n° pazienti 141 84
% conversione pre-DC-shock 13 0
0.001
% conversione con DC-shock 97 92 ns
energia media (Joules)
232 247 ns
aritmie SV (%) 25 32 ns
aritmie ventricolari (%)
13 4 0.03
bradiaritmie (%) 25 18 ns
Amiodarone before ECV
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
propafeno
necontrollo p
n° pazienti 49 51 % conversione pre-DC-shock 6 0 ns
% conversione con DC-shock 84 82 ns
energia media (Joules)
226+76 212+77 ns
aritmie SV (%) 18 52 0.03
recidive precoci FA (%)
0 17 0.02
aritmie ventricolari (%)
2 14 ns
bradiaritmie (%) 23 10 0.06
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Propafenone before ECV
Quale farmaco utilizzare per il (tentativo di) mantenimento del Ritmo Sinusale ? • Classe I
– Quinidine: increases mortality– Flecainide, propafenone: avoid if LVD or
CAD
• Beta-bloccanti• Sotalolo• Amiodarone• Digoxina (does not work!)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• Terapia PALLIATIVA
• Effetti collaterali– fino al 20% dei casi
25% dei casi interruzione del trattamento!
RISULTATITERAPIA FARMACOLOGICA
• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del numero/durata degli episodi) – 40 - 50% in ACUTO – Tende a calare nel FOLLOW-UP a lungo termine
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• Data la NATURA PALLIATIVANATURA PALLIATIVA di questo approccio, i risultati hanno consigliato di verificare la strategia utilizzata.
• Sviluppo di nuove Strategie terapeutiche INTERVENTISTICHE finalizzate all’estensione delle INDICAZIONI
CONSIDERAZIONI
OPZIONI TERAPEUTICHE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
1.Terapia FARMACOLOGICA
OPZIONI TERAPEUTICHE
2.ABLAZIONE transcatetere mediante RF– Modulazione del NAV– Ablazione del NAV + impianto di PM (ABLATE &
PACE)– Ablazione Primaria (CURATIVE)
3.PACING Antitachicardico (ATP)
INTRODUZIONE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Anticoagulazione:
Il dibattito è APERTO
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
ANTICOAGULAZIONE
• WARFARIN
- start 1 mg per day - increase by 1
mg/day/week until INR 2.0 –3.0
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Fibrillazione atriale e Ictus• Rischio: 5 - 8% per anno in pz ad alto rischio
• Terapia anticoagulante orale “obbligatoria” in pz con valvulopatia mitralica meta-reumatica
• In pz con fibrillazione atriale non valvolare studi clinici hanno identificato strategie per identificare pazienti ad alto rischio
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Predictors of thromboembolic Risk in AFib• History of hypertension• Prior stroke or TIA• Diabetes• Recent heart failure• Age > 65 years
Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med ‘94
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
ATRIAL FIBRILLATION IN THE ELDERLY
• Può essere una espressione della SSS
• Caratterizzata (frequentemente) da episodi notturni (il paziente riferisce di alzarsi alle 4 del mattino con palpitazioni rapide ed irregolari)
• Discreta percentuale di risposta al pacing
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
ATRIAL FIBRILLATION IN THE ELDERLY
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
CASI CLINICI CASI CLINICI
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE
Caso CLINICO (1)PRIMO EPISODIO
– Donna di 39 anni con nessuna storia cardiologica
– Palpitazioni da 9 h, contattato il 118
– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBSx ed EPS, FC 205 bpm
– Conversione a RS mediante Lidocaina ev ed iniziata terapia orale con ATENOLOLO
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
SECONDO EPISODIO
La paziente viene sottoposta a SEE
CORO: NEGATIVA
In terapia orale con Atenololo, la paziente è colta da PALPITAZIONI mentre era in Aereoporto.
In PS, convertita a RS mediante Lidocaina e.v.
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
•Lo SEE ha permesso di identificare e mappare il FOCUS nel RVOT
•L’applicazione di energia da RF nella zona TARGET ha determinato L’INTERRUZIONE della VT, con nessuna forma inducibile allo SEE post-ablazione
MAPPAGGIO
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
•FOCUS in RVOT
• TERAPIA farmacologica (β bloccanti, Verapamil)
•LVEF e RVEF generalmente normali
•Sensibile alle Catecol. (IPN)
•Terminabile con ADENOSINA
VT IDIOPATICA
• ABLAZIONE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Caso CLINICO (2)
PRIMO EPISODIODonna di 54 anni con nessuna storia cardiologica
Palpitazioni da 3 h, contattato il 118
Sull’ambulanza del 118 riscontro ECG-grafico (striscia continua) di tachicardia a QRS largo ad elevata FC.
Caso CLINICO • SINTOMATOLOGIA
DISPNOICA, CARDIOPALMO
SENSORIO INTEGRO
PA 110/60 mmHg; SpO2 90%
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Dopo somministrazione di lidocaina 100 mg ev
l’ ECG si complica
Albero decisionale
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
In PS, persistenza all’ ECG di tachicardia a QRS largo, con ciclo R-R irregolare.
Si decide pertanto disomministrareAMIODARONE 300 mg in 10’
Cosa SUCCEDE ?
