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La malnutrizione : un problema emergente . Eziopatogenesi, criteri diagnostici e linee di orientamento nella scelta del trattamento. Relatore: Settimio Tempera Priverno, 07.12.13

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La malnutrizione: un problema emergente. La malnutrizione: un problema emergente. Eziopatogenesi, criteri diagnostici e linee diorientamento nella scelta del trattamento.

Relatore: Settimio TemperaPriverno, 07.12.13

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CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA MALNUTRIZIONE

PER PER DIFETTO

PER ECCESSO DIFETTO

OBESITA’400 MILIONI DI ADULTI – OMS 2005USA – 44%DELLA POPOLAZIONE – WHO 2010EUROPA – 20% DELLA POPOLAZIONE CON

150 MILIONI DI ADULTI – WHO 2009

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CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA MALNUTRIZIONE PER DIFETTO

Tipo Caratteristiche

Proteico-calorica Progressiva riduzione riserve lipidiche e (marasma)massa magra.

Difetto di proteine e calorie.

Tipo Kwashiorkor Pazienti precedentemente ben nutriti.

Brusco stress catabolico e inadeguato apporto proteico.

Mista Possibile evoluzione delle precedenti se non trattate adeguatamente.

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MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA (MPC)

DEFINIZIONE:

Stato morboso derivante dall’apporto insufficiente diStato morboso derivante dall’apporto insufficiente diproteine e/o di calorie rispetto al fabbisognonutrizionale del paziente. Rappresenta una “malattianella malattia” in quanto in grado di influenzare lamorbilità e la mortalità della malattia di base.

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MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

•EPIDEMIOLOGIA

•EZIOLOGIA

•PATOGENESIPATOGENESI

•CLINICA

•DIAGNOSI

•TERAPIA

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PREVALENZA MALNUTRIZIONE

La prevalenza della malnutrizione è molto alta anche nei La prevalenza della malnutrizione è molto alta anche nei Paesi sviluppati ed è legata a fattori per lo più dipendenti Paesi sviluppati ed è legata a fattori per lo più dipendenti da stati patologici. da stati patologici. Le categorie maggiormente a rischio sono:Le categorie maggiormente a rischio sono:1.1. Anziani;Anziani;2.2. Pazienti oncologici;Pazienti oncologici;2.2. Pazienti oncologici;Pazienti oncologici;3.3. Pazienti Chirurgici.Pazienti Chirurgici.

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PREVALENZA MALNUTRIZIONE

LoLo studiostudio nazionalenazionale PIMAIPIMAI ((ProjectProject IatrogenicIatrogenicMalnutritionMalnutrition inin Italy),Italy), terminatoterminato nelnel settembresettembre 20052005,,haha coinvoltocoinvolto 1313 strutturestrutture ospedaliereospedaliere inin 1313 regioniregioniperper unun campionecampione totaletotale didi 18301830 soggettisoggetti;; lalapercentualepercentuale didi soggettisoggetti malnutritimalnutriti all’ingressoall’ingresso ininospedaleospedale èè risultatarisultata deldel 3131%%..

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PREVALENZA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA IN PREVALENZA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA IN PAZIENTI ANZIANIPAZIENTI ANZIANI

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INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE

NAZIONE PATOLOGIA INCIDENZA%

DanimarcaDanimarca Chirurgia addominaleChirurgia addominale 2828

OlandaOlanda NeoplasiaNeoplasia 7474--8080

USAUSA NeoplasiaNeoplasia 4444

Gran BretagnaGran Bretagna Chirurgia generaleChirurgia generale 2525--4040

USAUSA Chirurgia generaleChirurgia generale 5757USAUSA Chirurgia generaleChirurgia generale 5757

SveziaSvezia Chirurgia vascolareChirurgia vascolare 3737

USAUSA Medicina Interna/ChirurgiaMedicina Interna/Chirurgia 3131

SveziaSvezia Medicina Interna/PsichiatriaMedicina Interna/Psichiatria 3030

SpagnaSpagna Malattie infiammatorie intestinaliMalattie infiammatorie intestinali 8585

Gran BretagnaGran Bretagna Chirurgia OrtopedicaChirurgia Ortopedica 1919

Percentuale mediaPercentuale media 4444

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MALNUTRIZIONE IN ONCOLOGIAMALNUTRIZIONE IN ONCOLOGIA

Incidenza della malnutrizione al primo consulto medico:Incidenza della malnutrizione al primo consulto medico:

Mammella, neoplasie ematologiche:Mammella, neoplasie ematologiche: 3030--40%;40%;

