1Guido Marzuoli Master di I° livello MANAGEMENT PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO NELLAREA TECNICO...

1Guido Marzuoli

Master di I° livelloMANAGEMENT PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO NELL’AREA TECNICO SANITARIA

Accreditamento e sviluppo di qualità dei servizi

SETTEMBRE -OTTOBRE 2009

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Programma

AGENDA DELLE 6 LEZIONI 1^giornata 8 settembre 5 ore:

•Storia ed evoluzione del concetto di qualità1-18•Analisi dei processi e il miglioramento continuo della qualita’ Analisi dei processi e il miglioramento continuo della qualita’ come azione organizzativa 19-41come azione organizzativa 19-41•3/1 Accreditamento e certificazione 42- 76 3/1 Accreditamento e certificazione 42- 76 •3/2 Lo sviluppo del concetto di qualità in sanità in relazione anche ai costi 77-9090•Dai problemi ai progetti di risoluzione 91-106106

2^giornata 25 settembre 5 ore ripetuta 2 volte•Obiettivi e indicatori di qualita’ 105-105-116•Gli strumenti manageriali della qualità: termini, definizioni e principi.117 145

3^ giornata 5 ottobre 4 ore

• Progetto di tirocinioProgetto di tirocinio

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1 1 STORIA ED EVOLUZIONE STORIA ED EVOLUZIONE

DEL CONCETTO DI DEL CONCETTO DI QUALITA’QUALITA’

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STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’

Egitto 2000 acEgitto 2000 ac – in un bassorilievo su una tomba a Tebe è inciso un – in un bassorilievo su una tomba a Tebe è inciso un ispettore che verifica, con l’aiuto di una corda, la perpendicolarità di un ispettore che verifica, con l’aiuto di una corda, la perpendicolarità di un blocco di pietra, sotto lo sguardo di un tagliatore di pietre. blocco di pietra, sotto lo sguardo di un tagliatore di pietre. (Rispondenza a (Rispondenza a requisiti)requisiti)

Persia 1700 acPersia 1700 ac - nel codice di - nel codice di Hammurabi Hammurabi si parla della Qualità nella si parla della Qualità nella costruzione delle case: «costruzione delle case: «Se un muratore ha costruito una casa e questa non Se un muratore ha costruito una casa e questa non è sufficientemente solida e crolla ed uccide i suoi occupanti, allora dovrà è sufficientemente solida e crolla ed uccide i suoi occupanti, allora dovrà essere uccisoessere ucciso». ». (Responsabilità del produttore)(Responsabilità del produttore)

Egitto 1339 acEgitto 1339 ac - suppellettili con simboli del produttore nella tomba - suppellettili con simboli del produttore nella tomba di Tutankhamendi Tutankhamen (Identificazione e rintracciabilità)(Identificazione e rintracciabilità)

Nel MedioevoNel Medioevo - Le corporazioni di artigiani proteggono e - Le corporazioni di artigiani proteggono e tramandano le regole atte a formare il proprio “sapere operativo” necessario tramandano le regole atte a formare il proprio “sapere operativo” necessario per garantire il pieno controllo di tutti i fattori per garantire il pieno controllo di tutti i fattori (( controllo di processo)controllo di processo). .

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Muore Ulisse Aldrovandi, esperto nel campo della “Materia Medica” (la moderna farmacologia).

Pur non avendo mai esercitato la medicina pratica, Aldrovandi ordinò la prima raccolta logica dei farmaci in relazione alla loro composizione e preparazione.

La sua pubblicazione "Antidotarium Bononiensis", La sua pubblicazione "Antidotarium Bononiensis", sarà il manuale per eccellenza per la sarà il manuale per eccellenza per la preparazione e la prescrizione dei farmaci fino preparazione e la prescrizione dei farmaci fino all’inizio del XIX secolo. all’inizio del XIX secolo.

1605 STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’

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Nella sua opera più famosa, il “Discorso sul Metodo”, René Descartes, più noto come Cartesio, utilizzando poche, semplici ma precise regole, traccia le linee del concetto di Qualità, inteso come processo volto alla ricerca del miglioramento continuo attraverso lo miglioramento continuo attraverso lo studio dei macro e microprocessi.studio dei macro e microprocessi.

1637 STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’QUALITA’

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I primi tentativi di standardizzazione dei processi attraverso norme scritte provengono dal settore navale (Lloyd’s di Londra) allo scopo di rendere più sicuro il trasporto delle merci via mare.

Nasce la certificazione di terza parte.

1764STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI

QUALITA’QUALITA’

merci.

I proprietari delle navi pagavano una terza parte (nella fattispecie il Lloyd's Register) perché alcuni specialisti certificassero la loro nave. Solo dopo aver ottenuto tale "certificato" (valore!!) gli armatori potevano trovare mercanti disposti ad affidare loro la merce da trasportare e assicuratori disposti a coprire il rischio connesso con la navigazione.

Nasce il Controllo della QualitàNasce il Controllo della Qualità L'organizzazione del lavoro introdotta all'inizio del secolo negli Stati Uniti da L'organizzazione del lavoro introdotta all'inizio del secolo negli Stati Uniti da

Frederic W. Taylor è utilizzata per la prima volta su larga scala nelle Frederic W. Taylor è utilizzata per la prima volta su larga scala nelle catene di catene di montaggio montaggio della Ford. della Ford.

La produzione di massa avvenne ad una condizione: i diversi componenti La produzione di massa avvenne ad una condizione: i diversi componenti provenienti da più linee di produzione provenienti da più linee di produzione dovevano avere identiche misure.dovevano avere identiche misure.

Per garantire questa condizione si applicò l’ISPEZIONE e il controllo diretto di Per garantire questa condizione si applicò l’ISPEZIONE e il controllo diretto di ogni singolo prodotto. ogni singolo prodotto.

Nel frattempo sono studiati e applicati sofisticati ed economici sistemi di Nel frattempo sono studiati e applicati sofisticati ed economici sistemi di controllo statistico della qualità che permisero di abolire l’ispezione controllo statistico della qualità che permisero di abolire l’ispezione

L'insieme delle tecniche e delle procedure che hanno permesso e che L'insieme delle tecniche e delle procedure che hanno permesso e che permettono questo tipo di controllo sono conosciute come “permettono questo tipo di controllo sono conosciute come “Controllo della Controllo della Qualità”. Qualità”.

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STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’QUALITA’

Primi anni del 900

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Anni 30

A sentire il bisogno furono prima gli inglesi poi i tedeschi e infine gli americani

La qualità è ancora conformità alle specifiche tecniche della produzione

Il controllo viene effettuato alla fine/uscita prima che il prodotto arrivi al cliente

STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITAQUALITA’’

L’industria e il mercato sono in espansione e la domanda supera l’offerta , si richiede una forte attenzione a garantire, con la max. probabilità, i risultati attesi.

L’assemblaggio dei componenti , oltre a richiedere misure uguali di ogni singolo componente, inizia a richiede la “standardizzazione /normazione” delle caratteristiche della materia e del prodotto

Nasce l’era della standardizzazione Nasce l’era della standardizzazione

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Le tecniche del C.Q. e la Standardizzazione nella produzione industriale trovarono il massimo sviluppo e successo nel corso della II^ guerra mondiale.

Grazie a queste regole gli Stati Uniti compirono uno sforzo organizzativo imponente finalizzato al riarmo militare più rapido possibile.

La crescente standardizzazione della produzione militare portò a “montare“ una Liberty al giorno contro i 18 giorni impiegati prima del conflitto.

11Guido Marzuoli

Era della grande crescita economica e della crisi petrolifera.In questa fase di industrializzazione l’offerta supera la domanda: • induzione di nuovi bisogni• crescita delle richieste di prodotti personalizzati • crescita di servizi alla personaSalirono anche i livelli reciproci di soddisfazione:il cliente “entrava in possesso dei prodotti” e le aziende “producevano di più” garantendo il prodotto. ERA DELLA GARANZIA DELLA QUALITÀERA DELLA GARANZIA DELLA QUALITÀ

Ha origine il concetto del COSTO DELLA NON QUALITA’ e sono formulate nuove strategie per programmare successivi interventi correttivi per ottimizzare i risultati

STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’QUALITA’

1945-1970

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E’ costituita l’International Organization for Standardization (ISO), E’ costituita l’International Organization for Standardization (ISO),

Federazione mondiale di organismi di normazione internazionale con sede a Ginevra. .

Garantire a livello internazionale, per i prodotti divenuti sempre più Garantire a livello internazionale, per i prodotti divenuti sempre più indispensabili a seguito della ricerca tecnologica e dello sviluppo indispensabili a seguito della ricerca tecnologica e dello sviluppo industriale, la standardizzazione di: misure, caratteristiche chimico industriale, la standardizzazione di: misure, caratteristiche chimico fisiche e loro nomenclatura tecnico scientifica ufficiale.fisiche e loro nomenclatura tecnico scientifica ufficiale.



13Guido Marzuoli

L' origine dei Sistemi QualitàL' origine dei Sistemi Qualità risale agli anni 50 quando risale agli anni 50 quando alcune aziende primarie degli Stati Uniti espressero alcune aziende primarie degli Stati Uniti espressero l’esigenza di individuare modelli organizzativi in grado l’esigenza di individuare modelli organizzativi in grado di assicurare e supportare la qualità dei propri prodotti di assicurare e supportare la qualità dei propri prodotti lungo tutto il loro ciclo di vita.lungo tutto il loro ciclo di vita.



William Edwards DemingWilliam Edwards Deming (USA 1900) e e Joseph Joseph Moses JuranMoses Juran (1904 Romania) elaborano i concetti elaborano i concetti e le tecniche fondamentali di Gestione Qualità con e le tecniche fondamentali di Gestione Qualità con PDCA ma fino a quel momento non avevano PDCA ma fino a quel momento non avevano ricevuto interesse da parte degli industriali ricevuto interesse da parte degli industriali americani.americani.

Qualità' = Idoneità all'usoQualità' = Idoneità all'uso

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Nasce il “Total Quality Management ” Qualità totale Nasce il “Total Quality Management ” Qualità totale nnel governo dell’impresa per opera di Armand governo dell’impresa per opera di Armand FeigenbaumFeigenbaum (USA 1922) . .

Il principio su cui si basa la TQ M è il seguente: un prodotto o un servizio deve rispondere a determinati requisiti attesi dal cliente (efficacia) e ciò deve avvenire al minor costo possibile con l’utilizzo ottimale delle risorse (efficienza).

Queste le novità: Queste le novità: ••Miglioramento continuoMiglioramento continuo••La direzione assume la responsabilità del miglioramentoLa direzione assume la responsabilità del miglioramento••Coinvolgimento del personale e della ricercaCoinvolgimento del personale e della ricerca••Realizzare programmi secondo standard mondiali Realizzare programmi secondo standard mondiali



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Philip Bayard Crosby ( USA 1926Philip Bayard Crosby ( USA 1926) pubblica il libro) pubblica il libro

“ “La qualità non costa” .La qualità non costa” .

Egli dimostra che la nuova via da seguire consiste nel porre Egli dimostra che la nuova via da seguire consiste nel porre l’accento sulla l’accento sulla prevenzione dei problemiprevenzione dei problemi piuttosto che piuttosto che intervenire per scoprirli e correggerli.intervenire per scoprirli e correggerli.

Conformità è conformità a requisiti contrattualiConformità è conformità a requisiti contrattuali


QUALITA’QUALITA’STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI

QUALITA’QUALITA’STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI


Requisiti = esigenze espresse o implicite (e/o talvolta nemmeno percepite come tali) dal "cliente", inteso nella sua più ampia accezione di committente, utilizzatore, paziente, utente, consumatore.

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Fase della globalizzazione produzioni nazionali diversificate e quantitativamente sottodimensionate, bassa crescita economica, pluralità di imprese e loro competizione, aumento di bisogni e desideri dei clienti, maggior consapevolezza sui requisiti di qualità espressi dai clienti

Nuovi principi: produrre meglio a minor costo, la qualità non e cio' che si promette ma cio' che si mantiene,la qualità di un prodotto e' il grado di idoneità di rispondere allo scopo d'uso

Necessità di realizzare a bassi costi con cicli produttivi flessibili e personalizzati per ottenere la max soddisfazione del cliente.

STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’DI QUALITA’primi anni 80

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Le norme internazionali internazionali della serie ISO 9000 sono del 1987 e sono state prodotte dall'ISO (International Organization for Standardization) ,ad opera opera dei comitati tecnici della federazione, per la gestione della qualità.dei comitati tecnici della federazione, per la gestione della qualità.

I concetti della “Qualità Iso” derivano dall'evoluzione di tre concetti : I concetti della “Qualità Iso” derivano dall'evoluzione di tre concetti : 1.1.La Certificazione di terza parte che vede tutt’oggi aLa Certificazione di terza parte che vede tutt’oggi accreditati molti dei vecchi Registri assicurativi nazionali e i nuovi enti istituiti)2.2.Standardizzazione . Standardizzazione . 3.3.Il Controllo statistico della produzione (controllo della qualità). Il Controllo statistico della produzione (controllo della qualità). Definiscono i requisiti internazionali per i sistemi di gestione per la qualità necessari per gestire i processi aziendali affinché siano indirizzati al miglioramento dell’ efficacia (e dell'efficienza) dell’organizzazione oltre che alla soddisfazione del cliente.

L’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISO1987

La qualità è una caratteristica propria di qualunque oggetto La qualità è una caratteristica propria di qualunque oggetto materiale o immateriale e si esprime con giudizi di materiale o immateriale e si esprime con giudizi di comparazione sui propri attributi comparazione sui propri attributi eses dimensione, forma, colore ecc dimensione, forma, colore ecc;;

La parola qualità è polivalente in quanto può presentare La parola qualità è polivalente in quanto può presentare troppi significati diversi senza un riferimento assoluto ed troppi significati diversi senza un riferimento assoluto ed univoco univoco idoneità all’uso” o “idoneità allo scopo” o idoneità all’uso” o “idoneità allo scopo” o “soddisfazione del cliente”o “conformità ai requisiti”. “soddisfazione del cliente”o “conformità ai requisiti”. ;;

La qualità di un prodotto rappresenta le caratteristiche che La qualità di un prodotto rappresenta le caratteristiche che gli consentono di soddisfare le attese degli utilizzatori per gli consentono di soddisfare le attese degli utilizzatori per cui è definita di volta in volta, secondo livelli sempre più cui è definita di volta in volta, secondo livelli sempre più idonei/ideali e a valori standard dichiarati;idonei/ideali e a valori standard dichiarati;

La qualità ammette, sempre più, solo requisiti dinamici ma La qualità ammette, sempre più, solo requisiti dinamici ma mai requisiti prefissati e statici.mai requisiti prefissati e statici.

