PROTOCOLLO DOCUMENTAZIONE SANITARIA · associazione rinascita vita requisiti organizzativi generali...

ASSOCIAZIONE RINASCITA VITA REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI PDS

MANUALE

ACCREDITAMENTO PROTOCOLLO DOCUMENTAZIONE

SANITARIA

REVISIONE 3

PROTOCOLLO

DOCUMENTAZIONE

SANITARIA

STATO DATA FIRMA

Redatto Approvato Ultima rev. Applicato

01/10/2008 01/10/2008 24/09/2011 25/06/2012

Direttore Sanitario – M.Butini Direttore Sanitario – M.Butini Medico R.R. – M. Mantero Direttore Sanitario – M.Butini


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PREMESSA

La cartella clinica è uno strumento essenziale per gestire e documentare un processo assistenziale complesso; dalla

semplice registrazione di pochi dati essenziali del paziente e della sua malattia si è passati

alla raccolta di sempre più numerosi documenti sanitari e di informazioni che, nella loro articolazione organica e logica,

devono soddisfare numerose necessità e non solamente quelle clinico-diagnostico-terapeutiche. Basti pensare alla

cartella clinica come strumento per la verifica della qualità delle prestazioni, intesa essenzialmente come

appropriatezza definita in base a linee guida e standard di comportamento, a garanzia di uniformità degli interventi,

verifica degli esiti e programmazione di miglioramento.

La registrazione sulla cartella clinica di tutte le azioni, i processi, gli avvenimenti relativi ad un ricovero è fondamentale

per assicurare trasparenza e chiarezza nella erogazione di prestazioni corrette, appropriate e tempestive da parte di

tutti gli operatori sanitari coinvolti nel percorso clinico-assistenziale di un paziente ricoverato.

La integrazione delle diverse competenze professionali che partecipano al processo di cura, indispensabile in un

percorso che vede coinvolte l’autonomia e la responsabilità di diversi professionisti sanitari e che ha come strumento

fondamentale la cartella clinica integrata, rappresenta uno strumento formativo molto efficace, in quanto

consente uno sviluppo culturale di tutti gli attori interessati, con conseguente significativo miglioramento della efficienza

e della efficacia delle cure.

Da queste premesse deriva la necessità di utilizzare un unico documento che integri l’operato di tutti gli operatori

sanitari medici, infermieri e tecnici, e che faciliti il coinvolgimento del paziente in tutti i processi decisionali di diagnosi

e cura che lo riguardano.

STRUTTURA DEL PROTOCOLLO

Procedura Cartella Clinica Integrata - A 3.2.6 / D 2c.9 ............................................................................................. 1

• Compilazione

• Chiusura

Documento Generalita’ Utente – B 11.10 ................................................................................................................... 3

Procedura Scale Di Valutazione – B 5.8 .................................................................................................................... 9

Procedura Registro Dei Trattamenti E Diari Intervento – B 1.2.7 / D 1.7 .............................................................. 14

Procedura Conservazione Referti - B 11.11 / A 3.2.6 ................................................................................................ 17

• Archiviazione

• Conservazione

• Rilascio

Modalita’ Scrittura .................................................................................................................................................... 18

Sistema Di Verifica Corretta Applicazione Protocollo ............................................................................................. 19

Matrice Di Responsabilita’ ........................................................................................................................................ 21

Moduli Utilizzabili E Relativa Collocazione ............................................................................................................ 22

Allegati – Evidenza Documentale ............................................................................................................................ 24


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PROCEDURA CARTELLA CLINICA INTEGRATA - A 3.2.6 / D 2C.9

OGGETTO

Modalità di compilazione, conservazione, archiviazione e rilascio della documentazione sanitaria.

SCOPO

Assicurare la completa ed accurata conservazione, archiviazione e rilascio della documentazione sanitaria.

Garantire che la documentazione sanitaria sia completa, correttamente compilata, facilmente rintracciabile e consultabile

allo scopo di garantire le corrette cure al paziente.

Garantire le decisioni corrette, appropriate e tempestive agli operatori sanitari che si occupano dei problemi di salute del

paziente.

Costruire una fonte informativa per la raccolta epidemiologica dei pazienti con gravi cerebrolesioni acquisite.

REQUISITO ACCREDITAMENTO

Esistenza di procedure codificate per la gestione di documenti comprovanti l’attività sanitaria.

Per ogni modalità di trattamento è predisposta una cartella con le evidenze cliniche e i problemi funzionali.

INDICATORE ACCREDITAMENTO

Sono presenti nelle U.O. che li utilizzi e disponibili a tutti gli operatori, protocolli per la compilazione, archiviazione,

conservazione e rilascio della cartella clinica.

Evidenza della cartella clinica che deve contenere:

� generalità ospite;

� la diagnosi clinica;

� dati anamnestici rilevanti;

� le disabilità rilevate (ICD integrata con ICIDH/ICF);

� il progetto riabilitativo individuale;

� la tipologia e la frequenza degli interventi riabilitativi e specialistici praticati, tra cui le valutazioni psicologiche,

pedagogiche e sociali;

� le valutazioni finali relative agli esiti.

CAMPO DÌ APPLICAZIONE

Tutti gli utenti in carico ai servizi di Rinascita Vita ed a tutti gli operatori sanitari di ogni presidio:

� servizio residenziale

� servizio semi residenziale

� servizio ambulatoriale

� CAR

� Domiciliare

RESPONSABILITA’

Applicazione della presente procedura Direttore Sanitario

Compilazione cartella clinica Medici – Tecnici della riabilitazione

Consegna documentazione e materiale Personale amministrativo

Apertura, tenuta e archiviazione cartelle cliniche e

documentazione sanitaria Segreteria medica


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DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

Rif. Normativi:

C.P. art. 622 violazione del segreto professionale;

C.P. art. 326 violazione del segreto di ufficio;

Codice di deontologia medica (1998) art. 9-10-11;

Legge 31 dicembre 1996 n° 675 – legge per la tutela della privacy.

DEFINIZIONE

La cartella clinica è lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e

cliniche relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero (Ministero della Sanità, 1992).

La cartella clinica è un documento pubblico di fede privilegiata che costituisce il documento informativo individuale

finalizzato ad individuare le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo

episodio di ricovero.

P.R.I. (Progetto Riabilitativo Individuale) e’ basato su dati dell’evidenza scientifica, in relazione ai dati personali clinici e

relazionali del paziente con riguardo anche alla condizione familiare, lavorativa ed economica.

I.C.F. ( International Classification of the Function) Linguaggio unificante per conoscere la complessità delle condizioni di

salute e costruire un profilo del funzionamento che ne è la base.

I suoi tre elementi fondamentali (strutture e attività corporee, funzionamento, abilità e partecipazione) danno la possibilità

di sintetizzare gli aspetti bio-patologici con quelli individuali, relazionali e ambientali. Ciò conferisce all’ICF la capacità di

guidare la valutazione multidimensionale della persona e la definizione individuale degli outcome da raggiungere tramite il

progetto riabilitativo e i suoi interventi.

FUNZIONE

Le funzioni fondamentali della cartella clinica quale strumento di documentazione delle informazioni relative all’intero

processo clinico-assistenziale del ricovero di un paziente sono:

1) Costituire una base informativa per scelte assistenziali appropriate e per documentare il quadro clinico, il processo

diagnostico-assistenziale riabilitativo ed i risultati ottenuti.

