Mod_DAO3/v3_09_2014

Azienda USL di Modena Via S. Giovanni del cantone, 23 41121 Modena www.ausl.mo.it - Partita IVA 02241850367 1

Altra documentazione sanitaria (referti, verbali di pronto soccorso, cartelle ambulatoriale o domiciliare): richiesta di copia

Io sottoscritto/a

(nome) | (cognome)

nato/a il | a | Prov.

Stato di nascita | codice fiscale

residente a | Prov. | CAP

Via | n.

telefono (fisso o cellulare)

e-mail (facoltativo)

DICHIARO DI ESSERE barrare UNA casella e scrivere le informazioni richieste

il diretto interessato il genitore (con la potest legale)

del minore (nome) | (cognome)

nato/a il | a | Prov.

il tutore il curatore lamministratore di sostegno

di (nome) | (cognome)

nato/a il | a | Prov.

lerede

di (nome) | (cognome)

nato/a il | a | deceduto/a il | a

CHIEDO

la copia barrare le caselle di interesse e scrivere le informazioni richieste

del referto della prestazione ambulatoriale (specificare il tipo di visita o esame)

eseguita in data nella struttura sanitaria (specificare il nome e il luogo)

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del verbale di pronto soccorso rilasciato in data

dall ospedale di (specificare il comune)

altro (specificare la documentazione richiesta, ad esempio: cartella clinica ambulatoriale o domiciliare ecc.)

SCELGO DI barrare UNA casella e scrivere le informazioni richieste

ritirare la copia di persona negli uffici dellAUSL

ricevere la copia per posta, con spese a mio carico, allindirizzo (specificare solo se diverso da quello

gi indicato)

Via

Comune CAP Prov.

fare ritirare la copia a una persona delegata

ACCETTO DI

- pagare in anticipo il costo della copia della documentazione, in base alle tariffe aziendali

ALLEGO - la ricevuta del pagamento per ogni copia richiesta

SONO CONSAPEVOLE CHE le false dichiarazioni, la falsit negli atti e luso di atti falsi sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (D.P.R. 445/2000 T.U. sulla documentazione amministrativa). LAzienda USL effettua controlli a campione sulla veridicit delle dichiarazioni sostitutive, come previsto dalla legge.

data | firma (per esteso e leggibile)

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - INFORMATIVA D.LGS. 196/2003, ART.13 Per avere informazioni sul trattamento e sulla tutela dei suoi dati personali, pu leggere la pagina internet disponibile su www.ausl.mo.it/informativaprivacy

http://www.ausl.mo.it/informativaprivacy

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INFORMAZIONI IMPORTANTI Come chiedere la copia della documentazione sanitaria Pu presentare la sua richiesta in 3 modi: - di persona - per fax - per posta ordinaria. ATTENZIONE! Se sceglie di presentare la richiesta di persona deve avere con s un documento didentit. Se sceglie di inviare la richiesta per fax o per posta ordinaria, deve allegare obbligatoriamente la fotocopia di un suo documento di identit in corso di validit. Tariffe La copia del referto di una prestazione ambulatoriale e del verbale di pronto soccorso hanno ognuna un costo di 3 euro. La copia di altri tipi di documentazione sanitaria (ad es. una cartella clinica ambulatoriale o domiciliare ecc.) ha un costo che si basa sul numero dei fogli: - 15 euro, fino a 50 fogli - 25 euro, da 51 a 150 fogli - 35 euro, oltre i 150 fogli. Quando presenta la richiesta deve allegare la ricevuta del pagamento della tariffa base di 15 euro e poi saldare leventuale differenza al momento del ritiro. Dove e come pagare - alle casse automatiche (riscuotitrici) dell'Azienda USL, in contanti, con bancomat e, in alcuni casi,

anche con carta di credito: necessario usare la tessera sanitaria magnetica - agli sportelli cassa dell'Azienda USL, in contanti, con bancomat o carta di credito: necessario

presentare il modulo di richiesta - nelle filiali del Banco Popolare Societ Coop. (ex Banco Popolare di Verona - S. Geminiano e S.

Prospero), senza commissione bancaria: necessario presentare il modulo di richiesta - nelle altre banche con bonifico sul codice IBAN IT92U-05034-12900-000000016840 intestato a

"Azienda USL Modena", con commissione bancaria: necessario scrivere la causale della richiesta copia referto o copia certificato o copia cartella clinica.

SPAZIO RISERVATO ALLAZIENDA USL Tipo e numero del documento di identit data ritiro documentazione firma (Loperatore) firma (Il richiedente)

Nome_Richiedente: Cognome_Richiedente: Nato_il_Richiedente: Nato_a_Richiedente: Provincia_nato_a_Richiedente: Nazione_nascita_Richiedente: CF_Richiedente: Residenza_Richiedente: Prov_Residenza_Richiedente: CAP_Residenza_Richiedente: Via_Residenza_Richiedente: Civico_residenza_Richiedente: Telefono_Richiedente: email_Richiedente: Dichiaro_essere: Scelta0Nome_del_Minore: Cognome_del_Minore: Nato_a_del_Minore3: Nato_a_Richiedente1: Provincia_nato_a_del_Minore: Nome_del_Tutelato: Cognome_del_Tutelato: Nato_del_Tutelato1: Nato_a_Richiedente22: Provincia_nato_a_del_Tutelato: Provincia_nato_a_del_Tutelato1: Nome_del_Deceduto: Cognome_del_Deceduto: Nato_del_Deceduto: Nato_a_Richiedente2: Deceduto_il: Provincia_nato_a_del_Deceduto: chiedo: OffReparto_di_Ricovero: Reparto_di_Ricovero15: Data_compilazione22: Invio_per_posta_ Via1: Data_compilazione3: chiedo_1: OffInvio_per_posta_ Comune21: chiedo_2: OffInvio_per_posta_ Via16: Scelgo_di4: OffInvio_per_posta_ Via: Invio_per_posta_ Comune: Invio_per_posta_ CAP: Invio_per_posta_ Prov: Data_compilazione: