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Università Telematica Pegaso Addome e mediastino

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Indice

1 INTRODUZIONE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3

2 MEDIASTINO ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 4

3 DIAFRAMMA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 6

4 ADDOME ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10

5 CANALE INGUINALE ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13

6 CAVITA’ PERITONEALE ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16

BIBLIOGRAFIA --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18




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1 Introduzione

La cavità toracica viene suddivisa in tre regioni: due laterali e una centrale. Le due regioni

laterali sono denominate logge pleuropolmonari destra e sinistra, e contengono i polmoni avvolti

dalle sierose pleuriche. La regione centrale è denominata mediastino e contiene tutti gli altri organi

del torace: il cuore, i grossi vasi, la trachea, formazioni di passaggio che decorrono dalla testa verso

l’addome e viceversa.




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2 Mediastino

Per mediastino si intende la regione interposta tra le due cavità pleuriche. È delimitato

anteriormente dalla faccia posteriore dello sterno e dalle cartilagini costali; indietro dalla superficie

ventrale dei corpi delle vertebre toraciche; lateralmente, a destra e a sinistra, dalla porzione

mediastinica di ciascuna pleura parietale; in basso dalla porzione centrale del muscolo diaframma;

in alto il mediastino è ampiamente aperto e comunica con le regioni del collo (il suo limite

convenzionale è rappresentato da un piano orizzontale che dal margine superiore del corpo della

prima vertebra dorsale si porta, anteriormente ed in basso, al margine superiore del manubrio

sternale, sfiorando la faccia superiore della prima costa) (Fig.1).

Figura 1: Rappresentazione dello spazio mediastinico

Il mediastino è suddiviso in due porzioni, mediante un piano che attraversa l’articolazione

manubriosternale e la superficie inferiore della quarta vertebra toracica, mediastino superiore e

mediastino inferiore. Il mediastino superiore si trova tra il manubrio dello sterno e le prime

quattro vertebre toraciche; è delimitato inferiormente dal piano che passa per l’angolo sternale, in

alto dal piano dell’apertura del torace e lateralmente dalle pleure mediastiniche. Accoglie le

estremità inferiori dei muscoli sternoioideo, sternotiroideo e lungo del collo, l’arteria e la vena

toracica interna, la vena brachiocefalica e la metà superiore della vena cava superiore, l’arco

aortico, le arterie brachiocefalica, carotide comune di sinistra, succlavia sinistra e la vena




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intercostale superiore di sinistra, i nervi vaghi destro e sinistro e il nervo frenico, il nervo ricorrente

di sinistra, i nervi cardiaci e la parte superficiale del plesso cardiaco, la trachea, l’esofago e il

condotto toracico, i linfonodi paratracheali, brachicefalici e tracheobronchiali. Il mediastino

inferiore è suddiviso a sua volta in anteriore, medio e posteriore. Il mediastino anteriore si trova

tra il corpo dello sterno e il pericardio; contiene tessuto connettivo lasso, i legamenti

sternopericardici, alcuni linfonodi, i rami mediastinici dell’arteria toracica interna e parte del timo.

Il mediastino medio è la parte più ampia del mediastino inferiore; accoglie il pericardio, il cuore e

l’aorta ascendente, la metà inferiore della vena cava superiore, la biforcazione tracheale, i bronchi

principali, il tronco polmonare, le arterie polmonari di destra e di sinistra, i nervi frenici, la parte

profonda del plesso cardiaco e i linfonodi tracheobronchiali.

Il mediastino posteriore è delimitato in avanti dalla biforcazione della trachea, dai vasi polmonari,

dal pericardio e dalla parte posteriore della superficie superiore del diaframma e indietro dalla

colonna vertebrale nel tratto compreso tra il margine inferiore della quarta e dodicesima vertebra

toracica; accoglie l’aorta toracica discendente, le vene azygos, emiazygos e azygos accessori, i nervi

vaghi e splancnici, l’esofago, il condotto toracico e i linfonodi mediastinici posteriori.