2) Consentire la tracciabilità della responsabilità, la cronologia e la modalità di esecuzione delle diverse attività svolte.

3) Facilitare l’integrazione di competenze professionali diverse nel processo diagnostico-terapeutico-assistenziale.

4) Costituire una fonte informativa per la ricerca scientifica ed epidemiologica, la valutazione delle attività di cura erogate,

le esigenze gestionali e amministrative, la formazione degli operatori.

5) Quale documentazione pubblica di fede privilegiata, permettere l’esercizio di diritti e la tutela di interessi da parte della

persona assistita, dell’Associazione Rinascita Vita che eroga l’assistenza e degli operatori

che la forniscono praticamente.

In ottemperanza alla normativa vigente la documentazione sanitaria deve essere :

- Redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona

pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione

patologica e al suo corso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. (Art. 23 Codice

deontologia medica 1998).

- Non dove presentare abrasioni, correzioni, adattamenti tardivi; gli atti e i documenti

contenenti dati personali implicano la conservazione della stessa in archivi muniti di serratura ad accesso selezionato e se,

affidati a incaricati del trattamento, dovranno essere da questi ultimi conservati e restituiti al termine delle operazioni

affidate.

L’accesso agli archivi è regolarmente controllato.


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REDAZIONE

Hanno titolo a redigere documenti della cartella: i professionisti sanitari che, nel rispetto delle competenze loro proprie,

siano chiamati ad assumere decisioni incidenti sull’assistito o ad attuare prestazioni in favore dello stesso (es. medici,

infermieri, fisioterapisti, ecc.); ulteriori figure (assistenti sociali, personale amministrativo, operatori di supporto, ecc.),

compatibilmente con le attribuzioni loro conferite dalla normativa vigente e da discipline regolamentari interne alle

strutture di ricovero, che pongano in essere attività connesse con il paziente; personale in formazione, se - ed entro il limite

- consentito dalla disciplina di settore.

La direzione di Rinascita Vita identifica i soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle cartelle cliniche e stabilisce il formato

e il contenuto delle cartelle cliniche.

CONSULTAZIONE

Il termine consultazione è qui inteso nell’accezione di presa di conoscenza di elementi di contenuto della cartella per

finalità di: tutela della salute dell’assistito; formazione; verifiche interne o esterne (di qualità, di natura contabile ecc.) Così

distinguendosi da prese di conoscenza ascrivibili all’esercizio del diritto di accesso (v. capitolo 9).

La consultazione di documenti contenenti dati sensibili deve avvenire nel rigoroso rispetto del principio di indispensabilità,

come sancito dal DLgs 196/2003. La cartella clinica è a disposizione degli operatori sanitari al fine di facilitare la

comunicazione delle informazioni essenziali.

L’organizzazione pianifica e progetta i processi per la gestione delle informazioni atti a soddisfare i fabbisogni informativi

interni ed esterni.

La sicurezza delle informazioni è preservata, ivi compresa l’integrità dei dati.

Informazioni e dati aggregati supportano l’assistenza sanitaria, la gestione dell’organizzazione e il programma di gestione

della qualità.

L’organizzazione dispone di un processo per l’aggregazione dei dati e ha stabilito quali dati e informazioni devono essere

aggregati su base regolare al fine di soddisfare i fabbisogni informativi interni del personale clinico e amministrativo e

quelli esterni dei vari enti preposti.

DOCUMENTO GENERALITA’ UTENTE – B 11.10


Le prestazion i eseguite sono corredate dalle generalità dell’utente


Evidenza di protocolli e linee guida specifiche

Tutta la documentazione sanitaria è corredata dalle generalità dell’utente (Nome e Cognome).


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STRUTTURA DEI PROCESSI E DELLA CARTELLA CLINICA

La cartella clinica redatta su supporto cartaceo ha una struttura modulare caratterizzata da una parte generale comune a

tutti i servizi e moduli specifici utilizzati solo per servizi residenziali (es. cartella infermieristica).

Per ogni utente in carico, dovrà essere compilata una cartella clinica contenente i seguenti dati:

FASIFASIFASIFASI STRUTTURASTRUTTURASTRUTTURASTRUTTURA

APERTURA CARTELLA CLINICA

PRESA IN CARICO

Scheda di accesso

Anamnesi Patologica

Esame Obiettivo

Schema Terapia

Valutazione fisiatrica (Relazione Medica)

Visita medica

COMUNICAZIONE

Consenso all’Atto Medico

Comunicazione medico curante

Colloquio con i famigliari

VALUTAZIONI

Valutazione, relazione e punteggio scale neuropsicologica

Valutazione, relazione e punteggio scale fisioterapica

Valutazione relazione e punteggio scale logopedica

Valutazione infermieristica

Valutazione, relazione e punteggio scale socio-educativa

PROCESSO DI CURA

Progetto Riabilitativo Individuale (multidisciplinare -

punteggio scale di valutazione)

Diario Clinico

Diario Intervento

Diario Infermieristico

DOCUMENTAZIONE ESTERNA ALL’ASSOCIAZIONE

Esami strumentali

Visite specialistiche

Ricoveri precedenti

MONITORAGGIO

Relazione e punteggio scale neurofisiatrica

Relazione e punteggio scale neuropsicologica

Relazione e punteggio scale fisioterapica

Relazione e punteggio scale logopedica

Relazione e punteggio scale infermieristica

Relazione e punteggio scale socio-educativa

DIMISSIONE

Relazione multidisciplinare con punteggio scale

Prescrizioni ausili alla dimissione

Comunicazione al paziente/famiglia

Comunicazione al medico curante

Prescrizioni ausili

CARTELLA INFORMATICA

Cartella clinica

Relazioni mediche

FKT

LOGO

NPS

Assistente Sociale

Area educativa

Varie

CHIUSURA

ARCHIVIAZIONE

CONSERVAZIONE


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MODALITA’ OPERATIVE

Descrizione delle attività per la compilazione della cartella

PRESA IN CARICO – (VISITA MEDICA E COLLOQUIO CON I FAMILIARI)

Scheda di Accesso

Dati amministrativi di presa in carico del paziente da parte di Rinascita Vita contenente: dati di identificazione della

persona assistita e della cartella clinica (numero progressivo).

La compilazione viene effettuata al momento della presa in carico specificando la tipologia del servizio prescritto, il carico

terapeutico e/o i giorni, la data di presa in carico e la firma del Direttore Sanitario.

Lo stesso modulo viene inviato all’Asl di appartenenza dell’utente insieme alla relazione medica di presa in carico come

attestazione di inizio trattamento.

Anamnesi (remota e prossima)

Il medico responsabile della riabilitazione lo compila al termine della prima visita di presa in carico. E’ orientata

all’identificazione delle problematiche riabilitative attuali dell’utente ed è utile per l’inquadramento generale e per la

definizione dei suoi bisogni complessivi.

Deve essere sempre indicato il nome e la firma del medico che raccoglie l’anamnesi, la fonte delle informazione, nonché la

data.

Esame obiettivo

Deve essere orientato alla valutazione clinica dei sistemi/apparati/correlati con la motivazione della presa in carico. Può

essere mirato al problema, esteso ad altri aspetti correlati, dettagliato e completo in base a quanto ritenuto necessario dal

medico che effettua la visita.

Vanno registrate anche la presenza di catetere vescicale, tracheostomia, PEG, sondino naso gastrico e altro.

Sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo il medico riporta nel diario clinico le ipotesi diagnostiche o terapeutiche

dei problemi rilevati, a cui dovrebbero fare riferimento gli atti clinici successivi.

Sulla base delle ipotesi formulate vengono individuate le terapie ritenute appropriate.

Schema terapia

Descrizione terapia a cura del medico, nome commerciale, formulazione, modalità di somministrazione, dose, frequenza,

via di somministrazione, durata della terapia.

Valutazione fisiatrica

E’ una valutazione globale delle competenze motorie, sensoriali, comunicative-relazionali finalizzata alla determinazione

delle aree funzionali di intervento riabilitativo con indicazione di punti di criticità e di forza che possono condizionare l iter

riabilitativo stesso. La valutazione fisiatrica costituisce il punto di partenza per la relazione di un progetto globale,

personalizzato ed integrato con l equipe multidisciplinare con la famiglia ed il contesto sociale in cui è inserito.

Nella valutazione fisiatrica dovrà essere accuratamente indicata la lesione anatomica , se questa ha determinato coma e con

quale stadi azione e se sono presenti patologie concomitanti (anamnesi ).

Dovranno essere quindi indicate le localizzazioni delle disabilità motorie conseguenti alla lesione nonché ai disturbi ad essi

correlati ( motrici, disturbi della sensibilità e aree funzionali).

COMUNICAZIONE

Consenso all’Atto Medico. Il medico deve spiegare con parole idonee, con le modalità consigliate le prestazioni

sanitarie e/o riabilitative compiute sul paziente. Al termine del colloquio compila il Mod. Consenso all’atto medico ( vedi

Protocollo Tutela Utenti e Privacy), e lo fa firmare al paziente/famigliare.


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Comunicazione Medico Curante.

Il medico, al termine della redazione del Progetto riabilitativo individuale, ne da comunicazione al paziente/caregiver e al

medico curante.

VALUTAZIONI

Le valutazioni sono effettuate nelle due settimane successive alla visita medica. I terapisti coinvolti a seguito dei

trattamenti redigono relazione, specificando i punteggi delle scale funzionali e/o strumenti validati.

Valutazione Neuropsicologica

Individuazione di un profilo cognitivo che coinvolge le funzioni basiche esecutive, logico-deduttive e logico-operative ,

gnosico-percettive delle aprassie e l’aspetto neuro-comportamentale. Determinazione dell’area di intervento specifica.

Valutazione Fisioterapica

Valutazione e misurazione del deficit motorio e della disabilità dell’utente e l’identificazione in ordine di priorità dei

problemi e delle abilità residue.

Valutazione Logopedica

La valutazione è mirata all’individuazione di deficit comunicativi verbali e non, lettura, scrittura e capacità di calcolo

dell’accordo pneumo-fonico, della deglutizione e della disartria, alla quantificazione del grado di compromissione.

Determinazione dell’area di intervento specifica .

Valutazione Infermieristica

Valutazione globale mirata alla identificazione dei bisogni primari dell’utente e al mantenimento dello stato di salute. La

cartella infermieristica è uno strumento con il quale si documentano quali sono i problemi della persona, quali sono gli

interventi che è necessario adottare, quali e quanti sono stati adottati e quali sono i risultati ottenuti. Costituisce un

indicatore sulla domanda di assistenza e sulla risposta assistenziale. La cartella non è semplicemente "uno strumento

cartaceo" in quanto ciò che la caratterizza non è tanto la sua grafica o la sua composizione, ma l'applicazione dei contenuti

mentali che hanno portato l'infermiere a ragionare sui fatti, a porsi un programma, a realizzarlo e a valutarlo. Cioè la

cartella infermieristica è lo strumento per rendere VISIBILE, OSSERVABILE, EVIDENTE il processo di assistenza

infermieristica e l’applicazione delle specifiche competenze proprie dell’infermiere professionale..

La sua struttura consente di individuare le diverse fasi del processo decisionale ed operativo. I termini e le sequenze

utilizzate consentono di uniformare il comportamento fra i diversi professionisti. Il suo uso quotidiano e diffuso

contribuisce a garantire la continuità assistenziale e a standardizzare alcuni passaggi fondamentali del percorso

assistenziale. La terminologia utilizzata porta a uniformare certe valutazioni e giudizi costruendo un linguaggio

professionale condiviso.

Diagnosi Infermieristica:

• è la dichiarazione di un problema della persona assistita, reale o potenziale, correlato ai motivi che lo determinano

o che lo possono determinare;

• è un'espressione scritta con linguaggio conciso;

• è centrata specificatamente sulla persona, e non su un trattamento o sull'attività dell'infermiere;

• è la base per gli interventi autonomi infermieristici;

• è basata sull'insieme dei dati raccolti;

• è un elemento che concorre a riflettere la condizione di salute della persona.

Inoltre:

• non è una diagnosi medica, in quanto non individua una condizione patologica;

• non deve essere espressa con termini riferiti a trattamenti diagnostici o terapeutici, in quanto la sua natura riflette

gli specifici effetti dei trattamenti su di una specifica persona;


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• non deve essere espressa con termini che si riferiscono a presidi o apparecchiature, in quanto riflette lo stato della

persona nei confronti dell'apparecchiatura (rischi, ansia, paura);

• non è un singola etichetta concettuale quale "obesità" o "malnutrizione" o "stipsi";

• non è la definizione di problemi infermieristici riferiti alla persona come, ad esempio, "non coopera";

• non è un obiettivo infermieristico, in quanto questo verrà definito in seguito e sulla base di questa;

• non è un sintomo come, ad esempio, "vomito".

Valutazione Socio-Educativa

Parte Sociale

La valutazione è finalizzata all’inquadramento dell’utente dal punto di vista sociale (contesto familiare, economico-

lavorativo-scolastico e previdenziale )al momento della presa in carico . e all’individuazione dei bisogni .

Parte Educativa

La valutazione è finalizzata all’inquadramento del livello di autonomia funzionale dell’utente in tutte le attività della vita

quotidiana suddivise per ambiti specifici di intervento. :autonomie personale, domiciliare, extradomiciliare,

sociale,lavorativa/scolastica. Individua inoltre le abilità emergenti dell’utente utili alla stesura degli obiettivi riabilitativi

specifici.

PROCESSO DI CURA

Progetto Riabilitativo Individuale

Il P.R.I viene redatto in equipe dopo avere effettuato le valutazioni. All’interno vengono specificati gli obiettivi a

breve/medio termine che ci si prefigge di raggiungere, il carico terapeutico, i punteggi delle scale di valutazioni e i tempi di

verifica.

Il progetto riabilitativo deve contenere:

- nome medico specialista responsabile del progetto

- considera l’ospite nella sua globalità (bisogni preferenze menomazioni e disabilità, abilità residue e recuperabili)

- identifica, definisce in modo verificabile e documentata gli obiettivi (articolati temporalmente in obiettivi a breve,

medio e lungo termine) che l’equipe multidisciplinare intende perseguire insieme alla famiglia e all’ospite stesso

- deve essere comunicato a tutti gli operatori coinvolti

- deve essere comunicato all’ospite e ai suoi familiari

- deve essere modificato, adattato e nuovamente comunicato all’ospite e agli operatori qualora si verifichi un

cambiamento sostanziale degli elementi sui quali è stato elaborato.

