1 Corso di aggiornamento sulla radioprotezione da esposizioni sanitarie ai sensi art.7 D.Lgs. n.187...

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Corso di aggiornamentosulla radioprotezione da esposizioni

sanitarie ai sensi art.7 D.Lgs. n.187 del 26 maggio

2000LA RADIOPROTEZIONE IN CAMPO MEDICO-2LA RADIOPROTEZIONE IN CAMPO MEDICO-2

EFFETTI BIOLOGICI EFFETTI BIOLOGICI

E VALUTAZIONE DELLA DOSE IN GRAVIDANZA.E VALUTAZIONE DELLA DOSE IN GRAVIDANZA.

ASPETTI DOSIMETRICI ED EPIDEMIOLOGICI.ASPETTI DOSIMETRICI ED EPIDEMIOLOGICI.

USO DEI DPI PER IL PAZIENTEUSO DEI DPI PER IL PAZIENTE

Luisa Biazzi Luisa Biazzi Università di PaviaUniversità di Pavia Fisica medicaFisica medica

2Normativa in vigore

Decreto legislativo 26 Maggio 2000 n. 187(Suppl.ord.n.105L G.U 7-7-2000)

in vigore da 1.1.2001

“Attuazione della direttiva 97/43/EURATOM in materia di protezione sanitaria delle

persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti

connesse ad esposizioni mediche”

raggruppa tutta la legislazione in materia di tutela e sicurezza delle persone esposte a

radiazioni ionizzanti per scopi medici.

3 Normativa di riferimentoNormativa di riferimento

D. lgs. 187 - 26/5/2000

In particolare l’art.10 del D.lgs. 187/00 prevede

“Protezione particolare durante la gravidanza e l’allattamento”

comma 1Il prescrivente e, al momento dell’indagine diagnostica o del trattamento, lo specialista devono effettuare un’accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna è in stato di gravidanza e si informano, nel caso di somministrazione di radiofarmaci, se allatta al seno.

4 Dose all’utero 1Dose all’utero 1

Art. 10 D. lgs. 187/00

comma 2

Lo specialista considera la dose che deriverà all’utero a seguito della prestazione diagnostica o terapeutica nei casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa.

Se la dose è superiore a 1 mSv sulla base della valutazione dosimetrica pone particolare attenzione alla giustificazione, alla necessità o all’urgenza, considerando la possibilità di procrastinare l’indagine o il trattamento.


Art. 10 D. lgs. 187/00

Nel caso in cui l’indagine diagnostica o la terapia non possano essere procrastinate, (lo specialista) informa la donna o chi per essa dei rischi derivanti all’eventuale nascituro.

Nel caso in cui si debba comunque procedere all’esposizione, lo specialista deve porre particolare attenzione al processo di ottimizzazione riguardante sia la madre che il nascituro.


Art. 10 D. lgs. 187/00

comma 3Nei casi di somministrazione radiofarmaci e donne che allattano al seno, particolare attenzione è rivolta alla giustificazione, tenendo conto della necessità e dell’urgenza, e all’ottimizzazione, che deve essere tale sia per la madre che per il figlio.

Le prescrizioni dello specialista, in questi casi, possono comportare anche la sospensione temporanea o definitiva dell’allattamento.

comma 4Le raccomandazioni per le esposizioni di cui ai commi 2 e 3 sono quelle riportate nell’Allegato VI.


Art. 10 D. lgs. 187/00

comma 5Fermo restando quanto disposto ai commi 1, 2 e 3, l’esercente delle strutture ove si svolgono indagini e trattamenti con radiazioni ionizzanti deve assicurare che vengano esposti avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo per l’embrione, il feto o per il lattante, nel caso di somministrazione di radiofarmaci; tali avvisi devono esplicitamente invitare il paziente a comunicare allo specialista lo stato di gravidanza certa o presunta o l’eventuale situazione di allattamento.

8 Effetti biologici 1Effetti biologici 1

D. lgs. 187/00

Gli effetti biologici connessi all’impiego di una sorgente di radiazioni sono connessi alla tipologia dell’installazione e alle modalità d’impiego (dose inclusa).

Gli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti possono essere distinti in due tipi:

-EFFETTI DETERMINISTICI

-EFFETTI STOCASTICI

9 Rischi biologici 2Rischi biologici 2

D. lgs. 187/00

Effetti deterministici: causati dalla diminuzione / perdita della funzionalità di un organo per danno o morte delle cellule dell’individuo irradiato (danno somatico acuto).

Esiste una dose soglia: l’effetto patologico si osserva solo se c’è un danno a un numero consistente di celluleche compromette la funzionalità dell’organo/tessuto.

Nell’adulto, secondo le dosi: es. eritema, piaghe cutanee, linfopenia, danni al cristallino.

Nel feto irradiato: es. effetti letali, malformazioni, anomalie di crescita e sviluppo, inclusi ritardi mentali gravi.

10 Rischi biologici 2bisRischi biologici 2bis

D. lgs. 187/00

Sintomatologia da esposizione globale acuta di un individuo ad alte dosi

Dose (Sv)

Sett. dopoesposiz.

1-3(subletale)

4(letale)

> 6(sopraletale)

1 fase latente Nausea e vomito (1 giorno)

Nausea e vomito, ma-lessere, diarrea, febbre

2 Depilazione, malessere generale

Bocca e gola infiammate, ulcerazioni, deperimento, morte

3 perdita appetito, depi-lazione, infiammazione gola, emorragie

Perdita appetito, emorragia, diarrea, febbre, deperimento, morte eventuale

4 diarrea, guarigione

Sopravviv. Certa salvo complicazioni; (2.5 Sv sono mortali nel 5% dei casi)

Possibile nel 50% dei casi

impossibile


D. lgs. 187/00

Effetti stocastici: causati da cambiamenti indotti nelle cellule che, modificate, possono causare una trasformazione cellulare maligna che può manifestarsi (danno somatico tardivo) anche per dosi molto basse-dopo alcuni (3) anni (leucemia, tumori ossei)-dopo vari (10) anni (tumori solidi:polmone, mammella,scheletro)

Inoltre l’irradiazione di cellule germinali può indurre effetti ereditari embrionali e fetali (danno genetico).

Non esiste una dose soglia e la probabilità che il danno si manifesti aumenta con la dose, mentre la gravità dell’effetto è indipendente dalla dose ricevuta (rapporto lineare dose/effetto a basse dosi, a bassi ratei di dose).La probabilità si riduce riducendo la dose.


D. lgs. 187/00

ICRP Pubbl.60, 1990

Probabilità di induzione di un cancro fatale nella vita (effetto somatico stocastico): 5 casi su 100.000 adulti esposti alla dose di 1 mSv

Probabilità di induzione di malattie ereditarie (effetto genetico stocastico):10-15 casi su 100.000 madri esposte a 1 mSv

Prevenzione: protezione gonadi (sopr.ovaie)


D. lgs. 187/00

Casi particolari - CE RP100,2000:

Dopo 60 anni di età, la probabilità sembra essere 5-10 volte minore perché l’aspettativa di vita può non essere abbastanza lunga da indurre un tumore e i danni genetici sono improbabili

Fino a 10 anni di età, la probabilità di un cancro fatale indotto è 2-3 volte più alta che negli adulti

14 Effetti biologici-sommario1Effetti biologici-sommario1

classificazione

Classificazione dei danni da radiazioni ionizzanti

SOMATI CI (individuo esposto) GENETI CI (progenie)

Deterministici o precoci (dopoh,g,sett) Stocastici (dopo anni) Stocastici (dopo anni)

Radiodermite Infertilità Cataratta (prima opacità precoce, latenza1-2 anni) Sindrome acuta da irradiazione Altri Tumori solidi Leucemie Mutazioni geniche Aberrazioni cromosomiche

15 Effetti biologici-sommario2Effetti biologici-sommario2 somatici deterministici (non stocastici o graduati

Caratteristiche dei danni deterministici

-Dose elevata, determina

Gravità Frequenza

-Relazione dose effetto non lineare (sigmoide) per soglia

-Dose soglia dipendente da:

Tipo e qualità della radiazione Fattore di protrazione della dose Tessuto e organo irradiato Variabilità individuale Sensibilità metodo diagnostico

-Danno policitico(volume tessuto rrad)

-Reversibilità (entro certi limiti)

-I nsorgenza per lo più precoce

- Danno


deterministici

Dose soglia indicativa per alcuni effetti deterministici

Dose soglia (Gy) Effetto 0.10 danni embrionali 0.25 manifestazioni ematologiche 0.30 sterilità transitoria 0.75 malattia da raggi 1.00 sindrome emopoietica

(panirradiazione) 2.00 cataratta 3.00 eritema semplice 4.00 dose letale media al 50% 5.00 sindrome gastroenterica

(panirradiazione) 20.0 sindrome cerebrale


deterministici

I ntervalli di comparsa di sindromi conseguenti a panirradiazione crescente (gradualità degli effetti)

Dose assorbita (Gy) Manifestazioni cliniche 0 - 0.25 nessuna manifestazione

0.25 - 1.0 manifestazioni ematologiche rilevabili

1.0 - 2.0 manifestazioni ematologiche rilevanti,

vomito

2.0 - 6.0 manifestazioni ematologiche imponenti, torpore, emorragia, infezioni, vomito, nausea, emorragia

