1Guido Marzuoli Master di I° livello MANAGEMENT PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO NELLE AREE TECNICO...

1Guido Marzuoli

Master di I° livelloMANAGEMENT PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO NELLE AREE TECNICO SANITARIA E DELLA PREVENZIONE

Accreditamento e sviluppo della qualità dei servizi

Luglio 2010

2Guido Marzuoli

AGENDA DELLE 3 LEZIONI 1^giornata 14 LUGLIO 5 ore teoria :

•Storia ed evoluzione del concetto di qualità•Analisi dei processi e il miglioramento continuo della qualità Analisi dei processi e il miglioramento continuo della qualità come azione organizzativacome azione organizzativa•3/1 Accreditamento e certificazione 3/1 Accreditamento e certificazione

•2^giornata 15 LUGLIO 5 ore strumenti•3/2 Lo sviluppo del concetto di qualità in sanità in relazione ai costi •Dai problemi ai progetti di risoluzione •Obiettivi e indicatori di qualità•Gli strumenti manageriali della qualità: termini, definizioni e principi.

3^ giornata 16 LUGLIO 4 ore applicazione

• Progetto di tirocinioProgetto di tirocinio

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1 1 STORIA ED EVOLUZIONE STORIA ED EVOLUZIONE

DEL CONCETTO DI DEL CONCETTO DI QUALITA’QUALITA’

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STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’

Egitto 2000 ac – in un bassorilievo su una tomba a Tebe è inciso un ispettore che verifica, con l’aiuto di una corda, la perpendicolarità di un blocco di pietra, sotto lo sguardo di un tagliatore di pietre. (Rispondenza a requisiti)

Persia 1700 ac - nel codice di Hammurabi si parla della Qualità nella costruzione delle case: «Se un muratore ha costruito una casa e questa non è sufficientemente solida e crolla ed uccide i suoi occupanti, allora dovrà essere ucciso». (Responsabilità del produttore)

Egitto 1339 ac - suppellettili con simboli del produttore nella tomba di Tutankhamen (Identificazione e rintracciabilità)

Nel Medioevo - - Le corporazioni di artigiani proteggono e tramandano le regole atte a formare il proprio “sapere operativo” necessario per garantire il pieno controllo di tutti i fattori ( controllo di processo).

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Muore Ulisse Aldrovandi, esperto nel campo della “Materia Medica” (la moderna farmacologia).

Pur non avendo mai esercitato la medicina pratica, Aldrovandi ordinò la prima raccolta logica dei farmaci in relazione alla loro composizione e preparazione.

La sua pubblicazione "Antidotarium Bononiensis", La sua pubblicazione "Antidotarium Bononiensis", sarà il manuale per eccellenza per la sarà il manuale per eccellenza per la preparazione e la prescrizione dei farmaci fino preparazione e la prescrizione dei farmaci fino all’inizio del XIX secolo. all’inizio del XIX secolo.

1605 STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’

6Guido Marzuoli

Nella sua opera più famosa, il “Discorso sul Metodo”, René Descartes, più noto come Cartesio, utilizzando poche, semplici ma precise regole, traccia le linee del concetto di Qualità, inteso come processo volto alla ricerca del miglioramento continuo attraverso lo miglioramento continuo attraverso lo studio dei macro e microprocessi in studio dei macro e microprocessi in campo militare.campo militare.

1637 STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’QUALITA’

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I primi tentativi di standardizzazione dei processi attraverso norme scritte provengono dal settore navale (Lloyd’s di Londra) allo scopo di rendere più sicuro il trasporto delle merci via mare.

Nasce la certificazione di terza parte.

1764STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI

QUALITA’QUALITA’

merci.

I proprietari delle navi pagavano una terza parte (nella fattispecie il Lloyd's Register) perché alcuni specialisti certificassero il valore della loro nave. Solo dopo aver ottenuto tale "certificato“ gli armatori potevano trovare mercanti disposti ad affidare loro la merce da trasportare e assicuratori disposti a coprire il rischio connesso con la navigazione.

Nasce il Controllo della Qualità L'organizzazione del lavoro introdotta all'inizio del secolo negli Stati Uniti da

Frederic W. Taylor è utilizzata per la prima volta su larga scala nelle catene di montaggio della Ford.

La produzione di massa avvenne ad una condizione: i diversi componenti provenienti da più linee di produzione dovevano avere identiche misure.

Per garantire questa condizione si applicò l’ISPEZIONE e il controllo diretto di ogni singolo prodotto.

Nel frattempo sono studiati e applicati sofisticati ed economici sistemi di controllo statistico della qualità che permisero di abolire l’ispezione

L'insieme delle tecniche e delle procedure che hanno permesso e che permettono questo tipo di controllo sono conosciute come “Controllo della Qualità”.

8Guido Marzuoli

STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’QUALITA’

Primi anni del 900

9Guido Marzuoli

Anni 30

Primi a sentire il bisogno furono gli inglesi poi i tedeschi e infine gli americani

La qualità è ancora conformità alle specifiche tecniche della produzione

Il controllo viene effettuato alla fine/uscita prima che il prodotto arrivi al cliente

STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITAQUALITA’’

L’industria e il mercato sono in espansione e la domanda supera l’offerta , si richiede una forte attenzione a garantire, con la max. probabilità, i risultati attesi.

L’assemblaggio dei componenti , oltre a richiedere misure uguali di ogni singolo componente, inizia a richiede la “standardizzazione /normazione” delle caratteristiche della materia, del prodotto e del processo.

Nasce l’era della standardizzazione

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Le tecniche del C.Q. e la Standardizzazione nella produzione industriale trovarono il massimo sviluppo e successo nel corso della II^ guerra mondiale.

Grazie a queste regole gli Stati Uniti compirono uno sforzo organizzativo imponente finalizzato al riarmo militare più rapido possibile.

La crescente standardizzazione della produzione militare portò a “montare“ una Liberty al giorno contro i 18 giorni impiegati prima del conflitto.

11Guido Marzuoli

Era della grande crescita economica e della crisi petrolifera.In questa fase di industrializzazione l’offerta supera la domanda: • induzione di nuovi bisogni• crescita delle richieste di prodotti personalizzati • crescita di servizi alla personaSalirono anche i livelli reciproci di soddisfazione:il cliente “entrava in possesso dei prodotti” e le aziende “producevano di più” garantendo il prodotto. ERA DELLA GARANZIA DELLA QUALITÀ

Ha origine il concetto del COSTO DELLA NON QUALITA’ e sono formulate nuove strategie per programmare successivi interventi correttivi per ottimizzare i risultati

STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’QUALITA’

1945-1970

12Guido Marzuoli

E’ costituita l’International Organization for Standardization (ISO), E’ costituita l’International Organization for Standardization (ISO),

Federazione mondiale di organismi di normazione internazionale con sede a Ginevra. .

Garantire a livello internazionale, per i prodotti divenuti sempre più Garantire a livello internazionale, per i prodotti divenuti sempre più indispensabili a seguito della ricerca tecnologica e dello sviluppo indispensabili a seguito della ricerca tecnologica e dello sviluppo industriale, la standardizzazione di: misure, leghe, prodotti chimici industriale, la standardizzazione di: misure, leghe, prodotti chimici compresa la caratterizzazione chimico fisica e la nomenclatura compresa la caratterizzazione chimico fisica e la nomenclatura tecnico scientifica ufficiale (vedi anche farmaci).tecnico scientifica ufficiale (vedi anche farmaci).



13Guido Marzuoli

L' origine dei Sistemi QualitàL' origine dei Sistemi Qualità risale agli anni 50 quando risale agli anni 50 quando alcune aziende primarie degli Stati Uniti espressero alcune aziende primarie degli Stati Uniti espressero l’esigenza di individuare modelli organizzativi in grado l’esigenza di individuare modelli organizzativi in grado di assicurare e supportare la qualità dei propri prodotti di assicurare e supportare la qualità dei propri prodotti lungo tutto il loro ciclo di vita.lungo tutto il loro ciclo di vita.



William Edwards DemingWilliam Edwards Deming (USA 1900) e e Joseph Joseph Moses JuranMoses Juran (1904 Romania) elaborano i concetti elaborano i concetti e le tecniche fondamentali di Gestione Qualità con e le tecniche fondamentali di Gestione Qualità con PDCA ma fino a quel momento non ricevono PDCA ma fino a quel momento non ricevono interesse da parte degli industriali americani. interesse da parte degli industriali americani. Qualità' = Idoneità all'usoQualità' = Idoneità all'uso

14Guido Marzuoli

Nasce il “Total Quality Management ” Qualità totale Nasce il “Total Quality Management ” Qualità totale nnel governo dell’impresa per opera di Armand governo dell’impresa per opera di Armand FeigenbaumFeigenbaum (USA 1922) . .

Il principio su cui si basa la TQM è il seguente: un prodotto o un servizio deve rispondere a determinati requisiti attesi dal cliente (efficacia) e ciò deve avvenire al minor costo possibile con l’utilizzo ottimale delle risorse (efficienza).

Queste le novità: Queste le novità: ••Miglioramento continuoMiglioramento continuo••La direzione assume la responsabilità del miglioramentoLa direzione assume la responsabilità del miglioramento••Coinvolgimento del personale e della ricercaCoinvolgimento del personale e della ricerca••Realizzare programmi secondo standard mondiali Realizzare programmi secondo standard mondiali



15Guido Marzuoli

Philip Bayard Crosby ( USA 1926Philip Bayard Crosby ( USA 1926) pubblica il libro) pubblica il libro

“ “La qualità non costa” .La qualità non costa” .

Egli dimostra che la nuova via da seguire consiste nel porre Egli dimostra che la nuova via da seguire consiste nel porre l’accento sulla l’accento sulla prevenzione dei problemiprevenzione dei problemi piuttosto che piuttosto che intervenire per scoprirli e correggerli.intervenire per scoprirli e correggerli.

Conformità è conformità a requisiti contrattualiConformità è conformità a requisiti contrattuali


QUALITA’QUALITA’STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI

QUALITA’QUALITA’STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI


Requisiti = esigenze espresse o implicite (e/o talvolta nemmeno percepite come tali) dal "cliente", inteso nella sua più ampia accezione di committente, utilizzatore, paziente, utente, consumatore.

16Guido Marzuoli

Fase della globalizzazione produzioni nazionali diversificate e quantitativamente sottodimensionate, bassa crescita economica, pluralità di imprese e loro competizione, aumento di bisogni e desideri dei clienti, maggior consapevolezza sui requisiti di qualità espressi dai clienti

Nuovi principi: produrre meglio a minor costo, la qualità non e cio' che si promette ma cio' che si mantiene,la qualità di un prodotto e' il grado di idoneità di rispondere allo scopo d'uso

Necessità di realizzare a bassi costi con cicli produttivi flessibili e personalizzati per ottenere la max soddisfazione del cliente.

STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’DI QUALITA’primi anni 80

17Guido Marzuoli

Le norme internazionali della serie ISO 9000 sono del 1987 e sono state prodotte dall'ISO (International Organization for Standardization) ,ad opera dei comitati tecnici della federazione, per la gestione della qualità.

I concetti della “Qualità Iso” derivano dall'evoluzione di tre concetti : 1.La Certificazione di terza parte che vede tutt’oggi accreditati molti dei vecchi Registri assicurativi nazionali e i nuovi enti istituiti)2.Standardizzazione . 3.Il Controllo statistico della produzione (controllo della qualità). Definiscono i requisiti internazionali per i sistemi di gestione per la qualità necessari PER GESTIRE I PROCESSI AZIENDALI affinché siano indirizzati al miglioramento dell’ efficacia (e dell'efficienza) dell’organizzazione oltre che alla soddisfazione del cliente.

L’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISO1987

18Guido Marzuoli

2 DALLA GESTIONE DEI PROCESSI AL 2 DALLA GESTIONE DEI PROCESSI AL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA

QUALITA’ COME AZIONE ORGANIZZATIVA QUALITA’ COME AZIONE ORGANIZZATIVA

La qualità è una caratteristica propria di qualunque oggetto materiale o immateriale e si esprime con una combinazione di giudizi oggettivi e soggettivi sui propri attributi dimensione, forma, colore praticità, resistenza ecc ;

La parola qualità è polivalente in quanto può presentare significati diversi senza un riferimento assoluto ed univoco idoneità all’uso” o “idoneità allo scopo” o “soddisfazione del cliente”o “conformità ai requisiti”. ;

La qualità di un prodotto rappresenta le caratteristiche che gli consentono di soddisfare le attese degli utilizzatori per cui è definita di volta in volta, secondo livelli sempre più idonei/ideali e a valori standard dichiarati;

La qualità ammette solo requisiti dinamici ma mai requisiti prefissati e statici.

19Guido Marzuoli

QUALITÀ,

UN CONCETTO DA CHIARIRE

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2 La qualità in sanità

Un concetto in cerca di una definizione

Avedis Donabedian

21Guido Marzuoli

Valutare la qualità delle prestazioni in ambito Sanitario

Le prestazioni sono definite di buona qualità quando rispettano 5 criteri primari:

1 migliorano effettivamente lo stato di salute di persone o collettività o riducono i rischi per la salute o per l'ambiente (efficacia); 2 rispondono in modo pertinente ed equo, ai bisogni ed alle aspettative dei singoli e della collettività (equità);3 si sviluppano nell'ambito delle conoscenze e delle possibilità delle tecnologie attuali e nei limiti delle risorse disponibili nel contesto (efficienza);4 rispettano i principi etici (etica); 5 producono soddisfazione ai clienti, operatori, amministratori e politici (soddisfazione degli attori). Esercizio definire: l’appropriatezza

Altri criteri, se pur citati in letteratura (adeguatezza, accessibilità, accettabilità del rischio, continuità, comfort, consenso..) sono da considerarsi criteri secondari di qualità non perché poco importanti, ma perché impliciti nei primi cinque.

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La qualità delle prestazioni in sanità, in termini di combinazione di attributi oggettivi e soggettivi , risulta una proprietà:1. RELATIVAE’ vissuta secondo la propria esperienza E’ in relazione al cambiare degli atteggiamenti culturali e sociali degli utenti2. CONFRONTABILEE’ confrontabile rispetto al proprio livello di attesa3. DINAMICADipende continuamente dai bisogni che evolvono nel tempo, dal progredire delle conoscenze scientifiche, dalle tecnologie disponibili e dal variare delle risorse assegnate.4. MULTIDIMENSIONALEAgisce su tutti gli aspetti dei bisogniQuindi non è mai ASSOLUTA

La Qualità in sanità è sicuramente un fenomeno e non una proprietà assoluta

23Guido Marzuoli

Come è gestita la qualità

Da un punto di vista di conformità: L'azienda fornisce al cliente il prodotto/servizio richiesto.

Da un punto di vista pratico/etico: L'azienda soddisfa al cliente l’esigenze espresse ed implicite.

Da non molto i Sistemi Gestione Qualità hanno finito di orientare una strategia organizzativa che permettesse di assicurare al cliente prestazioni con caratteristiche di qualità costanti nel tempo.

L’introduzione delle normative ISO 9000 nella gestione dei processi sanitari propone schemi organizzativi generali che sono già applicati con successo in tutto il mondo e in diversi settori.

24Guido Marzuoli

IL MODELLO DI UN PROCESSOIL MODELLO DI UN PROCESSOIL MODELLO DI UN PROCESSOIL MODELLO DI UN PROCESSO

INPUTINPUT OUTPUTOUTPUTPROCESSOPROCESSO

METODI PERSONALE

MEZZI OBIETTIVI E RENDIMENTI

ATTESI

MISURA

ANALISIFEED-BACK

25Guido Marzuoli

Processo

Insieme di attività correlate e ripetitive che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita. Gli elementi in entrata in un processo provengono generalmente dagli elementi in uscita da altri processi. Le attività sono svolte da risorse diverse, collegate da rapporti di interdipendenza e finalizzate alla produzione di un risultato ben identificabile. Questo insieme di attività procede come un flusso regolare con elevata standardizzazione delle proprie fasi per cui é attivato più volte ed è sempre uguale a se stesso.

La mappatura completa di un processo comporta la definizione delle attività che lo compongono (catena) e delle operazioni di cui è costituita ciascuna attività.Nel linguaggio organizzativo: le OPERAZIONI sono gli elementi indivisibili,

26Guido Marzuoli

Il processo come una catena di attività

Per garantire la tensione della catena e ottimizzare i risultati dobbiamo superare le criticità. Intervenire ed applicare specifici piani di miglioramento delle prestazioni e prevenire qualsiasi situazione di disturbo organizzativo che possa disattendere le aspettative del cliente.

27Guido Marzuoli

Occorre un Sistema di G.Q.

Se applicato correttamente l’organizzazione è in grado di: Definire un piano della qualità (risorse e modalità operative) Definire una politica per la qualità (obiettivi e indirizzi) Applicare standard di qualità definiti Perseguire obiettivi e metodologia per il miglioramento Seguire un metodo per tener sotto controllo le anomalie Applicare un metodo per rimuovere le cause delle anomalie Effettuare una revisione del sistema da parte della direzione Garantire un insieme definito di autorità, responsabilità e di

rapporti reciproci che regolano la vita dell’organizzazione Verificare una standardizzazione dei processi

28Guido Marzuoli

Output Output ObiettivObiettivii

Output Output ObiettivObiettivii

Misurazione, analisi, miglioramento

continuo Qualità

Misurazione, analisi, miglioramento

continuo Qualità

SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’

Responsabilità della DirezioneResponsabilità della Direzione

CC

LL

II

EE

NN

TT

EE

CC

LL

II

EE

NN

TT

EE

REQUISITI

CC

LL

II

EE

NN

TT

EE

CC

LL

II

EE

NN

TT

EE

S O DDISFAZIONE

Realizzazione del prodotto e/o Servizio con Q costante nel tempo

Input Input

Proficua gestione delle

risorse

Proficua gestione delle

risorse

LE MACROFASI DEL SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’LE MACROFASI DEL SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’LE MACROFASI DEL SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’LE MACROFASI DEL SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’

29Guido Marzuoli

CONCETTO DI M.C.Q. Acquisire modifiche vantaggiose o favorevoli a fronte

di situazioni problematiche. La teoria M.C.Q. si basa su tre obiettivi organizzativi:1. Ricercare la max soddisfazione del cliente (customer

satisfaction);2. Permettere al personale di trarre dai cambiamenti le

opportunità di miglioramento più vantaggiose (senza imposizioni);

3. Determinare idonee azioni organizzative per conseguire risultati e performance attese.

30Guido Marzuoli

1 Vantaggi per il clienteLa qualità per i clienti consiste essenzialmente nell'accesso alle

cure migliori e nel loro riconoscimento effettivo come persona.

Il paziente è sensibile alla soddisfazione immediata dei suoi bisogni primari e privilegia le procedure che:

1.lo liberano da una sintomatologia dolorosa2.risolvono o migliorano uno stato funzionale compromesso3.permettono l’accesso senza particolari difficoltà4.sono precedute e seguite da pronte e cortesi spiegazioni5.sono fornite in un ambiente confortevole e rispettoso delle

esigenze di riservatezza

In termini di qualità generale del prodotto o del servizio ricevuto il cliente valuta anche: prezzo, tempestività, facilità di acceso, cortesia, assistenza, innovazione, confort e pulizia del servizio

2 Vantaggi per il personale

per il personale possiamo individuare i seguenti vantaggi :

1 ottenere, dopo un aumento iniziale del lavoro, una diminuzione dei contrattempi o perdite di tempo;

2 acquisire una capacità di autocritica e maggiore consapevolezza verso i propri comportamenti;

3 diminuire il numero di pazienti insoddisfatti;

4 migliorare la collaborazione coi colleghi della stessa e di altre discipline;

5 migliorare il prestigio e acquisire competenze utili in un mercato sempre più competitivo.

31Guido Marzuoli

32Guido Marzuoli

3 Azione organizzativaIl miglioramento delle prestazioni è, e rimane, un obiettivo individuale, ma il MCQ va considerato un'azione organizzativa che deve coinvolgere tutti gli operatori" con una motivazione deontologica legata al desiderio di migliorare e aggiornare continuamente la propria professionalità con i seguenti vantaggi organizzativi:

1 eliminare gli sprechi senza compromettere l'efficacia;2 introdurre gli interventi di provata efficacia; 3 indirizzare i programmi di formazione continua; 4 ridurre il rischio di azioni legali contro l'azienda; 5 aumentare l'impegno e il senso di responsabilità del personale; 6 documentare l'impegno dell'azienda verso la qualità; 7 migliorare l'immagine pubblica;

Tutti vogliono le misure, nessuno vuole essere misurato

33Guido Marzuoli

pianificare: identificazione e scelta dei problemi prioritari in cui intervenire, scelta dei criteri e degli indicatori di buona qualità per accertare l'entità del problema e le sue verosimili cause; effettuare l'intervento correttivo; rilevare feed back, valutare e comunicare i risultati sia al termine dell'intervento che nel lungo termine; agire a seguito di risultati predefiniti da standard

IL CICLO DI MIGLIORAMENTO

Miglioramento continuo quando è standardizzato e produce elevati risultati manteneuti nel tempo.

Miglioramento episodico quando dipende dal caso e produce scarsi risultati non mantenuti nel tempo

Il miglioramento della Q se dipendente dal caso e non riporta mai azioni e dati concreti si dice episodico. Per passare a continuo deve coinvolge tutte le funzioni aziendali del processo organizzativo attraverso la standardizzazione di dati e indicatori (processo/ attivita’/risultato).

34Guido Marzuoli

Le tipologie di miglioramento dei processi organizzativi

Il cambiamento può avvenire con :Il cambiamento può avvenire con : 1. Miglioramento continuo incrementale1. Miglioramento continuo incrementale Il processo esistente mantiene lo stesso disegno e innalza il livello di efficienza delle prestazioni. (costo basso/beneficio contenuto)

2. Riprogettazione delle attività 2. Riprogettazione delle attività Il processo esistente non cambia ma presenta un nuovo disegno con cui sono modificate le attività e lo svolgimento del processo.(costo medio/beneficio medio)

3. Reingegnerizzazione 3. Reingegnerizzazione Il processo viene completamente riprogettato e ridisegnatodopo valutazione di ciò che deve essere svolto e del miglior modo di farlo.(costo elevato/beneficio elevato)

35Guido Marzuoli

Le azioni da compiere per rimanere competitivi

1. applicare un sistema di gestione per la qualità;

2. migliorare continuamente la qualità dei prodotti e dei servizi;

3. impiegare la tecnologia di controllo nelle fasi principali del processo per: materiali, metodi e risultati;

4. aumentare il rendimento delle risorse;

5. ridurre gli sprechi;

6. Altro ancora…….? Sicuramente si trova !

36Guido Marzuoli

Per essere più competitivi dobbiamo sempre tener sotto osservazione il

mercato!

Pausa

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38Guido Marzuoli

3 Accreditamento e certificazione3 Accreditamento e certificazione

39Guido Marzuoli

I sistemi sanitari ricorrono all’accreditamento

L’ACCREDITAMENTO è il processo con cui un’organizzazione esterna alle strutture sanitarie, usualmente non di parte, valuta un’organizzazione sanitaria per determinare il livello di adesione ad un insieme di standard qualitativi predeterminati in relazione alla tipologie delle prestazioni da erogare finalizzati a mantenere e migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria e ad ottenere l’accesso ai finanziamenti pubblici.

Fornisce all’organizzazione un mandato visibile, migliora la

qualità delle cure fornite, assicura un ambiente di cura sicuro e permette di ottenere lo status di ente appartenente al SSN.

