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113° Congresso Nazionale Società Italiana Medicina Interna

ROMA - 20 ottobre 2012

NIV: indicazioni e limiti

Vincenzo Patruno

IMFR - Gervasutta, Udine

Aumenta

VT

riduce

WOB

Mette a

“riposo” i

muscoli

respiratori

La NIV funziona…

�Riacutizzazioni di BPCO

�Edema polmonare acuto

�Scompenso respiratorio acuto nella Obesità/ipoventilazione

�Attacco asmatico non-responsivo

�Acute Lung Injury ---> ARDS

�“Weaning” difficile dalla VM (IOT)

Applicazione più comuni della NIV in ACUTO

�Marcata compromissione respiratoria in CAP

�Riacutizzazioni in Fibrosi cistica

�Trattamento palliativo della dispnea

� Paziente Immunocompromesso

�Durante procedure invasive (PEG-FBS)

�Supporto peri-operatorio

Applicazioni emergenti

ventilazione a lungo termine domiciliare

BPCO/FC

Neuromuscolari

Malattie Gabbia Toracica

Obesità/Ipoventilazione

Fibrotorace

Applicazione della NIV IN CRONICO

Dove.....

Chi ...... (e perchè...)

Quando....

Come....

NIV : indicazioni e limiti

Applicazioni NIV esclusive per ambienti

rianimatori (ICU)

ASTHMA

ALI-ARDS

weaning IOT

ALI: acute lung injury

(PaO2/FiO2 : 200-

100)

ARDS:

acute respiratory

distress syndrome

(PaO2/FiO2 : <100)

Applicazioni NIV esclusive per reparti “specialistici”

Riacutizzazione BPCO

Edema polmonare

acuto

Ipoventilazione/obesità

Campi di applicazioni NIV in DEA

trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica

(tipo II) secondario a:

trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica (tipo II)

ipercapnia = ipoventilazione

NIV

incremento della ventilazione = riduzione della capnia

INDICAZIONE PRINCIPALE ALLA NIV

Riacutizzazione

BPCO

INSUFFICIENZA

RESPIRATORIA

IPERCAPNICA

ACIDOSI

RESPIRATORIA

SCOMPENSATA

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Razionale della NIV in IRA ipercapnica

secondaria a riacutizzazione di BPCO

Concetto di soglia di fatica muscolare respiratoria acuta

Condizione caratterizzata dalla incapacità di

un muscolo di sviluppare forza o velocità e/o

forza contrattile in seguito ad aumentato

carico di lavoro, reversibile con il riposo.

Tempo: TI/tot

Forza:

PDI/PDIm

0.8

bpco

normale

Soglia di fatica

riacutizzazione

Aumento carico resistivo

Aumento Frequenza Respiratoria

Tempo: TI/tot

Forza:

PDI/PDIm

0.8

bpco

normale

Soglia di fatica

riacutizzazione

riduzione carico resistivo

Riduzione Frequenza Respiratoria

RIDUCE NECESSITA’ DI IOT

RIDUCE TEMPI DI DEGENZA

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva in corso di riacutizzazione:

• migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A)

• riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera (A)

• riduce la mortalità ad un anno (C).

Trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO con acidosi respiratoria

scopensata (pH < 7.35)

Cochrane. 2005

…..quando NO!

Courtesy of E. Calderini

Il FATTORE TEMPO E’

CRUCIALE

E

IL DANNO PEGGIORE

QUELLO DI RITARDARE LA

INTUBAZIONE

Riacutizzazione

BPCO

Edema polmonare

acuto

Scompenso

respiratorio nel

grande obeso

Applicazione della NIV in DEA

Rationale of NIV in ACPE

CPAP

PIT

RV LV afterload PaO2 WOB

FRC

Improve cardiac performance

Reduce pulmonary congestion

IntraThoracicPressure and LV function

LV

AO

100

20 (CPAP 0)

5 (CPAP 15) ITP

Ptm= 100 -(-20)=120

Ptm= 100-(-5)=105

Face-mask or Helmet ?

ACPE treatment

CPAP or NIV (Bilevel-PAP) ?

Conclusions from studies

British thoracic society

Standard of care report 2002

..CPAP has been shown to be effective i patients

with cardiogenic pulmonary oedema who remain

hypoxic despite maximal medical management.

NIV should be reserved for patient in whom

CPAP is unsuccessful

Face-mask or Helmet ?

Riacutizzazione

BPCO

Edema polmonare

acuto

Scompenso

respiratorio nel

grande obeso

Applicazioni della NIV......

Dove.....

Chi ......

(e perchè...)

Quando....

Come....

NIV : indicazioni e limiti

il nemico pubblico n° 1 della

NIV ?

L’IMPROVVISAZIONE !!