Il programma riabilitativo definisce le aree di intervento specifiche, gli obiettivi a breve termine, i tempi e le modalità di

erogazione degli interventi.

Diario clinico

Le note del diario sono aggiornate durante le riunioni multidisciplinari, a seguito di visita medica di controllo. In esso e in

particolar modo sono segnalate tutte le variazioni delle condizioni cliniche dell’ospite rispetto al suo inquadramento

clinico/riabilitativo iniziale o nel caso di eventuali modifiche portate al programma di cura con relative motivazioni.

Tutti i fatti vanno riportati contestualmente al loro verificarsi con timbro e firma leggibile del medico compilatore.

Qualsiasi ulteriore modifica effettuata in seguito è considerata falsità.

DOCUMENTAZIONE ESTERNA ALL’ASSOCIAZIONE

In questa sezione della cartella clinica vengono conservate:

1) esami e/o consulenze e/o relazioni mediche e di relativi referti di ricoveri precedenti alla presa in carico

dell’ospite;


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2) esami e/o consulenze e/o relazioni mediche, richieste dal medico Responsabile del Progetto Riabilitativo

individuale, richieste, che devono essere riportate nel diario clinico.

Tutta la documentazione non sanitaria del paziente (documenti anagrafici, manleve, documentazione legale etc.) viene

conservata nella cartella amministrativa (vedi protocollo ACCESSO E FLUSSO), posta nello schedario degli uffici

amministrativi. La suddetta documentazione viene archiviata insieme alla cartella clinica al momento della dimissione

N.B. Si ricorda che tutta la documentazione esterna all’Associazione inerente al paziente deve essere

scansionata e archiviata in formato elettronico nella cartella informatica del paziente dalla segreteria

medica.

FOLLOW-UP

In caso di presa in carico prolungata o variazioni del quadro clinico dell’ospite rispetto al suo inquadramento

clinico/riabilitativo iniziale i tecnici della riabilitazione eseguono valutazioni funzionali con strumenti validati e i punteggi

vengono riportati all’interno del Progetti Riabilitativo Individuale (vedi procedura scale di valutazione).

In ogni caso, solo per situazioni specifiche, viene redatta relazione di follow-up.

DIMISSIONE

Il medico in collaborazione con l’equipe multidisciplinare redige la relazione di dimissione. Il testo deve fornire al medico

di medicina generale e alla persona assistita tutte le informazioni relative a: data d’ingresso e dimissione, circostanze del

ricovero, iter riabilitativo, modificazioni del quadro clinico dall’amissione alla dimissione, diagnosi finale e risultati della

cura, eventuali indicazioni sul proseguimento della terapia e/o ausili a domicilio, eventuali controlli (visite di follow-up),

firma del medico e recapito telefonico dell’Associazione.

Nel caso di trasferimento ad altra struttura la relazione di dimissione deve fornire indicazioni sulla ragione del ricovero del

processo di diagnosi e cura attuato, i risultati significativi evidenziati, condizioni della persona assistita alla dimissione e

terapia farmacologica in corso.

Chiusura della cartella clinica

Al momento della dimissione del paziente deve essere effettuata dal Direttore Sanitario, nel più breve tempo possibile, la

chiusura della cartella, che conterrà tutta la documentazione comprensiva di diari interventi, scale di valutazione e

qualsiasi altro documento riguardante il paziente e il suo stato di salute.

Nell’ultima pagina vengono specificate il totale delle pagine che compongono la cartella al momento della chiusura e la

firma leggibile del Direttore Sanitario.

Archiviazione cartella clinica

Conservazione cartella clinica

Rilasci cartelle

CARTELLA INFORMATICA NOMINALE

Al momento della presa in carico, la segreteria medica crea la cartella informatica nominale del paziente e la salva

all’interno di Server “Z” - Documentazione Sanitaria – Utenti in carico – Servizio di appartenenza (ambulatorio, domicilio

etc.). In caso di variazione di servizio del paziente, la cartella nominale deve essere spostata nel nuovo servizio di

appartenenza (es. da diurno ad ambulatorio).

Essa contiene le seguenti sottocartelle:

- Cartella clinica

- Relazioni mediche

- FKT

- LOGO

- NPS


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- Area educativa

- Assistente Sociale

- Varie

Ogni operatore è responsabile di salvare le proprie relazioni mediche nell’apposita cartella informatica, al fine di ottenere

una completa e rintracciabile documentazione sanitaria.

Al momento della dimissione del paziente, la cartella informatica viene spostata nella cartella “Utenti Dimessi”.

PROCEDURA SCALE DI VALUTAZIONE – B 5.8

OGGETTO

Protocolli organizzativi per la valutazione funzionale con strumenti validati.

Descrizione delle modalità di monitoraggio dei risultati delle prestazioni riabilitative cognitive e comportamentali erogate

nei servizi riabilitativi.

Utilizzo delle scale di valutazione.

SCOPO

Area neuropsicologia (servizio residenziale – semiresidenziale – ambulatoriale)

� Facilitare l’identificazione dei principali disturbi delle funzioni cognitive e del comportamento.

� Monitorare l’efficacia delle terapie riabilitative erogate.

� Facilitare la comunicazione interprofessionale.

� Migliorare l’informazione in archivio e renderla più idonea a scopi statistici e scientifici.

Area logopedica:

� Facilitare l’identificazione dei disturbi del linguaggio, della comunicazione e della deglutizione.




Area fisioterapica:

� Facilitare l’identificazione dei principali disturbi del movimento.

� Monitorare l’efficacia delle cure riabilitative motorie erogate.



Area educativa: (residenziale – semiresidenziale)

� Facilitare l’inquadramento dei livelli di autonomia posseduti dal paziente in ambito personale, domiciliare, extra-

domiciliare, sociale e lavorativo/scolastico.


� Monitorare la capacità di generalizzazione di quanto acquisito in ambito ecologico.



Area infermieristica

� Facilitare l’identificazione del rischio che si verifichino lesioni da pressione.


E’ effettuata all’ingresso, alla dimissione e periodicamente, in caso di presa in carico prolungata, la valutazione funzionale

con strumenti validati.


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Evidenza di documenti, protocolli organizzativi, della metodologia impiegata e dei dati ottenuti.

CAMPO DI APPLICAZIONE

Tutti gli utenti che necessitino di interventi di riabilitazione neuropsicologia, logopedica, fisioterapica ed educativa.

Tutti i tecnici della riabilitazione neuropsicologi, logopedisti, fisioterapisti ed educatori.

RESPONSABILITA’

Il Responsabile dell’applicazione della presente procedura è il Medico R.R.

DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

Lezak, Neuropsychological Assessment, Oxford University press

- Spinnler & Tognoni, Batteria neuropsicologica per la valutazione del deterioramento mentale. Italian Journal of

Neurological Sciences,

- Legge Regionale

- Delibera Giunta Regionale

- Harald Masur “Scale e punteggi, quantificazione di deficit neurologici” Edi-ermes 1999.

- www.tbims.org/combi

Progettare la riabilitazione. Il lavoro in team interprofessionale, a cura di N. Basaglia, Edi-Ermes, 2002.

DEFINIZIONI

Scala di valutazione delle menomazioni: strumento di misura della menomazione conseguente al danno biologico.

