Nucleo Operativo Nucleo Operativo L.CL.C e e I.O.I.O.

European Wound Management Association (EWMA). Documento di posizionamento: Ferite di difficile guarigione: un approccio olistico. Londra:

MEP Ltd, 2008

Ferita Acuta Ferita Cronica

COME LA VALUTO?COME LA VALUTO?

COME LA TRATTO?COME LA TRATTO?

QUANDO HO UNA LESIONE? QUANDO HO UNA LESIONE?

Stadio I: Eritema non reversibile di cute intattaCute intatta con eritema non reversibile su un’area generalmente localizzata sopra una prominenza ossea.

L’eritema reversibile può non essere visibile sulle pelli scure; il loro colore può diversificarsi rispetto alle aree

adiacenti. L’area può essere dolente, indurita, molle, più calda o più fredda rispetto ai tessuti adiacenti. Lo

Stadio I può essere difficoltoso da identificare in individui di pelle scura. Può indicare persone “a rischio” (un

segno di rischio incombente/imminente).

Stadio II: Perdita parziale dello spessore cutaneoLesione che determina una perdita parziale dello spessore cutaneo; si presenta come una ulcera poco

profonda con un letto della lesione rosso/rosa senza slough. Può anche presentarsi come una flittene integra o

aperta con contenuto sieroso.

Stadio III: Perdita totale dello spessore cutaneoLesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo. Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere

visibile, ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. Può essere presente slough (1), ma senza impedire

di apprezzare la profondità della lesione e/o perdita di tessuto. La lesione può presentare tessuto sottominato

o tunneling.

Stadio IV: Perdita totale dello spessore cutaneoLesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo con esposizione di ossa, tendini o muscoli.

Possono essere presenti slough o escara su alcune parti del letto della lesione. Spesso sono presenti tessuto

sottominato e tunneling. Le LDP di Stadio IV possono estendersi al muscolo e/o alle strutture di supporto (es.

fascia, tendini o capsula articolare) con possibile insorgenza di osteomielite. Ossa/tendini esposti sono visibili

o direttamente palpabili.

SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE NPUAP-EPUAP DELLE

LESIONI DA PRESSIONE (LDP) LINEE GUIDA 2009

Non stadiabile: profondità non valutabileLesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo; il letto della lesione è ricoperto da slough

(giallo, bronzeo, grigio, verde o marrone) e/o da un’escara (bronzea, marrone o nera). Fino a quando lo

slough e/o l’escara non vengono rimossi per visualizzare il letto della lesione, la reale profondità non può

essere determinata, ma si tratterà di una LDP di stadio III o IV. Un’escara sui talloni stabile (asciutta,

aderente, intatta, senza eritema o fluttuazioni) va considerata come “la naturale (biologica) copertura del

corpo” e pertanto non deve essere rimossa.

STADIO I

STADIO II

STADIO III

STADIO IV

NON STADIABILE

ESCARA(1) Slough: tessuto devitalizzato morbido, umido. Può essere bianco, giallo, marrone rossiccio o verde; può essere fortemente adeso o più

scollato; si presenta in forma di strisce o ammassi consistenti

Lesioni vascolariLesioni vascolari

�� VenoseVenose

�� ArterioseArteriose

�� MicrocircolatorieMicrocircolatorie//vasculitichevasculitiche

�� Neoplastiche Neoplastiche

�� TraumaticheTraumatiche

�� AltroAltro

�� Piede diabeticoPiede diabetico

StadiazioneStadiazione per Lesioni Cutaneeper Lesioni Cutanee

Lesioni SuperficialiLesioni Superficiali

(epidermide e derma (epidermide e derma superficiale)superficiale)

Lesioni ProfondeLesioni Profonde

(dal derma profondo (dal derma profondo fino alla fascia)fino alla fascia)

““………….un.un’’ accurata valutazione delle accurata valutazione delle ferite ferite èè un prerequisito per la un prerequisito per la pianificazione delle cure, ed pianificazione delle cure, ed èè

qualcosa che riesce ancora qualcosa che riesce ancora difficiledifficile……..””

GoultGoult 19841984

TTLa ferita presenta tessuto necrotico o La ferita presenta tessuto necrotico o

devitalizzato, escara dura, devitalizzato, escara dura, sloughslough o depositi di o depositi di fibrina?fibrina?

OBIETTIVO: debridement

DebridementDebridement……………………………………..

�� ““ConCon debridementdebridement si fa si fa riferimento alla riferimento alla rimozione in profonditrimozione in profonditààdi tessuti aderenti, non di tessuti aderenti, non vitali o contaminati da vitali o contaminati da una ferita .. con una ferita .. con ll’’obiettivo di obiettivo di promuoverne la promuoverne la guarigioneguarigione””. .

�� Esso Esso ““deve essere deve essere chiaramente distinto chiaramente distinto dalldall’’atto della atto della detersionedetersione

AUTOLITICO

DE

BR

IDE

ME

NT • Favorisce l’accurata valutazione

della ferita/ulcera (dimensioni ,profondità, tessuto presente ,presenza di tratti sottominati.

• Riduce la carica batterica: il tessuto necrotico è un terreno di coltura per i germi mentre la presenza di tessuti non vitali e disidratati inibisce la fagocitosi finalizzata ad eliminare i batteri.

• Riduce le citochineproinfiammatorie ,fibronectina e MMP( metalloproteasi della matrice ) prodotte quando una lesione è cronicamente infiammata.

• Stimola l’attività cellulare,eliminando i fibroblastisenescenti dalla base della ferita e le cellule epiteliali che non migrano verso il bordo.

• Promuove lo sviluppo del tessuto di granulazione

• Favorisce la contrazione della ferita

Azione

ENZIMATICO

OSMOTICO

MECCANICO

CHIRURGICO

biochirurgico

COMBINATO

IILa ferita presenta segni locali o sistemici di La ferita presenta segni locali o sistemici di un'elevata carica batterica o infiammazione?un'elevata carica batterica o infiammazione?

OBIETTIVO: controllo carica batterica

Colonizzazione critica: Colonizzazione critica: batteri in attiva batteri in attiva replicazionereplicazione con costante con costante aumento delle colonie con ritardo di guarigione. Stimola la aumento delle colonie con ritardo di guarigione. Stimola la risposta immunitaria locale ma non sistemicarisposta immunitaria locale ma non sistemica

La Valutazione di segni clinici di infezione

FormazioneFormazione del Biofilmdel Biofilm

Used with permission from Wounds International’s

Biofilms Made Easy, Volume 1, Issue 3, May 2010

Potenziali indicatori clinici di Potenziali indicatori clinici di sospetta presenza del biofilmsospetta presenza del biofilm

–– Fallimento dellFallimento dell’’antibiotico e antibiotico e infezione persistente infezione persistente nonostante la scelta del nonostante la scelta del trattamento antibioticotrattamento antibiotico

–– Essudazione eccessivaEssudazione eccessiva

–– Tessuto di granulazione Tessuto di granulazione fragile fragile

–– Presenza di un film opaco sul Presenza di un film opaco sul letto della lesione che può letto della lesione che può essere rimosso senza traumaessere rimosso senza trauma

–– Segni clinici dSegni clinici d’’infezioneinfezione

–– Risultato negativo del Risultato negativo del tampone nonostante un forte tampone nonostante un forte sospetto dsospetto d’’infezione clinicainfezione clinica

InfiammazioneEccesso di

essudato

Tessuto di

granulazione

friabile

Biofilm

visibile

Cellulite

Image reproduced with kind permission by Jennifer Hurlow, Memphis, USA

La diagnosi di infezione locale data dallaLa diagnosi di infezione locale data dallapresenza di almeno 2 dei seguenti parametri:presenza di almeno 2 dei seguenti parametri:

�� DoloreDolore�� Arrossamento della cute Arrossamento della cute perilesionaleperilesionale�� Edema dei tessuti Edema dei tessuti perilesionaliperilesionali�� Aumento dellAumento dell’’essudatoessudato�� Secrezione purulentaSecrezione purulenta�� Tessuto di granulazione friabileTessuto di granulazione friabile�� IpergranulazioneIpergranulazione�� OdoreOdore�� CaloreCalore�� Nuove aree di Nuove aree di sloughslough�� Aumento delle dimensioni della lesioneAumento delle dimensioni della lesione

Gestione dellGestione dell’’infezioneinfezione

Il trattamento dellIl trattamento dell’’infezione vieneinfezione vieneespletato attraverso:espletato attraverso:

�� lo sbrigliamento,lo sbrigliamento,

�� la la detersionedetersione della lesione della lesione

�� la somministrazione di antibiotici sistemicila somministrazione di antibiotici sistemici..

LG RNAO (Livello di Evidenza = A)LG RNAO (Livello di Evidenza = A)

MMLa ferita presenta un eccesso di essudato con eventuale La ferita presenta un eccesso di essudato con eventuale

macerazione dei margini, o secchezza?macerazione dei margini, o secchezza?

OBIETTIVO: gestione dell’essudato

EssudatoEssudato

�� Valutare lValutare l’’essudato di una lesione essudato di una lesione èè una una componente essenziale della valutazione componente essenziale della valutazione complessiva delle lesionicomplessiva delle lesioni

�� Le caratteristiche dellLe caratteristiche dell’’essudato da valutare essudato da valutare sono : colore, consistenza, quantitsono : colore, consistenza, quantitàà e odoree odore

Cit.inCit.in slide set slide set ““ cosa ci metto sopra?cosa ci metto sopra?”” (2009) a cura di (2009) a cura di CludiaCludia CaulaCaula e Alberto Apostolie Alberto ApostoliKeastKeast DH,DH,boweringbowering CK,CK,EvansEvans AW, AW, MacKeanMacKean GL, GL, BurrowsBurrows C,C,DD’’SouzaSouza L MEAUSURE : a L MEAUSURE : a proposedproposed assesmentassesment frameworkframework forfor developingdeveloping best best practicepractice reccomendationsreccomendations forfor

wound wound assesmentassesment. Wound . Wound RepairRepair RegenRegen 2004; 12 (3suppl):S12004; 12 (3suppl):S1--1717

EEI margini della ferita si presentano I margini della ferita si presentano sottominatisottominati e vi e vi èè una una mancata progressione dei margini in assenza di necrosi, mancata progressione dei margini in assenza di necrosi,

infezione ed essudato?infezione ed essudato?

sott

ominat

i

Obiettivo:Obiettivo: Controllo dellControllo dell’’epitelio bordiepitelio bordi

Piani

dritti

introflessi

sottominato

Piani/ scivolo

A stampo/dritti/callosi

introflessi/panettone

I BORDI e umidità

Come le portiamo a chiusura?Come le portiamo a chiusura?

TTIIMMEE nella praticanella pratica

Debraidement

Debraidement e controllo umidità e perilesionale

Dopo 4 settimane

Stimolazione Granulazione

Riepitelizzazione

Dopo dopo 5 settimane

TTIIMMEE nella praticanella pratica

Rimozione fibrina, controllo essudato, dei bordi, della perilesionale

Dopo 8 settimane

Debridement e mantenimento dell’umidità

Dopo 9 settimane

Dopo12 settimane

Stimolazione della

granulazione riepitelizzazione

“…“… in nessuna patologia come nel caso dellein nessuna patologia come nel caso dellelesioni cutanee, il trattamento lesioni cutanee, il trattamento èè stato estato erimane cosrimane cosìì eterogeneo, diversificato,eterogeneo, diversificato,

scarsamente controllato o a volte, addiritturascarsamente controllato o a volte, addiritturaindiscriminato.indiscriminato.