18Guido Marzuoli

QUALITÀ, UN CONCETTO DA CHIARIRE

19Guido Marzuoli

2 DALL’ANALISI DEI PROCESSI AL 2 DALL’ANALISI DEI PROCESSI AL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA

QUALITA’ COME AZIONE ORGANIZZATIVA QUALITA’ COME AZIONE ORGANIZZATIVA

20Guido Marzuoli

La qualità in sanità La qualità in sanità

Un concetto in cerca di una definizioneUn concetto in cerca di una definizione

Avedis DonabedianAvedis Donabedian

21Guido Marzuoli

VValutare la qualità delle prestazioni in ambito Sanitario

Le prestazioni sono definite di buona qualità quando rispettano 5 criteri primari:

1 migliorano effettivamente lo stato di salute di persone o collettività o riducono i rischi per la salute o per l'ambiente (efficacia); 2 rispondono in modo pertinente ed equo, ai bisogni ed alle aspettative dei singoli e della collettività (equità);3 si sviluppano nell'ambito delle conoscenze e delle possibilità delle tecnologie attuali e nei limiti delle risorse disponibili nel contesto (efficienza);4 rispettano i principi etici (etica); 5 producono soddisfazione ai clienti, operatori, amministratori e politici (soddisfazione degli attori).

Altri criteri, se pur citati in letteratura (adeguatezza, accessibilità, accettabilità del rischio, continuità, comfort, consenso..) sono da considerarsi criteri secondari o di qualità secondaria non perché poco importanti, ma perché impliciti nei primi 5.

22Guido Marzuoli

La qualità delle prestazioni in sanità è una combinazione di attributi oggettivi e soggettivi che non sempre risultano documentabili per:1. RELATIVITA’:E’ vissuta secondo la propria esperienza E’ in relazione al cambiare degli atteggiamenti culturali e sociali degli utenti2. CONFRONTABILITA’: E’ confrontabile ma non è assoluta3. DINAMICITA’:Dipende continuamente dai bisogni che evolvono nel tempo, dal progredire delle conoscenze scientifiche, dalle tecnologie disponibili e dal variare delle risorse assegnate.4. MULTIDIMENSIONALITA’:Agisce su tutti gli aspetti dei bisogni

La Qualità in sanità è sicuramente un fenomeno e non una proprietà assoluta

23Guido Marzuoli

Come è gestito il fenomeno Come è gestito il fenomeno Da un punto di vista di conformità: Da un punto di vista di conformità: L'azienda fornisce al cliente il prodotto/servizio richiestoL'azienda fornisce al cliente il prodotto/servizio richiesto. . Da un punto di vista pratico/etico dobbiamo inoltre aggiungere: Da un punto di vista pratico/etico dobbiamo inoltre aggiungere: Tanto da soddisfare le loro esigenze espresse ed implicite.Tanto da soddisfare le loro esigenze espresse ed implicite.

Da non molto i Sistemi Gestione Qualità hanno finito di orientare Da non molto i Sistemi Gestione Qualità hanno finito di orientare una strategia organizzativa cheuna strategia organizzativa che permettesse di permettesse di assicurare al assicurare al cliente prestazioni con caratteristiche di qualità costanti nel tempo.cliente prestazioni con caratteristiche di qualità costanti nel tempo.

I nuovi Sistemi di Gestione Qualità stanno contribuendo, in I nuovi Sistemi di Gestione Qualità stanno contribuendo, in maniera fondamentale, al miglior utilizzo delle competenze e alla maniera fondamentale, al miglior utilizzo delle competenze e alla più proficua gestione dei processi e delle risorse esistenti.più proficua gestione dei processi e delle risorse esistenti.

L’introduzione delle normative ISO 9000 nella gestione dei L’introduzione delle normative ISO 9000 nella gestione dei processi sanitari propone processi sanitari propone schemi organizzativi generali che schemi organizzativi generali che sono sono già applicati con successo in tutto il mondo e in diversi già applicati con successo in tutto il mondo e in diversi settori. settori.

24Guido Marzuoli

Processo Insieme di attività correlate e ripetitive che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita. Gli elementi in entrata in un processo provengono generalmente dagli elementi in uscita da altri processi. Le attività sono svolte da risorse diverse, collegate da rapporti di interdipendenza e finalizzate alla produzione di un risultato ben identificabile. Questo insieme di attività procede come un flusso regolare con elevata standardizzazione delle proprie fasi per cui é attivato più volte ed è sempre uguale a se stesso.

La mappatura completa di un processo comporta la definizione delle attività che lo compongono (catena) e delle operazioni di cui è costituita ciascuna attività.Nel linguaggio organizzativo: le OPERAZIONI sono gli elementi indivisibili, nel primo livello di sintesi troviamo le ATTIVITÀ come insieme di operazioni organizzate e finalizzate, nel secondo livello di sintesi troviamo i sottoprocessi e/o PROCESSI come insieme delle attività.

25Guido Marzuoli

Il processo come una catena di attivitàIl processo come una catena di attività

Per garantire la tensione della catena e ottimizzare i risultati dobbiamo superare le criticità. Intervenire ed applicare specifici piani di miglioramento delle prestazioni e prevenire qualsiasi situazione di disturbo organizzativo che possa disattendere le aspettative del cliente.

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Output Output ObiettivObiettivii

Output Output ObiettivObiettivii

Misurazione, analisi, Misurazione, analisi, miglioramentomiglioramento

Misurazione, analisi, Misurazione, analisi, miglioramentomiglioramento

SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’

Responsabilità della DirezioneResponsabilità della Direzione

CC

LL

II

EE

NN

TT

EE

CC

LL

II

EE

NN

TT

EE

REQUISITI

CC

LL

II

EE

NN

TT

EE

CC

LL

II

EE

NN

TT

EE

S O DDISFAZIONE

Realizzazione del prodotto e/o Servizio con Q costante nel tempo

Input Input

Proficua gestione delle

risorse

Proficua gestione delle

risorse

LE MACROFASI DEL SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’LE MACROFASI DEL SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’LE MACROFASI DEL SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’LE MACROFASI DEL SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’

27Guido Marzuoli

Cosa comporta un Sistema di G.QCosa comporta un Sistema di G.Q..

Se applicato correttamente l’organizzazione è in grado di:Se applicato correttamente l’organizzazione è in grado di: Definire un piano della qualità (risorse e modalità operative)Definire un piano della qualità (risorse e modalità operative) Definire una politica per la qualità (obiettivi e indirizzi)Definire una politica per la qualità (obiettivi e indirizzi) Applicare standard di qualità definitiApplicare standard di qualità definiti Perseguire obiettivi e metodologia per il miglioramentoPerseguire obiettivi e metodologia per il miglioramento Seguire un metodo per tener sotto controllo le anomalieSeguire un metodo per tener sotto controllo le anomalie Applicare un metodo per rimuovere le cause delle anomalieApplicare un metodo per rimuovere le cause delle anomalie Effettuare una revisione del sistema da parte della direzioneEffettuare una revisione del sistema da parte della direzione Garantire un insieme definito di autorità, responsabilità e di Garantire un insieme definito di autorità, responsabilità e di

rapporti reciproci che regolano la vita dell’organizzazionerapporti reciproci che regolano la vita dell’organizzazione Verificare una standardizzazione dei processiVerificare una standardizzazione dei processi

28Guido Marzuoli

IL MODELLO DI UN PROCESSOIL MODELLO DI UN PROCESSOIL MODELLO DI UN PROCESSOIL MODELLO DI UN PROCESSO

INPUTINPUT OUTPUTOUTPUTPROCESSOPROCESSO

METODI PERSONALE

MEZZI OBIETTIVI E RENDIMENTI

ATTESI

MISURA

ANALISIFEED-BACK

29Guido Marzuoli

PROBLEMI o meglio le OPPORTUNITA’DI PROBLEMI o meglio le OPPORTUNITA’DI MIGLIORAMENTO MIGLIORAMENTO

1) Specifiche del cliente con informazioni non chiare o insufficienti1) Specifiche del cliente con informazioni non chiare o insufficienti2) Specifiche dei materiali d'acquisto non chiare o insufficienti 2) Specifiche dei materiali d'acquisto non chiare o insufficienti 3) Personale non sufficientemente addestrato3) Personale non sufficientemente addestrato4) Tecnologie non affidabili ed inadeguate per alcune specifiche4) Tecnologie non affidabili ed inadeguate per alcune specifiche5) Controllo di processo insufficiente5) Controllo di processo insufficiente6) Controllo di prodotto insufficiente6) Controllo di prodotto insufficiente7) Mancanza di informazioni fra le funzioni assistenziali e diagnostiche7) Mancanza di informazioni fra le funzioni assistenziali e diagnostiche

30Guido Marzuoli

CONCETTO DI M.C.Q.CONCETTO DI M.C.Q. Acquisire modifiche vantaggiose o favorevoli a fronte Acquisire modifiche vantaggiose o favorevoli a fronte

di situazioni problematiche.di situazioni problematiche. La teoria del M.C.Q. si basa su tre obiettivi La teoria del M.C.Q. si basa su tre obiettivi

dell’organizzazione:dell’organizzazione:1.1. Ricercare la max soddisfazione del Ricercare la max soddisfazione del clientecliente (customer (customer

satisfaction);satisfaction);2.2. Permettere al Permettere al personalepersonale di trarre dai cambiamenti le di trarre dai cambiamenti le

opportunità di miglioramento più vantaggiose (senza opportunità di miglioramento più vantaggiose (senza imposizioni);imposizioni);

3.3. Valutare le performance dei risultati/personale Valutare le performance dei risultati/personale attraverso attraverso un’azione organizzativa un’azione organizzativa e con un adatto e con un adatto sistema informativo d’indicatorisistema informativo d’indicatori

31Guido Marzuoli

1 Vantaggi per il cliente1 Vantaggi per il cliente La qualità per i clienti consiste essenzialmente nell'accesso alle La qualità per i clienti consiste essenzialmente nell'accesso alle

cure migliori e nel riconoscimento effettivo di persona.cure migliori e nel riconoscimento effettivo di persona.

Il paziente è sensibile alla Il paziente è sensibile alla soddisfazione immediata dei suoi soddisfazione immediata dei suoi bisogni primaribisogni primari e privilegia le procedure che: e privilegia le procedure che:

1.1.lo liberano da una sintomatologia dolorosalo liberano da una sintomatologia dolorosa2.2.risolvono o migliorano uno stato funzionale compromessorisolvono o migliorano uno stato funzionale compromesso3.3.permettono l’accesso senza particolari difficoltàpermettono l’accesso senza particolari difficoltà4.4.sono precedute e seguite da pronte e cortesi spiegazionisono precedute e seguite da pronte e cortesi spiegazioni5.5.sono fornite in un ambiente confortevole e rispettoso delle sono fornite in un ambiente confortevole e rispettoso delle

esigenze di riservatezzaesigenze di riservatezza

In termini di qualità generale del prodotto o del servizio ricevuto In termini di qualità generale del prodotto o del servizio ricevuto il il cliente valuta anchecliente valuta anche: prezzo, tempestività, facilità di acceso, : prezzo, tempestività, facilità di acceso, cortesia, assistenza, innovazione, confort e pulizia del serviziocortesia, assistenza, innovazione, confort e pulizia del servizio

2 VANTAGGI PER IL PERSONALE2 VANTAGGI PER IL PERSONALE

per il personale possiamo individuare i seguenti vantaggi per il personale possiamo individuare i seguenti vantaggi ::

1 ottenere, dopo un aumento iniziale del lavoro, una diminuzione dei 1 ottenere, dopo un aumento iniziale del lavoro, una diminuzione dei contrattempi o perdite di tempo;contrattempi o perdite di tempo;

2 acquisire una capacità di autocritica e maggiore consapevolezza 2 acquisire una capacità di autocritica e maggiore consapevolezza verso i propri comportamenti;verso i propri comportamenti;

3 Diminuire il numero di pazienti insoddisfatti; 3 Diminuire il numero di pazienti insoddisfatti;

4 migliorare la collaborazione coi colleghi della stessa e di altre 4 migliorare la collaborazione coi colleghi della stessa e di altre discipline;discipline;

5 migliorare il prestigio e acquisire competenze utili in un mercato 5 migliorare il prestigio e acquisire competenze utili in un mercato sempre più competitivo.sempre più competitivo.

32Guido Marzuoli

33Guido Marzuoli

3 3 AZIONE ORGANIZZATIVAAZIONE ORGANIZZATIVA

Il miglioramento delle prestazioni è, e rimane, un obiettivo individuale, ma il MCQ va considerato un'azione organizzativa che deve coinvolgere tutti gli operatori" con una motivazione deontologica legata al desiderio di migliorare e aggiornare continuamente la propria professionalità con i seguenti vantaggi organizzativi:

1 eliminare gli sprechi senza compromettere l'efficacia;2 introdurre gli interventi di provata efficacia; 3 indirizzare i programmi di formazione continua; 4 ridurre il rischio di azioni legali contro l'azienda; 5 aumentare l'impegno e il senso di responsabilità del personale; 6 documentare l'impegno dell'azienda verso la qualità; 7 migliorare l'immagine pubblica;

34Guido Marzuoli

pianificare: identificazione e scelta dei problemi prioritari in cui intervenire, scelta dei criteri e degli indicatori di buona qualità per accertare l'entità del problema e le sue verosimili cause; effettuare l'intervento correttivo; rilevare feed back, valutare e comunicare i risultati sia al termine dell'intervento che nel lungo termine;agire a seguito di risultati predefiniti da standard

IL CICLO DI MIGLIORAMENTO

Miglioramento continuo quando è standardizzato e produce elevati risultati da mantenere nel tempo.

Miglioramento episodico quando dipende dal caso e produce scarsi risultati non mantenuti nel tempo

35Guido Marzuoli

MIGLIORAMENTO QUALITA’QUALITA’ CASUALITA’CASUALITA’

A continuo A continuo quando coinvolge tutte le funzioni aziendali del quando coinvolge tutte le funzioni aziendali del processo organizzativo attraverso la standardizzazione di dati processo organizzativo attraverso la standardizzazione di dati e indicatori (processo/ attivita’/risultato) riportando: e indicatori (processo/ attivita’/risultato) riportando:

Maggiore attenzione alle esigenze del Maggiore attenzione alle esigenze del cliente esternocliente esterno Maggiore considerazione del lavoro di tutti gli operatori coinvolti nel Maggiore considerazione del lavoro di tutti gli operatori coinvolti nel percorso diagnostico terapeutico percorso diagnostico terapeutico (cliente interno).(cliente interno).

Tutti vogliono le misure, nessuno vuole essere misurato

Il miglioramento della Q può passare Da episodicoepisodico/dipendente dal caso o generico in quanto non /dipendente dal caso o generico in quanto non riporta mai azioni e dati concreti riporta mai azioni e dati concreti

36Guido Marzuoli

M.C.Q. ...Una conferma M.C.Q. ...Una conferma

Immaginiamo un processo descritto in dettaglio con una

successione di attività “step”:

•Assegniamo ad ogni step una durata temporale media•Calcoliamo il tempo passato in operazioni senza valore

aggiunto;•Calcoliamo il tempo speso in operazioni a valore aggiunto;•Calcoliamo il tempo totale;•Infine per stimare l’efficienza del nostro processo dividiamo il

tempo speso in operazioni senza valore aggiunto con il tempo

totale e moltiplichiamo per 100;•Sicuramente avremo delle sorprese !!!