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3 Diaframma

Il diaframma (Fig. 2) è una lamina muscolo fibrosa che separa la cavità toracica da quella

addominale. Ha la forma di una doppia cupola convessa superiormente; nella parte centrale è

appiattita (plateau cardiaco) e si solleva ai lati per formare le due cupole destra e sinistra. La parte

centrale appiattita è denominata centro frenico ed è una grossa aponeurosi a forma di trifoglio verso

la quale convergono i fasci muscolari di origine del diaframma e su cui poggia il pericardio.

Superiormente il diaframma è in rapporto con tre sierose, al centro con il pericardio e ai lati con le

pleure diaframmatiche; la superficie inferiore è rivestita prevalentemente da peritoneo ed è in

rapporto a destra con il lobo epatico destro, con il rene destro e a sinistra con il lobo epatico di

sinistra, il fondo dello stomaco, la milza, il rene e la ghiandola surrenale di sinistra.

Figura 2: Struttura del muscolo diaframma

Le origini del diaframma corrispondono all’apertura inferiore del torace e si possono suddividere in

tre porzioni: porzione sternale, porzione costale e porzione lombare. La porzione sternale è

costituita da fasci che originano dal processo xifoideo e si dirigono verso il centro frenico; la

porzione costale origina dalle cartilagini costali e dalle ultime sei coste; la porzione lombare origina

da due arcate aponeurotiche in entrambi i lati (lombocostali mediale e laterale) e dalle vertebre

lombari tramite due grossi fasci detti pilastri (uno per lato). L’arcata lombocostale laterale

corrisponde ad un ispessimento della fascia che riveste il diaframma e forma un arco che si fissa




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lateralmente all’apice della 12° costa e medialmente al processo costi forme della 1° vertebra

lombare; l’arcata lombocostale mediale, corrisponde ad un ispessimento della stessa fascia e si fissa

lateralmente al processo costiforme della prima vertebra lombare e medialmente al margine laterale

del corpo della prima o seconda vertebra lombare.

Il diaframma è attraversato da numerose formazioni in transito dal torace all’addome e viceversa,

per cui presenta diversi orifizi (Fig.3). L’orifizio aortico è l’orifizio più caudale e posteriore, situato

in prossimità della dodicesima vertebra toracica, ed è un anello fibroso che dà passaggio all’aorta, al

dotto toracico e a volte alle vene azygos; l’orifizio esofageo è situato nella parte muscolare del

diaframma in prossimità della decima vertebra toracica e dà passaggio all’esofago, ai nervi vaghi e

ai rami esofagei dei vasi gastrici di sinistra; l’orifizio della vena cava inferiore si trova nel centro

frenico a livello dell’ottava vertebra toracica ed è attraversato dalla vena cava inferiore e da alcuni

rami del nervo frenico di destra. Il diaframma presenta inoltre due orifizi minori per ogni pilastro

che danno passaggio ai nervi grande e piccolo splancnico. Ai lati del diaframma sono presenti due

piccole aree dove le fibre muscolari sono sostituite da connettivo lasso: il trigono sternoscostale, tra

porzione sternale e porzione costale, dove decorre l’arteria epigastrica superiore che si porta verso il

muscolo retto dell’addome, e il trigono lombocostale, tra la porzione costale e la porzione lombare,

che consente al rene di venire in contatto con la pleura.




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Figura 3: Rappresentazione della struttura e delle formazioni anatomiche che attraversano il diaframma

Il diaframma è innervato dai nervi frenici, rami terminali del plesso cervicale e le fibre motrici per

questo muscolo decorrono tutte nel nervo frenico, mentre le fibre sensitive fanno capo anche agli

ultimi nervi intercostali.