Due tipi di accreditamentoDue tipi di accreditamento

Accreditamento istituzionale: Accreditamento istituzionale:

1) solo obbligatorio 1) solo obbligatorio

Accreditamento volontario: Accreditamento volontario:

2) professionale o di eccellenza2) professionale o di eccellenza

3) certificativo3) certificativo

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A) Accreditamento istituzionale Procedimento di verifica periodica, basato sulla rispondenza a

requisiti minimi prefissati: strutturali, organizzativi, di sicurezza degli impianti, di dotazione tecnologica, al termine del quale le diverse strutture, sia pubbliche che private, sono teoricamente abilitate (Autorizzate) a fornire prestazioni per conto del S S N.

B) Accreditamento professionale o di eccellenza Procedimento “ fra pari” (specialisti esperti dell'argomento

specifico) che riconosce oggettivamente il proprio livello qualitativo e il livello di performance secondo una logica di tipo comparativo fra realtà omogenee.

Il sistema considera i “risultati finali”e il livello della qualità delle

prestazione professionali (best practices), rispetto ad indici di riferimento variabili nel tempo e non usa standard predetiniti.

Le Società Scientifiche /Ass.ni prof.li promuovendo la crescita

culturale dei professionisti, parte attiva, accrescono la qualità dei risultati sui pazienti.

42Guido Marzuoli

Il modello di valutazione dell’accreditamento Il modello di valutazione dell’accreditamento tra pari ha le seguenti peculiarità:tra pari ha le seguenti peculiarità:

è consigliabile per l'accreditamento del singolo è consigliabile per l'accreditamento del singolo professionista, di settori specialistici o percorsi diagnostico professionista, di settori specialistici o percorsi diagnostico terapeutici o per il trattamento di singole patologieterapeutici o per il trattamento di singole patologie

i requisiti rappresentanoi requisiti rappresentano affermazioni condivise dai affermazioni condivise dai professionistiprofessionisti su modelli e criteri di buona pratica clinica su modelli e criteri di buona pratica clinica

I metodi utilizzati sono solitamente l’autovalutazione e la I metodi utilizzati sono solitamente l’autovalutazione e la revisione tra parirevisione tra pari

è complementare è complementare ai modelli sistemici di valutazione esterna ai modelli sistemici di valutazione esterna di qualità.di qualità.

Le principali differenze tra l’Accreditamento Le principali differenze tra l’Accreditamento Istituzionale e l’Accreditamento Volontario o di Istituzionale e l’Accreditamento Volontario o di

Eccellenza sono illustrate nella tabella seguente:Eccellenza sono illustrate nella tabella seguente:

Accreditamento istituzionale

Accreditamento all'eccellenza

Obiettivo Selezione Fornitori SSN Promozione alla qualità

Opzione Obbligatoria Volontaria

Ricaduta Economica Prestigio

Livello Qualità Adeguato Eccellente

Diffusione Tutti Pochi

Gestione Regione Società Scientifica

Modalità Ispezione/Valutazione Valutazione e Consulenza

Contenuti Normativi Tecnico Professionali

Riferimenti Normativa Stato dell’arte ed evidenza scientifica

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44Guido Marzuoli

19921992 - D. Lgs 502: introduce meccanismi di concorrenza tra i vari soggetti erogatori

19931993 - D.Lgs 517: fissa il criterio dell'accreditamento delle istituzioni, le modalità di pagamento a prestazione e l’adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate

D.P.R. 14 gennaio 1997D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: stabilisce i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte di strutture pubbliche e private

D.Lgs 229/99 D.Lgs 229/99 Riforma ter:; prevede l’accreditamento come metodo di verifica e revisione della qualità dell'assistenza al fine di stabilire accordi tra Regione ed Aziende Sanitarie ecc.

La normativa dell’accreditamento La normativa dell’accreditamento istituzionale obbligatorio istituzionale obbligatorio

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In particolare la normativa In particolare la normativa sull’accreditamento istituzionale sull’accreditamento istituzionale

D.L.vo 229/99 n. Riforma ter del SSN Art. 8-quater L’accreditamento istituzionale è rilasciato

dalla Regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private e ai professionisti che ne facciano richiesta …

Consiglio Regionale - Deliberazioni n 221 del 26/07/1999 <1>Requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici delle strutture pubbliche e private per l’esercizio delle attività sanitarie. Vedi allegato 1 e successivi

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Processo di Accreditamento degli ospedaliProcesso di Accreditamento degli ospedali

Art. 19-bis/229 Art. 19-bis/229 (Commissione regionale per (Commissione regionale per l’accreditamento e la qualità dei servizi sanitari) l’accreditamento e la qualità dei servizi sanitari)

Valutazione attraverso pre visite Valutazione attraverso pre visite

Periodo di preparazione della durata variabile fra 12 e 24 Periodo di preparazione della durata variabile fra 12 e 24 mesi con visite simulate per consulenza e formazione.mesi con visite simulate per consulenza e formazione.

Visita ufficialeVisita ufficiale

L’Accreditamento ha validità triennale L’Accreditamento ha validità triennale 3 livelli (accreditati, accreditati con riserva, non 3 livelli (accreditati, accreditati con riserva, non

accreditati)accreditati)

c) La certificazione c) La certificazione Si diffonde nella realtà sanitaria la procedura della Certificazione mutuata Si diffonde nella realtà sanitaria la procedura della Certificazione mutuata

dalle aziende private di produzione finalizzata alla dalle aziende private di produzione finalizzata alla verifica della corrispondenza dell’organizzazione, delle strutture e delle procedure delle organizzazioni rispetto a criteri di buona qualità prestabiliti da rispetto a criteri di buona qualità prestabiliti da appositi Enti di certificazioneappositi Enti di certificazione. .

Nell’ambito del Sistema Qualità Nell’ambito del Sistema Qualità si verifica la conformità dei documenti di si verifica la conformità dei documenti di pianificazione della qualità, la loro applicazione e il livello di efficacia del pianificazione della qualità, la loro applicazione e il livello di efficacia del sistema sistema rispetto ad obiettivi prestabilitirispetto ad obiettivi prestabiliti..

Le verifiche hanno lo scopo di Le verifiche hanno lo scopo di garantire il rispetto dei criteri nei confronti garantire il rispetto dei criteri nei confronti di terzidi terzi o del mercato e sono svolte, a richiesta degli interessati, da o del mercato e sono svolte, a richiesta degli interessati, da agenzie autorizzate a livello europeo ed internazionale. agenzie autorizzate a livello europeo ed internazionale.

Le agenzie rilasciano un certificato ed il diritto d’uso di un marchio dopo Le agenzie rilasciano un certificato ed il diritto d’uso di un marchio dopo le verifiche ispettive di sorveglianza “Audit esterno” fatte annualmente le verifiche ispettive di sorveglianza “Audit esterno” fatte annualmente nel triennio seguente.nel triennio seguente.

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Gli enti di certificazione ISO 9000Iso = International Standards for Organization

L’insieme dei requisiti sono emessi da un consorzio di enti cui le imprese si devono adeguare per ottenere la certificazione della loro qualità organizzativa.SINCERT è l’Ente Italiano di accreditamento degli Istituti di certificazioneUNI l’istituto di recepimento italiano delle norme UNI EN ISO 9000.EN è l’Istituto di recepimento europeo delle norme

Gli organismi di valutazione esterna di qualità devono prevedere che il gruppo di verifica abbia una consistente quota di valutatori qualificati in possesso di competenze di verifica di sistemi sanitari sviluppate.

49Guido Marzuoli

L’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISO1987

Le ISO 9000 attuali identificano una serie di norme universali che propongono un Sistema di gestione Qualità pensato come uno strumento di carattere organizzativo gestionale che richiede di far bene le cose, in modo visibile e dimostrabile.Le norme della famiglia ISO 9000 a livello mondiale costituiscono la base per le certificazioni di “parte terza” delle aziende, allo scopo di: 1) facilitare i mutui riconoscimenti sulle capacità delle organizzazioni stesse di onorare gli impegni sottoscritti;2) adottare validi strumenti di gestione e migliorarli nel tempo, utilizzando un modello valido per tutti i tipi di organizzazioni.

Le ISO 9000 sono norme generiche progettate per essere applicabili a qualsiasi tipo di processo o settore aziendale.

La prima versione delle norme è stata pubblicata nel 1987, con la 1^rev nel 1994 e la 2^ nel 2000.

Il 26 /11/ 2008 in Italia, l'UNI ha ritirato l'edizione 2000 e ha emanato la 3^ rev UNI EN ISO 9001:2008 con la quale le aziende possono essere certificate. Non sono stati aggiunti o tolti requisiti,questi sono stati specificati meglio

La norma ISO 9000 del 2000 viene anche impropriamente nominata Vision 2000. Tale termine non è il nome di una norma, ma è un nome generico che identifica una serie di attività (formazione, documentazione eccetera) che riguardano la nuova famiglia di norme sulla qualità nata nel 2000.

50Guido Marzuoli

L’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISO

http://it.wikipedia.org/wiki/2000

51Guido Marzuoli

Il Sistema di gestione della Qualità ISO 1) È rappresentato da una serie di documenti che, in funzione delle risorse e dei comportamenti aziendali, descrivono: le attività svolte dall’U.O, come queste sono svolte, come sono tenute sotto controllo e chi ha l’autorità per influire sulla conduzione di esse.

I documenti sono gli strumenti con cui l’U.O dichiara e garantisce alla propria committenza che i suoi prodotti sono realizzati con adeguati processi e risorse.

2) È lo strumento di carattere organizzativo e gestionale centrato:

• sul monitoraggio dei processi che hanno impatto diretto sull’esito del servizio/cura

• sulla chiara definizione delle responsabilità

• sulla predisposizione di risorse umane, strutturali e tecnologiche adeguate al fine di prevenire criticità

La ISO 9001:08 richiede all'organizzazione che sia strutturata secondo:La ISO 9001:08 richiede all'organizzazione che sia strutturata secondo:

6 “6 “procedure documentate” per le seguenti attivitàprocedure documentate” per le seguenti attività: : (4.2.3) Tenuta sotto controllo dei documenti (4.2.3) Tenuta sotto controllo dei documenti (4.2.4) Tenuta sotto controllo delle registrazione della qualità (4.2.4) Tenuta sotto controllo delle registrazione della qualità (8.3) Tenuta sotto controllo dei prodotti non conformi (8.3) Tenuta sotto controllo dei prodotti non conformi (8.2.2) Verifiche ispettive interne (8.2.2) Verifiche ispettive interne (8.5.2) Azioni correttive (8.5.2) Azioni correttive (8.5.3) Azioni preventive.(8.5.3) Azioni preventive.

4 “paragrafi” corrispondenti ad altrettanti requisiti della gestione per la qualità:4 “paragrafi” corrispondenti ad altrettanti requisiti della gestione per la qualità:(Par. 5) Responsabilità della Direzione (Par. 5) Responsabilità della Direzione (Par. 6) Gestione delle risorse(Par. 6) Gestione delle risorse(Par. 7) Realizzazione di prodotti (Par. 7) Realizzazione di prodotti (Par. 8) Misurazioni, analisi, miglioramenti(Par. 8) Misurazioni, analisi, miglioramenti

52Guido Marzuoli


Per assicurare al cliente il raggiungimento dell’obiettivo Per assicurare al cliente il raggiungimento dell’obiettivo qualità e il suo mantenimento costante nel tempo, qualità e il suo mantenimento costante nel tempo, l’azienda devel’azienda deve implementare una serie di funzioni che implementare una serie di funzioni che caratterizzano il sistema: caratterizzano il sistema:

il controllo di servizi o prodotti non conformi, il controllo di servizi o prodotti non conformi, la pianificazione, la pianificazione, la comunicazione,la comunicazione, la sorveglianza del processo e le verifiche ispettive interne la sorveglianza del processo e le verifiche ispettive interne

della qualità.della qualità.

53Guido Marzuoli


Le vecchie norme ISO 9000 (rev 0/87 e 1/94) garantivano solo la conformità dei prodotti/servizi ai requisiti prestabiliti.

Le nuove norme (rev 2/00 e 3/08) sono orientate alla soddisfazione del cliente ed attuano la prevenzione delle non conformità basata sulla gestione per processi e sul miglioramento continuo.

