Accreditamento Accreditamento Sanitario in Toscana.

AccreditamentAccreditamentoo

Accreditamento Sanitario in Accreditamento Sanitario in ToscanaToscana

Accreditamento: Accreditamento: l’etimologial’etimologia

È una attestazione della capacità di operare che un soggetto di riconosciuta autorità rilascia nei confronti di chi svolge un ruolo in un determinato contesto sociale. In generale, il soggetto che opera in un campo particolarmente importante (nella sanità, nella sicurezza sociale, nelle transazioni commerciali), dove è necessaria competenza, indipendenza, onestà, capacità organizzativa, rispetto di standard elevati, viene ritenuto “custode” della qualità delle prestazioni fornite.

Il significato letterale di accreditamento assume quindi, in questo contesto, il suo reale valore: attribuire (o attestare) la credibilità di chi dichiara la conformità ad una norma di qualità, ambientale, di igiene o di sicurezza.

Che cosa è l’AccreditamentoChe cosa è l’Accreditamento

L’accreditamento è l’atto con cui una Pubblica Amministrazione riconosce ad un’organizzazione (pubblica o privata) la possibilità di “proporre e realizzare”“proporre e realizzare” per conto del Servizio sanitario Nazionale (SSN).

Attraverso l’accreditamento il soggetto “accreditato” viene dichiarato capace ed adeguato allo svolgimento di prestazioni sanitarie e come tale può considerarsi un “fornitore verificato”.

Pertanto il cittadino può rivolgersi tranquillamente al soggetto “accreditato” , perché si è dimostrato in grado di garantire gli standard organizzativi ed operativi richiesti dalle norme.

Il cittadino che riceve le prestazioni sanitarie da un soggetto accreditato, ha la “garanzia” di ottenere servizi dotati di certi standard qualitativi, periodicamente verificati, e sottoposti a processi di controllo amministrativi, quindi in linea generale , più affidabili ed efficaci.

Accreditare i propri servizi significa, sottoporsi ad un regime di controllo amministrativo, il cui obiettivo non è quello di verificare il rispetto delle normative di base ma indagare la sostanza del modello organizzativo adottato, delle competenze utilizzate, delle tecnologie e delle strutture messe a disposizione e quindi, complessivamente, della qualità che tutti questi fattori, interagendo fra loro, imprimono al servizio.

L’accreditamento dei servizi non sostituisce altri percorsi di certificazione di qualità (es. ISO 9000) ma può ben

integrarsi con questi, e pertanto non è ad essi alternativo né questi sono di ostacolo all’accreditamento

La qualità dell’assistenza sanitaria è definita dalla natura del beneficio potenziale per la salute effettivamente fornito da una struttura sanitaria al gruppo di pazienti di sua competenza.

La qualità riflette il divario tra ciò che potrebbe essere realizzato e ciò che effettivamente si verifica: quando il divario è piccolo la qualità è buona; quando il divario è grande la qualità è scadente.

Il beneficio potenziale per la salute può non essere ottenuto a causa di svariati problemi di qualità, comprese iniquità della erogazione delle cure, mancato accesso alle cure, assistenza sanitaria inefficace e non sicura dannosa

(Vincent, 2010)

Che cosa è la QualitàChe cosa è la Qualità

eccellenza tecnica

accettabilità sociale

umanità

costo

equità

rispondenza al bisogno

sicurezza

La SICUREZZA è al primo posto tra le dimensioni della qualità

(rapporto “To Err is human” dell’Institute of Medicine, 1999;)

Il senso è: evitare che i pazienti riportino danni dalle cure è la dimensione più critica e determinante per i pazienti (Vincent 2010).

DIMENSIONI DELLA QUALITA’ DIMENSIONI DELLA QUALITA’ NELL’ASSISTENZA SANITARIANELL’ASSISTENZA SANITARIA

Riferimenti normativi Riferimenti normativi essenzialiessenziali

• D.Lgs. n. 502/1992 e successive modifiche• D.P.R. 14 gennaio 1997• L.R.T. n. 8/1999 e successive modifiche• Piano Sanitario Regionale 1999 – 2001• Deliberazione CRT n. 221/1999 e successive

modifiche• Deliberazione CRT n. 30/2000 e successive modifiche• Deliberazione CRT N. 70/2005• Piano Sanitario Regionale 2002 – 2004• Piano Sanitario Regionale 2005 – 2007• Piano Sanitario Regionale 2008 – 2010• L.R.T. n. 51 del 05.08.2009

L’accreditamento istituzionale toscanoL’accreditamento istituzionale toscano

2 capisaldi normativi

La LRT n.8 del 23.02.1999

La LRT n.51 del 05.08.2009

10 anni di storia

Riassumendo l’Accreditamento èRiassumendo l’Accreditamento è

un’attività di valutazione periodica (triennale ex LRT n.8/99 – quinquennale LRT n.51/09)

condotta da un soggetto terzo (commissione regionale ex LRT n.8/99 – gruppo tecnico regionale di valutazione LRT n.51/09)

esterno all’Azienda

ma non estraneo al Sistema Sanitario

finalizzata alla verifica del possesso dei requisiti

Organizzativi

Strutturali

Tecnologici

previsti dalla normativa regionale

ACCORDI con la Regione e con le Aziende Sanitarie

(obbligo di compatibilità con la programmazione Regionale e con le risorse economiche delle

Aziende Sanitarie)

ACCREDITAMENTO istituzionale(obbligatorio per le strutture pubbliche e

facoltativo per le strutture private)

AUTORIZZAZIONE all’esercizio(obbligatoria per le strutture pubbliche e private)

La Scala delle 3 ALa Scala delle 3 A

AA

AA

AA

LRT n.51/2009 – Strutture PubblicheLRT n.51/2009 – Strutture Pubbliche1. Autorizzazione all’esercizio 1. Autorizzazione all’esercizio (obbligatoria)(obbligatoria)

2. Accreditamento istituzionale 2. Accreditamento istituzionale (obbligatorio)(obbligatorio)

3. Accreditamento all’eccellenza 3. Accreditamento all’eccellenza (volontario)(volontario)

4. Accreditamento professionale 4. Accreditamento professionale (volontario)(volontario)

Validità triennale per l’autorizzazioneValidità triennale per l’autorizzazioneValidità quinquennale per l’accreditamento istituzionaleValidità quinquennale per l’accreditamento istituzionale

Attestazione del DG riguardo al possesso dei requisitiAttestazione del DG riguardo al possesso dei requisitiControllo successivo sia per l’autorizzazione che per l’accreditamentoControllo successivo sia per l’autorizzazione che per l’accreditamento

Oggetto dell’accreditamento è la Oggetto dell’accreditamento è la struttura organizzativa FUNZIONALEstruttura organizzativa FUNZIONALE

L’accreditamento L’accreditamento IstituzionaleIstituzionale

L’accreditamento istituzionale è il riconoscimento, da parte della Regione, della possibilità che un soggetto, già autorizzato all’erogazione di prestazioni sanitarie, possa svolgere la propria attività per conto del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

Nella nuova legge regionale, l’accreditamento si pone in linea di piena continuità con quanto introdotto più di 10 anni fa dalla LRT n. 8/99 e rappresenta uno standard di qualità di “primo livello”, la cui evoluzione è rappresentata da quello che la legge chiama Accreditamento di Eccellenza.

L’accreditamento Istituzionale è dunque una condizione necessaria per tutti coloro che, siano soggetti pubblici o privati, intendono erogare le prestazioni del SSN.

L’accreditamento è un percorso obbligatorio per le strutture pubbliche (ASL , Aziende Ospedaliere) è invece facoltativo e volontario per i soggetti privati, che se privi di accreditamento non possono erogare prestazioni in convenzione con il SSN.

Ottenere l’accreditamento tuttavia non consente automaticamente di ottenere il diritto, per il soggetto privato accreditato, di svolgere prestazioni per conto del SSN; è infatti necessario che intervenga un accordo (tra il soggetto privato accreditato e ASL/Azienda Ospedaliera) che specifichi tempi, costi, modalità e quantitativi di prestazioni erogabili in convenzione con il SSN.

Senza gli Accordi, l’essere accreditati garantisce al soggetto privato solo una potenzialità e non un diritto al convenzionamento

• 5 anni

• Rinnovo su domanda

• A campione realizzati dal Gruppo Tecnico Regionale di Valutazione

• 90 gg per adempiere nei casi più gravi

• Accertamento della funzionalità rispetto alla programmazione regionale

• Istanza alla Giunta Regionale con attestazione del possesso dei requisiti previsti dal Regolamento 61/2010

L’accreditamento L’accreditamento IstituzionaleIstituzionale

Domanda

Rilascio

Controlli

Durata

L’accreditamento di L’accreditamento di EccellenzaEccellenza

L’accreditamento di eccellenza,dice la legge, esprime il livello di qualità e di eccellenza raggiunto da una struttura sanitaria nell’ambito di un processo valutativo dinamico orientato al miglioramento continuo, in relazione ad obiettivi predefiniti di performance, in termini di qualità e sicurezza delle cure sanitarie.

Tale definizione sembrerebbe voler esprimere una sorta di “secondo livello” di accreditamento che riconosca a quelle strutture che saranno in grado di elevare la propria qualità al di sopra della media un “titolo di eccellenza”.

Presumibilmente quelle strutture che si accrediteranno in eccellenza non avranno vantaggi di carattere giuridico , ma verranno individuate come punti di riferimento per la qualità delle prestazioni a tutti gli attori del sistema.

I soggetti pubblici e privati richiedono l’accreditamento di eccellenza alla Giunta Regionale per le proprie strutture già in

possesso dell’accreditamento istituzionale.

• 5 anni

• Rinnovo su domanda

• A campione realizzati dal Gruppo Tecnico Regionale di Valutazione

• Eventuale revoca da parte della Commissione

• Valutazione dell’istanza da parte della CommissioneRegionale per la Qualità

• Report di sintesi• Attestazione di Accreditamento da parte della Giunta

dietro parere VINCOLANTE della Commissione

• Istanza alla Giunta Regionale con attestazione del possesso dei requisiti previsti dal Regolamento 61/2010

e gli ulteriori successivi aggiornamenti

L’accreditamento di L’accreditamento di EccellenzaEccellenza

Domanda

Rilascio

Controlli

Durata

Le differenze tra le due LRT perLe differenze tra le due LRT perle strutture pubblichele strutture pubbliche

LRT n.8/1999LRT n.8/1999 LRT n.51/2009LRT n.51/2009

Autorizzazione all’esercizio e Autorizzazione all’esercizio e accreditamento istituzionale in unica accreditamento istituzionale in unica soluzione soluzione (obbligatorio)(obbligatorio)

1. Autorizzazione all’esercizio 1. Autorizzazione all’esercizio (obbligatoria)(obbligatoria)

2. Accreditamento istituzionale 2. Accreditamento istituzionale (obbligatorio)(obbligatorio)

3. Accreditamento all’eccellenza 3. Accreditamento all’eccellenza (volontario)(volontario)

4. Accreditamento professionale 4. Accreditamento professionale (volontario)(volontario)

Validità triennale per Validità triennale per l’accreditamento istituzionale l’accreditamento istituzionale

Validità triennale per l’autorizzazioneValidità triennale per l’autorizzazioneValidità quinquennale per l’accreditamento Validità quinquennale per l’accreditamento istituzionaleistituzionale

Domanda alla Regione di Domanda alla Regione di accreditamentoaccreditamentoControllo preventivo e generalizzatoControllo preventivo e generalizzato

Attestazione del DG riguardo al possesso Attestazione del DG riguardo al possesso dei requisitidei requisitiControllo successivo sia per l’autorizzazione Controllo successivo sia per l’autorizzazione che per l’accreditamentoche per l’accreditamento

Oggetto dell’accreditamento èOggetto dell’accreditamento è l’attività l’attività

Oggetto dell’accreditamento è la Oggetto dell’accreditamento è la struttura struttura organizzativa FUNZIONALEorganizzativa FUNZIONALE

La Legge Regionale 5 agosto La Legge Regionale 5 agosto 2009 n.51 ed il regolamento di 2009 n.51 ed il regolamento di

attuazione attuazione

Le motivazioni al cambiamentoLe motivazioni al cambiamento Nell’applicazione della L. R. 8/99 sono

emerse alcune criticità che hanno determinato la necessità di una modifica normativa che produca un aggiornamento delle regole in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie rispetto alle trasformazioni avvenute all’interno del servizio sanitario ed alle evoluzioni intercorse nei sistemi di qualità a livello nazionale e internazionale

Con il Piano sanitario Regionale 2008-2010 si è espressa con chiarezza la volontà di rafforzare il sistema di garanzie sulla qualità e sicurezza ponendo come linea strategica l’aggiornamento della normativa regionale in questa materia

La vision della nuova La vision della nuova architetturaarchitettura

Separare il procedimento di accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche da quello di verifica dei requisiti di esercizio al fine di garantire in tempi più rapidi le azioni di accreditamento delle strutture delle aziende regionali.