Colon, polmone, prostata:Colon, polmone, prostata: 5050--60%;60%;Colon, polmone, prostata:Colon, polmone, prostata: 5050--60%;60%;

Pancreas, stomaco:Pancreas, stomaco: > 80%> 80%

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MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

•EPIDEMIOLOGIA

•EZIOLOGIA

•PATOGENESIPATOGENESI

•CLINICA

•DIAGNOSI

•TERAPIA

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CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

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CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

11) Riduzione dell’apporto orale: a) anoressia) Riduzione dell’apporto orale: a) anoressia

b) nauseab) nausea

c) disfagiac) disfagia

d) dolored) dolore

e) ostruzione gastroe) ostruzione gastro--intestinaleintestinalee) ostruzione gastroe) ostruzione gastro--intestinaleintestinale

2) Perdita di nutrienti: a) malassorbimento2) Perdita di nutrienti: a) malassorbimento

b) diarreab) diarrea

c) emorragiec) emorragie

d) sindrome nefrosicad) sindrome nefrosica

e) drenaggio fistolee) drenaggio fistole

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CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

3) Aumento del fabbisogno nutrizionale: a) sepsi3) Aumento del fabbisogno nutrizionale: a) sepsi

b) traumib) traumi

c) ustionic) ustioni

d) neoplasied) neoplasie

e) interventi chirurgicie) interventi chirurgici

f) malattie f) malattie infiamminfiamm. croniche. croniche

4) Alterata utilizzazione dei nutrienti: a) insufficienza epatica4) Alterata utilizzazione dei nutrienti: a) insufficienza epatica

b) insufficienza renaleb) insufficienza renale

c) neoplasiec) neoplasie

d) sepsid) sepsi

e) altree) altre

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SPESA METABOLICA A RIPOSO

200%190%180%170%160%

USTIONI GRAVI, SEPSI160%

150%140%130%120%110%100%90%

FRATTURE MULTIPLE

PERITONITE

NORMALE

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PERDITA/24H

PATOLOGIA AZOTO PROT MUSCOLOERNIAERNIA 33 1919 7575

APPENDICECTOMIAAPPENDICECTOMIA 55 3030 125125

COLECISTECTOMIACOLECISTECTOMIA 1212 7575 300300

TRAUMA CRANICOTRAUMA CRANICO 1313 8181 325325

ILEO PARALITICOILEO PARALITICO 1515 9595 375375

GASTRECTOMIA PARZIALEGASTRECTOMIA PARZIALE 1515 9595 375375

FRATTURA OSSA LUNGHEFRATTURA OSSA LUNGHE 1515 9595 375375FRATTURA OSSA LUNGHEFRATTURA OSSA LUNGHE 1515 9595 375375

FISTOLA DIGIUNALE, PERITONITEFISTOLA DIGIUNALE, PERITONITE 1717 106106 425425

ULCERA GASTRICA/DUODENALEULCERA GASTRICA/DUODENALE 1818 113113 450450

FISTOLA BILIARE, PERITONITEFISTOLA BILIARE, PERITONITE 1818 115115 450450

INSUFFICIENZA RENALEINSUFFICIENZA RENALE 2121 130130 525525

SEPSISEPSI 2121 130130 525525

PNEUMECTOMIAPNEUMECTOMIA 7070 438438 17501750

RESEZIONE ESOFAGEARESEZIONE ESOFAGEA 9090 563563 22502250

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CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

3) Aumento del fabbisogno nutrizionale: a) sepsi3) Aumento del fabbisogno nutrizionale: a) sepsi

b) traumib) traumi

c) ustionic) ustioni

d) neoplasied) neoplasie

e) interventi chirurgicie) interventi chirurgici

f) malattie f) malattie infiamminfiamm. croniche. croniche

4) Alterata utilizzazione dei nutrienti: a) insufficienza epatica4) Alterata utilizzazione dei nutrienti: a) insufficienza epatica

b) insufficienza renaleb) insufficienza renale

c) neoplasiec) neoplasie

d) sepsid) sepsi

e) altree) altre

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ANORESSIA NELL’ANZIANOANORESSIA NELL’ANZIANO

Anoressia fisiologicaAnoressia fisiologica::

•• la sensazione di fame è deficitaria negli anziani;la sensazione di fame è deficitaria negli anziani;

•• gli anziani consumano il 55% in meno di grassi gli anziani consumano il 55% in meno di grassi •• gli anziani consumano il 55% in meno di grassi gli anziani consumano il 55% in meno di grassi ed il 40% in meno di carboidrati;ed il 40% in meno di carboidrati;

•• i livelli di i livelli di colecistochininacolecistochinina sono aumentati;sono aumentati;

•• lo svuotamento gastrico è ritardato.lo svuotamento gastrico è ritardato.

