11

BIOETICA E FASE BIOETICA E FASE

TERMINALE DELLA VITATERMINALE DELLA VITA

22

DEFINIZIONE DI MORTEDEFINIZIONE DI MORTE

Perdita totale ed irreversibile dell’Perdita totale ed irreversibile dell’unitarietà unitarietà funzionalefunzionale dell’organismo. dell’organismo.

Cessazione della vita dell’essere come Cessazione della vita dell’essere come organismo integratoorganismo integrato morfologicamente e morfologicamente e funzionalmente (funzionalmente (l’organismo cessa di l’organismo cessa di “essere un tutto”“essere un tutto”). ).

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IL “MORIRE”IL “MORIRE”

Processo evolutivo che colpisce gradualmente Processo evolutivo che colpisce gradualmente le cellulele cellule dei diversi tessuti e le relative dei diversi tessuti e le relative strutture subcellulari sulla base della loro strutture subcellulari sulla base della loro differente resistenza alla carenza di ossigeno, differente resistenza alla carenza di ossigeno, sino alla sino alla estinzione di ogni attività vitaleestinzione di ogni attività vitale, con il , con il permanere dei soli fenomeni enzimatici permanere dei soli fenomeni enzimatici colliquativo-putrefattivi. Il processo del morire colliquativo-putrefattivi. Il processo del morire termina quando “tutto l’organismo” è giunto alla termina quando “tutto l’organismo” è giunto alla completa necrosicompleta necrosi. .

44

Quindi il problema è quello di Quindi il problema è quello di individuare il momento esatto individuare il momento esatto iniziale in cui il processo della iniziale in cui il processo della morte ha origine in maniera morte ha origine in maniera irreversibile, senza attendere la irreversibile, senza attendere la inevitabile comparsa dei fenomeni inevitabile comparsa dei fenomeni colliquativo-putrefattivi.colliquativo-putrefattivi.

55

Criteri per l’accertamento della Criteri per l’accertamento della mortemorte

all’inizio ultimo atto respiratorio (“l’ultimo all’inizio ultimo atto respiratorio (“l’ultimo sospiro”): sospiro”): morte respiratoriamorte respiratoria;;

poi si passò alla cessazione irreversibile poi si passò alla cessazione irreversibile dell’attività cardiaca: dell’attività cardiaca: morte cardiacamorte cardiaca (criterio (criterio ancora oggi prevalente);ancora oggi prevalente);

oggi è stato inserito, ma solo per alcuni oggi è stato inserito, ma solo per alcuni pazienti, il criterio neurologico: pazienti, il criterio neurologico: morte morte cerebrale totalecerebrale totale. .

66

Questo è possibile perché il cervello, nella sua Questo è possibile perché il cervello, nella sua totalità, costituisce l’elemento indispensabile per il totalità, costituisce l’elemento indispensabile per il mantenimento dell’unità funzionale dell’organismo.mantenimento dell’unità funzionale dell’organismo.

Si parla di Si parla di necrosi totale ed irreversibile di tutto necrosi totale ed irreversibile di tutto l’encefalol’encefalo, in quanto controlla sia la vita vegetativa , in quanto controlla sia la vita vegetativa (strutture tronco-encefaliche) che quella di relazione (strutture tronco-encefaliche) che quella di relazione (strutture corticali).(strutture corticali).

La “morte corticale” e la “morte tronco-encefalica” La “morte corticale” e la “morte tronco-encefalica” sono un’altra cosa (caso del bambino anencefalo).sono un’altra cosa (caso del bambino anencefalo).

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La morte cerebrale totale solo La morte cerebrale totale solo per alcuni pazienti:per alcuni pazienti:

morti in un centro di rianimazione;morti in un centro di rianimazione; sottoposti a ventilazione meccanica e ad sottoposti a ventilazione meccanica e ad

assistenza circolatoria;assistenza circolatoria; destinati ad essere donatori di organi (non destinati ad essere donatori di organi (non

oltre una certa età, non portatori di malattie oltre una certa età, non portatori di malattie infettive, ecc.).infettive, ecc.).