Prevedere procedure più snelle per favorire una maggiore semplificazione e celerità nelle verifiche dei requisiti di esercizio per le aziende sanitarie pubbliche e nell’ambito delle procedure di accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private e degli studi professionali.

AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI

Il nuovo sistema di Il nuovo sistema di accreditamento per la qualità e accreditamento per la qualità e la sicurezzala sicurezza

L’approccio

Elementi innovativi del sistema

Il processo di accreditamento

Utilizzi e sviluppi futuri

• UTILIZZAREUTILIZZARE i manuali esistenti a livello internazionale, nazionale e regionale ( CAHO, Health Commission, European standard for self assessment, HPH, Certificazioni EFQM e ISO )

• INTEGRAREINTEGRARE i sistemi per la qualità e la sicurezza esistenti

• SEMPLIFICARESEMPLIFICARE per essere più efficaci

• MANTENEREMANTENERE il focus sui percorsi clinico-assistenziale con una visione di sistema (focus sulle strutture organizzative-funzionali)

L’approccioL’approccio

UTILIZZAREUTILIZZARE

Nei sistemi esistenti a livello internazionale:

• I requisiti indicano cosa fare e non come fare

• La valutazione supera l’evidenza per spingersi verso l’esito: indicatori di processoprocesso e di esitoesito con definizione di soglie

PROCESSO: PROCESSO: è costituito da una sequenza di attività, tra loro interdipendenti e

finalizzate al perseguimento di un obiettivo comune; esso riceve un certo input (materiali, istruzioni e specifiche del cliente), vi apporta

delle trasformazioni che aggiungono valore, utilizzando risorse aziendali, ossia persone, materiali e strutture ed infine trasferisce all’esterno l’output richiesto, prodotto/servizio e/o informazioni.

ESITO: ESITO: indica la prestazione/servizio come risultato di un processo

Processo Entità in ingresso

Entità in uscita

T r a s f o r m a z i o n e c h e d à v a l o r e a g g i u n t o

e c o i n v o l g e p e r s o n a l e e d a l t r e r i s o r s e

possibilità di misurazione

INTEGRARE :INTEGRARE : il sistema vigenteil sistema vigente

REQUISITI GENERALI

• Politica, obiettivi e attività• Struttura organizzativa• Gestione risorse umane• Gestione risorse strutturali• Gestione risorse tecnologiche• Gestione, valutazione, miglioramento della qualità• Linee guida regolamenti interni• Sistema informativo• Informazione all’utenza

INTEGRARE:INTEGRARE: il sistema di gestione del rischio clinicoil sistema di gestione del rischio clinico

Appropriatezza terapia antibiotica

Corretta identificazione paziente

Igienemani

Scheda Teraputica

Unica

PrevenzioneTrombosi Venosa Profonda

Rischio nutrizionale

Auditclinico

Incident reporting

Rassegna mortalità e morbilità

Emorragiapost-partum

Prevenzione infezioni CVC

Gestione del dolore

Segnalazione evento sentinella

Gestione Terapia Anticoagulante Orale

Prevenzione distocia di spalla

Adozione indice deterioramento cardiaco

Gestione farmaci antiblastici

Prevenzione ulcere da pressione

Ogni azienda è tenuta ad avere:

• Sistema di coordinamento aziendale per la GRC

• Programma di formazione

• Piano aziendale GRC

• Sistema informativo gestione dei sinistri e incident reporting

Requisiti di accreditamento: rischio clinico. Requisiti di accreditamento: rischio clinico. Integrazioni e modifiche alla DCR 30/2000Integrazioni e modifiche alla DCR 30/2000

INTEGRARE:INTEGRARE:il sistema di valutazione delle performanceil sistema di valutazione delle performance

Attestazione del possesso dei requisiti / autocertificazione

Possesso

requisiti come

dichiarazione

sostitutiva di

atto di

notorietà

La dichiarazione del DG ha valore legale

controlli su un campione delle attestazioni

e dichiarazioni sostitutive prodotte

SEMPLIFICARE:SEMPLIFICARE: per essere più efficaciper essere più efficaci

MANTENERE :MANTENERE :il focus sui percorsi clinico-assistenziali con una visione di sistemail focus sui percorsi clinico-assistenziali con una visione di sistema

percorso di area cure primariepercorso di area riabilitazione

percorso di area emergenza urgenza

percorso di area chirurgicapercorso di area oncologica (oncologia e screening)percorso di area medica

percorso di area criticapercorso di area ortopedico-traumatologicapercorso di area materno infantile (nascita e pediatrico)

percorso di area dipendenze patologichepercorso di area della salute mentale

Elementi innovativi del Elementi innovativi del sistema:sistema: autonomia dell’accreditamentoautonomia dell’accreditamento

Separazione:Separazione:

• Requisiti di esercizio (struttura)

• Accreditamento istituzionale (organizzazione) • Accreditamento di eccellenza (qualità singoli

percorsi)

Elementi innovativi del Elementi innovativi del sistema: sistema: focus sui percorsi organizzativifocus sui percorsi organizzativi

Struttura organizzativa funzionale (dipartimento – aree funzionali) che eroga prestazioni sanitarie

Servizi interni (es. farmacia, diagnostica, trasfusionale, …) e direzione sono valutati attraverso la macrostruttura

Il focus è sulla dimensione organizzativa e non su quella clinica (accr. organizzativo vs accr. professionale)

Il processo di Il processo di accreditamento:accreditamento:

Il sistema dei requisiti di Il sistema dei requisiti di accreditamentoaccreditamentoI requisiti sono concettualmente organizzati seguendo due

logiche principali:a. La logica organizzativa per cui i requisiti sono distribuiti

sui percorsi organizzativi delle diverse aree clinico-assistenziali

b. La logica dei contenuti per cui i requisiti risultano raggruppati in alcune principali aree tematiche

Comunque nel percorso di accreditamento la logica principale è quella organizzativa, per cui ogni struttura organizzativa funzionale fa riferimento al suo percorso organizzativo sul quale vedrà distribuiti i relativi requisiti e indicatori da misurare e gli standard di base da raggiungere ( tabelle da 1 a 11 per le strutture Pubbliche, tab. 12 per le strutture Private)

Per ogni area clinico-assistenziale è descritto il percorso organizzativo e sono stati individuati i requisiti di qualità e sicurezza relativi. Tali requisiti sono distribuiti sulle diverse fasi del percorso descritte attraverso un diagramma di flusso.

I percorsi organizzativi definiti sono:

• percorso di area chirurgica• percorso di area oncologica (oncologia e screening)• percorso di area medica• percorso di area critica• percorso di area ortopedico-traumatologica• percorso di area materno infantile (nascita e pediatrico)• percorso di area dipendenze patologiche• percorso di area della salute mentale• percorso di area emergenza urgenza• percorso di area cure primarie• percorso di area riabilitazione

Il processo di Il processo di accreditamento:accreditamento: a) i percorsi organizzativi delle aree clinico-a) i percorsi organizzativi delle aree clinico-assistenzialiassistenziali

Il processo di Il processo di accreditamento:accreditamento: Le aree tematicheLe aree tematiche

Indicatori

Standard base

Continuità assistenziale

e cooperazione

Performance assistenziali

ManagementDiritti e

partecipazione

Requisiti comuni

Requisiti specifici

• Equità e Accesso• Umanizzazione• Comunicazione e partecipazione

• Organizzazione del lavoro• Sviluppo del sistema GRC• Formazione• Gestione dati

• Appropriatezza e qualità clinica

• Qualità e sicurezza per le attività clinico-assistenziali

Sot

toca

tego

rie

Sot

toca

tego

rie

• Continuità ospedale e territorio

• Cooperazione interna

Requisiti comuni

Requisiti specifici

Requisiti comuni

Requisiti specifici

Requisiti comuni

Requisiti specifici

I requisiti relativi a ciascuna area clinico-assistenziale sono distribuiti secondo le fasi principali del percorso organizzativo così come rappresentato nello specifico diagramma di flusso.A ciascun requisito è inoltre associata l’area tematica di riferimento

Il processo di Il processo di accreditamento: accreditamento: l’architettura di insiemel’architettura di insieme

I requisiti relativi a ciascuna area clinico-assistenziale e distribuiti sui percorsi organizzavi sono rappresentati in tabelle alle quali è associato il diagramma di flusso che rappresenta le fasi principali del percorso. A ciascun requisito è inoltre associata l’area tematica di riferimento

I requisiti ritenuti essenziali, il cui standard base deve essere raggiunto per ottenere il rilascio dell’accreditamento, sono contrassegnati con un asterisco (es. CA2*) sia nella tabella dei requisiti che nella tabella dei relativi indicatori e standard

Paziente al Pronto Soccorso

Paziente Visitato in Ambulatorio

Paziente ricoverato

Pre-ospedalizzazio

ne

PREPRE INTERVENTOINTERVENTOACCESSO AL SISTEMAACCESSO AL SISTEMA

InserimentoPaziente nel Registro di

Prenotazione

Consulenza specialistica

Preparazione all’intervento

INTERVENTO INTERVENTO

Intervento chirurgico

Decorso post-

operatorio

POST INTERVENTOPOST INTERVENTO

Dimissioni(interna,

domiciliare, altra

struttura)

Follow-up

URGENTEURGENTE

PROGRAMMATOPROGRAMMATOConsulenza specialistica

Accettazione e accoglienza

Decesso

Valutazione e

donazione

Paziente al Pronto Soccorso

Paziente Visitato in Ambulatorio

Paziente ricoverato

Pre-ospedalizzazio

ne

PREPRE INTERVENTOINTERVENTOACCESSO AL SISTEMAACCESSO AL SISTEMA

InserimentoPaziente nel Registro di

Prenotazione

Consulenza specialistica

Preparazione all’intervento

INTERVENTO INTERVENTO

Intervento chirurgico

Decorso post-

operatorio

POST INTERVENTOPOST INTERVENTO

Dimissioni(interna,

domiciliare, altra

struttura)

Follow-up

URGENTEURGENTE

PROGRAMMATOPROGRAMMATOConsulenza specialistica

Accettazione e accoglienza

Decesso

Valutazione e

donazione

DIRITTI E PARTECIPAZIONEComunicazione e partecipazioneC2.3.(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione

DIRITTI E PARTECIPAZIONEUmanizzazioneC2.3.(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza

DIRITTI E PARTECIPAZIONEEquità e accessoC2.3.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio

DIRITTI E PARTECIPAZIONEEquità e accessoC2.3.(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche

c2.3 accettazione e accoglienza

PERFORMANCE ASSISTENZIALI

Appropriatezza e qualità clinicaC2.2.2 La presa in carico del paziente oncologico che deve effettuare intervento chirurgico è appropriata

MANAGEMENTOrganizzazione del lavoroC2.2.1 E' attivata la preospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati

c2.2 pre-ospedalizzazione

Esempio: Area ChirurgicaEsempio: Area Chirurgica

Il processo di Il processo di accreditamento: accreditamento: la codifica dei requisitila codifica dei requisiti

I requisiti contenuti nelle tabelle di ciascuna area sono stati classificati utilizzando codici che ne identificano l’appartenenza ad un percorso specifico, ad una specifica fase di questo percorso e un’eventuale trasversalità rispetto a tutti i percorsi ( esistono infatti un certo numero di requisiti che sono comuni a tutti i percorsi)

I codici che identificano i requisiti delle diverse aree clinico assistenziali sono: requisiti area chirurgica C requisiti area oncologica ONC (oncologia) SCREE (screening) requisiti area medica ME requisiti area critica IC requisiti area ortopedico-traumatologica ORTO requisiti area materno infantile MAN (nascita) MAP (pediatrico) requisiti area dipendenze patologiche DP requisiti area salute mentale SM requisiti area emergenza urgenza ER requisiti area cure primarie CP requisiti area riabilitazione RIAB

Il codice che identifica i requisiti comuni ai diversi percorsi è MM Il codice che identifica requisiti di tipo aziendale, cioè che

riguardano l’azienda nel suo insieme, è AA

C1. ACCESSO AL SISTEMAC1. ACCESSO AL SISTEMA C1. (M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione C1. (M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del pazientedel paziente

Qualità e sicurezza Qualità e sicurezza per le attività per le attività clinico-clinico-assistenziali / assistenziali / Corretta Corretta identificazione del identificazione del pazientepaziente

PERFORMANCE PERFORMANCE ASSISTENZIALIASSISTENZIALI

C1. (M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità C1. (M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione cura compresa la fase di dimissione

Continuità Continuità ospedale e ospedale e territorioterritorio

CONTINUITA' CONTINUITA' ASSISTENZIALE E ASSISTENZIALE E COOPERAZIONECOOPERAZIONE

C1. (M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni C1. (M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni Equità e accessoEquità e accesso DIRITTI E DIRITTI E PARTECIPAZIONEPARTECIPAZIONE

C2. PERCORSO PRE-INTERVENTOC2. PERCORSO PRE-INTERVENTO

C2.1 inserimento Registro C2.1 inserimento Registro PrenotazionePrenotazione

C2.1.1 E' garantita una modalità omogenea e trasparente per C2.1.1 E' garantita una modalità omogenea e trasparente per l'accesso alle prestazioni chirurgiche sia in modalità istituzionale l'accesso alle prestazioni chirurgiche sia in modalità istituzionale che in libera professioneche in libera professione

Equità e accessoEquità e accesso DIRITTI E DIRITTI E PARTECIPAZIONEPARTECIPAZIONE

C2.1.2 Il tempo di attesa per gli interventi chirurgici C2.1.2 Il tempo di attesa per gli interventi chirurgici programmati ospedalieri e ambulatoriali è contenuto entro un programmati ospedalieri e ambulatoriali è contenuto entro un periodo massimo. periodo massimo.


C2.1.3 La scheda con la proposta di intervento chirurgico è C2.1.3 La scheda con la proposta di intervento chirurgico è compilata correttamente dal chirurgo nelle sue parti, compreso il compilata correttamente dal chirurgo nelle sue parti, compreso il codice di priorità e l'attribuzione del setting assistenziale codice di priorità e l'attribuzione del setting assistenziale appropriatoappropriato

Appropriatezza e Appropriatezza e qualità clinicaqualità clinica


C2.2 pre-ospedalizzazioneC2.2 pre-ospedalizzazione C2.2.1 E' attivata la preospedalizzazione per i ricoveri chirurgici C2.2.1 E' attivata la preospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati programmati

Organizzazione del Organizzazione del lavorolavoro

MANAGEMENTMANAGEMENT

C2.2.2 La presa in carico del paziente oncologico che deve C2.2.2 La presa in carico del paziente oncologico che deve effettuare intervento chirurgico è appropriataeffettuare intervento chirurgico è appropriata

Appropriatezza e Appropriatezza e qualità clinicaqualità clinica


C2.3 accettazione e accoglienzaC2.3 accettazione e accoglienza C2.3.(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose C2.3.(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etnichee etniche


C2.3.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle C2.3.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio categorie a rischio


C2.3.(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il C2.3.(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenzacomfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza

UmanizzazioneUmanizzazione DIRITTI E DIRITTI E PARTECIPAZIONEPARTECIPAZIONE

Requisiti specifici

la codifica dei requisiti: la codifica dei requisiti: alcuni casi esemplificativi del percorso chirurgicoalcuni casi esemplificativi del percorso chirurgico

SCREE

IC

ORTO

DP

ONCOm

m

mm

m

la codifica dei requisitila codifica dei requisiti

Ad ogni requisito è attribuito ai fini della valutazione uno o più indicatoriindicatori che possono essere:

• di processodi processo :focalizzati sul modo in cui si realizza una certa attività

• di esitodi esito : focalizzati sul risultato che si ottiene relativamente ad una specifica dimensione

Ogni indicatore ha uno standard di base (identificato attraverso il valor medio delle aziende che stanno sotto la media) che consente la determinazione del corrispondente livello di accettabilità

Gli indicatori e gli standard sono corredati dall’indicazione sulla tipologia di fonte dati alla quale fare riferimento per la misurazione

Ad ogni tabella da 1 a 12 relative ai requisiti sono correlate le tabelle da 1 a 12 dei relativi indicatori e standard

Il processo di Il processo di accreditamento:accreditamento: VALUTAZIONE: indicatori e standardVALUTAZIONE: indicatori e standard

ESEMPIO: tabella 1 ESEMPIO: tabella 1 indicatori e standard di area chirurgicaindicatori e standard di area chirurgica

C2.2 Pre-ospedalizzazione

TIPOLOGIA FONTE per il privato: monitoraggio interno; per il pubblico: sistema di valutazione delle performance (C3)

STANDARD BASE 1 giorno dall'ammissione

DENOMINATORE Numero di dimessi sottoposti a intervento chirurgico

NUMERATORE Numero di giorni di degenza precedenti l’intervento chirurgico

INDICATORE Degenza media pre-operatoria per gli inteventi chirurgici programmati

REQUISITO C2.2.1 E' attivata la pre-ospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati

C2.3 Accettazione e accoglienza

TIPOLOGIA FONTE documento aziendale

STANDARD BASE si

INDICATORE presenza di programmi e azioni per ridurre le differenze culturali

REQUISITO C2.3 (M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche

Indicatori e standard: Indicatori e standard: la sicurezza dei pazientila sicurezza dei pazienti

• E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana

• La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza

• Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente

Il processo di Il processo di accreditamento:accreditamento: la fonte dei datila fonte dei dati

• Sistema di valutazione delle performance

• Centro GRC: buone pratiche

• Flussi correnti

• Indagini rivolte ai pazienti

• Documento aziendale

• Monitoraggio interno aziendale

• Revisione cartelle cliniche

Quando si è ACCREDITATI ?Quando si è ACCREDITATI ?

L’accreditamento istituzionale è rilasciato alle strutture sanitarie che raggiungono gli standard base per ogni singola struttura organizzativa funzionale per almeno il 70% dei requisiti. COMUNI sia dei requisiti SPECIFICI

Devono comunque raggiungere gli standard base di alcuni REQUISITI definiti come ESSENZIALI

A1A1**

M5M5**

M1M11*1*

M2M25*5*

M2M26*6*

M3M31*1*

M3M36*6*

M4M40*0*

M4M42*2*

M4M47*7*

M4M49*9*

M5M51*1*

* * Tali indicatori sono identificati con l’asterisco

Il processo di Il processo di accreditamento:accreditamento:la tempisticala tempistica

È prevista l’attestazione del legale rappresentante della ASL del possesso dei requisiti di esercizio e di accreditamento relativi a tutte le strutture sanitarie pubbliche in esercizio alla data di entrata in vigore del regolamento.

L’attestazione dei requisiti di esercizio per gli edifici e di accreditamento per le strutture organizzative funzionali deve avvenire:

il 40% degli edifici ed il possesso dei requisiti di accreditamento delle strutture organizzative funzionali entro 6 mesi dall’entrata in vigore del regolamento

un ulteriore 30% entro 9 mesi

il rimanente 30% entro un anno.

Il governo strategico del Il governo strategico del sistemasistema

Prevedere un nuovo sistema di governo dei processi di qualità costituito da un organismo all’interno del Consiglio sanitario regionale, in posizione di terzietà rispetto all’amministrazione, con funzioni di orientamento del sistema e di consulenza scientifica, e da un organismo tecnico regionale con funzioni di verifica delle strutture accreditate

Garantire e promuovere la partecipazione dei cittadini per il miglioramento ed il controllo sociale della qualità dell’assistenza sanitaria e la sicurezza delle cure

La Commissione regionale per la qualità e la sicurezza

Gruppo tecnico regionale di valutazione

Gruppo operativo

DG

Resp. Qualità

CRM

Direttore Direttore DipartimentoDipartimento

Facilitatori e Facilitatori e RAQRAQ

Il forum dei cittadini

REGIONEAZIENDA

Utilizzi e Sviluppi futuriUtilizzi e Sviluppi futuri

Accreditamento di eccellenza

Spingere sempre più la valutazione verso indicatori di esito

Aggiornare in una logica di dinamicità gli indicatori

Definizione delle valutazioni a campione

I requisiti dell’accreditamento I requisiti dell’accreditamento

Organizzativo - Strutturale – Tecnologico specifico

prestazioni ricovero (riabilitativo) continuativo e diurno fase post acuta


prestazioni ricovero (ospedaliero) continuativo e diurno fase per acuti


attività ambulatorialispecialistiche e diagnostiche(B1) di base(B2)

REQUISITO

AA

BB

CC

DD

Sezione

Organizzativo (A1) – Strutturale – Tecnologico (A2)generale

Sezione A:

Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici generali che tutti i soggetti devono possedere per erogare prestazioni sanitarie, siano esse di tipo ambulatoriale, che di ricovero a ciclo continuativo per acuti e non acuti, riportati rispettivamente in :

A1 -Requisiti Organizzativi Generali :

Politica,Obbiettivi ed Attività

Struttura Organizzativa

Gestione Risorse Umane

Gestione Risorse Strutturali

Gestione Risorse Tecnologiche

Gestione Valutazione e Miglioramento della Qualità, Linee Guida e Regolamenti Interni

Sistema Informativo

Informazione all’Utenza e Carta dei Servizi Pubblici Sanitari

A2 -Requisiti Strutturali e Tecnologici Generali

DGRT 61/2010DGRT 61/2010“Regolamento di attuazione LRT 51/2009”“Regolamento di attuazione LRT 51/2009”

Per la parte generale nulla è cambiato ad eccezione dell’ampliamento della parte Per la parte generale nulla è cambiato ad eccezione dell’ampliamento della parte relativa all’informazione all’utenzarelativa all’informazione all’utenza

DGRT 61/2010DGRT 61/2010“Regolamento di attuazione LRT 51/2009”“Regolamento di attuazione LRT 51/2009”

Per la parte generale nulla è cambiato ad eccezione dell’ampliamento della parte Per la parte generale nulla è cambiato ad eccezione dell’ampliamento della parte relativa all’informazione all’utenzarelativa all’informazione all’utenza

Sezione B

Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici specifici richiesti per l’ erogazione di prestazioni sanitarie in regime ambulatoriale riportati rispettivamente in due sotto sezioni :

–B1 -Requisiti per l’erogazione di prestazione di specialistica e diagnostica

–B2 -Requisiti per l’erogazione di prestazioni di base

Sezione C

Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici specifici richiesti per l’erogazione di prestazioni sanitarie a ciclo continuativo e diurno per acuti che completano quelli generali definiti nella sezione A ( A1 e A2 )

Sezione D

Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici specifici richiesti per l’erogazione di prestazioni sanitarie a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta che completano quelli generali definiti nella sezione A ( A1 e A2 )

Sezione A Sezione A REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI - A1REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI - A1

POLITICA, OBIETTIVI, ED ATTIVITA’POLITICA, OBIETTIVI, ED ATTIVITA’

E’ adottato un documento in cui è esplicita la missionemissione, e cioè la ragion d’essere dell’organizzazione ed i valori cui si ispira

La Missione deve essere sottoposta a verifica ed aggiornamento periodico :

–ogni tre anni, qualora sia necessario, per sopravvenute esigenze di programmazione regionale

E’ adottato un documento in cui sono esplicitate le politiche complessivepolitiche complessive, e cioè l’indirizzo dato dalla Direzione, che consiste nel definire i campi prioritari di azione e quali metodi adottare per raggiungere gli obbiettivi in termini di coerenza con gli indirizzi generali (legislazione), adozione di modelli organizzativi improntati a flessibilità, integrazione interazione tra professionalità, umanizzazione e personalizzazione dell’assistenza.

E’ adottato un documento in cui sono esplicitati gli obbiettiviobbiettivi

Gli ObbiettiviGli Obbiettivi : : Articolati nel tempo

–Formulati con l’apporto dei Responsabili delle Strutture organizzative - Ampio coinvolgimento del personale Interno dell’Azienda

–Rispetto del volume e dei tetti finanziari fissati

–Uniformità di accesso, per l’utente, alle prestazioni Sanitarie

–Qualità tecnica delle Prestazioni

–Qualità organizzativa

–Sicurezza degli Operatori e degli Utenti

–Valorizzazione professionale degli Operatori

–Diritti e Soddisfazione degli Utenti

–Misurabilità degli obbiettivi per mezzo di Indicatori tesi a monitorare l’efficacia e l’efficienza ed il grado di soddisfazione dell’utente.

Analisi Valutativa degli ScostamentiAnalisi Valutativa degli Scostamenti

–Cause e motivi di tali Scostamenti

–Le eventuali misure correttive adottate

Conoscenza degli obiettivi:Conoscenza degli obiettivi:

–Da parte di tutto il Personale con Riunioni Formali con tanto di Verbale

–Da parte dell’Utenza, delle Organizzazioni Sindacali, ordini e collegi professionali.

Documento di Organizzazione Interna generale per Singolo Presidio:Documento di Organizzazione Interna generale per Singolo Presidio:

Organigramma Responsabili, Articolazioni Operative e di Supporto Tecnico-Amministrativo con :

–Livelli di Responsabilità

–Modalità di Erogazione dei Servizi

–Attività e Prestazioni Erogate

•All’Interno dell’Azienda

•Indirettamente

–Tariffe a carico per cittadino

Sistema di Controllo di Gestione :

–Individuazione Centri di Responsabilità

–Attività di monitoraggio dei Costi e dei ricavi dell’Azienda

–Sistema di Rapporti tra

–Le strutture organizzative di Supporto e di Assistenza

– Le strutture organizzative presenti all’interno di uno stesso Presidio

–I Presidi Pubblici e privati ed i Medici di Medicina Generale

STRUTTURA ORGANIZZATIVASTRUTTURA ORGANIZZATIVA

La Direzione definisce ed esplicita l’organizzazione e le politiche di gestione delle Risorse umane ed economiche, generali e per singolo presidio, articolategenerali e per singolo presidio, articolate per :

–attività ambulatoriali

–attività di ricovero a ciclo continuativo e diurno(acuti e post-acuti)

La Denominazione del Presidio e delle Attività svolte deve essere tale da identificare chiaramente sia la natura pubblica o privata della Struttura che la tipologia sanitaria della Attività effettuate.

La Dir. Definisce le procedure per: le prenotazioni, modalità di pagamento, accesso alle prestazioni, ecc.

GESTIONE RISORSE UMANEGESTIONE RISORSE UMANE

La Direzione definisce il fabbisogno di personale :

–in termini numerici; per posizione funzionale; per qualifica; in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività.

Personale in possesso dei titoli previsti e prestazioni erogate nel rispetto delle competenze riconosciute dalla Normativa Vigente

–Aziende Private

•Documentare che non opera Personale del S.S.N.

•Personale in pianta organica commisurato alle prestazioni erogate.

Piano Annuale di formazione ed Aggiornamento. Nomina di un responsabile della formazione aggiornamento.Annuale di formazione ed Aggiornamento. Nomina di un responsabile della formazione aggiornamento.

Formaz. Documentata in caso di acquisizione di nuova tecnologia

GESTIONE RISORSE STRUTTURALI E IMPIANTISTICHEGESTIONE RISORSE STRUTTURALI E IMPIANTISTICHE

E’ individuato un Responsabile per interventi di Manutenzione della Struttura e degli Impianti.

Esistenza di un Piano per la Manutenzione programmata e Correttiva ( opere Civili ed Impiantistiche) :

–Adeguamento funzionale

–Sicurezza

–Modalità operativa, risorse necessarie e destinate, Tempi di attuazione

GESTIONE RISORSE TECNOLOGICHEGESTIONE RISORSE TECNOLOGICHE

Si devono prevedere specifiche procedure di programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomediche e dei dispositivi medici che devono tener conto dell’obsolescenza, dell’adeguamento alle Norme tecniche, dell’eventuale disponibilità di Nuove Tecnologie per il miglioramento dell’assistenza Sanitaria

Documentata disponibilità di adeguate risorse a livello strutturale, di personale, di materiale di cosumoe dei dispositivi medici in funzione dei bisogni (progr. Region. E Piano att. Loc)

Il Responsabile della struttura organizzativaconsegnataria partecipa alla Definizione delle Specifiche tecniche dei prodotti ai fini della Redazione del Capitolato di gara, dei criteri per la scelta e della valutazione del materiale e delle forniture.

Deve essere garantita la presenza, il funzionamento e l’utilizzazione degli apparecchi vitaliapparecchi vitali (elenco obbligatorio aziendale) anche in caso di guasto prolungato, mediante sostituzione con altro apparecchio o analoga procedura.

La Direzione adotta un InventarioInventario delle apparecchiature in dotazione ed in particolare :

–l’inventario deve contenere i dati riassuntivi che permettono di gestire il patrimonio tecnologico, valutarne l’utilizzo, la congruità, lo stato di manutenzione al fine del rinnovo tecnologico e per la programmazione dei relativi interventi

–le informazioni devono essere disponibili sia in forma aggregata, per l’intero Parco macchine che in forma disaggregata per singola tipologia di apparecchiatura , centro di costo, classe di età, produttore

Deve Esistere un piano per la Manutenzione ordinaria e straordinaria(*)delle appar.re. Biomediche. Pianificazione dei metodi e dei mezzi. Deve rispondere a protocolli definiti che tengano conto della specifica gerarchia funzionale e deve essere documentato. Documentata manutenzione Preventiva come garanzia del rispetto degli standard di qualità e sicurezza.

Deve Esistere un piano per la Manutenzione ordinaria e straordinaria(*)delle appar.re. Biomediche. Pianificazione dei metodi e dei mezzi. Deve rispondere a protocolli definiti che tengano conto della specifica gerarchia funzionale e deve essere documentato. Documentata manutenzione Preventiva come garanzia del rispetto degli standard di qualità e sicurezza.

Piano della manutenzione preventiva predisposto dall’Az. Specificando: metodi, mezzi (pers.,strumentazione, contratti) e strumenti di controllo dell’attività svolta.

Predisposizione di protocolli che tengano conto della gerarchia funzionale: per le grandi apparecchiature (vedi elenco ministeriale); per gli apparecchi vitali; per gli apparecchi indicati come critici anche in relazione alle caratteristiche di funzionamento della struttura.

Il piano di M.P, realizzato al fine di garantire standard qualitativi e sicurezza delle prestazioni, deve essere documentato per ciascuna apparecchiatura e reso noto a ciascun livello operativo per lo svolgimento dei compiti attribuiti ad ogni operatore (esempio: infermiere e tecnico sanitario finalizzato al buon uso, tecnico Lab. Man. Per azioni manutentive con cadenza superiore)

Obbligo di fornire all’atto dell’acquisto la documentazione Tecnica(Manuale d’uso e manuale Service) relativa alla singola apparecchiatura

(*)Manutenzione Ord. e Straord. (*)Manutenzione Ord. e Straord.

Norma UNI 10147 Norma UNI 10147

•Art 3.7:Art 3.7:Manutenzione “ a Guasto “ o Manutenzione CorrettivaManutenzione “ a Guasto “ o Manutenzione Correttiva

La Manutenzione eseguita a seguito della rilevazione di una avaria e volta a riportare un’entità La Manutenzione eseguita a seguito della rilevazione di una avaria e volta a riportare un’entità

nello stato in cui possa eseguire una funzione richiestanello stato in cui possa eseguire una funzione richiesta

•Art 3.9:Art 3.9:Manutenzione PreventivaManutenzione Preventiva

La Manutenzione eseguita ad intervalli o in accordo a criteri e volta a ridurre la probabilità di La Manutenzione eseguita ad intervalli o in accordo a criteri e volta a ridurre la probabilità di

guasto o le degradazioni del funzionamento di un’entità guasto o le degradazioni del funzionamento di un’entità

Rapporto tecnico dettagliato di tutti gli interventi.

Registrazione intervento di Manutenzione Effettuato (cartaceo o elettronico). I dati registrati devono risultare idonei alla elaborazione di indicatori: tempo fermo macchina, tipo e frequenza dei guasti, costi di man, parti di ric:costo e tipo), etc

Verifiche Periodiche di Sicurezza Verifiche Periodiche di Sicurezza e relativi adeguamenti da portare a conoscenza di tutti gli operatori.

Nomina di un Responsabile Interno o Esterno alla struttura che garantisca l’uso sicuro, appropriato ed Economicamente vantaggiosoEconomicamente vantaggioso delle apparecchiature(U.O.T.S.)

Prove strumentali periodiche sul funzionamento dei principali apparecchi biomedici utilizzati in condizioni critiche ed apparecchi che erogano radiazioni ionizzanti, per verificarne la taratura delle principali funzioni.

Deve essere pianificata e documentata la realizzazione di un aggiornamento del personale Medico e non Medico

Collaudo Tecnico ad ogni acquisizione

Rischi Biologici (D.Lgs. 626/94

Sorveglianza e controllo delle infezioni Ospedaliere

GESTIONE, VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’, LINEE GUIDA E GESTIONE, VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’, LINEE GUIDA E REGOLAMENTI INTERNI REGOLAMENTI INTERNI

La Direzione è Responsabile della creazione delle Condizioni Organizzative che facilitano e consentono la La Direzione è Responsabile della creazione delle Condizioni Organizzative che facilitano e consentono la promozione ed il Supporto ad attività valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei Servizi e delle promozione ed il Supporto ad attività valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei Servizi e delle PrestazioniPrestazioni

Documento che delinea le politiche/strategie di qualità delle strutture organizzative presenti.