54Guido Marzuoli


55Guido Marzuoli

Principi base di gestione per la Principi base di gestione per la qualità qualità ISO 9001:2008ISO 9001:2008

Q

1. Organizzazione orientata al cliente

2. Leadership 3. Coinvolgimento del personale

8. Rapporti di reciproco beneficio

coi fornitori

7. Gestione basata

sui dati di fatto

6. Miglioramento continuo

4. Approccio basato

sui processi

5. Approccio sistemico

alla gestione Q

La base di azione TQM per pianificare le attività e consentire la soddisfazione del cliente si basa su 8 principi fondamentali e ruota intorno alla centralità di tre elementi dell’organizzazione: ai clienti, agli operatori, ai fornitori .

56Guido Marzuoli

1. Organizzazione orientata al cliente1. Organizzazione orientata al cliente

Confronta gli impegni (Carta dei Servizi) creando momenti di contatto con i clienti e obiettivi condivisi.Individua bisogni ed aspettative di tutte le parti interessate,

57Guido Marzuoli

2 Leadership

La Direzione, per il conseguimento degli obiettivi prefissati, deve stabilire e sostenere la strategia politica e gli obiettivi della qualità per la struttura, coinvolgendo tutto il personale.

Sebbene esista una gerarchia aziendale, la norma richiede leadership da parte dei “capi” libera dall’autoritarismo, ovvero una capacità di guida e motivazione in un clima che faciliti la comprensione ed il raggiungimento degli obiettivi.

58Guido Marzuoli

3 Coinvolgimento del personale

Nella gestione del Sistema Qualità le persone costituiscono l’essenza dell’organizzazione e le loro abilità sono al servizio dell’Azienda.

L’attivazione delle risorse individuali favorisce il senso di responsabilità e di collaborazione interna..

59Guido Marzuoli

4 Approccio basato per processi

Si abbandona una visione dell’azienda per “funzioni

e gerarchie” per privilegiare una visione integrata sui

processi e sui risultati attesi. Ciascuno riveste un

ruolo nelle attività a cui partecipa, ha una

responsabilità su risultati e beneficia di una visione

integrata e trasparente dei flussi operativi.

5 Approccio Sistemico alla Gestione Qualità

il il Sistema Gestione Qualità (SGQ) deve essere considerato nella sua integrazione con altri strumenti gestionali dell’azienda, definendone i metodi per misurare efficacia e efficienza di ciascun processo..

60Guido Marzuoli

6 Miglioramento continuo

il principio del miglioramento è la strada per accrescere la capacità dell’organizzazione di generare processi e prestazioni superiori e di erogare servizi sempre più soddisfacenti.

61Guido Marzuoli

7 Decisioni basate su dati di fatto

La raccolta e l’analisi dei dati reali sono necessari per determinare i mezzi atti a prevenire le non conformità ed eliminare le cause che le hanno generate.

Le decisioni sono supportate da dati oggettivi, raccolti con metodologie conosciute (principio di trasparenza) e sostituiscono l’arbitrarietà delle decisioni basata su approcci individualistici che molto spesso risultano soggettivi.

62Guido Marzuoli

8 Rapporti di reciproco beneficio coi fornitori8 Rapporti di reciproco beneficio coi fornitori

Il risultato finale del processo dipende dai Il risultato finale del processo dipende dai prodotti, dalle prestazioni e dai servizi di prodotti, dalle prestazioni e dai servizi di provenienza esterna. provenienza esterna.

Sono effettuati Controlli specifici anche Sono effettuati Controlli specifici anche nelle attività dei fornitori.nelle attività dei fornitori.

I controlli contribuiscono al miglioramento I controlli contribuiscono al miglioramento continuo delle prestazioni finali.continuo delle prestazioni finali.

63Guido Marzuoli

Punti deboliPunti deboli La procedura attuale di certificazione, ispirandosi alle norme ISO 9000, La procedura attuale di certificazione, ispirandosi alle norme ISO 9000,

presenta i seguenti punti deboli:presenta i seguenti punti deboli: concezione di tipo formale e staticoconcezione di tipo formale e statico::

--lo stimolo al miglioramento della qualità aziendale si esaurisce appena lo stimolo al miglioramento della qualità aziendale si esaurisce appena realizzata la conformità alle prescrizioni contenute nelle normerealizzata la conformità alle prescrizioni contenute nelle norme;;

-le norme ISO, definendo i principi generici da seguire per -le norme ISO, definendo i principi generici da seguire per la ripetibilità dei la ripetibilità dei processiprocessi, non possono definire il modo con cui le aziende devono produrre , non possono definire il modo con cui le aziende devono produrre i propri prodottii propri prodotti e quindi non possono certificare il prodotto per la difficile e quindi non possono certificare il prodotto per la difficile rispondenza tra quanto progettato e quanto ottenutorispondenza tra quanto progettato e quanto ottenuto

- vengono trascurati gli aspetti legati alle dimensioni tecnico-professionali - vengono trascurati gli aspetti legati alle dimensioni tecnico-professionali della qualità e dell’innovazione. della qualità e dell’innovazione.

linguaggio delle norme molto tecnico linguaggio delle norme molto tecnico che risulta difficile da che risulta difficile da adattare al mondo sanitario per una scarsa comprensibilità degli stessi adattare al mondo sanitario per una scarsa comprensibilità degli stessi operatori.operatori.

64Guido Marzuoli

65Guido Marzuoli

66Guido Marzuoli

ProcedureProcedureDocumenti che definiscono il campo di applicazione, lo scopo, le respon- sabilità e la descrizione delle attività svolte in ogni settore del servizio.

Si suddividono in:

Procedure gestionali interne o esterne : si riferiscono ad attività critiche per il mantenimento della qualità.

Definiscono: chi, quando, come e dove viene svolta un’attività, il coinvolgimento di più funzioni, gli eventuali rapporti/relazioni (es. procedura espianti, rifornimento reagenti, controllo qualità ecc).

Procedure operative: sono documenti che definiscono come svolgere un’operazione (es. un certo metodo diagnostico)

67Guido Marzuoli

Esempi procedure gestionali interne

ISTRUZIONI OPERATIVE

Le I.O. descrivono con modalità passo-passo l'esecuzione di una operazione o l'utilizzo di uno strumento.

Le istruzioni sono documenti di supporto alle procedure; non seguono un particolare indice di argomenti, ma si presentano come una sequenza di operazioni da seguire per ottenere un determinato risultato.

La parola protocollo in campo sanitario viene tuttora utilizzata per indicare un documento relativo all'effettuazione di un’indagine o a un rapporto di collaborazione tra servizi diversi

68Guido Marzuoli

Pausa

69Guido Marzuoli

70Guido Marzuoli

3/2 Lo sviluppo del concetto di qualità in sanità in relazione ai costi

71Guido Marzuoli

La qualità dell’assistenza secondo La qualità dell’assistenza secondo R.Healther PalmerR.Healther Palmer (1988)(1988)

Secondo R.H. Palmer la qualità dell’assistenza consisteSecondo R.H. Palmer la qualità dell’assistenza consiste nella sua capacità di migliorare lo stato di salute e di nella sua capacità di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi da : da :

conoscenze, conoscenze, tecnologie, tecnologie, risorse disponibilirisorse disponibili, , caratteristiche dell’utenza.caratteristiche dell’utenza.

72Guido Marzuoli

La qualità dell’assistenza secondo l’La qualità dell’assistenza secondo l’O.M.S. O.M.S.

““Un programma qualità di un sistema sanitario ha lo scopo di Un programma qualità di un sistema sanitario ha lo scopo di

garantiregarantire che ciascun paziente riceva l’insieme degli interventi che ciascun paziente riceva l’insieme degli interventi

diagnostici, terapeutici ed educativi più indicati: diagnostici, terapeutici ed educativi più indicati: al al costo minore possibilecosto minore possibile per lo stesso risultato;per lo stesso risultato; con il rischio minore possibile di complicazioni iatrogene; con il rischio minore possibile di complicazioni iatrogene; con la sua soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti; con la sua soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti; nei contatti umani con il personale; nei contatti umani con il personale; e agli esiti”.e agli esiti”.

74Guido Marzuoli

Esempi di MCQ:Qualità Esempi di MCQ:Qualità professionaleprofessionale

Linee guida nei servizi di diagnosi e terapiaLinee guida nei servizi di diagnosi e terapia Appropriatezza degli esami diagnosticiAppropriatezza degli esami diagnostici Tempi di risposta adeguatiTempi di risposta adeguati Verifica della qualità analiticaVerifica della qualità analitica Prevenzione degli erroriPrevenzione degli errori Qualità della documentazione fornita etc…Qualità della documentazione fornita etc…

75Guido Marzuoli

Esempi di MCQ: Qualità gestionale Esempi di MCQ: Qualità gestionale

Rispetto dei tempi d’attesa e liste d’attesa aperteRispetto dei tempi d’attesa e liste d’attesa aperte Informatizzazione delle prestazioniInformatizzazione delle prestazioni Accesso diretto alle prestazioni di laboratorioAccesso diretto alle prestazioni di laboratorio Garanzia dei tempi di rispostaGaranzia dei tempi di risposta Prenotazione diretta delle prestazioni da parte Prenotazione diretta delle prestazioni da parte

dei MMGdei MMG Contenimento del n. di incidenti Contenimento del n. di incidenti Esclusione fermi macchina Esclusione fermi macchina Gestione accorta delle scorte etc…Gestione accorta delle scorte etc…

76Guido Marzuoli

Esempi di MCQ : Qualità percepita Esempi di MCQ : Qualità percepita dal cliente dal cliente

Valutazione della soddisfazione dei pazientiValutazione della soddisfazione dei pazienti Analisi partecipata della qualitàAnalisi partecipata della qualità Personalizzazione degli accessi Personalizzazione degli accessi Accoglienza e stimolo alla partecipazione degli utentiAccoglienza e stimolo alla partecipazione degli utenti Modalità di comunicazione telefonica con gli utentiModalità di comunicazione telefonica con gli utenti Distribuzione di un libretto di informazioni relativo Distribuzione di un libretto di informazioni relativo

all’accesso ai serviziall’accesso ai servizi Informazioni all’utente sulla preparazione agli esami Informazioni all’utente sulla preparazione agli esami

77Guido Marzuoli

I clienti non sopportano i difettiI clienti non sopportano i difetti

Accesso

negato

OK, adesso farai esattamente ciò che ti

dico!

••CLIENTE ESTERNO:CLIENTE ESTERNO: l’utente che riceve il prodotto finale del l’utente che riceve il prodotto finale del servizio (committente) servizio (committente) ••CLIENTE INTERNO:CLIENTE INTERNO: chi utilizza, nell’ambito del proprio lavoro chi utilizza, nell’ambito del proprio lavoro all’interno dell’organizzazione, i prodotti di fornitori interni, cioè all’interno dell’organizzazione, i prodotti di fornitori interni, cioè di colleghi di altri settori (ogni settore è a sua volta cliente di colleghi di altri settori (ogni settore è a sua volta cliente interno e fornitore interno)interno e fornitore interno)

78Guido Marzuoli

I tre livelli della qualità percepita I tre livelli della qualità percepita

79Guido Marzuoli

1^ Regola per la qualità1^ Regola per la qualità

L’attenzione è sempre rivolta al cliente come L’attenzione è sempre rivolta al cliente come soggetto centrale di ogni sistema ( 1°soggetto)soggetto centrale di ogni sistema ( 1°soggetto)

L’esigenze del cliente sono poste sempre al L’esigenze del cliente sono poste sempre al centro di ogni sistema di qualità al fine di centro di ogni sistema di qualità al fine di soddisfare i suoi:soddisfare i suoi:BisogniBisogniAspettative Customer satisfactionAspettative Customer satisfactionDesideriDesideri

80Guido Marzuoli

2^ Regola per la qualità 2^ Regola per la qualità Il personale dell’Azienda (2° soggetto) è preposto Il personale dell’Azienda (2° soggetto) è preposto

a soddisfare i bisogni del cliente.a soddisfare i bisogni del cliente.