Scala di valutazione funzionale: strumento di misura della disabilità conseguente alla menomazione.

Scale di monitoraggio costante: vengono somministrate ad ogni paziente al momento della presa in carico, durante il

trattamento e alla dimissione, prescindendo dal tipo di patologia. Rappresentano indicatori costanti dei risultati ottenuti

con la terapia riabilitativa erogata nel periodo di tempo interposto fra le due valutazioni.

Scale di monitoraggio specifico: vengono somministrate per valutare il grado delle menomazioni (attenzione,

memoria, negligenza spaziale, prassie, capacità esecutive) e per monitorare il loro andamento durante il percorso

riabilitativo.

UF: Unità Funzionale

GOAT: Galvestron Orientation Amnesia Test

“ECOLOGICO”: Attività simili a quelle svolte nella quotidianità

COUNSELING: Affiancamento e supporto ai famigliari durante il percorso riabilitativo

TEAM INTERPROFESSIONALE: è composto da medico specialista coordinatore, fisioterapista, psicologo,

logopedista, OSS, educatore.

LDP: lesioni da pressione


Nei presidi di Rinascita Vita vengono costantemente monitorati i risultati ottenuti durante la presa in carico di ogni

paziente. L’efficacia terapeutica e la verifica dei percorsi riabilitativi è monitorata e documentata dal confronto dei valori di

apposite scale di valutazione somministrate al momento della presa in carico, durante il percorso riabilitativo e alla

dimissione.

Le scale di valutazione utilizzate appartengono a due categorie:

− scale di valutazione della disabilità

− scale di valutazione funzionale.

Sulla base della metodologia del loro impiego presso i Presidi, le stesse scale possono essere suddivise in due gruppi:


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− scale di monitoraggio costante

− scale di monitoraggio specifiche.

Le scale di monitoraggio costanti sono applicate ad ogni paziente.

La scelta delle scale di valutazione specifica è direttamente correlata alla gravità e/o alla patologia.

La somministrazione di tutte le scale di valutazione viene eseguita solo da personale qualificato.

Il terapista riporta il valore rilevato nel Progetto Riabilitativo Individuale allegato e ubicato nella cartella clinica.

Tutte le prestazioni eseguite sono corredate dalle generalità dell’utente.

DIAGRAMMA DI FLUSSO

Presa in carico FKT-NPS-LOGO-

INFERMIERISTICA Coordinatori di servizio

Somministrazione scale di monitoraggio

costante

Lettura quadro clinico

Determinazione delle scale specifiche

Somministrazione delle scale di monitoraggio

specifiche

Controllo periodico delle scale di

monitoraggio costante

Modulo Scale di

Valutazione Entro 15 gg dalla presa in carico

Al momento della presa in carico Al momento della

presa in carico

Controllo periodico delle scale di monitoraggio specifico a discrezione

dell’operatore

Breve termine 30 gg Medio termine 90 gg Lungo termine 180 gg

Modulo Scale di

Valutazione

Comunicazione alla riunione del team

multi professionale


MANUALE


SANITARIA

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SCALE DI VALUTAZIONE

AREA NEUROPSICOLOGICAAREA NEUROPSICOLOGICAAREA NEUROPSICOLOGICAAREA NEUROPSICOLOGICA (scale stampate su fogli verdi)

− Scala di valutazione di presa in carico neuropsicologica (cartella clinica)

Scale di valutazione per l’efficienza amnesica

− Behavioural Cognitive Inventory: Baseline – Presa in carico - Dimissione

− Behavioural Cognitive Inventory: Follow-up –Follow-up - Dimissione

Test per la valutazione delle funzioni cognitive (attenzione, memoria, linguaggio, capacità di

organizzazione etc.)

− Batteria per l’Esame Neuropsicologico – Presa in carico – Follow-up- Dimissione

Scala per valutare la capacità mnesica del paziente

− Questionario di efficienza mnesica – Presa in carico – Follow-up - Dimissione

Questionario per valutare il comportamento pre e post trattamento

− Questionario di efficienza comportamentale - Presa in carico – Follow-up – Dimissione

Questionario di integrazione nella comunità fornendo un indice di integrazione nella vita sociale del

paziente

− C.I.Q. – Presa in carico – Dimissione

− Diario intervento - Compilazione alla fine di ogni trattamento

AREA LOGOPEDICAAREA LOGOPEDICAAREA LOGOPEDICAAREA LOGOPEDICA (SCALE STAMPATE SU FOGLI AZZURRI)(SCALE STAMPATE SU FOGLI AZZURRI)(SCALE STAMPATE SU FOGLI AZZURRI)(SCALE STAMPATE SU FOGLI AZZURRI)

− Modulo di presa in carico logopedica (cartella clinica)

Scala di valutazione del linguaggio – calcolo di incidenza dei deficit cognitivi sul linguaggio

− Scala di Halpner– Presa in carico – Follow-up - Dimissione

Scala di valutazione della gravità del deficit afasico

− Scala di Goodglass e Kaplan– Presa in carico – Follow-up - Dimissione

Scala di valutazione della gravità della disfagia

− Scala Ric-Fas– Presa in carico – Follow-up - Dimissione

Test di valutazione dell’ afasia

− Aachner Aphasie Test – Presa in carico – Follow-up – Dimissione

Protocollo di valutazione della disartria

Presa in carico – Follow-up - Dimissione

Protocollo di valutazione della disfonia

− Presa in carico – Follow-up - Dimissione

Protocollo di valutazione della deglutizione

− Presa in carico – Follow-up - Dimissione

− Diario intervento - Compilazione alla fine di ogni trattamento

AREA FISIOTERAPICAAREA FISIOTERAPICAAREA FISIOTERAPICAAREA FISIOTERAPICA (scale stampate su fogli gialli)

− Modulo di presa in carico fisioterapica (cartella clinica)

Strumento di misura della disabilità

− FIM– Presa in carico – Follow-up – Dimissione

Scala di valutazione della spasticità

− Scala di Ashworth – Presa in carico – Follow-up – Dimissione


MANUALE


SANITARIA

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Esame che misura i gradi di articolarità dei vari distretti

− Esame articolare– Presa in carico – Follow-up – Dimissione

Scala di valutazione della motricità

− Scala Motricity Index– Presa in carico – Follow-up – Dimissione

Strumento per la valutazione del controllo del tronco

− Trunk control test - Presa in carico – Follow-up – Dimissione

Scala di valutazione equilibrio ed andatura

− Scala Tinetti – Presa in carico – Follow-up – Dimissione

Strumento per la valutazione dei tempi di percorrenza di una distanza prestabilita

Time walking test– Presa in carico – Follow-up – Dimissione

Strumento per la valutazione della resistenza al cammino

− Test di resistenza - Presa in carico – Follow-up – Dimissione

− Diario intervento – Compilazione alla fine di ogni trattamento

AREA EDUCATIVAAREA EDUCATIVAAREA EDUCATIVAAREA EDUCATIVA(scale stampate su fogli rosa)

− Scala di valutazione di presa in carico educativa (cartella clinica)

Strumento per la valutazione dei livelli di autonomia in ambito personale, domiciliare, extradomiciliare,

sociale e lavorativo

− Barthel Index- Presa in carico – Follow up - Dimissione

− Scala di Valutazione delle Attività di Vita Quotidiana - Presa in carico – Follow up – Dimissione

− EADL – Notthingham Extended Activities of Daily Living Index- Presa in carico – Follow up – Dimissione

− ICF

− Spak – Scala di Progressione delle Autonomie di Crotone – Presa in carico – Follow up – Dimissione

− Diario intervento – Compilazione alla fine di ogni trattamento

AREA AREA AREA AREA INFERMIERIINFERMIERIINFERMIERIINFERMIERISTICA STICA STICA STICA (scale inserite all’interno del diario infermieristico/cartella clinica)

Strumento di valutazione del rischio di lesioni da pressione

- Scala di Norton – Presa in carico – Follow-up – Dimissione

Tutte le scale di valutazione sono fruibili nella cartella “Modulistica” del server.

