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Informazione ed informatizzazione del Medico di

Famiglia

Una proposta

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L’ebm: una rivoluzione?

• Sackett suggerisce di ricercare le prove di efficacia secondo paradigmi ben delineati,

• di valutarle in base a criteri specifici con riguardo a validità scientifica ed applicabilità pratica

• e di adeguare ad esse le proprie decisioni

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I bisogni del Medico di Famiglia

Attuare comportamenti efficaci

• Acquisire conoscenze su nuove procedure, esami diagnostici, terapie

• Rispondere alla domanda di informazione dei pazienti

• Superare i problemi legati all’isolamento professionale

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Al Medico di Famiglia interessa una

informazione di qualità, meno specializzata e

di più ampio respiro, che comprenda anche

giudizi, opinioni, report e quant’altro dia il

polso di quanto avviene negli ambienti di

ricerca e nella pratica comune

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La risposta dell’informatica

La NLM fornisce

• accesso gratuito, sotto Internet, a Medline, Cancerlit, Toxline ecc. ecc.

• software con cui interrogare i database e tramite il quale è possibile ricercare articoli e recuperare gli abstracts, molti dei quali sono strutturati secondo gli standard attuali (IMRED)

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Ogni novità porta soluzioni e crea problemi

• Sono necessarie nuove competenze per la ricerca e la selezione dei dati

• I costi per il recapito degli articoli originali sono proibitivi

• Leggere e valutare tutti gli articoli sarebbe dispendioso anche in termini i tempo

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La proposta

• Utilizzare quanto fornito dalla NLM sotto Internet per sintetizzare al meglio le informazioni provenienti non solo da Trial clinici, ma anche da Reviews, Editoriali, Commenti ecc. ecc.

• Lavorare solo sul materiale disponibile sostituendo alla specificità di pochi articoli completi e selezionati, la molteplicità di prove ed opinioni ricavate da tanti abstracts

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Una procedura standardizzata

per rispondere in modo

sistematico agli svariati quesiti

posti quotidianamente dalla

pratica clinica

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Il metodo

• Formulazione dell’obiettivo specifico

• Ideazione delle relative chiavi di ricerca.

• Selezione degli articoli in base al titolo.

• Formulazione di quesiti relazionati

all’obiettivo e rapportati agli specifici

argomenti trattati in letteratura.

• Recupero e selezione degli abstracts

• Valutazione

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Valutazione

• Anno di pubblicazione

• Tipo di lavoro scientifico (derivato dal campo PT o dedotto dalla lettura dell’abstract)

• Qualità metodologica

• Opinione degli autori rispetto al quesito

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Tipo di lavoro scientifico

In ordine di importanza

• Meta-analisi e RCT

• Review sistematiche

• Studi di coorte o caso controllo

• Trial non randomizzati

• Review, Case reports, N of 1 trials,

• Studi qualitativi o ecologici

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Qualità metodologica

Per le Meta analisi:

• ampiezza della ricerca

• indicazione chiara dei criteri di

selezione

• valutazione statistica (P, CI)

• chiarezza nell’esposizione dei risultati

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Qualità metodologica

Per i Trial:

• numerosità del campione

• valutazione statistica (P, CI)

• chiarezza nell’esposizione dei risultati

Review, Case reports:

• Chiarezza espositiva

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Applicazione della metodica

Si è pensato di testare la metodica applicandola ad un problema di frequente

• Obiettivo: Confrontare la terapia con TCA e quella con SSRI nelle varie forme di depressione, con riferimento ad efficacia, tollerabilità e costi.

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Applicazione della metodica

• Sono stati identificati circa 700 titoli usando le seguenti chiavi di ricerca: “antidepressive agents, tricyclic”, “antidepressive agents, second-generation", “Serotonin Uptake Inhibitors”, ”Meta-Analysis", “Clinical Trials”, “Review”.

• Sono stati selezionati 53 lavori

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Applicazione della metodica

Sono stati formulati i seguenti quesiti specifici:

»1.Quale classe di farmaci è superiore per efficacia?

»2.Quale classe di farmaci è superiore per tollerabilità?

»3.Esiste qualche molecola con profilo farmacologico migliore?

»4.La differenza di costo è giustificata dalla eventuale miglior tollerabilità?

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Applicazione della metodica

• Sono stati recuperati tutti gli abstracts relativi

• Di questi ne sono stati selezionati 32

• Si è espressa una valutazione, riportando in tabella anno di pubblicazione, tipo di lavoro, giudizio di validità, su una scala da 1 a 5

• e le opinioni rispetto ai quesiti

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Risultati

• Domanda 1: efficacia. I pareri sono per una sostanziale parità tra le due classi di farmaci, sebbene alcuni autori propendano per una efficacia maggiore dei TCA nelle forme gravi.

• Domanda 2: tollerabilità. La maggioranza degli autori sostiene che gli SSRI siano più tollerati, anche se non mancano voci in disaccordo.

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Risultati

• Domanda 3: pochi autori sostengono l’esistenza di molecole efficaci più degli sperimentati TCA o SSRI. La maggior efficacia supposta della Venlafaxina dovrebbe essere confermata anche da RCT specificamente disegnati.

• Domanda 4: gli autori dei pochi lavori di farmaco-economia ritengono che il miglior profilo di tollerabilità degli SSRI non giustifichi la differenza di costo.

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Conclusioni

Gli SSRI sono altrettanto efficaci dei TCA nel trattamento delle varie forme di depressione, ma mostrano un profilo di tollerabilità migliore. Al momento non vi sono soluzioni terapeutiche di maggior efficacia. Visto l’alto costo della terapia con SSRI, il medico dovrà valutare attentamente costi e benefici derivanti dalla prescrizione.

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Conclusioni

E’ possibile, utile e funzionale per il medico di famiglia ricercare informazioni in modo sistematico sul database Medline. La metodica descritta in questo lavoro è semplice, necessita di poche conoscenze specifiche, sufficientemente rapida, alla portata di tutti quei medici che intendono migliorare continuamente la qualità delle proprie prestazioni