81Guido Marzuoli

3^ Regola per la qualità3^ Regola per la qualità

Qualsiasi sistema organizzativo deve Qualsiasi sistema organizzativo deve predefinire bene, in anticipo, i predefinire bene, in anticipo, i requisiti minimirequisiti minimi di garanzia attesi detti anche di garanzia attesi detti anche ““standard” o “fattori di qualità”.standard” o “fattori di qualità”.

Nel maggio 1995 esce la carta dei servizi prevista dall’at 1 del D leg 502/1992 sui diritti del cittadino. Il rapporto col cliente è regolato da un contratto per cui l’erogazione del servizio e i suoi risultati sono verificati attraverso la rispondenza con standard predefiniti da ogni ente. Ogni ente informa i propri cittadini e garantisce il rispetto degli standard, verifica la soddisfazione dell’utente e rimborsa il cittadino in caso di mancato rispetto.

4 ^ Regola per la qualità4 ^ Regola per la qualità

coinvolgere nella gestione di concoinvolgere nella gestione di controllo trollo tutto il tutto il personale dell'azienda, i clienti ed personale dell'azienda, i clienti ed anche anche le attività dei fornitori.le attività dei fornitori.

82Guido Marzuoli

83Guido Marzuoli

4 4

Dai problemi Dai problemi

ai progetti di risoluzioneai progetti di risoluzione

84Guido Marzuoli

Una società italiana ed una giapponese decisero di sfidarsi annualmente in una gara di canoa, con un equipaggio di otto uomini. Entrambe le squadre si allenarono con grande impegno e quando arrivò il giorno della gara ciascuna squadra era al meglio della forma.Vinsero i giapponesi con un vantaggio di oltre un chilometro.Dopo la sconfitta il morale della squadra italiana era a terra. Il top management decise che si sarebbe dovuto vincere l'anno successivo e avviò un gruppo di lavoro per analizzare il problema. Il gruppo di lavoro scoprì, dopo accurate indagini e numerose riunioni di approfondimento, che i giapponesi avevano sette uomini ai remi e uno che comandava, mentre la squadra italiana aveva un uomo che remava e sette uomini che comandavano. In questa situazione di crisi il management italiano dette una chiara prova di capacità gestionale: ingaggiò immediatamente una società di consulenza per riprogettare la struttura della squadra.

Vincere una gara in canoa richiede l’analisi dei problemi

85Guido Marzuoli

Dopo quattro mesi di duro lavoro, gli esperti giunsero alla conclusione che nella squadra c'erano troppe persone a comandare e troppo poche a remare. Fu quindi deciso di cambiare la struttura della squadra.

Il nuovo modello prevedeva: quattro comandanti, due supervisori dei comandanti, un capo dei supervisori e un rematore. Come parte integrante del nuovo modello vennero suggeriti alcuni interventi motivazionali. “Dobbiamo ampliare l’ambito lavorativo del rematore e

dargli più responsabilità” L'anno dopo i giapponesi vinsero con un vantaggio di due chilometri. La società italiana licenziò il rematore per non aver raggiunto il risultato, e pagò un bonus al gruppo di comando come ricompensa per il grande impegno che la squadra aveva dimostrato. La società di consulenza preparò una nuova analisi, dimostrando che la strategia scelta era quella giusta, che la motivazione era buona, ma che il materiale usato doveva essere migliorato.

Al momento la società italiana è impegnata a progettare una nuova canoa.

Saluti, dai rematori

Definizione di problema Definizione di problema

86Guido Marzuoli

Il problema è Il problema è un disagio un disagio osservato che si vuol osservato che si vuol modificare rispetto ad uno stato desideratomodificare rispetto ad uno stato desiderato

Stato atteso desiderato - Stato attuale osservato = ProblemaStato atteso desiderato - Stato attuale osservato = Problema

Non sempre il Problema presenta una stima e risolvibilità noti.Non sempre il Problema presenta una stima e risolvibilità noti. Il problema ha Il problema ha valenza individuale valenza individuale ed è tale in quanto qualcuno lo ed è tale in quanto qualcuno lo percepisce e lo fa condividere ad altri;percepisce e lo fa condividere ad altri; Un problema è composto da tantiUn problema è composto da tanti aspetti/cause aspetti/cause che concorrono a che concorrono a determinarlo;determinarlo;Per problema in MCQ non si intende necessariamente qualcosa Per problema in MCQ non si intende necessariamente qualcosa che va male, che va male, ma ogni opportunità di miglioramentoma ogni opportunità di miglioramento.. La risoluzione del problema prevede la La risoluzione del problema prevede la combinazione del pensiero combinazione del pensiero razionale “Saperi” e della creatività applicatarazionale “Saperi” e della creatività applicata

87Guido MarzuoliDi Stanislao, Noto, 2003

88Guido Marzuoli

Le 4 linee rette Le 4 linee rette

Unire i 9 punti con 4 linee rette senza mai staccare la matita Unire i 9 punti con 4 linee rette senza mai staccare la matita dal foglio dal foglio

( es di stima e risolvibilità, pensiero razionale e creatività( es di stima e risolvibilità, pensiero razionale e creatività))

.. . . . .

.. . . . .

.. . . . .

89Guido Marzuoli

I PROBLEMI o meglio le OPPORTUNITA’DI I PROBLEMI o meglio le OPPORTUNITA’DI MIGLIORAMENTO MIGLIORAMENTO

Esempi:Esempi:1) Specifiche del cliente con informazioni non chiare o insufficienti1) Specifiche del cliente con informazioni non chiare o insufficienti2) Specifiche dei materiali d'acquisto non chiare o insufficienti 2) Specifiche dei materiali d'acquisto non chiare o insufficienti 3) Personale non sufficientemente addestrato3) Personale non sufficientemente addestrato4) Tecnologie non affidabili ed inadeguate per alcune specifiche4) Tecnologie non affidabili ed inadeguate per alcune specifiche5) Controllo di processo insufficiente5) Controllo di processo insufficiente6) Controllo di prodotto insufficiente6) Controllo di prodotto insufficiente7) Mancanza di informazioni fra le funzioni assistenziali e diagnostiche7) Mancanza di informazioni fra le funzioni assistenziali e diagnostiche

TUTTO CIO’ CHE SI PUO’ FARE MEGLIO …..E’ UN PROBLEMA

90Guido Marzuoli

La stima del problemaLa stima del problemaLa stima del problema dipende sempre da quanto più La stima del problema dipende sempre da quanto più approfondite saranno le risposta alle domande:approfondite saranno le risposta alle domande:

Chi? Che cosa? Quale e Quanti? Chi? Che cosa? Quale e Quanti?

Quando? Dove? Perchè? ecc..Quando? Dove? Perchè? ecc.. I problemi non dovrebbero essere individuati in conseguenza di I problemi non dovrebbero essere individuati in conseguenza di

crisi,crisi, contestazioni, o di carenze riscontrate in una visita di contestazioni, o di carenze riscontrate in una visita di accreditamento; accreditamento;

I I problemi dovrebbero essere individuata in conseguenza di problemi dovrebbero essere individuata in conseguenza di suggerimenti suggerimenti di gruppi di qualità, di inchieste sull'opinione dei di gruppi di qualità, di inchieste sull'opinione dei pazienti e degli operatori, di analisi di indicatori, di pazienti e degli operatori, di analisi di indicatori, di inchieste inchieste confidenziali su eventi sentinellaconfidenziali su eventi sentinella, dal confronto tra esiti , dal confronto tra esiti osservati e esiti attesi, confrontando altre realtà simili.osservati e esiti attesi, confrontando altre realtà simili.

Elenchiamo le 7 fasi della spirale del M.C.Q.****

91Guido Marzuoli

1 I1 Identificazione dei problemidentificazione dei problemi

1) Selezione basata su 1) Selezione basata su criteri oggettivi criteri oggettivi di qualità professionale, di qualità professionale, gestionale e percepita in termini di scostamento dal modello gestionale e percepita in termini di scostamento dal modello condiviso (ANALISI ORGANIZZATIVAcondiviso (ANALISI ORGANIZZATIVA, RACCOLTA DATI, RACCOLTA DATI, AUDIT):, AUDIT): Variazione dalla normaVariazione dalla norma Fonti di dati correnti Fonti di dati correnti Situazione potenzialmente a rischio Situazione potenzialmente a rischio Analisi dei “processi”Analisi dei “processi” Eventi sentinellaEventi sentinella

2) Selezione basata 2) Selezione basata su criteri soggettivisu criteri soggettivi di qualità professionale, di qualità professionale, gestionale e percepita con indagini su piccoli gruppi gestionale e percepita con indagini su piccoli gruppi (BRAINSTORMING, AUDIT)(BRAINSTORMING, AUDIT)

SuggerimentiSuggerimenti Segnalazioni Segnalazioni

Richieste formalizzate Richieste formalizzate 3) 3) Decisione gerarchica Decisione gerarchica o indicata da legge (comandata)o indicata da legge (comandata)

2 Accertamento dell’entità dei problemi2 Accertamento dell’entità dei problemi

Causa Problema Effetto Causa Problema Effetto Nel processo di miglioramento Nel processo di miglioramento l’entità del problema si l’entità del problema si

definisce “effetto” definisce “effetto” e si esprime sotto forma di coppia fra e si esprime sotto forma di coppia fra un indicatore misurato e il suo standard atteso. un indicatore misurato e il suo standard atteso.

L’entità del problema è valutata dal valore dell’effetto L’entità del problema è valutata dal valore dell’effetto negativo come conseguenza indesiderata del problema.negativo come conseguenza indesiderata del problema.

Es: il ritardo della consegna delle risposte ecografiche genera Es: il ritardo della consegna delle risposte ecografiche genera lamentele e reclami tutti i giorni. L’attuale indicatore prevede 10 lamentele e reclami tutti i giorni. L’attuale indicatore prevede 10 giorni di attesa vs standard 2-3 giorni (3 rappresenta il n di giorni giorni di attesa vs standard 2-3 giorni (3 rappresenta il n di giorni da attendere e 2 il n di giorni desiderabili)da attendere e 2 il n di giorni desiderabili)

92Guido Marzuoli

93Guido Marzuoli

Impariamo a misurare l’entità di un Impariamo a misurare l’entità di un problemproblemaa

La scelta di quali problemi affrontare è critica.La scelta di quali problemi affrontare è critica.I problemi se opportunamente formulati e quantificati, I problemi se opportunamente formulati e quantificati, indicano l’obiettivo che si vuole raggiungere indicano l’obiettivo che si vuole raggiungere 1 Es. problema “che rimane sempre un problema”: 1 Es. problema “che rimane sempre un problema”: molti pazienti non si presentano agli appuntamenti molti pazienti non si presentano agli appuntamenti previsti.previsti. 2 Es. problema ben formulato: 2 Es. problema ben formulato: quando?quando? nel mese di nel mese di giugno, giugno, dove?dove? presso la sala raggi del presidio di presso la sala raggi del presidio di Castelfiorentino, Castelfiorentino, chi?chi? i pazienti, i pazienti, quanti?quanti? Il 15% Il 15% cheche cosa?cosa? hanno preso l’appuntamento e hanno preso l’appuntamento e non si sono non si sono presentati il giorno previsto .presentati il giorno previsto .