Piano, almeno triennale, per il miglioramento continuo delle qualità che specifichi gli obbiettivi, le strategie, l’impegno della Dirigenza, la destinazione di risorse per la sua realizzazione e gli indicatori per la verifica dell’attività

Struttura Organizzativa che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della Qualità

Annualmente ogni struttura effettua o partecipa ad almeno un progetto di valutazione, verifica e miglioramento della Qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il personale.

Studio dell’appropriatezza nell’utilizzo delle Risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero ed all’utilizzo di tecnologie complesse(TAC, Angiografia, RMN)

Programmi di Valutazione e miglioramento delle Attività:

Nei Presidi di Ricovero :

•Valutazione della appropriatezza dei ricoveri

Inoltre in generale :

•buon uso del Sangue, degli emocomponenti ed emoderivati

•infezioni Ospedaliere

•razionale utilizzazione dei farmaci

•monitoraggio degli eventi indesiderati

Nei Presidi per prestazioni a livello ambulatoriale :

•accessibilità alle prestazioni

•appropriatezza delle indagini

Assicurare la partecipazione interdisciplinare delle varie professionalità coinvolte

I Laboratori di Analisi, i Servizi di Anatomia -istologia-citologia, i centri trasfusionali ed i Servizi di Diagnostica Strumentale devono prevedere attività di controllo di qualità interno ed esterno e partecipare a programmi di miglioramento della qualità

Linee Guida:in tutte le Articolazioni organizzative funzionali è favorita l’utilizzazione di linee guida predisposte dalle Società Scientifiche o gruppi di esperti.Il personale coinvolto in tutte le parti del processo assistenziale partecipa allo sviluppo delle linee guida

Predisposizione di Regolamenti interni e linee guida, da parte di ogni struttura organizzativa aggiornati, almeno ogni tre anni.Il personale deve essere informato dell’esistenza di tale documentazione che deve essere facilmente accessibile per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti .

Documenti per lo svolgimento delle principali attività di supporto tecnico-amministrativo:

–criteri e modalità di accesso dell’utente

–Trattamento materiali organici

–Modalità di pulizia ed igiene degli strumenti ed accessori nonché degli ambienti

–Trattamento documenti attività sanitaria

SISTEMA INFORMATIVOSISTEMA INFORMATIVO

Il sistema informativo è finalizzato alla raccolta, rlaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed Il sistema informativo è finalizzato alla raccolta, rlaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed esito, con gli obiettivi di:esito, con gli obiettivi di:

•Sostanziare e ridefinire le politiche e gli obiettivi del presidio e dell’azienda;

•Fornire il ritorno informativo alle strutture organizzative necessario alle valutazioni di competenza comprese quelle dei dati necessari per le attività di verifica e miglioramento della qualità;

•Rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli sovraordinati, in particolare:

- le strutture che erogano prestazioni di ricovero (sez C) sono tenute ad adottare la scheda di dimissione ospedaliera

- l’azienda si dota di strumenti di controllo per permettere il monitoraggio della completezza della scheda dimissione ospedaliera e della congruenza con la documentazione clinica

La direzione, d’intesa con il livello sovraordinato, assicura:

•I fabbisogni informativi dell’organizzazione

•La struttura del sistema informativo

•Le modalità di raccolta, la diffusione ed utilizzo delle informazioni

Tutti i documenti elaborati devono soddisfare criteri di riproducibilità, accuratezza, completezza, leggibilità in modo da rendere effettivamente utilizzabili le informazioni contenute.

Individuazione di un referente del sistema informativo responsabile delle procedure

INFORMAZIONE ALL’UTENZAINFORMAZIONE ALL’UTENZA

La Direzione predispone, per ogni presidio, materiale informativo a disposizione dell’utenza, che specifici:La Direzione predispone, per ogni presidio, materiale informativo a disposizione dell’utenza, che specifici:

•tipologia delle prestazioni erogate;

•procedure relativo all’accesso ed all’erogazione;

•operatori responsabili delle prestazioni;

•prezzo e/o tariffe;

•Impegni e standard di qualità del servizio erogato;

•modalità di comunicazione all’utente delle informazioni che lo riguardano;

•modalità e tempi di consegna dei referti , anche ai fini della tutela dei dati personali;

•Modalità per inoltro reclami e/o segnalazioni.

La direzione ha definito procedure al fine di garantire una adeguata informazione circa la prestazione diagnostica/terapeutica da erogare (descrizione, rischi connessi, possibili alternative …) nonché modalità di registrazione del relativo consenso

E’ individuato un referente addetto ai rapporti con il pubblico

Indicazioni e segnaletica (di facile interpretazione) per una facile e veloce accessibilità per l’utenza

Tesserino di identificazione per il personale

Garanzia della privacy all’utente

Sezione A Sezione A REQUISITI STRUTTURALI IMPIANTISTICI E TECNOLOGICI GENERALI REQUISITI STRUTTURALI IMPIANTISTICI E TECNOLOGICI GENERALI

- A2- A2

Tutti i Presidi, in relazione alla tipologia delle attività svolte,in relazione alla tipologia delle attività svolte, devono essere in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di:

•Caratteristiche ambientali di accessibilità

•Protezione antisismica

•Prevenzione incendi

•Protezione acustica

•Sicurezza elettrica e continuità di erogazione dell’energia elettrica

•Sicurezza anti-infortunistica

•igiene del luogo di lavoro

•protezione dai rischi di radiazione ionizzante

•eliminazione barriere architettoniche

•smaltimento dei rifiuti

•condizioni microclimatiche

•impianti di distribuzione dei gas

•materiali esplodenti

Sezione B Sezione B Prestazioni Ambulatoriali Prestazioni Ambulatoriali

Sezione B Sezione B Prestazioni Ambulatoriali Prestazioni Ambulatoriali

Specialistica e Diagnostica Specialistica e Diagnostica AmbulatorialeAmbulatoriale

Assistenza di Base in Regime Assistenza di Base in Regime Ambulatoriale Ambulatoriale

Per ambulatorio si deve intendere la struttura o luogo fisico, intra od extraospedaliero, Per ambulatorio si deve intendere la struttura o luogo fisico, intra od extraospedaliero, preposto all’erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi, terapia e preposto all’erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono ricovero neanche a ciclo diurno.riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono ricovero neanche a ciclo diurno.

B1B1 B2B2

• Medicina di laboratorio (B1.1)• Radiologia Diagnostica (B1.2)• Medicina Nucleare (B1.3)• Cardiologia (B1.4)• Endoscopia (B1.5)• Radioterapia (B1.6)• Chirurgia Ambulatoriale (B1.7)• Dialisi (B1.8)• Medicina Fisica e Riabilitazione (B1.9)• Medicina ad indirizzo estetico (B1.10)• Procreazione medicalmente assistita (B1.11)• Medicina dello sport (B1.12)• Servizi di genetica medica (B1.13)• Servizi di medicina trasfusionale (B1.14)

• Centri e Presidi ambulatoriali di Recupero e Riabilitazione Funzionale (B2.1)

• Centro di Salute Mentale (B2.2)

• Consultorio Familiare (B2.3)

• Centro Ambulatoriale per il trattamento dei Tossicodipendenti (B2.4)

Sezione B Requisiti Impiantistici

Dotazione minima :Dotazione minima :

•Illuminazione e ventilazione naturale assicurate in ogni locale salvo che necessità tecnico-operative richiedano soluzioni diverse

•Omissis

Sezione B Requisiti Tecnologici

•Il Locale ambulatorio deve disporre di attrezzature e presidi medico chirurgici in relazione dell’attività svolta

•Non possono essere usate in contemporanea su pazienti diversi, risorse tecnologiche destinate a prestazioni diverse.

Dotazione minima: Dotazione minima:

•Carrello per la Gestione dell’emergenza (defibrillatore; pallone autoespandibile corredato di maschere facciali e cannule orofaringee; apparecchio per la misurazione della pressione e fonendoscopio; laccio emostatico, siringhe e farmaci; materiale per medicazione).•Ove vengano eseguite procedure invasive, ricerche diagnostiche con manovre complesse,oltre a quanto sopra, il carrello deve contenere (pulsiossimetro; aspiratore)

Sezione B1.2 Radiologia Diagnostica

Le Strutture di Diagnostica per Immagini svolgono indagini strumentali ai fini diagnostici e/o di indirizzo terapeutico utilizzando sorgenti esterne di radiazioni ionizzanti ed altre tecniche di

formazione dell’immagine ( Rx, Us, TC, RM, e termografia medica)

Requisiti Tecnologici

La dotazione strumentale minima , in relazione all’attività svolta, prevede:

•Rx dentarie: Ortopantomografo; sistema di rilevazione analogico o digitale.

•Mammografia: Mammografo; sistema di rilevazione analogico o digitale.

•Esami radiologici diretti: stativo pensile o a colonna con generatore ad alta frequenza, di potenza non inferiore a 50 KW, teleradiografo e tavolo orizzontale con dispositivo antidiffusione (Potter-Bucky); sistema di rilevazione analogico o digitale.

•Esami radiologici contrastografici: tavolo telecomandato con intensificatore di brillanza e impianto televisivo con seriografo (in alternativa detettore digitale dinamico), generatore ad alta frequenza, di potenza non inferiore a 50 KW; tubo radiogeno a doppia macchia focale e ad anodo rotante; dispositivo antidiffusione (Potter-Bucky); sistema di rilevazione analogico o digitale.

•Mineralometria ossea (MOC): apparecchiatura dedicata a raggi X o a ultrasuoni, con software di valutazione automatica di tipo quantitativo.

•Tomografia Computerizzata: apparecchio TC con tecnologia spirale (elicoidale, volumetrica).

Le prestazioni di radiologia tradizionale specialistica devono essere eseguite con apparecchiature dedicate.

La dotazione minima per erogare prestazioni ecografiche è costituita da:

•Un ecografo dotato di almeno due sonde dedicate rispettivamente allo studio delle parti profonde e delle parti superficiali.

La dotazione strumentale per esami di diagnostica RM deve essere rispondente ai requisiti previsti dalla normativa vigente.

Risposta

Sez Codice Testo sì/no cod. pag. Note

REQUISITI TECNOLOGICI

B1.2 T. 01 La dotazione strumentale è correlata alla tipologia ed al volume delle attività erogate

B1.2 T. 02 Sono erogate prestazioni di Rx dentarie

se Sì, la dotazione strumentale presente è:

B1.2 T. 02.01 ortopantomografo

B1.2 T. 02.02 sistema di rilevazione analogico o digitale

B1.2 T. 03 Sono erogate prestazioni di mammografia


B1.2 T. 03.01 mammografo


B1.2 T. 04 Vengono effettuati esami radiologici diretti


B1.2 T. 04.01 stativo pensile o a colonna con generatore ad alta frequenza, di potenza non inferiore a 50 KW

B1.2 T. 04.02 teleradiografo e tavolo orizzontale con dispositivo antidiffusione (Potter-Bucky)


B1.2 T. 05 Vengono effettuati esami radiologici contrastografici


B1.2 T. 05.01 tavolo telecomandato con intensificatore di brillanza e impianto televisivo con seriografo (in alternativa detettore digitale dinamico)

B1.2 T. 05.02 generatore ad alta frequenza, di potenza non inferiore a 50 KW

B1.2 T. 05.03 tubo radiogeno a doppia macchia focale e ad anodo rotante

B1.2 T. 05.04 dispositivo antidiffusione (Potter-Bucky)


B1.2 T. 06 Sono erogate prestazioni di mineralometria ossea (MOC)

B1.2 T. 06.01 se Sì, è presente un'apparecchiatura dedicata a raggi X o a ultrasuoni, con software di valutazione automatica di tipo quantitativo

B1.2 T. 07 Sono erogate prestazioni di Tomografia Computerizzata

B1.2 T. 07.01 se Sì, è presente un apparecchio TC con tecnologia spirale (elicoidale, volumetrica)

B1.2 T. 08 Le prestazioni di radiologia tradizionale specialistica sono eseguite con apparecchiature dedicate

B1.2 T. 09 Sono erogate prestazioni ecografiche

B1.2 T. 09.01 se Sì, è presente un ecografo dotato di almeno due sonde dedicate rispettivamente allo studio delle parti profonde e delle parti superficiali

B1.2 T. 10 Vengono effettuati esami di diagnostica RM

B1.2 T. 10.01 se Sì, la dotazione strumentale risponde ai requisiti previsti dalla normativa vigente

Ca

p.