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
In UTIC dopo 900 mg ev di Amiodarone, conversione a RITMO SINUSALE
Cosa vediamo di PARTICOLARE ?
FA+WPW: combinazione pericolosa
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Sindrome di WPW + FA
•ESORDIO– Sincope– Palpitazioni– SCD
TRATTAMENTO ABLAZIONE
Caso CLINICO (3)PRIMO EPISODIO
– Palpitazioni da 6 h,
contattato il 118
– UOMO di 27 anni
nessuna storia cardiologica
PS: tachi. QRS largo (BBDx + EAS) FC 205
– Lidocaina ed Amiodarone INEFFICACI – Conversione a RS mediante VERAPAMIL
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
SECONDO EPISODIO
CORO: negativa
Il paziente viene sottoposto a SEE
– In terapia orale con VERAPAMIL, il pz è colto da PALPITAZIONI mentre era al lavoro
– In PS, convertito a RS mediante LIDOCAINA
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
STUDIO ELETTROFISIOLOGICO
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Tachicardie a QRS largo
QRS regolari QRS irregolari
TSV con blocco di branca
TSV da Via Accessoria
TV
TdPFibrillazione
Flutter
Via Accessoria
con BB
Albero DECISIONALE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Effetti emodinamici• Alcuni pazienti possono mantenere una perfusione adeguata durante un episodio di VT. Si parla di tachicardia emodinamicamente stabile.
• Altri pazienti (di solito VT, ma anche TSV veloci) presentano all’esordio un collasso circolatorio Si parla di tachicardia emodinamicamente instabile. (TRATTAMENTO IMMEDIATO)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
è il caso di ricoverare il pz con urgenza? Segnali di
allarme
• Dolore toracico
• Sincope
• Lipotimia
• Cardiopatia nota
• Inizio durante esercizio
Falsi segnali di allarme
• Brevi episodi (secondi)
• Storia di lunga data
• Inizio a riposo
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• Donna 41 anni
CASO CLINICO (6)
• Tachicardia Sostenuta a QRS largo
• Palpitazioni, Sincope
• Refrattarietà a 2 farmaci antiaritmici (flecainide, Metoprololo)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• TV
• TPSV condotta con BBDx
• Tachicardia reciprocante AV da via accessoria
• TACHICARDIA ATRIALE in soggetto con via accessoria
D. DIFFERENZIALE
• FLUTTER ATRIALE con conduzione AV 1:1
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• ECOCARDIOGRAFIA normale
A. STRUMENTALE
• VENTRICOLOGRAFIA VDx: normale VSx: microaneurisma di 21mm in Dya
• VENTRICOLOGRAFIA LVEF of 65%
• CORONAROGRAFIA coronarie normali
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
ANGIOGRAFIA VSx
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• Tx. AA, incluso l‘AMIODARONE
• AICD impiantabile
• ABLAZIONE
TRATTAMENTI OPZIONALI
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Il sintomo PALPITAZIONI rappresenta un elemento di COMUNE RISCONTRO per il MMG, e questo
fenomeno è legato al fatto che i pazienti stessi hanno la consapevolezza di comunicare con il Clinico per tale
evenienza.
INTRODUZIONEINTRODUZIONE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• In fase di VALUTAZIONE INIZIALE, la possibilità di effettuare una DIAGNOSI DIAGNOSI CORRETTACORRETTA diventa un momento critico, nel senso che la possibilità di stabilire un corretto percorso CLINICO-ASSISTENZIALE del paziente può dipendere da nostra corretta PERCEZIONEPERCEZIONE dello stimolo iniziale.
INTRODUZIONEINTRODUZIONE
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
• In un determinato soggetto che lamenta palpitazioni, si tende a SCEGLIERESCEGLIERE una determinata diagnosi che si estrae dal cilindro delle possibilità come quella PIU’
PROBABILE.
(Disponibilità e Rappresentazione)
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
CONSIDERAZIONI CONSIDERAZIONI
• Non c’è niente di più variabile della modalità di presentazione di una aritmia
• Le presentazioni ATIPICHEATIPICHE sono spesso comuni, anche perché i sintomi tendono a variare in funzione di LVEF, FC e condizioni generali.
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI
• Se il DECORSO CLINICODECORSO CLINICO di un pz prende una svolta inaspettata, è importante ripensare a tutte le assunzioni iniziali e considerare l’utilizzo di un collega o di un consulente per RIVALUTARERIVALUTARE nuovamente il caso.
VERIFICA dei DATI:VERIFICA dei DATI:
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
Considerazioni e DiscussioneConsiderazioni e Discussione
• Applicazione del metodo “l’l’ESPERIENZAESPERIENZA della della PALLAPALLA di di CRISTALLOCRISTALLO": dopo essere giunto ad una diagnosi, fingere di guardare nel futuro attraverso la palla di cristallo e vedere che la diagnosi iniziale è sbagliata. Quali alternative potrebbero e/o dovrebbero essere considerate?
Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI
VERIFICA dei DATI:VERIFICA dei DATI:
Considerazioni e DiscussioneConsiderazioni e Discussione