94Guido Marzuoli

3 Valutazione degli aspetti significativi 3 Valutazione degli aspetti significativi del problema e scelta della priorità**** del problema e scelta della priorità****

Il problema è quasi sempre valutabile come valore relativo di tanti Il problema è quasi sempre valutabile come valore relativo di tanti aspetti/conseguenze del problema più o meno significativi.aspetti/conseguenze del problema più o meno significativi. 1.1.Indice della frequenza di accadimentoIndice della frequenza di accadimento2.2.Indice di rischio per il pazienteIndice di rischio per il paziente3.3.Incidenza economica da sostenere Incidenza economica da sostenere 4.4.Indice di disturbo (problema generatore di altri problemi)Indice di disturbo (problema generatore di altri problemi)5.5.Livello di misurabilità e di rilevabilità statistica Livello di misurabilità e di rilevabilità statistica 6.6.Presenza fattiva di soluzione (fattibilità max. 6 mesi)Presenza fattiva di soluzione (fattibilità max. 6 mesi)7.7.Livello motivazionale per il gruppoLivello motivazionale per il gruppo8.8.Livello di specificità (non troppo ampia o generica)Livello di specificità (non troppo ampia o generica)9.9.Possibilità di generalizzare i risultati ad altri campiPossibilità di generalizzare i risultati ad altri campi10.10.Esiste una relazione dimostrata con fattore di rischio o causale Esiste una relazione dimostrata con fattore di rischio o causale 11.11.Altre specificazioni indicare quali ……..Altre specificazioni indicare quali ……..Ad ogni possibile aspetto del problema assegnare valori di significatività da 0 a 10: 0 Ad ogni possibile aspetto del problema assegnare valori di significatività da 0 a 10: 0 significatività nulla al problema,10 significatività max al problema. Alla fine sommare i valori significatività nulla al problema,10 significatività max al problema. Alla fine sommare i valori relativi assegnati e riportare il punteggio in una scala di priorità %.relativi assegnati e riportare il punteggio in una scala di priorità %.

44 Analisi delle causeAnalisi delle cause BrainstormingBrainstorming Diagramma causa effettoDiagramma causa effetto Diagramma albero Diagramma albero Diagramma affinitàDiagramma affinità

e scelta delle cause da rimuovere e scelta delle cause da rimuovere Foglio di spuntaFoglio di spunta Brainstorming Diagramma di Pareto Brainstorming Diagramma di Pareto Carta di controlloCarta di controllo Analisi statisticaAnalisi statistica

95Guido Marzuoli

96Guido Marzuoli

Disegnare, in modo realistico/fattibile, i processi Disegnare, in modo realistico/fattibile, i processi clinico/diagnostici e manageriali clinico/diagnostici e manageriali sui bisogni e sulle sui bisogni e sulle aspettative delle personeaspettative delle persone

Agire in modo organizzato, senza dispersione di risorse, Agire in modo organizzato, senza dispersione di risorse, ed in coerenza ad obiettivi ben chiari e misurabili che ed in coerenza ad obiettivi ben chiari e misurabili che rientrano nello spazio di azione dei partecipanti e rientrano nello spazio di azione dei partecipanti e che favoriscono la crescita e lo sviluppo organizzativo dell’Ente.

5 Descrivere analiticamente la proposta operativa dell’intervento migliorativo

97Guido Marzuoli

ELEMENTI ORGANIZZATIVI MISURABILI : Obiettivi, Strategie, Tempi, Linee Guida, Protocolli, Qualifiche, Budget, Formazione, Risorse professionali, Metodi, Attrezzature, Materiali, Ambiente, Relazioni, Integrazione ecc....

6 Misurare gli indicatori di processo e di risultato durante e al termine del progetto

Per la situazione che si vorrebbe raggiungere definire almeno due coppie indicatore-standard di processo e almeno una di risultato corrispondenti a buona qualità e specificare il loro monitoraggio:

REGISTRAZIONI, CARTA CONTROLLO, ALTRO;

MISURARE: il responsabile quantifica un fenomeno rispetto al criterio assegnato dall’indicatore . La misurazione è un mezzo e non un fine!

Per coprire “TUTTO” il Sistema di gestione per la Qualità si consiglia di non superare 6 indicatori per macroprocesso, scegliendoli sulla base delle attivita' più critiche da monitorare e fra questi almeno 2 saranno indicatori di risultato.

98Guido Marzuoli

7 valutazione dell’impatto alla fine 7 valutazione dell’impatto alla fine dell’interventodell’intervento

ssia appena terminato l'intervento che a lungo termine e comunicazione dei ia appena terminato l'intervento che a lungo termine e comunicazione dei risultati.risultati.

1) Il responsabile v1) Il responsabile valuta i risultati aluta i risultati dandodando un significato al un significato al dato dell’indicatore in riferimento ad uno standard.dato dell’indicatore in riferimento ad uno standard.

2) Il responsabile indica le modalità di accertamento e 2) Il responsabile indica le modalità di accertamento e verifica l’efficacia dell’intervento migliorativo con verifica l’efficacia dell’intervento migliorativo con audit audit o altro.o altro.

Di Dio ci fidiamo. Tutti gli altri portino dati. Di Dio ci fidiamo. Tutti gli altri portino dati. (Walter Deming) (Walter Deming)

99Guido Marzuoli

Ricordarsi di dare anche delle scadenze Ricordarsi di dare anche delle scadenze ma non stabilire scadenze troppo ma non stabilire scadenze troppo

ambizioseambiziose

Le scadenze sono scadenze!

Pausa fin qui Pausa fin qui

100Guido Marzuoli

101Guido Marzuoli

5 OBIETTIVI E INDICATORI DI 5 OBIETTIVI E INDICATORI DI QUALITA’QUALITA’

5 OBIETTIVI E INDICATORI DI 5 OBIETTIVI E INDICATORI DI QUALITA’QUALITA’

102Guido Marzuoli

GLI INDICATORIGLI INDICATORIGLI INDICATORIGLI INDICATORI

LA LEGGE 502/92 DEFINISCE L’INDICATORE DI LA LEGGE 502/92 DEFINISCE L’INDICATORE DI

QUALITA’:QUALITA’:

AGGREGAZIONE DI DATI RELATIVI A PIU’ SOGGETTI O AGGREGAZIONE DI DATI RELATIVI A PIU’ SOGGETTI O PROCEDURE CHE CONSENTE DI PROCEDURE CHE CONSENTE DI MISURARE LA QUALITA’ MISURARE LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA EROGATA DA UN SINGOLO DELL’ASSISTENZA EROGATA DA UN SINGOLO OPERATORE, UN SERVIZIO O UN SISTEMA SANITARIO E OPERATORE, UN SERVIZIO O UN SISTEMA SANITARIO E DI TRARNE INDICAZIONI PER MIGLIORARLADI TRARNE INDICAZIONI PER MIGLIORARLA

103Guido Marzuoli

INDICATORI E STANDARD INDICATORI E STANDARD

Gli indicatori di qualità sono variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano o confrontano un certo fenomeno ritenuto indicativo di un criterio di qualità:

1) nel tempo (in momenti diversi) e nello spazio (tra realtà diverse)

2) rispetto ad un obiettivo da raggiungere o da mantenere,

3) per consentire una valutazione sintetica di fenomeni complessi

4) per fornire dati necessari ad orientare le decisioni.

Uno Standard di Qualità è un valore atteso per un certo indicatore.

104Guido Marzuoli

Standard ministerialiStandard ministeriali

Per quel che concerne gli standard basati sugli Per quel che concerne gli standard basati sugli indicatori quantitativiindicatori quantitativi, il riferimento di partenza , il riferimento di partenza obbligato è la metodologia indicata dal obbligato è la metodologia indicata dal Decreto del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 19 maggio Presidente del Consiglio dei Ministri del 19 maggio 19951995, conosciuta soprattutto per i , conosciuta soprattutto per i modelli “ad albero”modelli “ad albero”..

105Guido Marzuoli

106Guido Marzuoli

CARATTERISTICHE DI UN BUON CARATTERISTICHE DI UN BUON INDICATOREINDICATORE

CARATTERISTICHE DI UN BUON CARATTERISTICHE DI UN BUON INDICATOREINDICATORE

MM

II

SS

UU

RR

AA

isurabile

mportante

emplice

ccettabile

tilizzabile

isolvibile

Rilevabile in modo riproducibile

Pertinente ad un problema frequente o con notevoli conseguenze

Chiaro

Utilizzato

Risolvibile con le risorse disponibili

Da chi deve rilevarlo e applicarlo

UN INDICATORE E’ UN INDICATORE E’ IL PUNTO DI PARTENZAIL PUNTO DI PARTENZA PER IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’PER IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’

Caratteristiche o attributi degli Caratteristiche o attributi degli indicatori indicatori

107Guido Marzuoli

108Guido Marzuoli

GLI INDICATORIGLI INDICATORIGLI INDICATORIGLI INDICATORI

SI RIFERISCONO SEMPRE ALLE TRE DIMENSIONI DELLA SI RIFERISCONO SEMPRE ALLE TRE DIMENSIONI DELLA QUALITA’ CLASSIFICAZIONE DI DONABEDIAN 1990 :QUALITA’ CLASSIFICAZIONE DI DONABEDIAN 1990 :

- - QUALITA’ GESTIONALEQUALITA’ GESTIONALE-QUALITA’ PROFESSIONALEQUALITA’ PROFESSIONALE-QUALITA’ PERCEPITAQUALITA’ PERCEPITA (dal cliente esterno ed (dal cliente esterno ed interno)interno)-Evento sentinella indicatore a soglia zero ogni Evento sentinella indicatore a soglia zero ogni qualvolta si verifica è necessaria un’indagine qualvolta si verifica è necessaria un’indagine conoscitiva delle cause.conoscitiva delle cause.

109Guido Marzuoli

1 CARATTERISTICHE QUALIFICANTI LA STRUTTURA1 CARATTERISTICHE QUALIFICANTI LA STRUTTURA Punti di forza e di eccellenza della strutturaPunti di forza e di eccellenza della strutturaI progetti rilevanti in corsoI progetti rilevanti in corsoIndice di efficacia del miglioramento: rapporto percentuale tra i singoli obiettivi rapporto percentuale tra i singoli obiettivi effettivamente realizzati entro i termini stabiliti e quelli previsti nel piano per la effettivamente realizzati entro i termini stabiliti e quelli previsti nel piano per la qualità.qualità. 2 GLI ASPETTI O2 GLI ASPETTI ORGANIRGANIZZATIVIZZATIVI Tempestività d'accesso per pazienti esterniTempestività della rispostaGestione della privacyAdeguatezza dell'offertaIndice di produttivita’: rapporto percentuale tra le analisi effettuate nell’anno in corso e in quello precedente, suddiviso tra pazienti ricoverati e ambulatoriali.

3 3 IL CONTROLLO DI GESTIONE IL CONTROLLO DI GESTIONE Le principali iniziative in corso Indice di spesa : rapporto percentuale tra il totale della spesa per i reagenti e rapporto percentuale tra il totale della spesa per i reagenti e la spesa complessiva delle analisi effettula spesa complessiva delle analisi effettuateate

110Guido Marzuoli

4 LA VERIFICA DELLA SODDISFAZIONE DELL’UTENTE4 LA VERIFICA DELLA SODDISFAZIONE DELL’UTENTEModalità di valutazione della soddisfazione dei cliniciModalità di valutazione della soddisfazione dei clinici

Modalità di valutazione della soddisfazione dei medici di baseModalità di valutazione della soddisfazione dei medici di base

indice dei reclamiindice dei reclami: si deduce dall'analisi dal numero e tipologia dei reclami e: si deduce dall'analisi dal numero e tipologia dei reclami e dai dai dati di verifica del gradimento del servizio (sondaggi, questionari, ecc). dati di verifica del gradimento del servizio (sondaggi, questionari, ecc).

5 L’APPROPRIATEZZA DELLE INDAGINI DI LABORATORIO5 L’APPROPRIATEZZA DELLE INDAGINI DI LABORATORIO Iniziative specifiche in corso per migliorare l’appropriatezza della richiestaIniziative specifiche in corso per migliorare l’appropriatezza della richiesta

Rapporto tra il numero dei protocolli intrapresi con i reparti rispetto al n totale. Rapporto tra il numero dei protocolli intrapresi con i reparti rispetto al n totale.

LLinee guida ad evidenza scientifica che risultano applicate o aggiornamenti e inee guida ad evidenza scientifica che risultano applicate o aggiornamenti e pubblicazioni effettuate.pubblicazioni effettuate.

6 IL SISTEMA DI PREVENZIONE DEGLI ERRORI6 IL SISTEMA DI PREVENZIONE DEGLI ERRORI Procedura di gestione delle non conformitàProcedura di gestione delle non conformità

N e classificazione delle non conformita’ rilevate,N e classificazione delle non conformita’ rilevate, il Resp. GQ predispone il Resp. GQ predispone un’analisi per tipo di non conformità e per settore (se del caso).un’analisi per tipo di non conformità e per settore (se del caso).