37Guido Marzuoli

Le tipologie di miglioramento dei processi:Le tipologie di miglioramento dei processi:

Il processo organizzativo esistente richiede un cambiamento?Il processo organizzativo esistente richiede un cambiamento? 1. Miglioramento continuo incrementale1. Miglioramento continuo incrementale Il processo esistente mantiene lo stesso disegno e innalza il Il processo esistente mantiene lo stesso disegno e innalza il livello di efficienza delle prestazioni. livello di efficienza delle prestazioni. (costo basso/beneficio contenuto)(costo basso/beneficio contenuto)

2. Riprogettazione delle attività 2. Riprogettazione delle attività Il processo esistente non cambia ma presenta un nuovo disegno Il processo esistente non cambia ma presenta un nuovo disegno con cui sono modificate le attività e lo svolgimento del processo.con cui sono modificate le attività e lo svolgimento del processo.(costo medio/beneficio medio)(costo medio/beneficio medio)

3. Reingegnerizzazione 3. Reingegnerizzazione Il processo viene completamente riprogettato e ridisegnatoIl processo viene completamente riprogettato e ridisegnatodopo valutazione di ciò che deve essere svolto e del miglior dopo valutazione di ciò che deve essere svolto e del miglior modo di farlo.modo di farlo.(costo elevato/beneficio elevato) (costo elevato/beneficio elevato)

38Guido Marzuoli

Le azioni per rimanere competitiviLe azioni per rimanere competitivi

1.1. applicare un sistema di gestione per la qualità;applicare un sistema di gestione per la qualità;

2.2. migliorare continuamente la qualità dei prodotti e dei migliorare continuamente la qualità dei prodotti e dei servizi;servizi;

3.3. impiegare la tecnologia di controllo nelle fasi principali impiegare la tecnologia di controllo nelle fasi principali del processo per: materiali, metodi e risultati;del processo per: materiali, metodi e risultati;

4.4. aumentare il rendimento delle risorse;aumentare il rendimento delle risorse;

5.5. ridurre gli sprechi; ridurre gli sprechi;

39Guido Marzuoli

Dobbiamo essere più competitivi e Dobbiamo essere più competitivi e tener sempre il mercato sotto tener sempre il mercato sotto

osservazioneosservazione

40Guido Marzuoli

Una società italiana ed una giapponese decisero di sfidarsi annualmente in una gara di canoa, con un equipaggio di otto uomini. Entrambe le squadre si allenarono con grande impegno e quando arrivò il giorno della gara ciascuna squadra era al meglio della forma.Vinsero i giapponesi con un vantaggio di oltre un chilometro.Dopo la sconfitta il morale della squadra italiana era a terra. Il top management decise che si sarebbe dovuto vincere l'anno successivo e avviò un gruppo di lavoro per analizzare il problema. Il gruppo di lavoro scoprì, dopo accurate indagini e numerose riunioni di approfondimento, che i giapponesi avevano sette uomini ai remi e uno che comandava, mentre la squadra italiana aveva un uomo che remava e sette uomini che comandavano. In questa situazione di crisi il management italiano dette una chiara prova di capacità gestionale: ingaggiò immediatamente una società di consulenza per riprogettare la struttura della squadra.

Vincere una gara in canoa richiede l’analisi dei problemi

41Guido Marzuoli

Dopo quattro mesi di duro lavoro, gli esperti giunsero alla conclusione che nella squadra c'erano troppe persone a comandare e troppo poche a remare. Fu quindi deciso di cambiare la struttura della squadra.

Il nuovo modello prevedeva: quattro comandanti, due supervisori dei comandanti, un capo dei supervisori e un rematore. Come parte integrante del nuovo modello vennero suggeriti alcuni interventi motivazionali. “Dobbiamo ampliare l’ambito lavorativo del rematore e

dargli più responsabilità” L'anno dopo i giapponesi vinsero con un vantaggio di due chilometri. La società italiana licenziò il rematore per non aver raggiunto il risultato, e pagò un bonus al gruppo di comando come ricompensa per il grande impegno che la squadra aveva dimostrato. La società di consulenza preparò una nuova analisi, dimostrando che la strategia scelta era quella giusta, che la motivazione era buona, ma che il materiale usato doveva essere migliorato.

Al momento la società italiana è impegnata a progettare una nuova canoa.

Saluti, dai rematori

42Guido Marzuoli

3 Accreditamento e certificazione3 Accreditamento e certificazione

43Guido Marzuoli

I sistemi a garanzia della QualitàI sistemi a garanzia della Qualità

Modelli GeneraliAccreditamento,Norme ISOEFQM (EU),Balanced Score CardRisk Management, TQM Ecc..

Modelli “Professionali”JCAHO (USA) –JCI BHCS: Baylor healthcare system (UK)NICE: National Institute forClinical Excellence(UK)CCHSA: Canadian Council of Health Services Accreditation(CA)NPAAC: National Pathology Accreditation advisory Council (AU)CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute (USA)Clinical Governance Ecc…

44Guido Marzuoli

I sistemi sanitari ricorrono I sistemi sanitari ricorrono all’accreditamentoall’accreditamento

L’ACCREDITAMENTO è il L’ACCREDITAMENTO è il processo con cui un’organizzazione esterna processo con cui un’organizzazione esterna alle strutture sanitarie, usualmente non di parte, valuta alle strutture sanitarie, usualmente non di parte, valuta un’organizzazione sanitaria per determinare un’organizzazione sanitaria per determinare il livello di adesione ad un il livello di adesione ad un insieme di standard qualitativi predeterminatiinsieme di standard qualitativi predeterminati in relazione alla tipologie in relazione alla tipologie delle prestazioni da erogare finalizzati a mantenere e migliorare la delle prestazioni da erogare finalizzati a mantenere e migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria e ad ottenere l’accesso ai finanziamenti qualità dell’assistenza sanitaria e ad ottenere l’accesso ai finanziamenti pubblici. pubblici.

NNel mondo dell'industria e degli (altri) servizi alla parola accreditamento el mondo dell'industria e degli (altri) servizi alla parola accreditamento corrisponde la parola certificazione.corrisponde la parola certificazione.

L’accreditamento fornisce all’organizzazione un mandato visibile, migliora L’accreditamento fornisce all’organizzazione un mandato visibile, migliora la qualità delle cure fornite, la qualità delle cure fornite, assicura un ambiente di cura sicuro e assicura un ambiente di cura sicuro e permette di ottenere lo status di ente appartenente al SSNpermette di ottenere lo status di ente appartenente al SSN.. ( (JOINT JOINT COMMISSION INTERNATIONAL: 1999)COMMISSION INTERNATIONAL: 1999)

Due tipi di accreditamentoDue tipi di accreditamento

Accreditamento obbligatorio di tipo Accreditamento obbligatorio di tipo istituzionaleistituzionale

Accreditamento volontario di tipo: Accreditamento volontario di tipo:

1) professionale o di eccellenza1) professionale o di eccellenza

2) certificativo2) certificativo

45Guido Marzuoli

46Guido Marzuoli

Accreditamento istituzionaleAccreditamento istituzionale PProcedimento di verifica periodica, rocedimento di verifica periodica, basato sulla rispondenza a basato sulla rispondenza a

requisiti minimi prefissati: strutturali, organizzativi, di sicurezza requisiti minimi prefissati: strutturali, organizzativi, di sicurezza degli impianti, di dotazione tecnologicadegli impianti, di dotazione tecnologica, al termine del quale le , al termine del quale le diverse strutture, sia pubbliche che private, sono teoricamente diverse strutture, sia pubbliche che private, sono teoricamente abilitate (Autorizzate) a fornire prestazioni per conto del S S N. abilitate (Autorizzate) a fornire prestazioni per conto del S S N.

Accreditamento professionale o di eccellenza Accreditamento professionale o di eccellenza ChiaraChiara la volontà di vedere riconosciuto oggettivamente la volontà di vedere riconosciuto oggettivamente “fra pari” “fra pari” il il

proprio proprio livello qualitativo e il livello di performance livello qualitativo e il livello di performance secondo secondo una una logica di tipo comparativo logica di tipo comparativo fra realtà omogenee.fra realtà omogenee.

Il sistema considera i Il sistema considera i “risultati finali”“risultati finali”e il livello della qualità delle e il livello della qualità delle

prestazione professionale prestazione professionale ((best practicesbest practices), o), opera per indici di pera per indici di riferimento variabili nel tempo e non usa standard riferimento variabili nel tempo e non usa standard predeterminatipredeterminati

Le Società Scientifiche /Ass.ni prof.li promuovendo la crescita Le Società Scientifiche /Ass.ni prof.li promuovendo la crescita

culturale deiculturale dei professionisti professionisti, , parte attivaparte attiva, accrescono la qualità , accrescono la qualità dei risultati sui pazienti.dei risultati sui pazienti.

47Guido Marzuoli

Il modello di valutazione dell’accreditamento Il modello di valutazione dell’accreditamento tra pari ha le seguenti peculiarità:tra pari ha le seguenti peculiarità:

è consigliabile per l'accreditamento del singolo è consigliabile per l'accreditamento del singolo professionista, di settori specialistici o percorsi diagnostico professionista, di settori specialistici o percorsi diagnostico terapeutici o per il trattamento di singole patologieterapeutici o per il trattamento di singole patologie

i requisiti rappresentano affermazioni condivise dai i requisiti rappresentano affermazioni condivise dai professionisti: sono i professionisti a definire i modelli ed i professionisti: sono i professionisti a definire i modelli ed i criteri della buona pratica clinica criteri della buona pratica clinica

I metodi utilizzati sono solitamente l’autovalutazione e la I metodi utilizzati sono solitamente l’autovalutazione e la revisione tra pari (specialisti esperti dell'argomento revisione tra pari (specialisti esperti dell'argomento specifico)specifico)

è complementare ai modelli sistemici di valutazione esterna è complementare ai modelli sistemici di valutazione esterna di qualità.di qualità.

Le principali differenze tra l’Accreditamento Le principali differenze tra l’Accreditamento Istituzionale e l’Accreditamento Volontario o di Istituzionale e l’Accreditamento Volontario o di

Eccellenza sono illustrate nella tabella seguente:Eccellenza sono illustrate nella tabella seguente:

Accreditamento istituzionale

Accreditamento all'eccellenza

Obiettivo Selezione Fornitori SSN Promozione alla qualità

Opzione Obbligatoria Volontaria

Ricaduta Economica Prestigio

Livello Qualità Adeguato Eccellente

Diffusione Tutti Pochi

Gestione Regione Società Scientifica

Modalità Ispezione/Valutazione Valutazione e Consulenza

Contenuti Normativi Tecnico Professionali

Riferimenti Normativa Stato dell’arte ed evidenza scientifica

48Guido Marzuoli

49Guido Marzuoli

19921992 - D. Lgs 502: introduce meccanismi di concorrenza tra i vari soggetti erogatori

19931993 - D.Lgs 517: fissa il criterio dell'accreditamento delle istituzioni, le modalità di pagamento a prestazione e l’adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate

D.P.R. 14 gennaio 1997D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: stabilisce i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte di strutture pubbliche e private

D.Lgs 229/99 D.Lgs 229/99 Riforma ter:; prevede l’accreditamento come metodo di verifica e revisione della qualità dell'assistenza al fine di stabilire accordi tra Regione ed Aziende Sanitarie ecc.

La normativa dell’accreditamento La normativa dell’accreditamento obbligatorio obbligatorio

50Guido Marzuoli

In particolare la normativa In particolare la normativa sull’accreditamento istituzionale sull’accreditamento istituzionale

D.L.vo 229/99 n. Riforma ter del SSND.L.vo 229/99 n. Riforma ter del SSN Art. 8-quater L’accreditamento istituzionale è rilasciato Art. 8-quater L’accreditamento istituzionale è rilasciato

dalla Regione alle strutture autorizzate, pubbliche o dalla Regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private e ai professionisti che ne facciano richiesta …private e ai professionisti che ne facciano richiesta …

Consiglio Regionale - Deliberazioni n 221 del 26/07/1999 Consiglio Regionale - Deliberazioni n 221 del 26/07/1999 <1>Requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici delle <1>Requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici delle strutture pubbliche e private per l’esercizio delle attivita’ strutture pubbliche e private per l’esercizio delle attivita’ sanitarie. Vedi allegato 1 e successivisanitarie. Vedi allegato 1 e successivi

51Guido Marzuoli

Processo di Accreditamento degli ospedaliProcesso di Accreditamento degli ospedali

Art. 19-bis/229 Art. 19-bis/229 (Commissione regionale per (Commissione regionale per l’accreditamento e la qualità dei servizi sanitari) l’accreditamento e la qualità dei servizi sanitari)

Valutazione attraverso pre visite Valutazione attraverso pre visite

Periodo di preparazione della durata variabile fra 12 e 24 Periodo di preparazione della durata variabile fra 12 e 24 mesi con visite simulate per consulenza e formazione.mesi con visite simulate per consulenza e formazione.

Visita ufficialeVisita ufficiale

L’Accreditamento ha validità triennale L’Accreditamento ha validità triennale 3 livelli (accreditati, accreditati con riserva, non 3 livelli (accreditati, accreditati con riserva, non

accreditati)accreditati)

La certificazione La certificazione Si diffonde nella realtà sanitaria la procedura della Certificazione mutuata dalle Si diffonde nella realtà sanitaria la procedura della Certificazione mutuata dalle

aziende private di produzione finalizzata alla aziende private di produzione finalizzata alla verifica della corrispondenza dell’organizzazione, delle strutture e delle procedure delle organizzazioni rispetto a criteri di buona qualità prestabiliti da appositi Enti di certificazionerispetto a criteri di buona qualità prestabiliti da appositi Enti di certificazione. .

Nell’ambito del Sistema Qualità Nell’ambito del Sistema Qualità si verifica la conformità dei documenti di si verifica la conformità dei documenti di pianificazione della qualità, la loro applicazione e il livello di efficacia del pianificazione della qualità, la loro applicazione e il livello di efficacia del sistema rispetto ad obiettivi prestabilitisistema rispetto ad obiettivi prestabiliti..

Le verifiche hanno lo scopo di Le verifiche hanno lo scopo di garantire il rispetto dei criteri nei confronti di terzigarantire il rispetto dei criteri nei confronti di terzi o del mercato e sono svolte, a richiesta degli interessati, da agenzie o del mercato e sono svolte, a richiesta degli interessati, da agenzie autorizzate a livello europeo ed internazionale. autorizzate a livello europeo ed internazionale.