Documento

LISTA B1.2 – RADIOLOGIA DIAGNOSTICA

Sezione B1.4Cardiologia

Le strutture organizzative che erogano prestazioni di cardiologia svolgono indagini cliniche e strumentali ai fini diagnostici e/o di indirizzo terapeutico utilizzando metodi fisici, per lo studio

della struttura e della funzione del cuore e dell’albero circolatorio

Requisiti Tecnologici

La Dotazione Strumentale minima delle Strutture di Cardiologia prevede diverse tipologie :

•Ecocardiografia :Ecocardiografia :

Ecocardiografo Mono e Bidirezionale con sistema Doppler Pulsato, continuo ed a codice di colore, dotato di almeno due sonde, una a bassa ed una ad alta frequenza,con sistema automatico interno di misurazioni e con monitoraggio elettrocardiografico.

Per le Strutture che effettuano Ecostress deve essere presente un elettrocardiografo a 3 canali ,uno sfigmomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni.

•Ergometria :Ergometria :

Poligrafo con monitor minimo 3 canali monitorati in continuo e 12 derivazioni visualizzabili; possibilità di stampa immediata di ecg 12 derivazioni

Sfingomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni

Pedana scorrevole (elevazione fino al 20% velocità incrementabili, pedana >127x40cm, posapiedi laterali, ringhiera frontale e laterale, bottone per arresto d’emergenza, presa d’alimentazione dedicata) e/o cicloergometro (almeno 300 Watt di potenza)

Elettrocardiografia Dinamica :Elettrocardiografia Dinamica :

Analizzatore; registratore/i; elettrocardiografo a 3 canali

Risposta



Ecocardiografia:

B1.4 T. 01 È disponibile un Ecocardiografo Mono- e Bidimensionale

B1.4 T. 01.01 con sistema Doppler pulsato, continuo e a codice di colore

B1.4 T. 01.02 dotato di almeno due sonde, una a bassa ed una ad alta frequenza

B1.4 T. 01.03 con sistema automatico interno di misurazioni e con monitoraggio elettrocardiografico

B1.4 T. 02 Vengono erogate prestazioni di ecostress

se Sì, sono presenti:

B1.4 T. 02.01 un elettrocardiografo a 3 canali

B1.4 T. 02.02 uno sfigmomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni

Ergometria:

B1.4 T. 03 È presente un poligrafo con monitor minimo 3 canali monitorati in continuo e 12 derivazioni visualizzabili; possibilità di stampa immediata di ecg 12 derivazioni

B1.4 T. 04 È presente uno sfigmomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni

B1.4 T. 05 È presente una pedana scorrevole

B1.4 T. 05.01 con elevazione fino al 20%, velocità incrementabili, pedana > 127x40 cm, posapiedi laterali, ringhiera frontale e laterale, bottone d'arresto d'emergenza, presa d'alimentazione dedicata

B1.4 T. 06 È presente un cicloergometro a freno elettromagnetico

B1.4 T. 06.01 con almeno 300 Watt di potenza

Elettrocardiografia Dinamica:

B1.4 T. 07 È presente un analizzatore

B1.4 T. 08 Sono presenti uno o più registratori

B1.4 T. 09 È presente un elettrocardiografo a 3 canali

Ca

p. Documento

LISTA B1.4 – CARDIOLOGIA

Sezione B1.5Endoscopia

Le attività di Endoscopia si caratterizzano per l’accesso alla cavità da esplorare che può essere o un orifizio naturale od un accesso chirurgico percutaneo. Nel caso di endoscopia tramite

accesso chirurgico percutaneo valgono i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi definiti per la chirurgia ambulatoriale e/o per la day surgery, in riferimento alla complessità delle

procedure. Le attività di endoscopia che utilizzano gli orifizi naturali ( endoscopia digestiva, ginecologica, otorinolaringoiatrica, tracheobronchiale, urologica) sono eseguibili sia in ambito

ambulatoriale intra ed extraospedaliero, che di ricovero. Le Strutture che erogano prestazioni di endoscopia svolgono indagini strumentali ai fini diagnostici e/o terapeutici mediante

strumentazione specificamente dedicata a cui possono essere associate altre strumentazioni a scopo diagnostico ( radiazioni ionizzanti o ultrasuoni) o terapeutico (sorgenti diatermiche, laser

o altre).

Requisiti Tecnologici•Endoscopia Digestiva e Tracheobronchiale :Endoscopia Digestiva e Tracheobronchiale :

Presenza di un numero di endoscopi, fonti di luce, accessori tale da permettere il completamento delle indagini terapeutiche anche in caso di guasti o rotture improvvise;

Saturimetro digitale per sala Endoscopica

Un lavaendoscopi o idonea attrezzatura per alta disinfezione

Carrello per la gestione delle emergenze cardiovascolari e respiratorie completo di attrezzatura per monitoraggio

RispostaSez Codice Testo sì/no cod. pag. Note


B1.5 T. 01 La dotazione di strumenti ed accessori è correlata alla tipologia e al volume delle prestazioni erogate

Endoscopia Digestiva e Tracheobronchiale:

B1.5 T. 02 Il numero di endoscopi, fonti di luce e accessori permette il completamento delle indagini terapeutiche anche in caso di guasti o rotture improvvise

B1.5 T. 03 É presente un saturimetro digitale per sala endoscopica

B1.5 T. 04 È presente un lavaendoscopi o idonea attrezzatura per alta disinfezione

B1.5 T. 05 È presente un carrello per la gestione delle emergenze cardiovascolari e respiratorie completo di attrezzatura per il monitoraggio

Ca

p. Documento

LISTA B1.5 - ATTIVITA' DI ENDOSCOPIA

Sezione B1.8 Dialisi

La Dialisi è un trattamento terapeutico ambulatoriale per pazienti affetti da insufficienza renale in fase uremica, che può essere effettuata in ambito extraospedaliero e intraospedaliero, valutate le condizione cliniche del paziente da parte del medico nefrologo e comunque sotto la responsabilità dello stesso specialista. L’ambulatorio di dialisi si distingue in tre tipologie:

A. Ambulatorio extraospedaliero che tratta pazienti uremici cronici stabilizzati clinicamente a rischio modesto;

B. Ambulatorio intraospedaliero che tratta pazienti uremici cronici stabilizzati

C. Ambulatorio intraospedaliero che tratta pazienti uremici cronici stabilizzati, ad alto rischio clinico e insufficienze renali acute.

Requisiti Tecnologici• Dialisi :Dialisi :

Un letto bilancia o poltrona bilancia per posto dialisi

Un preparatore singolo( rene artificiale) automatico per posto dialisi, in single pass, provvisto di modulo per ultrafiltrazione controllata e delle normali sicurezze per monitor per dialisi. La sua disinfezionepuò essere fatta a calore o chimicamente

Trattamento dell’acqua con demineralizzatore o con osmosi inversa

Deve essere garantita la continuità dell’alimentazione elettrica

Risposta



B1.8 T. 01 È presente un letto o poltrona bilancia per posto dialisi

B1.8 T. 02 È presente un preparatore singolo automatico per posto dialisi

B1.8 T. 02.00. . se Sì, è:

B1.8 T. 02.01 in single pass

B1.8 T. 02.02 provvisto di modulo per ultrafiltrazione controllata

B1.8 T. 02.03 provvisto delle normali sicurezze per monitor da dialisi

B1.8 T. 02.04 la disinfezione del preparatore singolo automatico viene fatta:

B1.8 T. 02.04.01 a calore

B1.8 T. 02.04.02 chimicamente

B1.8 T. 03 L'acqua viene trattata:

B1.8 T. 03.01 con demineralizzatore

B1.8 T. 03.02 con osmosi inversa

B1.8 T. 04 E' garantita la continuità dell'alimentazione elettrica

Ca

p. Documento

LISTA B1.8 - ATTIVITA' DI DIALISI

Sezione C Regime di Ricovero Ospedaliero a Ciclo

Continuativo e/o Diurno Per Acuti

Classificazione dei Presidi :

Modalità Operativa in Regime di elezione programmata o in Regime di Emergenza-Urgenza

Distribuzione attività assistenzialeDistribuzione attività assistenziale lungo l’arco della giornata (presenza o assenza di pernottamento)

Sezione C Regime di Ricovero Ospedaliero a Ciclo

Continuativo e/o Diurno Per Acuti

Classificazione dei Presidi :

Modalità Operativa in Regime di elezione programmata o in Regime di Emergenza-Urgenza

Distribuzione attività assistenzialeDistribuzione attività assistenziale lungo l’arco della giornata (presenza o assenza di pernottamento)

Classe AClasse A

Classe B Classe C

Classe AClasse A..

Presidi di cura che assicurano prestazioni ospedaliere per acuti

in regime di urgenza emergenza;

Classe B.

Presidi di cura che assicurano ordinariamente prestazioni

ospedaliere per acuti solo in regime di elezione programmata;

Classe C.

Presidi autonomi di day surgery che assicurano prestazioni

ospedaliere per acuti in regime di elezione programmata

esclusivamente a ciclo diurno, limitate alle sole ore del giorno;

Classe AClasse A..

Presidi di cura che assicurano prestazioni ospedaliere per acuti

in regime di urgenza emergenza;

Classe B.

Presidi di cura che assicurano ordinariamente prestazioni

ospedaliere per acuti solo in regime di elezione programmata;

Classe C.