6.0 - 10.0 sindrome intestinale

20.0 sindrome neurologica


deterministici

Correlazione tra gradualità (e quindi gravità) delle lesioni e dose per irradiazione localizzata alla cute

Dose soglia (Gy) Manifestazioni cutanee

0 - 3 nessuna manifestazione

~ 3 eritema semplice

~ 6 eritema bolloso

~ 12 dermatite ulcerosa

~ 32 dermatite necrotica


somatici stocastici

Caratteristiche dei danni stocastici

- Dose (anche molto bassa)

Non determina la gravità (legge del "Tutto o nulla") Determina la probabilità di comparsa

- Relazione dose-effetto lineare passante per l'origine

- Dose soglia supposta assente a fini di radioprotezione

- Danno monocitico

- Latenza lunga e molto lunga

- Assenza di reversibilità

- Danno aspecifico

- Attribuzione eziologica su base probabilistica

20 Effetti biologici-sommario7Effetti biologici-sommario7 genetici

Alcune sindromi genetiche da alterato numero cromosomico

Sindrome n.crom. Corredo Caratteristiche cliniche Frequenza Klinefelter 47 XXY Microdidimia, azoospermia,

ginecomastia, eunocoidismo, faccia glabra, osteoporosi, deficit mentale

2.10-3 maschi

Turner 45 X I nfantilismo sessuale, nanismo, Pterigio, amenorrea

1.10-3 femmine

Down 47 trisomia Ritardo mentale, pliche epicantiche, orecchie malformate, occipite piatto

1/ 700

Trisomia D 47 1 dei 3 cromos.

del gruppo

D

Microftalmia, opacità corneali, orecchie malformate, palatoschisi, criptorchidismo, amgiomi facciali, malformazioni cardiache e renali

1-2.10-4

Trisomia E 47 crom. 17 o 18

Orecchie ad impianto basso, micrognatismo, occipite priminente, sterno breve, pelvi strette, malformazioni cardiache e renali

1-2.10-4


deterministici

Dose soglia indicativa per alcuni effetti deterministici

Malattia Frequenza (10-16) Osteogenesi imperfetta 40 Acondroplasia 30 Anidria 15 Poliposi colica 71 Retinoblastoma 24 Rene policistico 860 Distrifia miotonica 220 Sferocitosi 220 Morbo di Huntington 300 Sindrome di Marfan 30 Sclerosi tuberosa 25 Neurofibromatosi 350

22 Rischi biologici e sorgenti artificialiRischi biologici e sorgenti artificiali

D. lgs. 187/00

L’uso di radiazioni ionizzanti a scopo medico rappresenta la fonte principale di esposizione della popolazione a sorgenti artificiali con progressivo aumento dovuto a nuove apparecchiature e tecniche di indagini ad alte dosi:

-Tomografia computerizzata (TC)-Tomografia ad emissione di positroni (PET)-Radiologia interventiva

Il D.Lgs.187/00 impone l’adozione del principio di giustificazione a carico del prescrivente un esame radiologico, ma è lo specialista che decide sull’appropriatezza dell’esame.

23 Radioprotezione 1Radioprotezione 1 Prevenzione per Lavoratori

La radioprotezione dei LAVORATORI E POPOLAZIONE si prefigge l’obiettivo di

-prevenire totalmente i danni deterministici (cioè a soglia e quindi gli effetti somatici immediati)

-limitare a livelli accettabili la probabilità degli effetti stocastici (cioè senza soglia e quindi danni somatici tardivi e genetici).

Nel primo caso la legge fissa limiti di dose individuale sufficientemente bassi da garantire il non raggiungimento delle soglie dei danni deterministici.


Nel secondo caso si devono rispettare i principi generali della radioprotezione :

- principio di giustificazione : le attività che espongono a radiazioni ionizzanti debbono essere preventivamente giustificate e periodicamente riconsiderate in funzione dei benefici derivanti ;- principio di ottimizzazione: le esposizioni a radiazioni ionizzanti devono essere contenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile, tenuto conto dei fattori economici e sociali.- principio di limitazione delle dosi individuali : la somma delle dosi ai singoli individui non deve essere superiore ai limiti prescritti considerati in un certo modo sicuri.


Sono stati quindi fissati:

-limiti di “DOSE EFFICACE”, ossia al corpo intero, che garantiscono un rischio stocastico accettabile e nessun rischio deterministico

-limiti di “DOSE EQUIVALENTE”, ossia agli organi, per prevenire gli effetti deterministici a cute, cristallino, pelle, estremità.