Le agenzie rilasciano un certificato ed il diritto d’uso di un marchio dopo le Le agenzie rilasciano un certificato ed il diritto d’uso di un marchio dopo le verifiche ispettive di sorveglianza “Audit esterno” fatte annualmente nel triennio verifiche ispettive di sorveglianza “Audit esterno” fatte annualmente nel triennio seguenteseguente

52Guido Marzuoli

53Guido Marzuoli

Gli enti di certificazione ISO 9000Gli enti di certificazione ISO 9000Iso = International Standards for OrganizationIso = International Standards for Organization

L’insieme dei requisiti sono emessi da un consorzio di enti cui le imprese L’insieme dei requisiti sono emessi da un consorzio di enti cui le imprese si devono adeguare per ottenere la certificazione della loro qualità si devono adeguare per ottenere la certificazione della loro qualità organizzativa.organizzativa.SINCERT è l’Ente Italiano di SINCERT è l’Ente Italiano di accreditamentoaccreditamento degli Istituti di certificazione degli Istituti di certificazioneUNI l’istituto di recepimento italiano delle norme UNI EN ISO 9000.UNI l’istituto di recepimento italiano delle norme UNI EN ISO 9000.EN è l’Istituto di recepimento europeo delle norme EN è l’Istituto di recepimento europeo delle norme

Gli organismi di valutazione esterna di qualità devono prevedere che il Gli organismi di valutazione esterna di qualità devono prevedere che il gruppo di verifica abbia una consistente quota di valutatori qualificati in gruppo di verifica abbia una consistente quota di valutatori qualificati in possesso di competenze di verifica di sistemi sanitari sviluppate.possesso di competenze di verifica di sistemi sanitari sviluppate.

54Guido Marzuoli

L’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISO1987

Le norme della famiglia ISO 9000 hanno ormai assunto un’enorme importanza a livello mondiale; esse costituiscono la base per le certificazioni di “parte terza” delle aziende, allo scopo di facilitare i mutui riconoscimenti sulle capacità delle organizzazioni stesse di onorare gli impegni sottoscritti.

Esse si sono affermate anche quale importante strumento di politica industriale e cultura organizzativa, in quanto il loro scopo è di adottare validi strumenti di gestione e migliorarli nel tempo, utilizzando un modello valido per tutti i tipi di organizzazioni.

Le Le ISO 9000ISO 9000 sono norme generiche progettate per essere applicabili a sono norme generiche progettate per essere applicabili a qualsiasi tipo di processo o settore aziendale. qualsiasi tipo di processo o settore aziendale.

La prima versione delle norme è stata pubblicata nel 1987, con la 1^rev nel La prima versione delle norme è stata pubblicata nel 1987, con la 1^rev nel 1994 e la 2^ nel 2000. 1994 e la 2^ nel 2000.

IIl l 26 /11/ 200826 /11/ 2008 in Italia, l'UNI ha ritirato l'edizione 2000 e ha emanato la 3^ rev in Italia, l'UNI ha ritirato l'edizione 2000 e ha emanato la 3^ rev UNI EN ISO 9001:2008 cUNI EN ISO 9001:2008 con la quale le aziende possono essere certificate. on la quale le aziende possono essere certificate. Non sono stati aggiunti o tolti requisiti,questi sono stati specificati meglioNon sono stati aggiunti o tolti requisiti,questi sono stati specificati meglio

Le norme serie ISO 9000 attualmente (dal 2000 in poi) sono suddivise in:Le norme serie ISO 9000 attualmente (dal 2000 in poi) sono suddivise in: ISO 9000 Terminologia e principi del SGQ ult rev. del 2005;ISO 9000 Terminologia e principi del SGQ ult rev. del 2005; ISO 9001 Definizione dei requisiti dei sistemi qualità; ISO 9001 Definizione dei requisiti dei sistemi qualità; ISO 9004 linea guida per il miglioramento prestazioni delle organizzazioni La norma La norma ISO 9000 delISO 9000 del 2000 viene anche impropriamente nominata viene anche impropriamente nominata Vision Vision

20002000. Tale termine non è il nome di una norma, ma è un nome generico che . Tale termine non è il nome di una norma, ma è un nome generico che identifica una serie di attività (formazione, documentazione eccetera) che identifica una serie di attività (formazione, documentazione eccetera) che riguardano la nuova famiglia di norme sulla qualità nata nel 2000. riguardano la nuova famiglia di norme sulla qualità nata nel 2000.

55Guido Marzuoli

L’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISOL’EVOLUZIONE DELLE NORME ISO

http://it.wikipedia.org/wiki/2000

56Guido Marzuoli


Le ISO 9000 attuali identificano una serie di norme Le ISO 9000 attuali identificano una serie di norme universali che propongono un Sistema di gestione Qualità universali che propongono un Sistema di gestione Qualità pensato come pensato come uno strumento di carattere organizzativo uno strumento di carattere organizzativo gestionale per rispettare criteri e requisiti della qualità gestionale per rispettare criteri e requisiti della qualità previsti dalla norma previsti dalla norma che richiede di far bene le cose, in che richiede di far bene le cose, in modo visibile e dimostrabile.modo visibile e dimostrabile.

57Guido Marzuoli

Il Il Sistema di gestione della Qualità Sistema di gestione della Qualità 1) È rappresentato da una serie di documenti che, in funzione delle 1) È rappresentato da una serie di documenti che, in funzione delle risorse e dei comportamenti aziendali, descrivonorisorse e dei comportamenti aziendali, descrivono: le attività svolte : le attività svolte dall’U.O, come queste sono svolte, come sono tenute sotto dall’U.O, come queste sono svolte, come sono tenute sotto controllo e chi ha l’autorità per influire sulla conduzione di essecontrollo e chi ha l’autorità per influire sulla conduzione di esse..

I documenti sono gli strumenti con cui l’U.O I documenti sono gli strumenti con cui l’U.O dichiara e garantisce dichiara e garantisce alla propria committenzaalla propria committenza che i suoi prodotti sono realizzati con che i suoi prodotti sono realizzati con adeguati adeguati processi e risorseprocessi e risorse. .

2) È lo strumento di carattere organizzativo e gestionale centrato:2) È lo strumento di carattere organizzativo e gestionale centrato:

• • sul monitoraggio dei processi che hanno impatto diretto sull’esito sul monitoraggio dei processi che hanno impatto diretto sull’esito del servizio/curadel servizio/cura

• • sulla chiara definizione delle responsabilitàsulla chiara definizione delle responsabilità

• • sulla predisposizione di risorse umane, strutturali e tecnologiche sulla predisposizione di risorse umane, strutturali e tecnologiche adeguate al fine di prevenire criticitàadeguate al fine di prevenire criticità

La ISO 9001:08 richiede all'organizzazione che sia strutturata secondo:La ISO 9001:08 richiede all'organizzazione che sia strutturata secondo:

6 “6 “procedure documentate” per le seguenti attivitàprocedure documentate” per le seguenti attività: : (4.2.3) Tenuta sotto controllo dei documenti (4.2.3) Tenuta sotto controllo dei documenti (4.2.4) Tenuta sotto controllo delle registrazione della qualità (4.2.4) Tenuta sotto controllo delle registrazione della qualità (8.3) Tenuta sotto controllo dei prodotti non conformi (8.3) Tenuta sotto controllo dei prodotti non conformi (8.2.2) Verifiche ispettive interne (8.2.2) Verifiche ispettive interne (8.5.2) Azioni correttive (8.5.2) Azioni correttive (8.5.3) Azioni preventive.(8.5.3) Azioni preventive.

4 “paragrafi” corrispondenti ad altrettanti requisiti della gestione per la qualità:4 “paragrafi” corrispondenti ad altrettanti requisiti della gestione per la qualità:(Par. 5) Responsabilità della Direzione (Par. 5) Responsabilità della Direzione (Par. 6) Gestione delle risorse(Par. 6) Gestione delle risorse(Par. 7) Realizzazione di prodotti (Par. 7) Realizzazione di prodotti (Par. 8) Misurazioni, analisi, miglioramenti(Par. 8) Misurazioni, analisi, miglioramenti

58Guido Marzuoli


Per assicurare al cliente il raggiungimento dell’obiettivo Per assicurare al cliente il raggiungimento dell’obiettivo qualità e il suo mantenimento costante nel tempo, qualità e il suo mantenimento costante nel tempo, l’azienda devel’azienda deve implementare una serie di funzioni che implementare una serie di funzioni che caratterizzano il sistema: caratterizzano il sistema:

il controllo di servizi o prodotti non conformi, il controllo di servizi o prodotti non conformi, la pianificazione, la pianificazione, la comunicazione,la comunicazione, la sorveglianza del processo e le verifiche ispettive interne la sorveglianza del processo e le verifiche ispettive interne

della qualità.della qualità.

59Guido Marzuoli


Le vecchie norme (rev 0 87-rev 1 94) ISO 9001miravano Le vecchie norme (rev 0 87-rev 1 94) ISO 9001miravano solo a garantire la conformità dei prodotti/servizi ai requisiti solo a garantire la conformità dei prodotti/servizi ai requisiti prestabiliti.prestabiliti.

Le nuove norme (rev 2 00-rev 3 08) sono orientate alla Le nuove norme (rev 2 00-rev 3 08) sono orientate alla soddisfazione del cliente ed attuano la prevenzione delle soddisfazione del cliente ed attuano la prevenzione delle non conformità basata sulla gestione per processi e sul non conformità basata sulla gestione per processi e sul miglioramento continuo.miglioramento continuo.

60Guido Marzuoli


61Guido Marzuoli

Principi base di gestione per la Principi base di gestione per la qualità qualità ISO 9001:2008ISO 9001:2008

Q

1. Organizzazione orientata al cliente

2. Leadership 3. Coinvolgimento del personale

8. Rapporti di reciproco beneficio

coi fornitori

7. Gestione basata

sui dati di fatto

6. Miglioramento continuo

4. Approccio basato

sui processi

5. Approccio sistemico

alla gestione Q

La base di azione TQM per pianificare le attività e consentire la soddisfazione del cliente si basa su 8 principi fondamentali e ruota intorno alla centralità di tre elementi dell’organizzazione: ai clienti, agli operatori, ai fornitori .

1.1. Orientamento al clienteOrientamento al cliente: individuare bisogni e aspettative di tutte le parti : individuare bisogni e aspettative di tutte le parti interessate.interessate.

2.2. LeadershipLeadership: la Direzione ricerca gli ob della qualità coinvolgendo il personale. : la Direzione ricerca gli ob della qualità coinvolgendo il personale. 3.3. Coinvolgimento del personale:Coinvolgimento del personale: favorire il senso di responsabilità e la favorire il senso di responsabilità e la

collaborazione collaborazione 4.4. Approccio per processiApproccio per processi: un risultato si ottiene con maggiore efficienza quando : un risultato si ottiene con maggiore efficienza quando

le relative attività e risorse sono gestite come un processo e impostate sui le relative attività e risorse sono gestite come un processo e impostate sui risultati attesirisultati attesi

5.5. Approccio Sistemico alla Gestione della Q: Approccio Sistemico alla Gestione della Q: definire misure di efficacia definire misure di efficacia /efficienza del processo./efficienza del processo.

6.6. Miglioramento continuoMiglioramento continuo: capacità organizzativa di generare processi e : capacità organizzativa di generare processi e prestazioni sempre più soddisfacenti prestazioni sempre più soddisfacenti

7.7. Decisioni basate su dati di fattoDecisioni basate su dati di fatto: attuare i controlli le verifiche e il riesame : attuare i controlli le verifiche e il riesame

8.8. Relazioni con i fornitoriRelazioni con i fornitori: il risultato finale dipende anche dai prodotti/servizi : il risultato finale dipende anche dai prodotti/servizi forniti. forniti.

62Guido Marzuoli


63Guido Marzuoli

Orientamento al clienteOrientamento al cliente

individuare i bisogni e le aspettative di tutte le parti interessate, confrontare gli impegni (Carta dei Servizi) creando momenti di contatto con i clienti e obiettivi condivisi.

64Guido Marzuoli

LeadershipLeadership

La Direzione, La Direzione, per il conseguimento degli obiettivi per il conseguimento degli obiettivi prefissati, prefissati, deve stabilire e sostenere la strategia deve stabilire e sostenere la strategia politica e gli obiettivi della qualità per la struttura, politica e gli obiettivi della qualità per la struttura, coinvolgendo tutto il personalecoinvolgendo tutto il personale. .

Sebbene esista una gerarchia aziendale, la norma Sebbene esista una gerarchia aziendale, la norma richiede leadership da parte dei “capi” libera richiede leadership da parte dei “capi” libera dall’autoritarismo, ovvero una dall’autoritarismo, ovvero una capacità di guida e capacità di guida e motivazione in un clima che faciliti la comprensione ed motivazione in un clima che faciliti la comprensione ed il raggiungimento degli obiettivi.il raggiungimento degli obiettivi.

65Guido Marzuoli

Coinvolgimento del personaleCoinvolgimento del personale

Nella gestione del Sistema Qualità Nella gestione del Sistema Qualità le le persone costituiscono l’essenza persone costituiscono l’essenza dell’organizzazione dell’organizzazione e le loro abilità sono al e le loro abilità sono al servizio dell’Azienda.servizio dell’Azienda.

L’attivazione delle risorse individuali L’attivazione delle risorse individuali favorisce il senso di responsabilità e di favorisce il senso di responsabilità e di collaborazione interna.collaborazione interna.

66Guido Marzuoli

Approccio per processiApproccio per processi

Si abbandona una visione dell’azienda per “funzioni

e gerarchie” per privilegiare una visione integrata sui

processi e sui risultati attesi. Ciascuno riveste un

ruolo nelle attività a cui partecipa, ha una

responsabilità su risultati e beneficia di una visione

integrata e trasparente dei flussi operativi.

Approccio Sistemico alla Gestione Approccio Sistemico alla Gestione della Qdella Q

il il Sistema Gestione Qualità Sistema Gestione Qualità (SGQ) deve (SGQ) deve essere considerato nella sua essere considerato nella sua integrazione integrazione con altri strumenti gestionali dell’azienda, con altri strumenti gestionali dell’azienda, definendone i definendone i metodi per misurare metodi per misurare efficacia e efficienza di ciascun processo.efficacia e efficienza di ciascun processo.

67Guido Marzuoli

Miglioramento continuoMiglioramento continuo

il principio del miglioramento è la strada per il principio del miglioramento è la strada per accrescere la capacità dell’organizzazione accrescere la capacità dell’organizzazione di di generare processi e prestazioni generare processi e prestazioni superiori e di erogare servizi sempre più superiori e di erogare servizi sempre più soddisfacentisoddisfacenti..

68Guido Marzuoli

Decisioni basate su dati di fattoDecisioni basate su dati di fatto

La raccolta e l’analisi dei dati reali sono La raccolta e l’analisi dei dati reali sono necessari per determinare i mezzi atti a necessari per determinare i mezzi atti a prevenire le non conformità prevenire le non conformità ed eliminare le ed eliminare le cause che le hanno generate. cause che le hanno generate.

Le decisioni sono supportate da dati oggettivi, Le decisioni sono supportate da dati oggettivi, raccolti con raccolti con metodologie conosciute metodologie conosciute ((principio di principio di trasparenzatrasparenza) e ) e sostituiscono l’arbitrarietà delle sostituiscono l’arbitrarietà delle decisioni basata su approcci individualistici che decisioni basata su approcci individualistici che molto spesso risultano soggettivimolto spesso risultano soggettivi..

69Guido Marzuoli

Rapporti di reciproco beneficio coi fornitoriRapporti di reciproco beneficio coi fornitori

Il risultato finale del processo dipende dai Il risultato finale del processo dipende dai prodotti, dalle prestazioni e dai servizi di prodotti, dalle prestazioni e dai servizi di provenienza esterna. provenienza esterna.