Il diaframma è il principale muscolo respiratorio responsabile di circa i due terzi della respirazione

tranquilla in soggetti sani. Durante l’inspirazione, le ultime coste sono fisse e la contrazione del

diaframma spinge il centro frenico verso il basso (Fig. 4). Ciò provoca anche lo spostamento delle

cupole diaframmatiche verso il basso e in avanti spingendo verso il basso anche i visceri

addominali. La discesa dei visceri è permessa dall’estensibilità della parete addominale che

raggiunge però velocemente il suo limite massimo. A questo punto il centro frenico, che risulta

bloccato dai visceri, diviene il punto fisso e partendo da esso le fibre diaframmatiche si inseriscono

sulle coste. Ciò determina l’innalzamento delle ultime coste e tramite queste, lo spostamento in

avanti del corpo dello sterno e quindi delle coste superiori (sternali), provocando un aumento della




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dimensione antero-posteriore del torace. Il diaframma si contrae in tutte le azioni espulsive, in

particolare per lo svuotamento dei visceri (defecazione, vomito e parto), quando si verifica

un’inspirazione profonda con una simultanea contrazione del diaframma e dei muscoli addominali,

in tal caso essendoci aria nei polmoni il diaframma non può sollevarsi per cui aumenta la pressione

intraddominale che favorisce l’espulsione.

I rapporti del diaframma rispetto alle coste variano in funzione della fase respiratoria, della

profondità degli atti respiratori, in relazione al soggetto e in funzione del grado di distensione dei

visceri addominali e della posizione del corpo (raggiunge la massima altezza da seduti, con minore

valore delle escursioni respiratorie).

Figura 4: Rappresentazione schematica del comportamento del diaframma nei processi di inspirazione ed

espirazione




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4 Addome

L’addome è la regione compresa tra torace e pelvi; il suo scheletro è costituito posteriormente

dal tratto lombare della colonna vertebrale e inferiormente dalle porzioni iliache delle ossa

dell’anca.

La parete dell’addome è quasi interamente costituita da muscoli che possono essere distinti in

anteriori, laterali e posteriori. I muscoli anteriori sono il muscolo retto dell’addome ed il muscolo

piramidale, i muscoli laterali sono il muscolo obliquo esterno dell’addome, il muscolo obliquo

interno dell’addome, il muscolo trasverso dell’addome, mentre posteriormente troviamo il

muscolo quadrato dei lombi.

Il muscolo retto dell’addome ha l’aspetto di un lungo nastro muscolare che origina dal processo

xifoideo dello sterno e dalla cartilagine della quinta, sesta e settima costa, per terminare sul corpo

del pube, tra tubercolo e sinfisi pubica (Fig. 5). La faccia anteriore del muscolo è percorsa da tre o

quattro tendini intermedi detti inscrizioni tendinee. Il margine mediale di ciascun muscolo è

separato da quello del lato opposto da un cordone connettivale detto linea alba.

Figura 5: Muscoli della parete addominale anteriore




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Il muscolo piramidale è un piccolo muscolo di forma triangolare che origina dal corpo del pube, tra

tubercolo e sinfisi pubica, per terminare sulla linea alba.

Il muscolo obliquo esterno dell’addome è un’estesa lamina muscolare che origina dalla faccia

laterale delle ultime otto coste e dall’aponeurosi lombo-sacrale (Fig. 5). I fasci muscolari che hanno

origine dalle ultime coste terminano sul labbro esterno della metà anteriore della cresta iliaca,

mentre gli altri fasci trapassano in un’aponeurosi che continua l’inserzione sulla cresta iliaca sino

alla spina iliaca antero-superiore, per poi passare a ponte sul margine anteriore dell’osso dell’anca,

partecipando alla costituzione del legamento inguinale, e terminare sul pube, tra tubercolo e sinfisi

pubica.

Il muscolo obliquo interno dell’addome è ricoperto dal muscolo obliquo esterno dell’addome ed

origina dall’aponeurosi lombo-dorsale, dai tre quarti anteriori della cresta iliaca e dalla metà laterale

del legamento inguinale (Fig. 5). I fasci muscolari si portano verso l’alto per terminare, i più

posteriori, sul margine inferiore delle ultime tre coste e i rimanenti costituiscono un’aponeurosi che

contribuisce a formare la linea alba. Come dipendenza del muscolo obliquo interno dell’addome si

considera il muscolo cremastere, piccolo muscolo più sviluppato nell’uomo che nella donna.