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FATTORI CHE CONCORRONO A FATTORI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA MALNUTRIZIONE DETERMINARE LA MALNUTRIZIONE

NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATONEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO

1)1) LEGATI A CAUSE CONCOMITANTILEGATI A CAUSE CONCOMITANTI

DoloreDolore

AnsiaAnsia

Disadattamento da ospedalizzazioneDisadattamento da ospedalizzazione

Nuovo tipo di alimentazioneNuovo tipo di alimentazione

Scarso standard qualitativo del vittoScarso standard qualitativo del vitto

Cambiamento nell’orario dei pastiCambiamento nell’orario dei pasti

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FATTORI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA FATTORI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATOMALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO

2) 2) IATROGENIIATROGENI

FarmaciFarmaci

Mancata registrazione di peso/altezza al ricoveroMancata registrazione di peso/altezza al ricovero

Rotazione del personale (mediciRotazione del personale (medici--infermieri)infermieri)

Dispersione di Dispersione di responsabilita’responsabilita’

Mancata registrazione dell’assunzione di ciboMancata registrazione dell’assunzione di ciboMancata registrazione dell’assunzione di ciboMancata registrazione dell’assunzione di cibo

Interventi chirurgici in paziente Interventi chirurgici in paziente gia’gia’ malnutritimalnutriti

Mancanza di adeguato supporto postMancanza di adeguato supporto post--operatoriooperatorio

Mancata considerazione di aumentati fabbisogni (traumaMancata considerazione di aumentati fabbisogni (trauma--sepsi..)sepsi..)

Uso prolungato di soluzioni Uso prolungato di soluzioni glucosateglucosate e fisiologiche nel e fisiologiche nel periodo postperiodo post--operatoriooperatorio

Ritardo nell’attuazione del supporto nutrizionaleRitardo nell’attuazione del supporto nutrizionale

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CARENZE NUTRIZIONALI INDOTTE DA CARENZE NUTRIZIONALI INDOTTE DA

FARMACI FARMACI DIDI USO FREQUENTEUSO FREQUENTE

FARMACOFARMACO NUTRIENTENUTRIENTE

AlcolAlcol Niacina, ac. Pantotenico, B1, B6,Niacina, ac. Pantotenico, B1, B6,magnesio, fosforo, zincomagnesio, fosforo, zinco

AminoglucosidiAminoglucosidi magnesio, zincomagnesio, zinco

AntiacidiAntiacidi fosforo, fosfatifosforo, fosfati

ColestiraminaColestiramina trigliceridi, vitamine liposolubilitrigliceridi, vitamine liposolubiliColestiraminaColestiramina trigliceridi, vitamine liposolubilitrigliceridi, vitamine liposolubili

Estrogeni e progestiniciEstrogeni e progestinici ac. Folico, B6ac. Folico, B6

FenobarbitalFenobarbital vit. C, Dvit. C, D

LassativiLassativi sodio, potassio, magnesiosodio, potassio, magnesio

PenicillaminaPenicillamina vitvit B6B6

SteroidiSteroidi vitvit A, potassioA, potassio

TetraciclineTetracicline vit. Cvit. C

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FATTORI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA FATTORI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATOMALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO

2) 2) IATROGENIIATROGENI

FarmaciFarmaci

Mancata registrazione di peso/altezza al ricoveroMancata registrazione di peso/altezza al ricovero

Rotazione del personale (mediciRotazione del personale (medici--infermieri)infermieri)

Dispersione di Dispersione di responsabilita’responsabilita’

Mancata registrazione dell’assunzione di ciboMancata registrazione dell’assunzione di ciboMancata registrazione dell’assunzione di ciboMancata registrazione dell’assunzione di cibo

Interveti chirurgici in paziente Interveti chirurgici in paziente gia’gia’ malnutritimalnutriti

Mancanza di adeguato supporto postMancanza di adeguato supporto post--operatoriooperatorio

Mancata considerazione di aumentati fabbisogni (traumaMancata considerazione di aumentati fabbisogni (trauma--sepsi..)sepsi..)