In letteratura si annoveranoIn letteratura si annoveranocirca 2300 trattamenti.circa 2300 trattamenti.””

MiselliMiselli M. Assistenza al paziente domiciliare. Il Pensiero ScientificoM. Assistenza al paziente domiciliare. Il Pensiero ScientificoEditore, Roma 1995Editore, Roma 1995

Fonte diapositiva Mirella Fontana Sant’Orsola Malpighi

- Tipo di lesione

- Localizzazione

- Paziente

- Causa

- Dimensioni

- Presenza di infezione

Ricordiamoci che: prima di medicare, è necessario

detergere accuratamente, non solo la lesione, ma anche

la cute circostante.

Fattori che orientano la scelta della medicazione

Fattori che orientano la scelta della medicazione

19

Medicazione Avanzata

� Medicazione biocompatibile che interagendo con il letto di ferita, crea e mantiene un microambiente ottimale,idoneo ad accelerare il processo riparativo fisiologico, qualità che si identifica nell’interazione e la conseguente evocazione di una risposta specifica

� Parole chiave: creazione e mantenimento di un ambiente umido

Guarigione in ambiente umido

Limiti della guarigione in ambiente umido

• Sanguinamento post-escarectomia di una LDP nelle 24 ore successive

• Lesioni molto estese ( notevole dispendio di materiale)

• Reazioni allergiche ai componenti delle singole medicazioni

• Carcinomi cutanei

• Gangrena umida in arteriopatia obliterante

• Escara dura del tallone non fluttuante

L’evoluzione delle medicazioni

Fonte Mirella Fontana Sant’Orsola Malpighi

Cos’è la medicazione

Presupposti medicazione avanzata

� Mantenimento di un microclima umido� Rimozione di essudati e materiale

necrotico� Mantenimento di temperatura costante� Permeabilità all’ossigeno� Protezione dalle infezioni esogene� Maneggevolezza� Atraumaticità alla medicazione� Basso rapporto costo/beneficio

Vantaggi delle medicazioni avanzate in confronto alle tradizionali

� Migliore prevenzione delle infezioni

� Favorita riepitelizzazione

� Attività fibrinolitica

� Attività di detersione

� Minori traumatismo e dolore

Classificazione delle MA

In base a:

� Azione

� Funzione

classificazione delle medicazioni avanzate

� passive: assorbono l’essudato e proteggono lalesione dagli agenti esterni

� attive o interattive: svolgono un ruolo attivo nella riparazione tessutale creando e mantenendo il microambiente umido

� bioattive:: interagiscono con i processi riparativi,stimolando la crescita, inibendo lemetalloproteasi e modulando la cicatrice residua

medicazioni bioattive

possono essere a base di:

� collagene

� acido ialuronico

� fattori di crescita

� Idrogeli

� Unguenti enzimatici

� Medicazioni colloidali in placca

� Alginati di calcio e calcio e sodio

� Fibre di cellulosa chimicamente modificate

� Schiume di poliuretano mono e pluristrato

� Medicazioni in poliacrilato

� Medicazioni a tecnologie combinate.

La classificazione tradizionaledelle medicazioni avanzate in

baseai componenti (merceologica)

Classificazione delle MA

In base a:

� Azione

� Funzione

l’ulcera è un processo patologico dinamico cheattraverso varie fasi si conclude o si dovrebbe

concludere con la guarigione

1.fase: essudativa o infiammatoria

2. fase: granulazione o fase proliferativa(formazione tessuto di granulazione)

3. fase: epitelizzazione o fase rigenerativa (formazionecicatrice ed epitelizzazione)

La classificazione funzionalebasata sulle funzionidelle medicazioni, risulta piùutile nella pratica clinicaperchè:

� tiene conto dello “status”dell’ulcera e dei sintomi

� è di rapida ed immediata applicazione

� permette di includere anche le nuove medicazioni

Funzioni delle medicazioni

• Assorbente• Sbrigliante• Emostatica• Antimicrobica• Antinfiammatoria• Antalgica• Antiodore• Idratante• protettiva

Funzione principale delle medicazioni

Ripristina, corregge o modifica lostatus dell’ulcera

Funzioni accessorie delle medicazioni

Funzioni secondarie, complementari,o indipendenti di alcune medicazioni,in aggiunta alla funzione principale• Possono essere decisive in particolaridecisioni cliniche

CollagenasiCollagenasi+ acido

ialuronico

ipertoniche

idrogeli

poliacrilati

idridrococolloiolloididi

TTObiettivo:Obiettivo:

Rimozione della Rimozione della necrosinecrosi

proproteoliteoliticitici

ididrorogeligeli

SosSostanze tanze iperipertonitonicheche

idrocolloidi

Debridment

chirurgico e

CMC AG

Ad un mese

Idrogel+non ad med 3 volte alla settimana

Tempo 0Dopo 15gg

IIObiettivo:Obiettivo:

Controllo della Controllo della carica battericacarica batterica

Tutte le Tutte le medicazioni con medicazioni con

antisetticoantisettico

( ( CmcCmc AgAgidrocolloidiidrocolloidi,acido ,acido

ialuronicoialuronico,,

schiume schiume poliuretano poliuretano

alginatialginati

garze non aderentigarze non aderenti

idrobalanceidrobalance))

Garze non aderenti con antisettico

PHMB

PHMB

Idrocolloide AG

Cadexomeroiodico

Idrogel+Ag

Carbone,CMC ,alginatoacido ialuronico,garza AG; Schiume poliuretano PHMB

e AG

PZ FPZ F

04 03 14

Aperta 15 mesi recidivante

PZ F07 03 14

10 03 14

PZ F26 03 14 07 04 14

14 04 14

PZ F

05 05 14

12 05 14

RIASSUMENDO

CURVA CONTRAZIONE

68GG

Contr. 86 %

12 05 14

04 03 14

Alginato AG

� 27.7.15

� 21.8.15

� 21.9.15

Alginato

CMC

Schium

e-film

poliuretano

Film PoliuretanoFilm Poliuretano

MMObiettivo:Obiettivo:

Controllo Controllo delldell’’essudatoessudato

schiume schiume poliurpoliuretanoetano

CCMCMCcarbossicarbossimetilcellumetilcellulosalosa

algialginanatiti

GarzeGarze nonnon adad

GarGarze graze grassesse

idrobidrobalanalancece

Pz G.D.:

DATA 13/02/2017

Inizio trattamentoFotografia delle lesione

prima di applicare Avelle

DATA 08/03/2017

FINE TRATTAMENTO

52 GG DI

TRATTAMENTO

CONTRAZIONE

DEL 74%

DEISCENZA ADDOMEDEISCENZA ADDOME

70

Pz G.D.:

DATA 13/02/2017

Inizio trattamentoFotografia delle lesione

prima di applicare Avelle

DATA 08/03/2017

FINE TRATTAMENTO

52 GG DI

TRATTAMENTO

CONTRAZIONE

DEL 74%

EEObiettivo:Obiettivo:

Controllo dellControllo dell’’epitelio bordiepitelio bordi

collagenecollagene

AcidoAcido ialuroialuroniconico

InibInibitori itori matmatalloalloproteasiproteasi

Innesto vegetaleInnesto vegetale

Cellule Cellule staminalistaminali fattori di fattori di crescitacrescita

Innesto Innesto autologoautologo, , eterologoeterologo,,

Derma sostitutivoDerma sostitutivo

TRAUMATICATRAUMATICA

PIEDE DIABETICOPIEDE DIABETICO

Dopo 10gg e bendaggio

Dopo 25gg e bendaggio

Dopo 34gg

Pz G.D.:

DATA 13/02/2017

Inizio trattamentoFotografia delle lesione

prima di applicare Avelle

DATA 08/03/2017

FINE TRATTAMENTO

52 GG DI

TRATTAMENTO

CONTRAZIONE

DEL 74%

Combinazioni di medicazioni Combinazioni di medicazioni TT

ObiettivoObiettivo

RIMOZIONE della NECROSIRIMOZIONE della NECROSI

ProteoliticoProteolitico + Garza non + Garza non

aderenteaderente

ProteoliticoProteolitico + Film Poliuretano+ Film Poliuretano

ProteoliticoProteolitico + + IdrogelIdrogel + Garza + Garza

non aderente non aderente

ProteoliticoProteolitico + + IdrocolloideIdrocolloide

ProteoliticoProteolitico + + AlginatoAlginato o CMC + o CMC +

Garza non aderenteGarza non aderente

ProteoliticoProteolitico + + AlginatoAlginato + +

Schiuma PoliuretanoSchiuma Poliuretano

IdrogelIdrogel + Film Poliuretano+ Film Poliuretano

IdrogelIdrogel + Garza non aderente+ Garza non aderente

IdrogelIdrogel + + IdrocolloideIdrocolloide

IdrogelIdrogel + Garza non aderente + Garza non aderente

con antisetticocon antisettico

MM

ObiettivoObiettivo

CONTROLLO dei FLUIDICONTROLLO dei FLUIDI

IdrocolloideIdrocolloide

AlginatoAlginato o CMC + Garza non aderenteo CMC + Garza non aderente

AlginatoAlginato o CMC + o CMC + IdrocolloideIdrocolloide

AlginatoAlginato o CMC + Schiuma Poliuretanoo CMC + Schiuma Poliuretano

Film poliuretanoFilm poliuretano

II

ObiettivoObiettivo

CONTROLLO della CARICA BATTERICACONTROLLO della CARICA BATTERICA

SulfadiazinaSulfadiazina Argento + GarzaArgento + Garza

Garza non aderente con antisetticoGarza non aderente con antisettico

CMC Argento / CMC Argento / AlginatoAlginato Argento + Argento +

IdrocolloideIdrocolloide

CMCAgCMCAg / / AlginatoAlginato AgAg + Schiuma + Schiuma

PoliuretanoPoliuretano

EE

ObiettivoObiettivo

CONTROLLO EPITELIO E CONTROLLO EPITELIO E

BORDIBORDI

Garza non aderenteGarza non aderente

Collagene + Film PoliuretanoCollagene + Film Poliuretano

Collagene + Garza non Collagene + Garza non

aderenteaderente

Collagene + Garza non Collagene + Garza non

aderente con antisetticoaderente con antisettico

Garza non aderente con Garza non aderente con

antisetticoantisettico

Ed inoltre:

�Terapia pressione topica negativa

�Innesti autologhi ed eterologhi�Medicazioni bioingegnerizzate

Foto data da Infermiere Gigi Foto data da Infermiere Gigi GhirottiGhirotti Corso EuropaCorso Europa

Foto data da Infermiere cure domiciliari ASL 3 Distretto 9Foto data da Infermiere cure domiciliari ASL 3 Distretto 9

Obiettivo:Obiettivo:rimozione necrosirimozione necrosi / / controllo carica battericacontrollo carica batterica / /

controllo essudatocontrollo essudato / / controllo dellcontrollo dell’’epitelio epitelio -- bordibordi

……lesioni complesse richiedono medicazioni flessibili

ESISTE IL PAZIENTE CON ESISTE IL PAZIENTE CON UNA FERITA, NON UNA UNA FERITA, NON UNA

FERITA CON UN PAZIENTEFERITA CON UN PAZIENTE

deborah.granara@asl3.liguria.it

Grazie per l’attenzione