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SEPSI: risposta sistemica (SIRS) adun’infezione documentata del sangue (presenza

di agenti microbici nel sangue periferico)

Batteriemia (oppure fungemia, viremia,parassitemia): presenza di batteri, fung i, virus

o protozoi nel sangue periferico

!""P#S""$ "%&SE&S'S "%& ERE&"E, **+

SEPSI

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Bacteremia

Pancreatitis

Trauma BurnsOther

Other

ViremiaParasitemiaFungemia

Sepsis

Infection

SIRS

Interrelationship between infection, sepsis, and the systemic inflammatoryResponse syndrome Reproduced with permission, from !ama "##$% &'()"$$*

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SEPSI: risposta sistemica (SIRS) ad un’infezionedocumentata

SEPSI SE;ER!SEPSI

<disfunzione d’organo, ipotensione, alterazioni da ipoperfusione

(acidosi lattica, oliguria, alterazioni dello stato mentale)

S7%"= SE--I"%Persistente ipotensione arteriosa causata da sepsi (PS 3*5 mm 7g

o riduzione di /95 mm 7g rispetto al baseline) , refrattaria altrattamento , associata a alterazioni da ipoperfusione

$% SSindrome di disfunzione#insufficienza multi>organo

!""P#S""$ "%&SE&S'S "%& ERE&"E, **+

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E I&I?I%&IIP%-E&SI%&E

Pressione sistolica 3 *5 mm7gPressione arteriosa media 3 @5 mm7gRiduzione della pressione abituale / 95 mm7g

SEPSI AR!;E Sepsi associata a:

isfunzione d’ organo (distante dal sito di infezione)IpoperfusioneIpotensione reversibile alla terapia volemica (inferiore ad ora)

e alterazioni da ipoperfusione#disfunzione d’organo comprendono acidosilattica, oliguria, encefalopatia acuta, "I , ipossiemia (! I: acute lunginCurD)

S7%"= SE--I"% Sepsi grave con ipotensione di durata superiore ad un’ ora nonostante il

ripristino della volemia8 Ric iede terapia di supporto inotropo>vasopressorio8

"rit "are $ed8 **+, +5: 149>1@9

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Infe+ione Sepsi Sepsi gra e Shoc- settico

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I$P!"- % SEPSIS I& 'S!

• "%S-S: F58555#patient

@ billion#Dear

• $%R-! I-G: +5>F5

• +nd leading cause of deat in non>coronarD I"'s

• 5t leading cause of deat in 'S!

• ong term 7E! -7>RE !-E H'! I-G % I E ofsurvivors of sepsis is significantlD lo er t an t e generalpopulation

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• ecrease of in> ospital mortalitD rate from +@81 ( *@*>19) to @8* ( **F>+555) (p35855 )

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I&"I E&?! E $%R-! I-!’

! "%& R%&-% ('S!) Incidenza (casi per 55,555)• !I S @

• "ancro colon>retto 91• "ancro della mammella +• Scompenso cardiaco congestizio J *4• Sepsi grave J055

&umero di morti#anno• Infarto miocardico acuto + 1,555• Sepsi grave + F,555

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FATTORI ASSOCIATI AD AUMENTATAINCIDENZA DELLE SEPSI

• Aumento della vita media della popolazione• Aumentata op!avvivenza dei pazienti "on malattie

#!avi $neopla ie% in u&&i"ienze d'o!#ano% et"(• Ma##io! impie#o di te!apia immuno opp!e ive

$te!apia anti)la ti"*e%!adianti% "o!ti"o te!oidi% et"(• O pedalizzazione $tipolo#ia del !epa!to% du!ata(

• F!e+uente !i"o! o ad impianto di ,devi"e '$e - C.C%et"(% manov!e t!umentali inva ive pe! "opidia#no ti"i o te!apeuti"i

• U o "o!!etto ed indi "!iminato de#li anti)ioti"i

$aumento e di&&u ione delle anti)ioti"o/!e i tenze(

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Presumed sites of infection in patients it culture>positive severe sepsis