26 Dosi ai lavoratori e alla popolazione Dosi ai lavoratori e alla popolazione

D.Lgs.241/2000

Limiti di classificazione e di dose (D.Lgs.230/95 modificato da D.Lgs.241/2000) LIMITI

-Lavoratori Cat.A -Lavoratori autonomi e dipendenti da terzi -Apprendisti e studenti età 18 a esposti per lavoro o studio

-Lavoratori Cat.B -Lavoratori autonomi e dipendenti da terzi -Apprendisti e studenti età 16-18 a esposti per lavoro o studio

-Lavoratori non esposti -Persone del pubblico

Dose efficace per esposizione globale

20 mSv per anno

6 mSv per anno

1 mSv per anno

Dose equivalente: Cristallino 150 mSv per anno 50 mSv per anno 15 mSv per anno Pelle

500 mSv per anno(1)

150 mSv per anno(1)

50 mSv per anno

Estremità: mani, avambracci, piedi, caviglie

500 mSv per anno

150 mSv per anno

50 mSv per anno

(1) dose media su una qualsiasi superficie di 1 cm2 indipendentemente dalla superficie esposta Riguardo ai limiti di dose essi sono stabiliti per la categoria A e per i “non esposti”. I limiti per la categoria B sono individuati per differenza.

27 Dose ai lavoratori e alla popolazioneDose ai lavoratori e alla popolazione

Limitazioni per gruppi particolari di lavoratori (D.Lgs 626/94(D.Lgs.230/1995)

Gruppi particolari

Limitazioni

Lavoratrici gestanti (La lavoratrice ha l’obbligo di notificare al datore di lavoro il proprio stato di gestazione, non appena accertato)

Non possono svolgere attività in zone classificate o comunque attività che potrebbero esporre il nascituro ad una dose che ecceda 1 mSv durante il periodo della gravidanza

Lavoratrici che allattano

Non possono svolgere attività con rischio di contaminazione

Apprendisti e studenti di età 16-18 a esposti non per lavoro o studio Apprendisti e studenti di età < 16 a

-Metà dei limiti stabiliti per il pubblico -Ogni singola esposizione correlata alla loro attività non può superare un ventesimo dei limiti annuali stabiliti per il pubblico -Speciali disposizioni per particolari condizioni di esposizione

D.Lgs.241/2000

28 Radioprotezione 4Radioprotezione 4

Prevenzione per Pazienti

Nel caso dei PAZIENTI i principi di giustificazione e ottimizzazione vanno comunque rispettati. Viceversa il terzo principio è applicabile solo ai lavoratori mentre per la tutela dei pazienti si applicano i cosiddetti “Livelli diagnostici di riferimento” (LDR).

L’Esperto di Fisica medica, in base alle verifiche delle condizioni di esecuzione degli esami radiologici e dal confronto coi relativi LDR (EUR) riferiti a procedure e pazienti standard, ha il compito di indicare al Responsabile dell’impianto radiologico le azioni atte a ridurre l’esposizione dei pazienti a valori inferiori ai LDR a meno di motivazioni specifiche (paziente non standard, tecnica non standard, ecc.).

29 Rischi al nascituro 1Rischi al nascituro 1 Prevenzione per il Nascituro

Lo sviluppo del nascituro si articola in 3 fasi:

-impianto dell’uovo (1-2 settimana)

-organogenesi (3 – 8 settimana)

-sviluppo fetale (9-41 settimana)

L’irraggiamento della donna in gravidanza può comportare nel nascituro sia effetti stocastici che deterministici (NO BENEFICI=SOLO RISCHI!!!)

I tessuti con cellule in fase di crescita sono i più radiosensibili.

30 Rischi al nascituro 2Rischi al nascituro 2

Nascituro: effetti

Tipo e gravità degli EFFETTI DETERMINISTICI sul nascituro dipendono dal periodo di gestazione in cui si verifica l’esposiz.e dalla dose assorbita (soglia aborto e malformazioni: ~50-100 mSv)

-1°mese, n°cellule ridotto; effetti: mancato impianto o morte intrauterina, alta frequenza mortalità naturale

-2°-3°mese (organogenesi = formazione embrione): possibili malformazioni agli organi, con rischio che dipende dalla fase dell’organogenesi in cui è avvenuta l’esposizione (rischio ritardo mentale grave:8-15sett e (meno)16-25sett)

-da4°mese, EFFETTI TARDIVI PROBABILISTICI in primi anni vita

La sensibilità alle radiazioni diminuisce con l’avanzamento dello sviluppo fetale.

31 Rischi al nascituro 3Rischi al nascituro 3 Nascituro: effetti deterministici

Nelle varie fasi di sviluppo embrionale le radiazioni, se assorbite dall’embrione in dosi elevate, possono produrre vari effetti:

dalla morte dell’uovo con espulsione prima dell’impianto a malformazioni ed effetti riassumibili in un ritardo o problemi dello sviluppo psicofisico.