Dopo la compilazione il punteggio va segnato in apposita area sulla cartella clinica del paziente e sulla

relazione di presa in carico/follow-up/dimissione di ogni area professionale ed il cartaceo va archiviato

nella cartella “diari interventi” nominativa del paziente conservata in sala medica in schedario chiuso a

chiave.

Gli operatori non devono archiviare le scale nelle loro cartelle personali.


MANUALE


SANITARIA

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PROCEDURA REGISTRO DEI TRATTAMENTI E DIARI INTERVENTO – B 1.2.7 / D 1.7

OGGETTO

Descrivere le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione della suddetta documentazione sanitaria.

SCOPO

Assicurare la completa ed accurata conservazione compilazione, archiviazione della documentazione sanitaria.


Il responsabile sanitario controlla la tenuta del registro delle presenze e dei trattamenti effettuati in collaborazione con gli

altri collaboratori professionali e li trasmette alle ASL competenti.


Evidenza di documenti e protocolli organizzativi.


Tutto il personale dell’Associazione Rinascita Vita e pazienti presi in carico nei Presidi.

RESPONSABILITA’

Direttore Sanitario

Tutto il personale sanitario di Rinascita Vita per la compilazione dei documenti.

Tutto il personale amministrativo per la predisposizione e consegna dei documenti.

Segreteria medica per l’archiviazione dei documenti.


La direzione aziendale di Rinascita Vita per verificare la corretta e puntuale esecuzione dei trattamenti utilizza i seguenti

strumenti di verifica:

- Planning orari settimanali

- Piani di lavoro Excel Terapisti

- Letture rilevatori Presenza

- Foglio firma prestazione operatori

- Diario intervento

- Diario infermieristico

- Diario giornale

DIARIO INTERVENTO (Servizi Residenziale - Semi-residenziale – CAR)

Tenuta e Modalità di compilazione

Il diario intervento serve per registrare gli interventi riabilitativi effettuati con il paziente e va compilato al termine di ogni

singolo trattamento specificando: data; tipo di trattamento effettuato con breve descrizione; nome e cognome

dell’operatore scritto in maniera leggibile; firma. I diari interventi vengono forniti dall’ufficio operativo a tutte le sedi. I

diari sono costituiti da fogli numerati, timbrati e firmati fronte e retro. In caso di errore nelle annotazioni il testo errato

deve essere cancellato con una linea, ma in modo da rimanere comunque leggibile. I fogli non si possono staccare o

aggiungere dal diario. Prima di terminare lo spazio disponibile per le annotazioni, è responsabilità degli operatori avvisare

l’ufficio operativo per far sì che venga fornito un nuovo diario. Per ulteriori indicazioni vedi Protocollo Organizzazione

Riabilitativa.


MANUALE


SANITARIA

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Conservazione durante l’utilizzo

- I diari dei pazienti afferenti al servizio semi-residenziale sono tenuti nelle stanze dei centri diurni delle sedi

operative.

- I diari dei pazienti che afferiscono al servizio ambulatoriale sono tenuti nella reception della sede operativa, in

apposito armadio.

- I diari dei pazienti del servizio domiciliare devono essere lasciati presso il domicilio del paziente per essere

fruibile in caso di controllo da parte degli organi competenti.

- I diari dei pazienti del servizio residenziale sono tenuti in apposito schedario posto nella sala infermieristica.

Il personale della reception (per i diari del servizio ambulatoriale) e l’educatore (per i diari dei servizi residenziale e semi-

residenziali), al termine della giornata lavorativa, devono eseguire un check di verifica di presenza dei diari intervento,

compilando il modulo Registro tenuta diari PDS 3.

Archiviazione

Il diario intervento compilato in tutte le sue parti viene archiviato dalla segreteria medica nella cartella nominale

contenente diari intervento e scale di valutazione. Tale cartella è conservata in apposito schedario chiuso a chiave.

DIARIO INFERMIERISTICO (di esclusivo utilizzo servizio residenziale)

Il Diario infermieristico costituisce concretamente la classica “consegna”, dove l'infermiere, a fine turno, sintetizza le

condizioni degli utenti, gli interventi su di loro effettuati, e qualsiasi altro evento degno di nota. Il Diario infermieristico è

composto da pagine numerate in sequenza. In copertina riporta cognome e nome dell’ utente e mese di riferimento. Viene

consegnato ogni mese dall’ufficio operativo già fascicolato e rilegato.

Come per ogni altro diario, occorre segnare sempre data, ora, osservazioni, nome e firma leggibile dell’operatore

compilatore. Al suo interno sono presenti le seguenti schede:

SCHEDE COMPETENZE DI COMPILAZIONE

Terapia Farmacologica e Terapia Stupefacente Medico

Piano di somministrazione Mensile – terapie orale e infusionale Infermiere

Scheda Igiene Personale OSS

Consegne Interventi Infermieristici Infermiere

Annotazioni OSS OSS

Scheda Parametri Mensile Infermiere

Scheda Esami (Esami urine- feci- colturali- altri). Infermiere

Lesioni da Pressione Infermiere

Medicazioni Lesioni Mensile Infermiere

Monitoraggio posizionamento Infermiere / OSS

Bilancio idrico e cateteri vescicali Infermiere / OSS

Scheda evacuazioni e scheda docce OSS

Per agevolare la comunicazione tra infermieri ed OSS ed evitare la perdita di informazioni utili viene inserita nel diario

infermieristico, una sezione costituita da due pagine di Annotazioni OSS.

DIARIO “VILLA MADDALENA”

Il diario è suddiviso in 2 parti ben distinte:

1. DIARIO GIORNALE – servizio assistenziale non convenzionato Casa Famiglia


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2. DIARIO INTERVENTO – servizio riabilitativo domiciliare CAR

1. DIARIO GIORNALE (servizio assistenziale non convenzionato Casa Famiglia)

E’ composto da:

Prima pagina, annotazioni generali

Scheda anagrafica sociale

Gestione caratteriale/educativa

Gestione fisioterapica

Gestione logopedica

Gestione infermieristica

Piano somministrazione mensile terapia farmacologica

Scheda verifica terapista/operatore assistenziale

Diario Giornale

Nella prima pagina vanno compilati i campi presenti quali nome e cognome del paziente, famigliare referente etc.

Le pagine successive sono a cura dei coordinatori dei servizi, dell’infermiere professionale, dell’educatrice e dell’assistente

sociale, ognuno dei quali annota le informazioni più importanti sul paziente relative alla propria mansione. Ogni operatore

deve datare e firmare ogni indicazione annotata in modo chiaro e leggibile.