Uso prolungato di soluzioni Uso prolungato di soluzioni glucosateglucosate e fisiologiche nel e fisiologiche nel periodo postperiodo post--operatoriooperatorio

Ritardo nell’attuazione del supporto nutrizionaleRitardo nell’attuazione del supporto nutrizionale

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FATTORI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA FATTORI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATOMALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO

2) 2) IATROGENIIATROGENI

FarmaciFarmaci

Mancata registrazione di peso/altezza al ricoveroMancata registrazione di peso/altezza al ricovero

Rotazione del personale (mediciRotazione del personale (medici--infermieri)infermieri)

Dispersione di Dispersione di responsabilita’responsabilita’

Mancata registrazione dell’assunzione di ciboMancata registrazione dell’assunzione di ciboMancata registrazione dell’assunzione di ciboMancata registrazione dell’assunzione di cibo

Interveti chirurgici in paziente Interveti chirurgici in paziente gia’gia’ malnutritimalnutriti

Mancanza di adeguato supporto postMancanza di adeguato supporto post--operatoriooperatorio

Mancata considerazione di aumentati fabbisogni (traumaMancata considerazione di aumentati fabbisogni (trauma--sepsi..)sepsi..)

Uso prolungato di soluzioni Uso prolungato di soluzioni glucosateglucosate e fisiologiche nel e fisiologiche nel periodo postperiodo post--operatoriooperatorio

Ritardo nell’attuazione del supporto nutrizionaleRitardo nell’attuazione del supporto nutrizionale

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MALNUTRIZIONE IN ONCOLOGIA

Anoressia tumorale primariaAnoressia tumorale primaria:: legata all’attività legata all’attività bioumoralebioumorale della neoplasia;della neoplasia;CitochineCitochine (astenia, anoressia, cachessia, (astenia, anoressia, cachessia, depressione…depressione….).)

Anoressia tumorale secondariaAnoressia tumorale secondaria::Secondaria a problemi di digestione, transito, Secondaria a problemi di digestione, transito, assorbimento.assorbimento.

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MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

•EPIDEMIOLOGIA

•EZIOLOGIA

•PATOGENESIPATOGENESI

•CLINICA

•DIAGNOSI

•TERAPIA

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QUADRO CLINICO DELLA MALNUTRIZIONE QUADRO CLINICO DELLA MALNUTRIZIONE

PROTEICOPROTEICO--CALORICA (I)CALORICA (I)

Riduzione della massa muscolare:

- calo ponderale

- astenia- astenia

- gittata cardiaca

- indice cardiaco

- capacità vitale polmonare

- volume corrente

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QUADRO CLINICO DELLA MALNUTRIZIONE QUADRO CLINICO DELLA MALNUTRIZIONE PROTEICOPROTEICO--CALORICA (CALORICA (IIII))

Riduzione della sintesi proteica:

- transferrina = anemia

- fattori coagulazione = turbe coagulazione

- albumina = edemi

- sistema immune = CD4, C4 - sistema immune = CD4, C4

e attività globale emolitica complementare

- motilità gastrica

- rinnovamento epiteli

- sintesi enzimi digestivi

- ritardo della guarigione delle ferite

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QUADRO CLINICO DELLA MALNUTRIZIONE QUADRO CLINICO DELLA MALNUTRIZIONE PROTEICOPROTEICO--CALORICACALORICA

Riduzione della massa grassa: - calo ponderale

Sistema endocrino: - riduzione insulina

- aumento glucagone

- aumento catecolamine

- aumento GH

- riduzione T3

- riduzione T4

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EFFETTI DELLA PERDITA EFFETTI DELLA PERDITA DIDI MASSA MAGRAMASSA MAGRA

STATO DI SALUTE 100%

Deplezione massa muscolareDeplezione massa muscolare

Deplezione delle proteine visceraliDeplezione delle proteine viscerali

Diminuita risposta immunitariaDiminuita risposta immunitaria

MASSA MAGRA

MORTE METABOLICA 70%

Diminuita risposta immunitariaDiminuita risposta immunitaria

Diminuita cicatrizzazione delle feriteDiminuita cicatrizzazione delle ferite

Insufficienza d’organoInsufficienza d’organo

Diminuita risposta di adattamentoDiminuita risposta di adattamento

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MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

•EPIDEMIOLOGIA

•EZIOLOGIA

•PATOGENESIPATOGENESI

•CLINICA

•DIAGNOSI

•TERAPIA

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DIAGNOSI DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

1) ANAMNESI

a) Abitudini alimentari (qualità,quantità)

b) Patologia nota attuale o pregressa a carico deldigerente

c) Patologia rilevante sul piano metabolico-nutrizionale (diabete, nefropatia, epatopatia,ecc.)

d) Farmaci che direttamente o indirettamenteinfluenzano lo stato nutrizionale (antibiotici,corticosteroidi, antiblastici)

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DIAGNOSI DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

2) ESAME OBIETTIVO

• Cute;

• annessi cutanei;• annessi cutanei;

• valutazione del pannicolo adiposo;

• Edemi;

• Ascite;

• trofismo masse muscolari.