Soglia stimata per effetti deterministici: 50-100 mSv

-Improbabile nell’uso diagnostico

-Molto improbabili le malformazioni agli organi

(incidenza naturale: qualche percento-ICRP62,1992)

32 Rischi al nascituro 4Rischi al nascituro 4 Nascituro: effetti stocastici

La probabilità di comparsa di EFFETTI STOCASTICI (tumori e leucemie fino a 15 anni di età) dovuta ad esposizione prenatale è pari a 2-3 volte quella della popolazione.

Il D.lgs.187/00 stabilisce in 1 mSv il vincolo di dose per il nascituro, valore al di sopra del quale lo specialista deve porre attenzione particolare alla giustificazione, alla necessità e all’urgenza, procrastinando, se possibile, l’indagine o il trattamento. Nell’impossibilità, informa la donna dei rischi derivanti all’eventuale nascituro.

33 Radiazione naturaleRadiazione naturale

confronto

Dose efficace media di un individuo dovuta a fonti di irradiazione naturali presenti nell'ambiente (Health Physics, 58-3,1990).

Fonte (mSv/anno) raggi cosmici 0,355 radionuclidi presenti in natura prodotti dalla radiazione cosmica

0,015

radionuclidi primordiali Irradiazione esterna 0,41

40K 0,18 Famiglie radioattive (238U e 232Th ) 1,42 (*)

Totale 2,38

(*) valore estremamente variabile ( dipende dal contributo dovuto alla inalazione di radon, gas radioattivo naturale emesso sia dal terreno sia dai materiali di costruzione degli edifici)

34 Rischi da attività lavorativeRischi da attività lavorative

confronto

Riduzione media della durata di vita dovuta ad incidenti in diverse attività lavorative (Health Physics, 61-3,1991).

Attività lavorativa Riduzione media della durata di vita (giorni)

Commercio 27 Industria manifatturiera 40 Servizi 27 Trasporti 160 Agricoltura 320 Costruzioni 227 Valore medio

60

Esposizione alle radiazioni (5 mSv/anno) 40

Per la valutazione delle radiazioni ionizzanti si sono usati i fattori di rischio ICRP Pubb.60)

35 Rischi da attività non lavorativeRischi da attività non lavorative

confrontoRiduzione media della durata di vita associata a varie cause di tipo non lavorativo (Health Physics, 36-6,1979 e 61-3,1991).

Causa Riduzione media della durata di vita ( giorni )

abuso di alcool 4000 essere celibe, vedovo o divorziato 3500 fumo (1 pacchetto di sigarette/giorno) 2250 essere nubile, vedova o divorziata 1600 essere sovrappeso ( + 20% ) 1040 incidenti con veicoli a motore 207 alcool 130 incidenti in casa 74 fumo passivo

50

Esposizione lavorativa alle radiazioni (5 mSv/anno) 40 Cadute 28 Esposizione alle radiazioni di individui della popolazione (1 mSv/anno )

18

esami RX-diagnostici 6 caffè 6


No gravidanza ?

Si può assumere che non vi è una gravidanza in atto:

-nelle donne sterilizzate o isterectomizzate

-nelle donne che hanno assunto contraccettivi orali per oltre 3 mesi continuativamente

-nelle donne che si trovano a non più di 10 giorni dalla comparsa di una mestruazione

Dopo esame Med.Nucl. è talvolta opportuno informare la paziente di evitare gravidanza per tempo adeguato dopo la somministrazione di radionuclidi.


Sì gravidanza ?

AVVISO CHIARAMENTE VISIBILE IN CUI SI CHIEDE ALLA PAZIENTE DI INFORMARE IL PERSONALE IN CASO DI GRAVIDANZA.

RACCOMANDAZIONI

se la paziente è in gravidanza certa o presunta:

-possibilità di metodi alternativi (US, RM)

-metodiche a dosi minori: beneficio madre-rischio feto

(RX: riduzione esposizioni, proiezioni, tempo RX-scopia, adeguata schermatura, accurata collimazione

Med.Nucl: scelta accurata radiofarmaci e radionuclidi per minimizzare la dose al nascituro)

Se l’utero non è nel fascio primario o e la dose stimata è 1 mSv, valutazione dose nascituro non necessaria

38 Valutazioni dosimetriche 1Valutazioni dosimetriche 1 D. lgs. 187/00: metodi di computo

Grandezze da valutare

•A-Stima della Dose efficace

•B-Stima della Dose equivalente agli organi critici finalizzata in particolare alla valutazione della dose all’utero

Esistono vari metodi con calcoli manuali o automatici.