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Criteri neurologici per Criteri neurologici per l’accertamento di mortel’accertamento di morte

stato di coma profondo areflessico (atonia stato di coma profondo areflessico (atonia muscolare ed areflessia dei muscoli scheletrici muscolare ed areflessia dei muscoli scheletrici innervati dai nervi cranici ed una areflessia di tutti i innervati dai nervi cranici ed una areflessia di tutti i nervi che generano dal tronco-encefalo);nervi che generano dal tronco-encefalo);

assenza di respirazione spontanea dopo assenza di respirazione spontanea dopo sospensione delle macchine;sospensione delle macchine;

assenza di attività elettrica cerebrale, spontanea e assenza di attività elettrica cerebrale, spontanea e provocata;provocata;

condizioni che devono protrarsi per almeno 6 ore condizioni che devono protrarsi per almeno 6 ore (12 nel bambino). (12 nel bambino).

99

Stato vegetativo o morte Stato vegetativo o morte corticalecorticale

Stato vegetativo persistenteStato vegetativo persistente

Stato vegetativo permanenteStato vegetativo permanente

1010

1) Stato vegetativo persistente1) Stato vegetativo persistente

condizione in cui il paziente con grave condizione in cui il paziente con grave danno cerebrale è progredito dal coma ad danno cerebrale è progredito dal coma ad uno stato di simil-veglia senza uno stato di simil-veglia senza documentabile coscienza (recuperato il ciclo documentabile coscienza (recuperato il ciclo sonno-veglia e di giorno hanno sonno-veglia e di giorno hanno comunemente gli occhi aperti, ma non comunemente gli occhi aperti, ma non hanno attività corticale documentabile). hanno attività corticale documentabile).

1111

assenza di evidenza di coscienza di sé o assenza di evidenza di coscienza di sé o dell’ambiente e inabilità ad interagire con gli dell’ambiente e inabilità ad interagire con gli altri;altri;

assenza di evidenza di comportamenti assenza di evidenza di comportamenti mantenuti, riproducibili, finalizzati o volontari mantenuti, riproducibili, finalizzati o volontari in risposta a stimoli visivi, auditivi, tattili, in risposta a stimoli visivi, auditivi, tattili, nocicettivi;nocicettivi;

assenza di evidenza di comprensione o assenza di evidenza di comprensione o espressione del linguaggio; espressione del linguaggio;

1212

intermittenti simil-risvegli (ciclo sonno-veglia);intermittenti simil-risvegli (ciclo sonno-veglia); incontinenza sfinterica;incontinenza sfinterica; nervi cranici e riflessi spinali variabilmente nervi cranici e riflessi spinali variabilmente

preservati;preservati; sopravvivono senza assistenza strumentale;sopravvivono senza assistenza strumentale; la loro sopravvivenza è correlata alla qualità la loro sopravvivenza è correlata alla qualità

ed intensità dei trattamenti medici e ed intensità dei trattamenti medici e dell’assistenza infermieristica che ricevono.dell’assistenza infermieristica che ricevono.

1313

2) Stato vegetativo permanente2) Stato vegetativo permanente

irreversibile;irreversibile; in questi casi è regola la “non-in questi casi è regola la “non-

resuscitazione” che include l’astensione da resuscitazione” che include l’astensione da manovre di rianimazione ventilatoria e manovre di rianimazione ventilatoria e cardiopolmonare nell’evenienza di una cardiopolmonare nell’evenienza di una insufficienza acuta.insufficienza acuta.