Indice delle verifiche ispettive interneIndice delle verifiche ispettive interne dato dal n delle NC riscontrate dato dal n delle NC riscontrate nelle visite nelle visite effettuateeffettuate..

111Guido Marzuoli

7 QUALITA’ ANALITICA7 QUALITA’ ANALITICAMomenti formalizzanti il riesame dei risultati complessivi del controllo di qualità: Momenti formalizzanti il riesame dei risultati complessivi del controllo di qualità: controllo di qualità interno (C.Q.) e verifica esterna di qualità analitica (V.E.Q.)controllo di qualità interno (C.Q.) e verifica esterna di qualità analitica (V.E.Q.)

Il Resp.GQ in base ai dati relativi ai programmi di C.Q./VEQ rilevati dai Il Resp.GQ in base ai dati relativi ai programmi di C.Q./VEQ rilevati dai responsabili di settore predispone due indicatori:responsabili di settore predispone due indicatori:

7 a INDICE DI NON CONFORMITA’ ANALITICA7 a INDICE DI NON CONFORMITA’ ANALITICA

L’indice è dato dal numero di prestazioni non accettabili o di outliers segnalati L’indice è dato dal numero di prestazioni non accettabili o di outliers segnalati dai rispettivi programmi/ prestazioni totali x 1000dai rispettivi programmi/ prestazioni totali x 1000..

7 b INDICE DI NON CONFORMITA’ STRUMENTALE7 b INDICE DI NON CONFORMITA’ STRUMENTALE L’indice è eguale al numero di guasti che hanno comportato un “fermo L’indice è eguale al numero di guasti che hanno comportato un “fermo macchina” o la necessità di chiamata del servizio di manutenzione ed macchina” o la necessità di chiamata del servizio di manutenzione ed assistenza. A questi vanno aggiunti anche eventuali “problemi” derivati dai assistenza. A questi vanno aggiunti anche eventuali “problemi” derivati dai reagenti (reagenti scaduti, non attivi, ecc).reagenti (reagenti scaduti, non attivi, ecc).

112Guido Marzuoli

6 GLI STRUMENTI 6 GLI STRUMENTI

MANAGERIALI DELLA QUALITA’MANAGERIALI DELLA QUALITA’

113Guido Marzuoli

STRUMENTO

PDCA X X XDiagramma di flusso XDiagramma di flusso a matrice XDiagramma ad albero XDiagramma di Pareto X XBrainstorming X XBrainstorming nominale X XDiagramma Causa- Effetto XCarta di controllo X XDiagramma di affinità XAudit della qualità X X X

Definizione

dell'area di

intervento

Ricerca

cause/

problemi

Verifica

interventi

Gli strumenti per il miglioramentoGli strumenti per il miglioramento

114Guido Marzuoli

PENSOPENSO FACCIOFACCIO CONTROLLOCONTROLLO

È BUONO ?È BUONO ?

REFERTOREFERTO

ANALISI DELLE NON

CONFORMITA’

ANALISI DELLE NON

CONFORMITA’

NO

SIAct: Agire per rendere definitivo o per migliorare il processo visti i risultati

Plan: Pianificare cosa e come fare per risolvere il problema

Do: Fare quanto pianificato

Check: Verificare attraverso gli indicatori stabiliti se è stato fatto quanto pianificato

PDCA

115Guido Marzuoli

DIAGRAMMA DI FLUSSO:

È una rappresentazione grafica delle varie fasi di un processo la cui sequenza di attività è definibile, ripetibile e misurabile

Utilizza simboli e frecce che indicano la direzione e il collegamento fra gli stessi simboli.

i simboli base sono:RettangoloRettangolo rappresenta l’attivitàEllissellisse evidenzia il punto di inizio e di fine;RomboRombo esprime un momento decisionale e permette di evidenziare i differenti percorsi.Si deve associare ad ogni rettangolo il responsabile dell’azione e il tempo richiesto/assegnato.

116Guido Marzuoli

Gli strumenti: flow-chartGli strumenti: flow-chart

Guido Marzuoli 117

I diagrammi di flusso come strumento per la programmazione I diagrammi di flusso come strumento per la programmazione delle attività.delle attività.

Diagramma di flusso Diagramma di flusso a matricea matricePer ogni correlazione Per ogni correlazione stabilisce ed evidenzia stabilisce ed evidenzia le relazioni esistenti tra le relazioni esistenti tra le le diverse variabili.diverse variabili.

118Guido Marzuoli

Diagramma ad alberoDiagramma ad alberoTraccia il percorso per Traccia il percorso per raggiungere un obiettivo raggiungere un obiettivo primario collegando in primario collegando in ordine tutte le serie di ordine tutte le serie di obiettivi via via inferiori.obiettivi via via inferiori. OOppure, per un problema ppure, per un problema individuato, indica la individuato, indica la successione di cause ad successione di cause ad esso collegate esso collegate

1°Obiettivo

2^ serie Obiettivi

3^ serieObiettivi

4^ serie Obiettivi

119Guido Marzuoli

Diagramma delle affinitàDiagramma delle affinità:: Riunisce un gran numero di espressioni Riunisce un gran numero di espressioni

verbali (idee, opinioni, constatazioni ecc ) verbali (idee, opinioni, constatazioni ecc ) e le organizza in gruppi basati sui rapporti e le organizza in gruppi basati sui rapporti naturali esistenti tra ciascuna voce. naturali esistenti tra ciascuna voce.

È utilizzato come processo creativo È utilizzato come processo creativo invece che logico quando non è possibile invece che logico quando non è possibile ragionare in termini di priorità numericheragionare in termini di priorità numeriche. .

Mette a fuoco cause e problemi articolati Mette a fuoco cause e problemi articolati e complessi. e complessi.

120Guido Marzuoli

Il Brainstorming generale Il Brainstorming generale

È adatto per organizzare le idee e individuare È adatto per organizzare le idee e individuare cause, problemi e soluzionicause, problemi e soluzioni

Evolve sempre in tre fasi:Evolve sempre in tre fasi:1) Generazione di idee (1) Generazione di idee (divergenzadivergenza))2) Chiarificazione dei termini e dei concetti 2) Chiarificazione dei termini e dei concetti

espressi, espressi, eliminazione delle duplicazioni, dei eliminazione delle duplicazioni, dei concetti irrilevanti, o concetti che sono fuori concetti irrilevanti, o concetti che sono fuori dei limiti di azione del gruppo dei limiti di azione del gruppo

3) Sintesi dei restanti concetti (3) Sintesi dei restanti concetti (convergenzaconvergenza).).

121Guido Marzuoli

Brainstorming nominale Brainstorming nominale

E’ una delle tecniche per la scelta di problemi da affrontare e E’ una delle tecniche per la scelta di problemi da affrontare e delle loro cause. Si utilizza quando c’è incertezza o disaccordo delle loro cause. Si utilizza quando c’è incertezza o disaccordo circa la natura di un problema o di una causa, le possibili circa la natura di un problema o di una causa, le possibili soluzioni e le definizioni di priorità. soluzioni e le definizioni di priorità.

Oltre alle tre fasi precedenti si aggiunge una 4^ fase: Oltre alle tre fasi precedenti si aggiunge una 4^ fase: La votazione di un gruppo di problemi/causeLa votazione di un gruppo di problemi/cause ::

Ogni partecipante ha a disposizione tre post it, con i quali Ogni partecipante ha a disposizione tre post it, con i quali darà un punteggio di 5,3,1 ai tre problemi che ritiene più darà un punteggio di 5,3,1 ai tre problemi che ritiene più rilevanti. rilevanti.

Al termine si fa la somma riportando in ordine decrescente il Al termine si fa la somma riportando in ordine decrescente il punteggio conseguito da ogni problema/causa/soluzionepunteggio conseguito da ogni problema/causa/soluzione..

122Guido Marzuoli

DIAGRAMMA di ISCHIKAWA o di causa/effetto DIAGRAMMA di ISCHIKAWA o di causa/effetto

Permette di visualizzare in modo semplice Permette di visualizzare in modo semplice l’insieme delle causel’insieme delle cause potenzialipotenziali di un qualsiasi effetto osservato del problema mediante di un qualsiasi effetto osservato del problema mediante una sessione una sessione di brainstorming degli operatori coinvolti o a seguito di di brainstorming degli operatori coinvolti o a seguito di indagini mirate.indagini mirate.

La visualizzazione dei dati, in un solo diagramma, aiuta a studiare le La visualizzazione dei dati, in un solo diagramma, aiuta a studiare le relazioni esistenti tra un effetto e le cause presunte.relazioni esistenti tra un effetto e le cause presunte.

Incoraggiare opinioni e pensieri innovativi Incoraggiare opinioni e pensieri innovativi

123Guido Marzuoli

Il processo del diagramma IshikawaIl processo del diagramma Ishikawa

124Guido Marzuoli

Diagramma di ParetoDiagramma di Pareto Secondo il principio di Pareto la maggior parte degli Secondo il principio di Pareto la maggior parte degli

effetti è dovuta ad un numero ristretto di cause. In effetti è dovuta ad un numero ristretto di cause. In genere l'80% dei risultati dipende dal 20% delle causegenere l'80% dei risultati dipende dal 20% delle cause

L`analisi svolta secondo Pareto è una modalità di L`analisi svolta secondo Pareto è una modalità di rappresentazione dei dati per indicare i fattori che più rappresentazione dei dati per indicare i fattori che più di altri influenzano l’ indagine.di altri influenzano l’ indagine.

Il diagramma di Pareto è un tipo di istogramma nel Il diagramma di Pareto è un tipo di istogramma nel quale l’altezza di ogni barra rappresenta il contributo quale l’altezza di ogni barra rappresenta il contributo apportato da ogni elemento nel generare l’effetto del apportato da ogni elemento nel generare l’effetto del problemaproblema

L’analisi è d’aiuto per: L’analisi è d’aiuto per: scegliere un punto di partenza per il problemsolving scegliere un punto di partenza per il problemsolving identificare le radici della causa del problema identificare le radici della causa del problema . .

125Guido Marzuoli

Principio 20/80: in senso decrescente l’ascissa riporta tutte le categorie di errori o inconvenienti calcolate in termini di % relativa (n° inconv.ti / tot x 100). Al di sopra di ogni categoria è poi tracciata la linea dell’incidenza cumulativa relativa Σ %.

126Guido Marzuoli

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0102030405060708090

100

rita

rdo

tras

por

to

tras

feri

men

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ati

onlin

e

sch

ede

poc

o le

ggib

ili

calib

razi

oni

inst

abili

valid

azio

ne

tecn

icar

itar

dat

a

NC ritardo delle stampe

127Guido Marzuoli

Foglio di spuntaFoglio di spunta

Traducono il processo dalle opinioni ai fattiTraducono il processo dalle opinioni ai fatti Preparano i dati per il diagramma di ParetoPreparano i dati per il diagramma di Pareto

Aiuta a rispondere alle domande:Aiuta a rispondere alle domande:Quali eventi sono accaduti?Quali eventi sono accaduti?Quando e con che frequenza questi eventi accadono?Quando e con che frequenza questi eventi accadono?Questi eventi sono accaduti in seguito ad altri Questi eventi sono accaduti in seguito ad altri

cambiamenti?cambiamenti?Ci stiamo dimenticando qualcosa di importante?Ci stiamo dimenticando qualcosa di importante?

128Guido Marzuoli

Foglio di spunta Foglio di spunta

Le Le Carte di controlloCarte di controllo sono uno strumento per mantenere sotto sono uno strumento per mantenere sotto controllo i vari parametri di un processocontrollo i vari parametri di un processo

Nella carta di Shewhart delle medie vengono riportate le medie delle Nella carta di Shewhart delle medie vengono riportate le medie delle misurazioni fatte durante il processo di produzione. Questa carta ha una misurazioni fatte durante il processo di produzione. Questa carta ha una linea centrale (linea centrale (Central LineCentral Line) che rappresenta il valore attorno al quale ) che rappresenta il valore attorno al quale le misurazioni della caratteristica che si vuole analizzare dovrebbero le misurazioni della caratteristica che si vuole analizzare dovrebbero trovarsi se nel processo fosse presente solo una variabilità naturale.trovarsi se nel processo fosse presente solo una variabilità naturale.