Esempi A-NRPB-R262 per adulti, NRPB-R279 per bambini B-ICRP 34

39 Valutazioni dosimetriche 2Valutazioni dosimetriche 2

D. lgs. 187/00: - All.VI

Per gli esami radiodiagnostica di cui è nota la tecnica impiegata (kV, mAs) possono essere indicativamente usati i valori riportati nelle Tabelle di cui All.VI al D.Lgs. n.187/2000:

1) In termini di DOSE ALL’UTERO (nascituro) nei casi in cui l’utero è nel fascio primario per indagini eseguite ad una distanza fuoco-film~1 metro, proiezione AP/PA di colon, pelvi, rachide,.. e 1mAs, in corrispondenza alla tensione (kV) impiegata (RP100,2000):0,04 mSv a 70 kV; 0,1 mSv a 90 kV; 0,2 mSv a 110 kVCT (scan 360°): 120-130 kV 0,1 mSvLa dose assorbita aumenta proporzionalmente al prodotto corrente-tempo (per CT 100-300 mAs).


D. lgs. 187/00 – All.VI

2) In termini di DOSE EQUIVALENTE AL NASCITURO (valore medio e massimo) per alcuni esami RX tipici (v.All.VI/decr.NRPB-1998”In utero advice document”)Esame conv.

Addome APClisma opacoPasto baritatoToraceRachide lombarePelviCranioColonna toracica

Dose equiv. al nascituro (mSv)

1,4 – 4,26,8 – 241,1 – 5,8< 0,011,7 – 101,1 – 4< 0,01< 0,01

Esame CT

AddomeToraceTestaPelviPelvimetria

Dose equiv. al nascituro (mSv)

8 – 490,06 – 0,96

< 0,00525 – 79

0,2 – 0,4


D. lgs. 187/00

Si può altresì far ricorso ad algoritmi di calcolo automatico ovvero usare il metodo proposto nella pubblicazione dell’International Commission on Radiological Protection - ICRP n.34.

Permette un calcolo manuale attraverso valori tabulati di DOSE ASSORBITA ALL’UTERO in funzione del kerma in aria alla superficie di ingresso della paziente, riportati per diversi valori di SEV: -noto il rendimento dell’apparecchiatura, -si valuta la dose all’utero.


D. lgs. 187/00

Per la DOSE EFFICACE, partendo dalla dose in ingresso si arriva al valore di dose efficace associato alla prestazione di radiologia tradizionale effettuata sulla popolazione adulta usando i coefficienti e la metodologia indicata in -NRPB-R262 per pazienti adulti ovvero -NRPB-R279 per pazienti pediatrici.


D. lgs. 187/00

Per ogni indagine radiografica:

a-misura della dose in ingresso alla pelle ESD (mGy) ;

b-misura (alternativa) del prodotto dose x area DAP (mGy x cm2)

(Le medesime grandezze possono essere stimate a partire dalla misura dell’output del tubo radiogeno, in funzione dei parametri di esposizione, conoscendo la distanza fuoco-pelle e applicando opportuni fattori di backscatter)


D. lgs. 187/00

c-uso della procedura indicata nel protocollo NRPB, introducendo, in funzione della proiezione radiografica di interesse, i seguenti parametri:

- grandezza misurata (ESD o DAP);- tensione usata e filtrazione totale

dell’app.

Attrezzature necessarie

TLD, camera a ionizzazione, misuratore dose x area.


D. lgs. 187/00

Periodicità

-Ogni qual volta si debba valutare la dose all’utero a seguito di prestazione diagnostica nei casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa e sia improcrastinabile ovvero in caso di esposizione accidentale (gravidanza non nota al momento dell’esecuzione dell’indagine radiologica).

-Annuale nei controlli di qualità di costanza (output del tubo radiogeno).


D. lgs. 187/00

-Ogni qual volta si verifica un malfunzionamento sull’apparecchiatura tale da richiedere la manutenzione di una parte dell’apparecchiatura che influisca sulla dose erogata.

-Ogni qual volta vengono variate le procedure di esecuzione dell’indagine diagnostica.