Presidi autonomi di day surgery che assicurano prestazioni

ospedaliere per acuti in regime di elezione programmata

esclusivamente a ciclo diurno, limitate alle sole ore del giorno;

Requisiti Minimi Requisiti Minimi

Pronto Soccorso Ospedaliero C1Pronto Soccorso Ospedaliero C111Impiantistici :

Impianto di illuminazione di emergenza

Impianto di Gas Medicali (ossigeno e prese vuoto)

Impianto di climatizzazione che garantisca specifiche caratteristiche igrometriche in funzione della destinazione d’uso dei vari ambienti

Tecnologici :

Elettrocardiografo

Defibrillatore con stimolatore cardiaco transcutaneo

Letto di Rianimazione

Ventilatore/i per ventilazione non invasiva

Ventilatore/i per alte prestazioni per pazienti intubati

Lampada Scialitica

Elettrobisturi

Emogasanalizzatore

Monitor multiparametrici per area valutazione e per area osservazione

Pulsiossimetri portatili: almeno 1 per area triage e 1 per locali visita

Fibrolaringoscopio

RispostaSez Codice Testo sì/no cod. pag. Note

REQUISITI MINIMI IMPIANTISTICI

C1.1 I. 01 L'unità deputata al pronto soccorso è dotata di:

C1.1 I. 01.01 impianto di illuminazione di emergenza

C1.1 I. 01.02 impianto di erogazione ossigeno e prese vuoto

C1.1 I. 01.03 impianto di climatizzazione

C1.1 I. 01.03.01 tale impianto garantisce specifiche caratteristiche igronometriche in funzione della destinazione d'uso dei vari ambienti

REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI

C1.1 T. 01 Sono disponibili i seguenti strumenti:

C1.1 T. 01.01 elettrocardiografo

C1.1 T. 01.02 defibrillatore con stimolatore cardiaco transcutaneo

C1.1 T. 01.03 un letto da rianimazione

C1.1 T. 01.04 ventilatore/i per ventilazione non invasiva

C1.1 T. 01.05 ventilatore/i per alte prestazioni per pazienti intubati

C1.1 T. 01.06 lampada scialitica

C1.1 T. 01.07 elettrobisturi

C1.1 T. 01.08 emogasanalizzatore

C1.1 T. 01.09 monitor multiparametrici per area valutazione

C1.1 T. 01.10 monitor multiparametrici per area osservazione

C1.1 T. 01.11 pulsiossimetri portatili

C1.1 T. 01.11.01 almeno 1 per area triage

C1.1 T. 01.11.02 almeno 1 per i locali di visita

C1.1 T. 01.12 fibrolaringoscopio

Ca

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LISTA C1.1 - PRONTO SOCCORSO OSPEDALIERO

Requisiti Minimi Requisiti Minimi

Rianimazione e Terapia Intensiva Rianimazione e Terapia Intensiva (alta intensità di cure)(alta intensità di cure) C1 C122

Tecnologici : Letto Tecnico attrezzato per la Rianimazione

Ventilatore Polmonare(diverse modalità)

Monitor parametri vitali (cardiologici, pressori incrementi e/o cruenti, respiratori compresi capnografia e pulsossimetria )

Sistema di riscaldamento Paziente

Aspiratori per broncoaspirazione

Lampada Scialitica o fonte illuminazione anche per piccoli interventi

Diafanoscopio a parete o su carrello

Frigoriferi separati per conservazione farmaci ed emoderivati

Carrello di Emergenza/Urgenza dotato di monitor defiblillatore, pace maker esterno e sincronizzatore

Emogasanalizzatore ed emossimetro

Fibrobroncoscopio

Sistema di infusione controllo dei farmaci

Disponibilità in sede di apparecchiatura per emofiltrazione

Risposta


REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI

C1.2 T. 01 La dotazione tecnologica è correlata alla tipologia e al volume delle attività erogate

C1.2 T. 02 Sono presenti:

C1.2 T. 02.01 letto tecnico attrezzato per la rianimazione

C1.2 T. 02.02 ventilatore automatico da rianimazione dotato di diversificate modalità di ventilazione sia per la ventilazione assistita che per il divezzamento, fornito di sistemi di allarme standardizzati per la sicurezza dell'utente

C1.2 T. 02.03 monitor per la rilevazione dei parametri vitali (cardiologici, pressori incruenti e/o cruenti, respiratori compresi capnografia e pulsiossimetria)

C1.2 T. 02.04 sistema di riscaldamento paziente

C1.2 T. 02.05 aspiratori per broncoaspirazione

C1.2 T. 02.06 lampada scialitica o fonte di illuminazione anche per piccoli interventi

C1.2 T. 02.07 diafanoscopio a parete o su carrello

C1.2 T. 02.08 frigoriferi separati per la conservazione dei farmaci e emoderivati

C1.2 T. 02.09 carrello di emergenza urgenza dotato di monitor defibrillatore, pace maker esterno e sincronizzatore

C1.2 T. 02.10 emogasanalizzatore ed emossimetro

C1.2 T. 02.11 fibrobroncoscopio

C1.2 T. 02.12 sistema di infusione controllato dei farmaci

C1.2 T. 02.13 disponibilità in sede di apparecchiatura per emofiltrazione

Ca

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LISTA C1.2 - RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA

Il ruolo delle Ingegnerie Cliniche Il ruolo delle Ingegnerie Cliniche nel processo di accreditamento nel processo di accreditamento

L’ingegneria Clinica nel processo di accreditamento assume un ruolo di supporto alle Aziende Sanitarie per quanto riguarda il rispetto dei requisiti contenuti nelle Sez. A,B,C e D relativamente alla parte tecnologica :

•Inventario delle apparecchiature aggiornato continuativamente con controlli almeno annuali. Utilizzo dello stesso per la predisposizione dei piani di rinnovo, rendere i dati disponibili alle strutture interessate.

•Stesura di procedure relative alla programmazione degli acquisti di apparecchiature biomediche e dispositivi tenedo conto dell’obsolescenza, dello stato manutentivo e dell’innovazione tecnologica.

•Garantire presenza e funzionamento delle apparecchiature Vitali (predisposizione elenchi) anche in caso di guasto prolungato mediante possibilità di sostituzione apparato o procedura alternativa.

•Predisporre piani manutentivi delle apparecchiature biomediche, documentati e pubblicizzati a tutti i livelli operativi.

•Predisporre procedure e protocolli operativi per la gestione delle apparecchiature durante tutta la vita della stessa.

•Garantire la sicurezza e il corretto utilizzo delle stesse attraverso l’esecuzione delle verifiche di sicurezza elettrica, prove funzionali e programmi di formazione per il personale utilizzatore.

•Garantire la presenza delle apparecchiature previste nei requisiti tecnologici delle sez. A, B, C e D.

Ing. Giuseppe MoleaIng. Giuseppe Molea

ESTAV Nord OvestESTAV Nord Ovest

Dipartimento Ingegneria ClinicaDipartimento Ingegneria Clinica

Tel: 050 992573Tel: 050 992573

Mail: [email protected]: [email protected]

ApprofondimenApprofondimentiti

• Legge Regionale 05 agosto 2009 , n.51Legge Regionale 05 agosto 2009 , n.51 (Bollettino Ufficiale n.30, parte prima del 12.08.2009) (Bollettino Ufficiale n.30, parte prima del 12.08.2009)

Decreto del Presidente della Giunta Regionale 24 dicembre 2010, Decreto del Presidente della Giunta Regionale 24 dicembre 2010, n.61/Rn.61/R (Bollettino Ufficiale della Regione Toscana - Parte Prima n.52 del 28 dicembre 2010 - (Bollettino Ufficiale della Regione Toscana - Parte Prima n.52 del 28 dicembre 2010 - SEZIONE I)SEZIONE I)

La Legge Regionale 5 agosto 2009 n°51La Legge Regionale 5 agosto 2009 n°51“Norme in materia di qualità e sicurezza “Norme in materia di qualità e sicurezza

delle strutture sanitarie: procedure e delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e requisiti autorizzativi di esercizio e

sistemi di accreditamento”sistemi di accreditamento”

•CAPO I - Disposizioni generali

•CAPO II - Strutture sanitarie

•CAPO III - Studi professionali

•CAPO IV - Accreditamento istituzionale

•CAPO V - Accreditamento di eccellenza

•CAPO VI - La qualità dei professionisti

•CAPO VII - Gli strumenti del sistema

•CAPO VIII – Disposizioni finali e transitorie

La Legge Regionale n° 51/09 : La Legge Regionale n° 51/09 : articolatoarticolato

L.R. 51/2009: CAPO II - Strutture sanitarie L.R. 51/2009: CAPO II - Strutture sanitarie

Sezione I - Realizzazione strutture sanitarie e Sezione I - Realizzazione strutture sanitarie e requisiti di eserciziorequisiti di esercizio

Art. 2Art. 2 Realizzazione strutture Realizzazione strutture sanitariesanitarie

Art. 3 Requisiti per l’esercizio di Art. 3 Requisiti per l’esercizio di attività sanitarie attività sanitarie

Sezione II - Sezione II - Strutture sanitarie privateStrutture sanitarie private Art. 4Art. 4 Autorizzazione all’esercizio Autorizzazione all’esercizio

delle strutture sanitarie privatedelle strutture sanitarie private Art. 5 Oggetto dell’autorizzazione Art. 5 Oggetto dell’autorizzazione Art. 6 Verifica sul possesso dei Art. 6 Verifica sul possesso dei

requisitirequisiti Art. 7 Mantenimento dei requisitiArt. 7 Mantenimento dei requisiti Art. 8 Linee guida regionaliArt. 8 Linee guida regionali Art. 9 Comunicazione degli attiArt. 9 Comunicazione degli atti Art. 10 Adempimenti delle Art. 10 Adempimenti delle

strutture strutture sanitarie privatesanitarie private

Art. 11 Direttore sanitario Art. 11 Direttore sanitario Art. 12 Provvedimenti del comuneArt. 12 Provvedimenti del comune Art. 13 Sanzioni amministrative Art. 13 Sanzioni amministrative

pecuniariepecuniarie Art. 14 Applicazione dei Art. 14 Applicazione dei

provvedimenti sanzionatoriprovvedimenti sanzionatori Sezione IIISezione III - Strutture sanitarie pubbliche - Strutture sanitarie pubbliche

Art. 15Art. 15 Attestazione del possesso Attestazione del possesso dei requisitidei requisiti

Art. 16Art. 16 Adeguamento delle Adeguamento delle strutture sanitarie pubbliche strutture sanitarie pubbliche

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Il Comune rilascia entro 90 gg

Il Comune acquisisce il parere positivo sullacompatibilità del progetto rispetto al fabbisogno regionale

Attestazione possessodei requisiti di esercizio

con verifica svolta dalla Regione

Piano di intervento con responsabilità e raccordo piani investimenti regionalimonitorato dalla Giunta

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L.R. 51/09 : CAPO III - Studi professionaliL.R. 51/09 : CAPO III - Studi professionali

Art. 17 Autorizzazione studi professionali Art. 18 Requisiti per l’ esercizio degli studi

professionali Art. 19 Dichiarazione di inizio attività Art. 20 Oggetto dell’autorizzazione o della

dichiarazione di inizio attività Art. 21 Verifica sul possesso dei requisiti Art. 22 Mantenimento dei requisiti Art. 23 Linee guida regionali Art. 24 Comunicazione degli atti Art. 25 Adempimenti del titolare dello studio

professionale Art. 26 Provvedimenti del comune Art. 27 Sanzioni amministrative pecuniarie Art. 28 Applicazione dei provvedimenti sanzionatori

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L.R. 51/09 :CAPO IV - Accreditamento L.R. 51/09 :CAPO IV - Accreditamento istituzionaleistituzionale

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Art. 29 Accreditamento istituzionale

Art. 30 Requisiti per l’accreditamento istituzionale

Art. 31 Verifica di funzionalità rispetto alla programmazione sanitaria

Art. 32 Procedure per l’attribuzione dell’accreditamento istituzionale

Art. 33 Funzioni di verifica e controllo

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L.R. 51/09 :CAPO V - Accreditamento di L.R. 51/09 :CAPO V - Accreditamento di eccellenzaeccellenza

Art. 34 Accreditamento di eccellenza

Art. 35 Requisiti per l’accreditamento di eccellenza

Art. 36 Procedure per l’attribuzione dell’accreditamento di eccellenza

Art. 37 Funzioni di verifica e controllo

L.R. 51/09 :CAPO VI – La qualità dei L.R. 51/09 :CAPO VI – La qualità dei professionistiprofessionisti

Art. 38 L’accreditamento istituzionale dei professionisti titolari di studio professionale

Art. 39 La promozione della qualità professionale dei professionisti operanti per il SSR

L.R. 51/09 :CAPO VII – Gli strumenti del L.R. 51/09 :CAPO VII – Gli strumenti del sistemasistema

Art. 40 La Commissione regionale per la qualità e la sicurezza

Art. 41 Elenco regionale dei valutatori

Art. 42 Gruppo tecnico regionale di valutazione

Art. 43 La partecipazione dei cittadini per la qualità e la sicurezza dell’assistenza sanitaria