Nella pagina “gestione fisioterapica”, il coordinatore dei fisioterapisti è tenuto ad annotare, oltre alle consuete indicazioni,

se il paziente necessita di sbarre ai letti o di altri sistemi di contenimento di competenza dell’area motoria. E’ sua

responsabilità fare controfirmare tale annotazione al famigliare del paziente.

A seguito del modulo “gestione infermieristica” si trova il modulo della terapia farmacologica, la cui compilazione è a cura

dell’infermiere professionale, fornisce indicazioni riguardo i medicinali da somministrare al paziente. Ogni modifica della

terapia deve essere annotata dall’ infermiere professionale sul medesimo modulo, siglando e datando ogni variazione e

indicando il numero di pagina del diario intervento o diario giornale su cui il medico ha appuntato la nuova prescrizione

(se l’annotazione è del medico generico => diario giornale; se l’annotazione è del medico dell’Associazione => diario

intervento).

Sulle “schede verifica terapista/operatore assistenziale”, il coordinatore annota se i terapisti e gli operatori assistenziali

seguono le indicazioni lasciate in precedenza e/o se le indicazioni devono essere modificate.

Il “DIARIO GIORNALE” è dedicato agli operatori assistenziali per i passaggi di consegne relativi agli ospiti (tali indicazioni

non devono assolutamente essere scritte in nessun altro diario e/o agenda) e attività ludiche quali laboratori, uscite etc....

Devono essere annotate la data, l’indicazione, il nome della persona che ha scritto (in stampatello leggibile) e la firma o

sigla.

ATTENZIONE !

Il medico curante del paziente deve annotare la propria visita solo sul Diario Giornale, in quanto si

tratta di un servizio non erogato dall’Associazione Rinascita Vita.


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2. DIARIO INTERVENTO (servizio riabilitativo domiciliare CAR)

E’ ad esclusiva cura dei terapisti della riabilitazione e dei medici specialisti (es. neurologo, fisiatra) dell’Associazione

Rinascita Vita del CAR del servizio domiciliare. Devono essere annotati su tale diario la data della terapia e generali

indicazioni sul trattamento effettuato.

Per favorire la compilazione e la consultazione ed avere un quadro più completo degli interventi, la cartella è suddivisa

nelle seguenti schede:

DIARIO INTERVENTO

Servizio riabilitativo domiciliare CAR

DIARIO GIORNALE

Servizio assistenziale non convenzionato

Coordinatori fisioterapisti/logopedisti Assistente sociale

Fisioterapista Coordinatori fisioterapisti/logopedisti

Logopedista Educatore

Medico specialista (Oss etc..) Infermiere professionale

Responsabile Unità Operativa Personale assistenziale (Oss etc..)

Responsabile Amministrativo Medico Generico dell’ospite

Presidente Responsabile Unità operativa

Responsabile Amministrativo

Presidente

Nel caso in cui si riceva una telefonata riguardante il cambio di terapia farmacologica di un

paziente, è necessario e assolutamente obbligatorio farsi comunicare il nome del medico

che ha effettuato la prescrizione e annotarlo sul diario giornale.

OGNI DIARIO NON COMPILATO IN OGNI SUA PARTE VIENE CONSIDERATO NON

CONFORME.

PROCEDURA CONSERVAZIONE REFERTI - B 11.11 / A 3.2.6

OGGETTO

Protocolli per la gestione e la conservazione dei referti e registrazione dati scale funzionali.

SCOPO

Fornire procedure per la corretta gestione e conservazione dei referti.


Le registrazioni e le copie dei referti sono conservate secondo modalità e tempi sanciti dalla normativa vigente.


Evidenza di protocolli e linee guida specifiche e dei dati relativi.


Tutto il personale sanitario dell’Associazione Rinascita Vita.

RESPONSABILITÀ

La responsabilità del rispetto della presente procedura è del Direttore Sanitario.


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Responsabilità dell’apertura, chiusura ed archiviazione è della segreteria medica.


CHIUSURA DELLA CARTELLA CLINICA

Al momento della dimissione o decesso del paziente deve essere effettuata dal Direttore Sanitario, nel più breve tempo

possibile, la chiusura della cartella, che conterrà tutta la documentazione comprensiva di diari interventi, scale di

valutazione e qualsiasi altro documento riguardante il paziente ed il suo stato di salute. Nell’ultima pagina vengono

specificate il totale delle pagine che compongono la cartella al momento della chiusura, il timbro e la firma leggibile del

Direttore Sanitario.

ARCHIVIAZIONE

Al fine di garantire la rintracciabilità, il Responsabile della segreteria medica attribuisce un numero progressivo (registro

informatico cartelle cliniche pazienti dimessi). Si appone sulla cartella il numero progressivo assegnato, data di

archiviazione, e incaricato all’archiviazione.

CONSERVAZIONE

Una volta chiuse le cartelle vengono detenute in apposito schedario, chiuso a chiave, situato nella sala medica del Presidio

“Rinascita Vita”.

RILASCIO

Della cartella clinica possono essere rilasciate fotocopie autenticate, comprendenti tutte le pagine e gli esami sanitari

allegati debitamente numerati. Nell’ultima pagina il Direttore Sanitario provvede a scrivere il totale del numero delle

pagine che compongono la cartella e appone la propria firma.

La fotocopia autenticata della cartella clinica può essere rilasciata, dietro richiesta scritta e firmata dal paziente stesso

Richiesta copia cartella clinica PDS 1, oppure dal tutore o dall’amministratore di sostegno oppure da altro cittadino

munito di Delega ritiro cartella clinica PDS 2.

L’identità dei soggetti di cui sopra verrà accertata mediante la presentazione di un documento di identità legalmente

valido.

MODALITA’ SCRITTURA

CHIAREZZA

La chiarezza riguarda sia la grafia sia l’esposizione. Il testo deve essere facilmente leggibile dagli

operatori che utilizzano la cartella, senza ingenerare incertezze. L’esposizione non deve dare adito

a interpretazioni difformi.

L’uso di sigle è possibile purché conformi a standard nazionali, internazionali o ufficialmente

approvati dalla struttura.

L’art. 10, comma 6 del Codice della privacy (Dlgs 196/2003), dispone che la comunicazione dei dati sia effettuata in forma

intelligibile anche attraverso utilizzo di grafia comprensibile. In caso di comunicazione di codici o sigle, devono essere

forniti, anche mediante incaricati, i parametri per la comprensione del relativo significato. Il successivo art. 92 precisa poi

che, nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigano e conservino una cartella clinica, debbano essere adottati

opportuni accorgimenti per assicurare la comprensibilità dei dati. MCI.13 L’organizzazione utilizza codici diagnostici,

codici di procedure, simboli, abbreviazioni e definizioni standardizzati.

� Nessun documento deve essere privo di nome e cognome utente e firma del compilatore.


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� Non è consentito usare abbreviazioni o sigle non riconosciute.

� E’ raccomandato l’uso di inchiostro di colore nero e blu.

� La firma dell’operatore deve essere leggibile e il nome scritto in stampatello.

� Non è ammessa nessuna cancellatura che non permetta la lettura del testo errato.

� Non sono permesse scritte al di fuori dagli spazi delineati.

� Non sono permesse scritte postume all’intervento. Ogni descrizione degli interventi deve essere

consequenziale senza lasciare spazi tra una descrizione e la successiva in modo da non

permettere successive integrazioni di quanto scritto precedentemente.