47 Protocolli attuativiProtocolli attuativi

D. lgs. 187/00

PROTOCOLLO ATTUATIVO DI UNA PROCEDURA RADIOLOGICA

Protocollo di riferimento per esame RX (art. 6.2 D.Lgs 187)

•Individuazione e registrazione del paziente •Richiesta esami precedenti•Verifica del principio di giustificazione•Accertamento di non gravidanza•Preparazione del paziente•Dispositivi di protezione del paziente•Tecnica di esecuzione dell’esame•Tecnica radiografica per paziente standard•Identificazioni radiogrammi

48 Dose efficace e all’utero: esempi dipendenti dai parametri tecnici usati

Dose efficace e all’utero: esempi dipendenti dai parametri tecnici usati

D. lgs. 187/00

Esami per cui l’apparecchiatura è

abilitata

LDR

(mGy)

LDR verificato

(mGy)

Dose efficace

(mGy)

Dose all’utero

(mGy)

Addome diretto 10 5,7 1,5 0,4

Cranio AP/ PA 5 1,2 0,1 0,01

Cranio laterale 3 1,0 0,1 0,01

Rachide lombare AP 10 6,5 1,8 1,9

Rachide lombare laterale

30 13,7 0,9 0,6

Sacro 40 5,7 0,7 1,1

Torace PA 0,4 0,2 0,05 0,01

Torace laterale 1,5 0,4 0,1 0,01

49

Procedura: Dose efficace

mSv

a quante radiografie

toraciche equivaleINDAGINI DI RADIOLOGIA CONVENZIONALE

Torace 0,02 1,0

Cranio 0,07 3,5

Bacino 0,7 35,0

Colonna Dorsale 0,7 35,0

Addome 1,0 50,0

Colonna lombare 1,3 65,0

Clisma opaco 7,0 350,0

Non tutte le indagini danno stesso rischioNon tutte le indagini danno stesso rischio

Confronto tra procedure convenzionali

50

Procedura Dose efficace

mSv

a quante radiografie

toraciche equivaleINDAGINI TAC

Cranio 1,7 85

Colonna cervicale 1,7 85

Colonna dorsale 4,4 220

Colonna lombare 5,1 255

Torace 7,7 385

Addome 7,8 390

Pelvi 8,8 440

Non tutte le indagini danno stesso rischioNon tutte le indagini danno stesso rischio

Confronto tra procedure TAC

51

Indagine Rischio aggiuntivo di tumore fatale

durante la vita per singolo esame

Periodo di esposizione alle radiazioni naturali

che comporta un rischio di pari entità

Torace 1/un milione 3 giorni

Cranio 1/300.000 11 giorni

Anca 1/67.000 7 settimane

Addome 1/30.000 4 mesi

Colonna lombare 1/15.000 7 mesi

TAC cranio 1/10.000 1 anno

TAC torace 1/2.500 3,6 anni

TAC addome pelvi 1/2000 4,5 anni

Rischio aggiuntivo insorgenza neoplasie per singolo esame durante la vita e periodo esposizione a radiazioni naturaliche comporta rischio di pari entità

Rischio aggiuntivo insorgenza neoplasie per singolo esame durante la vita e periodo esposizione a radiazioni naturaliche comporta rischio di pari entità

Confronto

52 Rischio aggiuntivo insorgenza neoplasie per singolo esame curante la vita e periodo esposizione a radiazioni naturaliche comporta rischio di pari entità

Rischio aggiuntivo insorgenza neoplasie per singolo esame curante la vita e periodo esposizione a radiazioni naturaliche comporta rischio di pari entità

Confronto con la radiazione naturale

Ciò significa che per la radiografia del torace si valuta un rischio aggiuntivo di un nuovo tumore su un milione che equivale circa al rischio dovuto all’esposizione di tre giorni al fondo naturale di radiazione.

Per altri tipi di esame i rapporti sono assai più elevati.

53 SchermatureSchermature

DPI

Schermature-la radiazione viene attenuata a seguito dell’interazione con il materiale con cui viene a contatto; -pertanto la dose di radiazione in un punto viene ridotta interponendo del materiale tra la sorgente e il punto d’interesse; -la quantità di materiale necessaria dipende dal tipo della radiazione.

Esempio:-le particelle alfa sono schermate facilmente da un sottile foglio di carta,-le particelle beta sono più penetranti e richiedono schermature dell’ordine di 1 cm di plexiglas;-le radiazioni X e sono molto più penetranti e, nel caso di energie elevate, possono richiedere spessori considerevoli di piombo.

54 DPI DPI Dispositivi di protezione individuale

PRINCIPALI MEZZI DI PROTEZIONE- SCHERMATURE: indumenti protettivi (collari, coprigonadi, ecc.)

FATTORI DI ATTENUAZIONE DELLA RADIAZIONE X PER DIVERSI SPESSORI DI Pb E DIVERSE TENSIONI DI LAVORO

Spessore in Pb 50 kV 75 kV 100 kV

0.25 mm Pb 250 20 10

0.50 mm Pb 10000 200 50

1 mm Pb >10000 3000 300

2 mm Pb >>10000 >>10000 5000

L’uso di un accessorio in gomma piombifera di spessore equivalente a 0,25 mm riduce da 10 a 20 volte la dose assorbita e conseguentemente il rischio (Regione Lombardia “La radioprotezione nelle attività sanitarie”, 2001).

