XXIV Congresso Nazionale ACOI

Dolore cronico: Il ruolo dell’anatomia

EHS Italian Chapter 2005

Le dimensioni del problema: dolore post operatorio

• Fino a 25 % di dolore post operatorio

• Vari tipi di dolore post operatorio

• Varie modalità di presentazione del dolore sia temporali che per quanto riguarda l' intensità e la durata

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Via degli stimoli nocicettivi

La lesione a qualsiasi livello della via

sensitiva nocicettiva, viene percepito come

dolore

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Sede delle lesioni nervose

Il dolore post operatorio è causato da una lesione periferica

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Definizione del dolore

• PERIFERICO

• quando deriva dall’eccitazione della porzione recettoriale del 1° neurone

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NEUROPATICO NEUROPATICO

se, in presenza di un danno se, in presenza di un danno nervoso, deriva nervoso, deriva

dall’attivazione ectopica del dall’attivazione ectopica del neurone in una sua porzione neurone in una sua porzione

abitualmente non abitualmente non recettorialerecettoriale

Definizione del dolore

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Il dolore neuropatico

• Dolore neuropatico periferico

• Dolore da deafferentazione

• Dolore neuropatico centrale

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Afferent nerve fiber

• 1 post injury nerve discharges

• 2 nerve sprouting

• 3 release of local factors (interleukins, n.g.f., etc)

• 4 increased sensitivity of sprouts to mechanical and chemical stimuli

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Cosa fare durante l'intervento

Identificazione dei nervi della regione

•Ilio inguinale

•Ilio ipogastrico

•Genito femorale

Risparmio e rispetto

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Cosa fare durante l'intervento

Se viene sezionato un nervo:

1. Protezione del capo prossimale nascondendolo in un muscolo per evitare il contatto con la protesi

2. Legatura dei monconi

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Tipi di lesione nervosa

1. Sezione totale

2. Sezione della guaina mielinica

3. Sezione delle fibre interne alla guaina

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Nervi interessati nella chirurgia erniaria

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Topografia innervazione regione inguinale

Tutti gli interventi nel qudrante inferiore

dell’addome possono ledere tronchi nervosi

(appendicectomia, Pfannenstiel incision,

ernioplastica)

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Territori di afferenza dei nervi lombari

Vi è sempre sovrapposizione tra le

aree sensitive

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Site Posterior abdominal wall, inguinal or femoral region

Medial to antero-posterior iliac spine

Pain Groin, scrotum, upper thigh Groin, scrotum, back

Sensory change

Hyperalgesia in distribution of nerve

Hyperestesia or hypalgesia in inguinal region

Point of tenderness

+- Internal inguinal ring Medial to antero-posterior iliac spine

Hip joint movement

Hyperextension or rotation of hip increases pain

Limitation of internal rotation, extension of hip

Treatment Excision of portion of main trunk of genitofemoral nerve

Nerve back, neurolysis neurectomy

  Genitofemoral Ilioinguinal

Clinical differentiation between ilioinguinal Clinical differentiation between ilioinguinal (iliohypogastric) and genitofemoral neuralgia(iliohypogastric) and genitofemoral neuralgia

(James A. Starling modified)

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Ogni dolore post operatorio va valutato e trattato immediatamente ed

a pieno dosaggio farmacologico(Protocollo F.T.I.)

Trattamento Precoce Del Trattamento Precoce Del Dolore Post OperatorioDolore Post Operatorio

Cosa fare dopo l'intervento

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Cosa fare dopo l'interventoTrattamento del dolore cronico

(Protocollo F.T.I.)

• Neurolisi

• Neurectomia inguinale

• Neurectomia retroperitoneale ( possibile sindrome da deafferentazione come ulteriore complicazione)

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Casistica

• Totale casi trattati: 116

• Dolore post operatorio tardivo: 76

• Dolore post operatorio precoce anomalo:19

• Dolore post operatorio prolungato

(cronico): 26

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Dolore post operatorio prolungato (cronico)

• 14 pazienti : protocollo F.T.I.

• 12 pazienti : neurolisi o neurectomia

Dimostrazione che l'impiego di una protesi può determinare una

sintomatologia dolorosa post operatoria

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Due gruppi di interventi

• 1987-1994

• Operazione di Shouldice

• 2119 casi controllati

• Nessuna nevralgia post operatoria

• 1992-1996

• Operazione di Lichtenstein

• 1.000 casi controllati

• Nel 7.6 % dei casi nevralgie post operatorie

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Caratteristiche del dolore post operatorio tardivo:

• Comparsa tra i 30 e 60 giorni

• Compare dopo un periodo di pieno benessere

• Durata tra i 7 e i 15 giorni

• A carattere trafittivo

• Senza relazione con lo sforzo

• Presente anche a riposo

• Sensibile ai FANS

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Lichtenstein Operation

Negli ultimi 1.000 casi è stato preservato scrupolosamente il nervo genito-femorale e

la sintomatologia non si è più presentata

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Considerazioni sulla sezione del ramo genitale del nervo genito-femorale

I dati dimostrano che la sezione della branca genitale del nervo genito-femorale in presenza di una protesi in polipropilene è probabilmente responsabile di un tipico dolore post operatorio nel 7-8% dei pazienti.

Per questa ragione raccomandiamo di evitarne la sezione.

Nell’Operazione di Shouldice, al contrario, la sezione del nervo è assolutamente irrilevante.