Il muscolo trasverso dell’addome origina dalla faccia mediale delle ultime sei coste, dalla porzione

lombare della colonna vertebrale, per mezzo dell’aponeurosi lombo-dorsale, dai tre quarti anteriori

del labbro interno della cresta iliaca e dalla metà laterale della faccia superiore del legamento

inguinale (Fig. 5). I fasci muscolari si portano orizzontalmente in avanti trapassando in

un’aponeurosi che raggiunge la linea alba .

La contrazione di questi muscoli determina l’abbassamento delle coste e la compressione dei visceri

addominali.

Il muscolo quadrato dei lombi è un muscolo appiattito, quadrilatero situato ai lati della porzione

lombare della colonna vertebrale (Fig. 6). Origina dal legamento ilio-lombare, dalla porzione

posteriore della cresta iliaca e dai processi trasversi delle ultime tre vertebre lombari, per portarsi ai

processi costiformi delle prime quattro vertebre lombari ed al margine inferiore della dodicesima

costa.




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Figura 6: Muscoli posteriori dell’addome




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5 Canale inguinale

Il canale inguinale è uno spazio virtuale compreso tra i vari strati di tessuti situati nella

porzione più inferiore e laterale della parete addominale anteriore. Il suo decorso è obliquo, in senso

antero-mediale, dall’alto in basso e dall’ indietro in avanti e parallelo al legamento inguinale. La sua

lunghezza varia in relazione all’età del soggetto, anche se nell’adulto è compresa tra 3 e 5 cm.

Sebbene sia presente in entrambi i sessi, nel maschio è più sviluppato e accoglie il funicolo

spermatico, mentre nella femmina accoglie il legamento rotondo dell’utero. Il canale inguinale è

delimitato anteriormente dalla cute, dalla fascia superficiale e dall’aponeurosi del muscolo obliquo

esterno.

Presenta una parete anteriore, una posteriore, una superiore e una inferiore e due orifizi, l’anello

inguinale profondo e l’anello inguinale superficiale (Fig. 7).

Figura 7: Canale inguinale

La parete anteriore è costituita dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno; la parete inferiore

corrisponde alla porzione mediale del legamento inguinale; la parete posteriore è formata dalla

porzione riflessa del legamento inguinale, dal tendine congiunto (tendine comune dei muscoli

obliquo interno e trasverso) e dalla fascia trasversale, che lo separano dal tessuto connettivo

extraperitoneale e dal peritoneo; superiormente si trovano le fibre arcuate del muscolo obliquo

interno e del traverso dell’addome che formano il tendine congiunto. L’anello inguinale profondo

rappresenta l’apertura interna; è situato a livello della fascia trasversale, al di sopra del punto di




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mezzo del legamento inguinale e lateralmente all’arteria epigastrica inferiore. Ha forma ovale ed è

disposto quasi verticalmente. Superiormente contrae rapporto con il muscolo trasverso dell’addome,

medialmente con i vasi epigastrici inferiori e con il legamento interfoveolare. La trazione esercitata

sull’anello inguinale profondo dal muscolo obliquo interno può rapresentare un meccanismo di

sicurezza nel caso in cui la pressione intra-addominale aumenta. L’anello inguinale superficiale

costituisce l’apertura esterna del canale inguinale; si trova immediatamente sopra e lateralmente alla

cresta pubica ed è delimitato da fascetti fibrosi dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno. Questo

anello ha in realtà la forma di un triangolo con l’apice rivolto in direzione delle fibre profonde

dell’aponeurosi. La base giace sulla cresta pubica e i suoi lati sono costituiti da due pilastri formati

dai fasci del muscolo obliquo esterno. Il pilastro laterale è più robusto ed è rinforzato da fibre del

legamento inguinale inserite sul tubercolo pubico, nel maschio è ricurvo e forma una nicchia che

accoglie il funicolo spermatico; il pilastro mediale è sottile, in esso le fibre si inseriscono sulla

superficie anteriore della sinfisi pubica e si intrecciano con le fibre provenienti dal lato opposto. Fra

un pilastro e l’altro passano a ponte fibre intercrurali.