Guido Marzuoli 129

Carta di controlloQuella mostrata in grafico è una tipica carta di controllo (Carta di Shewhart delle medie); in questa carta vengono riportate le medie delle

130Guido Marzuoli

DiagrammaDiagramma di Ganttdi Gantt

Strumento tayloriano per la pianificazione/controllo Strumento tayloriano per la pianificazione/controllo delle attivitàdelle attività

Stabilisce una interconnessione fra il lavoro Stabilisce una interconnessione fra il lavoro pianificato e l’ammontare del tempo necessario o pianificato e l’ammontare del tempo necessario o utilizzato da una data persona utilizzato da una data persona

Pone l’accento sul problema dell’efficienza e nasce Pone l’accento sul problema dell’efficienza e nasce come strumento operativo del management .come strumento operativo del management .

Henry L. Gantt allievo di Taylor 1861-1919

131Guido Marzuoli

Costruzione del diagramma di Costruzione del diagramma di GanttGantt

Sulle ascisse viene riportata la scansione Sulle ascisse viene riportata la scansione temporaletemporale

Sulle ordinate l’elenco delle attivitàSulle ordinate l’elenco delle attività Talvolta si distinguono tempo minimo e Talvolta si distinguono tempo minimo e

massimo accettabile per ogni attivitàmassimo accettabile per ogni attività Possono essere indicati con un codice colore Possono essere indicati con un codice colore

gli operatori che assolvono ad ogni attività gli operatori che assolvono ad ogni attività E’ una matrice di responsabilità temporale e di E’ una matrice di responsabilità temporale e di

verificaverifica

132Guido Marzuoli

Attività

Montaggio del Kit del Frazionatore

TR

Controllo di qualità al Frazionatore

TR

Controllo di qualità al Tomografo

TR

Calcolo della dose da somministrare

CT

Preparazione della dose TR

Somministrazione della dose MN

Esecuzione dell’esame PET-TC

TR

Elaborazione delle immagini TR

Refertazione MN

Tempo minuti 5 5 20 1 3 2 20 3 25

Diagramma di Gantt: personale coinvolto per l’esecuzione di ogni esame PET-TC

TR: Tecnico di Radiologia Medica CT: Coordinatore Tecnico MN: Medico Nucleare

133Guido Marzuoli

Audit”Audit” È una parola latina. Il verbo 'audio', da cui deriva, È una parola latina. Il verbo 'audio', da cui deriva,

indica sia 1°indica sia 1°ascolto attivo ma anche 2°azione di ascolto attivo ma anche 2°azione di istruttoria e di interrogatorio.istruttoria e di interrogatorio.

Nel 1° caso il termine viene utilizzato, corredato da Nel 1° caso il termine viene utilizzato, corredato da attributi come “clinico” o “organizzativo”, per indicare attributi come “clinico” o “organizzativo”, per indicare specifici approcci alla valutazione della qualità specifici approcci alla valutazione della qualità dell'assistenza di parte professionale.dell'assistenza di parte professionale.

Nel 2° caso il termine viene utilizzato nella gestione Nel 2° caso il termine viene utilizzato nella gestione della qualità in ambiente ISO 9000 come esame della qualità in ambiente ISO 9000 come esame sistematico e indipendente sistematico e indipendente finalizzato a verificare che finalizzato a verificare che le attività svolte per la Qualità e i risultati ottenuti siano le attività svolte per la Qualità e i risultati ottenuti siano conformi per il raggiungimento degli obiettivi conformi per il raggiungimento degli obiettivi o, se nel o, se nel caso, richiedono una serie di adempimenti.caso, richiedono una serie di adempimenti.

Come utilizzare gli strumenti nella spirale del MCQ Come utilizzare gli strumenti nella spirale del MCQ 1.1. identificazione problemi ANALISI ORG, BRAINSTORMING,AUDIT; identificazione problemi ANALISI ORG, BRAINSTORMING,AUDIT;

2.2. accertamento dell’entità dei problemi CARTA CONTROLLO, BRAINSTORMING accertamento dell’entità dei problemi CARTA CONTROLLO, BRAINSTORMING NOMINALE, DIAGRAMMA AFFINITA’,PARETO; NOMINALE, DIAGRAMMA AFFINITA’,PARETO;

3.3. valutazione aspetti significativi dei problemi PARETO e scelta del problema valutazione aspetti significativi dei problemi PARETO e scelta del problema prioritario ICAprioritario ICA

4.4. analisi delle possibili cause del problema prioritario DIAGRAMMA CAUSA analisi delle possibili cause del problema prioritario DIAGRAMMA CAUSA EFFETTO, DIAGRAMMA AFFINITA’ e scelta delle cause da rimuovere EFFETTO, DIAGRAMMA AFFINITA’ e scelta delle cause da rimuovere (BRAINSTORMING NO.LE, F. DI SPUNTA, AN. STATISTICA, PARETO, ICA)(BRAINSTORMING NO.LE, F. DI SPUNTA, AN. STATISTICA, PARETO, ICA)

5.5. Descrivere analiticamente la proposta operativa dell’intervento migliorativo: Descrivere analiticamente la proposta operativa dell’intervento migliorativo: (attività, attori, responsabilità, MATRICE RESP),(fasi logiche del processo , (attività, attori, responsabilità, MATRICE RESP),(fasi logiche del processo , FLOW CHART, DIAGRAMMA ALBERO), (specificare responsabilità, tempi di FLOW CHART, DIAGRAMMA ALBERO), (specificare responsabilità, tempi di attuazione e di attività GANTT);attuazione e di attività GANTT);

6.6. Misurare e valutare gli indicatori di processo e di risultato durante e al termine Misurare e valutare gli indicatori di processo e di risultato durante e al termine del progetto corrispondenti a buona qualità per la situazione che si vorrebbe del progetto corrispondenti a buona qualità per la situazione che si vorrebbe raggiungere: definizione di almeno due coppie indicatore-standard di processo raggiungere: definizione di almeno due coppie indicatore-standard di processo e di almeno una di risultato F. DI SPUNTA, CARTA CONTROLLO, ALTRO; e di almeno una di risultato F. DI SPUNTA, CARTA CONTROLLO, ALTRO;

7.7. valutazione dell’impatto alla fine dell’intervento e comunicazione dei risultati valutazione dell’impatto alla fine dell’intervento e comunicazione dei risultati AUDIT, ALTRO. AUDIT, ALTRO.

134Guido Marzuoli

135Guido Marzuoli

Il Tecnico accresce il proprio livello professionale in Il Tecnico accresce il proprio livello professionale in quanto a lui si chiede di partecipare attivamente ai quanto a lui si chiede di partecipare attivamente ai processi di revisione e di miglioramento organizzativo processi di revisione e di miglioramento organizzativo del sistema.del sistema. Il Tecnico coordinatore ha successo solo se oltre alla Il Tecnico coordinatore ha successo solo se oltre alla capacità critica di valutazione, normalmente richiesta, capacità critica di valutazione, normalmente richiesta, segue una dimostrazione della capacità di pianificazione segue una dimostrazione della capacità di pianificazione degli interventi ed una forte consapevolezza delle degli interventi ed una forte consapevolezza delle proprie azioni nel perseguire quanto richiesto e proprie azioni nel perseguire quanto richiesto e dichiarato.dichiarato.

Perché il miglioramento organizzativo è un aspetto strategico del Tecnico coordinatore e non del Tecnico.

136Guido Marzuoli

In un'organizzazione orientata alla valutazione e al miglioramento di qualità ogni tecnico coordinatore ha due lavori, il primo è quello solito..., il secondo è quello di contribuire a migliorare il primo !!

137Guido Marzuoli

““E’ uno sporco lavoro, ma E’ uno sporco lavoro, ma qualcuno lo deve pur fare”qualcuno lo deve pur fare”

P. Marlowe (H. Bogart)P. Marlowe (H. Bogart)

Per cui fare il coordinatore… Per cui fare il coordinatore…

138Guido Marzuoli

CONCLUSIONICONCLUSIONI In generale i processi di accreditamento costringono a

migliorare continuamente quello che si fa in un circolo virtuoso in cui tutti dalla direzione fino all’ausiliario sono coinvolti per ricercare le opportunità di crescita.

Gli standard abbracciano tutta l’organizzazione

dell’ospedale e possono stimolare la riflessione di tutti gli operatori

Gli standard aiutano a disegnare un modello di ospedale sicuramente auspicabile, orientato alla qualità ed alla sicurezza dove c’è trasparenza dei processi ed un forte coinvolgimento dei professionisti e dei pazienti

140Guido Marzuoli

Bibliografia (sulla Qualità)Bibliografia (sulla Qualità)

Curare la Qualità (Bonaldi, Focarile, Torreggiani) -Guerini Curare la Qualità (Bonaldi, Focarile, Torreggiani) -Guerini e Associati, 1994e Associati, 1994

Indicatori di Qualità nell’Assistenza Sanitaria (Focarile) -Indicatori di Qualità nell’Assistenza Sanitaria (Focarile) -Centro Scientifico Editore, 1998Centro Scientifico Editore, 1998

Accreditamento dei Servizi Sanitari in Italia: chi, cosa, Accreditamento dei Servizi Sanitari in Italia: chi, cosa, come (Di Stanislao, Liva) -Centro Scientifico Editore, come (Di Stanislao, Liva) -Centro Scientifico Editore, 19981998

Introduzione ai principi del miglioramento della qualità Introduzione ai principi del miglioramento della qualità (JCAHO)-Centro Scientifico Editore, 1998(JCAHO)-Centro Scientifico Editore, 1998

Accreditamento dei Servizi Sanitari -Esperienze Accreditamento dei Servizi Sanitari -Esperienze Internazionali a confronto (Scrivens) -Centro Scientifico Internazionali a confronto (Scrivens) -Centro Scientifico Editore, 1997Editore, 1997

Il medico e il management, (Zanetti ed altri) -Accademia Il medico e il management, (Zanetti ed altri) -Accademia Nazionale di Medicina, 1996 Nazionale di Medicina, 1996

141Guido Marzuoli

Bibliografia (sulla Qualità)Bibliografia (sulla Qualità) La qualità nel servizio sanitario (Ovretveit) -EdiSes, 1996La qualità nel servizio sanitario (Ovretveit) -EdiSes, 1996 Il Sistema Qualità ISO 9000 in Sanità (Baraghini) -Franco Angeli, Il Sistema Qualità ISO 9000 in Sanità (Baraghini) -Franco Angeli,

19971997 J.M.Juran, Juran’s, Quality Control Handbook, McGraw-Hill (1988) J.M.Juran, Juran’s, Quality Control Handbook, McGraw-Hill (1988) W. E. Deming, L’impresa di qualità, Isedi, (1991) W. E. Deming, L’impresa di qualità, Isedi, (1991) P.B. Crosby, La qualità non costa, McGraw-Hill, (1986) P.B. Crosby, La qualità non costa, McGraw-Hill, (1986) K. Ishikawa, Guida al controllo di qualità, Franco Angeli, (1988) K. Ishikawa, Guida al controllo di qualità, Franco Angeli, (1988) Masaaki Imai, Kaizen, La strategia giapponese del miglioramento, Masaaki Imai, Kaizen, La strategia giapponese del miglioramento,

Il Sole 24ore, (1992) Il Sole 24ore, (1992)

Richard Norman, La gestione strategica dei servizi, Estalibri Richard Norman, La gestione strategica dei servizi, Estalibri (1991) (1991)

A. Galgano, La qualità totale, Il Sole 24ore, (1992) A. Galgano, La qualità totale, Il Sole 24ore, (1992) UNI, Conoscere le ISO 9000:2000, UNI (2001) UNI, Conoscere le ISO 9000:2000, UNI (2001)

1Guido Marzuoli Master di I° livello MANAGEMENT PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO NELLE AREE TECNICO...

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