Art. 44 Il coordinamento aziendale delle attività per il miglioramento della qualità e sicurezza delle cure

Art. 45 La formazione

Art. 46 Sistema informativo e comunicazione pubblica

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In corso

L.R. 51/09 :CAPO VIII – Disposizioni finali e L.R. 51/09 :CAPO VIII – Disposizioni finali e transitorie – Art 48 Regolamento di transitorie – Art 48 Regolamento di

attuazioneattuazione gli adempimenti a carico delle strutture sanitarie private di cui all’articolo 10 e degli

studi professionali di cui all’articolo 25;

i compiti, l’impegno orario e le incompatibilità del direttore sanitario delle strutture sanitarie private di cui all’articolo 11;

i requisiti per l’esercizio delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui all’articolo 3;

i requisiti per l’esercizio degli studi professionali di cui all’articolo 18;

gli studi professionali soggetti ad autorizzazione, di cui all’articolo 17, o soggetti a dichiarazione di inizio attività, di cui all’articolo 19;

le modalità per l’individuazione delle strutture organizzative funzionali di cui all’articolo 29, comma 3;

i requisiti per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui all’articolo 30 e dei professionisti titolari di studi di cui all’articolo 38, comma4;

le modalità e le procedure per il rilascio e il rinnovo dell’accreditamento istituzionale per le strutture di cui all’articolo 32, comma 2 e dei professionisti titolari di studio di cui all’articolo 38 comma 4;

i requisiti e le modalità per l’accreditamento di eccellenza delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui all’articolo 35 ;

le modalità di funzionamento del gruppo di valutazione e le ipotesi di astensione dei suoi componenti di cui all’articolo 42.

DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE 24 dicembre GIUNTA REGIONALE 24 dicembre

2010, n. 61/R2010, n. 61/R

Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009 n. 51 (Norme in

materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento) in

materia di autorizzazione ed accreditamento delle strutture sanitarie.

Capo I – Disposizioni generali……………………Capo II – Strutture sanitarieArt. 2 - Requisiti per l’esercizio delle strutture sanitarie pubbliche e private allegato A

………………………….Capo III - Studi professionali…………..Art . 15 - Studi soggetti a dichiarazione di inizio attività

allegato BArt. 17 - Requisiti per gli studi soggetti ad autorizzazione

allegato CArt. 18 - Requisiti per gli studi soggetti a dichiarazione di inizio attività

allegato D…………………………………..Capo IV - Accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche e private………………………Art. 21 - Requisiti per l’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private

allegato E ………………………Capo V - Gruppo tecnico regionale di valutazione……………………………..Capo VI - Norme di prima applicazioneArt. 28 - Attestazione dei requisiti di esercizio ed accreditamento breve

descrizioneArt. 29 - Piano di interventoArt. 30 - Validità degli accreditamenti rilasciatiArt. 31 - Adeguamento ai requisiti

REGOLAMENTO : articolatoREGOLAMENTO : articolato

REGOLAMENTO REGOLAMENTO art. 21 - Allegato E - i requisitiart. 21 - Allegato E - i requisiti

Art.21

Individua i requisiti di accreditamento contenuti nell’Allegato E insieme ai relativi indicatori di valutazione e standard base che costituiscono il livello di accettabilità per considerare posseduto un requisito.

L’allegato E

Individua in apposite tabelle 11 aree clinico assistenziali ritenute rappresentative delle tipologie di prestazioni erogate nelle aziende sanitarie

I requisiti

Sono distinti fra quelli comuni a tutte le aree clinico assistenziali e quelli specifici delle diverse aree clinico assistenziali

REGOLAMENTO: REGOLAMENTO: Capo VI Norme di prima applicazioneCapo VI Norme di prima applicazione

Art. 28Attestazione dei requisiti di esercizio ed accreditamento

Tutte le strutture sanitarie PUBBLICHE in esercizio alla data di entrata in vigore del regolamento attestano i requisiti di esercizio e di accreditamento di cui al presente regolamento………..

con le seguenti modalità:

a) il possesso dei requisiti di esercizio di almeno il 40 per cento degli edifici ed il possesso dei requisiti di accreditamento di almeno il 40 per cento delle strutture organizzative funzionali entro centottanta giorni dall’entrata in vigore del regolamento;

b) il possesso dei requisiti di cui alla lettera a) di almeno un ulteriore 30 per cento degli edifici e delle strutture organizzative funzionali entro duecentosettanta giorni dall’entrata in vigore del regolamento;

c) il possesso dei requisiti di cui alla lettera a) sulla rimanente parte degli edifici e delle strutture organizzative funzionali entro un anno dall’entrata in vigore del regolamento.

Il dirigente regionale competente per materia, con apposito decreto, provvede a prendere atto della presentazione delle singole attestazioni ………… Le singole attestazioni possono essere oggetto di verifica ai sensi dell’articolo 33 della l.r. 51/2009.

L’accreditamento istituzionale è rilasciato alle strutture sanitarie pubbliche che abbiano presentato tutte le attestazioni sui requisiti di esercizio ed di accreditamento …………..

REGOLAMENTO:REGOLAMENTO:

Capo VI Norme di prima applicazioneCapo VI Norme di prima applicazione

Art. 29Piano di intervento

Nei casi di situazioni che presentino difformità rispetto ai requisiti di esercizio da possedere, le attestazioni di cui all’articolo 28 comma 2 sono presentate contestualmente al piano di intervento di cui all’articolo 16 della l.r. 51/2009 (n.d.r. strutture pubbliche) relativo alla stessa parte di edificio oggetto di attestazione.

Art. 30Validità degli accreditamenti rilasciati

Gli accreditamenti già rilasciati alle strutture sanitarie pubbliche e private, anche a conclusione dei procedimenti di cui all’articolo 50, comma 3 della l.r. 51/09, mantengono validità fino al 31 marzo 2012.

Gli accreditamenti delle strutture sanitarie pubbliche rilasciati dopo il 1 gennaio 2007, ad eccezione di quelli con prescrizioni, mantengono validità ai fini dell’attestazione dei requisiti di esercizio di cui all’articolo 28 comma 2.

REGOLAMENTO:REGOLAMENTO:

Capo VI Norme di prima applicazioneCapo VI Norme di prima applicazione

Art. 31Adeguamento ai requisiti

Le strutture sanitarie private si adeguano ai requisiti di esercizio di cui al presente regolamento entro il 31 dicembre 2013.

Le strutture sanitarie private si adeguano ai requisiti di accreditamento di cui al presente regolamento entro il 31 marzo 2012. Entro tale data le strutture presentano istanza per il rinnovo dell’accreditamento.

REGOLAMENTO:REGOLAMENTO: allegato Aallegato A requisiti esercizio strutture sanitarie pubbliche e private requisiti esercizio strutture sanitarie pubbliche e private ( (nuove tipologie di attività e aggiornamenti significativi )nuove tipologie di attività e aggiornamenti significativi )

INDICE SEZIONE A - REQUISITI ORGANIZZATIVI STRUTTURALI TECNOLOGICI GENERALI…………… SEZIONE B - REQUISITI ORGANIZZATIVI, STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI:PRESTAZIONI AMBULATORIALIMEDICINA DI LABORATORIO aggiornamentoSTRUTTURE DI GENETICA MEDICA: nuovo -LABORATORIO DI GENETICA MEDICA -SERVIZIO CLINICO DI GENETICA MEDICA STRUTTURE DI MEDICINA TRASFUSIONALE: nuovo -SERVIZI TRASFUSIONALI -UNITA’ DI RACCOLTA DEL SANGUE E DEGLI EMOCOMPONENTI……………. SEZIONE C - REQUISITI ORGANIZZATIVI, STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI:PRESTAZIONI RICOVERO A CICLO CONTINUATIVO E DIURNO PER ACUTIPRONTO SOCCORSO OSPEDALIERO aggiornamentoPUNTO NASCITA E BLOCCO PARTO aggiornamentoCARDIOLOGIA INVASIVA nuovoSERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA (SPDC) nuovo……….. SEZIONE D - REQUISITI ORGANIZZATIVI, STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI:PRESTAZIONI A CICLO CONTINUATIVO E DIURNO FASE POST-ACUTA ………………..

REGOLAMENTO:REGOLAMENTO: allegato E allegato E requisiti accreditamento strutture sanitarie pubbliche e

private

INDICE Il sistema dei requisiti di accreditamento Attestazione e dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti vedi dettaglio Il processo di valutazione Tabelle: Tab.1- R: REQUISITI AREA CHIRURGICA Tab.1- I: INDICATORI E STANDARD AREA CHIRURGICA Tab.2- R: REQUISITI AREA ONCOLOGICA Tab.2- I: INDICATORI E STANDARD AREA ONCOLOGICA Tab.3- R: REQUISITI AREA MEDICA Tab.3- I: INDICATORI E STANDARD AREA MEDICA Tab.4- R: REQUISITI AREA CRITICA Tab.4- I: INDICATORI E STANDARD AREA CRITICA Tab.5- R: REQUISITI AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA Tab.5- I: INDICATORI E STANDARD AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA Tab.6- R: REQUISITI AREA MATERNO INFANTILE Tab.6- I: INDICATORI E STANDARD AREA MATERNO INFANTILE Tab.7- R: REQUISITI AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE Tab.7- I: INDICATORI E STANDARD AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE Tab.8- R: REQUISITI AREA SALUTE MENTALE Tab.8- I: INDICATORI E STANDARD AREA SALUTE MENTALE Tab.9- R: REQUISITI AREA EMERGENZA URGENZA Tab.9- I: INDICATORI E STANDARD AREA EMERGENZA URGENZA Tab.10- R: REQUISITI AREA CURE PRIMARIE Tab.10- I: INDICATORI E STANDARD AREA CURE PRIMARIE Tab.11- R: REQUISITI AREA RIABILITAZIONE Tab.11- I: INDICATORI E STANDARD AREA RIABILITAZIONE Tab.12- R: REQUISITI STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE Tab.12- I: INDICATORI E STANDARD STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE

ALLEGATO E: dettaglioALLEGATO E: dettaglioAttestazione circa il possesso dei Attestazione circa il possesso dei

requisitirequisitiPer STRUTTURE SANITARIE PRIVATE in caso di :Per STRUTTURE SANITARIE PRIVATE in caso di :

strutture di ricovero ospedaliero con raggruppamento per strutture organizzative funzionali la dichiarazione sostitutiva del possesso dei requisiti di accreditamento avviene con le stesse modalità delle Aziende sanitarie pubbliche. Laddove non previsto il raggruppamento la dichiarazione sostitutiva avviene attraverso l’utilizzo della tabella n° 12 contenente i requisiti per strutture residenziali e semiresidenziali e ambulatori privati;

strutture residenziali e semiresidenziali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l’utilizzo della tabella n°12 relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera R;

strutture ambulatoriali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l’utilizzo della tabella n°12 relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera A.

ALLEGATO E: dettaglioALLEGATO E: dettaglioAttestazione circa il possesso dei Attestazione circa il possesso dei

requisitirequisiti

Le aziende sanitarie pubbliche attestano il possesso dei requisiti di accreditamento, tramite il raggiungimento

degli standard di base ad essi associati, per le strutture organizzative funzionali, determinate nello statuto aziendale,utilizzando le tabelle dei requisiti sopra descritte, dalla n.1 alla n. 11, in relazione alle

tipologie prevalenti di attività erogate

STRUTTURE PUBBLICHESTRUTTURE PUBBLICHE

Accreditamento Accreditamento Sanitario in Toscana.

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