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DIAGNOSI DIAGNOSI DIDI MALNUTRIZIONE PROTEICOMALNUTRIZIONE PROTEICO--CALORICACALORICA

3) VALUTAZIONE INDICI ANTROPOMETRICI

a) Peso corporeo; valutazione peso corporeo attuale (PCA),peso usuale (PCU) e percentuale di dimagramentorispetto al peso usuale (PC)rispetto al peso usuale (PC)

PC = PCA – PCU / PCU = PC 10% + significativospecie in rapporto al peso corporeo ideale (PCI)

b) Circonferenza braccio (indice delle riserve proteiche)

c) Spessore plica tricipitale (indice delle riserve adipose;

vn 12.5 mm circa)

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DIAGNOSI DIAGNOSI DIDI MALNUTRIZIONE PROTEICOMALNUTRIZIONE PROTEICO--CALORICACALORICA

3) VALUTAZIONE INDICI ANTROPOMETRICI

a) Peso corporeo; valutazione peso corporeo attuale (PCA),peso usuale (PCU) e percentuale di dimagramentorispetto al peso usuale (PC)rispetto al peso usuale (PC)

PC = PCA – PCU / PCU = PC 10% + significativospecie in rapporto al peso corporeo ideale (PCI)

b) Circonferenza braccio (indice delle riserve proteiche)

c) Spessore plica tricipitale (indice delle riserve adipose;

vn 12.5 mm circa)

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DIAGNOSI DIAGNOSI DIDI MALNUTRIZIONE PROTEICOMALNUTRIZIONE PROTEICO--CALORICACALORICA

4) VALUTAZIONE INDICI BIOCHIMICI

c) Proteine viscerali

- albumina (emivita 20 gg), è utile come indice nutrizionale solo se si escludono le possibili cause di ipoalbuminemia; è scarsamente sensibile nei casi di deficit nutrizionale acuto

- transferrina (emivita 7-10 gg)- transferrina (emivita 7-10 gg)

- Prealbumina (emivita 1-2gg)

- pseudocolinesterasi (emivita 1gg); non è valida in caso di insufficienza epatica

- proteina legante il retinolo (emivita 0.5g)

Le ultime tre proteine per la la loro breve emivita sono molto affidabili come indici nutrizionali e per il monitoraggio della terapia

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DIAGNOSI DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

5) VALUTAZIONE INDICI IMMUNOLOGICI

a) Conta dei linfociti totali; una riduzione a valori<1500,escludendo altre cause, è indice di malnutrizione

b) Frazione C3 del complemento (emivita 1g)

6) IMPEDENZIOMETRIA

7) DEXA (dual exray absorbimetry) – TC - Ecografia

8) VALUTAZIONE DELLA PROPRIA FORZA DICONTRAZIONE MUSCOLARE

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INSTANT NUTRITIONAL ASSESMENT INDEX (IMAI) INSTANT NUTRITIONAL ASSESMENT INDEX (IMAI) (SELTZER)(SELTZER)

NORM MALN MALN MALN

Albuminemia g/dL >3.5 >3.5 <3.5 <3.5

Linfociti mmc >1500 <1500 >1500 <1500

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PROGNOSTIC NUTRITIONAL INDEXPROGNOSTIC NUTRITIONAL INDEX

- albumina

- Plica tricipitale

- Transferrina

- Tests cutanei

PNI (%) Rischio

40 lieve

41-49 medio

50 elevato

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MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

•EPIDEMIOLOGIA

•EZIOLOGIA

•PATOGENESIPATOGENESI

•CLINICA

•DIAGNOSI

•TERAPIA

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TERAPIA DELLA MALNUTRIZIONE

PROTEICO-CALORICA

SCOPO: recupero del normale stato di nutrizione con ilripristino delle riserve energetiche consumate,fornendo al paziente malnutrito i principi nutritivi dicui ha bisogno (glucosio, lipidi, proteine, vitamine,elettroliti, oligoelementi)

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ALGORITMO DECISIONALE IN NUTRIZIONE ALGORITMO DECISIONALE IN NUTRIZIONE CLINICACLINICA

AlimentazioneAlimentazionenaturalenaturale

Se non sufficiente

IndicazioniIndicazioninutrizionalinutrizionali

Se non sufficienteSupplementazioneSupplementazioneSupplementazioneSupplementazione

nutrizionalenutrizionaleSe non possibile la nutrizione per OS

Con apparato digerente funzionante

Con apparato digerente non funzionante

Nutrizione Nutrizione enteraleenterale Nutrizione parenteraleNutrizione parenterale

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GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE


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