PER INIZIARE BISOGNA:

1) AVERE A DISPOSIZIONE PERSONALE ADEGUATO

(I “fondamentali” e gli aspetti pratic della NIV)

2)AVERE A DISPOSIZIONE LOCALI ADEGUATI

(ci vuole spazio.. Il corridoio non va bene…)

3)AVERE A DISPOSIZIONE ATTREZZATURE ADEGUATE

(Ventilatori maschere, circuiti umidificatori, accessori)

4) AVERE A DISPOSIZIONE TEMPO ADEGUATO

(Per iniziare ma ANCHE per proseguire)

Aspetti pratici della NIV.....

I circuiti sono montati correttamente?

i sistemi “anti-rebreathing” .... sono ok ?

le linee di connessione .... sono ok ?

Che accessori sono necessari?

connettori ossigeno ..ci sono ?

filtri antibatterici ... servono?

umidificatori (HME- HWH) ... che differenze fra uno o l’altro ?

trappole anticondensa.... ehh?

L’ interfaccia è la migliore possibile ? ...cambiarla ai primi segni di decubiti)

Il sistema di monitoraggio funziona ? protocolli... check list... scrivere tutto

AVERE A DISPOSIZIONE PERSONALE ADEGUATO

TUTTI DEVONO CONOSCERE GLI ASPETTI PRATICI DELLA NIV

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Il fattore principale nel successo della NIV è dato

dall’esperienza del gruppo che la pratica.......

AVERE A DISPOSIZIONE LOCALI ADEGUATI

(ci vuole spazio.....anche per tenere le attrezzature)

AVERE A DISPOSIZIONE ATTREZZATURE ADEGUATE

VENTILATORI MECCANICI

Circuiti dedicati

accessori (Raccordi Ossigeno, umidificatori, )

interfacce

Sistemi di monitoraggio

TC-CO2

SaO2

Results from bench studies:

Home ventilators are comparative or even

better than ICU ventilators

in triggering, pressurization and cycling

Bunburaphong et al, Chest 1997;111:1050

Patel and Petrini, Chest. 1998;114:1390-6

Tassaux et al, Intensive Care Med. 2002; 28: 1254-61

Richard et al, ICM, 2002; 28: 1049 - 1057

Portable- vs ICU- ventilators

Il ventilatore “perfetto” per “tutto”

non esiste ancora

esiste sicuramente già il ventilatore perfetto per fare

quello che voi volete da lui.......

Il “mio” ventilatore “perfetto” per DEA ha:

•Visualizzazione delle curve

•Circuito doppio tubo

•Elevata sensibilità trigger

•Ciclaggio a tempo flusso e pressione

•Batteria per trasporto

•Ridotte dimensioni

•Compensazione perdite

•Allarmi fughe disattivabili

Qualunque sia il ventilatore

Impariamo a conoscerlo alla perfezione.........leggiamo bene il suo manuale di istruzione, impariamo a riconoscere i suoi circuiti e gli accessori che sono “dedicati”

AVERE A DISPOSIZIONE TEMPO ADEGUATO

(PER COMINCIARE ma anche PROSEGUIRE)

perdite aeree

dis-sincronia paziente/ventilatore

ventilazione inefficace

APPLICARE LA NIV SIGNIFICA VALUTARE

dis-sincronia fra paziente e ventilatore

Controlla le

curve!!!

ventilazione inefficace

Controlla i Volumi Espirati

Controlla la Saturazione

Controlla la FR

Vte: 8-10 ml/kg

SaO2: >93%

FR: <25

NIV : prima di iniziare

AVERE GIA’ PRONTO IL PIANO “B” (FALLIMENTO)

AVERE GIA’ PRONTO UN “SETTAGGIO VENTILATORIO”

INIZIALE

AVERE GIA’ PRONTI PROTOCOLLI DI MONITORAGGIO

AVERE GIA’ PRONTO UN PIANO “S” (SUCCESSO)

NIV : prima di iniziare

AVERE GIA’ PRONTO IL PIANO “B” (FALLIMENTO)

FAILURE NIV

?

AVERE GIA’ PRONTO UN “SETTING VENTILATORIO” INIZIALE

(MAGARI BASATO SULLA PATOLOGIA DI BASE)

EACOPD: PSV - S- SPAN 10 - EPAP media 15-5 // 16-6

OHS: BiPAP auto.... PSV ST SPAN 15- EPAP alta 20-8 // 25-

10

EPA: PS 5-10

AVERE PROTOCOLLI & Check-list DI MONITORAGGIO

AVERE GIA’ PRONTO IL PIANO “S” (SUCCESSO)

ventilazione a lungo termine domiciliare...??

BPCO/FC

Neuromuscolari

Malattie Gabbia Toracica

Obesità/Ipoventilazione

Fibrotorace

DECALOGO PER L’APPLICAZIONE DELLA NIV IN DEA La NIV funziona se hai:

........ il PAZIENTE giusto (chi)

........al MOMENTO giusto (quando)

........nel POSTO giusto (dove)

........con il MODO giusto (come & perchè)

Non può funzionare se non hai:

..... personale (tutto) preparato

...... locali idonei

...... attrezzature adeguate

.......tempo bastante

NON INIZIARE SE NON HAI UN PIANO “B”...... (e un piano “S”)

grazie per la vostra attenzione