VERIDICITA’

I dati e gli eventi riportati nella documentazione devono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi ed agli eventi

effettivi relativi al paziente, rilevati secondo scienza e coscienza dal personale sanitario; l’annotazione deve essere

contestuale o immediatamente successiva al verificarsi degli eventi.

Per errori commessi nell’atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta, in modo

che la stessa risulti comunque leggibile;

per errori o omissioni rilevati in epoca successiva è necessaria una annotazione correttiva che li espliciti, con data e firma

dell’estensore.

Non deve essere mai usato il correttore o la cancellazione con gomma.

RINTRACCIABILITA’

Possibilità di potere risalire ad attività, prescrittori, esecutori materiali e documenti relativi al ricovero.

Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili il momento dell’accadimento con data e

ora e gli autori e del ruolo professionale.

Per atti che configurano responsabilità multiple, ognuno degli operatori deve apporre la propria firma.

Quando si fa riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici, questi vanno documentati.

PERTINENZA

Tutte le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative proprie delle funzioni della cartella

clinica e del resto della documentazione sanitaria delle condizioni cliniche della persona assistita.

COMPLETEZZA

Ogni cartella clinica si riferisce in modo univoco ad un ricovero; essa viene aperta al momento del ricovero e chiusa al

momento della dimissione. Contiene tutta la documentazione relativa all’intero processo clinico, diagnostico, terapeutico e

assistenziale, dal documento di ricovero alla lettera di dimissione.

Un elenco di tutti i moduli ed allegati presenti potrebbe essere una documentazione della completezza della cartella clinica.

La struttura di ricovero dovrebbe attivare procedure atte a controllare la completezza della cartella clinica, sia durante il

ricovero che dopo la dimissione.

SISTEMA DI VERIFICA CORRETTA APPLICAZIONE PROTOCOLLO

La corretta applicazione del protocollo verrà effettuata mediante visite ispettive del gruppo di qualità che provvederà a

compilare la Valutazione della documentazione sanitaria valutando i seguenti aspetti:

1. Chiarezza 2. Veridicità 3. Rintracciabilità 4. Pertinenza 5. Completezza 6. Attualità


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7. Accuratezza e appropriatezza


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MATRICE DI RESPONSABILITA’

ATTIVITA’ATTIVITA’ATTIVITA’ATTIVITA’ Direttore sanitario

Medico Tecnici della riabilitazione

Infermieri/OSS Segreteria

medica Ufficio

amministrativo

Applicazione protocollo R C C

Presa in carico paziente C R C C C

Comunicazione C R C

Valutazioni C C R C

Processo di cura C R C C C

Follow-up R C C

Dimissione R C C C

Scale di valutazione C R C

Registro trattamenti R R

Diario intervento R C C C

Diario infermieristico R C C C

Diario giornale C C C

Archiviazione c.c. R R

Conservazione c.c. R C

Rilascio c.c. R C C

RRRR = Responsabile CCCC = Coinvolto


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MODULI UTILIZZABILI E RELATIVA COLLOCAZIONE

MODULO COMPETENZA

COLLOCAZIONE

MODULO

VUOTO

COLLOCAZIONE MODULO

COMPILATO

CARTELLA CLINICA

Scheda di accesso Anamnesi

Esame obiettivo Schema terapia

Valutazioni Fisiatrica Valutazione NPS Valutazione FKT Valutazione Logo

Valutazione Infermieristica Valutazione Socio – Educativa

Progetto riabilitativo Diario clinico

Segreteria Medica Medico

Tecnici della Riabilitazione

Infermiere Assistente sociale

Uffici amministrativi

CARTELLA IN USO Schedario sala medica

CARTELLA CHIUSA Schedario archivio dimessi

Richiesta cartella clinica PDS 1 Assistente Sociale Reception Cartella nominale

Schedario sala medica

Delega ritiro cartella clinica PDS 2 Assistente Sociale Reception Cartella nominale

Schedario sala medica

SCALE DI VALUTAZIONE NPS

Presa in carico NPS Behavioral cognitive inventory

baseline Behavioral cognitive inventory

follow-up Batteria esame NPS

Questionario efficienza mnesica Questionario efficienza

comportamentale C.I.Q.

Neuropsicologo Cartella server “Modulistica”

Cartella nominale del paziente nello schedario diari interventi e scale di

valutazione


LOGO

Presa in carico logo Scala di Halpner

Scala Goodglass e Kaplan Scala RIC-FAS

Aachner Aphasie Test Protocollo valutazione disartria Protocollo valutazione disfonia

Protocollo valutazione deglutizione

Logopedista

Cartella server “Modulistica”

sottocartella “Scale di valutazione”


valutazione

SCALE DI VALUTAZIONE FKT

Presa in carico FKT FIM

Scala di ashworth Esame articolare

Scala Motricity Index Trunk Control Test

Scala Tinetti Time walking test Test di resistenza

Fisioterapista




valutazione


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MODULO COMPETENZA COLLOCAZIONE

MODULO VUOTO

COLLOCAZIONE MODULO

COMPILATO


EDUCATIVE

Presa in carico educativa Barthel Index

Valutazione attività vita quotidiana EADL

ICF Spak

Educatore professionale



Cartella nominale del paziente nello schedario diari interventi e

scale di valutazione

DIARIO “VILLA ELENA”

(CASA FAMIGLIA BUSALLA )

Diario giornale + Diario intervento -Annotazioni generali -Scheda anagrafica sociale -Gestione caratteriale/educativa -Gestione fisioterapica -Gestione logopedia -Gestione infermieristica -Piano somministrazione mensile terapia -Diario giornale

Terapisti della riabilitazione e

OSS Uffici amministrativi

DIARIO IN USO Vedi procedura

DIARIO INTERVENTO

Terapisti della riabilitazione e

OSS

DIARIO CHIUSO Cartella nominale del paziente

nello schedario diari interventi e scale di valutazione

DIARIO INFERMIERISTICO

Terapia farmacologica Piano somministrazione mensile

Scheda igiene personale Consegne interventi infermieristici

Annotazione OSS Scheda parametri

Scheda esami Lesioni da pressione Medicazioni lesioni

Monitoraggio posizionamento Bilancio idrico

Cateteri vescicali Scheda evacuazioni

Scheda docce

Medico Infermiere e

OSS

Uffici amministrativi

DIARIO IN USO Sala infermieristica

DIARIO CHIUSO Cartella nominale del paziente

nello schedario diari interventi e scale di valutazione

Registro Diari intervento PDS 3 Ufficio operativo Cartella server “Modulistica”

Classificatore registro diari in ufficio amministrativo


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ALLEGATI – EVIDENZA DOCUMENTALE

� Consenso all’atto medico (Vedi Protocollo Tutela Utenti e Privacy).

� Conservazione documentazione non sanitaria del paziente (vedi Protocollo Accesso e

Flusso).

� Ciclo Evolutivo e Disabilità / Life Span and Disability Vol. 6, N. 1 2003 pp. 121- 141.

� Classificazione internazionale del funzionamento e della disabilità e della Salute.

� Procedura Carrello Emergenza ( vedi Protocollo Farmaci e Dispositivi Medici)

PROTOCOLLO DOCUMENTAZIONE SANITARIA · associazione rinascita vita requisiti organizzativi generali...

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