Sono effettuati Controlli specifici anche Sono effettuati Controlli specifici anche nelle attività dei fornitori.nelle attività dei fornitori.

I controlli contribuiscono al miglioramento I controlli contribuiscono al miglioramento continuo delle prestazioni finali.continuo delle prestazioni finali.

70Guido Marzuoli

Le norme ISO 9000 sono universali e prendono in considerazione il Le norme ISO 9000 sono universali e prendono in considerazione il modo di operare dell'azienda, modo di operare dell'azienda, la ripetibilità dei processila ripetibilità dei processi, ecc, per cui , ecc, per cui non si discute la bontà/caratteristiche del prodotto “progettato”non si discute la bontà/caratteristiche del prodotto “progettato”

Le norme ISO, definendo i principi generici da seguire, non possono Le norme ISO, definendo i principi generici da seguire, non possono definire il modo con cui le aziende devono produrre i propri prodottidefinire il modo con cui le aziende devono produrre i propri prodotti e quindi non possono certificare il prodotto per la difficile e quindi non possono certificare il prodotto per la difficile rispondenza tra quanto progettato e quanto ottenuto rispondenza tra quanto progettato e quanto ottenuto

Ecco per cui, secondo questa ottica, la ISO 9001 garantisce il Ecco per cui, secondo questa ottica, la ISO 9001 garantisce il controllo del processo produttivo e la sua controllo del processo produttivo e la sua efficacia, ma non la sua , ma non la sua efficienzaefficienza..

71Guido Marzuoli


http://it.wikipedia.org/wiki/Efficacia

Punti deboliPunti deboli La procedura attuale di certificazione, ispirandosi alle norme La procedura attuale di certificazione, ispirandosi alle norme

ISO 9000, presenta i seguenti punti deboli:ISO 9000, presenta i seguenti punti deboli: concezione di tipo formale e staticoconcezione di tipo formale e statico::

- - lo stimolo al miglioramento della qualità aziendale si esaurisce lo stimolo al miglioramento della qualità aziendale si esaurisce nel momento in cui si realizza la conformità alle prescrizioni nel momento in cui si realizza la conformità alle prescrizioni contenute nelle normecontenute nelle norme;;

- vengono trascurati gli aspetti legati alle dimensioni tecnico-- vengono trascurati gli aspetti legati alle dimensioni tecnico-professionali della qualità e dell’innovazione. professionali della qualità e dell’innovazione.

linguaggio delle norme molto tecnico linguaggio delle norme molto tecnico che risulta difficile da che risulta difficile da adattare al mondo sanitario per una scarsa comprensibilità adattare al mondo sanitario per una scarsa comprensibilità degli stessi operatori.degli stessi operatori.

72Guido Marzuoli

73Guido Marzuoli

74Guido Marzuoli

ProcedureProcedureSono documenti che definiscono il campo di applicazione,lo scopo, le responsabilità e la descrizione delle attività svolte in ogni settore del servizio. Si suddividono in:

Procedure gestionali interne o esterne : si riferiscono ad attività critiche per il mantenimento della qualità.

Definiscono: chi, quando, come e dove viene svolta un’attività, il coinvolgimento di più funzioni, gli eventuali rapporti/relazioni (es. procedura espianti, rifornimento reagenti, controllo qualità ecc).

Procedure operative: sono documenti che definiscono come svolgere un’operazione (es. un certo metodo diagnostico)

75Guido Marzuoli

Approccio Sistemico alla Gestione della Q

Esempi procedure gestionali interne

ISTRUZIONI OPERATIVE ISTRUZIONI OPERATIVE

Le I.O. descrivono con modalità passo-passo l'esecuzione di Le I.O. descrivono con modalità passo-passo l'esecuzione di una operazione o l'utilizzo di uno strumento.una operazione o l'utilizzo di uno strumento.

Le istruzioni sono documenti di supporto alle procedureLe istruzioni sono documenti di supporto alle procedure; non ; non seguono un particolare indice di argomenti, ma si presentano seguono un particolare indice di argomenti, ma si presentano come una sequenza di operazioni da seguire come una sequenza di operazioni da seguire per ottenere un per ottenere un determinato risultato.determinato risultato.

La parola La parola protocolloprotocollo in campo sanitario viene tuttora utilizzata in campo sanitario viene tuttora utilizzata per indicare un documento relativo all'effettuazione di per indicare un documento relativo all'effettuazione di un’indagine o a un’indagine o a un rapporto di collaborazione tra servizi diversiun rapporto di collaborazione tra servizi diversi

76Guido Marzuoli

77Guido Marzuoli

3/2 Lo sviluppo del concetto di qualità in sanità in relazione

anche ai costi

78Guido Marzuoli

Lo sviluppo del concetto di qualitàLo sviluppo del concetto di qualità

79Guido Marzuoli

La qualità dell’assistenza secondo La qualità dell’assistenza secondo R.Healther PalmerR.Healther Palmer (1988)(1988)

Secondo R.H. Palmer la qualità dell’assistenza consisteSecondo R.H. Palmer la qualità dell’assistenza consiste nella sua capacità di migliorare lo stato di salute e di nella sua capacità di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi da : da :

conoscenze, conoscenze, tecnologie, tecnologie, risorse disponibilirisorse disponibili, , caratteristiche dell’utenza.caratteristiche dell’utenza.

80Guido Marzuoli

La qualità dell’assistenza secondo l’La qualità dell’assistenza secondo l’O.M.S. O.M.S.

““Un programma qualità di un sistema sanitario ha lo scopo di Un programma qualità di un sistema sanitario ha lo scopo di

garantiregarantire che ciascun paziente riceva l’insieme degli interventi che ciascun paziente riceva l’insieme degli interventi

diagnostici, terapeutici ed educativi più indicati: diagnostici, terapeutici ed educativi più indicati: al al costo minore possibilecosto minore possibile per lo stesso risultato;per lo stesso risultato; con il rischio minore possibile di complicazioni iatrogene; con il rischio minore possibile di complicazioni iatrogene; con la sua soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti; con la sua soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti; nei contatti umani con il personale; nei contatti umani con il personale; e agli esiti”.e agli esiti”.

82Guido Marzuoli

Esempi di MCQ: Qualità gestionale Esempi di MCQ: Qualità gestionale

Rispetto dei tempi d’attesa e liste d’attesa aperteRispetto dei tempi d’attesa e liste d’attesa aperte Informatizzazione delle prestazioniInformatizzazione delle prestazioni Accesso diretto alle prestazioni di laboratorioAccesso diretto alle prestazioni di laboratorio Garanzia dei tempi di rispostaGaranzia dei tempi di risposta Prenotazione diretta delle prestazioni da parte Prenotazione diretta delle prestazioni da parte

dei MMGdei MMG Contenimento del n. di incidenti Contenimento del n. di incidenti Esclusione fermi macchina Esclusione fermi macchina Gestione accorta delle scorte etc…Gestione accorta delle scorte etc…

83Guido Marzuoli

Esempi di MCQ:Qualità Esempi di MCQ:Qualità professionaleprofessionale

Linee guida nei servizi di diagnosi e terapiaLinee guida nei servizi di diagnosi e terapia Appropriatezza degli esami diagnosticiAppropriatezza degli esami diagnostici Adeguati tempi di presa in carico Adeguati tempi di presa in carico Tempi di risposta adeguatiTempi di risposta adeguati Verifica della qualità analiticaVerifica della qualità analitica Prevenzione degli erroriPrevenzione degli errori Qualità della documentazione fornita etc…Qualità della documentazione fornita etc…

84Guido Marzuoli

Esempi di MCQ : Qualità percepita Esempi di MCQ : Qualità percepita dal cliente dal cliente

Valutazione della soddisfazione dei pazientiValutazione della soddisfazione dei pazienti Analisi partecipata della qualitàAnalisi partecipata della qualità Personalizzazione degli accessi Personalizzazione degli accessi Accoglienza e stimolo alla partecipazione degli utentiAccoglienza e stimolo alla partecipazione degli utenti Modalità di comunicazione telefonica con gli utentiModalità di comunicazione telefonica con gli utenti Distribuzione di un libretto di informazioni relativo Distribuzione di un libretto di informazioni relativo

all’accesso ai serviziall’accesso ai servizi Informazioni all’utente sulla preparazione agli esami Informazioni all’utente sulla preparazione agli esami

85Guido Marzuoli

I clienti non sopportano i difettiI clienti non sopportano i difetti

Accesso

negato

OK, adesso farai esattamente ciò che ti

dico!

••CLIENTE ESTERNO:CLIENTE ESTERNO: l’utente che riceve il prodotto finale del l’utente che riceve il prodotto finale del servizio (committente) servizio (committente) ••CLIENTE INTERNO:CLIENTE INTERNO: chi utilizza, nell’ambito del proprio lavoro chi utilizza, nell’ambito del proprio lavoro all’interno dell’organizzazione, i prodotti di fornitori interni, cioè all’interno dell’organizzazione, i prodotti di fornitori interni, cioè di colleghi di altri settori (ogni settore è a sua volta cliente di colleghi di altri settori (ogni settore è a sua volta cliente interno e fornitore interno)interno e fornitore interno)

86Guido Marzuoli

I tre livelli della qualità percepita I tre livelli della qualità percepita

87Guido Marzuoli

1^ Regola per la qualità1^ Regola per la qualità

L’attenzione è sempre rivolta al cliente come L’attenzione è sempre rivolta al cliente come soggetto centrale di ogni sistema ( 1°soggetto)soggetto centrale di ogni sistema ( 1°soggetto)

L’esigenze del cliente sono poste sempre al L’esigenze del cliente sono poste sempre al centro di ogni sistema di qualità al fine di centro di ogni sistema di qualità al fine di soddisfare i suoi:soddisfare i suoi:BisogniBisogniAspettative Customer satisfactionAspettative Customer satisfactionDesideriDesideri

88Guido Marzuoli

2^ Regola per la qualità 2^ Regola per la qualità Il personale dell’Azienda (2° soggetto) è preposto Il personale dell’Azienda (2° soggetto) è preposto

a soddisfare i bisogni del cliente.a soddisfare i bisogni del cliente.

89Guido Marzuoli

3^ Regola per la qualità3^ Regola per la qualità

Qualsiasi sistema organizzativo deve Qualsiasi sistema organizzativo deve predefinire bene, in anticipo, i predefinire bene, in anticipo, i requisiti minimirequisiti minimi di garanzia attesi detti anche di garanzia attesi detti anche ““standard” o “fattori di qualità”.standard” o “fattori di qualità”.

Nel maggio 1995 esce la carta dei servizi prevista dall’at 1 del D leg 502/1992 sui diritti del cittadino. Il rapporto col cliente è regolato da un contratto per cui l’erogazione del servizio e i suoi risultati sono verificati attraverso la rispondenza con standard predefiniti da ogni ente. Ogni ente informa i propri cittadini e garantisce il rispetto degli standard, verifica la soddisfazione dell’utente e rimborsa il cittadino in caso di mancato rispetto.

4 ^ Regola per la qualità4 ^ Regola per la qualità

coinvolgere nella gestione di concoinvolgere nella gestione di controllo trollo tutto il tutto il personale dell'azienda, i clienti ed personale dell'azienda, i clienti ed anche anche le attività dei fornitori.le attività dei fornitori.

90Guido Marzuoli

91Guido Marzuoli

4 4

Dai problemi Dai problemi

ai progetti di risoluzioneai progetti di risoluzione

Definizione di problema Definizione di problema

92Guido Marzuoli

Il problema è Il problema è un disagio un disagio osservato che si vuol osservato che si vuol modificare rispetto ad uno stato desideratomodificare rispetto ad uno stato desiderato

Stato atteso desiderato - Stato attuale osservato = ProblemaStato atteso desiderato - Stato attuale osservato = Problema

Non sempre il Problema presenta una stima e risolvibilità noti.Non sempre il Problema presenta una stima e risolvibilità noti. Il problema ha una forte Il problema ha una forte valenza individuale valenza individuale ed è tale in quanto ed è tale in quanto qualcuno lo percepisce e lo fa condividere ad altri.qualcuno lo percepisce e lo fa condividere ad altri. Un problema è composto da tantiUn problema è composto da tanti aspetti/cause aspetti/cause che concorrono a che concorrono a determinarlodeterminarlo La risoluzione del problema prevede la La risoluzione del problema prevede la combinazione del pensiero combinazione del pensiero razionale e della creatività applicata razionale e della creatività applicata Per problema in MCQ non si intende necessariamente qualcosa Per problema in MCQ non si intende necessariamente qualcosa che va male, ma ogni opportunità di miglioramento.che va male, ma ogni opportunità di miglioramento.

93Guido Marzuoli

Le 4 linee rette Le 4 linee rette

Unire i 9 punti con 4 linee rette senza mai staccare la matita Unire i 9 punti con 4 linee rette senza mai staccare la matita dal foglio dal foglio

( es di stima e risolvibilità, pensiero razionale e creatività( es di stima e risolvibilità, pensiero razionale e creatività))

.. . . . .

.. . . . .

.. . . . .

94Guido Marzuoli

La stima del problemaLa stima del problemaLa stima del problema dipende sempre da quanto La stima del problema dipende sempre da quanto più approfondite saranno le risposta alle più approfondite saranno le risposta alle domande:domande:

Chi? Che cosa? Quale e Quanti? Chi? Che cosa? Quale e Quanti?

Quando? Dove? Perchè? ecc..Quando? Dove? Perchè? ecc.. I problemi non dovrebbero essere individuati in conseguenza di I problemi non dovrebbero essere individuati in conseguenza di

crisi,crisi, di contestazioni, o di carenze riscontrate in una visita di di contestazioni, o di carenze riscontrate in una visita di accreditamento; I accreditamento; I problemi dovrebbero essere individuata in problemi dovrebbero essere individuata in conseguenza di suggerimenti conseguenza di suggerimenti di gruppi di qualità, di inchieste di gruppi di qualità, di inchieste sull'opinione dei pazienti e degli operatori, di analisi di sull'opinione dei pazienti e degli operatori, di analisi di indicatori, di indicatori, di inchieste confidenziali su eventi sentinellainchieste confidenziali su eventi sentinella, del , del confronto tra esiti osservati e esiti attesi, dal confronto con altre confronto tra esiti osservati e esiti attesi, dal confronto con altre realtà simili.realtà simili.

95Guido Marzuoli

1 I1 Identificazione dei problemidentificazione dei problemi

1) Selezione basata su criteri oggettivi di qualità professionale, 1) Selezione basata su criteri oggettivi di qualità professionale, gestionale e percepita in termini di scostamento dal modello gestionale e percepita in termini di scostamento dal modello condiviso (ANALISI ORGANIZZATIVA e raccolta dati, AUDIT):condiviso (ANALISI ORGANIZZATIVA e raccolta dati, AUDIT): Variazione dalla normaVariazione dalla norma Fonti di dati correnti Fonti di dati correnti Situazione potenzialmente a rischio Situazione potenzialmente a rischio Analisi dei “processi”Analisi dei “processi” Eventi sentinellaEventi sentinella

2) Selezione basata su criteri soggettivi di qualità professionale, 2) Selezione basata su criteri soggettivi di qualità professionale, gestionale e percepita con indagini su piccoli gruppi gestionale e percepita con indagini su piccoli gruppi (BRAINSTORMING, AUDIT)(BRAINSTORMING, AUDIT)

SuggerimentiSuggerimenti Segnalazioni Segnalazioni

Richieste formalizzate Richieste formalizzate 3) Decisione gerarchica o indicata da legge (comando)3) Decisione gerarchica o indicata da legge (comando)

2 Accertamento dell’entità dei 2 Accertamento dell’entità dei problemiproblemi

Causa Problema Effetto Causa Problema Effetto Nel processo di miglioramento l’entità del problema si Nel processo di miglioramento l’entità del problema si

definisce “effetto” e si esprime sotto forma di coppia fra definisce “effetto” e si esprime sotto forma di coppia fra un indicatore misurato e il suo standard atteso. un indicatore misurato e il suo standard atteso.

L’entità del problema è valutata dal valore dell’effetto L’entità del problema è valutata dal valore dell’effetto negativo come conseguenza indesiderata del problema.negativo come conseguenza indesiderata del problema.

Es: il ritardo della consegna delle risposte ecografiche genera Es: il ritardo della consegna delle risposte ecografiche genera lamentele e reclami tutti i giorni. L’attuale indicatore prevede 10 lamentele e reclami tutti i giorni. L’attuale indicatore prevede 10 giorni di attesa vs standard 2-3 giorni (3 rappresenta il n di giorni giorni di attesa vs standard 2-3 giorni (3 rappresenta il n di giorni da attendere e 2 il n di giorni desiderabili)da attendere e 2 il n di giorni desiderabili)

96Guido Marzuoli

97Guido Marzuoli

Impariamo a misurare l’entità di un Impariamo a misurare l’entità di un problemproblemaa

La scelta di quali problemi affrontare è critica.La scelta di quali problemi affrontare è critica.I problemi se opportunamente formulati e quantificati, I problemi se opportunamente formulati e quantificati, indicano l’obiettivo che si vuole raggiungere indicano l’obiettivo che si vuole raggiungere 1 Es. problema “che rimane sempre un problema”: 1 Es. problema “che rimane sempre un problema”: molti pazienti non si presentano agli appuntamenti molti pazienti non si presentano agli appuntamenti previsti.previsti. 2 Es. problema ben formulato: 2 Es. problema ben formulato: quando?quando? nel mese di nel mese di giugno, giugno, dove?dove? presso la sala raggi del presidio di presso la sala raggi del presidio di Castelfiorentino, Castelfiorentino, chi?chi? i pazienti, i pazienti, quanti?quanti? Il 15% Il 15% cheche cosa?cosa? hanno preso l’appuntamento e hanno preso l’appuntamento e non si sono non si sono presentati il giorno previsto .presentati il giorno previsto .

98Guido Marzuoli

3 Valutazione degli aspetti significativi 3 Valutazione degli aspetti significativi del problema e scelta della priorità del problema e scelta della priorità

Il problema è quasi sempre valutabile come valore relativo di tanti Il problema è quasi sempre valutabile come valore relativo di tanti aspetti/conseguenze del problema più o meno significativi.aspetti/conseguenze del problema più o meno significativi. 1.1.Indice della frequenza di accadimentoIndice della frequenza di accadimento2.2.Indice di rischio per il pazienteIndice di rischio per il paziente3.3.Incidenza economica da sostenere Incidenza economica da sostenere 4.4.Indice di disturbo (problema generatore di altri problemi)Indice di disturbo (problema generatore di altri problemi)5.5.Livello di misurabilità e di rilevabilità statistica Livello di misurabilità e di rilevabilità statistica 6.6.Presenza fattiva di soluzione (fattibilità max. 6 mesi)Presenza fattiva di soluzione (fattibilità max. 6 mesi)7.7.Livello motivazionale per il gruppoLivello motivazionale per il gruppo8.8.Livello di specificità (non troppo ampia o generica)Livello di specificità (non troppo ampia o generica)9.9.Possibilità di generalizzare i risultati ad altri campiPossibilità di generalizzare i risultati ad altri campi10.10.Esiste una relazione dimostrata con fattore di rischio o causale Esiste una relazione dimostrata con fattore di rischio o causale 11.11.Altre specificazioni indicare quali ……..Altre specificazioni indicare quali ……..Ad ogni possibile aspetto del problema assegnare valori di significatività da 0 a 10: 0 Ad ogni possibile aspetto del problema assegnare valori di significatività da 0 a 10: 0 significatività nulla al problema,10 significatività max al problema. Alla fine sommare i valori significatività nulla al problema,10 significatività max al problema. Alla fine sommare i valori relativi assegnati e riportare il punteggio in una scala di priorità %.relativi assegnati e riportare il punteggio in una scala di priorità %.

99Guido MarzuoliDi Stanislao, Noto, 2003

44 Analisi delle causeAnalisi delle cause Diagramma causa effettoDiagramma causa effetto Diagramma albero Diagramma albero Diagramma affinitàDiagramma affinità

Scelta delle cause da rimuovere Scelta delle cause da rimuovere Foglio di spuntaFoglio di spunta Brainstorming Diagramma di Brainstorming Diagramma di

Pareto Pareto Carta di controlloCarta di controllo Analisi statisticaAnalisi statistica

100Guido Marzuoli

101Guido Marzuoli

Disegnare, in modo realistico/fattibile, i processi Disegnare, in modo realistico/fattibile, i processi clinico/diagnostici e manageriali sui bisogni e sulle clinico/diagnostici e manageriali sui bisogni e sulle aspettative delle personeaspettative delle persone

Agire in modo organizzato, senza dispersione di risorse, Agire in modo organizzato, senza dispersione di risorse, ed in coerenza ad obiettivi ben chiari e misurabili che ed in coerenza ad obiettivi ben chiari e misurabili che rientrano nello spazio di azione dei partecipanti e rientrano nello spazio di azione dei partecipanti e che favoriscono la crescita e lo sviluppo organizzativo dell’Ente.

5 Descrivere analiticamente la proposta operativa dell’intervento migliorativo

102Guido Marzuoli

6 Misurare e valutare gli indicatori di processo e di risultato durante e al termine del progetto

Per la situazione che si vorrebbe raggiungere definire almeno due coppie indicatore-standard di processo e almeno una di risultato corrispondenti a buona qualità e specificare il loro monitoraggio: REGISTRAZIONI, CARTA CONTROLLO, ALTRO;

Tempo tecnico di attesa risposta : min 20’ nel 50% delle richieste max 60’per il restante 50 % N°Analisi anno / tecnico: ≥100000 esami/tecnicoCosto medio unitario: ≤ 2€ esame Qualità percepita (Accesso diretto con veloci operazioni di pagamento ticket: la fila all’accettazione è unica e si svolge una sola volta 30-40’ attesaPartecipazione a controlli di VEQ: il 97% dei risultati è conforme all’intervallo di fiducia calcolato rispetto al valore medio dei partecipanti Soddisfazione cliente: Min assenza di lamentele max 3 reclami motivati/anno

Per la verifica degli elementi organizzativi : Obiettivi, Strategie, Tempi, Linee Guida, Protocolli, Qualifiche, Budget, Formazione, Risorse professionali, Metodi, Attrezzature, Materiali, Ambiente,

Relazioni, Integrazione ecc....

103Guido Marzuoli

Misurare: Misurare: quantificare un fenomeno rispetto ad un quantificare un fenomeno rispetto ad un criterio assegnato criterio assegnato (indicare l’indicatore e il responsabile ) (indicare l’indicatore e il responsabile )

Valutazione dei risultati: Valutazione dei risultati: daredare un significato al dato un significato al dato dell’indicatore in riferimento ad uno standard dell’indicatore in riferimento ad uno standard (indicare (indicare il responsabile) il responsabile)

7 valutazione dell’impatto alla fine 7 valutazione dell’impatto alla fine dell’interventodell’intervento

Valutazione dell’impatto alla fine dell’intervento:Valutazione dell’impatto alla fine dell’intervento:

verifica dell’efficacia dell’intervento migliorativo verifica dell’efficacia dell’intervento migliorativo (indicare il responsabile e la modalità di accertamento: audit, altro)(indicare il responsabile e la modalità di accertamento: audit, altro)

104Guido Marzuoli

Ricordarsi di dare anche delle scadenze Ricordarsi di dare anche delle scadenze ma non stabilire scadenze troppo ma non stabilire scadenze troppo

ambizioseambiziose

Le scadenze sono scadenze!

105Guido Marzuoli

5 OBIETTIVI E INDICATORI DI 5 OBIETTIVI E INDICATORI DI QUALITA’QUALITA’

5 OBIETTIVI E INDICATORI DI 5 OBIETTIVI E INDICATORI DI QUALITA’QUALITA’

106Guido Marzuoli

GLI INDICATORIGLI INDICATORIGLI INDICATORIGLI INDICATORI

LA LEGGE 502/92 DEFINISCE L’INDICATORE DI LA LEGGE 502/92 DEFINISCE L’INDICATORE DI

QUALITA’:QUALITA’:

AGGREGAZIONE DI DATI RELATIVI A PIU’ SOGGETTI O AGGREGAZIONE DI DATI RELATIVI A PIU’ SOGGETTI O PROCEDURE CHE CONSENTE DI MISURARE LA QUALITA’ PROCEDURE CHE CONSENTE DI MISURARE LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA EROGATA DA UN SINGOLO DELL’ASSISTENZA EROGATA DA UN SINGOLO OPERATORE, UN SERVIZIO O UN SISTEMA SANITARIO E OPERATORE, UN SERVIZIO O UN SISTEMA SANITARIO E DI TRARNE INDICAZIONI PER MIGLIORARLADI TRARNE INDICAZIONI PER MIGLIORARLA

107Guido Marzuoli

INDICATORI E STANDARD INDICATORI E STANDARD

Gli indicatori di qualità sono variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano o confrontano un certo fenomeno ritenuto indicativo di un criterio di qualità:

1) nel tempo (in momenti diversi) e nello spazio (tra realtà diverse)

2) rispetto ad un obiettivo da raggiungere o da mantenere,

3) per consentire una valutazione sintetica di fenomeni complessi

4) per fornire dati necessari ad orientare le decisioni.

Uno Standard di Qualità è un valore atteso per un certo indicatore.

108Guido Marzuoli

Standard ministerialiStandard ministeriali

Per quel che concerne gli standard basati sugli Per quel che concerne gli standard basati sugli indicatori quantitativiindicatori quantitativi, il riferimento di partenza , il riferimento di partenza obbligato è la metodologia indicata dal obbligato è la metodologia indicata dal Decreto del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 19 maggio Presidente del Consiglio dei Ministri del 19 maggio 19951995, conosciuta soprattutto per i , conosciuta soprattutto per i modelli “ad albero”modelli “ad albero”..

109Guido Marzuoli

Di Dio ci fidiamo. Tutti gli altri portino dati. (Walter Deming)

110Guido Marzuoli

CARATTERISTICHE DI UN BUON CARATTERISTICHE DI UN BUON INDICATOREINDICATORE

CARATTERISTICHE DI UN BUON CARATTERISTICHE DI UN BUON INDICATOREINDICATORE

MM

II

SS

UU

RR

AA

isurabile

mportante

emplice

ccettabile

tilizzabile

isolvibile

Rilevabile in modo riproducibile

Pertinente ad un problema frequente o con notevoli conseguenze

Chiaro

Utilizzato

Risolvibile con le risorse disponibili

Da chi deve rilevarlo e applicarlo

UN INDICATORE E’ UN INDICATORE E’ IL PUNTO DI PARTENZAIL PUNTO DI PARTENZA PER IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’PER IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’

Caratteristiche o attributi degli Caratteristiche o attributi degli indicatori indicatori

111Guido Marzuoli

112Guido Marzuoli

SELEZIONARE CHE COSA MISURARESELEZIONARE CHE COSA MISURARE

Per coprire “TUTTO” il Sistema di gestione per Per coprire “TUTTO” il Sistema di gestione per la Qualità si consiglia di la Qualità si consiglia di selezionare gli selezionare gli indicatori per MACROPROCESSOindicatori per MACROPROCESSO . .

Inizialmente si consiglia di Inizialmente si consiglia di NON superare 6 NON superare 6 indicatori per macroprocessoindicatori per macroprocesso, scegliendoli , scegliendoli sulla base delle ATTIVITA' più critiche da sulla base delle ATTIVITA' più critiche da monitorare e fra questi sicuramente 2 monitorare e fra questi sicuramente 2 saranno indicatori di risultato.saranno indicatori di risultato.

La misurazione è un mezzo e non un fine!

113Guido Marzuoli

GLI INDICATORIGLI INDICATORIGLI INDICATORIGLI INDICATORI

SI RIFERISCONO SEMPRE ALLE TRE DIMENSIONI DELLA SI RIFERISCONO SEMPRE ALLE TRE DIMENSIONI DELLA QUALITA’ CLASSIFICAZIONE DI DONABEDIAN 1990 :QUALITA’ CLASSIFICAZIONE DI DONABEDIAN 1990 :

- - QUALITA’ GESTIONALEQUALITA’ GESTIONALE-QUALITA’ PROFESSIONALEQUALITA’ PROFESSIONALE-QUALITA’ PERCEPITAQUALITA’ PERCEPITA (dal cliente esterno ed (dal cliente esterno ed interno)interno)-Evento sentinella indicatore a soglia zero ogni Evento sentinella indicatore a soglia zero ogni qualvolta si verifica è necessaria un’indagine qualvolta si verifica è necessaria un’indagine conoscitiva delle cause.conoscitiva delle cause.

114Guido Marzuoli

1 CARATTERISTICHE QUALIFICANTI LA STRUTTURA1 CARATTERISTICHE QUALIFICANTI LA STRUTTURA Punti di forza e di eccellenza della strutturaPunti di forza e di eccellenza della strutturaI progetti rilevanti in corsoI progetti rilevanti in corsoIndice di efficacia del miglioramento: rapporto percentuale tra i singoli obiettivi rapporto percentuale tra i singoli obiettivi effettivamente realizzati entro i termini stabiliti e quelli previsti nel piano per la effettivamente realizzati entro i termini stabiliti e quelli previsti nel piano per la qualità.qualità. 2 GLI ASPETTI O2 GLI ASPETTI ORGANIRGANIZZATIVIZZATIVI Tempestività d'accesso per pazienti esterniTempestività della rispostaGestione della privacyAdeguatezza dell'offertaIndice di produttivita’: rapporto percentuale tra le analisi effettuate nell’anno in corso e in quello precedente, suddiviso tra pazienti ricoverati e ambulatoriali.

3 3 IL CONTROLLO DI GESTIONE IL CONTROLLO DI GESTIONE Le principali iniziative in corso Indice di spesa : rapporto percentuale tra il totale della spesa per i reagenti e rapporto percentuale tra il totale della spesa per i reagenti e il numero complessivo di analisi effettuil numero complessivo di analisi effettuateate

115Guido Marzuoli

4 LA VERIFICA DELLA SODDISFAZIONE DELL’UTENTE4 LA VERIFICA DELLA SODDISFAZIONE DELL’UTENTEModalità di valutazione della soddisfazione dei cliniciModalità di valutazione della soddisfazione dei clinici

Modalità di valutazione della soddisfazione dei medici di baseModalità di valutazione della soddisfazione dei medici di base

indice dei reclamiindice dei reclami: si deduce dall'analisi dal numero e tipologia dei reclami e: si deduce dall'analisi dal numero e tipologia dei reclami e dai dai dati di verifica del gradimento del servizio (sondaggi, questionari, ecc). dati di verifica del gradimento del servizio (sondaggi, questionari, ecc).