1414

LA MORTE E LA SUA LA MORTE E LA SUA RIMOZIONERIMOZIONE

appartiene ad un ordine completamente appartiene ad un ordine completamente diverso, rispetto a quello cui appartiene diverso, rispetto a quello cui appartiene l’evento morboso e non può essere l’evento morboso e non può essere considerata alla stregua di un mero evento considerata alla stregua di un mero evento biologico o medico;biologico o medico;

ma la morte fa parte della vita degli ma la morte fa parte della vita degli organismi (“apoptosi o morte cellulare organismi (“apoptosi o morte cellulare programmata”);programmata”);

1515

sistematica ed ideologica rimozione della sistematica ed ideologica rimozione della sofferenza e della morte (non è quella sofferenza e della morte (non è quella fisiologica che ci aiuta a vivere);fisiologica che ci aiuta a vivere);

medicalizzazione estrema e dominio medicalizzazione estrema e dominio tecnologico sulla morte (eutanasia ed tecnologico sulla morte (eutanasia ed accanimento terapeutico);accanimento terapeutico);

sperimentazione quotidiana del proprio sperimentazione quotidiana del proprio limite, della propria dipendenza.limite, della propria dipendenza.

1616

MORTE ED ANTROPOLOGIEMORTE ED ANTROPOLOGIE

Utilitarismo neocontrattualisticoUtilitarismo neocontrattualistico: distinzione ontologica : distinzione ontologica tra tra individuo umanoindividuo umano e e personapersona..

Individuo umanoIndividuo umano: organismo che vive e si esprime con : organismo che vive e si esprime con le caratteristiche della attività autonoma;le caratteristiche della attività autonoma;

PersonaPersona: possibilità attuale di entrare in relazione : possibilità attuale di entrare in relazione cosciente con l’altro (SNC). cosciente con l’altro (SNC).

È pericoloso introdurre la distinzione tra È pericoloso introdurre la distinzione tra vita biologica vita biologica (funzioni di coscienza) e (funzioni di coscienza) e vita personale vita personale (vita di (vita di coscienza e di relazione), perché la persona non è un coscienza e di relazione), perché la persona non è un insieme di diversi atti esistenziali, ma un’unica ed insieme di diversi atti esistenziali, ma un’unica ed irripetibile esistenza individuale che si sviluppa.irripetibile esistenza individuale che si sviluppa.

1717

BiologismoBiologismo:visione panteistica e panvitalista.:visione panteistica e panvitalista. Non esiste, a livello ontologico, una Non esiste, a livello ontologico, una

distinzione tra una forma di vita e l’altra: la distinzione tra una forma di vita e l’altra: la vita è un’unica corrente (reincarnazione, vita è un’unica corrente (reincarnazione, ecc.).ecc.).

Piante, animali ed uomo devono essere Piante, animali ed uomo devono essere rispettati allo stesso livello perché hanno rispettati allo stesso livello perché hanno pari dignità.pari dignità.

1818

PersonalismoPersonalismo: l’individuo umano si identifica : l’individuo umano si identifica sempre con la persona.sempre con la persona.

È evidente che nessuno strumento ci consente di È evidente che nessuno strumento ci consente di constatare la morte, in senso ontologico, della constatare la morte, in senso ontologico, della persona, possiamo però constatare la perdita persona, possiamo però constatare la perdita dell’unità funzionale di quell’individuo: attraverso la dell’unità funzionale di quell’individuo: attraverso la morte di tutto l’encefalo si constata che quell’unità morte di tutto l’encefalo si constata che quell’unità funzionale non c’è più.funzionale non c’è più.

La vita umana è un bene “fondamento” ed La vita umana è un bene “fondamento” ed indisponibile.indisponibile.

1919

EUTANASIA (Storia)EUTANASIA (Storia)

Ippocrate la rifiuta;Ippocrate la rifiuta; Platone ed Aristotele a tratti la accettano;Platone ed Aristotele a tratti la accettano; Gli stoici esaltano il suicidio;Gli stoici esaltano il suicidio; Il Cristianesimo esalta la sacralità della vita Il Cristianesimo esalta la sacralità della vita

umana e l’impegno caritativo e solidaristico nei umana e l’impegno caritativo e solidaristico nei confronti degli altri;confronti degli altri;

La filosofia moderna esalta il concetto di La filosofia moderna esalta il concetto di autonomia ed il diritto a determinare il momento autonomia ed il diritto a determinare il momento della propria morte.della propria morte.

2020

EUTANASIA (Definizione)EUTANASIA (Definizione)

“ “ Un’azione o un’omissione, che di natura Un’azione o un’omissione, che di natura sua o nelle intenzioni di chi la compie, sua o nelle intenzioni di chi la compie, procura la morte allo scopo di eliminare il procura la morte allo scopo di eliminare il dolore ”.dolore ”.

È quindi un’azione di morte provocata che si È quindi un’azione di morte provocata che si può realizzare secondo due modalità: o può realizzare secondo due modalità: o attraverso un intervento attivo oppure attraverso un intervento attivo oppure sottraendo una terapia o un’assistenza sottraendo una terapia o un’assistenza efficace e dovuta.efficace e dovuta.

2121

Non è la “buona morte”, la “dolce morte”, la Non è la “buona morte”, la “dolce morte”, la “morte serena”.“morte serena”.

Non è la “morte senza dolore”.Non è la “morte senza dolore”.

2222

EUTANASIA (Classificazioni)EUTANASIA (Classificazioni)

Quanto al metodo usatoQuanto al metodo usato: attiva o passiva : attiva o passiva (omissiva).(omissiva).

Quanto al modoQuanto al modo: living will (testamento in vita; la : living will (testamento in vita; la vita rientra tra i beni disponibili? Libertà nello stato vita rientra tra i beni disponibili? Libertà nello stato di diritto); do not resuscitate order; criptoeutanasia, di diritto); do not resuscitate order; criptoeutanasia, depenalizzazione; legalizzazione.depenalizzazione; legalizzazione.

Quanto ai soggetti operantiQuanto ai soggetti operanti: suicidio; omicidio; : suicidio; omicidio; suicidio assistito od omicidio del consenziente.suicidio assistito od omicidio del consenziente.

Quanto ai destinatariQuanto ai destinatari: terminale; neonatale; sociale : terminale; neonatale; sociale (qualy).(qualy).

2323

Art. 34 Codice di Deontologia Art. 34 Codice di Deontologia Medica (1998)Medica (1998)

“ “ Il medico, se il paziente non è in grado di Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, pericolo di vita, non può non tenere contonon può non tenere conto di di quanto precedentemente manifestato dallo quanto precedentemente manifestato dallo stesso ”.stesso ”.

2424

EUTANASIA (alcuni gravi EUTANASIA (alcuni gravi rischi)rischi)

la domanda del paziente può essere la domanda del paziente può essere ambiguaambigua (può (può chiedere cure migliori);chiedere cure migliori);

la domanda del paziente può essere la domanda del paziente può essere condizionatacondizionata da da fattori esterni (familiari, assistenziali, ecc.);fattori esterni (familiari, assistenziali, ecc.);

la domanda del paziente può la domanda del paziente può variare nel tempovariare nel tempo;; errori diagnostici e/o prognostici;errori diagnostici e/o prognostici; rischio di snaturare la figura del medico;rischio di snaturare la figura del medico; rischio di abusi da parte del medico;rischio di abusi da parte del medico; indebolimento della percezione sociale del valore della indebolimento della percezione sociale del valore della

vita.vita.

2525

EUTANASIA (alcuni gravi EUTANASIA (alcuni gravi rischi)rischi)

disimpegno pubblico nei confronti disimpegno pubblico nei confronti dell’assistenza ai morenti;dell’assistenza ai morenti;

risorse limitate ed ottimo rapporto risorse limitate ed ottimo rapporto costi/benefici (trasmissione olandese);costi/benefici (trasmissione olandese);

freno al progresso scientifico.freno al progresso scientifico.

2626

EUTANASIA (Motivi della EUTANASIA (Motivi della richiesta)richiesta)

dolore fisico;dolore fisico; dolore psicologico (perdita di dignità);dolore psicologico (perdita di dignità); terapie costose e/o mutilanti;terapie costose e/o mutilanti; isolamento, discriminazione, emarginazio- isolamento, discriminazione, emarginazio-

ne, abbandono, dipendenza da altri;ne, abbandono, dipendenza da altri; stanchezza di vivere;stanchezza di vivere; preoccupazione per l’esito finale.preoccupazione per l’esito finale.

2727

ACCANIMENTO ACCANIMENTO TERAPEUTICO (Modalità)TERAPEUTICO (Modalità)

Modalità AModalità A: continuare la ventilazione : continuare la ventilazione meccanica successivamente alla morte meccanica successivamente alla morte cerebrale totale accertata, al di fuori dell’ipotesi cerebrale totale accertata, al di fuori dell’ipotesi di trapianto.di trapianto.

Modalità BModalità B: : – interventi di comprovata inefficacia e che interventi di comprovata inefficacia e che

aumentano le sofferenze;aumentano le sofferenze;– interventi gravemente sproporzionati tra costi interventi gravemente sproporzionati tra costi

umani e risultati benefici.umani e risultati benefici.

2828

ACCANIMENTO ACCANIMENTO TERAPEUTICO (Criteri etici)TERAPEUTICO (Criteri etici)

Proporzionalità degli interventi (chirurgici, medici, farmacologici, Proporzionalità degli interventi (chirurgici, medici, farmacologici, diagnostici, riabilitativi, ecc.);diagnostici, riabilitativi, ecc.);

Nel caso di interventi ad alto rischio, essi possono essere Nel caso di interventi ad alto rischio, essi possono essere eseguiti od omessi col consenso del paziente;eseguiti od omessi col consenso del paziente;

Garantire le cure “normali” (alimentazione, idratazione, igiene Garantire le cure “normali” (alimentazione, idratazione, igiene della persona): problema dell’idratazione e dell’alimentazione della persona): problema dell’idratazione e dell’alimentazione per via enterale e parenterale: terapie o cure (per via enterale e parenterale: terapie o cure ( to cureto cure o o to careto care)?)?

Il dovere della terapia del dolore;Il dovere della terapia del dolore; Verità dell’informazione al paziente sulla diagnosi e sulla Verità dell’informazione al paziente sulla diagnosi e sulla

prognosi (modo, tempo, gradualità);prognosi (modo, tempo, gradualità); L’eccezionalità dei mezzi terapeutici è soggetta alla continua L’eccezionalità dei mezzi terapeutici è soggetta alla continua

evoluzione della scienza medica.evoluzione della scienza medica.

2929

LE CINQUE FASI DEL LE CINQUE FASI DEL “PROCESSO DEL MORIRE” (E. “PROCESSO DEL MORIRE” (E.

Kubler Ross)Kubler Ross) Reazione di rifiuto ad accettare l’approssimarsi della Reazione di rifiuto ad accettare l’approssimarsi della

propria mortepropria morte::

– non è possibile, non io, non ancora.non è possibile, non io, non ancora. Fase della rivoltaFase della rivolta::

– perché proprio io?perché proprio io? Fase del patteggiamentoFase del patteggiamento::

– col medico, con Dio.col medico, con Dio. Fase della depressione (elaborazione del lutto)Fase della depressione (elaborazione del lutto) ::

– riposo finale prima del lungo viaggio.riposo finale prima del lungo viaggio. Fase dell’accettazioneFase dell’accettazione..

3030

MEDICINA PALLIATIVA MEDICINA PALLIATIVA (Definizione)(Definizione)

Medicina costituita dalle cure totali offerte al paziente Medicina costituita dalle cure totali offerte al paziente dal momento in cui la malattia non è più responsiva ai dal momento in cui la malattia non è più responsiva ai trattamenti etiologici e/o patogenetici.trattamenti etiologici e/o patogenetici.

Tende a controllare il dolore e gli altri sintomi, i Tende a controllare il dolore e gli altri sintomi, i problemi psicologici e familiari che colpiscono il problemi psicologici e familiari che colpiscono il malato terminale, offrendo un sistema di aiuto malato terminale, offrendo un sistema di aiuto continuo al paziente fino all’ultimo istante di vita ed un continuo al paziente fino all’ultimo istante di vita ed un supporto preparatorio alla famiglia per affrontare la supporto preparatorio alla famiglia per affrontare la malattia inguaribile (ma non incurabile!) ed il lutto.malattia inguaribile (ma non incurabile!) ed il lutto.

3131

““prendersi cura” (to care) e farsi carico prendersi cura” (to care) e farsi carico (caring);(caring);

patologie: tumori, AIDS, malattie patologie: tumori, AIDS, malattie degenerative e del sistema nervoso degenerative e del sistema nervoso (demenza, sclerosi multipla, ecc.).(demenza, sclerosi multipla, ecc.).

3232

MEDICINA PALLIATIVA MEDICINA PALLIATIVA (Origine e sviluppo)(Origine e sviluppo)

Dal movimento Dal movimento hospicehospice anglosassone; anglosassone;

nel Regno Unito costituisce una specialità nel Regno Unito costituisce una specialità medica e materia di insegnamento medica e materia di insegnamento universitario.universitario.

3333

MEDICINA PALLIATIVA MEDICINA PALLIATIVA (Presupposti etico-culturali)(Presupposti etico-culturali)

dall’dall’eutanasiaeutanasia all’ all’eubiosiaeubiosia (il malato deve (il malato deve essere lasciato morire con dignità e essere lasciato morire con dignità e serenamente, possibilmente a casa);serenamente, possibilmente a casa);

no all’accanimento terapeutico;no all’accanimento terapeutico; principio della principio della proporzionalità delle cureproporzionalità delle cure;; la famiglia del paziente come la famiglia del paziente come nucleo nucleo

sofferentesofferente, ma anche come , ma anche come unità di curaunità di cura..

3434

MEDICINA PALLIATIVA MEDICINA PALLIATIVA (Interventi)(Interventi)

lavoro di équipe multidisciplinare lavoro di équipe multidisciplinare assistenza finalizzata a:assistenza finalizzata a:

– controllo del dolore;controllo del dolore;– nausea, vomito, anoressia, insonnia, depressione, nausea, vomito, anoressia, insonnia, depressione,

isolamento;isolamento;– prevenzione e cura delle piaghe da decubito e delle prevenzione e cura delle piaghe da decubito e delle

infezioni;infezioni;– fisioterapia;fisioterapia;– supporto psico-sociale al malato ed ai familiari supporto psico-sociale al malato ed ai familiari

(elaborazione del lutto). (elaborazione del lutto).

3535

MEDICINA PALLIATIVA MEDICINA PALLIATIVA (Interventi)(Interventi)

Assistenza Domiciliare Integrata (ADI);Assistenza Domiciliare Integrata (ADI);

Hospice: per riacutizzazioni della malattia.Hospice: per riacutizzazioni della malattia.

3636

MEDICINA PALLIATIVA MEDICINA PALLIATIVA (Obiettivi)(Obiettivi)

Vita di qualità per il paziente;Vita di qualità per il paziente; Non lasciarlo solo;Non lasciarlo solo; opporsi all’accanimento terapeutico ed ai opporsi all’accanimento terapeutico ed ai

viaggi della speranza;viaggi della speranza; verità sui limiti delle cure e sui loro effetti verità sui limiti delle cure e sui loro effetti

indesiderati;indesiderati; ascolto del paziente e della sua famiglia.ascolto del paziente e della sua famiglia.