Nel neonato gli anelli inguinali sono strettamente giustapposti e il canale è estremamente breve

determinando la formazione di un foro approssimativamente ovale nella parete addominale. Con la

crescita del bambino i muscoli della parete addominale anteriore si sviluppano rapidamente,

provocando l’allungamento del canale e la separazione degli anelli, fino ad avere nell’adulto fori

obliqui e pareti del canale separate tra loro.

Sebbene il canale inguinale sia costituito in modo da sostenere i punti di debolezza della parete

addominale anteriore, ovvero gli anelli inguinali profondo e superficiale, questa regione rimane

comunque una potenziale sede di sviluppo di ernie. Un’ernia inguinale è determinata dalla

protrusione di un viscere attraverso i tessuti della regione inguinale della parete addominale.




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Ernie inguinali

Un’ernia si sviluppa quando un viscere o parte di esso protrude in maniera anomala

attraverso un’apertura in una parete muscolare o un setto circostante. In un’ernia

inguinale il canale inguinale si allarga e il contenuto addominale (es. intestino tenue,

grande omento) si impegna in esso. Se le strutture erniate restano intrappolate o

subiscono una torsione, può rendersi necessario un intervento chirurgico. Le ernie

inguinali non sono sempre provocate da pressioni addominali elevate ma possono

anche essere causate da lesioni addominali o da debolezza o distensibilità congenita del

canale inguinale.




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6 Cavita’ peritoneale

Il peritoneo è una membrana sierosa molto estesa e continua che assume il nome di peritoneo

parietale nelle porzioni in cui riveste la parete addominale e di peritoneo viscerale quando ricopre

i visceri (Fig. 8).

La cavità peritoneale è lo spazio compreso tra il foglietto parietale e il foglietto viscerale, che è

virtuale in quanto gli organi sono a stretto contatto tra loro e con la parete dell’addome. Contiene

una piccola quantità di liquido che forma un velo sottile con funzioni lubrificanti sulla superficie dei

visceri e della parete addominale interna, favorendo i movimenti che gli organi compiono durante lo

svolgimento delle loro funzioni o nei cambiamenti di posizione.

Gli organi si definiscono peritoneali quando sono ricoperti dal peritoneo viscerale ed

extraperitoneali quando si trovano tra il peritoneo parietale e la parete addominale posteriore. Gli

organi peritoneali possiedono un grado variabile di mobilità, mentre gli organi retro peritoneali

sono fissi.

Il peritoneo forma sistemi di connessione tra organi diversi o fra organi e parete addominale

attraverso tre tipi di strutture: mesi, omenti e legamenti peritoneali.

Mesi: costituiti da un doppio foglietto peritoneale che parte da un organo peritoneale e raggiunge la

parete dell’addome, come per esempio il mesentere dell’intestino tenue. I mesenteri contengono nel

loro spessore, fra i due foglietti, vasi sanguiferi e linfatici, nervi, linfonodi e tessuto adiposo,

immersi in una matrice connettivale.

Omenti: costituiti da un doppio foglietto peritoneale che unisce organi vicini. Il piccolo omento si

dispone fra la piccola curvatura gastrica e la parte prossimale del duodeno da un lato e il fegato

dall’altro. Il grande omento è una piega peritoneale, inserita sulla grande curvatura dello stomaco e

sul margine inferiore della porzione superiore del duodeno.

Legamenti peritoneali: costituiti da pieghe peritoneali a doppio foglietto, come per esempio il

legamento falciforme, che unisce il fegato alla parete addominale anteriore e alla superficie

inferiore del diaframma.

Quando gli organi fetali assumono la loro posizione definitiva, la cavità peritoneale può essere

suddivisa in due compartimenti: la grande cavità peritoneale, che si estende dal diaframma alla

pelvi, e la piccola cavità peritoneale, detta anche borsa omentale situata dietro allo stomaco.




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Figura 8: Illustrazione in sezione sagittale della cavità peritoneale

GGGGGGGG




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Bibliografia

Montagnani, Tazzi: Anatomia Umana Normale. Edizione Idelson-Gnocchi 2007

Ambrosi, Cantino: Anatomia dell’Uomo. Seconda Edizione edi-ermes

Martini - Timmons: Anatomia Umana. EdiSES. Quarta edizione

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