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a maggior o minor gravitK clinica dellasepsi L correlata ai seguenti fattori:/ MICROR0ANISMO PATO0ENO

RESPONSA1ILE/ CAPACITA' DI DIFESA

DELL'OR0ANISMO

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&osocomial BSI pat ogens among 9* '8S8!8 ospitals during **F>*1 (Edmond MB et al. I! "###$%#:%)

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- e EpidemiologD of Sepsis in t e 'nited States Martin 'S et al. N Engl Med % &$ &*+:" *- *

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P!-%AE&I IS% !-I I& I& E?I%&IB!--ERIE$I"7E &%S%"%$I! I

%spedali 'S!%spedali 'S!+8 S8 coagulasi neg (0 ,0 )

08 S8 aureus (+5,+ )

98 Enterococcus spp (*,9 )F8 "andida spp (*,5 )48 E8 coli (F,4 )

@8 =lebsiella spp (9,1 )18 P8 aeruginosa (9,0 )

*8 Enterobacter spp (0,* )

%spedali europei+8 E8 coli (+5 )

08 S8aureus ( @,4 )

98 S8 coagulasi neg ( @, )F8 P8 aeruginosa (F,0 )48 =8pneumoniae (9,@ )

@8 E8 faecalis (9,0 )18 Enterobacter spp (0,* )

*8 "andida spp8( +,1 )

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Ci!"a 234 delle ep i ven#ono "ont!atte inam)ito o pedalie!o $ ep i no o"omiali oo pedalie!e( ment!e 534 in am)ito e6t!a/

o pedalie!o $ ep i domi"ilia!i o ,"omunita!ie'(

Sep i e *o"7 etti"o !app!e entano la p!in"ipali "au a di letalit8 nei !epa!ti di

te!apia inten iva $,!ianimazioni'(

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B!--ERI AR!$ P%SI-I;I I RI IE;%

• I& E?I%&I "%$'&I-!RIE • S-REP-%"%""'S P&E'$%&I!E• S-!P7G %"%""'S !'RE'S•

E&-ER%"%""'S !E"! IS

• I& E?I%&I %SPE ! IERE• S-!P7G %"%""'S !'RE'S

• S-! I %"%""7I "%!A' !SI &EA!-I;I:soprattutto epidermidis, /ominis, /aemoliticus• E&-ER%"%""'S !E"! IS e !E"I'$

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B!--ERI AR!$ &EA!-I;I I RI IE;%

• I& E?I%&I "%$'&I-!RIE • ES"7ERI"7I! "% I• PR%-E'S SPP

• = EBSIE ! P&E'$%&I!E

• I& E?I%&I %SPE ! IERE• = EBSIE ! SPP, ES"7ERI"7I! "% I,

E&-ER%B!"-ER SPP, SERR!-I! SPP• PSE' %$%&!S !ER'AI&%S!• !"I&E-%B!"-ER SPP,

S-E&%-R%P7%$%&!S SPP

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SEPSI fisiopatologia e patogenesi

• La ep i p!e uppone l'e i tenza di un &o"olaio ep i#eno p!imitivo lo"alizzato in +ual ia i di t!etto dell'o!#ani mo$vie u!ina!ie% vie )ilia!i% polmone% "avo o!ale% "ute% a!ee

ottopo te a manov!e inva ive% et"- (• I mi"!o!#ani mi pato#eni di !e#ola i !ip!odu"ono nel

&o"olaio p!imitivo e +uindi invadono il to!!ente "i!"olato!ioin #ettate u""e ive

• Pe!venuti nel an#ue ed ivi pe! i tendo moltipli"ando i$)lood t!eam in&e"tion% 1SI(% i #e!mi po ono poiimpianta! i in edi di&&e!enti $&o"olai meta tati"i% ad e - lemenin#i in "a o di N-menin#itidi % "ute o o a in "a o diS-au!eu % et"-( oppu!e e e!e eliminati

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La ep i 9 "on ide!ata un'in ieme di intomi e

e#ni "lini"i "*e !app!e entano la !i po tadell'o pite all'in&ezione% in "ui #li e&&etti delleCITOC:INE o delle o tanze da lo!o indotte

ono "au a della ma##io! pa!te dellemani&e tazioni "lini"*e

SEPSI fisiopatologia e patogenesi

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• Lipopoli a""a!dide $pa!ete "ellula!e dei )atte!i #!am/ne#ativi(

• Peptido#li"ani $#!am/po itivi(

• Mannano $mi"eti(

• Alt!o; alt!i poli a""a!idi mi"!o)i"i% enzimi $ t!epto<"*ina i( e6t!a"ellula!i e to ine mi"!o)i"*e

SEPSI fattori microbici scatenanti

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P!-%AE&ESI

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SEPSI "ito"*ine ed alt!i mediato!i

• Fatto!e di ne"!o i tumo!ale $TNF/=(• Inte!leu"*ine $IL/( 5% 2% >% ?% 5@% 52

• Fatto!e attivante le pia t!ine $PAF(• Enzimi o idante li)e!ati dai neut!o&ili• Al"uni peptidi va oattivi• Inte!&e!one $IFN/ (• Inte!leu"*ina 4 B 0/CSF% 0M/CSF• Fatto!e II B "omplemento% "oa#ulazione%

&i)!inoli i

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Le "ito"*ine p!o/in&iammato!ie *announ'impo!tanza "!u"iale nella !e#olazione delle

di&e e immunita!ie% ma la lo!o p!oduzionee""e iva pu p!ovo"a!e un'e""e ivatimolazione della !i po ta in&iammato!ia!e pon a)ile del +uad!o "lini"o dello

s ocM settico

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Le "ellule endoteliali va "ola!i ono !ilevantiia "ome )e! a#lio di mediato!i in&iammato!i%

ia "ome p!oduttto!i di mediato!i attivi

impli"ati nella pato#ene idell'ipoten ione3 *o"7 e della

coagulazione intravascolare disseminata

$CID(

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SEPSI coagulopatia

• Fatto!i "atenanti; TNF/=% IL/>% &atto!e II

• Attivazione della "oa#ulazione int!ava "ola!edi eminata B microembolizzazione B "on umodei &atto!i della "oa#ulazione B emorragie

• La)-; Pia t!inopenia% ipo&i)!ino#enemia% aumentodei p!odotti di de#!adazione della &i)!ina

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SEPSI aspetti clinici• E o!dio pe o )!u "o "on &e))!e $p!e"eduta da

)!ivido(% ipote!mia% ta"*i"a!dia% ta"*ipnea $vediSIRS(

• Sintomi e e#ni $eventuali( !i&e!i)ili al &o"olaio p!imitivo $e - t!an#u!ia% to e e di pnea% et"(

• Se#ni da inade#uata pe!&u ione ti utale; oli#u!ia%deli!io e "on&u ione mentale% "iano i% di tu!)idell'alvo% nau ea e vomito% pete""*ie ed e""*imo i

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.mbolic lesions on a palm secondary to meningococcal sepsis

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Subcutaneous ecchymoses on a sole resulting from meningococcal sepsis

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|Slide 16/

|Slide 16/

http://www.simit.org/iniziative/corsi/corso35.html?corso=35&p=15http://www.simit.org/iniziative/corsi/corso35.html?corso=35&p=15http://www.simit.org/iniziative/corsi/corso35.html?corso=35&p=15http://www.simit.org/iniziative/corsi/corso35.html?corso=35&p=15

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SEPSI complicazioni

• Sind!ome da di t!e !e pi!ato!io a"uto $ARDS(; ipo iemia%ipo"apnia/ipe!"apnia% in&ilt!ati inte! tiziali o alveolo/inte! tiziali enza "a!diome#alia $R6(

• S*o"7 etti"o; ipoten ione non !e pon iva alle te!apie"ovenzionali $li+uidi e va op!e o!i(% a"ido i meta)oli"a

• Se#ni di MODS; in u&&i"- !enale% "a!dia"a% epati"a% "e!e)!ale

• Se#ni di CID; emo!!a#ie mu"o e% "utanee e d'o!#ano

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%rgan dDsfunction at entrD into studies of severe sepsis

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I/.0TIFI123IO0. /.442 /ISF503IO0. /6OR720O

1O8. I0/I12TOR. /I S.PSI 7R2V.

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ISI%P!-% %AI! E ! SEPSI!lterazioni della funzionalitK cardiovascolare

N ;asodilatazione sistemica e ipotensione (Psis 3 *5 mm7g)N -ac icardia (/*5 batt#min)N !umento della gittatta cardiaca (iperdinamismo), sebbene

la contrattilitK sia depressaO circolo ipodinamico nellos ocM tardivo

N ilatazione ventricolare O ridotta frazione di eiezioneN Perdita della responsivitK al simpaticoN Ipovolemia legata ad essudazione di li6uidiO la P;" pu

essere ridotta o aumentata a seconda della infusione di

li6uidiN Ridotto apporto di ossigeno e nutrienti ai tessutiO ridotta

estrazione tessutale di ossigeno

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$% S($' -IP E %RA!& GS '&"-I%& SG& R%$E)

• Progressiva insufficienza di organiinizialmente non coinvolti dal processoinfettivo

• Rappresenta lo stadio pi. grave e terminaledella sepsi

• IncapacitK di mantenere l’omeostasi

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SEPSI ED INSUFFICIENZE

D'OR0ANO• ’insufficienza d’organo si verifica nel 00,4 dei

pazienti con sepsi• 7a un effetto di tipo cumulativo sulla mortalitK: circa

il F dei pazienti senza insufficienza d’organomuore, mentre il @5 dei pazienti con Q0insufficienze d’organo decede

• e pi. fre6uenti insufficienze d’organo sono

rappresentate dall’insufficienza respiratoria ( 1 ) edalla insufficienza renale ( F )• $eno fre6uenti l’insufficienza cardio>vascolare(@ ),

le alterazioni ematologic e (4 ), metabolic e (9 ) eneurologic e (+ )

0 .ngl ! 8ed &99(% (:;) "$:

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!lterazioni della funzionalitK polmonare e renale

N Iperventilazione con alcalosi respiratoria

N Edema polmonare non cardiogenico o cardiogenico(ipertensione polmonare)

N Ipossiemia (pa%+ 3 F5 mm7g)

N Ridotta compliance respiratoriaO aumento del lavoromuscolare

N !ffaticamento della muscolatura respiratoria (/pa"o+)

N Ipoperfusione renale, oliguria

N &ecrosi tubulare acuta ed insufficienza renale acutaintrinseca

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SEPSI lab8#imaging

• Emo"oltu!e $almeno 2 in a enza di anti)ioti"i(• U!o"oltu!e $2(• Coltu!e di alt!i "ampioni )iolo#i"i $e - e petto!ato(

• E -emo"!omo"itomet!i"o "on &o!mula leu"o"ita!ia• .e e p!oteina C/!eattiva• Fi)!ino#eno% tempo di p!ot!om)ina e di t!om)opla tina

pa!ziale

• C!eatininemia% odiemia% pota iemia% AST% ALT% )ili!u)ina

• Emo#a anali i $ an#ue a!te!io o( e latta"idemia• E ami t!umentali eventuali $R6% TAC% RMN% e""(

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SEPSI -erapia

• Te!apia anti)ioti"a empi!i"a e mi!ata $via e-v-(

• Cont!ollo dell'in&ezione p!imitiva $a po!tazione "*i!u!#i"adi le ioni3a!ee in&ette% d!ena##io di a "e i% et"(

• P!evenzione3Cont!ollo delle "ompli"azioni; e pan ione delvolume pla mati"o "i!"olante% a i tenza !e pi!ato!ia

$o i#enote!apia(% "ont!ollo de#li +uili)!i a"ido/)a e%"ont!ollo della CID% immunote!apia

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E E--% E ’'-I I??% EA I !&-IBI%-I"IS' ! S%PR!;;I;E&?! ! SEPSI