55 Studi epidemiologici 1Studi epidemiologici 1

Epidemiologia analitica

Lo STUDIO EPIDEMIOLOGICO è lo strumento per valutare lo stato di salute di una popolazione attraverso la valutazione sistematica del sospetto di correlazione, non solo casuale ma quantitativa, dello stato di salute con la presenza di un agente responsabile, nel caso specifico tra esposizione a radiazioni e incidenza o mortalità oncogena.

La più importante serie epidemiologica studiata: i sopravvissuti giapponesi alle esplosioni nucleari della 2° guerra m.

A questa coorte fanno riferimento gli studi sulle ALTE DOSI degli organismi scientifici tipo UNSCEAR, NIH, BEIR, ICPR.Si sono dedotti legami causali tra radiazioni e tumori e valutazioni quantitative di mortalità oncogena in funzione di dosi medio-alte (decine di mSv)

56 Studi epidemiologici 2Studi epidemiologici 2 Radiobiologia sperimentale

Per esposizioni a BASSE DOSI non si può fare correlazione né quantitativa né causale per mancanza di effetti chiaramente e univocamente correlabili alle dosi (UNSCEAR 2000).No indicazioni statisticamente significative di aumento oncogeno tra gli esposti.

Mentre nel caso degli effetti stocastici somatici si è potuto far riferimento anche alla epidemiologia analitica, nel caso degli effetti genetici si può far ricorso solo alla radiobiologia sperimentale animale.

57 Studi epidemiologici 3Studi epidemiologici 3 Radiobiologia sperimentale

E’ stato rilevato sugli animali -che vi è un aumento delle mutazioni trasmesse ai discendenti, -che questo aumento è collegato in modo lineare alla dose assorbita dai genitori (a dosi elevate), -che l'intensità di radiazione e il frazionamento della dose sono ininfluenti nella determinazione dell'effetto -che il danno genetico presente nei figli non può essere riparato.

Gli stessi esperimenti radiobiologici condotti su altre specie animali hanno confermato l'effetto mutageno sulle cellule germinali e la conseguente trasmissione di tali mutazioni ai discendenti.

58 Studi epidemiologici 4Studi epidemiologici 4

Epidemiologia analitica

Non è stato possibile sinora rilevare con metodi epidemiologici un eccesso di malattie ereditarie nella progenie umana di soggetti esposti alle radiazioni ionizzanti rispetto alla progenie di soggetti non esposti. Lo studio radioepidemiologico più importante è stato quello sui discendenti dei sopravvissuti di Hiroshima e Nagasaki:da un confronto tra 30.000 bambini di cui almeno uno dei genitori era stato irradiato e 40.000 bambini i cui genitori non erano stati irradiati, non risulta nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi per quanto concerne lo sviluppo psicofisico, le malformazioni di origine genetica e alcuni indicatori di natura citogenetica e biochimica. I risultati dell'indagine epidemiologica pubblicati nel 1981 sono stati confermati nel 1988.

59 Filosofia della radioprotezione 1Filosofia della radioprotezione 1 Effetti somatici stocastici senza soglia

L’IMPOSTAZIONE FILOSOFICA DELLA RADIOPROTEZIONE

Ci si pone in una prospettiva di cautela e si introduce l'ipotesi che quel rapporto di linearità, che è stato riscontrato alle dosi medio-alte tra incidenza neoplastica e dose, possa esser estrapolato anche alle piccole dosi fino a dose zero, senza quindi una soglia al di sotto della quale considerare assenti gli effetti neoplastici.

Una prospettiva di cautela, in quanto l'organismo ha delle risorse reattive alla noxa con le quali cerca di opporsi al danno o di ripristinare le condizioni "quo ante"; risorse rappresentate da vari meccanismi di protezione, di riparazione e di eliminazione degli effetti elementari prodotti dalla radiazione.

60 Filosofia della radioprotezione 2Filosofia della radioprotezione 2 Effetti genetici senza soglia

Analogamente, dati sperimentali su piante e animali a dosi elevate indicano che le radiazioni ionizzanti possono produrre danni ereditari.

Per quanto analoghi effetti non siano stati dimostrati a tutt'oggi nella specie umana, tuttavia, sempre per i fini della radioprotezione e nello spirito del principio di cautela, in analogia a quanto si registra nella sperimentazione animale, si assume che anche nell'uomo si possano avere effetti genetici e, anche in questo caso, si suppone che l'incidenza di effetti, calcolata per estrapolazione dalle sperimentazioni sugli animali, sia correlata linearmente con la dose e sia estrapolabile fino a dose zero.

1 Corso di aggiornamento sulla radioprotezione da esposizioni sanitarie ai sensi art.7 D.Lgs. n.187...

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