Fisiopatologia 9) SINDROME EPATO-RENALE Antonio Nenna

SINDROME EPATO-RENALE (HRS) E’ un indice di prognosi infausta, che richiede il trapianto di fegato. E’ una IRA dovuta alla cirrosi epatica, che differisce dalla IRA pre-renale per il meccanismo patogenetico, ma è simile in quanto non c’è danno strutturale (il rene è sano, e la funzione può essere recuperata). La sindrome epatorenale (HRS) è una insufficienza renale funzionale, reversibile, in pazienti con cirrosi epatica avanzata o insufficienza epatica acuta, poiché queste condizioni causano ipertensione portale (ri-levabile tramite il gradiente porto-cavale,...).

INSUFFICIENZA EPATICA L’insufficienza epatica ha causa: - vascolare (ischemia) - tossica (amanita falloide) - farmacologica (paracetamolo) - virale (HBV, HCV) Nell’insufficienza epatica acuta, è presente deficit di sintesi proteica, con - coagulopatia: diminuzione della protrombina, aumento del tempo di protrombina, aumento di INR - encefalopatia: per accumulo di ammoniaca - aumento della transaminasi e della bilirubina (per necrosi e sofferenza epatica)

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA IN CIRROSI/INSUFFICIENZA EPATICA Cause di insufficienza renale acuta (IRA) in cirrosi epatica: - Necrosi Tubulare Acuta (40%), ischemica o tossica; sedimento urinario con cilindri terrosi e oliguria - IRA pre-renale (38%) dovuta a eccesso di diuretici, che causa ipovolemia e ipoperfusione - IRA post-renale (1%), ostruttiva, globo vescicale o ostruzione ureterale con idronefrosi - HRS (20%) IRA prerenale: azotemia da ipoperfusione (diminuzione del filtrato glomerulare) Causa tachicardia, ADH, attivazione del RAA, ANP => riassorbo il sodio per riassorbire acqua Na+< 20 mEq/L nelle urine [se maggiore di 40 mEq/L è azotemia intrinseca] Osm> 500 mOsm/L nelle urine [il riassorbimento funziona perché il rene è normale1] Sindrome epatorenale (HRS): azotemia da vasocostrizione (diminuzione del filtrato glomerulare)

HRS tipo 1 (rapida progressione, sopravvivenza a 6 mesi: 1%) o incremento 2x della creatinina o riduzione della clearance della creatinina del 50%

HRS tipo 2 (lenta progressione, sopravvivenza a 5 mesi: 20%) o creatinina > 1,5 mg/dL o clearance della creatinina < 40 mL/min

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Calcolo dell’osmolarità urinaria: per ogni unità di densità urinaria, si aggiunge “35” a 300. Con densità 1001, l’osmolarità è 300 + (35*1) = 335 Con densità 1016, l’osmolarità è 300 + (35*16) = 570 Calcolo dell’osmolarità plasmatica: 2Na + 2K + glicemia/18 + azotemia/2,8 = 300 ± 20 mOsm/L

Fisiopatologia 9) SINDROME EPATO-RENALE Antonio Nenna

HRS è sempre connessa ad ascite refrattaria, che si classifica in:

ascite resistente ai diuretici o in regime di massima terapia, si ha calo di peso < 200 g/die per almeno 4 giorni;

normalmente si perde oltre 1 kg/die o sono presenti complicanze indotte dai diuretici

ipoNa che causa edema cerebrale2 ipoK che causa aritmie cardiache IRA prerenale Encefalopatia Porto-Sistemica

ascite recidivante o incidenza maggiore di 3 episodi all’anno)

FISIOPATOLOGIA DELLA SINDROME EPATORENALE

Fattori che peggiorano la prognosi della HRS: - infezioni batteriche (rischio PBS => sepsi con vasodilatazione, serve profilassi antibiotica) - emorragie gastrointestinali - paracentesi eccessiva (> 4 L) [somministrazione di albumina: 20g per litro rimosso] - chirurgie maggiori - epatite acuta su cirrosi

2 IPONATREMIA: [Na+] < 135 mEq/L => edema cerebrale (letargia, coma, crisi epilettiche) Osmolarità plasmatica < 270 mOsm/L => iponatremia ipotonica

Fisiopatologia 9) SINDROME EPATO-RENALE Antonio Nenna

La DISFUNZIONE RENALE DURANTE LA CIRROSI è dovuta a: - ritenzione di sodio (=> iponatremia iposmotica) - ridotta clearance dell’acqua libera - ridotta perfusione renale e GFR (dovuto a vasocostrizione)

DIAGNOSI DI HRS CRITERI MAGGIORI - epatopatia cronica (cirrosi) o acuta (insufficienza epatica) => ipertensione portale - CLEARcreat < 40 mL/min, riduzione del GFR di almeno 1,5 mg/dL - assenza di shock, sepsi, terapia nefrotossica (mezzi di contrasto, antibiotici), diuretici, diarrea - assenza di miglioramento terapeutico dopo il trattamento dell’IRA prerenale - proteinuria < 500 mg/die, senza ostruzione o malattia parenchimale CRITERI MINORI - oliguria (< 500mL/24h) - natriuria (Na < 10 mM) - OsmURINE > OsmPLASMA - NO ematuria (GR < 50/campo) - iponatremia da diluizione (Na < 130 mM)

TERAPIA DI HRS La terapia deve essere mantenuta per 5-15 gg, fino al miglioramento della funzione renale (fino ad avere creatininemia < 1,5 mg/dL) - vasocostrittori splancnici (antagonisti di glucagone e NO => somatostatina, alfa-agonisti3, noradrenalina) - plasma volume expanders (albumina) - paracentesi terapeutiche (ascite è terreno di coltura per PBS) - shunt porto-giugulare (per ridurre la pressione portale) - trapianto epatico e dialisi post-trapianto

3 Gli alfa-agonisti espongono il paziente a rischio di malattia coronarica, perciò vengono applicati i cerotti di nitroglicerina ad assorbimento transdermico