5 L’APPROPRIATEZZA DELLE INDAGINI DI LABORATORIO5 L’APPROPRIATEZZA DELLE INDAGINI DI LABORATORIO Iniziative specifiche in corso per migliorare l’appropriatezza della richiestaIniziative specifiche in corso per migliorare l’appropriatezza della richiesta

Come indicatore Come indicatore si può usaresi può usare il rapporto tra il numero dei protocolli intrapresi il rapporto tra il numero dei protocolli intrapresi con i reparti rispetto al loro numero. con i reparti rispetto al loro numero. O dati basati sulle evidenze (linee guida O dati basati sulle evidenze (linee guida applicate o aggiornamenti e pubblicazioni effettuate)applicate o aggiornamenti e pubblicazioni effettuate)

6 IL SISTEMA DI PREVENZIONE DEGLI ERRORI6 IL SISTEMA DI PREVENZIONE DEGLI ERRORI Procedura di gestione delle non conformitàProcedura di gestione delle non conformità

indice delle non conformita’ generaliindice delle non conformita’ generali: Si ricava dall'analisi dei rapporti di non : Si ricava dall'analisi dei rapporti di non conformità. Oltre al numero complessivo di non conformità, il RGQ predispone conformità. Oltre al numero complessivo di non conformità, il RGQ predispone un’analisi per tipo di non conformità e per settore (se del caso).un’analisi per tipo di non conformità e per settore (se del caso).

indice delle verifiche ispettive interneindice delle verifiche ispettive interne: E’ dato dal rapporto percentuale tra le : E’ dato dal rapporto percentuale tra le NC riscontrateNC riscontrate nelle visite effettuate nelle visite effettuate..

116Guido Marzuoli

7 QUALITA’ ANALITICA7 QUALITA’ ANALITICAMomenti formalizzanti il riesame dei risultati complessivi del controllo di qualità: Momenti formalizzanti il riesame dei risultati complessivi del controllo di qualità: controllo di qualità interno (C.Q.) e verifica esterna di qualità analitica (V.E.Q.)controllo di qualità interno (C.Q.) e verifica esterna di qualità analitica (V.E.Q.)

Il RGQ in base ai dati relativi ai programmi di C.Q./VEQ fornitigli dai Il RGQ in base ai dati relativi ai programmi di C.Q./VEQ fornitigli dai responsabili di settore predispone due indicatori:responsabili di settore predispone due indicatori:

7 a INDICE DI NON CONFORMITA’ ANALITICA7 a INDICE DI NON CONFORMITA’ ANALITICA

L’indice è eguale al numero di prestazioni non accettabili o di outliers segnalati L’indice è eguale al numero di prestazioni non accettabili o di outliers segnalati dai rispettivi programmidai rispettivi programmi..

7 b INDICE DI NON CONFORMITA’ STRUMENTALE7 b INDICE DI NON CONFORMITA’ STRUMENTALE L’indice è eguale al numero di guasti che hanno comportato un “fermo L’indice è eguale al numero di guasti che hanno comportato un “fermo macchina” o la necessità di chiamata del servizio di manutenzione ed macchina” o la necessità di chiamata del servizio di manutenzione ed assistenza. A questi vanno aggiunti anche eventuali “problemi” derivati dai assistenza. A questi vanno aggiunti anche eventuali “problemi” derivati dai reagenti (reagenti scaduti, non attivi, ecc).reagenti (reagenti scaduti, non attivi, ecc).

117Guido Marzuoli

6 GLI STRUMENTI 6 GLI STRUMENTI

MANAGERIALI DELLA QUALITA’MANAGERIALI DELLA QUALITA’

118Guido Marzuoli

STRUMENTO

PDCA X X XDiagramma di flusso XDiagramma di flusso a matrice XDiagramma ad albero XDiagramma di Pareto X XBrainstorming X XTecnica del gruppo nominale X XDiagramma Causa- Effetto XCarta di controllo X XDiagramma di affinità X XAudit della qualità X X X

Definizione

dell'area di

intervento

Ricerca

cause/

problemi

Verifica

interventi

Gli strumenti per il miglioramentoGli strumenti per il miglioramento

119Guido Marzuoli

DIAGRAMMA DI FLUSSO:

È una rappresentazione grafica delle varie fasi di un processo la cui sequenza di attività è definibile, ripetibile e misurabile

Utilizza simboli e frecce che indicano la direzione e il collegamento fra gli stessi simboli.

i simboli base sono:RettangoloRettangolo rappresenta l’attivitàEllissellisse evidenzia il punto di inizio e di fine;RomboRombo esprime un momento decisionale e permette di evidenziare i differenti percorsi.Si deve associare ad ogni rettangolo il responsabile dell’azione e il tempo richiesto/assegnato.

120Guido Marzuoli

Gli strumenti: flow-chartGli strumenti: flow-chart

121Guido Marzuoli

Accettazione dati paziente a

WINSAP

Campione taglio

macroscopio Allestimento scheda macro: n°progressivo univoco, dati paziente, dati macroscopici

Inserimento dati scheda macro per

stampa etichette a WINSAP

Prima lettura

Referto medico: Gist c-kit negativo Gist c-kit positivo Gist altra causa

Salvataggio dati

WINSAP

Etichettatura

e ordinamento

Gist non per causa c-kit SI

NO

Consulenza e/o diagnosi

alternativa no GIST

SI

NO: c-kit negativo

Dati

Scheda di richiesta

Verifica conformità dati paziente

Campione Verifica

dati paziente e conservazione

cra

SI: Scheda conforme

SI: Campione conforme CONFORMESI

Indagine SI

STOP

NO: Non Conformita

Registrazione dati

macroscopici Campione

processazione

Inclusione in paraffina

Taglio microtromo

Colorazione E.E.

.

Montaggio copri oggetto

Seconda

lettura

Immunoistochimica

Determinazione oncogene c kit

Ricerca del pezzo

Processazione delle sezioni e

colorazione

Montaggio copri oggetto

SI: c-kit positivo

U.O. Chirurgia invio campione

Stampa del referto per U.O. chirurgia

End Inizio terapia con Imatabin

U.O.Oncologia

Gist per causa c-kit NO

Feed back

trimestrale

Analisi efficacia

SI: conferma

NO: revisione metodo

FLOW CHART RICERCA DEL RECETTORE KIT(CD117)

Guido Marzuoli 122

I diagrammi di flusso come strumento per la programmazione I diagrammi di flusso come strumento per la programmazione delle attività.delle attività.

Diagramma di flusso a Diagramma di flusso a matricematricePer ogni correlazione Per ogni correlazione stabilisce ed evidenzia le stabilisce ed evidenzia le relazioni esistenti tra le relazioni esistenti tra le diverse variabili.diverse variabili.

123Guido Marzuoli

Diagramma ad alberoDiagramma ad alberoTraccia il percorso per Traccia il percorso per raggiungere un obiettivo raggiungere un obiettivo primario collegando in primario collegando in ordine tutte le serie di ordine tutte le serie di obiettivi via via inferiori.obiettivi via via inferiori. OOppure, per un problema ppure, per un problema individuato, indica la individuato, indica la successione di cause ad successione di cause ad esso collegate esso collegate

1°Obiettivo

2^ serie Obiettivi

3^ serieObiettivi

4^ serie Obiettivi

124Guido Marzuoli

Foglio di spuntaFoglio di spunta

Traducono il processo dalle opinioni ai fattiTraducono il processo dalle opinioni ai fatti Preparano i dati per il diagramma di ParetoPreparano i dati per il diagramma di Pareto

Aiuta a rispondere alle domande:Aiuta a rispondere alle domande:Quali eventi sono accaduti?Quali eventi sono accaduti?Quando e con che frequenza questi eventi accadono?Quando e con che frequenza questi eventi accadono?Questi eventi sono accaduti in seguito ad altri eventi o Questi eventi sono accaduti in seguito ad altri eventi o

cambiamenti?cambiamenti?Ci stiamo dimenticando qualcosa di importante?Ci stiamo dimenticando qualcosa di importante?

125Guido Marzuoli

Foglio di spunta Foglio di spunta

126Guido Marzuoli

Diagramma delle affinitàDiagramma delle affinità:: Riunisce un gran numero di espressioni Riunisce un gran numero di espressioni

verbali (idee, opinioni, constatazioni ecc ) verbali (idee, opinioni, constatazioni ecc ) e le organizza in gruppi basati sui rapporti e le organizza in gruppi basati sui rapporti naturali esistenti tra ciascuna voce. naturali esistenti tra ciascuna voce.

È utilizzato come processo creativo È utilizzato come processo creativo invece che logico quando non è possibile invece che logico quando non è possibile ragionare in termini di priorità numericheragionare in termini di priorità numeriche. .

Mette a fuoco cause e problemi articolati Mette a fuoco cause e problemi articolati e complessi. e complessi.

127Guido Marzuoli

Il Brainstorming generale per organizzare le Il Brainstorming generale per organizzare le idee e individuare cause, problemi e soluzioni idee e individuare cause, problemi e soluzioni

Evolve sempre in tre fasi:Evolve sempre in tre fasi: 1) Generazione di idee (divergenza)1) Generazione di idee (divergenza) 2) Chiarificazione dei termini e dei concetti 2) Chiarificazione dei termini e dei concetti

espressi, eliminazione delle duplicazioni, dei espressi, eliminazione delle duplicazioni, dei concetti irrilevanti, o concetti che sono fuori concetti irrilevanti, o concetti che sono fuori dei limiti di azione del gruppo dei limiti di azione del gruppo

3) sintesi dei restanti concetti (convergenza).3) sintesi dei restanti concetti (convergenza).

È adatto a trovare le soluzioni È adatto a trovare le soluzioni

128Guido Marzuoli

Brainstorming nominale per valutare Brainstorming nominale per valutare cause, problemi e soluzionicause, problemi e soluzioni

E’ una delle tecniche per la scelta di problemi da affrontare e E’ una delle tecniche per la scelta di problemi da affrontare e delle loro cause. Si utilizza quando c’è incertezza o disaccordo delle loro cause. Si utilizza quando c’è incertezza o disaccordo circa la natura di un problema o di una causa, le possibili circa la natura di un problema o di una causa, le possibili soluzioni e le definizioni di priorità - 4 fasi:soluzioni e le definizioni di priorità - 4 fasi:

1.Generazione di idee1.Generazione di idee2.Registrazione di idee2.Registrazione di idee3.Discussione delle idee3.Discussione delle idee4.La votazione di un gruppo di problemi4.La votazione di un gruppo di problemi

Ogni partecipante ha a disposizione tre post it, con i quali Ogni partecipante ha a disposizione tre post it, con i quali darà un punteggio di 5,3,1 ai tre problemi che ritiene più darà un punteggio di 5,3,1 ai tre problemi che ritiene più rilevanti. rilevanti.

Al termine si fa la somma ed i problemi che hanno il Al termine si fa la somma ed i problemi che hanno il punteggio maggiore avranno la priorità rispetto agli altri.punteggio maggiore avranno la priorità rispetto agli altri.

129Guido Marzuoli

PENSOPENSO FACCIOFACCIO CONTROLLOCONTROLLO

È BUONO ?È BUONO ?

REFERTOREFERTO

ANALISI DELLE NON

CONFORMITA’

ANALISI DELLE NON

CONFORMITA’

NO

SIAct: Agire per rendere definitivo o per migliorare il processo visti i risultati

Plan: Pianificare cosa e come fare per risolvere il problema

Do: Fare quanto pianificato

Check: Verificare attraverso gli indicatori stabiliti se è stato fatto quanto pianificato

PDCA

130Guido Marzuoli

131Guido Marzuoli

DIAGRAMMA di ISCHIKAWA o di causa/effetto DIAGRAMMA di ISCHIKAWA o di causa/effetto

Viene utilizzato per individuare tutte le possibili cause di un problema Viene utilizzato per individuare tutte le possibili cause di un problema mediante il coinvolgimento di tutti gli operatori direttamente coinvolti.mediante il coinvolgimento di tutti gli operatori direttamente coinvolti.

Categorie principali e cause specifiche possono essere identificate a Categorie principali e cause specifiche possono essere identificate a seguito di brainstorming o a seguito di indagini mirateseguito di brainstorming o a seguito di indagini mirate

Permette di visualizzare in modo semplice l’insieme delle cause Permette di visualizzare in modo semplice l’insieme delle cause potenziali di un qualsiasi effetto osservato.potenziali di un qualsiasi effetto osservato.

La visualizzazione dei dati, in un solo diagramma, aiuta a studiare le La visualizzazione dei dati, in un solo diagramma, aiuta a studiare le relazioni esistenti tra un effetto e le cause presunterelazioni esistenti tra un effetto e le cause presunte

Incoraggiare opinioni e pensieri innovativi Incoraggiare opinioni e pensieri innovativi

132Guido Marzuoli

Il processo del diagramma IshikawaIl processo del diagramma Ishikawa

133Guido Marzuoli

Diagramma di ParetoDiagramma di Pareto Secondo il principio di Pareto la maggior parte degli Secondo il principio di Pareto la maggior parte degli

effetti è dovuta ad un numero ristretto di cause. In effetti è dovuta ad un numero ristretto di cause. In genere l'80% dei risultati dipende dal 20% delle causegenere l'80% dei risultati dipende dal 20% delle cause

L`analisi svolta secondo Pareto è una modalità di L`analisi svolta secondo Pareto è una modalità di rappresentazione dei dati per indicare i fattori che più rappresentazione dei dati per indicare i fattori che più di altri influenzano l’ indagine.di altri influenzano l’ indagine.

Il diagramma di Pareto è un tipo di istogramma nel Il diagramma di Pareto è un tipo di istogramma nel quale l’altezza di ogni barra rappresenta il contributo quale l’altezza di ogni barra rappresenta il contributo apportato da ogni elemento nel generare l’effetto del apportato da ogni elemento nel generare l’effetto del problemaproblema

L’analisi è d’aiuto per: L’analisi è d’aiuto per: scegliere un punto di partenza per il problemsolving scegliere un punto di partenza per il problemsolving identificare le radici della causa del problema identificare le radici della causa del problema . .

134Guido Marzuoli

NC ritardo delle stampe

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Principio 20/80: a sx sono riportate le categorie con errori o inconvenienti più numerosi (incidenza /% relativa), al di sopra è tracciata la linea dell’incidenza cumulativa Σ % relative.

135Guido Marzuoli

Le Le Carte di controlloCarte di controllo sono uno strumento per mantenere sotto controllo i vari sono uno strumento per mantenere sotto controllo i vari parametri di un processoparametri di un processo

Nella carta di Shewhart delle medie vengono riportate le medie delle Nella carta di Shewhart delle medie vengono riportate le medie delle misurazioni fatte durante il processo di produzione. Questa carta ha una misurazioni fatte durante il processo di produzione. Questa carta ha una linea centrale (linea centrale (Central LineCentral Line) che rappresenta il valore attorno al quale ) che rappresenta il valore attorno al quale le misurazioni della caratteristica che si vuole analizzare dovrebbero le misurazioni della caratteristica che si vuole analizzare dovrebbero trovarsi se nel processo fosse presente solo una variabilità naturale.trovarsi se nel processo fosse presente solo una variabilità naturale.

Guido Marzuoli 136

Carta di controlloQuella mostrata in grafico è una tipica carta di controllo (Carta di Shewhart delle medie); in questa carta vengono riportate le medie delle misurazioni fatte durante il processo di produzione. Questa carta ha una linea centrale ( Central Line) che rappresenta il valore attorno al quale le misurazioni della caratteristica che si vuole analizzare dovrebbero trovarsi se nel processo fosse presente solo una variabilità naturale.

La carta di controllo può indicare La carta di controllo può indicare che il processo è fuori controlloche il processo è fuori controllo

137Guido Marzuoli

138Guido Marzuoli

DiagrammaDiagramma di Ganttdi Gantt

Strumento tayloriano per la pianificazione/controllo Strumento tayloriano per la pianificazione/controllo delle attivitàdelle attività

Stabilisce una interconnessione fra il lavoro Stabilisce una interconnessione fra il lavoro pianificato o completato e l’ammontare del tempo pianificato o completato e l’ammontare del tempo necessario o utilizzatonecessario o utilizzato

Pone l’accento sul problema dell’efficienza e nasce Pone l’accento sul problema dell’efficienza e nasce come strumento operativo del management .come strumento operativo del management .

Henry L. Gantt allievo di Taylor 1861-1919

139Guido Marzuoli

Costruzione del diagramma di Costruzione del diagramma di GanttGantt

Sulle ascisse viene riportata la scansione Sulle ascisse viene riportata la scansione temporaletemporale

Sulle ordinate l’elenco delle attivitàSulle ordinate l’elenco delle attività Talvolta si distinguono tempo minimo e Talvolta si distinguono tempo minimo e

massimo accettabile per ogni attivitàmassimo accettabile per ogni attività Possono essere indicati con un codice colore Possono essere indicati con un codice colore

gli operatori che assolvono ad ogni attività gli operatori che assolvono ad ogni attività non è una matrice di responsabilità.non è una matrice di responsabilità.

140Guido Marzuoli

Attività

Montaggio del Kit del Frazionatore

TR

Controllo di qualità al Frazionatore

TR

Controllo di qualità al Tomografo

TR

Calcolo della dose da somministrare

CT

Preparazione della dose TR

Somministrazione della dose MN

Esecuzione dell’esame PET-TC

TR

Elaborazione delle immagini TR

Refertazione MN

Tempo minuti 5 5 20 1 3 2 20 3 25

Diagramma di Gantt: personale coinvolto per l’esecuzione di ogni esame PET-TC

TR: Tecnico di Radiologia Medica CT: Coordinatore Tecnico MN: Medico Nucleare

141Guido Marzuoli

Audit”Audit” È una parola latina. Il verbo 'audio', da cui deriva, È una parola latina. Il verbo 'audio', da cui deriva,

indica l'ascolto attivo ma anche l'azione di istruttoria e indica l'ascolto attivo ma anche l'azione di istruttoria e di interrogatorio della magistratura.di interrogatorio della magistratura.

il termine viene utilizzato, corredato da attributi come il termine viene utilizzato, corredato da attributi come “clinico” o “organizzativo”, per indicare specifici “clinico” o “organizzativo”, per indicare specifici approcci alla valutazione della qualità dell'assistenza approcci alla valutazione della qualità dell'assistenza di parte professionale.di parte professionale.

Nella gestione della qualità in ambiente ISO 9000 Nella gestione della qualità in ambiente ISO 9000 significa esame sistematico e indipendente finalizzato significa esame sistematico e indipendente finalizzato a verificare che le attività svolte per la Qualità e i a verificare che le attività svolte per la Qualità e i risultati ottenuti siano congruenti ed efficaci per il risultati ottenuti siano congruenti ed efficaci per il raggiungimento degli obiettivi o, se nel caso, raggiungimento degli obiettivi o, se nel caso, richiedono una serie di adempimenti.richiedono una serie di adempimenti.

Come utilizzare gli strumenti nel nostro progetto di Come utilizzare gli strumenti nel nostro progetto di Miglioramento Continuo di Qualità Miglioramento Continuo di Qualità

1.1. identificazione problemi da affrontare ANALISI ORG, BRAINSTORMING,AUDIT; identificazione problemi da affrontare ANALISI ORG, BRAINSTORMING,AUDIT;

2.2. accertamento dell’entità dei problemi CARTA CONTROLLO, BRAINSTORMING accertamento dell’entità dei problemi CARTA CONTROLLO, BRAINSTORMING NOMINALE, DIAGRAMMA AFFINITA’,PARETO; NOMINALE, DIAGRAMMA AFFINITA’,PARETO;

3.3. valutazione aspetti significativi dei problemi CARTA CONTROLLO e scelta del valutazione aspetti significativi dei problemi CARTA CONTROLLO e scelta del problema prioritario PARETO problema prioritario PARETO

4.4. analisi delle possibili cause del problema prioritario DIAGRAMMA CAUSA analisi delle possibili cause del problema prioritario DIAGRAMMA CAUSA EFFETTO, DIAGRAMMA AFFINITA’ e scelta delle cause da rimuovere EFFETTO, DIAGRAMMA AFFINITA’ e scelta delle cause da rimuovere (BRAINSTORMING NO.LE, FOGLO DI SPUNTA, AN. STATISTICA, PARETO)(BRAINSTORMING NO.LE, FOGLO DI SPUNTA, AN. STATISTICA, PARETO)

5.5. Descrivere analiticamente la proposta operativa dell’intervento migliorativo: Descrivere analiticamente la proposta operativa dell’intervento migliorativo: (attività, attori, responsabilità, MATRICE RESP),(fasi logiche del processo , FLOW (attività, attori, responsabilità, MATRICE RESP),(fasi logiche del processo , FLOW CHART, DIAGRAMMA ALBERO), (specificare i tempi di attuazione e di attività CHART, DIAGRAMMA ALBERO), (specificare i tempi di attuazione e di attività GANTT);GANTT);

6.6. Misurare e valutare gli indicatori di processo e di risultato durante e al termine del Misurare e valutare gli indicatori di processo e di risultato durante e al termine del progetto corrispondenti a buona qualità per la situazione che si vorrebbe progetto corrispondenti a buona qualità per la situazione che si vorrebbe raggiungere: definizione di almeno due coppie indicatore-standard di processo raggiungere: definizione di almeno due coppie indicatore-standard di processo e di almeno una di risultato CARTA CONTROLLO, ALTRO;e di almeno una di risultato CARTA CONTROLLO, ALTRO;

7.7. valutazione dell’impatto alla fine dell’intervento AUDIT, ALTRO; valutazione dell’impatto alla fine dell’intervento AUDIT, ALTRO;

8.8. estensione dell’intervento se i risultati sono stati favorevoli; . estensione dell’intervento se i risultati sono stati favorevoli; .

9.9. comunicazione pubblica dei risultati. comunicazione pubblica dei risultati. 142Guido Marzuoli

143Guido Marzuoli

Il Tecnico coordinatore ha successo solo se oltre alla Il Tecnico coordinatore ha successo solo se oltre alla capacità critica di valutazione, normalmente richiesta, capacità critica di valutazione, normalmente richiesta, segue una dimostrazione della capacità di pianificazione segue una dimostrazione della capacità di pianificazione degli interventi ed una forte consapevolezza delle degli interventi ed una forte consapevolezza delle proprie azioni nel perseguire quanto richiesto e proprie azioni nel perseguire quanto richiesto e dichiarato.dichiarato. In poche parole ad ogni Tecnico è richiesto di In poche parole ad ogni Tecnico è richiesto di accrescere il proprio livello professionale e di accrescere il proprio livello professionale e di partecipare attivamente ai processi di revisione e di partecipare attivamente ai processi di revisione e di miglioramento organizzativo del sistema miglioramento organizzativo del sistema

Per concludere il miglioramento organizzativo è un aspetto strategico del Tecnico Sanitario coordinatore in ogni singola professione.

144Guido Marzuoli

In un'organizzazione orientata alla valutazione e al miglioramento di qualità ognuno di Voi ha due lavori: il primo è quello solito……..

145Guido Marzuoli

Fare il coordinatore….. Fare il coordinatore…..

““E’ uno sporco lavoro, ma E’ uno sporco lavoro, ma qualcuno lo deve pur fare”qualcuno lo deve pur fare”

P. Marlowe (H. Bogart)P. Marlowe (H. Bogart)

..il secondo è quello di contribuire a migliorare il primo !!

147Guido Marzuoli

Le nostre riflessioniLe nostre riflessioni

Non solo procedureUn nuovo approccio culturale per tutte le opportunità di miglioramentoIl paziente al centro dell’attenzione Più garanzie di un trattamento giustoImportanza della documentazione

Stretta collaborazione tra Medici di differenti disciplineStretta collaborazione tra Medici e tecniciAttenzione alle esigenze di differenti etnieAttenzione alla valutazione dell’appropriatezza degli esami

148Guido Marzuoli

Previsione di un cambiamento Previsione di un cambiamento culturaleculturale

Condivisione delle responsabilità Condivisione delle responsabilità Re-ingegnerizzazione del processo diagnosticoRe-ingegnerizzazione del processo diagnostico Cambiamenti nella professionalità tecnicaCambiamenti nella professionalità tecnica Documentazione clinicaDocumentazione clinica Identificazione dei “privilegi”Identificazione dei “privilegi” Misurazione della performance medica e tecnica Misurazione della performance medica e tecnica

Filosofia della qualità e programmi di supportoFilosofia della qualità e programmi di supporto Diritti del paziente e dei famigliariDiritti del paziente e dei famigliari Programmi per la sicurezzaProgrammi per la sicurezza Sviluppo della valutazione della performanceSviluppo della valutazione della performance

149Guido Marzuoli

OpportunitàOpportunità

Eccellenza qualitativa della strutturaEccellenza qualitativa della struttura Ottimizzazione del lavoro di Tecnici, Medici, Ottimizzazione del lavoro di Tecnici, Medici,

Infermieri e di tutto il personaleInfermieri e di tutto il personale Per tutti forti e nuovi elementi di motivazionePer tutti forti e nuovi elementi di motivazione Maggiore soddisfazione e garanzia per il Maggiore soddisfazione e garanzia per il

pazientepaziente

150Guido Marzuoli

CONCLUSIONICONCLUSIONI In generale i processi di accreditamento costringono a In generale i processi di accreditamento costringono a

migliorare continuamente quello che si fa in un circolo virtuoso migliorare continuamente quello che si fa in un circolo virtuoso in cui tutti dalla direzione fino all’ausiliario sono coinvolti per in cui tutti dalla direzione fino all’ausiliario sono coinvolti per ricercare le opportunità di crescita.ricercare le opportunità di crescita.

Gli standard abbracciano tutta l’organizzazione dell’ospedale Gli standard abbracciano tutta l’organizzazione dell’ospedale

e possono stimolare la riflessione di tutti gli operatori e possono stimolare la riflessione di tutti gli operatori

Gli standard aiutano a disegnare un modello di ospedale Gli standard aiutano a disegnare un modello di ospedale sicuramente auspicabile, orientato alla qualità ed alla sicuramente auspicabile, orientato alla qualità ed alla sicurezza dove c’è trasparenza dei processi ed un forte sicurezza dove c’è trasparenza dei processi ed un forte coinvolgimento dei professionisti e dei pazienti coinvolgimento dei professionisti e dei pazienti

152Guido Marzuoli

Bibliografia (sulla Qualità)Bibliografia (sulla Qualità)

Curare la Qualità (Bonaldi, Focarile, Torreggiani) -Guerini Curare la Qualità (Bonaldi, Focarile, Torreggiani) -Guerini e Associati, 1994e Associati, 1994

Indicatori di Qualità nell’Assistenza Sanitaria (Focarile) -Indicatori di Qualità nell’Assistenza Sanitaria (Focarile) -Centro Scientifico Editore, 1998Centro Scientifico Editore, 1998

Accreditamento dei Servizi Sanitari in Italia: chi, cosa, Accreditamento dei Servizi Sanitari in Italia: chi, cosa, come (Di Stanislao, Liva) -Centro Scientifico Editore, come (Di Stanislao, Liva) -Centro Scientifico Editore, 19981998

Introduzione ai principi del miglioramento della qualità Introduzione ai principi del miglioramento della qualità (JCAHO)-Centro Scientifico Editore, 1998(JCAHO)-Centro Scientifico Editore, 1998

Accreditamento dei Servizi Sanitari -Esperienze Accreditamento dei Servizi Sanitari -Esperienze Internazionali a confronto (Scrivens) -Centro Scientifico Internazionali a confronto (Scrivens) -Centro Scientifico Editore, 1997Editore, 1997

Il medico e il management, (Zanetti ed altri) -Accademia Il medico e il management, (Zanetti ed altri) -Accademia Nazionale di Medicina, 1996 Nazionale di Medicina, 1996

153Guido Marzuoli

Bibliografia (sulla Qualità)Bibliografia (sulla Qualità) La qualità nel servizio sanitario (Ovretveit) -EdiSes, 1996La qualità nel servizio sanitario (Ovretveit) -EdiSes, 1996 Il Sistema Qualità ISO 9000 in Sanità (Baraghini) -Franco Angeli, Il Sistema Qualità ISO 9000 in Sanità (Baraghini) -Franco Angeli,

19971997 J.M.Juran, Juran’s, Quality Control Handbook, McGraw-Hill (1988) J.M.Juran, Juran’s, Quality Control Handbook, McGraw-Hill (1988) W. E. Deming, L’impresa di qualità, Isedi, (1991) W. E. Deming, L’impresa di qualità, Isedi, (1991) P.B. Crosby, La qualità non costa, McGraw-Hill, (1986) P.B. Crosby, La qualità non costa, McGraw-Hill, (1986) K. Ishikawa, Guida al controllo di qualità, Franco Angeli, (1988) K. Ishikawa, Guida al controllo di qualità, Franco Angeli, (1988) Masaaki Imai, Kaizen, La strategia giapponese del miglioramento, Masaaki Imai, Kaizen, La strategia giapponese del miglioramento,

Il Sole 24ore, (1992) Il Sole 24ore, (1992)

Richard Norman, La gestione strategica dei servizi, Estalibri Richard Norman, La gestione strategica dei servizi, Estalibri (1991) (1991)

A. Galgano, La qualità totale, Il Sole 24ore, (1992) A. Galgano, La qualità totale, Il Sole 24ore, (1992) UNI, Conoscere le ISO 9000:2000, UNI (2001) UNI, Conoscere le ISO 9000:2000, UNI (2001)

1Guido Marzuoli Master di I° livello MANAGEMENT PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO NELLAREA TECNICO...

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